Klinische Neurologie
Autoren
Jürgen Faiss

Multiple Sklerose: Klinik

Die multiple Sklerose (MS) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, für deren Ursache es bislang keine einheitliche Erklärung gibt. Die MS verläuft anfangs oft schubförmig-remittierend, später dann schubförmig- oder sekundär chronisch-progredient. Die klinischen Symptome sind aufgrund der Krankheitsmanifestation im gesamten zentralen Nervensystem äußerst heterogen. Insbesondere auch kognitive Defizite und das MS-assoziierte Fatigue-Syndrom sind in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus der klinischen Forschung gelangt. Zudem werden durch die Möglichkeit einer symptomatischen Behandlung Symptome wie Spastik und autonome Störungen mehr berücksichtigt und wahrgenommen.
Die multiple Sklerose (MS) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, für deren Ursache es bislang keine einheitliche Erklärung gibt. Die MS verläuft anfangs oft schubförmig-remittierend, später dann schubförmig- oder sekundär chronisch-progredient. Die klinischen Symptome sind aufgrund der Krankheitsmanifestation im gesamten zentralen Nervensystem äußerst heterogen. Insbesondere auch kognitive Defizite und das MS-assoziierte Fatigue-Syndrom sind in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus der klinischen Forschung gelangt. Zudem werden durch die Möglichkeit einer symptomatischen Behandlung Symptome wie Spastik und autonome Störungen mehr berücksichtigt und wahrgenommen.

Klinik

Verlaufsformen

Es ist üblich, den Krankheitsverlauf der MS drei verschiedenen Formen zuzuordnen. Die MS kann primär schubförmig auftreten und später (sekundär) in einen chronisch-progredienten Verlauf mit und ohne weitere Krankheitsschübe übergehen oder aber primär chronisch-progredient verlaufen, ohne dass einzelne Schübe abgegrenzt werden können.
Definition eines Schubes
Als Schub werden neue oder eine Reaktivierung bereits zuvor aufgetretener klinischer Ausfälle und Symptome bezeichnet, die vom Patienten berichtet oder durch die Untersuchung objektiviert werden können und
  • mindestens 24 Stunden anhalten,
  • mit einem Zeitintervall von ≥30 Tagen zu vorausgegangenen Schüben auftreten und
  • nicht durch Änderung der Körpertemperatur (Uthoff-Phänomen) oder im Rahmen von Infektionen erklärbar sind.
  • Schwere Schübe sind gekennzeichnet durch ausgeprägte motorische Defizite, Hirnstammsymptome (Schluckstörungen, Okulomotorikstörungen, Tetraparesen, schwere spastische Phänomene, schwere zerebelläre Störungen (insbesondere Ataxie und zerebellärer Tremor)).
Einzelne paroxysmale Episoden werden definitionsgemäß nicht als Schub eingeordnet. Multiple Episoden dieser Art mit einer Dauer von mehr als 24 Stunden werden jedoch ebenfalls als Schub angesehen.
Flüchtige Symptome wie Visusänderungen, Doppelbilder, Sensibilitätsstörungen oder Paresen können allerdings auch weniger als 24 Stunden dauern und dennoch Ausdruck eines Schubes sein, wenn mithilfe evozierter Potenziale oder MRT-Befunde eine Demyelinisierung respektive eine aktive entzündliche Läsion (Gadolinium-affiner Herd im MRT) nachgewiesen werden kann.
Psychische Belastungen oder Depressionen können durch Symptomverstärkung einen neuen Schub vortäuschen (Tab. 1). Verschlechterungen im Sinne eines Uhthoff-Phänomens bei Erhöhung der Körpertemperatur oder bei meist virusbedingten Infekten (auch ohne Temperaturerhöhungen) sind als rein funktionelle Verschlechterungen einzuordnen. Auch einige Medikamente sind für bestimmte Symptomverschlechterungen verantwortlich zu machen (individuell zu hohe antispastische Medikation führt zu Muskelschwäche).
Tab. 1
Ursachen eines Pseudoschubes. (Nach Heckl 1994)
Psychisch
Psychogene Symptomverstärkung
Psychische Belastung
Depression
Kortikosteroidabhängigkeit
Temperaturerhöhung (Uhthoff-Phänomen)
Hohe Außentemperatur
Fieber bei Infektionen
Zirkadiane Schwankungen
Infekte
Meist Virusinfekte
(auch ohne Fieber)
Medikamente
Muskelschwäche:
Antispastika, Benzodiazepine
Eine vollständige Remission gilt dann als erreicht, wenn sich alle im Schub beobachteten klinischen Krankheitsmanifestationen vollständig zurückgebildet haben. Kommt es nicht dazu, spricht man von einer unvollständigen Remission.
Eine vollständige Rückbildung von Schubmanifestationen findet sich in der Hälfte, eine partielle in einem Viertel der Fälle, und ohne Rückbildung bleibt ein weiteres Viertel. Entwickelt sich die klinische Symptomatik innerhalb von 24 Stunden, so kann mit einer vollständigen Rückbildung innerhalb eines Monats bei mindestens 70 % der Patienten gerechnet werden. Symptome, die 2 Monate bestanden haben, bilden sich in 55 % der Fälle zurück, nach 3 Monaten sind es nur noch 30 % und nach 6 Monaten 10 %.
Schubförmig remittierender Verlauf
Etwa 80 % der Patienten haben initial einen schubförmig remittierenden Verlauf. Es sind dies insbesondere junge Patienten mit einem Durchschnittsalter von 28 Jahren, mehr Frauen als Männer, deren Initialsymptome häufig Sehstörungen und Sensibilitätsstörungen darstellen. Die Schubrate beträgt zumindest in den ersten 5 Krankheitsjahren etwa 0,5–0,75 Schübe pro Jahr und sinkt dann auf etwa 0,25 Schübe pro Jahr ab (Tab. 2).
Tab. 2
Klinische Besonderheiten bei verschiedenen Verlaufsformen
 
