Kardiale Erkrankungen bei Frauen

Die Prävalenz von Bluthochdruck liegt bei jungen Frauen unter der gleichaltriger Männer, dieses Verhältnis kehrt sich in höherem Lebensalter um. 70–80 % der Frauen im Alter über 60 Jahre haben einen arteriellen Hypertonus. Frauen zeigen einen steileren Anstieg des Blutdrucks mit dem Alter.

Das mit Bluthochdruck assoziierte KHK-Risiko ist in beiden Geschlechtern vergleichbar. Bei jüngeren Frauen (40–50 Jahre) scheint insbesondere systolische Hypertonie mit einem erhöhten Myokardinfarktrisiko einherzugehen (Midtbø und Gerdts 2021). Infolge der Druckbelastung entwickelt sich eine ausgeprägtere linksventrikuläre Hypertrophie und diastolische Dysfunktion als bei Männern.

Die wenigen geschlechtsspezifischen Analysen zum Outcome unter antihypertensiver Therapie zeigen keine relevanten Unterschiede. Frauen erhalten häufiger Diuretika, Männer eher ACE-Hemmer oder Angiotensin 1 (AT1)-Antagonisten. Frauen entwickeln unter Antihypertensiva mehr Nebenwirkungen (z. B. Husten unter ACE-Hemmern, Ödeme unter Dihydropyridin-Kalziumantagonisten) (Cho et al. 2020; Williams et al. 2018).

Hypertonus in der Schwangerschaft findet sich weltweit in 5–10 % der Fälle (s. Kap. „Herzerkrankungen und Schwangerschaft“).

Prämenopausal besteht bei Frauen ein günstigeres Lipidprofil: Gesamt- und „Low-density“-Lipoprotein (LDL)-Cholesterinspiegel sind niedriger, „High-density“-Lipoprotein (HDL)-Cholesterinwerte höher als bei Männern. Postmenopausal steigen Gesamt- und LDL-Cholesterin bei Frauen deutlich an. Niedrige HDL- sowie hohe Triglyzeridspiegel sind bei Frauen stärkere Risikoprädiktoren für die Entwicklung einer KHK (DeFilippis und Van Spall 2021).

Die größte Metaanalyse zu Geschlechtsunterschieden unter Statintherapie in der Sekundärprävention (27 randomisierte Studien; n = 170.000; 26,8 % Frauen) zeigte, dass – obwohl Frauen insgesamt ein geringeres Risiko aufwiesen – die Reduktion der Ereignisrate vergleichbar war (Fulcher et al. 2015). Die Diskussion hinsichtlich des Nutzens von Statinen bei Frauen in der Primärprävention wurde lange kontrovers geführt. Metaanalysen zeigen, dass Statine auch in dieser Indikation kardiovaskuläre Ereignisse bei Frauen reduzieren (Cho et al. 2020; Fulcher et al. 2015; Visseren et al. 2021). Sie werden deshalb bei hohem Risiko empfohlen. Es gelten die gleichen LDL-Zielwerte wie bei Männern. Weibliches Geschlecht ist ein Risikofaktor für statinassoziierte Muskelschmerzen, ein Substanzwechsel (hydrophil versus lipophil) sowie intermittierende Gaben (jeden 2. Tag) können hier hilfreich sein (Cho et al. 2020). Für Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren sind keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bezüglich Outcome bekannt (Mach et al. 2020).

Obwohl Frauen von einer cholesterinsenkenden Therapie vergleichbar profitieren, sind Verschreibungshäufigkeit und Compliance geringer. Dies hat insgesamt eine Untertherapie von Frauen zur Folge.

Das KHK-Risiko ist bei Diabetikerinnen um 44 % höher als bei Männern (Vogel et al. 2021). Postmenopausale Frauen haben häufiger eine gestörte Glukosetoleranz, die bereits mit einem höheren kardiovaskulären Risiko einhergeht. Deshalb ist ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT) zur Detektion dieses prädiabetischen Zustands und Einleitung von Präventivmaßnahmen bei Frauen von besonderer Bedeutung.

Die Ursache für das höhere diabetesbedingte Erkrankungs- und Mortalitätsrisiko bei Frauen ist nicht eindeutig geklärt. Es scheinen eine ausgeprägtere endotheliale Dysfunktion und Hyperkoagulabilität vorzuliegen. Mehr Komorbiditäten sowie die geringere Verschreibungshäufigkeit und Einnahme von Medikamenten bei Frauen tragen zu dem höheren Risiko bei (Gerdts und Regitz-Zagrosek 2019; Geraghty et al. 2021).

Hinsichtlich der „Glucagon-Like Peptide 1“ (GLP1)-Agonisten- und „Sodium-GLucose Transporter 2“ (SGLT2)-Hemmer-Therapie sind keine relevanten geschlechtsspezifischen Unterschiede bekannt.

Die Prävalenz von Fettleibigkeit und das damit assoziierte kardiovaskuläre Risiko sind bei Frauen höher als bei Männern. In der „Framingham Heart Study“ erhöhte Adipositas das KHK-Risiko bei Frauen um 64 %, bei Männern um 46 % (Garcia et al. 2016). Die Änderung des Fettverteilungsmusters nach der Menopause vom gynoiden zum abdominellen Typ ist mit einem Anstieg von atherogenen Risikofaktoren und metabolischem Syndrom assoziiert. Der Bauchumfang ist dabei ein unabhängiger Prädiktor für kardiovaskuläre Mortalität.

Sitzende Lebensweise und ungesunde Ernährung gehen bei Frauen (wie bei Männern) mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einher. Vice versa hat die „Women’s-Health-Initiative“ (WHI)-Studie gezeigt, dass körperliche Aktivität und ausgewogene, herzgesunde Ernährung invers mit der Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen korrelieren (Rossouw et al. 2002; Dahm et al. 2016), was die präventive Bedeutung dieser Maßnahmen für Frauen unterstreicht. Frauen sind allerdings – insbesondere mit zunehmendem Alter – körperlich weniger aktiv als Männer.

Frauen rauchen weniger als Männer, Raucherinnen haben jedoch ein 25 % höheres Herzinfarktrisiko (Hyun et al. 2019). Nikotinabusus ist der häufigste modifizierbare Risikofaktor bei jüngeren STEMI (ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt)-Patientinnen (Gleerup et al. 2020). Die „Nurses-Health-Study“ (NHS) zeigte eine klare Dosisabhängigkeit: Ehemalige Raucherinnen hatten ein 1,5-fach, Raucherinnen bei einem Konsum von 1–14 Zigaretten/Tag ein 3-fach, bei mehr als 14 Zigaretten/Tag ein 5,5-fach höheres koronares Risiko. Orale Kontrazeptiva führen zu einer Potenzierung: Das Herzinfarktrisiko steigt um den Faktor 10, das Schlaganfallrisiko um den Faktor 3 (Geraghty et al. 2021). Auch E-Zigaretten, die vermehrt von jüngeren Frauen konsumiert werden, haben ungünstige Effekte.

