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Klinische Kardiologie
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Verfasst von:
Oliver Dörr und Holger Nef
Publiziert am: 22.03.2022

Chronisches Koronarsyndrom

Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist durch atherosklerotische Veränderungen der epikardialen Koronararterien charakterisiert, die zu einer regionalen Minderperfusion der durch die betroffene Koronararterie versorgten Myokardabschnitte führen kann. Die klinische Manifestation des chronischen Verlaufs der Atherosklerose und dem hiermit verbundenen dynamischen Prozess der KHK wird durch das chronische Koronarsyndrom (CCS) beschrieben. Zu den typischen klinischen Symptomen des CCS gehört die Angina pectoris Symptomatik. Weiterhin können Dyspnoe, Zeichen der Herzinsuffizienz, sowie das Auftreten von Herzrhythmusstörungen hinweisend auf eine myokardiale Ischämie sein. Zu der spezifischen Therapie der KHK bei Patienten mit CCS zählen Lifestylemodifikation, medikamentöse Therapie, sowie die Myokardrevaskularisation durch perkutane Koronarintervention (PCI) bzw. Bypass-Operation.

Pathogenese der koronaren Herzerkrankung

Die pathophysiologische Grundlage der koronaren Herzkrankheit (KHK) stellt die Atherosklerose der Koronararterien dar. Hierbei handelt es sich um einen chronisch, progedient verlaufenden Prozess, der durch kardiovaskuläre Risikofaktoren negativ beeinflusst wird und akut zu kardiovaskulären Ereignissen führen kann.
Zu den genannten kardiovaskulären Risikofaktoren gehören die arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Diabetes mellitus, Rauchen, Adipositas, sowie eine familiäre Disposition.
Die Manifestation der atherosklerotischen Gefäßveränderungen und die hiermit verbundene Entstehung von atherosklerotischen Plaques kann zu einer Lumenreduktion der epikardialen Koronargefäße führen, die eine belastungsabhängige myokardiale Ischämie zur Folge haben kann. Neben der progedient zunehmenden Lumenreduktion der epikaridalen Gefäße kann es zu einer Destabilisierung von atherosklerotischen Plaques kommen. Hierbei wird die Stabilität einer Koronarplaque nicht nur durch ihr Ausmaß und Größe, sondern vor allem durch ihre Beschaffenheit bzw. Zusammensetzung bestimmt. Atherosklerotische Plaques mit überwiegenden fibrösen Anteilen und einer fibrösen Kappe, die die Plaquestruktur überzieht, werden als stabile Plaque bezeichnet (Fracassi et al. 2019).
Im weiteren chronischen Prozess der Atherosklerose kann eine regrediente intimale Kollagensynthese und eine weiter voranschreitende Degradation und hiermit einhergehenden Ausdünnung der fibrösen Kappe zu einer vulnerablen Plaque (Plaquedicke <65 μm) führen, durch die das Risiko einer Plaqueerosion bzw. einer Plaqueruptur, als pathophysiologisches Korrelat des akuten Koronarsyndroms, weiter ansteigt. Weiterhin wird eine vulnerable Plaque durch lipidreiche Anteile und einem nekrotischen Kern charakterisiert (Fracassi et al. 2019) (Abb. 1).

Klinische Symptome

Die KHK kann sich klinisch durch vielseitige Symptome bemerkbar machen. Zu den typischen Symptomen der KHK gehört die Angina pectoris (Brustenge). Weiterhin können Dyspnoe (v. a. bei Patienten mit Diabetes), Zeichen der Herzinsuffizienz oder Auftreten von Herzrhythmusstörungen hinweisend auf eine myokardiale Ischämie infolge einer stenosierenden KHK sein. Die KHK kann allerdings auch völlig asymptomatisch (stumme Ischämie) verlaufen, sodass diese erst im Rahmen eines akuten Ereignisses diagnostiziert wird.
Die typische Angina-pectoris-Symptomatik wird charakterisiert durch:
  • einen thorakalen, meist retrosternalen Druck, Engegefühl oder Schmerzen im Bereich von Hals, Kiefer, Schulter oder (linkem) Arm
  • Ausgelöst durch körperliche oder emotionale Belastung
  • Symptombesserung (innerhalb von Minuten) durch Ruhe oder Nitroapplikation
Die atypische Angina pectoris wird definiert, wenn nur zwei der oben genannten Kriterien erfüllt sind. Der nichtanginöse Brustschmerz wird definiert, wenn nur eine oder keine der oben genannten Kriterien erfüllt sind.
Die Angina-pectoris-Symptomatik kann durch die CCS (Canadian Cardiovascular Society) Klassifikation kategorisiert werden:
CCS I:
Bei normaler körperlicher Aktivität, wie Gehen oder Treppensteigen, tritt keine Angina-pectoris-Symptomatik auf. Angina pectoris tritt nur bei starker, schneller oder anhaltender Belastung auf
CCS II:
Leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität bei normaler Belastung. Angina pectoris (AP) tritt bei schnellem Gehen, Treppensteigen oder Gehen von mittleren Strecken (>100 m) oder Treppensteigen >1 Etage auf
CCS III:
Deutliche Einschränkung der täglichen Aktivität. AP beim Gehen <200 m oder beim Treppensteigen nach einer Etage
CCS IV:
AP bei geringster körperlicher Belastung oder in Ruhe.

Definition des chronischen Koronarsyndroms

In den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC: European Society of Cardiology) zur Diagnose und Management des chronischen Koronarsyndroms wurde der Terminus der „stabilen KHK“ durch das chronische Koronarsyndrom (CCS) ersetzt (Knuuti et al. 2020). Hierdurch sollte der chronische Verlauf der Atherosklerose und der damit verbundene dynamische Prozess der KHK, der durch Lebensstilmodifikationen, Pharmakotherapie oder Revaskularisation beeinflusst werden kann, weiter in den Mittelpunkt für das Verständnis des hiermit verbundenen Krankheitsbildes der KHK gebracht werden (Knuuti et al. 2020) (Abb. 2).
Das chronische Koronarsyndrom umfasst 6 unterschiedliche Szenarien, durch die das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen bestimmt wird (Knuuti et al. 2020):
  • Verdacht auf KHK mit Symptomen einer „stabilen“ Angina pectoris mit oder ohne Dyspnoe
  • Verdacht auf KHK bei einer neu aufgetretenen Herzinsuffizienz oder linksventrikulären Dysfunktion
  • Asymptomatische Patienten und Patienten mit stabiler Symptomatik <1 Jahr nach ACS oder Patienten mit kürzlich erfolgter Revaskularisation
  • Asymptomatische und symptomatische Patienten >1 Jahr nach Erstdiagnose der KHK oder nach Revaskularisation
  • Patienten mit Angina pectoris und Verdacht auf vasospastische oder mikrovaskuläre Erkrankung
  • Asymptomatische Patienten, bei denen beim Screening Hinweise auf eine KHK vorliegen

Diagnostik

Die Beurteilung der Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen der KHK spielt beim diagnostischen Vorgehen und der Auswahl der diagnostischen Methoden beim CCS eine wichtige Rolle.
Aktuelle Studien zeigen, dass die Prävalenz einer stenosierenden KHK bei klinischem Verdacht deutlich geringer ist als bisher angenommen (Knuuti et al. 2020; Task Force et al. 2013). Aus diesem Grund fallen die Vortestwahrscheinlichkeiten, die nach wie vor auf Basischarakteristiken des Patienten wie Alter, Geschlecht und klinischer Symptomatik basieren, in der neuen Leitlinie deutlich niedriger aus (Abb. 3).
Eine wichtige Neuerung in den aktuellen ESC-Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom adressiert die Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK durch die Hinzunahme von Dyspnoe als Hauptsymptom, zusätzlich zu der typischen oder atypischen Angina pectoris und dem nichtanginösen Brustschmerz (Knuuti et al. 2020) (Tab. 1).
Tab. 1
Vortestwahrscheinlichkeit der obstruktiven KHK. (Mod. nach Knuuti et al. 2020)
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Des Weiteren wird in der neuen CCS – Leitlinie der Begriff „klinische Wahrscheinlichkeit“ eingeführt. Die klinische Wahrscheinlichkeit berücksichtigt den Einfluss von weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren wie positive Familienanamnese, Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, EKG-Befund und linksventrikuläre Dysfunktion als Variable der Vortestwahrscheinlichkeit. Besonders bei Fällen mit einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit soll die Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit zeigen, ob eine weiterführende nichtinvasive Diagnostik sinnvoll ist (Knuuti et al. 2020).