Primär schubförmig
Chronisch-progredient
Häufigkeit
59 %
18 %
Geschlechtsverhältnis (w:m)
3:1
1,3:1
Alter zu Beginn
28 Jahre
40 Jahre
Vorherrschende Initialsymptome
Sehstörungen
Sensibilitätsstörungen
Gangstörungen
Paresen
Progressionsindexa
0,4
1,2
Remittierend progredient (schubförmiger Verlauf von mindestens 10 Jahren und anschließend Übergang in chronische Progredienz): Häufigkeit 23 %, Geschlechtsverhältnis (w:m) 1,3:1
aProgressionsindex = Kurtzke-Score/Krankheitsdauer. (Mod. nach Kesselring 1997)
Primär schubförmiger sekundär progredienter Verlauf
Der rein schubförmige Verlauf geht zur Hälfte nach etwa 10–15 Jahren in den schubförmig progredienten oder den chronisch-progredienten Verlauf über. Auch der schubförmig progrediente Verlauf mündet zu einem unbestimmten Zeitpunkt in den chronisch-progredienten Verlauf.
Das bedeutet, die Verschlechterung verläuft kontinuierlich, ohne dass sich einzelne Schübe abgrenzen lassen.
Primär chronisch-progredienter Verlauf
Der primär chronisch-progrediente Verlauf, bei dem sich einzelne Schübe nicht abgrenzen lassen, findet sich bei 10–15 % der Patienten (Thompson 2004). Ausfälle manifestieren sich besonders seitens des Rückenmarks im Sinne einer progredienten spastischen Paraparese, die allmählich über Monate und Jahre zunehmend zur Behinderung führt. Man spricht auch von der spinalen Verlaufsform, obwohl mehr als die Hälfte der Patienten mit rein spinalen Manifestationen im MRT auch zerebrale Herde aufweisen. Dabei muss die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur Neuromyelitis optica (Devic-Syndrom) beachtet werden (De Seze et al. 2008).
Milde/moderate versus hochaktive Verlaufsform
Aufgrund der wachsenden Zahl an zur Verfügung stehenden Therapieoptionen wurde eine Klassifikation in milde/moderate versus hochaktive Verlaufsformen vorgenommen. An dieser Unterteilung können Therapie-Empfehlungen orientiert werden (Tab. 3)
Tab. 3
Definition einer hochaktiven Verlaufsform der MS
Schubzahl in 12 Monaten
≥ 2
Bestätigte Behinderungszunahme durch Schübe (Expanded Disability Status Scale – EDSS bis 5,0)
ja
Schubschwere (funktionell relevant)
ja
Schuboutcome (nach 3 Monaten funktionell relevant)
ja
Gadolinium-Läsionen (≥5 mm)
≥ 1
T2-Läsionen (1 davon ≥5 mm oder 1 davon spinal)
≥ 2
Maligne Verläufe können innerhalb der ersten 5 Jahre nach Krankheitsbeginn zu schweren Behinderungen oder zum Tode führen. Extrem selten führt bereits ein erster Schub, z. B. mit Befall des Atemzentrums, zum Tode. Maligne Verläufe sind von Beginn an rasch progredient oder führen in Schüben zu schweren neurologischen Ausfällen, insbesondere der langen oder zerebellaren Bahnen, ohne sich zurückzubilden.
Benigner Verlauf
Die Extremformen gutartiger Verläufe von MS sind die Fälle, bei denen die Diagnose pathologisch-anatomisch gesichert werden konnte, ohne dass es zu Lebzeiten je Anzeichen für eine Erkrankung des Zentralnervensystems gegeben hätte (Sayao et al. 2007). Diese Formen lassen sich als „primär nicht erwartete MS“ bezeichnen. In sorgfältigen neuropathologischen Studien entsprechen diese autoptisch gefundenen Fälle ungefähr der durchschnittlichen klinischen Prävalenz, sodass in etwa der Hälfte der Fälle eine MS klinisch völlig stumm verläuft (Tab. 4).
Tab. 4
Primär nicht erwartete MS. (Nach Bates 1994)
 
Inzidenz bei Autopsie
Kalkulierte Prävalenz
Schweiz (Basel)
2–12/15.644
13–77/100.000
Frankreich
3/9300
32/100.000
Ontario (London)
5/2450
204/100.000
Niederlande
100/100.000
Ebenfalls aufgrund autoptisch verifizierter Fälle kann man bei bis zu 20 % klinisch diagnostizierter Fälle einen benignen Verlauf annehmen – allerdings ist diese Zahl nicht unumstritten und es besteht durchaus die Möglichkeit, dass eine initial blande MS im Verlauf exazerbiert; dies ist insbesondere von Bedeutung für den Beginn einer immunmodulatorischen Frühtherapie. Beim benignen Verlauf ist die Lebenserwartung nicht verkürzt, und auch nach Jahrzehnten kommt es zu keiner wesentlichen Behinderung. Definitionsgemäß sind es die Verläufe, bei denen nach 10 bzw. 15 Jahren Punktwerte von weniger als 2–3 auf der Behinderungsskala nach Kurtzke erreicht werden; das bedeutet ein allenfalls minimal eingeschränktes berufliches und soziales Leben (Ramsaransing und De Keyser 2007; Gauthier et al. 2009).

Manifestationsalter

Beginnt die Erkrankung im Erwachsenenalter, treten die ersten Krankheitszeichen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr am häufigsten auf, im Durchschnitt zwischen 29 und 32 Jahren (Abb. 1).
Beginnt die MS schubförmig, liegt das Durchschnittsalter bei etwa 29 Jahren, bei der remittierend progredienten Form bei etwa 36 Jahren und bei der primär chronisch-progredienten Form bei etwa 40 Jahren. Vor dem 10. Lebensjahr erkranken etwa 0,5 %, eine Altersobergrenze gibt es nicht. Etwa 10 % haben ihre erste Krankheitsmanifestation nach dem 40. Lebensjahr, und Einzelfälle werden auch noch jenseits des 80. Lebensjahres beschrieben, dürfen aber als Rarität betrachtet werden (Kis et al. 2008). Hier ist häufig von einer früheren Erstmanifestation der Erkrankung auszugehen mit möglicherweise sehr geringen Symptomausprägungen oder falscher diagnostischer Zuordnung.

