Neurologische Rehabilitation

Die klinischen Zeichen Tachykardie, Tachypnoe, Blutdruckschwankungen, profuses Schwitzen, psychomotorische Unruhe und Erhöhung des Muskeltonus sprechen für einen erhöhten Sympathikotonus. Die möglichst weitgehende Ausschaltung von irritierenden Reizen (Alarme, Lärm aller Art) im Umfeld des Patienten (sog. Umgebungskontrolle), Lagern des Patienten in entspannenden und schmerzfreien Körperhaltungen (Abb. 1) können erfolgreich sein, bei stärkerer Ausprägung ist aber häufig eine medikamentöse Therapie mit Antihypertensiva, Sedativa und Antispastika nötig.

Zur Senkung des Muskeltonus und zur Verminderung von Muskel-, Sehnenverkürzung und Gelenkkapselschrumpfung dient passives Bewegen der Extremitäten im Rahmen der Physiotherapie. Langsame, gleichmäßige Dehnungen vermeiden am besten die Aktivierung der Muskelspindelafferenzen und damit eine Zunahme der Spastik. Wenn möglich, sollte der Patient auf der Intensivstation schon wieder an die vertikale Körperhaltung gewöhnt werden, zunächst durch eine Mobilisation in den Rollstuhl, später in den Stand. Dies dient der lageabhängigen Blutdruckregulation, der Verminderung von Osteoporose durch Skelettbelastung, der Spitzfußprophylaxe und der Steigerung der Vigilanz. Häufig lässt sich die Vertikalisierung nur unter Einschaltung mehrerer Zwischenschritte (partielle Aufrichtung im Stehbett, Stehbrett [Abb. 2], evtl. mit gleichzeitigen passiven Beinbewegungen zur Vermeidung von Synkopen [Erigo], sowie kurz dauerndes Sitzen an der Bettkante) erreichen.

Nach Abklingen sympathikotoner Krisen sollte versucht werden, die sedierende Medikation auszuschleichen, um eine Verbesserung der Bewusstseinslage und, wenn möglich, Kontaktfähigkeit zu erreichen. Da viele Patienten aufgrund der schweren Hirnschädigungen primär komatös oder hochgradig bewusstseinsgestört sind, ist das Ausschleichen der Sedierung häufig nicht ausreichend. Über den gezielten Einsatz von Sinnesreizen kann eine Aktivierung versucht werden: somatosensorisch durch taktile Reize (Berührung, Vibration, Druck, Bewegung der Extremitäten), durch gleichzeitige vestibuläre Stimulation bei Aufrichten des gesamten Körpers, durch gustatorische, olfaktorische und somatosensorische Reize bei der Mund- und Gesichtspflege oder auch akustische und visuelle Stimuli. Ist dies nicht ausreichend, können vigilanzsteigernde Psychopharmaka eingesetzt werden (Amantadin, Methylphenidat, Modafinil). Da dadurch auch die Gefahr epileptischer Anfälle zunehmen kann, sollte zuvor ein EEG zur Risikoeinschätzung abgeleitet werden.

Nach wiedererreichter Kontaktfähigkeit ist der Patient grundsätzlich für die typischen übenden Verfahren der Rehabilitation zugänglich, die weiter unten besprochen werden.

Wesentlich für das Gelingen der Entwöhnung vom Beatmungsgerät sind eine partiell erhaltene bzw. wieder trainierbare Atemfunktion (z. B. keine komplette Querschnittslähmung oberhalb C4 mit Lähmung des Zwerchfells und der Atemhilfsmuskulatur). Die Voraussetzungen können durch ein Training der Atemmuskulatur und Vertikalisierung zur Verbesserung der funktionellen Residualkapazität (Tiefertreten der Eingeweide und des Zwerchfells in vertikaler Rumpfposition) verbessert werden. Vorgegangen wird nach einem Weaning-Protokoll mit Start- und Abbruchkriterien. Voraussetzungen für den Diskonnektionsversuch vom Beatmungsgerät sind: gute Oxygenierung und Ventilation am Respirator, stabile Hämodynamik weitgehend ohne Katecholamine, stabile metabolische Situation, Ursache des respiratorischen Versagens behoben oder gebessert, Patient wach oder nur wenig sediert, sodass erweckbar und fähig zu willkürlicher Inspiration. Die Diskonnektion muss beendet werden bei Verschlechterung der Oxygenierung trotz konstanter Sauerstoffzufuhr, Erhöhung der Atemfrequenz über 35/min, Verschlechterung der Hämodynamik, erhöhter Atemarbeit mit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und paradoxen Atembewegungen, Verschlechterung der Wachheit, Auftreten von vermehrter Stressreaktion mit Angst, Unruhe, Schwitzen. Ziel ist es, die Diskonnektionszeiten langsam zu steigern zunächst über Tag, dann unter Einbeziehung der Nacht.