Nichtinvasive Diagnostik

Zur kardiologischen Basisdiagnostik gehören laborchemische Untersuchungen – Blutbild, Bestimmung des Kreatinins und die Abschätzung der Nierenfunktion, Lipidprofil (einschließlich LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride), ein 12-Kanal-EKG sowie die transthorakale Echokardiografie.
Als Grundlage für weitere Untersuchungen sollten Schilddrüsenfunktionsparameter (TSH, fT3, fT4) zum laborchemischen Untersuchungsprofil gehören.
Die transthorakale Echokardiografie dient der Basisdiagnostik bei V. a. KHK zur Beurteilung myokardialer Strukturen, der Herzklappen sowie der Beurteilung von möglichen regionalen Wandbewegungsstörungen. Neben der Beurteilung der linksventrikulären Funktion sollte die transthorakale Echokardiografie ebenfalls die Beurteilung des rechten Ventrikels mit der rechtsventrikulären Funktion sowie der pulmonalarteriellen Drücke beurteilt werden.
Die Auswahl der weiterführenden diagnostischen Methoden basiert im Wesentlichen auf der Symptomatik, dem Alter, dem Geschlecht und der hieraus resultierenden Vortestwahrscheinlichkeit der Patienten.
CT-Angiografie
Die CT-Angiografie dient als nichtinvasive Methode zum Ausschluss einer KHK („rule out“), sofern die Patienten sich für diese Untersuchungsmethode eignen (s. Tab. 2). Neben der diagnostischen Genauigkeit und der klinischen Wahrscheinlichkeit richtet sich die Auswahl der nichtinvasiven Tests auch nach der lokalen Expertise und der Verfügbarkeit des jeweiligen Verfahrens (Abb. 4).
Tab. 2
Voraussetzungen für die Eignung zur CT-Angiografie bei V. a. KHK. (Aus Knuuti et al. 2020)
Voraussetzungen und Patienteneigenschaften, bei denen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit eine gute Bildqualität erreicht werden kann
Normofrequenter Sinusrhythmus
 
Keine bekannte KHK
 
Lokale Expertise und Verfügbarkeit der CT-Angiografie
Patienteneigenschaften, bei denen eine CT-Angiografie nicht empfohlen wird
Bekannte KHK, mit ausgedehnter Koronarverkalkung
 
Tachykarde Herzfrequenz bzw. Vorhofflimmern
 
 
Fehlende Fähigkeit, ein Atemmanöver durchzuführen
Bei Patienten mit mittlerer bis hoher Vortestwahrscheinlichkeit soll ein Stresstest wie z. B. Stressechokardiografie, Stress-MRT oder Myokardszintigrafie zur Detektion („rule in“) einer myokardialen Belastungsischämie durchgeführt werden. Weiterhin wird ein Ischämienachweis empfohlen, sofern die CT-Angiografie eine mögliche funktionelle Relevanz einer Koronarstenose nicht sicher einschätzen kann und entsprechend nicht diagnoseweisend ist (Knuuti et al. 2020).
Zu den nichtinvasiven Stressuntersuchungen in der Diagnostik der KHK und der Evaluation der myokardialen Ischämie gehören die Stressechokardiografie, das Stress-MRT sowie die Stressszintigrafie.

Stressechokardiografie

Die Stressechokardiografie kann zum Vitalitätsnachweis sowie zur Detektion einer myokardialen Ischämie eingesetzt werden, in dem der Patient physisch (z. B. Ergometer) oder pharmakologisch (z. B. Dobutamin) belastet wird.
Durch die Stressechokardiografie kann durch den Nachweis von segmentalen Kontraktionsstörung in Ruhe mittels einer „Low-dose-Dobutamin-Echokardiografie“ (5–10 μg/kgKG/min) zwischen einer Infarktnarbe nach abgelaufenem Myokardinfarkt und einem „Hibernating-Myokardium“ bei chronischer Myokardischämie differenziert werden.
Bei erhaltener Vitalität kommt es durch die positiv-inotrope Wirkung zu einer Verbesserung der in Ruhe gestörten Kontraktilität. Ein solcher Befund besitzt therapeutische Konsequenz, da sich durch eine Revaskularisation eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion erzielen lässt. Ist die Kontraktilität in Ruhe normal, so sind zur Detektion myokardialer Ischämien höhere Belastungsstufen (Ergometrie, Dobutamin 20–40 μg/kgKG/min) bis zum Erreichen der submaximalen Herzfrequenz notwendig. Der unter Belastung bzw. pharmakologischer Stimulation erhöhte myokardiale O2-Verbrauch führt bei unzureichender Bedarfsanpassung der Koronarperfusion zur lokalisierten Myokardischämie, die wiederum eine segmentale Kontraktionsstörung zur Folge hat. Die Stressechokardiografie bietet im Vergleich zum alleinigen Belastungs-EKG eine höhere Sensitivität und Spezifität, sodass das Belastungs-EKG in der Diagnostik der KHK in Ihrer Aussagekraft gegenwärtig an Bedeutung verloren hat (Tab. 3).
Tab. 3
Risikoabschätzung durch nichtinvasive Verfahren für das Auftreten von kardialen Ereignissen bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom
Nichtinvasive Untersuchungsmethode
Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von kardialen Ereignissen
Belastungs-EKG
Kardiovaskuläre Sterblichkeit >3 % pro Jahr nach dem Duke-Treadmill-Score
SPECT oder
PET-Myokardszintigrafie
Ischämieareal ≥10 % des linksventrikulären Myokards
Stressechokardiografie
≥3 von 16 Segmenten mit belastungsinduzierter Hypokinesie oder Akinesie
Stress-CMR
≥2 von 16 Segmenten mit Perfusionsdefekten unter Belastung oder ≥3 dobutamininduzierte dysfunktionale Segmente
SPECT Singlephotonen-Emissionscomputertomografie, PET Positronenemissionstomografie, CMR kardiale Stressmagnetresonanztomografie

Stressszzintigrafie

In der Myokardszintigrafie kann mittels der Singlephotonen-Emissionscomputertomografie (SPECT)-Technik eine myokardiale Minderperfusion dargestellt werden. Hierbei wird unter Belastung (ergometrisch oder pharmakologisch) ein Radiotracer (z. B. Thallium-201 [201Tl] oder Methoxyisobutylisonitril [MIBI]) injiziert, dessen Aktivität sich entsprechend des Durchblutungsmusters im Myokard anreichert und in der anschließenden Szintigrafie sichtbar gemacht wird. Anschließend erfolgt die erneute Injektion des Radiotracers unter Ruhebedingungen. Der Vergleich zwischen den Befunden der Belastungs- und der Ruheuntersuchung erlaubt die Einschätzung einer vorliegenden Myokardnarbe (irreversibler Defekt) und einer reversiblen belastungsinduzierten Ischämie.