Erstsymptome

Die Erstsymptome sind abhängig vom Erkrankungsalter. Bei Patienten, die vor dem 30. Lebensjahr erkranken, sind Optikusneuritis oder Sensibilitätsstörungen typische Anfangssymptome, wohingegen langsam auftretende Lähmungen, insbesondere der unteren Extremitäten, häufig bei Patienten gesehen werden, die nach dem 30. Lebensjahr erkranken (Abb. 2).
Hier ist allerdings zu beachten, dass häufig die Erstmanifestation der Erkrankung weit vor der Diagnosestellung liegt, weil leichte klinische Symptome (insbesondere sensible Störungen) oft weder vom Patienten noch vom behandelnden Arzt als krankheitsrelevant eingeordnet werden.
Folgende Symptome sind am häufigsten:
  • Sehstörungen mit Verschwommen-, Schleier- oder Nebelsehen als Ausdruck einer Optikusneuritis
  • Motorische Störungen, die sich insbesondere in vorzeitiger Ermüdung der Beine und als Gangstörung äußern
  • Sensible Symptome mit Kribbelparästhesien, Ameisenlaufen und Pelzigkeitsgefühl

Symptome während des Verlaufs

Symptome, die während des Verlaufs auftreten, sind in ihrer Häufigkeit in Abb. 3 dargestellt.

Optikusneuritis

Die Optikusneuritis ist ein häufiges, aber für die MS nicht spezifisches Symptom und für die Frühdiagnostik von besonderer Bedeutung. Bei 20–30 % der MS-Erkrankungen ist sie Erstsymptom. Bei Demyelinisierungsherden am Eintritt des Sehnervs in die Retina stellt sich die Papille unscharf, vergrößert und ödematös dar (Papillitis). Die Sehnerv-Papille ist prominent, die Venenstauung gering. Bei im Verlauf des Sehnerven auftretenden Herden (Retrobulbärneuritis) finden sich im Anfangsstadium Schleier- bzw. Verschwommensehen und frühzeitig eine Visusminderung; die Sehkraft kann erloschen sein. Es besteht eine afferente Pupillenstörung mit Mydriasis im Dunkeln. Außerdem treten Bulbusschmerzen und Lichtsensationen auf. Nach einer Retrobulbärneuritis kann es zu einer Restitutio ad integrum kommen, häufig bleibt jedoch ein Defekt übrig, und nach 3–4 Wochen findet sich eine temporale Papillen-Abblassung. Mehrfache Rezidive werden beobachtet. Eine chronische Optikusneurits ist selten, sie führt zu einer Optikusatrophie mit ungünstiger Prognose. Bei rezidivierenden und v. a. bilateralen Optikusneuritiden muss differenzialdiagnostisch eine Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSE) in Betracht gezogen werden.
Auch Chiasma, Tractus opticus und Sehstrahlung können durch Plaques geschädigt werden, und es kommt zu typischen Gesichtsfelddefekten, die auf die Lokalisation der Läsionen schließen lassen.
Die folgende Übersicht fasst die Symptome bei der Optikusneuritis zusammen (Kap. „Sehstörungen“).
Symptome bei der Optikusneuritis (nach Heckl 1994)
  • Häufige subjektive Symptome
    • Visusminderung
    • Blendempfindlichkeit
    • Retrobulbärer Schmerz
    • Uhthoff-Phänomen
  • Seltene subjektive Symptome
    • Pulfrich-Phänomen
    • Nyktalopie
    • „Movement phosphenes“
    • „Fading out“
Pupillary-escape-Phänomen
Bei mehrere Sekunden anhaltender Belichtung eines Auges kommt es nach Pupillenverengung und Adaptation zu einer leichten physiologischen Erweiterung, die auf der Seite der Optikusläsion verstärkt ist.
Swinging-flashlight-Test
Man belichtet ein Auge für etwa 3 s und wechselt dann auf das andere Auge und nach 3 s wieder zurück. Die Erweiterung einer Pupille unter der Belichtung spricht dann für eine afferente Pupillenstörung, da die durch indirekte Pupillenreaktion erfolgte Engstellung nicht erhalten werden kann.
Das Ausmaß der Pupillenstörung korreliert in der Regel gut mit dem Visusverlust und der Amplitudenminderung in den visuell evozierten Potenzialen, nicht aber mit der Latenzverzögerung im Verlauf.
Studien haben eine Wahrscheinlichkeit von 75 % errechnet, nach der eine Optikusneuritis innerhalb von 15 Jahren in eine MS einmündet (Pueyo et al. 2008). Das Risiko für Frauen ist dabei höher als für Männer. Für Kinder ist die Gefahr deutlich geringer. Kinder unter 16 Jahren entwickeln in etwa 15 % der Fälle eine MS im Verlauf.

Sensible Symptome

Sensible Symptome sind neben der Optikusneuritis das häufigste Initialsymptom. Zumeist werden sensible Störungen als Parästhesien empfunden (40 % der Erstsymptome) mit Störung der Oberflächenqualitäten, z. B. als Ameisenlaufen oder Kribbelparästhesien, gelegentlich aber auch im Sinne von Kältemissempfindungen mit dem Gefühl einer kalten Extremität, das sich aber beim Betasten nicht nachvollziehen lässt. Parästhesien mit gestörter Tiefensensibilität werden als Bandagengefühl oder Schnürgefühl geschildert, gelegentlich mit der Empfindung eines geschwollenen, aufgeblähten Gelenkes (Ballongefühl). Das bereits beschriebene Lhermitte-Zeichen gilt als nahezu pathognomonisch für die MS. Allerdings können auch andere Rückenmarkschädigungen, z. B. nach HWS-Traumen, bei zervikalen Rückenmarktumoren oder Missbildungen am kraniozervikalen Übergang, für dieses Symptom verantwortlich sein.
Es gibt einige „sensible Besonderheiten“: Spinothalamische Läsionen können mit socken- oder handschuhförmigen Sensibilitätsstörungen einhergehen, die von den Sensibilitätsstörungen bei einer Polyneuropathie nur elektrophysiologisch zu unterscheiden sind und somit als „pseudopolyneuropathisch“ bezeichnet werden. Ausfälle im Sinne eines sensiblen Querschnitts sind zumeist mit Pyramidenbahnzeichen vergesellschaftet. Sehr selten kann sich ein inkomplettes Brown-Séquard-Syndrom manifestieren.
Umschriebene Herde im Bereich der Hinterwurzel bzw. der Wurzeleintrittszone gehen mit segmental angeordneten „pseudoradikulären“ sensiblen Störungen einher. Durch die regelhafte Schmerzlosigkeit lassen sie sich von Wurzelreiz- und Kompressionssyndromen differenzieren. Störungen der Tiefensensibilität, verursacht durch Läsionen im Bereich der Hinterstränge, sind verantwortlich für eine Stand- und Gangataxie, bis hin zur Stehunfähigkeit (Astasie). In der Regel lässt sich im Zusammenhang damit ein vermindertes Lage- und Vibrationsempfinden nachweisen. Gelegentlich allerdings ist das Vibrationsempfinden erheblich eingeschränkt, ohne dass eine ausgeprägte Ataxie besteht, und umgekehrt kann das Lageempfinden deutlich herabgesetzt sein und zu einer entsprechenden Ataxie führen bei relativ gut erhaltenem Vibrationsempfinden.
Sind Hinterstrangqualitäten im Bereich der Hände gestört, besteht eine Ungeschicklichkeit mit gestörter Stereoästhesie. An einer Hand auftretend, bezeichnet man diese deafferenzierte Hand als „sensory useless hand“ oder Oppenheim-Hand. Die Hände können bei geschlossenen Augen nicht seitengleich symmetrisch ausgestreckt werden. Sie machen wegen der fehlenden Propriozeption „pseudoathetoide“ oder besser „pseudodystone“ Bewegungen.

