Klinische Neurologie
Autoren
Anne-Elisabeth Bredel-Geissler und Barbara Tettenborn

Epilepsien im Kindesalter

Epilepsien im Kindesalter unterscheiden sich von denjenigen im Erwachsenenalter durch eine Reihe von Faktoren. Die Inzidenz von Epilepsien und epileptischen Anfällen ist im Neugeborenen-, Säuglings- und Kindesalter besonders hoch, die Diagnostik ist durch die Unreife des kindlichen Gehirns und der damit verbundenen untypischen und oft subtilen Anfallsmorphologie erschwert. Die Möglichkeiten zur medikamentösen Behandlung sind begrenzt, da für viele antikonvulsiv wirksame Substanzen gerade im frühen Kindesalter die Studienlage bisher keine ausreichende Evidenz besitzt. Dabei ist eine exakte Diagnose und frühzeitige Behandlung von besonderer prognostischer Bedeutung. Beispiele dafür sind die epileptischen Enzephalopathien, die häufig im frühen Kindesalter manifest werden. Bei epileptischen Enzephalopathien führen die Anfälle zu einer deutlich schwereren kognitiven Beeinträchtigung, als diese durch die zugrunde liegende Schädigung (und Anfallsursache) zu erwarten wäre. Neugeborenenanfälle oder solche, die im frühen Kindesalter auftreten, sind häufig auch Symptom anders zu behandelnder Zustände (Elektrolytstörungen) oder Stoffwechselerkrankungen. Auch hier ist eine exakte Analyse der Anfallsursache von besonderer Bedeutung. Die sog. elektroklinischen Syndrome bezeichnen epileptische Syndrome, die durch charakteristische EEG-Muster und typische Klinik zuverlässig einzuordnen sind. Sie entstehen ebenfalls überwiegend im Kindes- und Jugendalter. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) hat kürzlich die neue Klassifikation der epileptischen Anfälle sowie die der Epilepsien und epileptischen Syndrome vorgestellt. Sie enthalten eine Vielzahl von Änderungen in der bisherigen Einordnung von Anfällen und Epilepsien der bisher gültigen Klassifikationen der ILAE. Auch werden viele bisher gebräuchliche Begriffe nicht mehr empfohlen. Im bisherigen Sprachgebrauch haben sich gerade für die Beschreibung von Syndromen Namen etabliert, zu deren künftigen Verwendung in den bisher zur Verfügung stehenden Publikationen nicht explizit Stellung genommen wird. In der folgenden Darstellung der Epilepsien des Kindes- und Jugendalters werden die epileptischen Anfälle entsprechend der neuen Nomenklatur benannt. Die bisher üblichen Bezeichnungen der speziellen Syndrome werden beibehalten.
Epilepsien im Kindesalter unterscheiden sich zu denjenigen im Erwachsenenalter durch eine Reihe von Faktoren. Die Inzidenz von Epilepsien und epileptischen Anfällen ist im Neugeborenen-, Säuglings- und Kindesalter besonders hoch. Die Diagnostik ist durch die Unreife des kindlichen Gehirns und der damit verbundenen untypischen und oft subtilen Anfallsmorphologie erschwert. Die Möglichkeiten zur medikamentösen Behandlung sind begrenzt, da für viele antikonvulsiv wirksame Substanzen gerade im frühen Kindesalter die Studienlage bisher keine ausreichende Evidenz besitzt. Dabei ist eine exakte Diagnose und frühzeitige Behandlung von besonderer prognostischer Bedeutung. Beispiele dafür sind die epileptischen Enzephalopathien, die häufig im frühen Kindesalter manifest werden. Bei epileptischen Enzephalopathien führen die Anfälle zu einer deutlich schwereren kognitiven Beeinträchtigung, als diese durch die zugrunde liegende Schädigung (und Anfallsursache) zu erwarten wäre. Neugeborenenanfälle oder solche, die im frühen Kindesalter auftreten, sind häufig auch Symptom anders zu behandelnder Zustände (Elektrolytstörungen oder Stoffwechselerkrankungen). Auch hier ist eine exakte Analyse der Anfallsursache von besonderer Bedeutung. Die sog. elektroklinischen Syndrome bezeichnen epileptische Syndrome, die durch charakteristische EEG-Muster und typischer Klinik zuverlässig einzuordnen sind. Sie entstehen ebenfalls überwiegend im Kindes- und Jugendalter. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) hat kürzlich die neuen Klassifikationen der epileptischen Anfälle sowie die der Epilepsien und epileptischen Syndrome vorgestellt (Fisher et al. 2017a, b; Scheffer et al. 2017). Sie enthalten eine Vielzahl von Änderungen in der bisherigen Einordnung von Anfällen und Epilepsien der bisher gültigen Klassifikationen der ILAE (Commission of the International League against Epilepsy 1981, 1989). Auch werden viele bisher gebräuchliche Begriffe nicht mehr empfohlen (Kap. „Epilepsien: Grundlagen und Klassifikation“). Im bisherigen Sprachgebrauch haben sich gerade für die Beschreibung von Syndromen Namen etabliert, zu deren künftigen Verwendung in den bisher zur Verfügung stehenden Publikationen zu den neuen Klassifikationen nicht explizit Stellung genommen wird. In der folgenden Darstellung der Epilepsien des Kindes- und Jugendalters werden die epileptischen Anfälle entsprechend der neuen Nomenklatur benannt. Die bisher üblichen Bezeichnungen der speziellen Syndrome werden beibehalten.

Epilepsien des Neugeborenenalters

Das Gehirn des Neugeborenen zeichnet sich durch seine Unreife im Sinne unvollständiger Synapsenbildung und Myelinisierung aus. Bei Reifgeborenen wird die Häufigkeit von Neugeborenenanfällen auf etwa 3 bis maximal 5 pro 1000 Lebendgeborene angegeben. Bei Frühgeborenen ist die Häufigkeit höher und abhängig vom Gestationsalter. Problematisch ist in vielen Fällen, zerebrale Anfälle als solche zu erkennen. Die Gründe hierfür sind unterschiedlich. Vielfach sieht man bei unreifem Gehirn eine untypische Anfallsmorphologie oder subtile Klinik. Die Inzidenz von Frühgeborenenanfällen wird mit 10–15/1000 angegeben (Clancy 2006a). Die Zahlen schwanken in der Literatur erheblich.
Ursachen
Anfälle im Neugeborenenalter sind meist symptomatischer Genese. Die häufigsten Ursachen sind nach Volpe (2001) und Tekgul et al. (2006):
1.
hypoxisch-ischämische Enzephalopathie bei perinataler Asphyxie
 
2.
Infarkte
 
3.
intrakranielle Blutungen
 
4.
Thrombosen
 
Andere Ursachen sind seltener. Wegen ihrer etwaigen therapeutischen Konsequenzen, die erhebliche Auswirkung auf die Prognose haben, sind sie aber dennoch von Bedeutung. Hierzu gehören z. B. vorübergehende metabolische Störungen wie Elektrolytentgleisungen, Hypoglykämie, Entzugsanfälle oder Infektionen, aber auch bleibende Ursachen wie angeborene Stoffwechselstörungen oder zerebrale Fehlbildungen. Aufgrund der besseren intensivmedizinischen Versorgung werden gerade vorübergehende metabolische Störungen heute zuverlässiger und frühzeitiger entdeckt, sodass die Inzidenz von Neugeborenenanfällen durch diese Ursachen in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen ist. Nach Tekgul et al. (2006) wird ein Rückgang auf einen bis zu 10-fach kleineren Wert angenommen.
Spezielle Epilepsiesyndrome sind im Neugeborenenalter vergleichsweise selten. Hierzu gehören verschiedene Syndrome wie die gemäß der bisherigen Bezeichnungen benignen familiären neonatalen Anfälle, die benignen nichtfamiliären neonatalen Anfälle, die sog. „fifth day convolutions“, aber auch prognostisch ungünstige Syndrome wie das Ohtahara-Syndrom oder die frühe myoklonische Enzephalopathie mit Burst-Suppression-EEG. Inzwischen konnten für einige Epilepsiesyndrome des Neugeborenenalters genetische Defekte identifiziert werden. Eine Übersicht gibt Rating (2013). Kinder mit Neugeborenenkrämpfen entwickeln in 20–50 % später eine Epilepsie (Scher 2002).
Diagnostik
Neugeborenenanfälle sind klinisch schwer einzuordnen. Die Morphologie ist oft untypisch, manchmal nur diskret und kann von Anfall zu Anfall wechseln. Einige Anfallstypen lassen sich klinisch aber recht sicher als „epileptisch“ einordnen:
  • Fokale klonische Anfälle: (multi)fokale Kloni, asynchron ablaufend, ein- oder beidseitig
  • Fokale tonische Anfälle: (multi)fokale tonische Sensationen, wechselnde Muskelgruppen, ein- oder beidseitig
  • Epileptische Spasmen: rasche tonische Anspannung rumpfnaher Beuger und Kopf
Für die diagnostische Einordnung ist das EEG von besonderer Bedeutung. Clancy (2006b) konnte zeigen, dass Anfälle des Neugeborenen in Korrelation zur Unreife häufig (bis 80 %) nur im EEG zu identifizieren sind. Goldstandard für die Diagnosestellung bei Neugeborenenanfällen ist das Langzeit-Mehrkanal-EEG mit polygrafischer Registrierung und Videosimultanaufzeichnung. Im klinischen Alltag ist das nicht immer möglich. Eine Verbesserung der Erkennung zerebraler Anfälle in der neonatalen Diagnostik gelingt mit dem Einsatz des amplitudenintegrierten EEG (aEEG). Es hat entscheidende Fortschritte gerade in der Erkennung subklinischer Anfälle gebracht (van Rooij et al. 2010). Das diagnostische Vorgehen muss vom klinischen Kontext abhängig gemacht werden (Roll et al. 2012).
Differenzialdiagnose
Generalisierte tonische Anfälle sind häufig nichtepileptischer Natur, Myoklonien können epileptisch oder nichtepileptisch sein. Generell ist eine sichere differenzialdiagnostische Abgrenzung zu nichtepileptischen Phänomenen in diesem Lebensalter schwierig. Probleme bereiten immer wieder „Anfälle“ mit gering ausgeprägter Klinik, stereotyp anmutenden, sich wiederholenden Bewegungen („paddling“) oder vegetativen Zeichen. Glass und Wirrell (2009) gehen davon aus, dass diese Ereignisse eher nichtepileptischer Natur sind.
Bei myoklonisch anmutenden Ereignissen ist differenzialdiagnostisch an hyperexzitable Neugeborene zu denken. Hierbei sind die Kloni durch externe Stimuli auslösbar, durch passive Beugung der Extremitäten sistieren sie und weitere Symptome (z. B. Augenbewegungen) fehlen. Die nächtlichen nichtepileptischen Myoklonien von Säuglingen im Tiefschlaf sistieren spontan nach dem 2.–3. Lebensmonat. Typischerweise haben diese Kinder keine weiteren neurologischen Auffälligkeiten und entwickeln sich normal, EEG-Auffälligkeiten fehlen (Mauer et al. 2010). Weitere Differenzialdiagnosen sind z. B. die autosomal-rezessiv vererbte Hyperekplexie („startle disease“), die sich durch massive transiente Tonuserhöhungen der Skelettmuskulatur nach unerwarteten externen Reizen gekennzeichnet ist oder Bewegungsstereotypien bei Organoazidurien (z. B. Ahornsirupkrankheit).
Prognose
Die Prognose ist abhängig von der Ätiologie. Da die Mehrzahl der Neugeborenenanfälle Folge anderer Grunderkrankungen ist, sind diese prognostisch bestimmend. Als ungünstige prognostische Faktoren gelten schlechte Apgar-Werte, postnatale Beatmungspflichtigkeit, niedriges Gestationsalter, pathologischer neurologischer Untersuchungsbefund, Status und Apnoen. Eine Übersicht zur Einschätzung des Outcomes in Abhängigkeit von der Ätiologie gibt Rating (2013). Besondere prognostische Aussagekraft hat nach wie vor das EEG. Bei unauffälligem Schlaf-EEG und regelrechter Grundaktivität ist die Prognose eher günstig.
Therapie
Die Therapie von Neugeborenenanfällen richtet sich in erster Linie nach der Grunderkrankung bzw. den auslösenden Faktoren. Hinsichtlich der antikonvulsiven Therapie ist die Evidenzlage bisher ungenügend (Booth und Evans 2009; Silverstein und Ferriero 2008). Nach wie vor wird häufig Phenobarbital als Erstmedikation mit nachgewiesener Effektivität eingesetzt. Als Add-on-Medikation werden Midazolam, Clonazepam, Lorazepam, Phenytoin, Lidocain und Levetiracetam empfohlen (Roll et al. 2012).

