Interventionelle Neuroradiologie

In der Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls ist mit dem Jahr 2015 ein neues Zeitalter angebrochen, konnten doch gleich 5 randomisierte Multicenterstudien (MR-CLEAN, SWIFT-PRIME, ESCAPE, EXTENDA-IA, REVASCAT) sehr überzeugend die hohe Wirksamkeit der endovaskulären Behandlung des Schlaganfalls belegen (Berkhemer et al. 2015; Goyal et al. 2015; Jovin et al. 2015; Saver et al. 2015). Die mechanische Thrombektomie, also die katheterbasierte Entfernung des Blutgerinnsels mithilfe eines Stent-Retrievers oder Absaugkatheters unter angiografischer Bildkontrolle führte dabei zu einem signifikant besseren klinischen Outcome – weniger Patienten waren behindert oder verstorben und auch die Folgekosten waren geringer. Damit ist die mechanische Thrombektomie ein evidenzbasiertes und auch in den Leitlinien anerkanntes Behandlungsverfahren und spielt schon jetzt in Kombination mit der intravenösen Thrombolyse die führende Rolle in der Akutversorgung ischämischer Schlaganfallpatienten. Hier gibt es mittlerweile eine Reihe verschiedener Materialen (Stent-Retriever, Aspirationssysteme), die Rekanalisationsraten von mehr als 80 % erreichen. Zielgruppe für die mechanische Thrombektomie sind Patienten mit einem größeren Gefäßverschluss und korrespondierendem schwereren neurologischen Defizit. Neben der richtigen klinisch und bildbasierten Patientenselektion zur Intervention spielen auch Workflow-Aspekte allgemein („time is brain“) eine zentrale Rolle (Abb. 1).

Auch bei der interventionellen Therapie von intrakraniellen Aneurysmen ist es in den letzten Jahren insbesondere durch die Entwicklung neuer Materialien und Stents zu einem Durchbruch gekommen. Während man früher versuchte, die Aneurysmen entweder direkt durch Silikon- oder Latexballons zu verschließen oder aber das aneurysmatragende Gefäß durch solche Ballons auszuschalten, ist der Verschluss des Aneurysmas mit ablösbaren Platinspiralen schon langjährig etabliert. Bewährt hat sich diese Methode vor allem bei solchen Aneurysmen, die einen relativ schmalen Hals haben. Dabei gelingt es nach Sondierung des Aneurysmadoms mit einem Mikrokatheter bei sehr vielen Patienten, das Aneurysma komplett mit Platinspiralen auszufüllen und aus der Zirkulation auszuschalten (Abb. 2). Bioaktive Oberflächenbeschichtungen der Coils können zudem die primäre Verschlussrate erhöhen und die Rekanalisationsrate im Verlauf verringern.

Weniger gut geeignet ist die alleinige Coiling-Methode bei sehr großen Aneurysmen oder Aneurysmen mit einem breiten Hals. Neben der sog. Ballon-Remodeling-Technik, bei der ein temporär eingebrachter Mikroballon den Aneurysmahals abdichtet, sind hier mittlerweile speziell entwickelte, sehr flexible Stents verfügbar, die den Aneurysmahals überbrücken können. Durch die Maschen des Stents ist anschließend die Embolisation des Aneurysmas mit Platinspiralen möglich (Abb. 3).

Zunehmende Anwendung finden auch Stentsysteme mit speziellem Oberflächendesign, sog. Flow-Diverter, die die Hämodynamik im Aneurysma günstig verändern können, sodass es im Verlauf zur Thrombosierung des Aneurysmas kommt (Abb. 4) (Briganti et al. 2015; Walcott et al. 2016). Spezielle Aneurysmastents können auch bei sehr großen Aneurysmen, vor allem an der intrakavernösen A. carotis interna, verwendet werden und so das Trägergefäß erhalten. Die Ausschaltung des aneurysmatragenden Gefäßes durch Spiralen und oder Silikonballons ist damit zwar eine effektive, aber nur noch selten erforderliche Behandlungsmethode. Bei diesen Patienten muss vorher durch eine Probeokklusion der A. carotis interna der Kollateralkreislauf abgeklärt werden.