Stresskardiomagnetresonanztomografie

Die kardiale Stressmagnetresonanztomografie (CMR) bietet die Möglichkeit zur Darstellung der anatomischen, wie auch strukturellen Gegebenheiten (inklusive Fibrosierung) des Myokards, die Analyse der linksventrikulären und rechtsventrikulären Funktion und der Darstellung der Herzhöhlen (inklusive Volumetrie). Zur Ischämiediagnostik kann die Beurteilung der Myokardperfusion unter Adenosininfusion visuell, semiquantitativ bzw. quantitativ erfolgen. Bei der Adenosin-Stress-CMR erfolgt der Nachweis einer belastungsinduzierten Ischämie über die Erfassung einer eingeschränkten myokardialen Perfusion im Versorgungsgebiet der korrespondierenden Koronararterie (Abb. 5).
Die Dobutamin-Stress-CMR ermöglicht zusätzlich zur Beurteilung der Myokardperfusion eine präzise Analyse belastungsinduzierter Wandbewegungsstörungen des linken Ventrikels.

Invasive Diagnostik

Die Indikation zur invasiven Diagnostik wird bei Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK gestellt, wenn die klinische Symptomatik trotz der medikamentösen Therapie persistiert, bzw. die typische Angina-pectoris-Symptomatik bereits bei geringster körperlicher Belastung auftritt. Weiterhin ist die Koronarangiografie als primär invasive Diagnostik indiziert bei Nachweis einer linksventrikulären Dysfunktion und dem in diesem Zusammenhang gestellten Verdacht auf KHK (Tab. 4) (Abb. 6).
Tab. 4
Indikation zur Koronarangiografie. (Mod. nach Knuuti et al. 2020 und Neumann et al. 2019)
Empfehlungsgrad I
 • Bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit als Alternative zu nichtinvasiven Verfahren
 
 • Wiederkehrende bzw. refraktäre Angina pectoris trotz medikamentöser Therapie
 
 • Typische Angina bei geringer Belastung
Grundsätzlich gilt: Eine funktionelle Messung der Koronarstenosen muss vorhanden sein und vor einer Revaskularisation angewendet werden, sofern diese nicht visuell hochgradig erscheint (d. h. bei einer Lumenreduktion ≤90 %)
Empfehlungsgrad IIa
 • Patienten mit Angina pectoris und dem Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit (hohe Vortestwahrscheinlichkeit), bei denen das Ergebnis einer noninvasiven Untersuchung als unsicher gewertet wird
Keine Indikation zur Koronarangiografie
 • Die invasive Koronarangiografie ist nicht indiziert zur alleinigen Risikostratifizierung
CCS Klassifikation der Angina pectoris nach der Canadian Cardiovascular Society, CT Computertomografie, KHK koronare Herzerkrankung, CTO chronische totale Okklusion, EBT Elektronenstrahltomografie

Beurteilung von Koronarstenosen in der Koronarangiografie

Die Koronararterien versorgen den Herzmuskel mit Blut und Sauerstoff. Die großen Gefäße verlaufen epikardial und geben transmyokardiale Äste ab, sodass die Perfusion des Myokards von epikardial nach endokardial verläuft (von außen nach innen). Hierbei bildet das Koronarsystem ein kontinuierliches Netzwerk von funktionell unterschiedlichen Gefäßsegmenten mit abnehmender Größe (Abb. 7):
  • Große epikardiale Koronararterien (>400 μm)
  • Präarteriolen (100–400 μm)
  • Arteriolen (<100 μm)
  • Koronarkapillarbett (<10 μm)
Das Koronarsystem besteht im Regelfall aus 2 epikardialen Koronararterien, der rechten Koronararterie (RCA) und der linken Koronararterie (LCA), die sich vom linken Hauptstamm abgehend in den Ramus interventricularis anterior (RIVA) und den Ramus circumflexus (RCX) aufteilt. In Abhängigkeit vom individuellen Versorgungstyp kann das Koronarsystem eine Vielzahl an Variationsmöglichkeiten aufweisen.
Für die Beurteilung von Koronarstenosen sollten neben dem Ausmaß der Lumenreduktion (Stenosegrad) die hämodynamische Relevanz der Stenose, wie auch der Versorgungstyp des Koronarsystems berücksichtigt werden (Abb. 8 und 10).
Die angiografische Beurteilung der Koronarstenosen erfolgt durch die Angabe der Diameterstenose (Tab. 5). Entscheidend für die Einschätzung einer Koronarstenose ist neben dem Stenosegrad auch die Lokalisation der Stenose wie auch die Stenosemorphologie. Nach der American Heart Association (AHA) werden Koronarstenosen unter Berücksichtigung der Lokalisation, der Stenoselänge, Grad der Kalzifizierung, dem Bezug zu Bifurkationen bzw. Trifurkationen sowie der Nachweis von Thromben graduiert (AHA-/ACC American College of Cardiology-Klassifikation: Typ-A-, Typ-B-, Typ-C-Stenosen) (Tab. 6).
Tab. 5
Graduelle Einteilung von Koronarstenosen
<25 %
Konturunregelmäßigkeiten bzw. Wandunregelmäßigkeiten
25–49 %
Leichtgradige Stenose
50–74 %
Mittelgradige Stenose
75–89 %
Hochgradige Stenose
>90 %
Höchstgradige Stenose
99 %
Subtotale Stenose
100 %
Kompletter Verschluss
Tab. 6
Graduierung von Koronarstenosen nach morphologischer Komplexität (Stenoseklassifizierung der ACC/AHA)
Typ
Morphologie
 
Typ A
• ≤10 mm
• Konzentrisch
• Glatt konturiert
• Leicht erreichbar
• Wenig anguliert (<45°)
• Kein Thrombus
• Nicht/Wenig kalzifiziert
 
Typ B
• 10–20 mm
• Exzentrisch
• Mittelgradig anguliert (45–90°)
• Ostial
• Bifurkation
• Mittel- bis schwer kalzifiziert
• Thrombus
B1: Vorliegen eines Kriteriums
B2: Vorliegen von 2 oder mehr Kriterien
Typ C
• Langstreckig >20 mm
• Diffuse Stenose
• Stark geschlängeltes Gefäß
• Angulierung >90°
• Großer Seitenast
• Bypass
• Verschluss
C1: Vorliegen eines Kriteriums
C2: Vorliegen von 2 oder mehr Kriterien
Ein weiterer Aspekt, der bei der Angiografie zur Beurteilung von Koronarstenosen obligatorisch berücksichtigt werden sollte, ist die Darstellung der Koronararterie in 2 Ebenen.
Besonderheit der Hauptstammstenose
Die Hauptstammstenose unterscheidet sich hinsichtlich der anatomischen Gegebenheiten in vielerlei Hinsicht von Bifurkationsstenosen ohne Hauptstammbeteiligung. Der Hauptstamm ist die größte Bifurkation des Koronarbaums über den mehr als 70 % des Myokards mit Sauerstoff versorgt wird. Die Referenzdiameter, die anatomische Beziehung zur Aorta und der Abgangswinkel des Ramus circumflexus unterscheiden sich maßgeblich von Nicht-Hauptstamm-Bifurkationen. Im Hinblick auf mögliche Interventionen bei hochgradigen Hauptstammstenosen sind diese anatomischen Gegebenheiten für die Planung und technische Durchführung einer perkutanen Koronarintervention (PCI) des Hauptstamms von zentraler Bedeutung. Hierzu gehört u. a. die Tatsache, dass beim linken Hauptstamm als einzige Bifurkation der proximale Hauptast direkt aus der Aorta entstammt, wodurch die Komplexität einer Prozedur in diesem Bereich deutlich gesteigert wird. Der proximale Referenzdiameter des Hauptstamms kann oftmals mehr als 6 mm erreichen, womit das Limit der Expansionskapazität von derzeit verfügbaren Stents erreicht wird. Diese Aspekte sollten in der Planung und Durchführung der Hauptstamm-PCI berücksichtigt werden.
Besonderheiten Bifurkationsstenosen
Von einer Bifurkationsläsion spricht man, wenn sich eine große epikardiale Koronararterie in 2 weitere aufteilt. Dabei wird definitionsgemäß in einen Hauptast wie auch in einen Seitenast unterteilt. Eine objektive Klassifikation zur Bewertung der Art der Bifurkationsstenose stellt die Medina-Klassifikation dar. Dabei ist jedes Segment (proximaler Hauptast, distaler Hauptast, Seitenast) in Abwesenheit einer Stenose mit der Zahl „0“ belegt. Bei Vorhandensein einer Plaquestruktur (>50 % Diameterstenose) wird die Zahl „1“ vergeben. Eine sog. „true-bifurcation“ liegt dann vor, wenn sowohl Hauptast als auch der Seitenast betroffen sind.
Der Beurteilung des Seitenastes kommt im Rahmen einer Bifurkationsbehandlung und der Auswahl der Strategie der PCI eine besondere Bedeutung zu. Eine Seitenast wird in der Regel dann als relevant eingestuft, wenn der Myokardanteil, der von dem betroffenen Ast versorgt wird, >10 % ist und der Seitenast einen ausreichenden Gefäßdiameter (≥2,5 mm Durchmesser) aufweist.