Epilepsien des Säuglings- und Kindesalters

Die Einordnung der Epilepsien und epileptischen Syndrome v. a. des frühen Kindesalters ist schwierig, weil die Reaktionsformen des kindlichen Gehirns noch wenig differenziert sind. Erst im weiteren Verlauf ist eine genauere Differenzierung besser möglich (Nordli 2002; Capovilla et al. 2009). Dieses Problem hat sich auch in der Revision der Klassifikation nicht vollständig lösen lassen. Allerdings lassen sich die Epilepsien durch Berücksichtigung neuer Erkenntnisse gerade im Hinblick auf ätiologische Faktoren und durch die Möglichkeit der flexibleren Nutzung des Klassifikationsschemas genauer beschreiben. Im Folgenden wird eine Auswahl im klinischen Alltag wichtige Syndrome und Epilepsien beschrieben, die aufgrund ihrer Häufigkeit und hinsichtlich ihrer therapeutischen Konsequenzen (Prognose) von besonderer Bedeutung sind. Sie unterscheiden sich hinsichtlich Ätiologie, therapeutischer Optionen und Prognose z. T. erheblich.

West-Syndrom

Das West-Syndrom gehört zu den epileptischen Enzephalopathien mit Beginn im ersten Lebensjahr mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 2. und 8. Lebensmonat (Groß-Selbeck 2003a). Die Anfälle sind generalisierter bzw. (multi)fokaler Genese Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch die Trias aus typischen Blitz-Nick-Salaam-Anfällen (BNS-Anfälle), charakteristischen EEG-Veränderungen (Hypsarrhythmie) und Entwicklungsregression bzw. fehlenden Entwicklungsfortschritten. Die BNS-Anfälle sind für die Diagnose obligat. Die wesentlichen epidemiologischen Daten und eine synoptische Zusammenfassung des Syndroms finden sich in der folgenden Übersicht.
West-Syndrom
Epidemiologie
Häufigkeit 1:4000–6000; Jungen häufiger als Mädchen
Manifestationsalter
3.–8. Lebensmonat
Ätiologie
Polyätiologisches Syndrom; prä-, peri- und postnatale Störungen, genetische Faktoren sind möglich
Klinik
BNS-Anfälle, fakultativ andere Anfallsformen, psychomotorische Retardierung, neurologische Auffälligkeiten in Abhängigkeit der Ursache
EEG
Hypsarrhythmie ist charakteristisch, aber nicht pathognomonisch
Differenzialdiagnose
Ohtahara-Syndrom, myoklonische Epilepsien des Säuglingsalters, nichtepileptischer Myoklonus des Säuglingsalters
Therapie
ACTH, Valproat, Vigabatrin (Mittel der Wahl bei tuberöser Sklerose) Sultiam, Vitamin B6
Prognose
Ätiologieabhängig, in den meisten Fällen schlecht (therapieresistente Anfälle, psychomentale Entwicklung) mit Ausnahme der sog. idiopathischen Form, häufig Übergang in Lennox-Gastaut-Syndrom
Ätiologie und Pathogenese
Beim West-Syndrom handelt es sich um ein polyätiologisches Syndrom. Prä-, peri- und postnatale Ursachen sind möglich. Am häufigsten sind pränatal bedingte Störungen (dysgenetische Störungen wie neurokutane Syndrome, Gyrierungs- und Migrationsstörungen u. a.), gefolgt von peri- (hypoxisch-ischämische Enzephalopathie) und postnatalen Ursachen (Infektionen, Blutungen, Traumata). Inzwischen wurden auch zahlreiche Genmutationen identifiziert, allerdings stehen systematische Untersuchungen noch aus (Lemke und Bürki 2013).
Pathogenetisch wird eine Störung der Neurotransmitterregulation, speziell des GABA-Stoffwechsels diskutiert, die meisten wirksamen Antikonvulsiva sind Substanzen mit Beeinflussung des GABAergen Systems. Weiterhin existiert die Hypothese, dass Kortikotropin-Releasing-Hormon übermäßig ausgeschüttet wird und durch seine exzitatorische Wirkung die Anfälle verursacht. Diese Theorie macht die therapeutischen Erfolge mit Kortikoiden und ACTH plausibel, die die Freisetzung von Kortikotropin-Releasing-Hormon hemmen.
Die bisherige internationale Klassifikation der epileptischen Anfälle von 1981 unterscheidet „kryptogene“ von „symptomatischen“ BNS-Anfällen. Der Begriff „kryptogen“ wurde in der neuen Klassifikation von 2017 aufgegeben und durch den Begriff „unbekannt“ ersetzt. Bei den symptomatischen Formen liegt eine nachweisbare Hirnschädigung vor – bei bis zu 90 % der Patienten mit West-Syndrom lassen sich bildgebend strukturelle Hirnläsionen nachweisen.
Klinik
Typisch ist die Trias aus BNS-Anfällen, psychomotorischer Entwicklungsverzögerung bzw. -stillstand oder -regression und Hypsarrythmie im EEG. Die Anfallssymptomatik weist viele Variationen auf und ist hauptsächlich durch die betroffenen Muskelgruppen, im Anfall und die Körperhaltung des Kindes im Anfall bestimmt. Typisch sind die „Blitzkrämpfe“, die formal als Myoklonien der Extremitäten, betreffend die Flexoren und/oder Extensoren, einzuordnen sind. Sogenannte „Nickanfälle“ kommen durch kurze tonische Nackenbeugung zustande, und die sog. „Salaamanfälle“ (erscheinungsbildlich dem orientalischen Gruß ähnlich) bezeichnen Anfälle mit tonischer symmetrischer Abduktion der oberen Extremitäten (2–10 s). Nicht immer müssen alle Anfallselemente auftreten. Das Anfallsbild kann sich auch auf myoklonische oder tonische Elemente beschränken. Dies ist für die differenzialdiagnostische Zuordnung von Bedeutung. Oft werden begleitende Augenbewegungen, Bulbusdeviationen oder Nystagmus beobachtet (Groß-Selbeck 2003a). Die Anfälle treten seltener singulär auf, sondern eher in Serien mit fließendem Übergang in Status. Eine Bindung an die Einschlaf- und Aufwachphase ist zu erkennen.
Das West-Syndrom kann in andere Epilepsien bzw. Epilepsiesyndrome übergehen, am häufigsten in ein Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS) oder in eine Epilepsie mit fokal beginnenden Anfällen mit Bewusstseinseinschränkung und/oder bilateralen tonisch-klonischen Anfällen.
Die psychomotorische Retardierung ist zwar nicht pathognomonisch für das West-Syndrom, aber mit 70–85 % so häufig, dass sie für die Diagnosestellung herangezogen werden kann. Sie wird häufig schon vor Manifestation der Anfälle beobachtet, oder sie beginnt erst kurz vor oder mit den Anfällen und zeigt dann meist eine abrupte Verschlechterung.
EEG
Klassisch ist die Hypsarrhythmie: generalisierte, langsame Wellen und meist hoher Amplitude (bis 500 μV) und lokalisatorisch wechselnd eingelagerten Spikes und Sharp Waves mit oder ohne Generalisierung. Unterbrochen wird die Hypsarrhythmie kurz nach dem Aufwachen, während der Anfallscluster und im REM-Schlaf. Die Hypsarrhythmie ist bei 60–70 % der Patienten v. a. zu Beginn der Erkrankung, seltener nach dem 2. Lebensjahr nachweisbar. Sie ist als EEG-Phänomen so typisch, dass sie zur Diagnosestellung herangezogen werden kann. Bei etwa einem Drittel der Patienten ist fokale bzw. multifokale hypersynchrone Aktivität nachweisbar, der Übergang in eine Hypsarrhythmie ist dabei fließend. Iktal treten im EEG langsame Wellen mit meist hohen Amplituden auf, denen Spikes und Kurvenabflachung vorausgehen können.
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind v. a. bei atypischer Anfallssymptomatik die myoklonischen Epilepsien des Säuglingsalters (benigne myoklonische Epilepsie des Säuglingsalters, frühe myoklonische und infantile epileptische Enzephalopathie, schwere myoklonische frühkindliche Epilepsie), weiterhin der nichtepileptische Myoklonus des Säuglingsalters.
Prognose
Die Prognose ist abhängig von der Ätiologie. Sie ist meist ungünstig, mit Ausnahme der idiopathischen Form. Auch die zugrunde liegenden Ursachen für das West-Syndrom haben für sich genommen hinsichtlich der weiteren Entwicklung und der neurologischen Defizite meist ein schlechtes Outcome. Die Mortalität beträgt bis zum 5. Lebensjahr bis zu 20 %, bleibende kognitive Defizite sind sehr häufig. Bei Kindern mit symptomatischem West-Syndrom ist nur in 0–14 % (Mittel 4 %) mit einer normalen Entwicklung zu rechnen (Groß-Selbeck 2003a). Faktoren für eine günstige Prognose des West-Syndroms sind:
1.
normale psychomotorische Entwicklung bis zum Auftreten des West-Syndroms,
 