Motorische Symptome

Zumindest im fortgeschrittenen Stadium gehören Lähmungserscheinungen zum Bild der MS. Initial wird gelegentlich eine abnorme Müdigkeit berichtet oder eine Unfähigkeit, z. B. bei einer latenten Parese, einen kurzen Spurt einzulegen. Die Lähmungen betreffen zuerst und häufiger die Beine, oft asymmetrisch, manchmal streng halbseitig. In solchen Fällen sollte vor allem bei älteren MS-Patienten und bei akutem Auftreten eine ischämische Ursache in die Differenzialdiagnose einbezogen werden.
Die Herde in der Pyramidenbahn sind verantwortlich für die mit der Parese kombinierte Spastik und die pathologischen Reflexe. Bei typischer Konstellation ist der Muskeltonus erhöht, die Muskeleigenreflexe sind gesteigert, und das Babinski-Zeichen ist positiv bei abgeschwächten oder fehlenden Bauchhautreflexen. Im fortgeschrittenen Stadium, bei dem hochgradige Paresen vorliegen, besteht die Gefahr von Kontrakturen mit eingesteiften Beinen meist im Hüft- oder Kniegelenk in Beugestellung. In den Hüften sind die Beine zudem in Adduktionsstellung fixiert.
Plötzliche Tonuserhöhungen in den Streckern, die spontan oder nach Haltungsänderungen auftreten und teils nur als unangenehm, teils aber auch als schmerzhaft empfunden werden, bezeichnet man als Streckspasmen. Auch Beugespasmen kommen vor, bei denen die Beine abrupt in den Hüft- und Kniegelenken gebeugt werden. Spasmen werden durch verschiedene mechanische Reize, aber auch durch Blaseninfekte, einen vollen Darm oder eine gefüllte Blase ausgelöst. In dem Stadium, in dem die Streckspastik von der Beugespastik noch nicht völlig abgelöst worden ist, besteht eine Tonuserhöhung, die eher an einen extremen Rigor als an eine Spastik erinnert, ein Zustand, für den der Begriff „progressive encephalomyelitis with rigidity“ geprägt wurde.
Etwa 10 % der MS-Patienten haben zumindest in den späteren Stadien atrophische Paresen, die durch Entmarkungsherde im Bereich der Wurzelaustrittszone (intramedullärer Verlauf) erklärt werden. Gelegentlich wird jedoch auch über das gemeinsame Auftreten einer MS mit einer demyelinisierenden Polyneuropathie berichtet.

Kleinhirnsymptome

Rein zerebellare Symptome sind bei der MS insgesamt selten und als isoliertes Initialsymptom praktisch nicht bekannt. Kombinationen mit motorischen Ausfällen dagegen sind häufig. Besonders häufig und behindernd ist der Intentionstremor, der sich bis zum Intentionsmyoklonus steigern kann, bei dem jede Bewegung, selbst die Intention dazu, heftige, unkontrollierbare myokloniforme Bewegungen aller Extremitäten und des Rumpfes provoziert. Im Gegensatz zum Intentionstremor greift der Intentionsmyoklonus auch auf Körperteile über, die an der intendierten Bewegung selbst gar nicht beteiligt sind. Verantwortlich hierfür sind Herde im „Mollaret-Dreieck“ (Regelkreis zwischen Nucleus ruber, unterer Olive und Nucleus dentatus des Kleinhirns).
Als typisches Kleinhirnsymptom gilt die Dysarthrie im Sinne einer „skandierenden“ Sprache. Silben und Wörter werden ungleichmäßig rasch und ungleichmäßig laut hervorgestoßen, was der Sprache einen fast explosiven Charakter verleiht. Viel häufiger aber ist die verwaschene Sprache (bulbäre und pseudobulbäre), die auf einen Befall des Hirnstamms hinweist.