Von einigen Autoimmunerkrankungen, die mit akzelerierter Atherosklerose und mikrovaskulärer Dysfunktion einhergehen, sind Frauen überproportional betroffen: Rheumatoide Arthritis (RA) ist 2- bis 3-mal, Lupus erythematodes 9-mal häufiger als bei Männern. Auch das Antiphospholipidsyndrom, das Sjögren-Syndrom und Schilddrüsenerkrankungen finden sich öfter bei Frauen. Beim Lupus sind ischämische Herzerkrankungen Todesursache Nummer eins, bei der RA ist die kardiovaskuläre Sterblichkeit um 50 % erhöht (Cho et al. 2020). Gehäufte und längere Entzündungsschübe sind mit einer höheren kardiovaskulären Ereignisrate assoziiert. Eine Kortisontherapie kann das atherogene Risikoprofil zusätzlich verschlechtern. Die mit der Grunderkrankung assoziierten Schmerzen sowie Dyspnoe und Erschöpfung sind zum Teil schwer von KHK-Symptomen zu unterscheiden und können die Diagnosestellung erschweren. Eine konsequente Kontrolle der Grunderkrankung, zusammen mit Identifizierung und Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren ist von entscheidender Bedeutung. Die Präventionsleitlinien der „European Society of Cardiology“ (ESC) aus dem Jahr 2021 empfehlen als Klasse-IIa-Empfehlung, das kardiovaskuläre Risiko bei RA mit 1,5 zu multiplizieren (Visseren et al. 2021). Für Statine konnte eine Prognoseverbesserung bei Frauen mit RA gezeigt werden (Schoenfeld et al. 2016).

Psychosozialer Stress ist ein zunehmend anerkannter Risikofaktor für kardiometabolische Erkrankungen bei Frauen. Insbesondere Depressionen, Angststörungen, Vernachlässigung und Missbrauch im Kindesalter, posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) und sozioökonomische Benachteiligung stellen bei Frauen ein größeres Problem dar.

Weltweit leiden Frauen fast doppelt so häufig unter Depressionen wie Männer. Die Prävalenz ist insbesondere bei jüngeren Frauen höher. Depression ist ein bedeutender Risikofaktor für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität und scheint bei Frauen mit vorzeitiger KHK einherzugehen (Cho et al. 2020; Mattina et al. 2019). Auch nach Myokardinfarkt haben Frauen häufiger depressive Symptome als Männer (Mattina et al. 2019).

Eine PTBS ist mit einem 3-fach erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert (Jung et al. 2019). Gewalt und Misshandlung im Kindesalter oder in der Partnerschaft, soziale Isolation und arbeitsbedingter Stress gehen mit einem höheren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen einher. Insgesamt ist bei Frauen die Interaktion zwischen Körper und Geist stärker als bei Männern.

Sozioökonomische Benachteiligung und schlechtere Bildung sind bei Frauen bedeutsame Risikofaktoren, was mit geringerem Gesundheitsbewusstsein, ungesünderem Lebensstil, chronischem Stress und Depressionen korreliert werden kann. So erkranken 7,3 % der Frauen aus bildungsfernen Schichten, jedoch nur 1,2 % aus bildungsnahen Milieus an einer koronaren Herzerkrankung. Bei Männern ist dieser Unterschied deutlich geringer (Busch und Kuhnert 2017). Diesen psychosozialen und soziokulturellen Aspekten wird in der klinischen Praxis derzeit noch zu wenig Rechnung getragen.

Die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, ist bei Frauen 100-mal höher als bei Männern. Mit Verbesserung von Therapie und Prognose werden radiogene Langzeitfolgen relevant. So erhöht eine Strahlentherapie, insbesondere bei linksseitiger Karzinomlokalisation, signifikant das KHK-Risiko (Freaney et al. 2020; s. Abschn. 4.3.4).

Wiederholte Fehl- und Totgeburten in der Vorgeschichte sind mit einem um 20–30 % erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert. Die Relevanz wird durch Daten der WHI (77.701 Frauen) unterstrichen, in der 30 % der Frauen einen Schwangerschaftsverlust in der Vorgeschichte hatten (Parker et al. 2014). Auch Frühgeburtlichkeit, geringes Geburtsgewicht und Multiparität sind Risikofaktoren für spätere Herzerkrankungen (Freaney et al. 2020; Geraghty et al. 2021).

Während der Schwangerschaft kommt es zur Zunahme des Körperfettanteils sowie zu metabolischen Veränderungen wie Hyperinsulinämie, Insulinresistenz und Hyperlipidämie. Postpartal kann eine längere Stillzeit (>4 Monate) diese Veränderungen schneller revertieren und ist somit als kardiovaskulär protektiv anzusehen (Geraghty et al. 2021).

Frauen mit schwangerschaftsinduzierter Hypertonie haben ein erhöhtes Risiko für chronische Hypertonie oder andere kardiovaskuläre Erkrankungen im späteren Leben. Präeklampsie ist mit einem 3-fachen Risiko für Hypertonus und einem 2,5-fachen Risiko für KHK assoziiert (Visseren et al. 2021).

Schwangerschaftsdiabetes hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. 50 % der Frauen mit Gestationsdiabetes entwickeln im weiteren Verlauf einen Typ-2-Diabetes (Visseren et al. 2021). In einer Kohorte von 90.000 US-amerikanischen Frauen war bei Gestationsdiabetes das Risiko für Myokardinfarkt oder Schlaganfall um 43 % erhöht (Cho et al. 2020).

Der postmenopausale Östrogenabfall führt zur Abnahme der Endothelfunktion verbunden mit proatherogenen Effekten durch Verschlechterung von Lipidstatus, Insulinresistenz, Körperfettkomposition (zentrale/viszerale Adipositas) und Bluthochdruck. Konsekutiv steigt nach der Menopause das kardiovaskuläre Risiko.

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) betrifft 6–12 % der Frauen und ist damit die häufigste mit Hyperandrogenämie, Oligo- oder Anovulation, Infertilität und Insulinresistenz assoziierte endokrine Erkrankung der Frau im reproduktionsfähigen Alter (Visseren et al. 2021).