2.
keine anderen epileptischen Anfälle vor Beginn des West-Syndroms,
 
3.
kein Hinweis in bildgebenden Verfahren auf strukturelle Hirnläsionen,
 
4.
klinisch-neurologischer Normalbefund,
 
5.
rascher Therapieerfolg,
 
6.
keine fokalen oder multifokalen Auffälligkeiten im EEG nach Verschwinden der Hypsarrhythmie.
 

Benigne myoklonische Epilepsie des Säuglingsalters

Die benigne myoklonische Epilepsie des Säuglingsalters ist eine vergleichsweise seltene Epilepsieform des Säuglingsalters mit myoklonischen Anfällen. Sie manifestiert sich im Säuglings- und Kleinkindalter in den ersten 3 Lebensjahren (Groß-Selbeck 2003b). Wegen positiver Familienanamnese wird schon lange von einer genetischen Disposition ausgegangen. Inzwischen konnten Genmutationen nachgewiesen werden (Zara et al. 2000). Der Begriff „benigne“ wird in der neuen Klassifikation nicht mehr verwendet. Stattdessen wird empfohlen, Begriffe zu verwenden, die den Begriff „benigne“ präziser beschreiben. Im vorliegenden Kontext sollte mit dem Begriff „benigne“ eine Abgrenzung zur schweren myoklonischen Epilepsie des Säuglingsalters erfolgen mit Verweis auf die bessere Prognose.
Klinik
Das klinische Bild zeigt generalisierte Myoklonien mit variabler Intensität. Das Spektrum reicht von milden Formen mit nur Kopfnicken bis hin zu ausgeprägten Myoklonien mit Beteiligung aller Extremitäten. Die Myoklonien äußern sich in blitzartigem Kopfnicken, Auswärtsbewegungen der Arme und/oder Einknicken in den Knien. Das Gesicht bleibt meist frei. Es handelt sich prinzipiell um generalisierte Myoklonien, wobei die Symptomatik bei diskreter Ausprägung lokal imponieren kann. Die Anfälle sind meist singulär, selten sieht man Serien. Die Anfälle treten zu jeder Tageszeit auf. Neurologisch sind die Kinder meist unauffällig, aber leichte Entwicklungsverzögerungen mit kognitiven Beeinträchtigungen sind möglich (Zuberi und O’Regan 2006). Generalisierte tonisch-klonische Anfälle können im Verlauf dazu kommen. Bisweilen kommen zusätzlich unkomplizierte Fieberkrämpfe vor. Differenzialdiagnostisch sind der nichtepileptische Myoklonus, das West-Syndrom und die schwere myoklonische Epilepsie des Säuglingsalters abzugrenzen. Durch den Verlauf können West-Syndrom und die schwere myoklonische Epilepsie des Säuglingsalters ausgeschlossen werden, da dort immer andere schwere neurologische Auffälligkeite und interiktale EEG-Veränderungen zu erwarten sind. Fälle von Fotosensibilität sind beschrieben, bei denen ein späterer Übergang in eine juvenile myoklonische Epilepsie möglich ist (Capovilla et al. 2007).
EEG
Das iktale EEG zeigt die die Myoklonien begleitenden generalisierten irregulären Spike-Waves oder Poly-Spike-Waves, Provokation durch Fotostimulation ist möglich. Das interiktale EEG ist unauffällig (Okumara et al. 2006).
Prognose
Die Prognose bezüglich der Anfallsentwicklung unter antikonvulsiver Therapie ist in der Regel sehr günstig, bezüglich der weiteren intellektuellen und neurologischen Entwicklung mit Einschränkungen (s. oben).

Schwere myoklonische Epilepsie des Säuglingsalters (Dravet-Syndrom)

Die schwere myoklonische Epilepsie („severe myoclonic epilepsy“) des Säuglings- und Kleinkindalters gehört zu den epileptischen Enzephalopathien und wurde 1978 erstmals von Charlotte Dravet beschrieben. Der Beginn im 1. Lebensjahr ist häufig fiebergetriggert, das Anfallsbild vielgestaltig. Die Prognose ist in jeder Hinsicht problematisch. Wahrscheinlich sind die benigne und die schwere myoklonische Epilepsie des Säuglingsalters weniger als kategorial eigenständige Syndrome aufzufassen, sondern Extremvarianten einer gemeinsamen Pathogenese mit unterschiedlicher Ausprägung (Nordli 2002). Das Dravet-Syndrom gehört zu den selteneren kindlichen Epilepsien und macht unter allen Epielpsieformen des Kindesalters ca. 1,5 % aus (Dravet und Guerrini 2011).
Ätiologie
15–25 % der Patienten haben eine positive Familienanamnese für fiebergetriggerte Anfälle, bei mindestens 75 % der Kinder kann ein Defekt im SCN1A-Gen (α-Untereinheit eines Na-Kanals) auf Chromosom 2 nachgewiesen werden (Ebach et al. 2005). Interessanterweise finden sich SCN1A-Mutationen auch bei anderen Epilepsieformen, z. B. beim GEFS-plus-Syndrom („generalized epilepsy with febrile seizures“). Bei Dravet-ähnlichen Syndromen gibt es Mutationen weiterer Gene (PCDH19, SCN1B, SCN2A, GABRG2). Neuerdings konnten bei Kindern mit Dravet-typischen Symptomen und SCN1A-Negativität andere Genmutationen (CHD2, GABRA1, STXBP1) nachgewiesen werden (Suls et al. 2013; Carvill et al. 2014). Eine erweiterte genetische Diagnostik ist daher sinnvoll.
Klinik
Die Kinder entwickeln nach Erstmanifestation mit prolongierten (bis hin zum Status) oder halbseitigen Fieberkrämpfen oder auch nach afebrilen generalisierten tonisch-klonischen Anfällen generalisierte myoklonische Anfälle. Diese treten meist in Serien und mehrmals täglich auf. Dabei sind Bewusstseinsstörungen möglich. Ein generalisierter tonisch-klonischer Anfall kann auf diese Serien myoklonischer Anfälle folgen, weiterhin treten parallel zu den Myoklonien häufig fokal beginnende Anfälle mit Bewusstseinsstörung auf, die wiederum in generalisierte Anfälle übergehen können (Dravet et al. 2005). Für das Dravet-Syndrom diagnostisch wegweisend sind die ausgeprägte Fieber- und Infektabhängigkeit, alternierende hemiklonische Anfälle und die ausgeprägte Entwicklungsverzögerung. Falls myoklonische Anfälle nicht im Vordergrund stehen, wurde die Epilepsie bisher auch als „frühkindliche Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen und alternierenden Hemi-Grand-Mal“ bezeichnet (die neue Klassifikation führt den Begriff „Hemi-Grand-Mal“ nicht mehr auf). In diesen Fällen beginnt die Erkrankung eher später, die Aufälle sind weniger deutlich fiebergetriggert. Die psychomotorische Entwicklung bleibt im Verlauf immer problematisch.
EEG
Im EEG fallen im Verlauf der Erkrankung isolierte und gruppierte schnelle generalisierte Spike-Wave- und Poly-Spike-Wave-Paroxysmen auf, daneben umschriebene multifokale Spikes und Spike-Waves; weiterhin finden sich intermittierend auftretende δ-Rhythmen über frontozentral bei insgesamt rhythmisch verlangsamter Grundaktivität. Später werden die generalisierten paroxysmalen Veränderungen von Spikes, Spike-Waves und Poly-Spike-Waves über beiden Hemisphären bilateral zentral abgelöst.
Prognose
Die Prognose ist hinsichtlich der Anfallsentwicklung und der kognitiven Entwicklung sehr schlecht (Dravet 2005). Oft bildet sich schon zu Beginn der Erkrankung eine Pharmakoresistenz aus, die intellektuelle Entwicklung ist beeinträchtigt. Der Erfolg der Pharmakotherapie ist entscheidend für die Prognose hinsichtlich der kognitiven und neurologischen Entwicklung.