Ausgehend vom schwerstbetroffenen immobilisierten Patienten kommt es darauf an, die Voraussetzungen für Bewegungsfähigkeit zu erhalten, also Sekundärkomplikationen wie der durch Spastik bedingten Tendenz zur Muskel- und Sehnenverkürzung und Gelenkkapselschrumpfung entgegenzuwirken. Dies geschieht am besten durch langsame passive Bewegungen zur Dehnung unter Berücksichtigung der Gelenkbeweglichkeit und der Schmerzschwelle. Dadurch lässt sich meist auch der Muskeltonus senken.

Die typische Streckspastik der Beine führt beim bettlägerigen Patienten schnell zu einer Spitzfußstellung mit Verkürzung der Wadenmuskulatur, sodass bei der Mobilisierung in den Stand die Ferse den Boden nicht mehr berührt und somit die normale Unterstützungsfläche des Fußes nicht mehr gegeben und damit das Wiedererreichen von Steh- und Gehfähigkeit erheblich erschwert ist. Nicht selten kommt es auch ohne Spastik zur Spitzfußbildung durch habituelle Lagerung in Plantarflexion durch die Auflage der Bettdecke. Um dies zu vermeiden, sollte bei der Lagerung des Patienten im Bett möglichst frühzeitig darauf geachtet werden, dass der Fuß rechtwinklig zur Unterschenkellängsachse steht, z. B. durch Einbringen eines Schaumstoffquaders zwischen Füßen und Fußteil des Bettes. Zuverlässiger ist die Anwendung von individuell angepassten „Lagerungsgipsen“, die allerdings nicht aus Gips, sondern aus selbstaushärtendem Kunststoffmaterial bestehen (Abb. 3).

Bei ausgedehnter Spastik kann ein Bad in körperwarmem Wasser durch die fehlende Temperaturdifferenz und den Auftrieb zur Minimierung der spinalen afferenten Reize und darüber zur Tonussenkung führen, sodass passive und aktive Bewegungen leichter möglich sind. Bei den oralen Antispastika ist zu bedenken, dass sie dosisabhängig zur Beeinträchtigung von Vigilanz und Kognition führen können, ein für alle Arten von Therapie mit aktiver Beteiligung des Patienten unerwünschter Effekt. Baclofen intrathekal über eine implantierte Pumpe ist zwar sehr viel weniger sedierend, führt aber zu einer bilateralen Tonussenkung, die auch häufig zu einer Kraftminderung führt, sodass die Motorik partiell gelähmter Muskeln leidet. Bei bilateraler schwerer insbesondere Schmerzen verursachender Spastik (z. B. fortgeschrittener MS) ist dies jedoch die Methode der Wahl. Zur Senkung von regional umschriebener Spastik werden intramuskuläre Injektionen von Botulinumtoxin durchgeführt, die nach 2–3 Monaten ggf. wiederholt werden müssen. Bei günstiger Dosis kann durch die Tonussenkung nicht nur eine Verminderung von Schmerzen, Gelenkfehlstellungen, Muskelverkürzungen, sondern z. T. auch eine verbesserte Beweglichkeit erreicht werden.

Haben sich schon Fehlstellungen entwickelt (am häufigsten der Spitzfuß mit Plantarflektion des Vorfußes), kann durch Gipsbehandlung eine allmähliche Aufdehnung erreicht werden, indem nacheinander (serielle) Gipse, die sich zunehmend der 90°-Stellung annähern, angepasst werden. Der erhöhte Tonus der Fußsenker lässt sich lokal durch die Injektion von Botulinumtoxin in der Regel senken, sodass die Aufdehnung durch serielles Gipsen dadurch effektiver wird. Analoges gilt für andere Fehlstellungen, wie die Flexion im Hand- und Ellenbogengelenk (Abb. 4). In seltenen Fällen können auch Operationen zur Muskel- und Sehnenverlängerung erforderlich sein.

Ein spezielles Problem stellt der vollständig gelähmte Arm dar (relativ häufig als Folge einer Ischämie der Arteria cerebri media). Durch das Gewicht des Armes und die mangelnde muskuläre Führung im Schultergelenk kommt es leicht zu einer schmerzhaften Subluxation des Schultergelenks (Abb. 5). Das Herabhängen des Armes und der Ausfall der Muskelpumpe (Kontraktion der Armmuskulatur führt zu Verkürzung und Verdickung des Muskels und dadurch zum Auspressen der Venen mit Rückstrom des Blutes nach zentral durch die Venenklappen) können rasch zu einem distal betonten Ödem des Armes und der Hand führen. Die Kombination aus Schulterschmerz, dadurch bedingter Sympathikusaktivierung und distalem Ödem entwickelt sich häufig zu einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) weiter. Dem muss von Anfang an durch eine richtige Lagerung des Armes vorgebeugt werden. Durch Unterstützung des Unterarms durch einen in richtiger Höhe angebrachten Rollstuhltisch kann die Subluxation verhindert werden. Auf jeden Fall zu vermeiden ist ein Herunterhängen des Armes oder das Herunterfallen beim Transfer. Durch Hochlagerung der Hand über Herzniveau kann dem Ödem insbesondere im Liegen entgegengewirkt werden. Ist ein Ödem eingetreten, sind wiederholte vorsichtige Lymphdrainagen unter Schmerzvermeidung zu empfehlen in Kombination mit einer Kompressionstherapie. Diese kann in Form von zentripetalem Auswickeln von Hand und Arm durchgeführt werden (Abb. 6) oder durch Anwendung eines konfektionierten Schlauchverbandes. Ist ein CRPS eingetreten, hat sich eine Methylprednisolontherapie bewährt (30 mg/Tag für 2 Wochen, dann über 2 Wochen ausschleichen). Alternativ kann auch die Injektion von Botulinumtoxin helfen.

