Ein Druckanstieg in den Muskellogen des Unterschenkels oder Unterarmes führt über eine Kompression zu Minderdurchblutung und Schädigung der innerhalb der betroffenen Logen befindlichen Nerven und Muskeln. Entscheidend ist die rasche Diagnose und Druckentlastung des betroffenen Kompartments mittels Fasziotomie.
Ein Druckanstieg in den Muskellogen des Unterschenkels oder Unterarms führt über eine Kompression zu Minderdurchblutung und Schädigung der innerhalb der betroffenen Logen befindlichen Nerven und Muskeln. Entscheidend ist die rasche Diagnose und Druckentlastung des betroffenen Kompartments mittels Fasziotomie.
Die Skelettmuskulatur ist in allen Gliedmaßenabschnitten durch Faszien zu Funktionseinheiten zusammengefasst. So finden sich z. B. am Unterschenkel eine Extensoren-, eine Peroneus- sowie eine oberflächliche und tiefe Flexorenloge (Abb. 1), während am Unterarm eine Septierung in 10 Faszienkammern vorliegt. Selten können auch abdominelle Kompartmentsyndrome auftreten.
Abb. 1
Muskellogen des Unterschenkels: Extensorenloge, Peroneusloge, tiefe und oberflächliche Beugerloge
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Pathogenese
Ein Druckanstieg in einzelnen oder mehreren Kompartments führt über die Kompression von Kapillaren und kleinen Venen zu einer Minderdurchblutung, die ein hypoxisches Ödem mit weiter zunehmender Schwellung auslöst. Der kritische subfasziale Druck beträgt bei normotensiven Patienten 40 mmHg, bei Kreislaufschock können bereits Werte um 25–30 mmHg kritisch sein. Entscheidend ist die Ermittlung der Differenz zwischen diastolischem Druck und Gewebedruck. Ein Abfall unter 30 mmHg hat ein Sistieren der Mikrozirkulation zur Folge und führt zu einer zunächst reversiblen, nach 12–24 h meist irreversiblen Schädigung der innerhalb der betroffenen Logen befindlichen Nerven und Muskeln. Therapie der Wahl ist die rechtzeitige Druckentlastung mittels Fasziotomie.
Ätiologie
Ursachen des Druckanstiegs innerhalb eines Kompartments sind ein posttraumatisches Ödem, Blutungen und Entzündungen. Auch muskuläre Überlastungen sind zu bedenken. Iatrogen treten Gewebeschwellungen nach Infusionen, Verschluss von Fasziendefekten, Verlängerungsosteotomien oder Einbringen von Metall auf. Auch die Zirkulationsbehinderung von außen durch einengende Schienen oder Verbände kann ursächlich sein. Bei der lagerungsbedingten Kompression eines Gliedmaßenabschnitts bei Komatösen betrifft die Durchblutungsminderung den gesamten betroffenen Gliedmaßenabschnitt, sodass Weichteilschwellungen und eventuell auch Weichteilnekrosen auftreten können.
Klinik
Initial bestehen heftige Schmerzen, die bei Palpation und passiver Muskeldehnung zunehmen. Bei weiterem Druckanstieg kommt es zu Schwellung und Verhärtung, die allerdings nur bei oberflächlicher Lage der betroffenen Kompartments sicht- und tastbar sind. Verläuft ein Nerv mit sensiblen Anteilen innerhalb einer Loge, äußert sich dessen ischämische Schädigung in Parästhesien und nachfolgenden Sensibilitätsstörungen. Schließlich treten Paresen auf, die auf eine Funktionsstörung der innerhalb der Loge befindlichen Muskeln und/oder Nerven zurückzuführen sind. Eine Pulsabschwächung gehört nicht zu den obligaten Symptomen eines Kompartmentsyndroms. Nur bei massivem Druckanstieg oder einer begleitenden arteriellen Verletzung oder Thrombose ist eine Pulslosigkeit zu erwarten (Schmidt 2017).
Diagnostik
Das EMG zeigt als charakteristischen Befund der ischämischen Muskelnekrose einen Ausfall der Einstichaktivität: stummes EMG. In Zweifelsfällen kann eine subfasziale Druckmessung erfolgen, um kritische Druckerhöhungen mit der Notwendigkeit zur sofortigen Fasziotomie rechtzeitig zu erfassen. Sofern Sensibilitätsstörungen und Paresen nicht eindeutig auf die ischämische Schädigung eines innerhalb einer betroffenen Faszienkammer verlaufenden Nervs bezogen werden können, helfen Elektromyografie, Neurografie und faradische Erregbarkeitsprüfung weiter. Das EMG zeigt in Spätstadien einen erhöhten Einstichwiderstand infolge des fibrotischen Umbaus, welcher sich auch in der Sonografie nachweisen lässt.
Therapie
Entscheidend ist die frühzeitige und großzügige Faszienspaltung zur Druckentlastung. Vor allem bei zu spät begonnener Behandlung, aber auch beim Nichterkennen eines Kompartmentsyndromes, z. B. im Kindesalter, ist mit juristischen Konsequenzen zu rechnen (DePasse et al 2017).