Epilepsie mit myoklonisch-atonischen (bisher: astatischen) Anfällen (Doose-Syndrom)

Dieses Syndrom ist gekennzeichnet durch generalisierte myoklonische, atonische und myoklonisch-atonische Anfälle sowie Absencen. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle oder alternierende tonisch-klonische Anfälle einer Körperhälfte sind ebenfalls möglich. Sie können durch Fieber getriggert sein. Das Doose-Syndrom macht etwa 2–4 % der kindlichen Epilepsien aus, beginnt zwischen dem 1.–6. Lebensjahr mit bevorzugung des männlichen Geschlechts(2:1) (Doose 1992a).
Ätiologie
Genetische Faktoren spielen für die Ätiologie eine entscheidende Rolle, wobei eine familiäre Häufung epileptischer Anfälle, Fieberkrämpfe, manifeste Epilepsien sowie EEG-Veränderungen nachgewiesen werden konnten (Doose 1992a). Spezifische Gendefekte werden derzeit untersucht. Strukturelle ZNS-Auffälligkeiten finden sich in der Regel nicht, die Bildgebung ist meist blande.
Klinik
Das klinische Bild ist geprägt von der typischen Anfallssymptomatik bei bis zu diesem Zeitpunkt weitgehend normal entwickelten Kindern. Gerade zu Beginn, ist die Aufallsdichte sehr hoch.
Die myoklonischen Anfälle imponieren als symmetrische Zuckungen im Schulter-Arm-Bereich und Kopfnicken. Stürze sind möglich. Auch werden insbesondere bei schweren Anfällen faziale Zuckungen mit perioralen und Lidmyoklonien beobachtet.
Die atonischen Anfälle äußern sich in ihrer Maximalvariante als abrupt einsetzende generalisierte Atonie, die zum Sturz führt. Bei leichteren Verläufen kommt es lediglich zu Kopfnicken oder Einknicken in den Knien.
Myoklonisch-atonische Anfälle sind gekennzeichnet durch eine Kombination aus symmetrischen Myoklonien der Arme oder Gesichtsmyoklonien gefolgt von einer abrupten generalisierten Atonie, die wiederum Stürze verursachen kann. In manchen Fällen treten auch tonische Anfälle im Schlaf auf. Sie deuten auf eine schlechte Prognose hin. Myoklonisch-atonische Anfälle sind häufiger als jeder der einzelnen Anfallstypen für sich genommen.
Absencen treten in ca. 50 % der Fälle auf und können von Myoklonien begleitet sein.
Bei der Epilepsie mit myoklonisch-atonischen Anfällen beobachtet man in ca. 30 % non-konvulsive Status. Sie können Stunden bis Tage andauern. Die Kinder werden im Status auffällig durch irreguläre Zuckungen im Gesicht oder in den Armen und wirken apathisch. Die schlaffe Gesichtsmuskulatur bedingt Speichelfluss, die Sprache ist verwaschen. Meistens treten die Status mit Bindung an den Schlaf-Wach-Rhythmus nach dem Erwachen, aber auch am späten Nachmittag auf. Nach Beginn der Erkrankung kann eine demenzielle Entwicklung eintreten, die abhängig vom Auftreten von Status fortschreitet. Neurologische Auffälligkeiten (Ataxie, Sprachstörungen) können hinzukommen.
EEG
Das interiktale EEG ist gekennzeichnet durch abnorme δ-Rhythmen mit parietaler oder okzipitaler Betonung mit Blockierung durch Augenöffnen und 4- bis 7-Hz-θ-Rhythmen mit parietalem Maximum, die zu Beginn oft die einzige Auffälligkeit darstellen. Später findet sich eine Verlangsamung der Grundaktivität mit paroxysmal kurzen Gruppen bilateral synchroner irregulärer und regulärer Spike-Wave-Komplexe (2–3/s) und Poly-Spike-Aktivität. Alternierende Lateralisation der Spitzenpotenziale ist möglich (Pseudofokus). Die epilepsietypischen Potenziale (ETP) sind im Schlaf aktiviert, oft besteht Fotosensibilität. Das iktale EEG zeigt bei myoklonischen Anfällen bilateral synchrone Spike-Wave-Aktivität, bei atonischen Anfällen rhythmische 2–4/s-Poly-Spike-und Slow-Wave-Komplexe. Oft ist das iktale EEG artefaktbedingt nicht verwertbar. Im non-konvulsiven Status registriert man kontinuierliche 2–3/s-Spike-Wave-Aktivität oder irreguläre polymorphe hypersynchrone Aktivität.
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind die benigne myoklonische Epilepsie des Kindesalters, das Dravet-Syndrom, das Lennox-Gastaut-Syndrom bzw. ein Pseudo-Lennox-Gastaut-Syndrom und die progressiven Myoklonusepilepsien.
Prognose
Der Verlauf der Erkrankung ist hinsichtlich der Anfallssymptomatik variabel. Das Spektrum reicht von gutem Ansprechen auf die Pharmakotherapie und Spontanremission bis zu anhaltender Pharmakoresistenz und schwerem enzephalopathischem Verlauf. Nach Doose (1992b) sind bei Beginn der Erkrankung nachweisbare generalisierte tonisch-klonische Anfälle in den ersten beiden Lebensjahren, viele Status, tonische Anfälle, Persistenz der θ-Rhythmen bis ins Jugendlichenalter und fehlende Ausbildung einer stabilen biokzipitalen Grundaktivität als prognostisch ungünstig zu werten.
Therapie
Wesentlich ist die rasche Einleitung einer Pharmakotherapie, deren Effektivität maßgeblich die Prognose bestimmt (Oguni et al. 2002). Damit kann bei fast 50 % der Kinder Anfallsfreiheit erzielt werden (Dulac et al. 1990). Valproat gilt nach wie vor als Mittel der 1. Wahl. Meist ist eine Kombinationstherapie notwendig. Am ehesten wirken Ethosuximid und Lamotrigin, ferner sind Topiramat oder Levetiracetam in Einzelfällen wirksam. Allerdings wurde durch Levetirazetam vereinzelt auch eine Anfallsprovokation beschrieben. Kontraindiziert sind Carbamazepin, Phenytoin und Vigabatrin wegen möglicher Anfalls- und Statusprovokation (Thomas et al. 2006). In schweren Fällen lohnt der Versuch mit ketogener Diät (Fejerman et al. 2005) bzw. Mit Steroiden (Doose 1992b; Oguni et al. 2002). Bei einem kleinen Teil der Patienten entwickelt sich eine Enzephalopathie mit Apraxie, Dysarthrie und Erethie (Kieffer-Renaux et al. 2001).

Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS)