Siehe Abschn. 9

Frühe atherosklerotische Veränderungen betreffen bei Frauen oft diffus die Koronarzirkulation. Frauen mit Angina-pectoris-Symptomatik haben auch häufiger unauffällige epikardiale Gefäße oder lediglich unterkritische Läsionen. So fand sich im ISCHEMIA-Trial bei >50 % der Frauen keine stenosierende KHK (Reynolds et al. 2020). Funktionelle Störungen, wie Koronarspasmen oder eine mikrovaskuläre Dysfunktion („coronary microvascular dysfunction“, CMD), die unter dem Begriff INOCA („ischemia with no obstructive coronary artery disease“) subsumiert werden, sind bei Frauen häufiger.

Akute koronare Syndrome (ACS) manifestieren sich bei Frauen häufiger als NSTEMI (Nicht-ST-Strecken-Elevations-MyokardInfarkt). 70 % aller STEMI betreffen Männer. Pathogenetisch liegt, insbesondere bei jüngeren Frauen, öfter als bei Männern eine Plaqueerosion zugrunde.

MINOCA ist mit einer 1-Jahres-Mortalität von 5 % assoziiert (Talebi et al. 2021; Reynolds et al. 2020). In der Pathogenese von MINOCA scheinen weniger klassische Risikofaktoren als vielmehr psychosoziale Faktoren, Insulinresistenz sowie proinflammatorische Prozesse bedeutsam zu sein (Collet et al. 2021).

Spontane Koronardissektionen („spontaneous coronary dissection“, SCAD), per definitionem nichtatherosklerotisch, nichttraumatisch und nichtiatrogen bedingt, sind eine seltenere Ursache für Myokardinfarkte. In 90 % betreffen sie Frauen. Sie sind für 1–4 % aller ACS und für 3 % der ACS bei <60-jährigen Frauen verantwortlich (Collet et al. 2021; Maas et al. 2021; Saw et al. 2019; Alam et al. 2021). SCAD sind meist ursächlich für Infarkte in der Schwangerschaft, insbesondere im 3. Trimester und post partum.

Risikofaktoren für SCAD sind:

Koronarspasmen sind eine weitere Ursache für MINOCA. Bei über 40 % der MINOCA-Patienten kann bei invasiver Testung ein koronarer Spasmus nachgewiesen werden. Im Gegensatz zu anderen MINOCA-Ursachen finden sich epikardiale Spasmen im Kontext von Nikotinabusus und Alkoholkonsum häufiger bei Männern (Talebi et al. 2021). Brustschmerzen treten oft in Ruhe oder nachts auf, ST-Strecken-Veränderungen kommen vor und bilden sich spontan oder auf Nitratgabe zurück (Talebi et al. 2021; Stehli et al. 2021; Norris et al. 2020).

Koronarembolien – kardioembolisch (Vorhofflimmern), paradox (persistierendes Foramen ovale, PFO) oder iatrogen – finden sich in 3–7 % bei MINOCA. Die Thrombophilieprävalenz (Protein-C- und Protein-S-Mangel, Faktor-V-Leiden-Mutation, Antiphospholipidsyndrom) ist bei MINOCA erhöht (Stepien et al. 2019).

Derzeit basiert die Erstdiagnostik bei Angina pectoris auf Verfahren zur Erkennung einer obstruktiven KHK. Dieser „stenosenzentrierte“ Ansatz hat eine Unterdiagnostik von (M)INOCA zur Folge.

Die Diagnose eines ACS wird bei Frauen später gestellt; das geringer ausgeprägte Bewusstsein für ein mögliches Infarktrisiko, die Symptomvarianz, die Missinterpretation der Beschwerden und die konsekutiv verzögerte Rettungskette zeichnen dafür verantwortlich. Selbst nach erstem medizinischem Kontakt sind die Zeitintervalle bis zur Diagnosestellung („time-to-presentation“, „time-to-diagnosis“) und Therapiebeginn länger (Shah et al. 2021). Frauen werden im Vergleich zu Männern auch seltener einer invasiven Diagnostik und Therapie zugeführt (Trutter et al. 2020).

Der Einsatz von hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTn) hat die Diagnostik beim ACS verbessert. Validierungsuntersuchungen zeigen, dass sich die Referenzwerte zwischen den Geschlechtern unterscheiden. Sie liegen bei Frauen niedriger, was zu einer ACS-Unterdiagnostik führt. Für einige hs-cTn-Tests wurde gezeigt, dass geschlechtsspezifische Cut-off-Werte die diagnostischen und prognostischen Aussagen für Frauen verbessern könnten (Thygesen et al. 2018).

Bei SCAD kommen koronarangiografisch typischerweise glattwandige Koronargefäße mit tortuösem, korkenzieherartigem Verlauf, Dissektionszeichen mit Doppelkontur oder einem abrupten Kalibersprung mit nachfolgender Einengung zur Darstellung. Dissektionen müssen koronarangiografisch nicht erkennbar sein, IVUS oder OCT können einen Verdacht bestätigen. Wegen der Gefahr der Ausbreitung der Dissektion oder der Sondierung des falschen Lumens sollte die intrakoronare Bildgebung nur dann eingesetzt werden, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergäben (Alam et al. 2021).

Die Diagnose Koronarembolie basiert weitgehend auf dem klinischen Kontext und dem Vorliegen von Risikofaktoren. Intravasale Bildgebung mit IVUS oder OCT kann bei der Differenzierung zwischen spontaner Koronarembolie/-thrombose oder -embolisierung bei Plaqueruptur/-erosion sinnvoll sein. Transthorakale, transösophageale und Kontrast-Echokardiographie sind zur weiteren ätiologischen Abklärung indiziert. Angesichts des erhöhten Thrombophilierisikos bei (M)INOCA sollte ein gezieltes Screening betroffener Patienten erwogen werden (Talebi et al. 2021).

Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung von MINOCA zu anderen nichtischämischen Erkrankungen, wie Takotsubo-CMP (siehe Abschn. 4.3.3), akute Myokarditis oder Lungenembolie, empfehlen die Leitlinien eine multimodale Bildgebung. Nach invasivem Ausschluss von epikardialen Stenosen kann die kardiale MRT bei über 80 % der MINOCA-Patientinnen die Ursache festmachen (Reynolds et al. 2020):

Bei stenosierender KHK profitieren Frauen gleichermaßen von katheterinterventioneller Therapie (PCI) und es finden sich ähnlich niedrige Stentthrombose- und Restenoseraten nach Implantation medikamentenbeschichteter Stents. Der radiale Zugangsweg hat zur Abnahme von periprozeduralen Blutungskomplikationen geführt. Aufgrund des geringeren Gefäßdiameters und der größeren Spasmusneigung ist dieser Zugang bei Frauen schwieriger.