Ziel der motorischen Therapie ist aber natürlich die selbst gesteuerte Motorik des Patienten. Dazu wird der Patient aufgefordert, motiviert und dabei unterstützt. Sinnvoll und motivierend ist, die Motorik auch für Alltagsbewegungen zu nutzen, sodass für den Patienten der Sinn offensichtlich ist, und damit seine Selbstständigkeit zu fördern, wie das Drehen im Bett, das Aufsetzen am Bettrand, das unterstützende Führen der Extremitäten bei der Körperpflege (sichtbar in Abb. 2). Verschiedene physiotherapeutische Behandlungskonzepte nutzen unterschiedliche Techniken.

Ansätze aus der motorischen Trainingstherapie, die gezeigt haben, dass sehr hohe Wiederholungsraten der Bewegung erst zu einem optimalen Ergebnis führen, wurden in die Neurorehabilitation zur Ausführung sehr einfacher Bewegungsabläufe bei zerebral gelähmten Patienten übernommen. Der Patient ist aber für ziel- und funktionsorientierte komplexere Bewegungen, die alltagsnahe Bewegungsabläufe simulieren, leichter zu motivieren, weil dann die Sinnhaftigkeit der Übung unmittelbar evident ist. Dabei sollen die Übungen in unterschiedlicher Reihenfolge und unter variablen und realistischen Bedingungen möglichst als vollständige motorische Handlungsabläufe geübt werden. Ausgehend von der Funktionsstörung („impairment-oriented“) wurde für Patienten mit leichterer Armparese ein „Arm-Fähigkeitstraining“, für Patienten mit schwerer Armparese ein „Arm-Basistraining“ entwickelt, das in einer vergleichenden Studie einer Behandlung nach Bobath überlegen war.

Eine intakte Rückmeldung der erfolgten Bewegung über die eigenen somatosensorischen Systeme (Lage- und Bewegungssinn) beschleunigt das motorische Lernen erheblich im Vergleich zu Patienten mit Lagesinnstörung, die den Erfolg der Bewegung erst visuell wahrnehmen müssen. Ein externes Feedback der eigenen Bewegungsabläufe (z. B. durch Videoaufnahmen) kann aber zu einer weiteren Verbesserung führen. Auch die Bewegungsbeobachtung allein führt zu einer motorischen Verbesserung, ist allerdings effektiver, wenn die Bewegung vom Patienten imitiert wird. Bei der sog. Spiegeltherapie (Abb. 7) wird bei einem halbseitig gelähmten Patienten die intakte Körperseite so gespiegelt, dass sich bei intendierter bilateral symmetrischer Innervation für den Patienten der visuelle Eindruck ergibt, dass die gelähmte Seite ebenfalls die intendierte Bewegung ausführt. Dieses Behandlungsverfahren hat in Studien insbesondere bei distal betonten Armparesen Therapieerfolge gezeigt.

Lähmungen haben aber häufig zur Folge, dass die gelähmte Extremität wegen der geringeren Effektivität weniger benutzt wird, als dies aufgrund der Ausprägung der Lähmung erforderlich wäre (sog. erlernter Nichtgebrauch). Um diesen nicht erwünschten Effekt rückgängig zu machen, wurde die Therapie des sog. erzwungenen Gebrauches („forced use“) entwickelt, welche darauf beruht, dass die normale Seite an ihrer Bewegungsfähigkeit durch mechanische Hindernisse (Tragen eines dicken Handschuhs an der ungelähmten Hand bis zum Festwickeln des gesunden Armes am Rumpf) gehindert wird und es damit für den Patienten relativ leichter ist, die intendierte Bewegung mit der gelähmten Seite auszuführen. Diese Therapie setzt allerdings eine im Alltagsgebrauch nutzbare Motorik auf der gelähmten Seite voraus und hat sich in mehreren Studien als besonders effektiv erwiesen.