Das Lennox-Gastaut-Syndrom gehört zu den epileptischen Enzephalopathien mit Beginn im (frühen) Kindesalter. Kernsymptome sind nach Gastaut et al. (1966) variable Anfallsformen. Am häufigsten sieht man tonische Anfälle mit Neigung zu Serien sowie non-konvulsive Status. Zum klinischen Bild gehören weiterhin geistige Retardierung und der typische EEG-Befund mit bilateralen und frontal betonten 1,5–2,5/s-Slow-Spike-Wave-Varianten. Die Häufigkeit des LGS wird zwischen 3 und 11 % der Epilepsien im Kindesalter angegeben, das Manifestationsalter liegt zwischen dem 2. und 8. Lebensjahr. Man unterscheidet zwischen seltenen Formen ohne erkennbare Ätiologie und den sehr viel häufigeren Formen mit nachweisbarer Ursache. In den Fällen ohne nachweisbare Ursache fehlen vor Krankheitsbeginn oft psychomotorische Entwicklungsverzögerungen, Allgemeinveränderungen im EEG und Auffälligkeiten in den bildgebenden Verfahren. Das Manifestationsalter ist in diesen Fällen meist auch höher. Ätiologische Faktoren für die symptomatischen Formen sind prä- und perinatale Hirnschäden oder Residualzustände nach postnatalen zentralnervösen Schädigungen, insbesondere Enzephalitiden oder postvakzinale Enzephalopathien (Crumrine 2002). Genetische Ursachen sind ebenfalls möglich. Einige Genmutationen wurden sowohl beim Lennox-Gastaut- als auch beim West-Syndrom nachgewiesen, was den häufigen Übergang vom West- in das Lennox-Gastaut-Syndrom erklären könnte. Auch ein Übergang vom Ohtahara-Syndrom in ein Lennox-Gastaut-Syndrom ist möglich.
Klinik
Patienten mit Lennox-Gastaut-Syndrom haben immer verschiedene Anfallstypen:
  • Tonische Anfälle mit oder ohne vegetative Symptome sind am häufigsten. Sie treten schlafgebunden oder diffus über den Tag verteilt auf, rumpfbetont als axiale tonische Anfälle oder extremitätenbetont, symmetrisch oder asymmetrisch. Das iktale EEG bei tonischen Anfällen zeigt niedrigamplitudige, bilaterale, hochfrequente 10- bis 20-Hz-Spike-Serien (Rapid Spikes), die meist wenige Sekunden dauern. Bei längerer Dauer wird eine Amplitudenzunahme beobachtet (Gastaut et al. 1966; Brandl 2003).
  • Myoklonien dauern ebenfalls nur einige Sekunden. Sie treten bilateral und symmetrisch auf mit Rumpfbeugung und Armabduktion, fakultativ auch Beinbeugung mit konsekutivem Sturz. Das Bewusstsein bleibt ungestört. Das EEG zeigt iktal generalisierte Bursts mit Spike-Wave- oder Poly-Spike-Wave-Paroxysmen.
  • Atypische Absencen führen über eine Dauer von etwa 40 s zum Innehalten in der bisherigen Tätigkeit mit starrem Blick. Das Bewusstsein ist variabel beeinträchtigt. Charakteristischerweise beginnen und enden atypische Absencen nicht abrupt, sondern allmählich und können atonische, autonome oder myoklonische Phänomene aufweisen. Das iktale EEG bietet mehr oder weniger bilateral symmetrisch ausgeprägte langsame irreguläre Spike-Wave-Komplexe um 2–2,5 Hz.
  • Atonische Anfälle treten deutlich seltener auf als tonische, dauern nur wenige Sekunden und führen häufig zu Stürzen. Die Intensität dieser Anfälle ist variabel, sie reicht von Kopfnicken oder leichtem Einknicken in den Knien bis zur ausgeprägten atonischen Symptomatik mit Stürzen. Oft sind vor oder während des Anfalls Begleitmyoklonien zu beobachten. Das Bewusstsein ist allenfalls leicht beeinträchtigt. Das iktale EEG ist gekennzeichnet durch langsame Spike-Wave-Varianten und Poly-Spike-Wave-Paroxysmen von weniger als 3 Hz.
  • Generalisierte bzw. bilaterale tonisch-klonische Anfälle (bei fokalen Beginn gemäß der neuen Klassifikation „bilateral“ tonisch-klonisch) laufen typisch ab. Daneben kommen generalisierte halbseitige klonische Anfälle vor.
  • Sturzanfälle: Im Zusammenhang mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom wird dieser Begriff häufig verwendet. Er soll darauf hinweisen, dass beim Lennox-Gastaut-Syndrom unterschiedliche Aufälle häufig zum Sturz führen. Dies betrifft neben den atonischen auch myoklonische und tonische Anfälle. In der neuen Klassifikation epileptischer Anfälle wird der Begriff „Sturzanfall“ nicht mehr verwendet. Auf das hohe Verletzungsrisiko wurde bereits mehrfach hingewiesen.
  • Status epilepticus: Epileptische Status sind typisch für das Lennox-Gastaut-Syndrom und treten bei bis zu zwei Dritteln der Patienten auf. Am häufigsten ist der Absencenstatus mit eingelagerten tonischen Anfällen. Bei signifikanter psychomotorischer Retardierung kann die Diagnose des Absencenstatus Probleme bereiten. Die Status können bis zu Wochen dauern. Ein Status tonischer Anfälle kann sowohl durch Entzug sedierender Antikonvulsiva (auch Benzodiazepine) als auch durch Gabe dieser Substanzgruppen ausgelöst werden (Wagner et al. 1993).
Intellektuelle Beeinträchtigungen findet man bei Patienten mit Lennox-Gastaut-Syndrom häufig schon vor Beginn der Erkrankung, oft in Kombination mit neurologischen Auffälligkeiten. Nach Erkrankungsbeginn ist ein plötzlicher Einbruch in der Entwicklung zu beobachten. Die progrediente Intelligenzminderung ist meist deutlich, Verhaltensauffälligkeiten und neurologische Störungen kommen dazu und zeigen ebenfalls oft Progredienz (Brandl 2003).
Differenzialdiagnose
Schwierig kann die Abgrenzung zu myoklonischen Epilepsien sein, da das EEG ähnlich sein kann und weil es Verlaufsformen des LGS gibt, bei denen myoklonische Anfälle im Vordergrund stehen. Allerdings fehlen bei den myoklonischen Epilepsien atypische Absencen, meist geht kein BNS-Syndrom voraus, die psychomotorische Beeinträchtigung ist dort auch geringer ausgeprägt.
Prognose
Der Verlauf ist in den meisten Fällen schwer. Auch bei Erreichen von Anfallsfreiheit sind die Patienten durch die oft erhebliche geistige Retardierung, die sich auch unabhängig von der Anfallsentwicklung selbstständig fortsetzt, gravierend beeinträchtigt. Darüber hinaus zeigen die Anfälle eine erhebliche Therapieresistenz, nach mehrjähriger Therapie treten noch bei etwa 90 % der Patienten Anfälle auf. Eine normale geistige Entwicklung ist eher selten. Sie ist besonders schlecht bei Formen, die sich aus einem symptomatischen West-Syndrom entwickeln, und bei frühem Krankheitsbeginn, sie ist im Allgemeinen besser bei Formen ohne erkennbare Ätiologie (Brandl 2003).
Die folgende Übersicht zeigt die Merkmale des Lennox-Gastaut-Syndroms.
Lennox-Gastaut-Syndrom
Epidemiologie
Selten, wegen uneinheitlichen Gebrauchs des Begriffs keine genauen Zahlen
Manifestationsalter
2.–8. Lebensjahr; Jungen häufiger als Mädchen
Ätiologie
Symptomatisch, seltener mit unbekannter Ätiologie; häufig Entwicklung aus West-Syndrom
Klinik
Tonische Anfälle, atypische Absencen, atonische Anfälle, tonisch-klonische Anfälle, myoklonische Anfälle, häufig Status, psychomotorische Retardierung
EEG
Interiktal irreguläre 1,5- bis 2,5-Hz-Spike-Slow-Wave-Paroxysmen; iktal generalisierte rhythmische 10- bis 20-Hz-Spike-Serien
Differenzialdiagnose
Epilepsien mit Myoklonien (bei ähnlichem EEG-Muster)
Prognose
Schlecht bezüglich der geistigen Entwicklung und der Therapie der Anfälle

Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie)

Die Absencenepilepsie des Kindesalters ist die häufigste Form der Epilepsien mit Absencen im Kindesalter. Weitere Absencenepilepsien sind die frühkindliche Absencenepilepsie und die myoklonische Absencenepilepsie. Die neue Klassifikation der Epilepsien und epileptischen Syndrome verwendet das bisher gebräuchliche Synonym „Pyknolepsie“ nicht mehr.
Häufigkeit und Vorkommen
Die Absencenepilepsie des Kindesalters ist mit einem Anteil von 8–10 % an allen Epilepsieformen häufig. Die jährliche Inzidenz wird bei Kindern im Alter bis zu 15 Jahren mit 6–8/100.000 angegeben (Groß-Selbeck 2003b, c). Die Erkrankung beginnt im 6.–7. Lebensjahr, die Kinder sind zuvor meist unauffällig, Mädchen sind mit 60–70 % häufiger betroffen. Eine genetische Disposition ist nachgewiesen, die Familienanamnese für Epilepsien ist oft positiv. Inzwischen konnten Mutationen auf verschiedenen Chromosomen (1, 10, 13, 5, 8q24, 15q11) nachgewiesen werden (Urak et al. 2006). Andere Ursachen haben höchstens Bedeutung als Realisationsfaktoren (Crunelli und Leresche 2002). Charakteristisch für die Absencenepilepsie des Kindesalters sind typische Absencen, die „pyknoleptisch“, d. h. clusterartig (bis mehrere 100 Anfälle in kurzer Zeit) auftreten bei charakteristischem EEG-Befund mit bilateral synchronen und generalisierten rhythmischen 3/s- (2,5- bis 4/s-) Spike-and-Slow-Wave-Paroxysmen. Im Gegensatz zu den Absencen im frühen Kindesalter und den juvenilen Absencen haben diese Kinder seltener generalisierte tonisch-klonische Anfälle, nie ist dies der initiale Anfallstyp. Die Absencen können verschwinden oder als einzige Anfallsform fortbestehen.
Klinik
Die Anfallssymptomatik ist charakterisiert durch typische Absencen. Vorher begonnene Tätigkeiten werden abrupt unterbrochen und danach ohne weitere postiktale Symptome fortgesetzt. Die Bewusstseinsstörung ist manchmal inkomplett. Trotz der diskreten Klinik können die Kinder aufgrund der Häufigkeit der Anfälle in ihrer intellektuellen Leistungsfähigkeit erheblich beeinträchtigt sein. Atypische Absencen gehören nicht zum typischen klinischen Bild.
EEG
Iktal findet sich das typische Muster mit regulären bilateral synchronen/generalisierten 3/s-Spike-Wave-Komplexen (2,5–4/s) mit Amplitudenmaximum frontozentral und gradueller und regelmäßiger Verlangsamung von der initialen bis zur terminalen Phase der Entladungen (4–20 s). Dauer des Spike-Wave-Musters und des klinischen Anfalls sind kongruent. Möglich sind flüchtige Seitendifferenzen, v. a. unter Therapie, und asymmetrischer Beginn. Die interiktale Grundaktivität ist meist normal. Diskrete Veränderungen in Form von bilateral rhythmischen 3/s-Slow-Waves über den posterioren Regionen oder isoliert oder in kurzen Serien auftretenden bilateralen synchronen Spike-Wave-Paroxysmen sind möglich. Eine Verlangsamung der Grundaktivität deutet auf eine schlechte Prognose hin. Durch Hyperventilation können bei den meisten Patienten eine generalisierte Spike-Wave-Aktivität und Absencen provoziert werden, oft besteht Fotosensibilität.
Differenzialdiagnosen
Absencen werden häufig als Unaufmerksamkeit fehlgedeutet. Differenzialdiagnostisch zu unterscheiden sind fokal beginnende Anfälle mit Bewusstseinseinschränkung frontaler Genese bei ähnlicher Häufung und kurzer Dauer. Bei frühem Beginn muss an eine frühkindliche Absencenepilepsie gedacht werden. Dort treten aber häufig generalisierte tonisch-klonische und myoklonisch-atonische Anfälle zusätzlich auf. Bei späterem Beginn ist differenzialdiagnostisch an eine juvenile Absencenepilepsie zu denken. Diese hat eine deutliche tageszeitliche Bindung, oft auch generalisierte tonisch-klonische Anfälle.
Prognose
Bei früher Behandlung ist die Prognose meist gut. Bei fehlender Anfallskontrolle besteht das Risiko späterer generalisierter tonisch-klonischer Anfälle. Patienten mit regelrechter Grundaktivität im EEG bleiben unter Therapie fast immer rezidivfrei. Eine jenseits des 10. Lebensjahres persistierende verlangsamte Grundaktivität im EEG deutet auf eine schlechtere Prognose hin. Dasselbe gilt für parietal betonte ϑ-Rhythmen über das 10. Lebensjahr hinaus (Groß-Selbeck 2003b).
Die Prognose bezüglich der weiteren kognitiven und neurologischen Entwicklung korreliert mit der Anfallskontrolle. Die Charakteristika der Absencenepilepsie des Kindesalters sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt.
Absencenepilepsie des Kindesalters
Epidemiologie
8–10 % aller Epilepsien
Manifestationsalter
Häufigkeitsgipfel zwischen 6. und 7. Lebensjahr
Ätiologie
Genetische Determination
Klinik
Typische Absencen mit 5–15 s Dauer und clusterartiger Häufung
EEG
Iktal typisches Muster mit regulären bilateral synchronen und generalisierten 3/s- (2,5- bis 4/s-) Spike-Slow-Wave-Komplexen; interiktal meist unauffällig
Differenzialdiagnose
Fokal beginnende Anfälle mit Bewusstseinsstörung frontaler Genese, bei frühem Beginn frühkindliche Absencenepilepsie, bei spätem Beginn juvenile Absencenepilepsie
Prognose
Abhängig von der Anfallsentwicklung, im Allgemeinen günstig
Prognostisch ungünstig: Allgemeinveränderung im EEG nach dem 10. Lebensjahr