Kompartmentsyndrom des Unterarms (Volkmann-Kontraktur)
Das Kompartmentsyndrom des Unterarms, die Volkmann-Kontraktur, betrifft in variabler Ausdehnung einzelne oder mehrere der insgesamt 10 Faszienkammern des Unterarms, am häufigsten die tiefen Fingerbeuger. Ursachen sind Traumen und Operationen des Unterarms, suprakondyläre Humerusfrakturen, Blutungen in die Unterarmweichteile bei Gerinnungsstörungen oder Injektionen vasotoxischer Substanzen in die A. brachialis.
Schmerzen und in der Folge die zunehmende Schwellung und Verhärtung der Weichteile an der Unterarmbeugeseite sind Leitsymptome. Hinzu kommen Parästhesien und Sensibilitätsstörungen in den Hautarealen der Nn. medianus und ulnaris, welche in einem Septum zwischen oberflächlicher und tiefer Flexorengruppe liegen. Myo- und neurogene Paresen betreffen die Finger- und Handbeuger, seltener auch die Extensoren.
Im Verlauf führt die Fibrosierung zu Beugekontrakturen von Hand und Fingern. Im Unterschied zu arthrogenen Kontrakturen ist ein Ausgleich durch passive Handgelenkbeugung möglich.
Kompartmentsyndrome an der unteren Extremität
Tibialis-anterior-Syndrom
Das häufigste Kompartmentsyndrom ist das Tibialis-anterior-Syndrom (vorderes Kompartmentsyndrom des Unterschenkels). Leitsymptome sind Schmerzen, Schwellung und Verhärtung der Extensorenloge, die lateral der vorderen Tibiakante gelegen ist. Im Verlauf kommen Parästhesien und Sensibilitätsstörungen am medialen Fußrücken sowie eine Fuß- und Zehenheberlähmung hinzu. Ursächlich liegen meist Traumen oder Operationen des Unterschenkels zugrunde, seltener eine ungewohnte muskuläre Beanspruchung (z. B. lange Märsche, Kegeln, Fußball) oder aber eine Einblutung bei Blutgerinnungsstörungen. Im Spätstadium ähnelt das Bild einer Peroneuslähmung, jedoch ist der Fallfuß wegen der resultierenden Muskelkontraktur geringer oder fehlt ganz.
Das chronisch-rezidivierende Tibialis-anterior-Syndrom tritt bei Sportlern und Soldaten im Zusammenhang mit intensiver Muskelarbeit (Dauerlauf, Skilanglauf, Fußmärsche) öfter bilateral auf. Ursächlich ist eine Zunahme der Muskelmasse um mehr als 20 %, was bei anlagebedingter Enge der Extensorenloge zum intermittierenden Druckanstieg mit begleitenden Schmerzen führt. Meist klingen die Schmerzen unter Entlastung in Stunden bis wenigen Tagen ab. Eine Operation ist in solchen Fällen nur dann angezeigt, wenn die auslösende Belastung nicht vermieden werden kann (Vajapey und Miller 2017).
Tibialis-posterior-Syndrom
Das Kompartmentsyndrom der tiefen Beugerloge (Tibialis-posterior-Syndrom) tritt besonders in Kombination mit Tibiafrakturen, aber auch nach operativen Eingriffen an der Tibia auf. Die Diagnose dieses Syndroms wird dadurch erschwert, dass die tiefe Flexorenloge nur in ihrem distalen Anteil – proximal des Innenknöchels – an die Oberfläche tritt und dort tastbar ist. In fortgeschrittenen Stadien sind die darin verlaufenden langen Zehenbeuger und der M. tibialis posterior paretisch. Weiterhin finden sich Parästhesien und Sensibilitätsstörungen der Fußsohle sowie Lähmungen der Fußsohlenmuskulatur infolge der begleitenden ischämischen Schädigung des ebenfalls in dieser Loge verlaufenden N. tibialis. Ohne adäquate Behandlung wird die nekrotische Muskulatur fibrotisch. Die Verkürzung führt zu den in Spätstadien sichtbaren Krallenzehen infolge einer Kontraktur der Mm. flexor digitorum longus und flexor hallucis longus sowie zur Adduktions- und Supinationsstellung des Fußes infolge der Kontraktur des M. tibialis posterior.
Weitere Kompartmentsyndrome an der unteren Extremität
Isolierte Kompartmentsyndrome der Peroneusloge und der oberflächlichen Beugerloge sind selten, kommen jedoch bei schweren Unterschenkeltraumen sowie distalen Femurfrakturen vor. Auch nach Korrekturosteotomie und geschlossener Marknagelung von Femurfrakturen sowie nach Gefäßoperationen und Gefäßverschlüssen kann diese Komplikation auftreten.
Wird ein Kompartmentsyndrom aller gefäßführenden Logen des Unterschenkels übersehen, kommt es zu einem Sistieren der Durchblutung des Fußes mit konsekutiver Zehen- oder Vorfußgangrän, sodass eine Amputation notwendig wird.
Facharztfragen
1.
Wie entsteht ein Kompartmentsyndrom?
2.
Nennen Sie die wichtigsten Kompartmentsyndrome und ihre Therapie.
Literatur
DePasse JM, Sargent R, Fantry AJ, Bokshan SL, Palumbo MA, Daniels AH (2017) Assessment of Malpractice Claims Associated With Acute Compartment Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(6):e109–e113. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-16-00460CrossRef
Vajapey S, Miller TL (2017) Evaluation, diagnosis, and treatment of chronic exertional compartment syndrome: a review of current literature. Phys Sportsmed 45(4):391–398CrossRef
