Kardiale Beteiligung bei Sarkoidose

EKG-Befunde bei Patienten mit kardialer Sarkoidose umfassen zahlreiche unspezifische und auch diskrete Auffälligkeiten wie AV-Blockierungen, QRS-Verlängerungen, Rechts- oder Linksschenkelblöcke, ventrikuläre Extrasystolen, atriale Arrhythmien, pathologische Q-Wellen, ST-Segment- und T-Wellen-Veränderungen. Das Auftreten der EKG-Veränderungen scheint mit der Schwere der Herzbeteiligung zu korrelieren. Dennoch sollte beachtet werden, dass ein nicht zu vernachlässigender Teil der Patienten mit gesicherter kardialer Sarkoidose keinerlei EKG-Veränderungen aufweist.

Wiederholte 24-Stunden-Langzeit-EKGs oder Eventrecorder-Aufzeichnungen sollten diagnostisch und zur Risikostratifizierung eingesetzt werden, da ein einziges Ruhe-EKG das Spektrum möglicher Herzrhythmusstörungen keinesfalls abdecken kann. Die Sarkoid-Granulome und der konsekutive Umbau in fibrotisches Myokard stellen potenzielle Quellen für ventrikuläre Arrhythmien dar, deren Detektion von entscheidender prognostischer Bedeutung ist (Furushima et al. 2004).

Die Echokardiografie hat einen eingeschränkten Stellenwert in der Diagnose und Zuordnung einer kardialen Sarkoidose (Mehta et al. 2008), da keine wirklich spezifischen bzw. beweisenden Echokardiografiebefunde für diese Erkrankung existieren. Dennoch gehört die Echokardiografie zur Basisroutinediagnostik in der Kardiologie. Auffällige Echokardiografiebefunde, die auf das Vorliegen einer kardialen Sarkoidose hinweisen können, sind u. a. eine Septumausdünnung oder -verdickung, ein (umschriebenes) ventrikuläres Aneurysma, regionale Wandbewegungsstörungen ohne eindeutige Zuordnung zur Koronarversorgung, eine systolische oder diastolische LV-Dysfunktion unklarer Genese, ein reduzierter longitudinaler Strain, eine LV-Dilatation bzw. ein Perikarderguss (Sharma et al. 2019; Murtagh et al. 2016). Pathognomonische echokardiografische Befunde gibt es jedoch nicht. Darüber hinaus sind echokardiografische Verlaufskontrollen bei gestellter Diagnose ratsam, um auch unter der Therapie die Entwicklung möglicher funktioneller Veränderungen zu monitoren. Heutzutage existieren jedoch nicht nur für die Erstdiagnostik sondern auch für das Therapiemonitoring genauere Verfahren wie das Herz-MRT, das in den folgenden Kapiteln noch erörtert werden wird.

Im Gegensatz zur „systemischen“ Sarkoidose existiert bisher kein zuverlässiger Biomarker, mit dem das Vorhandensein einer primär „kardialen“ Sarkoidose zuverlässig identifiziert und/oder die Aktivität der „kardialen“ Manifestation sicher überwacht werden kann. Die Untersuchung kardialer Marker und deren Kinetik im Verlauf kann dennoch im Einzelfall durchaus hilfreich sein. In hochsensitiven Troponin-Assays konnten erhöhte Spiegel bei neu auftretender kardialer Sarkoidose mit konsekutiver Normalisierung nach der Einleitung einer Steroidtherapie dokumentiert werden (Kandolin et al. 2015). Dies reflektiert die Idee, dass im Rahmen des initialen Inflammationsgeschehens eine akute Myozytenschädigung auftritt. Auch der B-Typ des natriuretischen Peptids (NT-proBNP) kann bei Vorliegen einer kardialen Sarkoidose in bestimmten Fällen – unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) – erhöht sein (Date et al. 2007). Umgekehrt schließt jedoch weder ein normaler Troponinwert noch ein unauffälliger NT-proBNP-Wert das Vorliegen einer kardialen Sarkoidose aus.