Benigne fokale idiopathische Epilepsien des Kindesalters

Unter dem bisherigen Begriff der benignen fokalen idiopathischen Epilepsien des Kindesalters werden Syndrome zusammengefasst,
1.
die einen altersgebundenen Beginn haben,
 
2.
bei denen die Kinder vor und während der Erkrankung keine intellektuellen, neurologischen oder Verhaltensauffälligkeiten zeigen,
 
3.
bei denen ätiologisch keine strukturelle Hirnläsion zugrunde gelegt werden kann, sondern von einer genetisch determinierten Ätiologie ausgegangen wird,
 
4.
bei denen das EEG bezüglich der Grundaktivität unauffällig ist und typischerweise uni- oder multifokale Spike-Wave- bzw. Sharp-Wave-Foci aufweist,
 
5.
bei denen sich Anfälle und EEG-Veränderungen spontan bis zur Pubertät zurückbilden.
 
Der bisher gebräuchliche Name der „benignen fokalen idiopathischen Epilepsien des Kindesalters“ wird in der neuen Klassifikation der Epilepsien und epileptischen Syndrome nicht mehr verwendet. Dort wird der Begriff „benigne“ generell vermieden, der Begriff „idiopathisch“ nur noch für die idiopathische generalisierte Epilepsie des Jugendalters empfohlen (Fisher et al. 2017a, b; Scheffer et al. 2017). Für die Bezeichnung der hier aufgeführten Epilepsien sollten gemäß den aktuellen klassifikatorischen Empfehlungen präzisere Begriffe verwendet werden, z. B. „pharmakoresponsiv“ oder „selbstlimitierend“ (Scheffer et al. 2017).
Zu den genannten Syndromen gehören die Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes (Rolando-Epilepsie), die Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Paroxysmen (early-onset, late-onset), weiterhin die Epilepsie mit gesteigerten somatosensorisch evozierten Potenzialen oder die Epilepsie mit frontalem Spike-Fokus. Darüber hinaus zählt man zu dieser Gruppe das sog. Pseudo-Lennox-Syndrom (atypische benigne Partialepilepsie). Die bisher als „benigne Partialepilepsien des Kindesalters“ bezeichneten Epilepsien sind Beispiele dafür, dass fokale EEG-Auffälligkeiten keineswegs für eine symptomatische Genese (d. h. mit hirnmorphologisch nach weisbaren Korrelaten) der Epilepsie sprechen müssen.
Im Folgenden wird exemplarisch die benigne Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes (Rolando-Epilepsie) dargestellt. Dieses Syndrom ist besonders häufig und hat damit die größte klinische Relevanz, die anderen Syndrome sind viel seltener.

Benigne Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes (Rolando-Epilepsie)

Bei dieser Epilepsie kommt es bei Kindern im Alter zwischen 3 und 13 Jahren mit vorwiegend normaler Entwicklung zu fokal beginnenden Anfällen ohne Bewusstseinsminderung mit halbseitigen Gesichtskloni, die sich ausbreiten oder in bilaterale tonisch-klonische Anfälle übergehen können. Sie treten hauptsächlich oder ausschließlich im Schlaf auf. Im EEG sind typische zentrotemporale Sharp-Wave-/Sharp-Slow-Wave-Foci (Rolando-Foci) nachweisbar, die sich zur Gegenseite ausbreiten können. EEG-Veränderungen und Anfälle sind so charakteristisch, dass das Syndrom als elektroklinisches Syndrom bezeichnet wird.
Häufigkeit und Vorkommen
Die Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes ist mit 10–25 % aller Epilepsien des Schulalters bzw. 5 % aller Epilepsien bei Kindern bis zum 15. Lebensjahr und einer jährlichen Inzidenz von 20/100.000 (Cavazzuti 1980) eine der häufigsten Epilepsieformen des Kindesalters überhaupt. Sie beginnt zwischen dem 3. und 13. Lebensjahr (Häufigkeitsgipfel 4.–8. Lebensjahr). Bei positiver Familienanamnese konnten inzwischen spezifische genetische Veränderungen sowohl bei diesem Syndrom als auch bei verwandten Epilepsieformen identifiziert werden (Lemke und Bürki 2013; Lal et al. 2013; Reinthaler et al. 2014). Bemerkenswert ist, dass bei etwa 1–2 % der gesunden Schulkinder zentrotemporale Spikes vorkommen, von denen nur ein Bruchteil eine Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes entwickelt.
Klinik
Die Anfälle beginnen vorzugsweise als fokale Anfälle mit motorischen und sensiblen Symptomen im Gesicht, zunächst mit Parästhesien im Lippen-Wangen-Bereich, gefolgt von tonischen oder klonischen Anfällen im Bereich des Mundwinkels bzw. der Kaumuskulatur. Das Bewusstsein ist meist erhalten, nur selten teilweise eingeschränkt. Meistens treten Sprechhemmung („speech arrest“) und röchelnde Geräusche dazu, die mit Hypersalivation einhergehen. Besonders bei jüngeren Kindern kommen Myoklonien eines Armes oder einer ganzen Körperhälfte und eine Generalisierung vor. Bei rascher Generalisierung kann der fokale Anfallsbeginn übersehen werden. Bei den meisten Kindern treten die Anfälle aus dem Schlaf heraus auf, selten nur tagsüber. Die Dauer variiert zwischen einigen Sekunden und 1–2 min, prolongierte Anfälle sind v. a. bei jüngeren Kindern möglich. Die Anfallshäufigkeit ist meist niedrig. Die neurologische und intellektuelle Entwicklung ist in der Regel normal.
EEG
Der EEG-Befund ist für die Diagnostik entscheidend. Die Grundaktivität ist normal. Charakteristisch sind hochamplitudige Spikes oder Sharp Waves, bi- oder triphasisch, isoliert oder gefolgt durch eine langsame Welle mit zentrotemporalem Maximum. Sie können mitunter in Bursts mit 3–4 Hz auftreten mit ebenfalls zentrotemporalem Maximum, kontralateral zur Seite der motorischen Anfallssymptomatik. Möglich ist auch eine Ausbreitung zur Gegenseite oder unabhängig voneinander auftretende Foci über beiden Hemisphären. Im Krankheitsverlauf wird häufig ein Wechsel der Fokuslokalisation beobachtet. Vigilanzabnahme kann die typischen EEG-Veränderungen aktivieren. Da die interiktalen EEG-Veränderungen inkonstant sind, sollte bei klinischem Verdacht eine mehrfache Kontrolle erfolgen.
Differenzialdiagnose
Vor allem unter Berücksichtigung des EEG gibt es fließende Übergänge zu den anderen Formen der sog. selbstlimitierenden Partialepilepsien bis hin zum CSWS („continuous spikes and waves during slow sleep“). Bei schneller Generalisierung ist die Differenzialdiagnose gegen eine Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen im Schlaf zu beachten. Sind orofaziale Muskulatur und Armmuskulatur einbezogen, muss gegen Jackson-Anfälle abgegrenzt werden.
Prognose
Typisch ist die Spontanremission bis zur Pubertät, das EEG normalisiert sich häufig erst etwas später. Kognitive Defizite gerade bei Kindern mit frühem Erkrankungsbeginn konnten in den vergangenen Jahren in einer Reihe von Studien beschrieben werden (Danielsson und Petermann 2009). Schwerwiegende kognitive Defizite nach Remission der Anfälle wurden bisher nicht beschrieben.
Die folgende Übersicht fasst die Merkmale der Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes zusammen.
Benigne Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes
Epidemiologie
10–25 % aller Epilepsien des Schulalters
Manifestationsalter
Häufigkeitsgipfel zwischen dem 4. und 8. Lebensjahr
Ätiologie
Genetische Determination
Klinik
Fokale sensomotorische Anfälle im Gesicht mit und ohne Bewusstseinseinschränkung, gefolgt von fokalen tonischen und klonischen Anfällen in Mundwinkel und Kaumuskulatur, klonischen Anfällen des Armes oder einer ganzen Körperhälfte; sekundäre Generalisation möglich, auch halbseitig, überwiegend aus dem Schlaf, niedrige Anfallshäufigkeit
EEG
Sharp-Wave/Sharp-Slow-Wave-Fokus über zentrotemporal, Aktivierung im Schlaf
Differenzialdiagnose
Lennox-Gastaut-Syndrom, tonisch-klonische Anfälle im Schlaf, fokal beginnende Anfälle mit Bewusstseinsstörung, Basilarismigräne
Prognose
In der Regel Spontanremission mit der Pubertät, aber mögliche kognitive Störungen, v. a. bei frühem Anfallsbeginn

Epilepsien des Jugendalters

Die drei zu dieser Gruppe gehörenden Epilepsien – die juvenile Absencenepilepsie (JAE), die juvenile myoklonische Epilepsie (JME) und die Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen in der Aufwachphase (GTKA) – zeigen viele gemeinsame Merkmale hinsichtlich Klinik, EEG und Erkrankungsbeginn, sodass im Einzelfall eine distinkte Diagnose schwierig sein kann, auch wenn es in den meisten Fällen einen vorherrschenden Anfallstyp gibt. Es wurde vorgeschlagen, alle drei Epilepsieformen unter dem Begriff „idiopathische generalisierte Epilepsie des Jugendalters (IGE)“ zusammenzufassen (Christe 2003). Dieser Begriff wurde auch in der neuen Klassifikation weiterhin akzeptiert (Scheffer et al. 2017). Die genetische Ätiologie ist inzwischen unbestritten. Man geht von einem komplexen Vererbungsmodus aus, monogenetische Faktoren sind wahrscheinlich selten (Lal et al. 2015; Weber und Lerche 2008). Für gemeinsame oder sich überlappende genetische Faktoren spricht die Beobachtung, dass die für ein Syndrom charakteristischen Anfallstypen auch bei den anderen Syndromen auftreten, auch ist ein Übergang von einem in ein anderes Syndrom möglich (z. B. Übergang von der JAE in die JME).

