Epilepsien: Prächirurgische Diagnostik und operative Therapie

Aufgrund der topografischen funktionalen Organisation des Neokortex sind Semiologien – also die Veränderungen des Erlebens und/oder Verhaltens als Ausdruck des Anfalls – lokalisatorisch wertvoll: Fokale Kloni entlang des motorischen Homunculus können auf das primär motorische Areal verweisen, olfaktorische Phänomene auf den mesiotemporalen Kortex, elementar-visuelle Pseudohalluzinationen auf den visuellen Kortex, tonisch-posturale Phänomene auf die supplementär-sensomotorischen Areale (SSMA), Hypermotorik auf den cingulären Kortex, Angst auf die Amygdala, vertiginöse Auren auf den parietalen Kortex (Übersicht bei Tufenkjian und Lüders 2012). Allein die genaue Kenntnis der Anfallssemiologie kann schon zu einer tragfähigen Hypothese zur Lokalisation des epileptogenen Areals führen. Die Semiologie wird auf zwei Wegen ermittelt: durch eine sorgfältige Eigen- und Fremdanamnese, und durch die prächirurgische simultane EEG- und Video-Aufzeichnung (sog. Intensivmonitoring) der patiententypischen Anfälle.

Lokalisatorisch wegweisend ist v. a. die im Intensivmonitoring ausgewiesene „ictal onset area“, also dasjenige Areal, welches zu Beginn des Anfalls von einem iktalen EEG-Muster erfasst ist. Die weitere Ausbreitung eines iktalen EEG-Musters ist allenfalls prognostisch relevant. So können frühe Ausbreitungen zur Gegenseite eine reduzierte Chance auf Anfallsfreiheit durch Operation anzeigen. Ebenfalls informativ, aber weniger spezifisch und lokalisatorisch weniger präzise als das Areal des Anfallsbeginns ist die sog. irritative Zone, also dasjenige Areal, das von interiktaler epilepsietypischer Aktivität betroffen ist (Surges et al 2012).

Zur Darstellung potenziell epileptogener Läsionen ist eine hochauflösende 3-Tesla-MR-Bildgebung erforderlich, die

Sind diese Bedingungen nicht erfüllt, entgehen der Diagnostik häufig die entscheidenden strukturell-bildgebenden Befunde, vor allem kleine fokale kortikale Dysplasien, die in manchen Fällen sogar nur über eine die visuelle Beurteilung wesentlich ergänzende EDV-gestützte Nachbearbeitung der MR-Daten erkennbar werden (Huppertz et al. 2014). Nur selten – z. B. zum Ausschluss verkalkter Läsionen – ist eine cCT-Bildgebung in dieser Diagnostik noch sinnvoll.

Wenn eine teilweise Diskordanz festzustellen ist, aber dennoch eine tragfähige Hypothese zum epileptogenen Areal bestehen bleibt, kann in manchen Fällen weiterer Aufschluss über eine invasive Video-EEG-Anfallsaufzeichnung mit chronisch implantierten subduralen Elektroden und/oder intrazerebralen Tiefenelektroden gewonnen werden. Wenn z. B. Anfallssemiologie und iktales EEG eindeutig auf den rechten Temporallappen verweisen, das MRT aber keinerlei epileptogene Läsion ausweist, kann versucht werden, mithilfe einer solchen direkt kortikalen Anfallsaufzeichnung den Anfallsursprung im rechten Temporallappen noch zu beweisen. Zur Planung eines angemessenen Implantationsschemas kann in manchen Fällen eine funktionelle Bildgebung Entscheidungshilfen bieten: So zeigt das Positronenemissionstomogramm (PET) recht zuverlässig temporale Hypometabolismen bei Temporallappenepilepsien an (Guedj et al. 2015), und vor allem bei extratemporalen Epilepsien kann auch das SISCOM („subtraction ictal SPECT co-registered to MRI“) Hinweise auf das epileptogene Areal geben (Von Oertzen et al. 2011). Auch umschriebene Defizite im neuropsychologischen Testprofil können über ihren hirnlokalisatorischen Gehalt Hinweise zu dem von der Epilepsie betroffenen Hirnareal ergeben. Daher gehört auch eine standardisierte umfassende neuropsychologische Untersuchung obligat zur prächirurgischen Diagnostik. Funktionelle Bildgebung und Neuropsychologie sollen die sog. „functional deficit area“, also das durch die Epilepsie in seiner Funktion beeinträchtigte Hirnareal, anzeigen.