Hirnstammsymptome

Nystagmus und Motilitätsstörungen der Augen mit Klagen über Doppelbilder sind häufig bei der MS. Ein charakteristischer und fast typischer Befund für die MS ist die internukleäre Ophthalmoplegie (INO). Sie geht auf eine Läsion im Fasciculus longitudinalis medialis zurück, der im Hirnstamm die Kerne der Augenmuskelnerven miteinander verbindet. Sie ist charakterisiert durch die Hemmung der Adduktion auf der Seite der Läsion und einen dissoziierten Nystagmus auf dem abduzierenden Auge bei erhaltener Konvergenzreaktion. Bei leichteren Formen findet sich gelegentlich nur ein dissoziierter Nystagmus. Die internukleäre Ophthalmoplegie tritt häufig bilateral auf, da die Fasern des medialen Längsbündels beider Seiten dicht nebeneinander verlaufen.
Geht die Schädigung über den Fasciculus longitudinalis medialis hinaus und greift auf das pontine Blickzentrum (paramediane pontine retikuläre Formation [PPRF]) einer Seite über, entsteht ein sog. Eineinhalbsyndrom, das aus einer horizontalen Blickparese zur Seite der Läsion und einer internukleären Ophthalmoplegie beim Blick zur anderen Seite besteht. Zur klassischen Symptomatik bei chronischer MS gehört der Nystagmus, am häufigsten als symmetrischer horizontaler Blickrichtungsnystagmus mit der schnellen Komponente in Blickrichtung. Da ein ähnlicher Nystagmus auch als Folge von Müdigkeit oder fehlender Kooperation vorkommen kann, sollte er als Ausdruck einer zusätzlichen Läsion zur Diagnosesicherung nur vorsichtig interpretiert werden.
Isolierte Augenmuskelparesen sind selten. In absteigender Reihenfolge der Häufigkeit treten Paresen seitens des N. abducens, oculomotorius und trochlearis auf. Weitere seltene Hirnstammsymptome sind eine vertikale Blickparese bei Läsionen mesodienzephal oder eine „skew deviation“ mit divergenter Bulbusstellung in vertikaler Richtung. Eine zentralvestibuläre Störung liegt bei der „ocular tilt reaction“ vor, die eine Kopfneigung zum unten stehenden Auge induziert. Beide Augen weisen eine Rotation in der sagittalen Achse auf („skew deviation“).
Schwindelerscheinungen im Verlauf der MS sind nicht selten. Zentralvestibuläre Herde können zu einem Drehschwindel führen, der als „pseudolabyrinthärer“ Schwindel kaum von dem Schwindel bei einer Neuropathia vestibularis unterschieden werden kann. Meist aber treten bei der MS zusätzliche neurologische Symptome auf. Ein zentraler Lagerungsschwindel kann durch vestibuläre Herde verursacht sein. Gelegentlich kommt es bei Hirnstammherden zu anfallsartigen Schwindelerscheinungen, die als „Schiefsehen“ beschrieben werden. Die Patienten sehen die Umwelt plötzlich um einen festen Winkel verdreht, ohne dass die Gegenstände verzerrt gesehen werden.
Bulbäre Störungen können auch mit einer entsprechenden bulbären Dysarthrie einhergehen, sind dann aber meistens mit Schluckstörungen vergesellschaftet.

Schmerzen

20–50 % der Patienten mit MS leiden in irgendeiner Form an Schmerzen. Die Schmerzen können akut oder subakut auftreten, z. B. bei Beugespasmen, schmerzhaften tonischen Hirnstamm- oder spinalen Anfällen, als paroxysmale Dysästhesien, als Trigeminusneuralgie, beim Lhermitte-Zeichen und als retrobulbärer Schmerz im Rahmen der Optikusneuritis (Tab. 5).
Tab. 5
Schmerzen bei MS. (Nach Heckl 1994)
Akute Schmerzen
Subakute Schmerzen
Chronische Schmerzzustände
Beugespasmen
Retrobulbärer Schmerz (bei Optikusneuritis)
Dysästhesien
Schmerzhafte tonische Andale
 
Diffuse Schmerzhaftigkeit der Extremitäten
Trigeminusneuralgie
Spastik und Kontraktur
Lhermitte-Zeichen
Kreuzschmerzen
Chronische Schmerzen können als einziges Symptom einer benignen Form der MS jahrelang als Dysästhesien in verschiedenen Körperregionen auftreten. Läsionen im Tractus spinothalamicus sind vermutlich verantwortlich für einen diffusen spontanen Brennschmerz insbesondere in den Füßen, aber auch in kompletten Extremitäten. Auch eine ausgeprägte Spastik oder Kontrakturen gehen mit Schmerzen einher. Ein segmental lokalisierter Schmerz (häufig thorakal) ist Folge einer Läsion im Bereich der Eintrittszone der Hinterwurzel.

Autonome Funktionsstörungen

Blasenstörungen stellen ein Hauptproblem für Patienten mit MS dar, da sie zum einen erhebliche Konsequenzen für die Gestaltung des alltäglichen Lebens haben, andererseits Hauptursache für Sekundärerkrankungen sind. Zwischen 50 und 80 % der Patienten klagen im Verlauf ihrer Krankheit über Blasenstörungen, selten sind sie Teil der initialen Krankheitsmanifestation.
Vom klinischen Standpunkt aus empfiehlt es sich, die Blasenstörung von MS-Patienten in Probleme der Blasenfüllung bzw. Kontinenz und solche der Blasenentleerung einzuteilen. Füllungs- bzw. Kontinenzprobleme gehen meist mit imperativen Symptomen einher wie häufigem Wasserlassen, imperativem Harndrang bis zur Inkontinenz (Urge-Inkontinenz) und Dysurie. Ihnen liegt meist eine Hyperaktivität des Detrusors oder eine Sphinkterinsuffizienz zugrunde. Störungen bei der Blasenentleerung führen zu obstruktiven Symptomen wie Harnverhalt, vermindertem Strahl oder zum Gefühl einer noch vollen Blase nach erfolgter Miktion. Ursache hierfür ist eine verminderte Detrusoraktivität oder ein Abflusshindernis, z. B. bei ausgeprägter Beckenbodenspastik. Auch lang dauernde Blasenüberdehnungen führen zu verminderter Detrusoraktivität. In den meisten Fällen aber gehen Blasenstörungen bei MS-Patienten auf eine fehlerhafte Koordination von Detrusor und Sphinkter zurück im Sinne einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mit Stakkatomiktionen, Restharnbildung und Gefahr eines vesikourethralen Refluxes (Kap. „Blasenfunktionsstörungen in der Neurologie“).
Störungen der Darmfunktionen treten häufig in Form von Obstipationen auf. Selten ist ein imperativer Stuhldrang.
Häufiger noch als Blasenstörungen sind sexuelle Funktionsstörungen, die bei Männern teilweise schon im Frühstadium als erektile Dysfunktion in Erscheinung treten. Läsionen im Tractus spinothalamicus führen zu herabgesetzter Empfindungs- und Orgasmusfähigkeit. Störungen der sympathischen Efferenzen gehen mit Ejakulationsstörungen einher, während die gestörte Erektion durch Läsionen der parasympathischen Efferenzen bedingt ist. Eine genaue Einteilung und Zuordnung ist im Einzelfall aber ausgesprochen schwierig, da auch nicht organisch bedingte Störungen wie Müdigkeit, Depression oder ängstliche Erwartungshaltung eine gravierende Rolle spielen. Sexuelle Funktionsstörungen ebenso wie Blasenstörungen müssen bei der Anamnese aktiv erfragt werden, da sie von den Patienten selbst meist aus Schamgefühl nicht thematisiert werden.