Weiterhin werden auch von einzelnen Therapeutenschulen gelehrte Therapieverfahren eingesetzt, für die in vergleichenden Untersuchungen, allerdings an relativ kleinen Patientenzahlen, keine Überlegenheit demonstriert werden konnten. Meist werden heute diese traditionellen Techniken bzw. Elemente daraus mit den neueren Techniken, wie dem repetitiven Üben einfacher Bewegungsabläufe, dem aufgabenorientierten Training und der Vermeidung des „erlernten Nichtgebrauchs“ durch erzwungenen Gebrauch („forced use“) kombiniert.

Das Bobath-Konzept legt besonderen Wert auf die Förderung des normalen Bewegungsablaufs beim Wiedererlernen der Motorik, da davon ausgegangen wird, dass Kompensationsmuster weniger ökonomisch sind, mit einer Fehlbelastung einhergehen können und im Verlauf nur mühsam zu korrigieren sind. Deshalb werden Abweichungen vom normalen Haltungs- und Kontrollmechanismus bei der Befundaufnahme genau analysiert in Hinblick auf Tonus, Zusammenspiel von Agonisten und Antagonisten und Stell-, Schutz- und Gleichgewichtsreaktionen. Durch die Ausrichtung sog. Schlüsselpunkte (Beziehungen von Körperabschnitten zueinander) und deren Beziehung zur Unterstützungsfläche soll ein möglichst physiologischer Bewegungsablauf unter Einbeziehung des propriozeptiven Feedbacks erzielt werden. Komplexe Bewegungsabläufe werden in einfachere Bewegungssequenzen aufgeteilt. Taktile Hilfen unterstützen die Bewegungsabläufe (Fazilitation) und werden mit den Fortschritten der Therapie reduziert.

Die propriozeptive neuromuskuläre Stimulation (PNF) geht davon aus, dass durch propriozeptive Reize wie Traktion, kurze Muskeldehnungen, Approximation und manuell gesetzte Widerstände Bewegungsabläufe erleichtert und beeinflusst werden können. Das menschliche Bewegungssystem wird als aus diagonalspiralig angeordneten Muskelschlingen bzw. Muskelketten zusammengesetzt gedacht, dementsprechend wird in diagonalen Bewegungsabläufen geübt.

Weitere Behandlungskonzepte sind das Brunnström-Konzept, das eine Bewegungsinitiierung auf der hemiparetischen Seite durch eine supramaximale Innervation der nicht betroffenen Seite zu erreichen sucht (Overflow-Innervation), das Vojta-Konzept, das eine Reflexlokomotion durch Druck des Therapeuten auf bestimmte Auslösezonen ermöglicht und in der Therapie von Kindern noch eine Rolle spielt, sowie manualtherapeutische Techniken, die bei Bewegungseinschränkungen und Schmerzen zum Einsatz kommen.

Trotz der Vielfalt unterschiedlicher Handschriften sind die Geschwindigkeits- und Beschleunigungsprofile bei der Analyse kleinster Einheiten (z. B. ein Auf- und Abstrich) bei routinierten Schreibern erstaunlich ähnlich, die Geschwindigkeitskurve zeigt nämlich eine glatte symmetrische Glockenform mit einem einzelnen Maximum. Im Gegensatz dazu sind die Geschwindigkeitskurven von Patienten und jungen Schülern, die das Schreiben erlernen, durch mehrere Geschwindigkeitsmaxima, Beschleunigungsänderungen und Richtungswechsel charakterisiert. Um die übliche automatisierte Schreibform wiederzuerlangen, ist es wichtig, den Patienten davon abzuhalten, zu versuchen, die Buchstaben möglichst genau zu „malen“. Vielmehr wird versucht, mit sehr einfachen Bewegungsabläufen, z. B. dem Schreiben von Kringeln oder mehreren ℓ hintereinander, das automatisierte Bewegungsmuster zu aktivieren. Erst wenn dies erreicht wird, kann der Schwierigkeitsgrad gesteigert werden, dadurch dass zusätzliche Buchstaben mit komplizierterem Bewegungsablauf eingeführt werden. Die Schreibbewegungen lassen sich leicht mit einem sog. Digitalisiertablett erfassen und in Hinblick auf Geschwindigkeits- und Beschleunigungsmaxima mithilfe von Computerprogrammen online analysieren, sodass dem Patienten das Ergebnis seiner Bemühungen unmittelbar demonstriert werden kann.

Zusätzlich sind für die motorische Rehabilitation eine ganze Reihe von apparativen Behandlungssystemen entwickelt worden, die z. T. auf mechanischer Unterstützung, mechanischem Widerstand zur Trainingstherapie und Elektrostimulation der Muskulatur beruhen.

Beim hochgradig gelähmten Arm gelingt z. B. aufgrund des Beugetonus die Flexionsbewegung der Finger regelhaft besser als die Extensionsbewegung. Mittels elektromyografischer Ableitung lässt sich häufig aber auch die Aktivität weniger Muskelfasern in den Extensoren mit der Elektromyografie (EMG) registrieren, die dann durch elektronische Verstärkung eine Elektrostimulation dieser Muskeln mit resultierender Extension von Fingern und Handgelenk bewirken und dem Patienten zu einem sichtbaren Erfolgserlebnis verhelfen (Abb. 8).