Beliebte Serumparameter für die „systemische bzw. extrakardiale“ Sarkoidosediagnostik sind heutzutage der lösliche Interleukin-2-Rezeptor (sIL-2R) und das Angiotensin-Conversions-Enzym (ACE). Der sIL-2R ist prinzipiell leicht bestimmbar, relativ stabil und besitzt eine relativ hohe Sensitivität hinsichtlich einer „extrakardialen“ Sarkoidose. Im Falle einer kardialen Sarkoidose existieren jedoch für beide Parameter keine belastbaren Daten. Genauso wie das ACE können auch weitere Serummarker wie das Lysozym, Calcitriol oder Neopterin nicht nur bei einer extrakardialen Sarkoidose, sondern bei einer Vielzahl von entzündlichen Zuständen und Erkrankungen erhöht sein. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass das C-reaktive Protein (CRP) bei Patienten mit kardialer Sarkoidose und ventrikulären Arrhythmien und/oder Herzinsuffizienz im Vergleich zu Patienten ohne aktive kardiale Sarkoidose signifikant erhöht ist (Mankad et al. 2019). Auch hier ist jedoch der Nutzen im Einzelfall leider limitiert.

Das Herz-MRT ermöglicht sowohl eine akkurate anatomisch-funktionelle Beurteilung des Herzens als auch eine umfassende Charakterisierung der Myokardtextur mit konsekutiver ätiologischer Zuordnung von pathologischen Veränderungen. Daher hat es sich in den letzten Jahren für die nicht-invasive Abklärung von entzündlichen bzw. strukturellen Herzerkrankungen fest etabliert. Es können sowohl akut entzündliche als auch chronisch fibrotische Veränderungen im Myokard detektiert und voneinander abgegrenzt werden. Diese Differenzierung wiederum kann von entscheidender Bedeutung für Therapieentscheidungen und das anschließende Therapiemonitoring sein.

Ein sogenannter multi-parametrischer Ansatz umfasst heutzutage in der Regel folgendes Herz-MRT-Protokoll:

Hinzu kommen die neuen T1- und T2-Mapping-Techniken, die nicht nur eine Visualisierung, sondern auch eine elegante, absolute Quantifizierung von strukturellen Myokardveränderungen ermöglichen. Durch die kombinierte Anwendung dieser einzelnen MRT-Verfahren kann das Vorliegen von entzündlichen und/oder fibrotischen Myokardarealen sehr sicher erfasst werden (Sensitivität und Spezifität >90 %) (Kouranos et al. 2017) – wobei eine gute MRT-Bildqualität eine wichtige Voraussetzung darstellt. Diese ist mit moderner Technik sogar bei Herzschrittmacher- und ICD-Trägern hochqualitativ möglich. Eine Vorstellung in einem MRT-Zentrum mit besonderer Expertise in der Untersuchung von Device-Patienten ist jedoch ratsam, um nicht nur eine sichere Durchführung der Untersuchung zu gewährleisten, sondern dabei auch gleichzeitig eine gute Bild- und Befundqualität zu erzielen.

Das Verteilungsmuster sowie das Ausmaß der jeweiligen Myokardveränderungen ermöglichen sowohl eine ätiologische Zuordnung der detektierten Auffälligkeiten als auch eine prognostische Risikostratifikation. Prinzipiell kann es im Falle einer kardialen Sarkoidose zur Schädigung von sehr unterschiedlichen Myokardarealen (im LV und RV) kommen, wobei die betroffenen Areale in der Regel nicht einem bestimmten Koronarversorgungsgebiet zugeordnet werden können. So sieht man häufig eine Myokardschädigung im Bereich des basalen Septums bzw. der Anteroseptalwand (mit Übergriff auf den RV) (Abb. 3), aber auch der basalen Inferolateralwand und an der inferioren RV-Insertion (Okasha et al. 2019). Hierbei kann die Schädigung auf die inneren (subendokardialen) Abschnitte des Myokards begrenzt sein, aber auch transmural oder nur subepikardial auftreten. Auch das gleichzeitige Vorliegen von subendokardialen und subepikardialen Texturstörungen in unterschiedlichen Myokardsegmenten wird häufig beobachtet und ist relativ charakteristisch für eine kardiale Sarkoidose. Die beschriebenen Prädilektionsstellen mögen auf den ersten Blick etwas verwirrend wirken; dem geübten Auge bietet sich jedoch oft ein eindeutiges, typisch multifokales, fleckiges Muster, welches zu der MR-tomografischen „Blickdiagnose“ einer kardialen Sarkoidose führen kann (Abb. 4).