Die Langzeitergebnisse sind jedoch vergleichbar mit dem männlichen Geschlecht. Aufgrund der häufiger gleichzeitig vorliegenden funktionellen und mikrovaskulären Störungen haben Frauen mehr persistierende pektanginöse Beschwerden nach PCI (Regitz-Zagrosek et al. 2016; Mehilli und Presbitero 2020).

Der langfristige Nutzen sekundärpräventiver Maßnahmen mit Aspirin, β-Blockern, ACE-Hemmern/AT1-Antagonisten und Statinen ist bei Frauen und Männern vergleichbar.

In einer Metaanalyse zur Statintherapie fand sich eine 16 %ige Reduktion vaskulärer Ereignisse pro 1,0 mmol/l LDL-Senkung (39 mg/dl) bei Frauen (Fulcher et al. 2015). Frauen werden allerdings seltener leitliniengerecht sekundärpräventiv therapiert und demzufolge werden die Behandlungsziele seltener erreicht (Stehli et al. 2021). Unter P2Y12-Inhibitoren haben Frauen mehr Blutungen, einschließlich mehr hämorrhagische Schlaganfälle. Schwere Blutungen sind eine der Hauptursachen für das insgesamt schlechtere Outcome. Dennoch überwiegt der klinische Nutzen.

Hinsichtlich der Therapie bei CMD fehlen evidenzbasierte Daten. Die Leitlinien empfehlen bei einer CFR <2,0 und einem negativen Acetylcholinprovokationstest (Knuuti et al. 2020):

Da sich die koronare Mikrozirkulation strukturell und funktionell von den epikardialen Gefäßen unterscheidet, besteht ein reduziertes Ansprechen auf langwirksame Nitrate, was durch ein „Steal“-Phänomen in Myokardgebieten ohne CMD erklärt wird.

Therapieempfehlungen bei vasospastischer Angina sind (Knuuti et al. 2020):

Die Ergebnisse der elektiven operativen Revaskularisation sind bei Frauen schlechter als bei Männern. Häufiger werden inkomplette Revaskularisation, Blutungskomplikationen und eine höhere Krankenhaus- und Langzeitsterblichkeit bei Frauen beobachtet. Auch findet sich postoperativ bei Frauen öfter eine residuelle pektanginöse Symptomatik.

Die Behandlungsempfehlungen bei NSTEMI und STEMI unterscheiden sich bei Frauen und Männern nicht. Allerdings sind die „time-to-first-medical-contact“, die „door-to-needle“ und „door-to-balloon“-Zeiten signifikant länger, was zum Teil die erhöhte „in-hospital“-Mortalität erklärt (Shah et al. 2021). Obwohl beim NSTEMI die Vorteile einer frühinvasiven Strategie belegt sind, werden Frauen immer noch seltener entsprechend therapiert.

Frauen erhalten bei ACS die empfohlene medikamentöse Behandlung seltener. Unter Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulanzien und Thrombolytika haben Frauen mehr Blutungskomplikationen als Männer, was sich durch höheres Alter, geringeren Body-Mass-Index (BMI), schlechtere Nierenfunktion und mehr Komorbiditäten erklärt (Haider et al. 2020; Nardin et al. 2021).

Bei MINOCA variiert die Therapiestrategie in Abhängigkeit von der Pathophysiologie. Bei Plaqueerosion oder -ruptur wird die gleiche medikamentöse Therapie wie bei stenosierender KHK empfohlen.

Bei SCAD fehlen randomisierte Studien zum Vergleich von konservativem und interventionellem Vorgehen. Aufgrund der hohen Selbstheilungstendenz von Dissektionen ist es derzeit Konsens, primär konservativ vorzugehen und nur bei anhaltender Ischämie/refraktärer Angina pectoris, verzögertem Fluss, Gefäßverschluss oder hämodynamischer Instabilität interventionell oder operativ zu revaskularisieren (Alam et al. 2021). Routinemäßige invasive Verlaufskontrollen zur Beurteilung des SCAD-Heilungsvorgangs sind nicht indiziert. Die Rolle der Thrombozytenaggregationshemmung ist umstritten. Aktuell wird sie wegen der prothrombotischen intimalen Dissektion meist empfohlen. β-Blocker sollten gegeben werden, da sie das Rezidivrisiko verringern. Da SCAD weniger Folge von Atherosklerose sind, wird eine lipidsenkende Therapie mit Statinen nur initiiert, wenn gleichzeitig eine Atherosklerose oder Dyslipidämie vorliegt (Talebi et al. 2021). Wegen des Rezidivrisikos sollten Trigger, wie hormonelle Therapien, Schwangerschaften, emotionelle Stresssituationen sowie starke isometrische Belastungen vermieden werden.

Die medikamentösen Strategien beim ACS auf dem Boden einer Koronarembolie unterscheiden sich in Abhängigkeit von der Ätiologie: Antikoagulation bei arterieller Embolie (z. B. Vorhofflimmern oder linksventrikulärem Thrombus), interventioneller PFO-Verschluss, Antikoagulation oder antithrombozytäre Therapie bei thrombophiler Diathese.

Im Kontext der steigenden KHK-Prävalenz bei jüngeren Frauen wird eine Zunahme der ACS-Inzidenz in der Schwangerschaft beobachtet (Haider et al. 2020). Eine primäre PCI sollte bei schwangeren Frauen mit Typ-I-STEMI erfolgen, während ein konservatives Vorgehen bei stabilen Niedrigrisiko-Patientinnen mit NSTEMI bevorzugt wird (Klasse-IIa-Empfehlung) (Regitz-Zagrosek et al. 2018).

Kardiale Rehabilitationsprogramme werden von Frauen weniger häufig genutzt. Frauen werden zum einen weniger überwiesen, zum anderen nehmen sie die Rehabilitation seltener wahr. Dies hat zur Empfehlung geführt, geschlechtsspezifische Trainingsprogramme zu entwickeln. Reine Frauenprogramme und modifizierte Übungen, wie z. B. Yoga, können die Attraktivität kardialer Rehabilitation für Frauen erhöhen (O’Neil et al. 2021).

Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede im Risikoprofil (Lainščak et al. 2020): Frauen mit Herzinsuffizienz sind älter, leiden häufiger an Bluthochdruck, Herzklappenerkrankungen und nichtischämischer Kardiomyopathie. Die KHK-Prävalenz ist geringer. Adipositas, Diabetes sowie psychosozialer Stress (Depression oder Angsterkrankungen) spielen eine größere Rolle als bei Männern.

Die Prävalenz dilatativer (DCM) und hypertropher (HCM) Kardiomyopathieformen ist bei Frauen niedriger als bei Männern. Frauen sind häufiger Mutationsträger mit unvollständiger Penetranz. Im weiblichen Geschlecht finden sich bei HCM eine geringer ausgeprägte Hypertrophie, seltener Auffälligkeiten im EKG, jedoch öfter eine linksventrikuläre Ausflussbahnobstruktion. Frauen sind bei Diagnosestellung älter und symptomatischer, die Gesamtmortalität ist höher (de Marvao et al. 2021).

Eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) findet sich 3-mal häufiger bei Männern; männliches Geschlecht ist ein eigenständiger Risikofaktor für ventrikuläre Arrhythmien.

Speichererkrankungen, wie die Wildtyp-Transthyretin(ATTR)-Amyloidose, sind bei Frauen seltener (30 % der Patienten), ursächlich werden kardioprotektive Effekte von Östrogenen diskutiert (Bruno et al. 2021).

Die Takotsubo-CMP, auch als „Broken Heart Syndrome“ oder Stresskardiomyopathie bezeichnet, betrifft überwiegend postmenopausale Frauen (>90 %) (Abb. 3). 80 % sind im Alter zwischen 58 und 75 Jahren (Vogel et al. 2021).

Die Takotsubo-Kardiomyopathie manifestiert sich als akute Herzinsuffizienz (in 10 % als kardiogener Schock) und/oder als akutes koronares Syndrom (1–2 % der ACS) mit entsprechender Klinik, EKG-Veränderungen und Ischämiemarker-Verlauf. Die epikardialen Herzkranzgefäße sind nicht kausal involviert und stellen sich meist unauffällig dar. Die Mortalität beträgt 3–5 % pro Patientenjahr (Templin et al. 2015; Redfors et al. 2021). Meist erholt sich die linksventrikuläre systolische Funktion. Die Rezidivrate liegt bei 1,5–2 % pro Jahr (Napp und Bauersachs 2020; Kato et al. 2019). Regelhaft geht der Takotsubo-Kardiomyopathie ein emotional oder physisch stark belastendes Ereignis voraus (Lyon et al. 2021). Ursächlich wird eine erhöhte myokardiale Suszeptibilität für zirkulierende Katecholamine diskutiert. Hierdurch kommt es direkt und durch adrenorezeptorvermittelte Katecholamintoxizität sowie mikrovaskuläre koronare Vasokonstriktion zur akuten Schädigung des Myokards (Lyon et al. 2021). Eine spezifische Therapie existiert nicht, β-Blocker werden häufig vor dem Hintergrund erhöhter Katecholaminspiegel eingesetzt, allerdings konnte bisher für sie kein Benefit bezüglich Mortalität oder Rezidivhäufigkeit gezeigt werden (Santoro et al. 2021). ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten sind im Langzeitverlauf mit einer geringeren Rezidivrate und verbesserten Prognose assoziiert (Ong et al. 2021).

Eine tumorassoziierte Herzinsuffizienz unter oder nach onkologischen Behandlungsformen, wie Chemo-, Immun- oder Strahlentherapie, entwickelt sich häufiger bei Frauen als bei Männern (Abb. 3). Dabei wird eine akute Kardiotoxizität mit Herzrhythmusstörungen, Perikarditis oder Myokarditis von Spätformen mit langfristiger Reduktion der linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF) und konsekutiver Herzinsuffizienz noch Jahrzehnte nach Therapieende unterschieden.

Die Wahrscheinlichkeit einer solchen Kardiotoxizität ist schwer vorherzusagen. Bei einer kumulativen Doxorubicindosis von 550 mg/m² findet sich in 7–27 % der Fälle eine Abnahme der EF (Rassaf et al. 2020). Auch Tyrosinkinase-Rezeptor-Inhibitoren, wie Trastuzumab, das die Behandlung von HER2-positivem Brustkrebs signifikant verbessert hat, ist in 1,7–20 % mit Kardiotoxizität assoziiert. Meist handelt es sich um reversible Effekte. Die kardiotoxische Wirkung ist stärker ausgeprägt bei Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren sowie bei Kombinationstherapien (z. B. Anthrazykline und Trastuzumab), die deshalb nicht empfohlen werden (D’Amario et al. 2020). Auch bei Immun-Checkpoint-Inhibitoren ist in 1–2 % der Fälle mit Kardiotoxizität zu rechnen.

Die frühzeitige Erkennung einer kardialen Dysfunktion unter onkologischer Therapie ist entscheidend.

Echokardiografisch können mit Bestimmung des globalen longitudinalen Strains (GLS) bereits frühe segmentale Veränderungen detektiert werden, noch bevor eine Einschränkung der radialen Funktion zu erkennen ist. Echokardiografische Kontrollen sollten vor, während und seriell nach potenziell kardiotoxischer Therapie risikoadaptiert erfolgen, um rechtzeitig eine Insuffizienztherapie zu initiieren und die onkologische Therapie gegebenenfalls anzupassen. Bei reduzierter Schallbarkeit können alternative Bildgebungsverfahren (MRT oder Szintigrafie) zum Einsatz kommen. Die Bestimmung von Biomarkern (natriuretische Peptide und Troponin) wird empfohlen, um eine subklinische Kardiotoxizität zu detektieren (Rassaf et al. 2020).

80 % der an Myokarditis erkrankten Patienten sind Männer. Es sind keine frauenspezifischen Aspekte bekannt.

Es gibt rein frauenspezifische Risikofaktoren für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz (Abb. 3). Dazu gehören peripartale Erkrankungen, wie Gestationsdiabetes oder -hypertonus und die peripartale Kardiomyopathie (PPCM). Der Einfluss hormoneller und reproduktiver Faktoren ist nur teilweise verstanden, Multiparität und Präeklampsie gelten als potenzielle Risikofaktoren für HFPEF. So besteht eine Korrelation zwischen Parität und Ausbildung einer diastolischen Dysfunktion, etwa ein Jahrzehnt nach der letzten Entbindung. Bei Präeklampsie ist das Risiko für Herzinsuffizienz im weiteren Verlauf 4-fach erhöht.