Durch Elektrostimulation eines Fluchtreflexes (sog. Flexorreflex) durch Elektrostimulation am distalen Bein kann eine Synergie von Hüft- und Kniebeugung und Fußhebung initiiert werden, eine Synergie, die zur Initiierung eines Schrittes in der Gangtherapie genutzt werden kann.

Durch Elektrostimulation verschiedener Muskeln in zeitlich richtiger Reihenfolge lassen sich auch komplexere funktionell sinnvolle Bewegungsabläufe erreichen (sog. funktionelle Elektrostimulation – FES). Dieses Verfahren lässt sich recht gut an den kleineren Muskeln der oberen Extremität einsetzen. So gelingt es z. B. durch Elektrostimulation der Fingerbeuger und -strecker, den distal gelähmten Arm für einfache Halte- und Greiffunktionen einzusetzen, um z. B. mit der nichtgelähmten anderen Hand den festgehaltenen Gegenstand manipulieren zu können. Bei erhaltener Sensibilität ist eine Stimulation der großen proximalen Beinmuskeln wegen der (für ausreichende Drehmomente) erforderlichen Stromstärken zu schmerzhaft, um ein Gehen über FES zu erreichen. Bei der häufigen Fußheberschwäche kann aber durch zeitgerechte Elektrostimulation des N. peronaeus im Gangzyklus eine Verbesserung des Gangbildes erreicht werden (Abb. 9). Bei Patienten mit komplettem Querschnitt und daher ausgefallener Sensibilität können aber mit FES Beinbewegungen für das Fahren mit einem Dreirad generiert werden. Dabei steht der Aspekt der Fortbewegung nicht im Vordergrund, vielmehr lässt sich ein kardiales Ausdauertraining und eine Verbesserung der Muskeltrophik im Gesäßbereich zur Vorbeugung von Dekubiti erreichen.

Das Führen der Extremität durch einen quasi physiologischen Bewegungsablauf ist eine Alternative, da dadurch auch ein somatosensorischer Input über Lage- und Bewegungsrezeptoren erreicht wird. Am stärksten bietet sich das natürlich für sehr standardisierte Bewegungsabläufe wie beim Gehen an. Durch die Kombination eines Laufbandes mit einer Sicherung und Gewichtsentlastung des Patienten durch ein Gurtsystem ist es möglich, das Gehen zu üben, selbst wenn der Patient wegen der Lähmung das eigene Körpergewicht noch nicht wieder tragen kann („gait therapy with partial body weight support“). Bei hochgradiger Lähmung des Beines kann auch das gelähmte Bein von einem Physiotherapeuten geführt werden, eine wegen des Beingewichtes und der häufig gebückten Körperhaltung für den Therapeuten körperlich sehr belastende Tätigkeit (Abb. 10). Meist ist bei höhergradig gelähmten Patienten dann noch ein weiterer Physiotherapeut zur Stabilisation des Beckens nötig. Zur personellen Entlastung wurden verschiedene Maschinen entwickelt, die einen annähernd natürlichen Bewegungsablauf des Beines beim Gehen imitieren, während der Patient wieder in einem Gurtesystem gesichert ist. Prinzipiell zu differenzieren ist zwischen Exoskelettsystemen (Lokomat und mobile Exoskelette wie EKSO Bionics, HAL, Indego, Rewalk), bei denen die gelähmte Extremität komplett oder partiell durch apparative Steuerung der einzelnen Gelenkachsen bewegt wird, und Endeffektorgeräten (Gangtrainer, G-EO, Lyra, Anklebot, LokoHelp), bei denen die Position des Fußes gesteuert bewegt wird und die Bewegung in den dazwischen liegenden Gelenken apparativ nicht genau vorgegeben ist. Diese Geräte vermitteln dem Patienten die Illusion, wieder nahezu gehfähig zu sein, was die Motivationslage erheblich bessern kann (Abb. 11). Es wurden mehrere vergleichende Studien zwischen der physiotherapeutisch unterstützten Gangtherapie auf dem Laufband mit partieller Gewichtsentlastung und den mechanischen Gangtherapiegeräten durchgeführt, die z. T. eine Überlegenheit der Gangtherapiegeräte zeigten (s. auch entsprechende Cochrane-Analyse), die übrigen Studien zeigten keinen signifikanten Unterschied, keine Studie zeigte eine Überlegenheit der physiotherapeutisch unterstützten Gangtherapie.