Zudem sollte neben der systolischen RV-Funktion auch eine Beurteilung der RV-Myokardtextur angestrebt werden, da erste Studien auf eine entscheidende prognostische Relevanz von strukturellen RV-Wandveränderungen hinweisen (Velangi et al. 2020). Es muss jedoch beachtet werden, dass die Beurteilung der RV-Morphologie aufgrund der relativ geringen Dicke der freien RV-Wand auch im Herz-MRT technisch anspruchsvoll und im Einzelfall unmöglich ist.

Als weiterer Hinweis sei noch erwähnt, dass insbesondere bei der kardialen Sarkoidose nicht selten die Kontraktilität der LGE-positiven Segmente wenig beeinträchtigt ist, solange keine relevante Wandausdünnung vorliegt. Aufgrund dieser charakteristischen und häufig wegweisenden Herz-MRT-Befunde sollte die Durchführung eines Herz-MRTs zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer kardialen Sarkoidose immer dann berücksichtigt werden, wenn die bereits erläuterten klinischen Konstellationen vorliegen.

In Ergänzung zum Herz-MRT ist die sogenannte F18-Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomografie (FDG-PET) als nuklearmedizinisches Untersuchungsverfahren von entscheidender Bedeutung für die nicht-invasive Diagnose einer „aktiven“ (kardialen) Sarkoidose. Da es i. R. von aktiven Entzündungen im Myokard zur Akkumulation von Entzündungszellen (v. a. Makrophagen und T-Lymphozyten) kommt und diese wiederum einen hohen Glukosestoffwechsel aufweisen, reichert sich das intravenös verabreichte Radiopharmakon FDG besonders stark in diesen entzündeten Myokardarealen an (Abb. 5). Es muss jedoch beachtet werden, dass auch gesunde Myozyten Glucose verstoffwechseln und daher FDG anreichern können. Daher muss vor der FDG-Gabe eine optimale Patientenvorbereitung (fettreiche- und kohlenhydratarme Diät mindestens einen Tag vor der Untersuchung, ggf. auch noch Heparingabe) angestrebt werden, damit das FDG sich primär in entzündeten Arealen – und eben nicht im gesunden Myokard – anreichert. Für diese essenzielle Patientenvorbereitung ist eine gute Patienten-Compliance unabdingbar. Aber selbst im Falle einer optimalen Patientenkooperation und adäquater Vorbereitungsmaßnahmen kann es bei bis zu 20 % der Patienten zu einer suboptimalen Suppression des physiologischen FDG-PET-Signals im gesunden Myokard kommen (Hotta et al. 2020). Dies wiederum stellt eine wichtige Fehlerquelle für falsch positive bzw. nicht ausreichend verwertbare FDG-PET-Befunde dar.

In Anlehnung an die o. a. Ausführungen zum Muster der Myokardschädigung i. R. eines Herz-MRTs kann es auch beim FDG-PET zu unterschiedlichen FDG-Anreicherungsmustern kommen, wobei jedoch ein FDG-Signal im basalen bis mittventrikulären Septum noch am häufigsten beobachtet wird. Bis heute liegen keine größeren prospektiven Studienergebnisse zur diagnostischen Wertigkeit des FDG-PET-Verfahrens vor und anhand von primär retrospektiven Analysen wird derzeit eine Sensitivität bzw. Spezifität im Bereich von 80–85 % angenommen (Youssef et al. 2012). Prinzipiell sollte das FDG-PET-Verfahren eine noch sensitivere Detektion einer Inflammation (v. a. in der Frühphase einer kardialen Sarkoidose) als das MRT-Verfahren ermöglichen, da eine unmittelbare Visualisierung von stoffwechselaktiven Entzündungszellen nach einer FDG-Aufnahme erfolgt. Es muss jedoch betont werden, dass bisher ein klinisch relevanter Vorteil des FDG-PET-Verfahrens gegenüber dem Herz-MRT nicht gezeigt werden konnte.