Invasive Funktionsanalyse von Koronarstenosen und der Mikrozirkulation

Die Koronarangiografie ermöglicht die Darstellung der epikardialen Gefäße sowie die Beurteilung von Koronarstenosen und stellt gegenwärtig den Standard in der Diagnostik des chronischen Koronarsyndroms dar (Knuuti et al. 2020). Hierbei besteht allerdings nur ein unzureichender Zusammenhang zwischen dem angiografisch eingeschätzten Stenosegrad und der tatsächlichen myokardialen Ischämie in dem Versorgungsgebiet der betreffenden Koronararterie, sodass ein Ischämienachweis bei einem Stenosegrad (≤90 %) vor einer perkutanen Koronarintervention (PCI) empfohlen wird (Knuuti et al. 2020).
Fraktionelle Flussreserve
Die fraktionelle Flussreserve (FFR) dient der Erfassung der hämodynamischen Relevanz von Stenosen der epikardialen Gefäße und stellt somit gegenwärtig den Standard für die Beurteilung der hämodynamischen Relevanz von Koronarstenosen dar (Knuuti et al. 2020) (Abb. 10).
Der FFR-Wert beschreibt den Quotienten aus dem koronaren Perfusionsdruck distal der Stenose (Pd) und dem Perfusionsdruck proximal der Stenose im Bereich des Koronarostiums (Pa) unter maximaler Hyperämie (FFR = Pd/Pa, maximaler Hyperämie)
Fällt der FFR-Wert, bei adenosininduzierter maximaler Hyperämie, unter einen Wert von ≤0,8, so wird die gemessene Koronarstenose als hämodynamisch relevant gewertet (Knuuti et al. 2020). In bisherigen randomisierten Studien (FAME II, DANAMI-3-PRIMULTI) konnte der Vorteil einer FFR-gestützten PCI, gegenüber der konservativen Therapie, im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse bestätigt werden (De Bruyne et al. 2012; Lonborg et al. 2017). Für die FFR Messung ist die Erzeugung einer maximalen Hyperämie erforderlich, was aufgrund des Aufwands und der Praktikabilität sowie durch die unzureichende Verträglichkeit der applizierten Medikamente als Nachteil der invasiven Methode zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz der Koronarstenosen gewertet wird.
Bestimmung der hämodynamischen Relevanz von Koronarstenosen unter Berücksichtigung von Ruheindizes
Zusätzlich zur FFR konnten weitere invasive Methoden in den klinischen Alltag integriert werden, die u. a. auf Basis von Ruheindizes beruhen. Hierzu zählen die „Instantaneous Flow Reserve“ (iFR), die „Resting Full Cycle Ratio“ (rFR) sowie die „Diastolic Hyperemia-Free Ratio“ (dFR) (Abb. 11).
Während bei der FFR der koronare Perfusionsdruck (Pd/Pa) unter maximaler Hyperämie während Systole und Diastole bestimmt wird, erfolgt die Bestimmung der iFR während der mittleren,-/bis späten diastolischen „wellenfreien“ Phase, in der der mikrovaskuläre Gefäßwiderstand, ähnlich der Situation unter maximaler Hyperämie, als vernachlässigbar gering eingeschätzt werden kann (Sen et al. 2012) (Abb. 12).
In prospektiv randomisierten Studien (DEFINE-FLAIR, iFR-SWEDEHEART) konnte die Nichtunterlegenheit der iFR (Cut-off-Wert: 0,89), im Vergleich zu FFR (Cut-off-Wert: 0,80), bei gleichzeitig kürzerer Untersuchungsdauer durch die iFR, bestätigt werden (Davies et al. 2017; Gotberg et al. 2017). Neben dem Vorteil der kürzeren Untersuchungsdauer, konnten weniger prozedurbedingte unerwünschte Nebenwirkungen (nach Gabe von Adenosin) dokumentiert werden (Gotberg et al. 2017).
Im Unterschied zur iFR wird bei der Resting Full Cycle Ratio (rFR: Cut-off-Wert ≤ 0,89) die maximale intrakoronare Druckdifferenz zwischen dem Perfusionsdruck distal der Stenose (Pd) und dem Perfusionsdruck proximal der Stenose (Pa), sowohl während der Systole, wie auch während der Diastole und somit über den gesamten Herzzyklus berücksichtigt (Svanerud et al. 2018).
Es konnte ein starker Zusammenhang zwischen der iFR und der rFR in einer prospektiven Studie (RE-VALIDATE) bestätigt werden, sodass die rFR neben der iFR eine weitere verlässliche Methode zur Beurteilung der Indizes und hierdurch der hämodynamischen Relevanz einer Koronarstenose darstellt (Kumar et al. 2020).
Mikrovaskuläre Dysfunktion
Neben Stenosen im Bereich der großen epikardialen Koronararterien hat die myokardiale Mikrozirkulation ebenfalls Einfluss auf die Beschwerdesymptomatik, sodass die klinischen Symptome der Patienten diskrepant zu den erhobenen Befunden der Koronarangiografie oder der FFR Messung sein können (INOCA: „ischaemia with non-obstructive coronary Aateries“) (Knuuti et al. 2020).
Die Perfusion des Myokards wird bedarfsabhängig durch Gefäßabschnitte der Mikrozirkulation (<400 μm) reguliert. Die mikrovaskuläre Dysfunktion wird charakterisiert durch eine verminderte koronare Flussreserve (CFR: pathologisch bei Werten <2) bei fehlender Stenose der epikardialen Gefäße (Abb. 13). Der koronare Blutfluss ist abhängig vom Herzzeitvolumen (HZV), dem Druckgradienten zwischen Aorta und Koronarvenensinus, sowie vom koronaren Widerstand (bei Fehlen von Stenosen im Bereich der epikardialen Gefäße). Hierbei wird der koronare Widerstand maßgeblich von den koronaren Arteriolen (<100 μm) und den Präarteriolen (100–400 μm) bestimmt. Bei Patienten mit koronarer Mikrozirkulationsstörung wird die mikrovaskuläre Dysfunktion beeinflusst durch gesteigerte Vasokonstriktion, bei gleichzeitig verminderter vasodilatatorischer Kapazität.
Zu den Faktoren, die eine mikrovaskuläre Dysfunktion begünstigen, gehören:
  • Diabetes mellitus, Hypertonie, Hyperlipoproteinämie, Nikotinabusus
  • Kardiomyopathien (HOCM Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie, HNOCM Hypertroph-nicht-obstruktive Kardiomyopathie)
  • KHK
Die ESC-Leitlinien zum CCS sehen für Patienten mit Mikrozirkulationsstörung eine invasive Beurteilung der koronaren Flussreserve (CFR: pathologisch bei Werten <2) bzw. des mikrovaskulären Widerstandes (IMR: pathologisch bei Werten >25) vor (Knuuti et al. 2020). In bisherigen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Beschwerdesymptomatik der Patienten durch eine spezifische Therapie infolge der invasiven Bestimmung der mikrovaskulären Dysfunktion (CFR<2,0; IMR≥25) deutlich verbessert werden konnte (Ford et al. 2018).
Koronarer Provokationstest bei V. a. vasospastische Angina pectoris
Die vasospastische Angina pectoris (Prinzmetal-Angina) tritt sowohl in Ruhe, wie auch bei körperlichen oder psychischen Belastungen auf und kann bei Patienten sowohl mit, als auch ohne stenosierender koronarer Herzerkrankung zu einer passageren Myokardischämie führen. Ursächlich liegt eine Hyperreaktivität der glatten Gefäßmuskelzellen zugrunde, die lokale Segmente einer Koronararterie oder mehrere Koronarien betreffen kann. Das Auftreten von Koronarspasmen kann u. U. begünstigt werden durch Elektrolytstörungen (Kalium, Magnesium), Kokain, Amphetamine, Nikotinabusus sowie Kältereize. Die Symptomatik wird von den Patienten als typische Angina pectoris beschrieben und es können gleichzeitig ST-Strecken-Hebungen im EKG auftreten. Zur Diagnosesicherung eines Koronarspasmus können Provokationstest durchgeführt werden, zu denen die Hyperventilation und die intrakoronare Applikation von Acetylcholin gehören.