Psychische und kognitive Störungen

Eines der am häufigsten genannten Symptome (>75 %) bei MS-Patienten ist die vorzeitige abnorme kognitive und körperliche Ermüdbarkeit als eigenständiges Symptom (MS-Fatigue). Sie ist primär nicht mit Depression oder Muskelschwäche kombiniert. Es gibt keine Korrelation zwischen dem Ausmaß der Fatigue und der Schwere der MS. Bei etwa 20 % der MS-Patienten mit schwerem Fatigue-Syndrom besteht zusätzlich eine Depression. Es gibt einige charakteristische Muster, die die MS-Fatigue von der Müdigkeitsbeschreibung gesunder Probanden unterscheidet (Tab. 6). Hauptunterscheidungsmerkmal ist die Verstärkung der Symptomatik durch Wärme. Die Ursache ist nicht bekannt. Möglicherweise spielen das Uhthoff-Phänomen und erhöht freigesetzte Entzündungs- oder Immunmediatoren eine Rolle (Vetrugno et al. 2007).
Tab. 6
Charakteristische Muster bei der MS-Fatigue. (Nach Krupp et al. 1988)
Beschreibung
Positive Antworten [%]
 
MS
n = 32
Gesunde Probanden
n = 33
Verschlechterung unter Wärme
92
17
Tritt unvermittelt auf
82
22
Hängt von der körperlichen Belastung ab
79
28
Verursacht häufig Probleme
63
17
Verhindert anhaltende Tätigkeit
89
0
Affektive Störungen werden zunehmend als typisches Begleitsymptom bei der MS betrachtet. Früher betrachtete man lediglich die Euphorie als typisch, heute wissen wir, dass die Depressionen bei 20–25 % so ausgeprägt sind, dass sie einer fachärztlichen Behandlung bedürfen. Depressionen sind in aller Regel mehr organisch als reaktiv bedingt zu betrachten.
Kognitive Einschränkungen treten bei Patienten mit MS nach testpsychologischen Kriterien im Sinne von Gedächtnisstörungen und intellektuellen Beeinträchtigungen bei etwa 50 % auf. Sie können auch schon im Anfangsstadium der Krankheit nachweisbar sein. In seltenen Fällen (4–6 %) kann es sogar zu schweren zerebral-organischen Beeinträchtigungen bis zur Demenz kommen. Neuere Studien haben gezeigt, dass kognitive Störungen bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung bestehen können, selbst wenn die Diagnose noch unsicher ist (Achiron und Barak 2003). Dies deckt sich mit der Tatsache, dass bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung der Verlust von Axonen und eine Hirnatrophie nachweisbar sind (Rocca et al. 2005). In einer Studie bei Patienten mit einer maximalen Krankheitsdauer von 2 Jahren konnte gezeigt werden, dass 14 % der Patienten in einem oder zwei neuropsychologischen Tests pathologische Scores aufwiesen und 29 % in mehr als zwei Tests. Dabei zeigten sich mit den Patienten in fortgeschritteneren Krankheitsstadien vergleichbare Muster der Defizite. Im Einzelnen fanden sich eine herabgesetzte Reaktionszeit bei einfacher und geteilter Aufmerksamkeit (19–38 %), eine gestörte Gedächtnisfunktion in der nonverbalen Domäne (Mustererkennung 33 %) und Defizite in der Handlungsplanung (Schulz et al. 2006). Achiron und Barak (2003) definierten 3 Subgruppen von Patienten mit möglicher MS: 6 % zeigten normale Testergebnisse, ungefähr 54 % waren in einem oder zwei Tests auffällig und 40 % zeigten in drei oder mehr Tests pathologische Testergebnisse.
Konsekutive MRT-Studien konnten ZNS-Läsionen sowohl in der weißen als auch in der grauen Substanz vor Manifestation klinischer Symptome zeigen, offensichtlich aufgrund einer sehr schlechten Korrelation zwischen der MR-Läsionslast und dem Behinderungsgrad (EDSS, Expanded Disability Status Scale) oder der Schubrate im frühen Krankheitsverlauf. Kognitive Beeinträchtigung wird bestimmt durch „stumme“ Läsionen in der grauen und weißen Substanz und sind möglicherweise exaktere Prädiktoren für Krankheitsprogression als das Ausmaß physischer Behinderung, weil kognitive Dysfunktion eine hohe Korrelation mit der MRI-Läsionslast und dem Ausmaß der Hirnatrophie aufweist (Arnett et al. 1994). Mittlerweile konnte auch gezeigt werden, dass axonale Schädigungen zu einem sehr frühen Zeitpunkt der Erkrankung auftreten, sowohl in Demyelinisierungsherden als auch in der normal erscheinenden weißen Substanz (De Stefano et al. 2003; Simon et al. 1999).
Resultierend aus diesen Ergebnissen erscheint es sinnvoll, ein standardisiertes neuropsychologisches Assessment (Abb. 4) in der Frühphase der Erkrankung zu etablieren, auch im Hinblick auf die Entscheidung zur immunmodulatorischen Frühtherapie (Schulz et al. 2006).
Aufgrund der Häufigkeit kognitiver und psychischer Störungen und der Tatsache, dass diese Symptome sich passager verschlechtern können, werden sie aktuell auch als Schubsymptome gewertet und in die Beurteilung des individuellen Krankheitsverlaufs einbezogen (Stangel et al. 2013).
Selten findet man bei Patienten mit MS ein pathologisches Lachen und noch seltener ein pathologisches Weinen. Im Einzelfall kann die Differenzierung zwischen Affektlabilität und pathologischem Lachen und Weinen ausgesprochen schwierig sein. Immer aber ist es mit anderen ausgeprägten psychoorganischen Beeinträchtigungen vergesellschaftet.