Erste Ansätze zur Hybrid-Bildgebung mittels moderner Ganzkörper-PET-MRT-Geräte weisen auf einen additiven Nutzen der kombinierten Anwendung des FDG-PET-Verfahrens mit dem Herz-MRT hin (Vita et al. 2018). Ein wichtiger Vorteil des FDG-PET-Verfahrens ist in diesem Zusammenhang, dass auch gleichzeitig eine Beurteilung der entzündlichen Aktivität im Bereich der Lunge bzw. der mediastinalen Lymphknoten (oder sonstiger extrakardialer Herde) erfolgen kann (Abb. 5). Szintigrafische Untersuchungen mit den Radiopharmaka Thallium-201 (als Perfusionsmarker) oder Gallium-67-Zitrat (als Inflammationsmarker) werden heute nicht mehr routinemäßig angewandt und spielen im klinischen Alltag auch keine Rolle mehr. Neuere, durchaus vielversprechende Verfahren mit noch spezifischeren Radiopharmaka befinden sich derzeit in klinisch-wissenschaftlicher Erprobung (z. B. Somatostatin-Rezeptoren als PET-Target) und könnten in den kommenden Jahren die nuklearmedizinische Ausrüstung für die Diagnose der Sarkoidose erweitern (Hotta et al. 2020).

Die Notwendigkeit zur ergänzenden Durchführung einer gezielten Endomyokardbiopsie (EMB) muss immer individuell und im Kontext der bereits zur Verfügung stehenden Informationen beurteilt werden. So ist eine invasive Prozedur wie die Entnahme von EMBs bei einem Patienten mit bereits histologisch gesicherter extrakardialer Sarkoidose und eindeutigen Hinweisen auf eine kardiale Beteiligung anhand von Herz-MRT- und/oder FDG-PET-Untersuchungen nicht zwingend notwendig. Zudem sollte bei Patienten mit vermuteter Sarkoidose, aber bisher fehlendem bioptischem Nachweis überprüft werden, ob eine extrakardiale Manifestation vorliegt, die einer Biopsie eher zugänglich ist und/oder einen höheren diagnostischen Nutzen erwarten lässt (z. B. Lungen- oder Lymphknoten-Biopsie i. R. einer Bronchoskopie).

Falls dann im Einzelfall der Entschluss zur invasiven EMB gefällt wird, um die bisherige Verdachtsdiagnose histologisch zu verifizieren und/oder den Aktivitätsgrad der kardialen Sarkoidose im Hinblick auf die erforderliche Therapie genauer einzuschätzen, so sollte vor Durchführung einer EMB eine Herz-MRT-Untersuchung angestrebt werden, damit eine gezielte Biopsie der betroffenen Myokardabschnitte durchgeführt werden kann. Nicht selten wird die Diagnose einer kardialen Sarkoidose im Falle einer EMB aber auch dadurch verzögert, dass nicht-repräsentative Proben entnommen werden (sogenannter sampling error). So lässt sich z. B. bei septaler Ausprägung einer kardialen Sarkoidose mittels venösen Zugangs und Platzierung des Bioptoms via rechten Vorhof im RV das RV-Septum einfach und sicher biopsieren, wohingegen im Falle einer Myokardläsion im Bereich der freien LV-Lateralwand eher eine LV-Biopsie via arteriellen Zugang und retrograder Passage der Aortenklappe durchgeführt werden sollte. Da im Falle einer kardialen Sarkoidose ähnlich einer Myokarditis die entzündlichen Myokardläsionen disseminiert („patchy“) auftreten können, sollten mindestens 4–6 Myokardproben (pro biopsiertem Ventrikel) entnommen werden, um den o. a. „sampling error“ möglichst zu minimieren.

Die anschließende Aufarbeitung der Myokardproben sollte in einem spezialisierten Labor erfolgen, da der Nachweis von typischen Sarkoidgranulomen nicht immer gelingt und im Einzelfall auch der Nachweis von nicht-granulomatösen Entzündungsarealen diagnostisch und therapeutisch hilfreich und wegweisend sein kann. So treten Myozyten-Nekrosen und Ansammlungen von Eosinophilen bei einer kardialen Sarkoidose nur selten auf und weisen eher auf anderweitige Myokarditiden hin. Jegliche Biopsie sollte vor dem Therapiestart erfolgen, da die Diagnosesicherung insbesondere unter Immunsuppression häufig erschwert sein kann.