Intravaskuläre Bildgebung

Die intravaskuläre Bildgebung mittels intravaskulärem Ultraschall (IVUS) oder optischer Kohärenztomografie (OCT) ermöglicht eine differenzierte Beurteilung der Gefäßwandmorphologie, wodurch eine präzise Planung der PCI sowie eine Beurteilung der Stentposition /-expansion gewährleistet wird. Neben der Berücksichtigung von Gefäßdiametern können weiterhin wertvolle Informationen über anatomische Besonderheiten der Koronararterien und Koronarstenosen erfasst werden.
  • Der IVUS basiert auf dem physikalischen Prinzip von Ultraschallwellen, durch die eine axiale Auflösung von ca. 150 μm erreicht werden kann. Hierdurch können der Lumendiameter, die Lumenfläche wie auch die Plaquemorphologie sowie Kalzifikationen von Koronararterien beurteilt werden (Abb. 14)
  • Die optische Kohärenztomografie (OCT) ist ein intravaskuläres bildgebendes Verfahren mit einer hohen Auflösung, durch das biologische Gewebestrukturen dargestellt werden können. Das physikalische Funktionsprinzip der OCT basiert auf Infrarotlicht, das aufgrund seiner Wellenlänge im Vergleich zum IVUS eine höhere Auflösung hat, hierbei allerdings eine deutlich geringere Eindringtiefe in das untersuchte Gewebe erreicht. Die axiale Auflösung der OCT beträgt 10–20 μm, wodurch eine Analyse der einzelnen Wandabschnitte der Koronararterie bzw. der Koronarplaques ermöglicht wird. Voraussetzung für eine OCT mit einer hohen Bildqualität ist ein blutleeres Gefäß, das durch eine vollständige Kontrastmittelfüllung erreicht wird (Abb. 15)
In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass die Anwendung von IVUS im Rahmen einer Koronarintervention zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (relatives Risiko [RR]: 0,62; 95 % Konfidenzintervall [CI]: 0,51–0,77) und zu einer geringeren Rate an erneuten Revaskularisationen des Zielgefäßes geführt hat (di Mario et al. 2018). Für die auf Infrarotlicht basierende OCT gibt es bisher keine randomisierten kontrollierten Studien, die den prognostischen Nutzen belegen. In der ILUMIEN-III-Studie wurden die OCT-, IVUS- und angiografisch gesteuerte Interventionen verglichen, wobei eine Nichtunterlegenheit der OCT-gesteuerten PCI im Vergleich zur IVUS-gesteuerten PCI im Hinblick auf die Stentexpansion bestätigt werden konnte (Ali et al. 2016).

Therapie des chronischen Koronarsyndroms

Lifestylemodifikationen

Die Lebensstiländerung hat in der Behandlung von Patienten mit CCS einen hohen Stellenwert und wirkt sich positiv auf das Risiko für das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität aus. Zu den Veränderungen der Lebensgewohnheiten gehören u. a. der Verzicht auf Nikotinkonsum, Ernährungsumstellung, körperliche Aktivität, wie auch die Gewichtskontrolle (Tab. 7)
Tab. 7
Empfehlungen zur Lebensstilmodifikation bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom. (Mod. nach Knuuti et al. (2020))
Lebensstilmodifikation
Maßnahmen
Raucher Entwöhnung
Nutzung medikamentöser und verhaltenspsychologischer Strategien, um Patienten bei der Rauchentwöhnung zu unterstützen
Vermeidung von Passivrauchen
Gesunde Ernährung
Hoher Anteil an Gemüse, Obst und Vollkornprodukten
Aufnahme gesättigter Fette <10 % der Gesamtmenge
Alkoholaufnahme <100 g/Woche oder 15 g/Tag
Körperliche Aktivität
30–60 min. mäßige körperliche Aktivität möglichst täglich
Auch unregelmäßige Aktivität ist von Nutzen
Gewichtskontrolle
Erreichen und Erhaltung eines gesunden Körpergewichts (BMI <25 kg/m2) oder Gewichtsreduktion durch Einhaltung der empfohlenen Energieaufnahme und gesteigerte körperliche Aktivität

Körperliche Aktivität

Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen kann durch körperliche Aktivität positiv beeinflusst werden. Eine mäßige körperliche Bewegung 30–60 min an ≥5 Tagen pro Woche hat bereits einen positiven Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität. Die Art der sportlichen Betätigung hängt von der individuellen Präferenz ab, jedoch sind insbesondere Ausdauersportarten (z. B. Joggen, Schwimmen, Radfahren) empfehlenswert. Die Intensität sollte sich nach dem Trainingszustand bzw. der individuellen Leistungsfähigkeit der Patienten richten

Gewichtskontrolle

Die Adipositas erhöht das Risiko für das Auftreten von arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipoproteinämie sowie für die Entstehung, wie auch den Progress der Atherosklerose. Somit kann das kardiovaskuläre Gesamtrisiko durch eine Gewichtsreduktion gesenkt und die Prognose der Patienten verbessert werden. Neben der Gewichtsreduktion mit Erreichen eines definierten Zielgewichts (BMI<25) sollte eine Abnahme des Taillenumfangs auf <94 cm (Männer) bzw. <80 cm (Frauen) angestrebt werden.

Ernährung

Eine ausgewogene Ernährung kann durch eine Beschränkung der Fettaufnahme (gesättigte Fette <10 % der Gesamtfettaufnahme), eine eingeschränkte Salzzufuhr (<5–6 g/Tag) und begrenzten Alkoholkonsum erreicht werden. Hierzu zählen zudem der Verzehr von Gemüse, Obst und Vollkornprodukten.