Schubunabhängige Symptome

Nicht alle Symptome, die im Rahmen einer MS auftreten, sind Ausdruck eines erneuten Schubes. Es gibt endogene und exogene Faktoren, die insbesondere paroxysmale Symptome von weniger als 24 Stunden Dauer auslösen. Etwa 10–15 % der MS-Patienten haben zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Erkrankung ein oder mehrere paroxysmale Symptome. Die folgende Übersicht stellt diese Symptome dar.
Paroxysmale Symptome bei der MS
  • Epilepsie (generalisiert oder fokal)
  • Tonische Hirnstamm- und spinale Anfälle („tonic seizures“)
    • Motorisch
    • Sensomotorisch
    • Schmerzhaft
  • Paroxysmale Ataxie
  • Paroxysmale Atonie
  • Paroxysmale Dysarthrie
  • Paroxysmale sensible Symptome
  • Paroxysmale Diplopie
  • Paroxysmales Erbrechen
  • Paroxysmaler Husten
  • Spasmus hemifacialis
  • Lhermitte-Zeichen
  • Spinale Automatismen
Charakteristischerweise dauern paroxysmale Symptome allenfalls einige Minuten, sind oft aber viel kürzer. Sie treten mit einer Frequenz von bis zu mehreren 100 Mal pro Tag auf und werden durch Temperaturschwankungen, sensible Stimuli, Angst, Hyperventilation und willkürliche Bewegungen von Rumpf und Gliedmaßen ausgelöst. Es handelt sich um Symptome, die auf eine erhöhte neuronale Erregbarkeit zurückzuführen und nicht als Folge einer verminderten Leitgeschwindigkeit oder eines Leitungsblocks zu sehen sind (Tab. 7).
Tab. 7
Merkmale paroxysmaler Symptome
Dauer
Symptome dauern nicht länger als einige Minuten, meistens sind sie viel kürzer
Häufigkeit
Sehr häufig, manchmal bis zu 300/Tag
Trigger
Häufig getriggert durch sensible Reize, Temperaturschwankungen, Angst, Hyperventilation oder Willkürbewegungen
„Positive“ Symptome
Paroxysmale Symptome entsprechen einer exzessiv abnormen neuralen Exzitation, sie sind nicht Ausdruck verminderter Nervenleitung oder eines Leitungsblocks

Rückbildung von Symptomen

Auch wenn die meisten Symptome in Form von Schüben auftreten und sich häufig wieder zurückbilden, sind Remissionen in Abhängigkeit von der Symptomausprägung unterschiedlich häufig. Untersucht man eine bestimmte Patientengruppe mehrfach, so lässt sich aus dem Muster der Symptome die Rückbildungsfähigkeit einzelner Störungen ablesen. In einer großen Querschnittsuntersuchung zeigte sich z. B., dass 31 % der Patienten während ihres Krankheitsverlaufs irgendwann Doppelbilder bemerkt hatten, aber lediglich 13 % von ihnen litten darunter bei der letzten Untersuchung. Daraus lässt sich folgern, dass sich bei etwa der Hälfte der Patienten die Doppelbildwahrnehmung komplett zurückbildete (Tab. 8).
Tab. 8
Rückbildung von Symptomen. (Nach Poser et al. 1979)
Symptome
Rückbildung
(%)
Doppelbilder
58
Störungen des V. oder VII. Hirnnerven
45
Visuelle Störungen (N. opticus)
22
Sensorische Symptome
17
Spastische Parese
11

Schubauslösende Faktoren

Es gibt eine Reihe von Vermutungen über äußere Einwirkungen, die für die Entstehung der Krankheit verantwortlich sein könnten oder ihren Verlauf günstig oder ungünstig beeinflussen. Die häufigsten sind Infektionen, Impfungen, Traumen, psychische Faktoren oder Schwangerschaft. Insgesamt ist bislang keiner dieser Faktoren in überzeugender Weise als Auslöser für einen Schub verantwortlich zu machen. In prospektiven Studien z. B. fanden sich insgesamt signifikant weniger Infektionskrankheiten bei MS-Patienten als bei einer vergleichbaren Bevölkerungsgruppe. Mehr als ein Viertel der Schübe jedoch stand in engem zeitlichem Zusammenhang mit einer Virusinfektion (meist Adenoviren).
Impfungen werden immer wieder ursächlich in Zusammenhang mit der MS gebracht, eine statistisch signifikante Abhängigkeit ist allerdings nicht zu finden. Eine retrospektive Studie ergab ein erhöhtes Manifestationsrisiko nach Pocken- und Tetanusschutzimpfungen, nicht aber für Polio- oder Grippeschutzimpfungen.
Cave
Da die Pockenschutzimpfung bei allen Patienten mit Erkrankungen des Zentralnervensystems kontraindiziert ist, darf ein Patient mit MS nicht gegen Pocken geimpft werden.
Für alle anderen Impfungen aber gibt es kein eindeutig erhöhtes Risiko, sodass diese Impfungen gefahrlos durchgeführt werden können.
Inwieweit psychische Faktoren in Zusammenhang mit einer Schubauslösung gebracht werden können, ist nicht geklärt. Traumen lassen sich auch in großen Untersuchungen nicht als Auslöser für eine MS verantwortlich machen, auch wenn in Einzelfällen bestimmte Traumen (v. a. Elektrotraumen) bei vorbestehender MS als Schubauslöser beschrieben werden.
Schwangerschaften, insbesondere im letzten Trimenon, bieten einen Schutz vor schubförmigen Verschlechterungen. Diese verminderte Risikophase während der Schwangerschaft wird allerdings aufgeholt durch eine erhöhte Schubrate bis zu 3 Monaten postpartal, sodass sich statistisch die Schubrate durch Geburten insgesamt nicht verändert.

Verwandte Erkrankungen

Maligne monophasische Marburg-Krankheit

Die Marburg-Krankheit ist eine fulminant verlaufende monophasische Entmarkungserkrankung, die innerhalb weniger Wochen nach Ausbruch tödlich endet. Sie beginnt mit unspezifischen Symptomen wie Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Verwirrtheit und Vigilanzstörungen sowie vielfältigen neurologischen Symptomen, die an eine akute Virusenzephalitis denken lassen. Im Unterschied zu Virusenzephalitiden finden sich in der MRT viele große, frische Demyelinisierungsherde. Pathologisch-anatomisch liegt dem Krankheitsbild eine ausgeprägte Demyelinisierung mit Einwanderung zahlreicher Makrophagen und Myelinabbauprodukte zugrunde. Die perivaskuläre Infiltration von Lymphozyten ist geringer ausgeprägt, und die Axone bleiben gut erhalten.