Juvenile Absencenepilepsie (JAE)

Häufigkeit und Vorkommen
Bei der JAE handelt es sich um ein epileptisches Syndrom mit Beginn zwischen dem 10. und 17. Lebensjahr bei gleicher Geschlechterverteilung. Charakteristischer Anfallstyp sind typische Absencen mit häufiger Bindung an die Aufwachphase. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle und generalisierte Myoklonien können dazukommen. Die juvenile Absencenepilepsie macht ca. 10 % der idiopathischen generalisierten Epilepsien aus, die Häufigkeit wird wahrscheinlich wegen der diskreten Klinik unterschätzt. Ätiologisch stehen genetische Faktoren im Vordergrund, die Familienanamnese für Epilepsien bei Verwandten 1. Grades ist in 13–30 % positiv.
Klinik
Die Absencen sind im Vergleich zu den kindlichen Formen der Absencenepilepsien meist kürzer, die Retropulsivkomponente fehlt häufig und die Bewusstseinseinschränkung ist oft inkomplett (Janz 1998). Die Anfälle treten seltener clusterförmig auf, eher singulär, zyklisch oder sporadisch. Statusartige Häufungen kommen vor. In über 80 % kommen generalisierte tonisch-klonische Anfälle dazu. Diese können an die Aufwachphase gebunden, während des Schlafes oder ohne tageszeitliche Bindung auftreten (Janz 1998). Auch generalisierte Myoklonien sind möglich. Die neurologische und intellektuelle Entwicklung der betroffenen Jugendlichen ist meist unauffällig.
EEG
Bei einer zumeist unauffälligen Grundaktivität finden sich interiktal und iktal bilateral-synchrone, frontal betonte Spike-Wave-Komplexe mit einer Frequenz, die im Gegensatz zum EEG bei der Absencenepilepsie des Kindesalters meist schneller (3–4/s) ist. In manchen Fällen lassen sich vor den langsamen Wellen 2–3 Spitzenentladungen nachweisen. Eine Provokation der Spike-Wave-Entladung ist durch Hyperventilation oder Schlafentzug möglich. Eine Fotosensibilität findet sich häufiger als bei der Absencenepilepsie des Kindesalters (Abb. 1).
Differenzialdiagnose
Notwendig ist die Abgrenzung zur spät beginnenden Absencenepilepsie des Kindesalters. Im Gegensatz zu jener ist die Anfallssymptomatik vielfältiger, die clusterartige Anfallshäufung fehlt. Die Unterscheidung von fokal beginnenden Anfällen mit Bewusstseinsstörung ist durch EEG und Klinik meist möglich. Psychogene Anfälle müssen ausgeschlossen werden.
Therapie
Medikamente der ersten Wahl sind Valproat und Ethosuximid (bei reinen Absencenepilepsien), zweite Wahl ist Lamotrigin (Glauser et al. 2010). Valproat ist mit breitem antikonvulsivem Spektrum am besten wirksam, Einschränkungen ergeben sich aber durch mögliche negative kognitive Wirkung, wegen teratogener Risiken besteht für die Therapie von Mädchen und jungen Frauen Zurückhaltung. Ethosuximid wirkt nur gegen Absencen, zeigt aber hinsichtlich der kognitiven Effekte das bessere Outcome. Lamotrigin ist im Vergleich zu Valproat schlechter wirksam. Zugelassen sind weiterhin Levetiracetam als Zusatztherapie oder Topiramat als Zusatz- oder Monotherapie.
Prognose
Hinsichtlich der therapeutischen Intervention ist die Prognose der JAE sehr gut, sie hat unter den Epilepsien des Jugendalters die beste Prognose. Mehr als 80 % der Patienten wird anfallsfrei. Die spontane Remissionsrate ist nicht bekannt. Nach Janz et al. (1983) muss bei Absetzen der Medikation nach mindestens 2-jähriger Anfallsfreiheit in 50 % der Fälle mit Rezidiven gerechnet werden.
Faktoren für eine ungünstige Prognose der JAE sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst.
Juvenile Absencenepilepsie – prognostisch ungünstige Faktoren
  • Clusterartige Anfallshäufung
  • Absencen mit milden klonischen Komponenten
  • Diffuse oder schlafgebundene generalisierte tonisch-klonische Anfälle
  • Psychomotorische Auffälligkeiten
  • Verlangsamung der Grundaktivität im EEG
  • Spontanauftreten der Spike-Waves
  • Spike-Wave-Serien länger als 5 s
  • Asymmetrisch ausgeprägte Spike-Waves
  • Erkrankungsbeginn vor dem 11. Lebensjahr
  • Persistieren der Absencen nach dem 25. Lebensjahr

Juvenile myoklonische Epilepsie (JME, Janz-Syndrom)

Die JME beginnt zwischen dem 13. und 19. Lebensjahr bei ausgeglichener Geschlechterverteilung (Christe 2003). Charakteristisch sind symmetrische, singuläre oder wiederholte Myoklonien vorwiegend der Arme und Schultern, seltener auch der Beine mit Bindung an die Aufwachphase.
Atiologie und Häufigkeit
Unter allen Epilepsien macht die JME ca. 4–10 % aus (Thomas et al. 2002), der Anteil an den IGE etwa 16–24 % (Janz 1998). Auch bei der JME besteht eine signifikante genetische Prädisposition, 17–47 % der Patienten haben eine positive Familienanamnese. Genmutationen wurden z. B. auf Chromosom 6 (6p12-11) (Durner et al. 1991) und Chromosom 5 (5q34-35) (Cossette et al. 2002) identifiziert. Der Defekt auf Chromosom 5 bedingt eine Störung am GABA(a)-Rezeptor. Unterschiedliche Vererbungsmodi werden diskutiert (Thomas et al. 2002).
Klinik
Die Anfälle zeigen sich als bilateral symmetrische, kurze, isolierte oder in Serien auftretende generalisierte Myoklonien im Schulter- und Armbereich, seltener unter Beteiligung der Beine. Dann sind Stürze möglich. Die Anfälle dauern Bruchteile von Sekunden. Das Bewusstsein ist erhalten. Klinisch erscheinen die Anfälle bei milder Ausprägung als Schreckhaftigkeit, bei heftigeren Myoklonien können Gegenstände (Zahnbürste, Kaffeetasse) aus der Hand geschleudert werden oder es kommt zum Sturz. Die Patienten empfinden den Anfall als Gefühl wie „vom Blitz getroffen“. Häufig treten mehrere Anfälle kurz hintereinander auf, Status sind möglich. In vielen Fällen mündet der Status in einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall. Charakteristisch ist die ausgesprochene Bindung an die Aufwachphase, auch können Anfälle in den Abendstunden bei Entspannung auftreten. Durch Schlafentzug können sie fast immer provoziert werden, Anfallsprovokator kann auch Alkoholgenuss sein. Fotosensibilität besteht bis zu 50 % (Lu et al. 2008) und ist unter den IGE bei der JME am häufigsten.
Bei den wenigsten Patienten bleiben die Myoklonien der einzige Anfallstyp. Meist kommen nach Monaten bis Jahren generalisierte tonisch-klonische Anfälle hinzu (76–95 %) (Janz 1998), die in eher niedriger Frequenz auftreten und oft Grund zum ersten Arztbesuch sind. Die generalisierten tonisch-klonischen Anfälle treten ebenfalls am ehesten in der Aufwachphase auf.
Auch Absencen sind möglich. Es sind typische, kurze (2–4 s) Absencen mit tageszeitlicher Bindung in der Aufwachphase und inkompletter Bewusstseinsstörung.
Die Jugendlichen haben in der Regel eine unauffällige Vorgeschichte (mit der Ausnahme von einfachen Fieberkrämpfen in 5–10 %), zeigen auch nach Erkrankungsbeginn einen unauffälligen Neurostatus und entwickeln sich altersgemäß normal (Genton et al. 2000).
EEG
Iktal finden sich während der Myoklonien bilateral symmetrisch ausgeprägte Poly-Spike-Wave-Komplexe (3,5–4/s), die den Anfall überdauern können. Die Zahl der Spikes (5–20) korreliert mit der Intensität des Anfalls. Die Frequenz der Poly-Spike-Wave-Komplexe ist höher und weniger gleichförmig als bei der JAE. Interiktal finden sich neben einer normalen Grundaktivität fakultativ Polyspikes und Poly-Spike-Wave-Komplexe. Etwa ein Drittel der Patienten ist fotosensibel, bei rund 20 % lassen sich nach Lidschluss generalisierte Spike-Wave-Entladungen ableiten. Die EEG-Auffälligkeiten sind typisch, aber nicht pathognomonisch für die juvenile myoklonische Epilepsie. Umgekehrt spricht deren Fehlen nicht gegen die Diagnose. Durch wiederholte Ableitungen mit Provokation (Schlafentzug, Fotostimulation) gelingt meistens der Nachweis.
Therapie
Nach wie vor ist Valproat Mittel der ersten Wahl, es führt in Monotherapie oft zur vollständigen und stabilen Anfallskontrolle. Problematisch sind die möglichen teratogenen Effekte, die zur Zurückhaltung in der Behandlung von Mädchen und jungen Frauen führt. Alternativen sind Topiramat und Lamotrigin als Mittel der weiteren Wahl. Die Wirksamkeit ist bei Topiramat der von Valproat vergleichbar, die Verträglichkeit ist etwas schlechter (Marson et al. 2007). Lamotrigin wirkt vergleichsweise etwas schlechter und kann Myoklonien provozieren. Levetiracetam ist bislang nur als Add-on-Medikation zugelassen.
Prognose
Im Hinblick auf die Anfallskontrolle ist die Prognose nach medikamentöser Therapie und Meiden von Schlafentzug sehr gut. In 69–97 % ist Anfallsfreiheit zu erreichen. Allerdings sind Rezidive nach Absetzen der Medikation unverändert häufig (bis 90 %, Janz et al. 1983). Daher ist selbst nach jahrelanger Anfallsfreiheit die Beendigung der Therapie kritisch zu bewerten. Die folgende Übersicht fasst die wesentlichen Merkmale der JME zusammen.
Juvenile myoklonische Epilepsie
Epidemiologie
4–10 % aller Epilepsien, 16–24 % aller idiopathischen generalisierten Epilepsien des Jugendalters
Manifestationsalter
Pubertät, Häufigkeitsgipfel zwischen dem 13. und 19. Lebensjahr, ausgeglichene Geschlechterverteilung
Ätiologie
Genetische Determination
Klinik
Symmetrische Myoklonien mit Betonung der oberen Extremitäten, isoliert oder in Serien, Bewusstsein ungestört, häufig Kombination mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (90 %) und seltener Absencen (10 %), morgens nach dem Aufwachen, provoziert durch Schlafentzug
EEG
Generalisierte bilaterale Spike-Wave- und Poly-Spike-Wave-Komplexe (>3/s), Grundaktivität unauffällig, Fotosensibilität häufig (30 %)
Therapie
Valproat, Lamotrigin, Topiramat
Prognose
Hinsichtlich des Therapieerfolgs sehr gut, Rezidivrate nach Absetzen der Medikation hoch