Medikamentöse Therapie beim chronischen Koronarsyndrom

Die pharmakologische Therapie beim chronischen Koronarsyndrom hat zum einen das Ziel, die durch Ischämie verursachte Angina-pectoris-Symptomatik zu verringern, und zum anderen, die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse zu erreichen. Eine spezifische Kausaltherapie, durch die eine „Heilung der Atherosklerose“, als pathophysiologische Grundlage des CCS, erreicht werden kann, besteht gegenwärtig nicht. Vielmehr ist das Ziel, den Progress der Atherosklerose als chronische Erkrankung sekundärprophylaktisch positiv zu beeinflussen (Knuuti et al. 2020).

Antianginöse Therapie

Zur antianginsen Basistherapie beim CCS gehören kardioselektive Betablocker sowie Kalziumantagonisten (vom Dihydropyridin-Typ). Kann eine erfolgreiche Symptomlinderung unter der Basistherapie nicht erreicht werden, sollten weitere antianginöse Substanzen in Erwägung gezogen werden. Hierzu gehören u. a. langwirksame Nitrate, Ranolazin, Ivabradin (bei Sinusrhythmus, Herzfrequenz >80/min) als Medikamente der 2. Wahl, um die Häufigkeit von Angina-pectoris-Anfällen zu verringern bzw. die Belastungstoleranz zu verbessern. (Tab. 8)
Tab. 8
Antianginöse Basistherapie bei CCS. (Mod. nach Knuuti et al. (2020)
 
Standardtherapie
Bei hoher Herzfrequenz >80/min
Bei niedriger Herzfrequenz (<50/min)
Bei Hypotonie
1. Stufe
Betablocker oder Kalziumantagonist
Betablocker oder Nicht-DHP-Kalziumantagonist
DHP-Kalziumantagonist
Betablocker
Niedrig dosierter Betablocker oder niedrig dosierter Nicht-DHP-Kalziumantagonist
2. Stufe
Betablocker + DHP-Kalziumantagonist
Betablocker plus Nicht-DHP-Kalziumantagonist
Lang wirksames Nitrat
Lang wirksames Nitrat oder Ivabradin
Plus niedrig dosiertes lang wirksames Nitrat
3. Stufe
Plus Zweitlinienmedikament
Plus Ivabradin
DHP-Kalziumantagonist plus lang wirksames Nitrat
Plus ein weiteres Zweitlinienmedikament
Plus Ivabradin oder Ranolazin
4. Stufe
  
Plus Nicorandil oder Ranolazin
  
DHP Dihydropyridin

Prävention kardiovaskulärer Ereignisse

Eine effektive Reduktion des LDL-Cholesterins sollte bei allen Patienten mit CCS angestrebt werden (siehe Kap. „Kardiovaskulärer Risikofaktor Dyslipidämie“). Als primäre Substanz wird in den CCS-Leitlinien die Therapie mit Statinen bzw. eine Kombinationstherapie mit Ezetmib empfohlen, um die Ziel-LDL-Werte zu erreichen. Bei Patienten mit sehr hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, bei denen eine effektive Reduktion des LDL-Cholesterins durch die Therapie mit Statinen und Ezetimib nicht erreicht werden kann, wird die Kombination mit einem PCSK 9 Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9-9-Inhibitor empfohlen (Cosentino et al. 2020; Mach et al. 2020).
Bei Patienten mit CCS und Nachweis einer KHK, unabhängig von einem vorangegangenen Myokardinfarkt oder einer Revaskularisation wird die Dauertherapie mit ASS 75–100 mg/Tag empfohlen. Bei Patienten mit CCS und hohem Risiko bzw. moderat erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wird, unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos, die Therapie mit einer 2. antithrombotischen Substanz empfohlen. Hierbei kann, auf Grundlage der COMPASS-Studie, die duale antithrombotische Therapie mit Rivaroxaban (2,5 mg 2-mal/Tag) zusätzlich zur Therapie mit ASS eingesetzt werden, um das Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse wie auch dem Herztod zu reduzieren (Eikelboom et al. 2017). Hierbei wird das Risiko durch den Nachweis einer diffusen koronaren Mehrgefäßerkrankung, eines Diabetes mellitus, einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), eines stattgehabter Myokardinfarkts sowie der Nachweis einer chronischen Niereninsuffizienz definiert (Knuuti et al. 2020; Eikelboom et al. 2017).
Bei Patienten nach stattgehabtem Myokardinfarkt und hohem Risiko für akut-ischämische Ereignisse kann die duale antithrombozytäre Therapie über 12 Monate hinaus verlängert werden. In der PEGASUS-Studie konnte der Vorteil der verlängerten dualen antithrombozytären Therapie mit ASS 100 mg und Ticagrelor in reduzierter Dosierung (60 mg 2-mal täglich) über einen Zeitraum von 36 Monaten bestätigt werden (Bonaca et al. 2015).
Wichtig in der Entscheidung über die Auswahl der dualen antithrombozytären Therapie ist die Abwägung des Risikos für ischämische Ereignisse gegenüber dem individuellen Blutungsrisiko des Patienten (Tab. 9).
Tab. 9
Duale antithrombozytäre und antithrombotische Therapie. (Mod. nach Knuuti et al. (2020)
Duale antithrombozytäre Therapie
Substanz
Dosis
Indikation
Hinweis
Clopidogrel
75 mg/Tag
Nach ACS, wenn DAPT Duale Antithrombozytäre Therapie 12 Monate toleriert wurde
 
Prasugrel
10 mg/Tag
Nach PCI Perkuante Koronarintervention oder ACS, wenn DAPT Duale Antithrombozytäre Therapie 12 Monate toleriert wurde
Nicht für Alter >75 Jahre,
Z. n. Apoplex, Gewicht <60 kg
Ticagrelor
60 mg 2-mal/Tag
Nach ACS, wenn DAPT Duale Antithrombozytäre Therapie 12 Monate toleriert wurde
 
Duale antithrombotische Therapie
Substanz
Dosis
Indikation
Hinweis
Rivaroxaban*#+
2,5 mg (2-mal/Tag)
Nach ACS oder hohem Risiko für ischämische Ereignisse
 
*Hohes Risiko (IIa): Koronare Mehrgefäßerkrankung und mindestens eines der folgenden Komorbiditäten: Diabetes mellitus, Z. n. ACS, pAVK, chronische Niereninsuffizienz (eGFR 15–59 ml/min/1,73 m2). #Moderates Risiko (IIb): Mindestens eines der folgenden Komorbiditäten: Diabetes mellitus, Z. n. ACS Akutes Koronarsyndrom, pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit, HFrEF heart failure with reduced ejection fraction, chronische Niereninsuffizienz (eGFR glomeruläre Filtrationsrate 15–59 ml/min/1,73 m2) +Individuelles Blutungsrisiko evaluieren