Konzentrische Sklerose (Baló-Krankheit, Encephalomyelitis periaxialis concentrica)

Bei der konzentrischen Sklerose treten die Entmarkungsherde in ausgeprägter Zwiebelschalenformation auf. Wie die Jahresringe eines Baumstumpfes wechseln sich Zonen völliger Entmarkung mit schmalen erhaltenen Markzonen ab. Klinisch beginnt die Baló-Krankheit akut mit psychischen Störungen, Bewusstseinsstörungen und meist schweren Halbseitenlähmungen und endet häufig nach Wochen bis Monaten tödlich.

Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen ) (NMOSE)

Vielfach im Anschluss an einen grippalen Infekt setzt akut eine Sehschwäche mit Schleiersehen, manchmal auch zentralem Skotom auf einem Auge bis zu doppelseitiger Erblindung ein. Gleichzeitig oder nach einigen Tagen folgen spinale Symptome, bevorzugt Lähmungen bis zur Paraplegie. Am Augenhintergrund finden sich ein Papillenödem oder eine Papillitis. 20 % der Erkrankten sterben im akuten Schub, 30 % im Verlauf von Monaten an den Komplikationen der Spinalbeteiligung. Die Sehstörungen haben eine bessere Prognose als die spinalen Symptome. Mikroskopisch finden sich Gewebedestruktionen, die weit über das MS-übliche Ausmaß der Demyelinisierung hinausgehen und zu kompletten Nekrosen führen. Da sowohl spinale als auch zerebrale Herde im MRT nachzuweisen sind, ist die Abgrenzung zur MS besonders schwierig, jedoch sehr wichtig, weil sich unterschiedliche Therapiestrategien ergeben (Abb. 5). Die Bestimmung der NMO-spezifischen Aquaporin-4-Antikörper hilft bei der differenzialdiagnostischen Zuordnung. Darüber hinaus werden die 2015 neu etablierten Diagnosekriterien nach Wingerchuk herangezogen(s. folgende Übersicht).
NMOSE – Diagnostische Kriterien im Erwachsenenalter (Wingerchuk et al. 2015)
  • Diagnostische Kriterien für NMOSE mit Aquaporin-4-Immunglobulin G (AQP4-IgG):
    1.
    Mindestens 1 klinisches Hauptmerkmal
     
    2.
    Positiver Test auf AQP4-IgG mit der besten verfügbaren Nachweismethode („cell-based assay“)
     
    3.
    Ausschluss anderer Diagnosen
     
  • Diagnostische Kriterien für NMOSD ohne Nachweis von AQP4-IgG oder NMOSE mit unbekanntem AQP4-IgG-Status:
    1.
    Mindestens 2 klinische Hauptmerkmale als Resultat einer oder mehrerer klinischer Schübe und alle nachfolgenden Voraussetzungen erfüllend:
    a.
    Mindestens 1 klinisches Hauptmerkmal muss eine Optikusneuritis, eine Myelitis mit longitudinaler extensiver transverser Myelitisläsion (LETM) oder ein Area-postrema-Syndrom sein
     
    b.
    Räumliche Dissemination (2 oder mehr verschiedene klinische Hauptmerkmale)
     
    c.
    Erfüllung zusätzlicher MRT-Charakteristika
     
     
    2.
    Negative AQP4-IgG-Tests mit der besten verfügbaren Nachweismethode
     
    3.
    Ausschluss anderer Diagnosen
     
  • Klinische Hauptmerkmale:
    1.
    Optikusneuritis
     
    2.
    Akute Myelitis
     
    3.
    Area-postrema-Syndrome: Episoden von anderweitig nicht erklärbarem Schluckauf oder Übelkeit mit Erbrechen
     
    4.
    Akute Hirnstammsyndrome
     
    5.
    Symptomatische Narkolepsie oder akute dienzephale klinische Syndrome mit NMOSE-typischen dienzephalen MRT-Läsionen
     
    6.
    Symptomatische Großhirnsyndrome mit NMOSe-typischen MRT-Läsionen
     
  • Zusätzliche MRT-Charakteristika für NMOSD ohne Nachweis von AQP4-IgG und NMOSE mit unbekanntem AQP4-IgG-Status
    1.
    Akute Optikusneuritis: Erfordert MRT-Befunde
    a.
    normal oder nur unspezifische Läsionen der weißen Substanz oder
     
    b.
    N.-opticus-MRT mit T2-hyperintenser Läsion oder T1-Gadolinium-affiner Läsion mit einer Ausdehnung der halben Länge des N. opticus oder Einbeziehung des Chiasma opticum
     
     
    2.
    Akute Myelitis: Erfordert eine intramedulläre MRT-Läsion mit einer Ausdehnung über 3 und mehr Segmente (LETM) oder 3 zusammenhängende Segmente einer Rückenmarkatrophie bei Patienten mit anamnestisch bekannter akuter Myelitis
     
    3.
    Area-postrema-Syndrom: Erfordert eine dorsale medulläre oder Area-postrema-Läsion
     
    4.
    Akute Hirnstammsyndrome: Erfordern periependymale Hirnstammläsionen
     

MS in Verbindung mit demyelinisierender Polyneuropathie

Sehr selten, insbesondere in Verbindung mit der Marburg-Variante, kommt es bei der MS gleichzeitig zum Auftreten einer entzündlichen Polyradikuloneuritis oder Neuropathie. Möglicherweise gibt es aber auch chronische demyelinisierende entzündliche Erkrankungen, die sowohl die zentrale Markscheide der Oligodendroglia als auch das periphere Myelin der Schwann-Zellen betreffen.

Facharztfragen

1.
Nennen Sie mindestens 4 wichtige Differenzialdiagnosen der MS.
 
2.
Beschreiben Sie die typischen Verlaufsformen der MS.
 
3.
Wie ist ein Krankheitsschub definiert?
 
4.
Welches sind vorherrschende Initialsymptome der MS?
 
5.
Wie kann die hochaktive MS definiert werden?
 
6.
Nennen Sie typische Symptome einer Optikusneuritis.
 
7.
Nennen Sie Merkmale paroxysmaler Symptome.
 
8.
Gibt es MS-spezifische Patterns kognitiver Defizite?
 
9.
Nennen Sie Varianten der MS.
 
10.
Wie häufig leiden MS-Patienten unter einem Fatigue-Syndrom?
 
11.
Nennen Sie typische Muster der MS-Fatigue.
 
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