Die ISAT-Studie hat randomisiert und multizentrisch die Ergebnisse der endovaskulären Therapie mit Platinspiralen mit der chirurgischen Therapie (Clipping) für akut rupturierte Aneurysmen verglichen. Die Ergebnisse zeigten dabei eine so deutliche Überlegenheit der endovaskulären Therapie, dass die Studie daraufhin abgebrochen wurde. Und dieser Unterschied bleibt auch im Langzeitverlauf bestehen. Im Zeitraum bis 18 Jahre nach der Behandlung wurden 1644 Patienten an den 22 teilnehmenden Zentren in Großbritannien nachbeobachtet. Obwohl hinsichtlich der Rate der Patienten mit erhöhter funktioneller Abhängigkeit alleine kein Gruppenunterschied zu verzeichnen war, war die Wahrscheinlichkeit für den Endpunkt Tod oder funktionelle Abhängigkeit in der mit neurochirurgischem Clipping behandelten Patienten signifikant höher als in der endovaskulär versorgten Gruppe. Zwar waren Rezidivblutungen nach Coiling wahrscheinlicher als nach Clipping, jedoch war dieses Risiko sehr gering und vergleichbar mit dem Risiko für eine Blutung aus einem anderen Aneurysma. Außerdem haben sich die klinischen Outcomes nach Coiling im Zeitverlauf verbessert und verbessern sich ständig, weil Materialien und Techniken kontinuierlich weiterentwickelt wurden und werden. Die endovaskuläre Therapie ist damit die Behandlungsmethode der ersten Wahl bei allen endovaskulär behandelbaren Aneurysmen. Dies hat mittlerweile auch Eingang in die einschlägigen Leitlinien gefunden (Molyneux et al. 2002, 2005, 2015).

Der endovaskuläre Aneurysmaverschluss wird in der Regel am intubierten Patienten durchgeführt. Da bei schlechtem klinischem Zustand des Patienten auch die diagnostische Angiografie in der Regel in Intubationsnarkose erfolgt, kann im gleichen Untersuchungsgang das Aneurysma endovaskulär behandelt werden.

Mit zunehmendem Einsatz der MR- und CT-Angiografie werden auch zerebrale Aneurysmen häufiger zufällig entdeckt. Voraussetzung für die Entscheidung zur Therapie eines zufällig entdeckten Aneurysmas ist die Abwägung der Wahrscheinlichkeit einer Ruptur mit Subarachnoidalblutung gegen die potenziellen Risiken durch Komplikationen der Behandlung. Die ISUIA-Studie berichtete über die Risiken einer Spontanruptur bzw. einer Therapie von nicht rupturierten Aneurysmen. Dabei wurde 7 mm als kritische Aneurysmagröße für das vordere Stromgebiet angegeben. Diese Größenangabe widerspricht der klinischen Erfahrung, denn die nach einer Subarachnoidalblutung nachweisbaren Aneurysmen sind häufig deutlich kleiner als 7 mm. Auch ist das Risiko einer Ruptur nicht nur vom Größendurchmesser des Aneurysmas abhängig – auch andere Faktoren wie Bluthochdruck, Ruptur eines anderen Aneurysmas, Lokalisation vertebrobasilär oder an der A. communicans anterior oder eine irreguläre Aneurysmakonfiguration vergrößern die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur. Das konnten große japanische Registerdaten nachweisen (UCAS 2012). Weitere prognostische Informationen liefern zusätzliche Prädiktoren wie Alter, Rauchen, eine anamnestisch bekannte Subarachnoidalblutung, Verwandte ersten Grades sowie die geografische Region (PHASES-Score) (Greving et al. 2014). Es existiert zwar keine große mit der ISAT-Studie vergleichbare randomisierte Studie zur Behandlung nicht rupturierter Aneurysmen, größere Serien einzelner Zentren zeigen aber die Möglichkeit einer komplikationsarmen endovaskulären Behandlung, die bei Therapieindikation auch hier die Methode der ersten Wahl sein sollte.

Etwa 15 % der zerebralen Gefäßfehlbildungen werden als arteriovenös klassifiziert. Das Blutungsrisiko dieser arteriovenösen Malformationen (AVM) ist nicht genau bekannt und liegt zwischen 1 und 3 % pro Jahr. Durch den zunehmenden Einsatz bildgebender Verfahren werden zerebrale arteriovenöse Malformationen oftmals als Zufallsbefunde entdeckt, noch bevor eine potenziell lebensbedrohliche Blutung auftritt. Bei rupturierten AV-Malformationen ist die Indikation zur Therapie in der Regel unstrittig. In Frage kommen dafür neurochirurgische Eingriffe, eine interventionelle Embolisationsbehandlung, eine stereotaktische Bestrahlung oder eine Kombination dieser Techniken. Das geeignete Behandlungsverfahren sollte dabei in einem interdisziplinären Team aus Neurochirurgen, Neuroradiologen, Neurologen und Strahlentherapeuten für jeden Patienten individuell gefunden werden.

Umstritten ist die Notwendigkeit einer Behandlung bei unrupturierten zerebralen AV-Malformationen. Nutzen und Risiko einer vorbeugenden interventionellen Behandlung der AVM wurden in der multizentrischen ARUBA-Studie („A Randomised trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations“) untersucht. Zumindest über einen Zeitraum von 3 Jahren legen die ARUBA-Daten die Nichtbehandlung von asymptomatischen zerebralen arteriovenösen Malformationen nahe. Allerdings bestand im Studienprotokoll ein erheblicher Selektionsbias. So wurden über 87 % der gescreenten AVM-Patienten gar nicht in die Studie eingeschlossen. Eine Intervention jedweder Art, auch ohne einen kompletten Verschluss der Fehlbildung, wurde als Behandlung bewertet. Einheitliche Behandlungsstandards wurden nicht vorgegeben. Bei über 80 % der behandelten 116 Patienten wurde die AVM nur „anbehandelt“, aber nicht komplett verschlossen. Somit blieb bei diesen Patienten das Risiko einer Blutung oder eines Schlaganfalls zumindest genauso hoch wie vor dieser „Teilbehandlung“ (Mohr et al. 2014; Hong et al. 2016).