Bei vermuteter systemischer bzw. extrakardialer Sarkoidose wird prinzipiell eine CT-Thorax-Diagnostik im Rahmen der Basisdiagnostik empfohlen, um v. a. eine pulmonale bzw. mediastinale Sarkoidosemanifestation sicher beurteilen zu können. Bei klinisch eindeutigem Verdacht auf eine systemische Sarkoidose oder bei bereits gesicherter kardialer Sarkoidose ohne die Möglichkeit zur Durchführung einer PET-MRT-Diagnostik ist prinzipiell eine FDG-PET-CT-Diagnostik (des Thorax) zu empfehlen, damit die für eine Therapie entscheidende entzündliche Aktivität der diagnostizierten Sarkoidoseherde gleich mitbeurteilt werden kann.

Eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU) kann zur Risikostratifikation in besonderen Fällen erwogen werden, da sich im Einzelfall daraus eine therapeutische Konsequenz, wie z. B. primärprophylaktische Implantation eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD), ableiten lässt (Al-Khatib et al. 2018). Eine Nicht-Induzierbarkeit von ventrikulären Tachykardien (VT) in der programmierten Kammerstimulation ist jedoch nicht gleichzusetzen mit einem niedrigen Lebenszeitrisiko für ventrikuläre Arrhythmien (Zipse et al. 2019). Zudem fehlen belastbare Daten zum Stellenwert der EPU bei gesicherter kardialer Sarkoidose. Daher wird im Allgemeinen kein routinemäßiger Einsatz einer EPU zur Risikostratifizierung im Falle einer kardialen Sarkoidose empfohlen.

Eine Differenzierung aufgrund der klinischen Symptomatik allein ist in der Regel nicht möglich. Eine koronare Herzerkrankung (KHK) zeigt gegenüber dem sarkoidotischen Befall eine Wandbewegungsstörung und/oder ein positives LGE im Herz-MRT passend zu einem Koronarversorgungsgebiet.

Die dilatative Kardiomyopathie (DCM) ist durch eine diffuse LV-Funktionseinschränkung sowie eher gleichmäßige Wandausdünnung ohne regionale Betonung charakterisiert und zeigt häufig kein oder ein anderes LGE-Muster im Herz-MRT.

Im Falle einer Myokarditis ist das LGE-Muster häufig subepikardial in der basalen Inferolateralwand lokalisiert, ggf. mit perikardialer Beteiligung und es besteht häufig eine passende Klinik bzw. Vorgeschichte mit einem Infektionsgeschehen.

Auch die Lyme-Karditis im Rahmen einer Borreliose geht mit AV-Blockierungen unterschiedlichen Ausmaßes in bis zu 90 % der Fälle einher. Die Zeckenbiss-Anamnese und/oder serologische Diagnostik kann hier diagnostische Klarheit verschaffen.

Laminopathien als eher seltene genetische Kardiomyopathien stellen eine ebenfalls wichtige Differenzialdiagnose bei jungen Patienten < 40 Jahren mit AV-Blockierungen dar und sind gekennzeichnet durch ein feines intramurales, streifiges LGE-Muster im basalen Septum.

Auch die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC), die heutzutage zunehmend als arrhythmogen ventrikuläre Kardiomyopathie (AVC) bezeichnet wird, und restriktive Kardiomyopathien wie z. B. Speichererkrankungen gehen mit einem charakteristischen Erscheinungsbild in der bildgebenden Diagnostik mittels Herz-MRT einher, sodass die Abgrenzung zur kardialen Sarkoidose in der Regel möglich ist.

Eine entscheidende Rolle in der Therapie der extrakardialen wie auch der kardialen Sarkoidose spielt die immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden (Skowasch et al. 2019; Ungprasert et al. 2019). Es muss jedoch betont werden, dass aufgrund der begrenzten Datenlage bisherige Empfehlungen zur Therapie der „kardialen“ Sarkoidose kaum evidenzbasiert sind und auch die bisherigen Leitlinien hierzu lediglich Expertenempfehlungen widerspiegeln. Wichtige Fragestellungen, wie die optimale Dosis einer Kortikosteroid-Therapie oder die erforderliche Therapiedauer, sind weiterhin nicht endgültig geklärt. Kontrovers diskutiert wird auch die Frage, ob und wie asymptomatische Patienten mit Hinweisen auf eine kardiale Sarkoidose behandelt werden sollten. Bisher verfügbare Daten lassen vermuten, dass eine frühe Behandlung vorteilhaft ist, da das Auftreten von (chronischen) Myokardnarben mit konsekutiv irreversibler kardialer Dysfunktion vermieden bzw. zumindest reduziert werden kann (Chiu et al. 2005).