Die Evidenz ist jedoch für Frauen deutlich schlechter. Sie sind in den randomisierten Herzinsuffizienzstudien mit einem Anteil von 20–30 % unterrepräsentiert. Frauen werden seltener leitliniengerecht behandelt und erhalten auch häufiger subtherapeutische Dosierungen.

Für Digitalis wurde in der DIG-Studie bei Frauen eine Übersterblichkeit im Vergleich zu Placebo gesehen. Nach den positiven Ergebnissen der Hauptstudie, mit signifikanter Reduktion der Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz, zeigte eine Post-hoc-Analyse eine Exzessmortalität bei Frauen, die mit höheren Plasmakonzentrationen von Digitalis assoziiert war (D’Amario et al. 2020).

Eine präspezifizierte Analyse der DAPA-HF-Studie (23,4 % Frauen) zeigte, dass der SGLT2-Hemmer Dapagliflozin das Risiko einer Herzinsuffizienzverschlechterung, eines kardiovaskulären Todes und der Gesamtmortalität in ähnlicher Weise bei Männern und Frauen mit HFREF reduziert (Butt et al. 2021). Ähnliche Ergebnisse gelten auch für Empagliflozin (Zannad et al. 2020).

Anders als für HFREF gibt es wenig Therapieoptionen bei HFPEF, dem vorherrschenden Phänotyp bei Frauen. Der SGLT2-Hemmer Empagliflozin ist die einzige Substanz, die eine signifikante Reduktion der Ereignisrate zeigt, getrieben durch eine reduzierte Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz in der EMPEROR-PRESERVED-Studie (Anker et al. 2021). In einer präspezifizierten Subgruppenanalyse finden sich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede (Anker et al. 2019). Aus der PARAGON-HF-Studie ergeben sich Hinweise, dass Frauen offensichtlich mehr von Sacubitril/Valsartan profitieren als Männer. Sacubitril/Valsartan reduziert im Vergleich zu Valsartan allein die Wahrscheinlichkeit eines kardiovaskulären Todes und Krankenhausaufenthaltes nur bei Frauen (- 27 %) signifikant (vordefinierte Subgruppe). Erwähnenswert ist, dass der Frauenanteil in der PARAGON-HF-Studie bei 51,6 % liegt (McMurray et al. 2020). Analog dazu findet eine Post-hoc-Analyse der TOPCAT („Treatment of Preserved Cardiac Function Heart“)-Studie unter Spironolacton eine Reduktion der Gesamtmortalität bei Frauen mit HFPEF um 6 %, jedoch nicht bei Männern (Merrill et al. 2019).

Frauen mit akuter Herzinsuffizienz oder kardiogenem Schock sind älter, haben ein größeres Risikoprofil, mehr Komorbiditäten, jedoch eine bessere linksventrikuläre Ejektionsfraktion. Sie werden später vorgestellt und öfter mit Katecholaminen oder Vasopressoren, aber seltener mit perkutanem LVAD versorgt. Geringere Gefäßdiameter und die häufiger erhaltene Ejektionsfraktion mögen zu dieser geschlechtsspezifischen Behandlungsauswahl beitragen (Yan et al. 2021; Habal et al. 2019). Kleinere LVADs der neueren Generation verbessern die Möglichkeiten für eine dauerhafte Kreislaufunterstützung bei Frauen.

Aufgrund des per se längeren QT-Intervalls bei gesunden Frauen wurden geschlechtsspezifische Cut-off-Werte zur Definition eines verlängerten QT-Intervalls diskutiert. Bisher empfehlen die Leitlinien weiter eine einheitliche QTc >480 ms, bei unklarer Synkope reicht eine QTc ≥460 ms zur Diagnosestellung aus (Priori et al. 2015).

Somit ist bei erworbenem LQTS das weibliche Geschlecht ein unabhängiger Risikofaktor für TdP-Tachykardien. Auch das im Rahmen der COVID-19-Pandemie vermehrt eingesetzte Hydroxychloroquin kann zu einer QT-Zeit-Verlängerung bei Frauen führen (Vogel et al. 2021).

Angeborene LQTS finden sich bei Frauen häufiger. Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede in Penetranz und Risiko eines plötzlichen Herztodes (PHT) (Asatryan et al. 2021; Vink et al. 2017). Bei LQT1 (Mutationen im KCNQ1-Gen) ist das Arrhythmierisiko bei Jungen vor der Pubertät, bei Mädchen nach der Pubertät erhöht. Bei LQT2 (Mutationen im KCNH2-Gen) besteht nur bei Frauen ein erhöhtes Arrhythmierisiko, ab einer QTc >500 ms liegt eine Hochrisikosituation vor, in der eine primärpräventive ICD-Implantation erwogen werden sollte.

β-Blocker sind Säulen der Therapie in beiden Geschlechtern; bei LQT1 wirken sie fast kurativ, bei LQT2 reduzieren sie die Ereignishäufigkeit bis zu 80 %. Bei LQT3 („Gain of function“-Mutation im SCN5A-Gen) gibt es Hinweise, dass β-Blocker bei Frauen, nicht aber bei Männern protektiv wirken. Metoprolol hat die beste Datenlage zur fetalen Sicherheit während einer Schwangerschaft. Generell, besonders bei LQT2, sollte eine Kalium (K⁺)-Supplementierung in Betracht gezogen werden. Bei wiederholt niedrigen Kaliumwerten kann eine Therapie mit K⁺-sparenden Diuretika, wie Spironolacton, hilfreich sein. Eine linkskardiale sympathische Denervierung wird für Patientinnen mit geringer Adhärenz zu β-Blockern diskutiert. Bei LQT3 kann alternativ Mexiletin eingesetzt werden, eine weniger gute Evidenz besteht für Flecainid (Asatryan et al. 2021). Für Überlebende des PHT besteht eine sekundärprophylaktische ICD-Indikation, eine primärprophylaktische für Patientinnen mit hohem arrhythmogenen Risiko.