Die neuropsychologische Untersuchung ergibt darüber hinaus prädiktive Informationen zu möglichen postoperativen kognitiven Defiziten. Dies wäre dann Teil der Beantwortung der zweiten Frage der prächirurgischen Diagnostik, wenn die erste Frage nach Lokalisation und Ausdehnung des epileptogenen Areals geklärt ist: Welche Defizite sind bei einer Entfernung des epileptogenen Areals zu erwarten? Bei den häufig durchgeführten Temporallappenresektionen (s. unten) ist bei dominantseitigen Eingriffen vor allem die Frage nach dem Ausmaß der postoperativen Einbußen im verbalen episodischen Gedächtnis alltagsrelevant. Hier gibt schon der neuropsychologische Ausgangsbefund einigen Aufschluss und zeigt ein hohes Risiko insbesondere bei noch recht gut erhaltenem präoperativen Verbalgedächtnis ohne Hinweis auf einen Transfer dieser Leistung nach rechts mesiotemporal an (Helmstaedter et al. 2000).

Immer noch kontrovers diskutiert wird die Wertigkeit und vor allem die Verbindlichkeit der Ergebnisse apparativer Zusatzuntersuchungen, wie funktionelle Magnetresonanzbildgebung (fMRI) des Gedächtnisses und Wada-Test (also Gedächtnistestung unter monohemisphärischer kurzzeitiger Anästhesie, die ansonsten eher zur Sprachdominanzbestimmung eingesetzt wird), für die Gedächtnisprognose (Kurthen et al. 2011; Binder 2011). Wenn Resektionen in mutmaßlicher Nähe von oder gar überlappend mit eloquenten Hirnarealen geplant werden, gilt auch heute noch die elektrische Hirnkartierung über chronisch implantierte subdurale Gitterelektroden als Goldstandard: Mit punktueller Elektrostimulation beim wachen, kooperationsfähigen Patienten lassen sich sprachrelevante Areale, der sensomotorische Homunculus, andere primär sensorische (z. B. visueller Kortex) und weitere eloquente Areale wie die Sprach-SSMA oder der „Geschwind-Kortex“ (der für Hirnwerkzeugleistungen wie Lesen, Schreiben, Rechnen essenzielle temporoparietale Assoziationskortex) abgrenzen (Rosenow und Lüders 2009). Das Bestreben, diese invasive Diagnostik durch das nichtinvasive fMRI zu ersetzen, führte bislang noch nicht zu wirklich überzeugenden Ergebnissen – es scheint, als gäben desaktivierende Verfahren doch für den Chirurgen zuverlässigere Informationen als aktivierende Verfahren (Giussani et al. 2010). Speziell der primär motorische Kortex samt der absteigenden Leitungsbahn lässt sich jedoch durch multimodale nichtinvasive Darstellungstechniken (fMRI, transkranielle Magnetstimulation [TMS], Traktografie, somatosensibel evozierte Potenziale [SSEP] und Magnetenzephalografie [MEG]) recht gut abgrenzen; die gewonnenen Informationen können in das intraoperative Neuronavigationssystem eingespeist werden (Kamada et al. 2003; Frey et al. 2012).

Komplettiert wird eine prächirurgische Diagnostik durch sozialmedizinische und psychiatrische Stellungnahmen. Dabei gilt es, die Erwartungen des Patienten an die Operation abzugleichen mit den mutmaßlichen postoperativen Entwicklungen von beruflicher Eignung, Fahreignung und sozialem Erfolg, und es ist das Risiko negativer postoperativer psychischer Entwicklungen abzuschätzen (Hellwig et al. 2012).