In bisherigen – zumeist retrospektiven bzw. monozentrischen – Studien zeigte sich kein signifikanter prognostischer Unterschied bei Patienten, die mit ≥40 mg vs. <40 mg Prednisolon/Tag oder mit >30 mg vs. ≤30 mg Prednisolon/Tag behandelt wurden (Okada et al. 2020; Yazaki et al. 2001), sodass in der Regel eine initiale Therapie mit einer Dosis von 30 mg/Tag (bzw. maximal 0,5 mg/kg KG/Tag) für die ersten Wochen mit anschließender, schrittweiser Dosisreduktion auf 10–15 mg/Tag für die ersten 6 Monate im DGP/DGK-Positionspapier empfohlen wird (Abb. 6). Danach wird eine weitere vorsichtige Dosisreduktion in Abständen von 3–6 Monaten mit einer Gesamttherapiedauer von bis zu 24 Mon. empfohlen, wobei jedoch betont werden muss, dass dies lediglich eine Experteneinschätzung darstellt. Da heutzutage eine gezielte Therapiekontrolle mit Beurteilung der Krankheitsaktivität durch die modernen Bildgebungsverfahren (Herz-MRT und FDG-PET) möglich ist, kann im Einzelfall bereits nach 6–12 Mon. eine entsprechende Verlaufskontrolle durchgeführt und entschieden werden, ob die Steroidtherapie noch fortgeführt werden soll bzw. muss. Wichtig ist hierbei, dass im Falle eines Ausschleichens der Steroidtherapie anschließend weiterhin engmaschige Verlaufskontrollen durchgeführt werden, um ein Wiederauftreten einer sarkoidoseassoziierten Inflammation nicht zu übersehen.

Erfreulicherweise konnte in einigen Studien gezeigt werden, dass unter Kortikosteroidtherapie eine gewisse Reduktion des LGE-Ausmaßes im Herz-MRT (zurückzuführen auf den schwindenden Ödem-Anteil im Myokard) nachweisbar war (Dweck et al. 2018). Andererseits legen andere Studien auch einen fehlenden Nutzen einer Kortikosteroidtherapie insbesondere bei Patienten mit ausgedehnten postentzündlichen Myokardnarben – ohne relevante Entzündungsaktivität – im fortgeschrittenen Stadium einer kardialen Sarkoidose dar. Insofern ist eine saubere Diagnostik mittels Herz-MRT +/− FDG-PET +/− Myokardbiopsie zur genaueren Einschätzung der Entzündungsaktivität im Myokard (mit Abgrenzung von eher chronischen Myokardnarben) heutzutage von entscheidender Bedeutung sowohl vor der Einleitung einer Kortikosteroidtherapie als auch im Verlauf zur Beurteilung des Therapieerfolges.

Wiederum kleinere Studien legen zudem nahe, dass einerseits ein sarkoidoseassoziierter AV-Block III° und andererseits auch ventrikuläre Arrhythmien unter einer Kortikosteroidtherapie in einigen Fällen auch wieder verschwinden können (Sadek et al. 2013; Yalagudri et al. 2017). Dennoch ist in solchen Fällen eine entsprechende Device-Therapie (siehe Abschn. 5.3) eher großzügig zu empfehlen.

Bei einer Langzeittherapie mit Kortikosteroiden sollte auch immer an eine Osteoporoseprophylaxe und einen Magenschutz gedacht werden. Des Weiteren ist bei einer Langzeittherapie die Entwicklung eines Morbus Cushing möglich, über den die Patienten im Vorfeld aufgeklärt werden sollten. Eine weitere Konsequenz kann zum Beispiel die erforderliche Anpassung einer diuretischen Therapie sein.