In hormonell aktiven Phasen der Frau kann das Risiko für Rhythmusstörungen ansteigen, dies gilt vor allem für die Postpartalphase und insbesondere für LQT2. Schlafentzug kann in dieser Phase ein Trigger sein. Deshalb sollten in den ersten 9 postpartalen Monaten β-Blocker eingesetzt werden. Bei hohem Risiko kann ein tragbarer automatischer externer Defibrillator erwogen werden. Nach der postpartalen Phase nimmt das Arrhythmierisiko wieder ab (Linde et al. 2018; Tian et al. 2020)

Während einer Schwangerschaft besteht bei maternalem LQTS ein 2-fach erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie ein 8-fach höheres Risiko für Totgeburten. 5 % der Fälle von plötzlichem Kindstod werden auf LQTS, insgesamt 10 % auf kardiale Ionenkanalerkrankungen zurückgeführt (Asatryan et al. 2021). Bei unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf ist eine vaginale Entbindung möglich, allerdings sollte bei ventrikulären Ereignissen in der Vorgeschichte eine Rhythmusüberwachung während der Austreibungsphase erfolgen. Arrhythmien während der Wehen sind selten. Eine Weheneinleitung durch Oxytocin kann repolarisationsverlängernd wirken, Arrhythmien auslösen und sollte daher zurückhaltend eingesetzt werden.

Bei prämenopausalen Frauen muss bei der Wahl der Kontrazeptionsmethode ein möglicher QTc-verlängernder Effekt von synthetischem Progesteron berücksichtigt werden. Das Arrhythmierisiko bleibt auch nach der Menopause erhöht, ein lebenslanges Follow-up ist daher notwendig.

Das Short-QT-Syndrom (SQTS) ist durch eine QTc <330 ms (oder eine QTc <360 ms + Mutationsnachweis, positive Familienanamnese von SQTS und/oder PHT ≤40 Jahren und/oder Überleben einer ventrikuläre Tachykardie/Kammerflimmern-Episode) charakterisiert. SQTS 1 bis 3 sind mit „gain of function“-Varianten in Kaliumkanalgenen (KCNH2, KCNQ1 bzw. KCNJ2) assoziiert, SQTS 4 bis 6 mit „loss of function“-Varianten in Kalziumkanalgenen (CACNA1C, CACNB2 und CACNA2D1). Das PHT-Risiko durch Kammertachykardien und -flimmern ist erhöht. Das SQTS ist bei Frauen seltener. Synkopen sind bei Männern häufiger, das PHT-Risiko ist bei Männern und Frauen vergleichbar. Bei überlebtem PHT, anhaltenden ventrikulären Arrhythmien und positiver Familienanamnese ist ein ICD indiziert (Asatryan et al. 2021).

Das Brugada-Syndrom ist eine Ionenkanalerkrankung, die auf Mutationen im SCN5A-Gen basiert. Spontan oder induziert durch Natriumkanalblocker sind ST-Strecken-Hebungen und T-Negativierungen in V1–V3 detektierbar (rechtsschenkelblockartiges Bild). Durch polymorphe ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern hat die Erkrankung ein erhöhtes PHT-Risiko.

Trotz autosomal-dominanten Erbgangs ist die Inzidenz bei Frauen deutlich geringer als bei Männern (1:8); Frauen sind häufiger asymptomatsch und haben seltener arrhythmische Ereignisse, die Diagnosestellung erfolgt bei ihnen später. In der Schwangerschaft scheint das Arrhythmierisiko nicht weiter zu steigen (Linde et al. 2018; Asatryan et al. 2021).

Es handelt sich um eine adrenerg induzierte Arrhythmie, die bei körperlicher Anstrengung oder starker emotionaler Belastung auftritt. Es liegen in 60–70 % der Fälle autosomal-dominant vererbte Varianten im Ryanodin-Typ-2-Rezeptor-Gen (RYR2), in 3–5 % autosomal-rezessiv vererbte Varianten im Calsequestrin-Gen (CASQ2) vor. Das Arrhythmierisiko, inklusive PHT, ist bei Frauen und Männern gleich. Es findet sich keine Häufung arrhythmischer Ereignisse in der Schwangerschaft oder postpartum. Therapie der Wahl ist die Kombination aus β-Blockern und Flecainid.

Die altersadjustierte Prävalenz für Vorhofflimmern und -flattern ist bei Frauen niedriger. Die Diagnosestellung erfolgt in höherem Alter, es bestehen mehr Komorbiditäten, wie Hypertonie, HFPEF oder Klappenvitien. Die KHK-Prävalenz ist geringer, das Risiko für Schlaganfall und Herzinsuffizienz höher als bei Männern (Linde et al. 2018). Bei Frauen ist Vorhofflimmern mit einer 2-fach, bei Männern mit einer 1,5-fach erhöhten Gesamtmortalität verbunden. Mehr als 6 h Vorhofflimmerlast pro Woche ist bei Frauen mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert (Hindricks et al. 2021).

Die subjektive Beeinträchtigung durch Vorhofflimmern ist bei Frauen stärker (höherer „European Heart Rhythm Association“ (EHRA)-Symptom-Score) und es besteht ein höheres Schlaganfallrisiko, was durch mehr Komorbiditäten erklärt wird. Die Tatsache, dass Frauen ohne Risikofaktoren (CHA₂DS₂-VASc-Score von 1) ein niedriges Schlaganfallrisiko aufweisen, impliziert, dass weibliches Geschlecht per se kein Exzessrisiko bedeutet. Liegt jedoch mehr als ein nicht geschlechtsspezifischer Faktor vor, besteht konsistent ein höheres Risiko als bei Männern.

Bei einem CHA₂DS₂-VASc-Score ≥2 (≥1 bei Männern) sollte eine OAK individualisiert erwogen werden (Empfehlungsgrad Klasse IIaB) (Hindricks et al. 2021). Bevorzugt kommen Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulantien (NOAK) zum Einsatz (Hindricks et al. 2021). In den Zulassungsstudien der einzelnen Substanzen (ROCKET-AF, RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE-AF) zeigen sich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede im residuellen Thromboembolie- und Schlaganfallrisiko. Für Apixaban (ARISTOTLE) und Rivaroxaban (ROCKET-AF) ergeben sich Hinweise, dass Frauen im Vergleich zu VKA ein geringeres Blutungsrisiko haben. Da unter VKA die Antikoagulation bei Frauen weniger gut kontrolliert ist (niedrigere „time in therapeutic range“) und das residuelle Schlaganfallrisiko sowie die Gesamtblutungsrate höher sind, ist der klinische Nettonutzen von NOAK bei Frauen höher anzusetzen.

Der katheterinterventionelle Vorhofohrverschluss bei Vorhofflimmern hat eine Klasse-IIb-Empfehlung für Frauen und Männer. Die Frage nach geschlechtsspezifischen Unterschieden im Outcome ist nicht untersucht (Volgman et al. 2021).