Idiopathische Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (GTKA)

Dieses Syndrom ist charakterisiert durch generalisierte tonisch-klonische Anfälle mit häufiger Bindung an die Aufwachphase und Erkrankungsbeginn vom 10.–24. Lebensjahr (Häufigkeitsgipfel 14.–17. Lebensjahr). Die Anfälle treten innerhalb der ersten beiden Stunden nach dem Erwachen auf, generalisierte Myoklonien und Absencen können dazu kommen. Etwa ein Drittel der Epilepsien mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen gehört zu diesem Krankheitsbild, dies sind etwa 4–5 % aller Epilepsiesyndrome (Christe 2003).
Ätiologie
Es besteht eine genetische Disposition mit positiver Familienanamnese. Die Bedeutung nachgewiesener Gendefekte an verschiedenen Chromosomen ist nur teilweise geklärt (Weber et al. 2008). In einigen Fällen wurden auch symptomatische Faktoren nachgewiesen (Janz 1998).
Klinik
Typischerweise treten primär generalisierte tonisch-klonische Anfälle in den ersten 2 h nach dem Aufwachen auf. Einen zweiten Häufigkeitsgipfel findet man am Feierabend bei Entspannung, manchmal auch nur zu dieser Zeit. Auslöser sind Schlafentzug oder Alkoholkonsum. Die Anfallshäufigkeit ist eher gering. Viele Patienten haben nur einen oder wenige Anfälle im Jahr. Anfallshäufungen als Serien oder Status sind selten. Oft kommen generalisierte Myoklonien und Absencen dazu, die ihrerseits die großen Anfälle triggern können. In aller Regel ist die neurologische und intellektuelle Entwicklung normal.
EEG
Interiktal kann das EEG unauffällig sein oder charakteristischerweise generalisierte, nicht ganz regelmäßige 3/s-Spike-Wave-Komplexe aufweisen. Etwa ein Drittel der Patienten hat schnellere irreguläre 4- bis 6/s-Spike-Wave-Komplexe oder Poly-Spike-Wave-Paroxysmen. Die Spike-Wave-Komplexe lassen sich durch Hyperventilation provozieren, Fotosensibilität kann vorhanden sein.
Differenzialdiagnose
Wesentlich ist eine genaue Einordnung der Anfälle in Bezug auf den Schlaf-Wach-Rhythmus mit Abgrenzung. Alle während des Schlafes auftretenden generalisierten tonisch-klonischen Anfälle, auch diejenigen kurz vor dem Erwachen, zählen zu den generalisierten tonisch-klonischen Anfällen während des Schlafes, während alle kurz (bis 2 h) nach dem Erwachen auftretenden Anfälle den generalisierten tonisch-klonischen Anfällen in der Aufwachphase zuzuordnen sind, auch wenn der Patient mitten in der Nacht nach dem Erwachen einen Anfall bekommt. Diese Differenzierung ist eine wesentliche Grundlage für die therapeutischen Entscheidungen.
Therapie
Medikament der ersten Wahl ist Valproat, problematisch ist der Einsatz bei Mädchen und jungen Frauen wegen seiner Teratogenität. Mittel der zweiten Wahl sind Lamotrigin oder Topiramat Lamotrigin wirkt schlechter als Valproat, Topiramat wird oft schlechter vertagen. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit kommen wegen ihres vergleichsweise schlechten Nebenwirkunsprofils als Mittel der dritten Wahl Phenobarbital und Primidon auch heute noch in Frage (Baumgartner et al. 2012). Levetiracetam ist ebenfalls gut wirksam und verträglich, bisher aber nur für die Add-on-Therapie zugelassen. Auch für Perampanel konnte die Wirksamkeit als Add-on-Therapie kürzlich nachgewiesen werden (French et al. 2015).
Prognose
Die Prognose hinsichtlich der Anfallskontrolle ist sehr gut. Der größte Teil der Patienten (>80 %) wird ohne wesentliche Behandlungsprobleme anfallsfrei. Das Rezidivrisiko nach Absetzen der antikonvulsiven Medikation ist aber erheblich und wird mit über 80 % angegeben (Janz et al. 1983). Daher ist es sinnvoll, einen Versuch der Reduktion der antikonvulsiven Medikation erst bei mindestens 5-jähriger Anfallsfreiheit und unauffälligem EEG zu versuchen. Nicht anfallsfreie Patienten können im Verlauf auch generalisierte tonisch-klonische Anfälle im Schlaf oder ohne tageszeitliche Bindung entwickeln, die im Sinne einer Entdifferenzierung oder sekundären Fokalisierung zu interpretieren sind.

Progressive Myoklonusepilepsien

Die progressiven Myoklonusepilepsien bilden eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit genetischer Ätiologie. Eines ihrer gemeinsamen charakteristischen Merkmale sind die namensgebenden progressiven myoklonischen Anfälle. Weitere Anfallsformen wie generalisierte oder bilaterale tonisch-klonische Anfälle oder fokal beginnende Anfälle ohne Bewusstseinsstörungen mit oder ohne sekundäre Generalisierung prägen das klinische Bild. Neben der epileptischen Aktivität gehören für die Diagnose spezifische charakteristische Merkmale zum Verlauf. Dazu gehören demenzieller Abbau und andere ZNS-Störungen, z. B. Pyramidenbahnläsionen oder zerebellärer Ataxie. Die einzelnen Unterformen unterscheiden sich in Bezug auf Manifestationsalter, Klinik, genetische Aspekte und pathobiochemische Befunde erheblich. Die progressiven Myoklonusepilepsien sind selten und machen etwa 1 % der Epilepsien des Kindes- und Jugendalters aus (Siqueira 2010). Die Prognose ist schlecht. Am häufigsten sind die Unverricht-Lundborg-Krankheit, die Lafora-Krankheit sowie die mitochondriale Enzephalomyopathie mit Ragged-red-Fasern (MERRF). Auf die einzelnen Syndrome kann hier nicht im Einzelnen eingegangen werden. Eine Übersicht zu genetischen Aspekten, Klinik und therapeutischen Optionen gibt Siqueira (2010).

Facharztfragen

1.
Was macht die diagnostische Einordnung von Anfällen im Neugeborenen- und frühen Kindesalter besonders schwierig?
 
2.
Was versteht man unter einer epileptischen Enzephalopathie und welches Syndrom ist ein Beispiel dafür?
 
3.
Was versteht man unter einer Hypsarrhythmie und bei welchem Syndrom ist sie charakteristisches Merkmal?
 
4.
Welches charakteristische EEG-Merkmal weist das Lennox-Gastaut-Syndrom auf?
 
5.
Welches sind die wesentlichen anfallsprovozierenden Faktoren bei den idiopathischen generalisierten Epilepsiesyndromen im Jugendalter (Adoleszenz)?
 
6.
In welches Syndrom geht das West-Syndrom am häufigsten über?
 
7.
Welches sind die häufigsten Ursachen von Neugeborenenanfällen?
 
8.
Welchen Gendefekt findet man beim sog. Dravet-Syndrom am häufigsten?
 
9.
Welche Ursachen kann das West-Syndrom haben?
 
10.
Welche antikonvulsiv wirksame Substanz ist bei den idiopathischen generalisierten Epilepsien des Jugendalters besonders wirksam?
 
11.
Bei welchen epileptischen Syndromen des Kindesalters treten besonders häufig Serien und Status auf?
 
12.
Welches elektroklinische Syndrom des Jugendalters präsentiert im EEG typischerweise ein 3/s-Spike-Wave-Muster?
 
13.
Welche Epilepsiesyndrome des Kindesalters zeichnen sich durch eine schlechte Prognose hinsichtlich der weiteren kognitiven Entwicklung aus?
 
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