Bei extrakardialer Sarkoidose kommt es in etwa 10 % der Fälle zu einem steroidrefraktären progredienten Krankheitsbild. Kardiale Daten liegen hierzu nicht vor. Andere immunsuppressive Therapeutika wie z. B. Methotrexat oder Azathioprin wurden bereits erfolgreich sowohl zur Behandlung einer steroidresistenten Sarkoidose als auch zur Reduktion des erforderlichen Steroidbedarfs (insbesondere im Falle des Auftretens von Steroidnebenwirkungen) eingesetzt. Daten zu ihrer Verwendung bei primär kardialer Manifestation sind kaum vorhanden. Daher ist vor einer Therapieeskalation mit diesen Medikamenten eine Abstimmung im Behandlungsteam empfehlenswert. Neben der teratogenen Toxizität haben beide Medikamente, insbesondere bei Langzeitgabe, das Risiko einer Knochenmarks- und Leberschädigung und sind daher bei jungen Menschen nur nach gründlicher Abwägung einzusetzen. Eine TNF-α-Antikörpertherapie mit Infliximab oder Adalimumab wurde bereits erfolgreich bei extrakardialer Sarkoidose eingesetzt, sollte aber aufgrund fehlender kardialer Erfahrung nur Spezialzentren vorbehalten bleiben.

Die Behandlung einer möglichen Herzinsuffizienzsymptomatik sollte sich an den aktuellen Herzinsuffizienzleitlinien sowohl für die akute als auch chronische Herzinsuffizienz orientieren. Auch wenn ein Rezidiv einer kardialen Sarkoidose in einigen wenigen Einzelfällen in Transplantatherzen beschrieben wurde, stellt die Herztransplantation eine Ultima-ratio-Option für therapieresistente bzw. rasch progrediente Verläufe dar. Prinzipiell kommen auch mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützungssysteme wie ein LVAD („left-ventricular assist device“) für Patienten mit kardialer Sarkoidose infrage. Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass eine ausreichende systolische RV-Funktion vorliegt und dass ein LVAD-System das linksventrikuläre Remodelling negativ beeinflussen und sowohl die Arrhythmie- als auch Narbenlast weiter steigern kann.

Supraventrikuläre wie auch ventrikuläre Arrhythmien werden ebenfalls nach den aktuellen Empfehlungen therapiert, wobei sowohl der Einsatz anti-arrhythmischer Medikamente als auch eine gezielte Ablationstherapie prinzipiell infrage kommen. Beide Ansätze stellen eine Klasse-IIa-Empfehlung zusätzlich zur immunsuppressiven Therapie zur Reduktion der Arrhythmielast dar (Al-Khatib et al. 2018). Eine vorausgehende Herz-MRT- und/oder FDG-PET-Untersuchung kann den therapeutischen Erfolg einer EPU steigern und sollte daher im Vorfeld angestrebt werden (Muser et al. 2018).

Texturstörungen des Myokards – bedingt durch entzündliche und/oder narbige Veränderungen – bilden das entscheidende Substrat für das Auftreten von ventrikulären Arrhythmien. Das Herz-MRT bietet diesbezüglich eine verlässliche Charakterisierung des Myokardgewebes mit der Möglichkeit zur Identifikation und Quantifizierung von u. a. Myokardnarben mittels LGE-Aufnahmen an. Diese Aufnahmen ermöglichen die Abgrenzung der Narbenkernzone von der sie umgebenden Grenzzone, in welcher ventrikuläre Arrhythmien häufig ihren Ursprung haben. Daher hat sich sowohl für ischämische als auch nicht-ischämische Kardiomyopathien das Vorhandensein bzw. Ausmaß an LGE als sensitiver prognostischer Marker u. a. für das Auftreten von ventrikulären Arrhythmien gezeigt. Folglich hat der Herz-MRT-basierte Nachweis von LGE hinsichtlich der primärprophylaktischen Indikationsstellung für einen ICD Eingang in die Leitlinien gefunden (Abb. 7).

Bei Patienten mit gesicherter kardialer Sarkoidose sollte unabhängig von der Symptomatik die Notwendigkeit für eine Device-Therapie frühzeitig diskutiert und berücksichtigt werden. Höhergradige AV-Blockierungen stellen eine klare Indikation für eine Schrittmacherimplantation dar, wobei im Einzelfall entschieden werden muss, ob nicht sofort die Indikation für einen ICD – trotz fehlender ventrikulärer Arrhythmie – besteht. So ist die Entscheidung für einen ICD nicht nur bei deutlich eingeschränkter LV-Funktion mit einer LV-EF <35 %, sondern auch bereits bei deutlichem LGE-Nachweis im Herz-MRT zu befürworten (Handa et al. 2006).