Myokardrevaskularisation

Die Myokardrevaskularisation gehört gegenwärtig zum Goldstandard in der Behandlung von hämodynamischen relevanten Koronarstenosen (Knuuti et al. 2020; Neumann et al. 2019).
Die Entscheidung bezüglich der Auswahl der Revaskularisationsstrategie bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom sollte unter Berücksichtigung der anatomischen Komplexität der KHK, des chirurgischen Mortalitätsrisikos, der kardialen und extrakardialen Komorbiditäten, der Wahrscheinlichkeit der vollständigen Revaskularisation, aber auch der Patientenpräferenz getroffen werden. (Abb. 16)
Die perkutane Koronarintervention (PCI) hat in der Behandlung hämodynamischer relevanter Stenose einen zentralen Stellenwert. Bei Vorliegen einer koronaren 1-Gefäß-Erkrankung und Nachweis einer hämodynamischen signifikanten Stenose ist die PCI indiziert und bei geeigneter Koronaranatomie einer chirurgischen Revaskularisation vorzuziehen (Knuuti et al. 2020; Neumann et al. 2019). Bei Patienten mit CCS und Nachweis einer koronaren Mehrgefäßerkrankung sollte zur Verbesserung der Prognose eine komplette Revaskularisation aller hämodynamischen relevanten Stenosen angestrebt werden. Bei der Entscheidung über die Auswahl der Revaskularisationsstrategie sollte die Komplexität der KHK, unter Berücksichtigung des Syntax-Scores, beurteilt werden. Bei einem Syntax-Score bis 22 kann die KHK sowohl mit PCI oder mittels ACB Aortokoronare Bypass Operation-Operation behandelt werden (Knuuti et al. 2020; Neumann et al. 2019).
Bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und gleichzeitig vorliegendem Diabetes mellitus konnte der Vorteil einer Bypass-Operation gegenüber der PCI im Hinblick auf die Gesamtmortalität auch im Langzeitverlauf nachgewiesen werden. In den aktuellen ESC-Leitlinien zur Myokardrevaskularisation wird daher die Bypass-Operation der PCI bei Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung und Diabetes mellitus bevorzugt. Weiterhin konnte der Vorteil der Bypass-Operation gegenüber der PCI bei Patienten mit komplexer KHK (Syntax-Score >22) ebenfalls bestätigt werden (Knuuti et al. 2020; Neumann et al. 2019). Bei Indikation zur Bypass-Operation sollte eine komplette Revaskularisation der Koronararterien, unter bevorzugter Verwendung von arteriellen Grafts, erfolgen. Hierbei sollte die routinemäßige Verwendung eines LIMA(„left internal mammary artery“)-Bypasses bzw. die Verwendung eines bilateralen IMA durchgeführt werden.

PCI der Hauptstammstenose

Bei ca. 5–7 % der Patienten mit KHK kann eine Hauptstammstenose nachgewiesen werden, die auf die Perfusion von mehr als 70 % des linksventrikulären Myokards Einfluss nimmt und somit von prognostischer Bedeutung ist (Chen et al. 2013; Fajadet und Chieffo 2012). Lange Zeit galt die Bypass-Operation als Goldstandard in der Therapie der Hauptstammstenose, was sich aber durch die Weiterentwicklung der interventionellen Möglichkeiten und der Verfügbarkeit von medikamentenfreisetzenden Stents (DES: Drug Eluting Stent) zugunsten der perkutanen Koronarintervention (PCI) veränderte (Neumann et al. 2019). Dementsprechend ist die PCI als Therapieoption auch des ungeschützten Hauptstamms zunehmend in den klinischen Alltag integriert worden. In den aktuell geltenden ESC-Leitlinienempfehlungen zur Myokardrevaskularisation wird die PCI neben der Bypass-Operation gleichermaßen für die Behandlung der Hauptstammstenose berücksichtigt (Neumann et al. 2019). Entscheidend ist hierbei, dass sowohl das operative Risiko des Patienten als auch die Komplexität der Koronarmorphologie in die Strategieplanung einfließen müssen.
Stellenwert der intravaskulären Bildgebung bei der Hauptstamm-PCI
Bei der Verwendung der intravaskulären Bildgebung für die Planung einer Hauptstamm-PCI sollte der IVUS bzw. die OCT-Analyse sowohl den Hauptstamm, als auch beide Tochtergefäße erfassen, um die anatomischen Gegebenheiten, wie auch die Kalzifikationen im Bereich des Hauptstammostiums, des Schafts und des distalen Hauptstamms zu beurteilen.
Gleichermaßen wichtig für die Planung der PCI ist die Beurteilung des Ostiums des RCX und des RIVA sowie deren anatomische Beziehung zum distalen Hauptstamm, die in die Planung der Stentstrategie (Ein,- oder Zwei-Stent-Strategie) einfließen sollten.
In bisherigen Studien wurde der IVUS gemeinsam mit der FFR untersucht, um einen pathologischen Grenzwert für die sog. minimale Lumenfläche (MLA) und die damit verbundene funktionelle Relevanz von Hauptstammstenosen zu identifizieren. Hierbei konnte gezeigt werden, dass eine MLA von <6 mm2 mit einer hohen Sensitivität und Spezifität bei einer pathologischen FFR einhergeht (Park et al. 2012). Einschränkend sollte erwähnt sein, dass in den genannten Studien bei der Bewertung der MLA in der Hauptstammstenose die Körpergröße der Patienten nicht berücksichtigt wurde (Park et al. 2012; Jasti et al. 2004). Das auf Infrarotlicht basierende OCT bietet im Vergleich zum IVUS eine höhere Auflösung, allerdings stellen die verhältnismäßig großen Gefäßdiameter des Hauptstamms in dieser Indikation eine Limitation der OCT dar. Deshalb sollten die Größenverhältnisse und die Dimensionen des Hauptstamms bei der Auswahl des intravaskulären bildgebenden Verfahrens beachtet werden. Bei der Beurteilung des distalen Hauptstamms ergeben sich für das OCT keine Einschränkungen.
Stent-Devices und medikamentenbeschichtete Ballonkatheter
Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung wird im Rahmen einer PCI mit Stentimplantation gegenwärtig der Einsatz von sog. medikamentenfreisetzenden Stents („drug-eluting stents“) empfohlen. Durch die Implantation von Drug-Eluting Stents (DES) bei Koronarstenosen konnte die Inzidenz von In-Stent-Restenosen im Vergleich zu unbeschichteten Stents (BMS: „bare metal stents“) reduzieren werden. Die ersten DES (120–140 μm Strutdicke) waren mit Sirolimus bzw. Paclitaxel beschichtet und konnten das Risiko einer klinischen Restenose signifikant reduzieren. Allerdings zeigte sich im Vergleich zu BMS ein erhöhtes Risiko für Stentthrombosen. Diese Generation wurde durch DES der 2. Generation (ca. 80–90 μm Strutdicke) ersetzt, die eine deutliche Weiterentwicklung darstellen und mit einem deutlich biokompatibleren Polymer beschichtet (permanent oder biodegradierbar) sind.
Nach den Empfehlungen der European Society of Cardiology sollten die DES der neuen Generation für den Routineeinsatz den BMS vorgezogen werden.
Die Kenntnis der Expansionseigenschaften der einzelnen Stents ist für die Behandlung großkalibriger Gefäße (Hauptstamm) sowie von Regionen mit unterschiedlichen Gefäßdiametern („tapered vessel“) von großer Bedeutung.
Medikamentenfreisetzende Ballonkatheter („drug coated ballon“: DCB) werden ebenfalls im Rahmen einer PCI von Koronarstenosen eingesetzt. Der Ansatz der PCI unter Verwendung von DCB unterscheidet sich grundsätzlich von der PCI mit Implantation eines Metallstents, da die Medikamentenapplikation nur regional und zeitlich begrenzt erfolgt, ohne dass Fremdmaterial (Stent) in das Koronargefäß eingebracht wird. Die Medikamentenapplikation erfolgt während der Kontaktzeit des inflatierten Ballons mit der Gefäßwand (30–60 s) und wird somit lokal vom Ballonkatheter auf die Gefäßwand übertragen. Die Anwendung von DCB wird bei bestimmten Läsionstypen als Alternative zur DES-Implantation empfohlen (kleine Gefäße, weit distalen Gefäßabschnitte, In-Stent-Restenosen, Seitenast bei Bifurkationen etc.).