Ähnliche Geräte wurden auch für die Armfunktion entwickelt. Dabei wird z. B. das Schultergelenk oder Ellenbogengelenk bei Bewegungen innerhalb eines intendierten Pfades unterstützt oder bei Bedarf geführt (MIT-Manus). Andere Geräte dienen der Extension und Flexion im Handgelenk, der Pro- und Supination (Bi-Manu-Track), weitere Geräte beüben die Funktion einzelner Finger (Amadeo). Auch für bilaterale alternierende rhythmische Streck- und Beugebewegungen auf akustische Reize wurde ein Gerät entwickelt (BATRAC), alternativ können auch bilateral symmetrische Streck- und Beugebewegungen geübt werden (Rehaslide). Wegen der komplexen Bewegungsabläufe und zahlreichen Bewegungsachsen des Armes (3 in der Schulter, 2 im Ellenbogengelenk, 2 im Handgelenk ohne Berücksichtigung der Finger) sind Geräte, die alle Bewegungsachsen nachbilden, komplex und teuer (Armeo Power). Zusätzlich gibt es zahlreiche Geräte, die die selbst initiierten Bewegungen des Patienten erfassen und sie dem Patienten im Rahmen von Videospielen rückmelden und auf diese Weise zu einer Steigerung der Motivation und damit der Übungshäufigkeit und -dauer führen.

Es wurden mehrere vergleichende Studien durchgeführt, die insgesamt eine bessere Funktionserholung und größere Kraft für die apparativ behandelten Gruppen im Vergleich zur konventionellen Therapie zeigten, besonders im Schulter- und Ellenbogengelenk. Hinsichtlich der Einsetzbarkeit des Armes in den Alltagsaktivitäten fand sich zwischen apparativer Therapie und konventioneller Therapie häufig kein Unterschied. Allgemein kann gesagt werden, dass sich in Therapiestudien in der Regel die Funktion bessert, die für die Übungsanordnung gewählt wurde, dass die Generalisierung auf andere motorische Funktionen aber häufig gering ist.

Eine generelle Besserung der Motorik gemessen in Form einer Verminderung der Pflegebedürftigkeit nach Schlaganfall, aber auch der Stimmungslage, wurde unter der Gabe von Fluoxetin festgestellt, wobei wahrscheinlich ist, dass dies auch für pharmakologisch verwandte Substanzen (SSRI) gilt. Zwei kleine Studien zeigten auch eine verbesserte motorische Erholung unter der Gabe von 100 mg L-Dopa kurz vor der physiotherapeutischen Übungsbehandlung im Vergleich zu Placebo.

Ein anderer Behandlungsansatz insbesondere in der Motorik besteht in der direkten Beeinflussung der kortikalen neuronalen Erregbarkeit. In den letzten Jahren wurden insbesondere zwei Paradigmen genauer untersucht, die sog. repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und die transkranielle Gleichstrom(„direct current“ = DC)-Stimulation (tDCS). Bei der rTMS hängt der Effekt von der Frequenz der applizierten Magnetfelder ab (ab 5 Hz stimulierend, 1 Hz hemmend), bei der tDCS von der Polarität der Stimulation (anodal-depolarisierend-erregend, kathodal-hyperpolarisierend-hemmend). Bei dem am häufigsten zu behandelnden Krankheitsbild, dem Schlaganfall, ist ja in der Regel nur eine Hemisphäre betroffen, deshalb muss bei der Applikation bedacht werden, dass die intakte Hemisphäre einen hemmenden Einfluss auf die läsionierte Hemisphäre hat. Es besteht also grundsätzlich die Alternative, die läsionierte Seite zu stimulieren oder die gesunde Seite zu hemmen. Diese Techniken werden aktuell in größeren Multicenter-Studien untersucht. Da die DC-Stimulation einfacher zu realisieren ist (die Elektrostimulation kann während der Bewegungstherapie durchgeführt werden), ist diese Technik leichter in der Klinik einsetzbar.

Zur Diagnostik von Schluckstörungen gehört zunächst einmal eine gezielte Anamnese (Schluckprobleme, Husten, Fieber, Pneumonie, Gewichtsabnahme) und eine genaue Untersuchung der motorischen und sensiblen Funktion der kaudalen Hirnnerven, ferner eine Beurteilung der Stimmqualität (z. B. gurgelnde Stimme bei Eintritt von Speichel oder Nahrung in den Kehlkopfeingang). Es wird auf Beweglichkeit von Zunge, Velum, Kehlkopf und Kiefer (Ruhelage, willkürliche und reflektorische Beweglichkeit), Atrophie und Fibrillationen der Zunge, Sensibilität an Gaumenbogen und Rachenhinterwand beidseits und Auslösbarkeit des Würgreflexes geachtet. Vor der Schluckprobe werden die Reinigungsfunktionen (willkürliches Räuspern und Husten) überprüft. Für die klinische Schluckuntersuchung werden 50 ml Wasser angeboten, die in kleinen Schlucken von ca. 5 ml zu sich genommen werden sollen. Dabei wird auf Verschlucken, Erstickungsanfälle, Husten oder Änderung der Stimmqualität geachtet. An apparativen Verfahren stehen die endoskopische Schluckuntersuchung (FEES = „flexible endoscopic evaluation of swallowing“, endoskopische Beobachtung des Schluckaktes von oben durch die Nase und Aufzeichnungen mithilfe einer Videokamera), die Videofluoroskopie/Röntgenkinematografie (Aufzeichnung des Transports von röntgenkontrasthaltigem Brei a.-p. und seitlich) und ggf. die Tracheo- und Bronchoskopie zur Verfügung.