Für die chirurgische Behandlung steht eine Reihe von standardisierten und auch individuell zugeschnittenen Eingriffen zur Verfügung (Lüders 2008). Man kann die Verfahren einteilen in resektive und nichtresektive oder auch in kurative und palliative. Resektive Eingriffe erfolgen üblicherweise in kurativer Absicht; nichtresektive sind meist, aber nicht immer (Ausnahme z. B. radiochirurgische Behandlung der mesiotemporalen Epilepsie) palliativ.

Der heute wichtigste, da immer häufiger und erfolgreich durchgeführte Eingriff ist die selektive Amygdalahippocampektomie (SAH) bei mesialer Temporallappenepilepsie (MTLE). Dabei werden über unterschiedliche Zugangswege der Hippocampuskopf und -körper, der zugeordnete Anteil des G. parahippocampalis und der Ncl. amygdalae entfernt. Bei ausgedehnteren temporalen epileptogenen Arealen kann entweder eine anteriore Zweidrittel-Temporallappenresektion (SAH plus 4,5–5,5 cm ab Pol des temporalen Neokortex) erfolgen oder eine individuell zugeschnittene Resektion („tailored resection“), Letztere entweder in Form einer erweiterten Läsionektomie (bei Vorliegen einer epileptogenen Läsion wie fokaler kortikaler Dysplasie, Missbildungstumor, Kavernom etc.: Läsionsentfernung plus Resektion eines einzugrenzenden periläsionellen epileptogenen Areals) oder in Form einer kortikalen Topektomie (bei Fehlen einer erkennbaren Läsion: maßgeschneiderte Resektion des nach elektrophysiologischen Kriterien epileptogenen Kortexareals). Erweiterte Läsionektomien und – seltener – Topektomien sind auch die gängigen Verfahren bei extratemporalen Resektionen. In schweren Fällen kommen auch Entfernungen ganzer Hirnlappen (Lobektomien) in Frage.

Eine Sonderstellung nimmt die Hemisphärektomie ein: Dieser Eingriff hat sich von einem maximal resektiven (Entfernung einer Hirnhälfte) zu einem fast vollständig diskonnektiven und dadurch weit weniger komplikationsträchtigen Vorgehen (Hemisphärotomie) entwickelt. Diese Operation bleibt Patienten mit schwerer monohemisphärischer Epilepsie (z. B. Rasmussen-Enzephalitis, schwerste früh erworbene vaskuläre Hemisphärenschäden) vorbehalten, wird häufig schon im Kindesalter eingesetzt, ist aber auch bei Erwachsenen höchst erfolgreich mit Chancen auf Anfallsfreiheit von bis zu über 80 % (Schramm et al. 2012).

Mit Ausnahme der zum Teil in kurativer Absicht durchgeführten neuroablativen, insbesondere radiochirurgischen Verfahren kommen die nichtresektiven Behandlungen als palliative Eingriffe nur bei denjenigen pharmakoresistenten Epilepsien zum Einsatz, bei denen eine resektive Strategie nicht realisierbar ist. Folgende Verfahren stehen zur Verfügung:

Die teilweise (anteriore) oder vollständige Kallosotomie, also Durchtrennung der Balkenfasern, wird vor allem zur Behandlung von epileptischen Sturzanfällen und generalisierten tonisch-klonischen Anfällen mit schneller transkallosaler Anfallsausbreitung eingesetzt. Der Eingriff ist v. a. effektiv für Sturzanfälle, führt aber nur selten zu Anfallsfreiheit (Asadi-Pooya et al. 2008). Präoperativ sind schwerere postoperative Diskonnektionssyndrome durch eine ausführliche präoperative Dominanzdiagnostik auszuschließen.

MST, also regionale vertikale Inzisionen des epileptogenen Kortex mit dem Ziel, die kolumnale Funktionalität zu erhalten und zugleich die Anfallsausbreitung zu verhindern, werden in epileptogenen Arealen durchgeführt, die innerhalb eloquenter Areale liegen. Häufiger als isolierte MST kommen aber Transsektionen in Kombination mit angrenzenden Resektionen vor, wenn das epileptogene Areal nur teilweise mit dem eloquenten Areal überlappt (Spencer et al. 2002).