Medikamentöse Begleittherapie nach PCI beim chronischen Koronarsyndrom

Nach erfolgter PCI ist bei Patienten mit CCS und Sinusrhythmus eine medikamentöse antithrombotische Begleittherapie grundsätzlich erforderlich (Knuuti et al. 2020; Neumann et al. 2019).
Diese besteht in der Regel aus einer dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) mit ASS (100 mg) und Clopidogrel (75 mg) für die Dauer von 6 Monaten. Die Einnahme von Aspirin sollte lebenslang fortgeführt werden. Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko (PRECISE-DAPT ≥25) kann eine Verkürzung der dualen antithrombozytären Therapie auf 3 Monate in Erwägung gezogen werden (Knuuti et al. 2020; Neumann et al. 2019). Wird das Risiko für ein ischämisches Ereignis als hoch eingeschätzt, kann die Dauer der DAPT auch bis zu 30 Monate verlängert werden.
Erfolgt die PCI im Rahmen einer Hoch-Risiko-Konstellation für ischämische Ereignisse, wie z. B. einer Hauptstamm-PCI, Implantation einer langen Stentstrecke (>60 mm), Rekanalisation von chronischen Verschlüssen oder stark verkalkten Läsionen, kann zusätzlich zu ASS auch Prasugrel oder Ticagrelor als Substanz der DAPT gewählt werden.
Bei Patienten mit CCS und der Indikation zur dauerhaften oralen Antikoagulation erfolgt nach einer PCI die antithrombotische Therapie mit einem direkten oralen Antikoagulans in Kombination mit einer antithrombozytären Therapie. In diesem Zusammenhang sollten ebenfalls das Blutungsrisiko bzw. das Risiko für ischämische Ereignisse individuell berücksichtigt werden. Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) sollten den Vitamin-K-Antagonisten aufgrund des niedrigeren Blutungsrisiko vorgezogen werden (Knuuti et al. 2020; Neumann et al. 2019).
Hierbei sollte die für den individuellen Patienten empfohlene Dosierung zur Schlaganfallprophylaxe gewählt werden (Apixaban 5 mg 2-mal/Tag, Dabigatran 150 mg 2-mal/Tag, Edoxaban 60 mg/Tag oder Rivaroxaban 20 mg/Tag.). Wird das individuelle Blutungsrisiko des Patienten als erhöht eingeschätzt, sollte eine reduzierte Dosierung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) für die Dauer der antithrombotischen Therapie gewählt werden (Apixaban 2,5 mg 2-mal/Tag, Rivaroxaban 15 mg/Tag bzw. Dabigatran 110 mg 2-mal/Tag). Zu den Faktoren, die ein erhöhtes Blutungsrisiko definieren, gehören eine stattgehabte intrazerebrale Blutung, gastrointestinale Blutungen, Leberversagen, Blutungsneigung oder Koagulopathie, hohes Alter oder Gebrechlichkeit sowie eine chronische Niereninsuffizienz mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR ) <15 ml/min/1,73 m2 (Knuuti et al. 2020; Neumann et al. 2019).
Die Triple-Therapie aus einer DAPT in Kombination mit einer oralen Antikoagulation sollte beim CCS nach PCI verkürzt werden um das Blutungsrisiko zu reduzieren. Bei unkomplizierter PCI und niedrigem Risiko für ischämische Ereignisse sollte die Dauer einer Triple-Therapie auf eine Dauer von maximal 1 Woche begrenzt werden, gefolgt von einer DAT, wobei Clopidogrel als P2Y12-Blocker in Kombination zur (D)OAK für die Dauer von 6 Monaten verabreicht werden sollte. Die Dauer der dualen antithrombotischen Therapie kann entsprechend dem individuellen Risiko für Stentthrombosen in Abwägung des Blutungsrisikos verlängert werden (bis zu 12 Monate).
Zu den Interventionen mit erhöhtem Risiko für Stentthrombosen gehören in diesem Zusammenhang die Hauptstamm-PCI, die PCI der proximalen LAD oder einer PCI der „last remaining vessel“, einer Stentlänge >60 mm, einer Bifurkations-PCI (2-Stent Strategie) oder eine Rekanalisation eines chronischen Verschlusses (CTO) sowie eine vorangegangene Stentthrombose. Grundsätzlich muss die antithrombotische Therapie individuell entsprechend dem Risiko für zukünftige Ischämieereignisse und dem Blutungsrisiko des Patienten ausgewählt werden.

Therapierefraktäre Angina pectoris

Die therapierefraktäre Angina pectoris beschreibt einen Zustand, bei dem Patienten trotz optimaler antianginöser Therapie und ohne weitere interventionelle oder chirurgische Therapiemöglichkeiten an Angina-pectoris-Symptomatik leiden (Mannheimer et al. 2002). Da der Leidensdruck dieser Patienten sehr hoch ist und häufig kein zufriedenstellender Therapieerfolg erreicht werden kann, hat die therapierefraktäre Angina pectoris einen deutlichen Einfluss auf die Lebensqualität dieser Patienten (Williams et al. 2010). Kürzlich konnte die interventionelle Koronarsinusreduktion als eine Therapieoption in den klinischen Alltag eingeführt werden (Knuuti et al. 2019). Der Koronarsinus-Reducer ist ein Drahtgeflecht, das perkutan über die V. jugularis in den Koronarsinus implantiert wird (Banai et al. 2007; Abb. 17). Der hierdurch reduzierte venöse Abfluss führt zu einem Anstieg des intramyokardialen Kapillardrucks, wodurch eine Dilatation der Kapillaren und Arteriolen sowie eine Umverteilung des Blutflusses zugunsten der ischämischen Areale erreicht wird (Banai et al. 2007). Eine Verbesserung der Angina-pectoris-Symptomatik und die prozedurale Sicherheit konnte durch randomisierte Studien bestätigt werden. Zusätzlich zur Verbesserung der klinischen Symptomatik wurde eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zur Sham-Gruppe nachgewiesen. In einer Metaanalyse aus insgesamt 5 Studien konnte eine erfolgreiche Reduktion der Angina pectoris um eine CCS-Klasse bei 78,5 % (n = 146/186 Patienten) und um ≥2 CCS-Klassen bei 42,5 % (n = 79/186 Patienten) nach Reducer-Implantation erreicht werden (Bazoukis et al. 2018).
Der Koronarsinus-Reducer sollte nicht eingesetzt werden beim Nachweis einer myokardialen Ischämie in Arealen, die dem Versorgungsgebiet der rechten Koronararterie (RCA) zugeordnet werden (Konigstein et al. 2018). Der venöse Abstrom aus dem Versorgungsgebiet der RCA mündet über die V. cardiaca media unmittelbar in den Bereich des Ostiums des Koronarsinus (Konigstein et al. 2018). Da während der Implantation des Reducer-Systems ein Sicherheitsabstand von ca. 4 cm zum Ostium des Koronarsinus eingehalten werden sollte, wird der Bereich, in den der venöse Abstrom aus dem Versorgungsgebiet der RCA mündet, nicht durch das Device erfasst, und es ist hier somit wirkungslos. Weiterhin kann die Ursache für ein Therapieversagen dadurch begründet werden, dass das venöse Blut direkt in den rechten Ventrikel drainiert (sog. Thebesische Venen) (Konigstein et al. 2018). Auf Grundlage der randomisierten COSIRA-Studie hat die interventionelle Koronarsinusreduktion Eingang in die aktuellen ESC-Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom für die Behandlung der therapierefraktären Angina-pectoris-Symptomatik gefunden (Knuuti et al. 2019).
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