Für Frauen ist die Evidenz für antiarrhythmische und interventionelle Therapien schwächer. Sie werden häufiger medikamentös behandelt, obwohl das mit mehr unerwünschten Ereignissen assoziiert ist, und – bei Sinusknotenerkrankung und/oder Bradyarrhythmie – häufiger eine Herzschrittmacherimplantation notwendig macht. Frauen erhalten seltener eine elektrische Kardioversion oder Ablation. Ursächlich wird das fortgeschrittene Alter bei Diagnosestellung, mehr Komorbiditäten und eine größere Zurückhaltung der Frau gegenüber invasiven Verfahren diskutiert.

Die Erfolgsrate bei Vorhofflimmerablation ist bei Frauen niedriger (Linde et al. 2018). Durch ausgeprägteres atriales Remodeling ist der linke Vorhof stärker fibrosiert, der Vorhof-Volumen-Index (LAVI) größer, die EF des Vorhofs geringer. Darüber hinaus finden sich mehr extrapulmonalvenöse Foci, die bei Pulmonalvenenisolation nicht abladiert werden. Frauen erleiden mehr periprozedurale Komplikationen, die Flimmerrezidivraten sind 20 % höher. Die prognostische Verbesserung, die in der CASTLE-AF-Studie nach erfolgreicher Katheterablation gezeigt werden konnte, scheint jedoch für beide Geschlechter zu gelten (Vogel et al. 2021).

Eine bikuspide Aortenklappe als stenosedisponierende Taschenanlage ist mit 1–2 % Prävalenz die häufigste kongenitale Klappenmalformation. Sie findet sich bei Männern 3-mal häufiger als bei Frauen.

Bei erworbener Aortenklappenstenose (AS), der häufigsten Klappenerkrankung im Alter, haben Frauen eher degenerative Formen und sie sind bei klinischer Manifestation älter. Bei gleichem Schweregrad ist die Fibrosierung stärker, die Kalklast jedoch geringer. Frauen haben eine bessere Ejektionsfraktion; die chronische Druckbelastung führt bei ihnen zu konzentrischer Hypertrophie mit kleinem linksventrikulärem Cavum und dickerer Wand, während Männer eher eine exzentrische Hypertrophie entwickeln. Nach operativer oder katheterinterventioneller Behandlung kommt es bei Frauen schneller zur Regression der Hypertrophie (Regitz-Zagrosek et al. 2016; Nitsche et al. 2020).

Der chirurgische Aortenklappenersatz ist bei Frauen mit mehr Komplikationen und einer höheren Mortalität assoziiert. Der kleinere Klappenanulus ist fluiddynamisch ungünstiger, Frauen haben deshalb häufiger als Männer ein „Patienten-Prothesen-Mismatch“ (PPM).

Im Gegensatz dazu sind beim kathetergestützten Aortenklappenersatz („Transcatheter Aortic Valve Implantation“, TAVI) die Ergebnisse bei Frauen besser als bei Männern Obwohl sie häufiger periinterventionelle Komplikationen (vaskulär, Koronarobstruktion, sehr selten Anulusruptur) erleiden, ist nach 12 Monaten die Prognose besser. Eine aktuelle Metaanalyse mit 8040 Patienten mit hohem und intermediärem Risiko (41,4 % Frauen) zeigt für die TAVI-Gesamtgruppe (87 % transfemoral) nach 12 Monaten eine 18 %ige Senkung der Gesamtmortalität im Vergleich zum operativen Vorgehen. Das Ergebnis ist ausschließlich von der 41 %igen Reduktion bei Frauen getrieben (Dagan et al. 2021; Goel et al. 2021; Nitsche et al. 2020).

Da bei TAVI im Vergleich zum operativen Klappenersatz größere Klappenprothesen implantiert werden können, haben Frauen mit TAVI ein geringeres Risiko für PPM. Auch das Schrittmacherrisiko ist nicht erhöht (Regitz-Zagrosek et al. 2016; Saeed et al. 2020).

Bei Aortenklappeninsuffizienz sind geschlechtsspezifische Unterschiede wenig untersucht. Die Grenzwerte der LV-Volumina sind an männlichen Populationen festgemacht, sodass Frauen später und dann mit höherer Mortalität operiert werden.

Die Mitralklappeninsuffizienz funktioneller oder organischer Genese hat eine Prävalenz von 2 % und ist insgesamt häufiger bei Männern als bei Frauen. Bei organischer Insuffizienz wird bei Frauen öfter ein Mitralklappenprolaps diagnostiziert (2,5–4 %); dieser betrifft meist das anteriore oder beide Klappensegel, während bei Männern häufiger ein Prolaps des posterioren Segels besteht. Eine Mitralklappeninsuffizienz rheumatischer Genese mit eingeschränkter Segelmotilität (Carpentier III a) findet sich überwiegend bei Frauen. Sie haben mehr klinische Symptome, die operative Korrektur erfolgt seltener und im höheren Alter. Wie bei anderen Vitien ist weibliches Geschlecht bei chirurgischen Eingriffen an der Mitralklappe ein Prädiktor für Mortalität sowie für Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz im Verlauf (Norris et al. 2020; Vogel et al. 2021). Anders bei katheterinterventionellen „Edge-to-edge“-Verfahren. Hier schneiden Frauen nicht schlechter ab (Mohadjer et al. 2020). In der COAPT-Studie (36 % Frauen) war das Clipping der Mitralklappe unabhängig vom Geschlecht mit verbessertem klinischem Outcome assoziiert. Frauen wurden jedoch mehr wegen Herzinsuffizienz im Zeitverlauf hospitalisiert (Kosmidou et al. 2021).

Mitralklappenstenosen (MS), insbesondere rheumatischer Genese, sind bei Frauen 3-mal häufiger als bei Männern. Die MS manifestiert sich bei Frauen öfter als Ein-, bei Männern häufiger als Mehrklappenerkrankung. Die Kalzifizierung des Anulus und der Segel sind ausgeprägter bei Frauen, weswegen oft nur ein operativer Klappenersatz möglich ist. Die perkutane Ballonvalvulopastie ist bei Frauen häufiger durch relevante Insuffizienzen kompliziert (Mutagaywa et al. 2020).

Die Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) betrifft überwiegend Frauen und ist sekundär meist Folge einer Druck- und/oder Volumenüberlastung des rechten Ventrikels mit konsekutiver Ringdilatation. Eine isolierte chirurgische Behandlung der funktionellen TI wird noch selten durchgeführt, nimmt aber mit Verbesserung der operativen Maßnahmen zu.

Zu geschlechtsspezifischen Unterschieden im Outcome nach katheterinterventionellen Ansätzen zur Behandlung der TI ist derzeit nichts bekannt (Nitsche et al. 2020; Gual-Capllonch et al. 2021).