Derartige Verfahren (Sprengers et al. 2014; Schulze-Bonhage und Coenen 2013) sind:

Als neuroablative Verfahren (Quigg und Harden 2014) sind hier lediglich zu erwähnen: Thermokoagulation inkl. Ultraschall- und Laserablation und Radiofrequenzablation, stereotaktisch gestützte Radiochirurgie, Letztere mit akkumulierender Erfahrung v. a. bei kurativer Behandlung von mesialen Temporallappenepilepsien, mit dem Nachteil eines stark verzögerten Wirkungseintritts der Therapie.

Etwa 60 % der resektiv operierten Patienten werden anfallsfrei, zunächst noch unter fortgesetzter medikamentöser Therapie, idealerweise einer Monotherapie (Wiebe et al. 2001). Im Langzeitverlauf über mehrere postoperative Jahrzehnte kommt es bei einer relevanten Minderheit der initial anfallsfreien Patienten zu Rezidiven, zum Teil im Zusammenhang mit Ausschleichversuchen der Medikation (Schmidt et al. 2004). Viele der ursprünglich postoperativ nicht anfallsfreien Patienten erfahren zumindest eine deutliche Reduktion der Anfallsfrequenz. Die Quote der Anfallsfreiheit ist für die verschiedenen Eingriffe unterschiedlich, über 60 % bei standardisierten Temporallappenresektionen und bei Hemisphärotomien, unter 60 % hingegen bei extratemporalen Resektionen. Der wichtigste positive klinische Prädiktor der Anfallsfreiheit ist die vollständige Entfernung einer nachgewiesenen epileptogenen Läsion. Weitere positive Prädiktoren sind eine kurze Krankheitsdauer und das Fehlen präoperativer generalisierter tonisch-klonischer Anfälle (Kurthen und Grunwald 2006). Mit der epilepsiechirurgischen Behandlung geht auch eine Verbesserung der Lebensqualität einher (Liu et al. 2015).

Bei palliativen Verfahren wird naturgemäß nur selten Anfallsfreiheit erzielt, die Quoten liegen im (meist unteren) einstelligen Prozentbereich. Relevante Reduktionen der Anfallsfrequenz werden je nach Verfahren und Grunderkrankung bei 30–60 % der Patienten erzielt.

Perioperative Komplikationen (Blutung, Infarkt, Entzündung, Trauma) mit persistierenden Defiziten (v. a. motorische, sprachliche und sensorische Defizite) kommen mit einer Häufigkeit von 3–5 % vor, die Mortalität bei epilepsiechirurgischen Eingriffen liegt bei 0,1–0,5 % (Hader et al. 2013; Behrens et al. 1997). Häufig und alltagsrelevant sind die in Kauf genommenen Operationsfolgen, die nicht komplikationsbedingt auftreten, z. B. die Verbalgedächtniseinbußen nach dominantseitigen Temporallappenläsionen oder die Gesichtsfeldstörungen bei Eingriff mit Tangieren der Sehbahn oder Resektion oder Diskonnektion des visuellen Kortex, wie z. B. bei Hemisphärotomien.

Wird dauerhafte Anfallsfreiheit auch ohne antikonvulsive Medikation erreicht, kann die Epilepsie gemäß der neuen Terminologie der International League Against Epilepsy (ILAE) (Fisher et al. 2014) schließlich als „abgeklungen“ („resolved epilepsy“) gelten.

Bei pharmakoresistenter Epilepsie ist die chirurgische Behandlung der fortgesetzten alleinigen medikamentösen Therapie klar überlegen (Liu et al. 2015; Wiebe et al. 2001). Korrekte Kandidatenselektion und definitive prächirurgische Diagnostik vorausgesetzt, ist die Epilepsiechirurgie heute somit nicht etwa eine Ultima Ratio der Behandlung, sondern eine wohletablierte Therapie der Wahl bei pharmakoresistenter Epilepsie.