Das operative Therapierisiko von arteriovenösen Malformationen hängt im Wesentlichen von Größe, Lage und Dränageweg der AV-Malformation ab. Dieser Tatsache trägt die nach Spetzler und Martin benannte Klassifikation Rechnung. An der Lage der AV-Malformation und am Dränageweg ist durch die interventionelle Therapie nichts zu ändern. Durch Embolisation kann das Angiom jedoch oft verkleinert und damit vielfach besser operabel oder bestrahlbar werden. In etwa der Hälfte der Fälle kann man es sogar interventionell komplett ausschalten. Mit den modernen Mikrokathetern ist es in der Regel möglich, bis an den Nidus einer solchen Gefäßmalformation heranzukommen. Es hängt dann von der Erfahrung des interventionell tätigen Neuroradiologen ab, ob er für den Verschluss der AV-Malformation lieber Gewebekleber vom Typ des Histoacryls oder Flüssigembolisate wie Onyx, ein Alkoholcopolymer, verwendet (Abb. 5).

Die Embolisation von AV-Malformationen wird in der Regel in Intubationsnarkose durchgeführt. Die elongierten zuführenden Gefäße können bei der Sondierung mit dem Mikrokatheter ganz erheblichen Kräften ausgesetzt werden. Dies führt zum einen zu Schmerzen, außerdem kommt es schmerzbedingt offenbar auch vermehrt zu Gefäßspasmen. Die Schmerzen sind durch die Intubationsnarkose leicht zu vermeiden, die Neigung zu Spasmen kann reduziert werden. Gleichzeitig ist die Blutdruckkontrolle während der Therapie besser.

Die präoperative Devaskularisation bietet sich vor allem bei gefäßreichen Tumoren im Versorgungsgebiet der A. carotis externa an: Glomustumoren, Meningeome, Nasenrachenfibrome und Metastasen. Außerdem ist die Maßnahme hilfreich bei gefäßreichen Metastasen der Wirbelkörper, besonders solchen von Hypernephromen und Schilddrüsenkarzinomen. Wichtig ist die zeitliche Planung des Eingriffs: Da für die Devaskularisation von Tumoren in der Regel Polyvinylalkoholpartikel benutzt werden, rekanalisieren die embolisierten Tumorgefäße. Der Abstand zwischen dem interventionellen Eingriff und der chirurgischen Tumorentfernung sollte daher nicht mehr als 3–5 Tage betragen. Die Kontraindikationen zur präoperativen Devaskularisation entsprechen denen der diagnostischen Katheterangiografie.

Die manchmal während der Embolisation auftretenden Spasmen der Externagefäße sind zwar für das weitere Vorgehen hinderlich, funktionell in der Regel jedoch (anders als im Internakreislauf) bedeutungslos. Die präoperative Devaskularisation von gefäßreichen Tumoren kann bei fast allen Patienten in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Der Patient muss lediglich am Vortag ausführlich über die Risiken und Nebenwirkungen der Tumorembolisation, besonders über das Risiko von Hirnnervenlähmungen, fokalen zerebralen Ischämien und Kopfschmerzen aufgeklärt werden.

Ideal ist, wenn für alle Patienten nach einer neuroradiologisch-interventionellen Maßnahme zumindest für eine Nacht ein neurologisches oder neurochirurgisches Überwachungsbett zur Verfügung steht. Viele dieser Eingriffe werden fälschlicherweise als minimal-invasiv bezeichnet, weil der Zugangsweg klein und dünn ist. Die Komplikationsrate von interventionellen Eingriffen schwankt zwischen 1 und 5 %, kann in einzelnen, besonders schwierigen Situationen jedoch deutlich höher sein. Ein Teil der Komplikationen, besonders nach endovaskulärer Therapie von Aneurysmen, ist thrombembolischer Art und tritt z. T. mit Verzögerung nach dem Eingriff auf. Von vielen Arbeitsgruppen werden daher die Patienten (z. T. schon vor und) nach einem solchen Eingriff mit Plättchenaggregationshemmern (ASS, Clopidogrel) behandelt, insbesondere auch, da zunehmend stentgestützte Verfahren zur Anwendung kommen. Um auftretende thrombembolische Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und Blutdruckabfälle bei therapeutischen Gefäßverschlüssen frühzeitig behandeln zu können, ist während der kritischen ersten 24 h die Überwachung auf einer Stroke Unit von Vorteil.