Schluckstörungen können alle Phasen des Schluckaktes von Seiten der Motorik, der Sensibilität und der Koordination betreffen. Bereits die Mundöffnung kann durch eine ausgeprägte Spastik der Kiefermuskulatur (Trismus) erschwert sein. Frühkindliche Bewegungsmuster wie Saug-, Schnauz- und Beißreflexe können wieder auftreten. Am gravierendsten ist die Kombination von gestörter Oralmotorik und mangelnder Sensibilität im Rachen- und Kehlkopfbereich, was zum Ausbleiben des Hustenstoßes führt, sodass Speisebrei oder Flüssigkeit unbemerkt in die Trachea eintritt (sog. stille Aspiration, „silent aspiration“). Der Grad der Schluckstörung wird nach Penetration (Eintritt des Speisebolus oder von Speichel in den Kehlkopfeingang), Aspiration (Eintritt in den subglottischen Bereich, also unterhalb der Stimmlippen) und Vorhandensein bzw. Fehlen des Hustenreflexes graduiert. Zeitlich kann die Aspiration im Verhältnis zur Auslösung des Schluckreflexes (davor, während und danach) in prädeglutitive, intradeglutitive und postdeglutitive Aspiration differenziert werden. Die prädeglutitive Aspiration kann durch eine unzureichende Boluskontrolle mit vorzeitigem Eintritt des Bolus oder durch eine verzögerte Auslösung des Schluckreflexes bedingt sein. Ursache der intradeglutitiven Aspiration ist meist eine unzureichende Kehlkopfhebung und nicht ausreichende Epiglottisabsenkung. Wenn durch eine insuffiziente pharyngeale Konstriktion oder Öffnungsstörungen des oberen Ösophagussphinkters Speisereste im Hypopharynx verblieben sind, kann es nach Ende des Schluckreflexes beim Wiederöffnen der Stimmlippen zur postdeglutitiven Aspiration kommen.

Bei den therapeutischen Maßnahmen wird zwischen kausalen und kompensatorischen Verfahren unterschieden.

Ziel der kausalen Therapiemaßnahmen ist die Wiederherstellung der Sensomotorik des Schluckens.

Zur Verbesserung des sensorischen Inputs kommen thermale Reize, Geschmacksintensivierung (Beimischung von Zitronensaft) und mechanische Reize (Streichungen, Massage) in Frage. Eine Verbesserung des Schluckens (frühere Reflextriggerung und geringere Aspirationsneigung) wohl als Folge einer besseren kortikalen Erregbarkeit nach einseitigen supratentoriellen Läsionen lässt sich durch pharyngeale Elektrostimulation erreichen. Dazu wird eine bipolare Elektrode transnasal oder transoral oberhalb des oberen Ösophagussphinkters platziert und 10 min mit 5 Hz und 75 % der maximal tolerablen Amplitude stimuliert. Bei Hirnstammläsionen scheint dies Verfahren nicht wirksam zu sein.

Muskuläre Kräftigung kann durch Übungen gegen Widerstand erreicht werden, häufigere Bewegungswiederholungen mit geringerer Kraft fördern die Ausdauer, zusätzlich ist die Übung rascher Kontraktionsgeschwindigkeiten sinnvoll. Spezielle Übungen (Masako-Manöver) verbessern die Anteriorbewegung der Pharynxhinterwand und damit die pharyngeale Konstriktion. Mit dem Shaker-Manöver lässt sich eine Larnyxventralisation, eine weitere Öffnung des oberen Ösophagussphinkters und eine erhöhte Bolusfließgeschwindigkeit erreichen.

Zur Beeinflussung des Tonus können langsame Dehnungen, Streichungen und Wärmeanwendungen (detonisierend) durchgeführt werden, umgekehrt wirken rasche, kurze Dehnungen, kurze Anwendung von Kältereizen und hochfrequente Vibrationen tonisierend.

Adduktionsübungen im Kehlkopfbereich verbessern den Verschluss der oberen Luftwege.

Kompensatorische Verfahren umfassen spezielle Schluckmanöver, Haltungsänderungen des Kopfes beim Schlucken und Anpassung der Kost an das Schluckvermögen. Auch die schon erwähnten Maßnahmen zur Steigerung des sensorischen Inputs werden z. T. dazugezählt.

Bei reduzierter Larynxbewegung nach oben und dadurch bedingter Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters ist das Mendelsohn-Manöver indiziert. Dabei soll der Patient willkürlich durch Anspannung der Rachen- und Zungengrundmuskulatur den Kehlkopf mehrere Sekunden in hoher Position halten lernen. Dies kann durch Bewusstmachung der Kehlkopfbewegungen durch Ertasten der Kehlkopfverschiebung am Hals von außen und durch Drücken der hinteren Zungenanteile gegen den Gaumen bei geschlossenem Kiefer gelingen.

Bei prädeglutitiver Aspirationsgefahr wird das sog. supraglottische Schlucken durchgeführt, indem durch willkürliches Atemanhalten ein frühzeitiger Stimmlippenverschluss herbeigeführt wird. Durch sehr kräftiges Atemanhalten kann auch ein Verschluss des Kehlkopfeingangs (Taschenfaltenverschluss) durch Kippen der Aryknorpel und damit die Verhinderung einer intradeglutitiven Aspiration erreicht werden (sog. supra-supraglottisches Schlucken). Postdeglutitive Retentionen können bei Bedarf abgehustet werden.

Durch Haltungsänderungen des Kopfes kann man durch die Schwerkraft die Bewegungsrichtung des Bolus beeinflussen. Durch eine Kopfneigung nach vorn kann man bei gestörter oraler Phase eine prädeglutitive Aspiration verhindern, indem die Nahrung nicht vor der Reflexauslösung in den Rachen gleitet. Bei halbseitiger Lähmung kann durch Rotation des Kopfes zur betroffenen Seite eine Verkleinerung des Rachens auf dieser Seite und durch Kopfneigung zur gesunden Seite ein Abschlucken über die nichtparetische Seite erreicht werden.

Bei degenerativen Erkrankungen (z. B. amyotrophe Lateralsklerose mit bulbärer Beteiligung) kommt es durch die Atrophie der Zunge zur Verminderung des Druckes zwischen Gaumen und Zunge, mit der der Bolus rachenwärts transportiert wird. Dann kann eine individuell angepasste Gaumensegelprothese den Raum zwischen Zunge und Gaumen vermindern und den oralen Transport erleichtern.

Im Einzelfall kann auch der Einsatz von Ess- und Trinkhilfen (Schiebelöffel bei gestörtem oralen Transport, Trinkbecher mit Dosierfunktion, Trinken mit Strohhalm) indiziert sein.

Nahrungsadaptationen richten sich nach der Art der Schluckstörung. Bei verminderter Öffnung des oberen Ösophagussphinkters werden Flüssigkeiten leichter eingeschluckt als feste Konsistenzen. Bei Sensibilitätsstörungen werden feste Konsistenzen besser wahrgenommen als flüssige, Temperaturunterschiede erleichtern ebenfalls die Wahrnehmung. Die Fließgeschwindigkeit von Flüssigkeiten lässt sich durch Andicken verlangsamen. Bei gestörter Kau- und oraler Transportfunktion erleichtern breiige Konsistenzen das Schlucken. Krümelige, klebrige und gemischte Konsistenzen sind am schwierigsten zu kontrollieren.

Bei neurogenen Dysphagien ist häufig die Kombination von kausalen, kompensatorischen und adaptiven Verfahren nötig, um zum Erfolg zu kommen.

Dysphagietherapie bei Patienten mit Trachealkanüle soll mit entblockter Kanüle durchgeführt werden, weil der geblockte (aufgeblasene) Cuff (aufblasbare Manschette aus Weichgummi zur Abdichtung zwischen Kanüle und Tracheawand) bei herabgesetzter Larynxbeweglichkeit diese behindern kann und bei Passage des Bolus vom Ösophagus aus Druck auf die Pars membranacea der Trachea ausgeübt wird mit der Gefahr einer Tracheomalazie und einer tracheoösophagealen Fistelbildung.

Grund für die Anlage eines Tracheostomas und den Einsatz einer Trachealkanüle ist neben der Langzeitbeatmung häufig eine ausgeprägte Schluckstörung. Der aufblasbare Cuff reduziert auch die Aspiration von Speichel erheblich, auch wenn eine vollständige Dichtigkeit häufig nicht erreicht wird. Hier ist der Cuffdruck limitierend, da eine tracheale Schädigung durch zu hohe Drücke möglich ist (Epithelläsionen mit Granulationen, Tracheomalazie mit inspiratorischem Stridor). Die Notwendigkeit der Blockung ergibt sich hauptsächlich aus der Schwere der Speichelaspiration. Die Entblockung wird im Laufe des Therapieprozesses zeitlich unter Kontrolle der Entzündungsparameter (Pneumoniegefahr) gesteigert. Im weiteren Verlauf kann von einer gecufften ungefensterten Trachealkanüle auf eine gecuffte gefensterte übergegangen werden. Diese erlaubt nach Aufsetzen eines Sprechventils die Inspiration über die Kanüle und die Exspiration per vias naturales über den Kehlkopf mit der Möglichkeit zu sprechen. Die schließlich verwendete ungecuffte gefensterte Kanüle erlaubt natürliche In- und Exspiration, die durch ein immer längeres Tragen einer Verschlusskappe auf der Kanüle Ziel der Therapie ist. Wird die Verschlusskappe 24 Stunden toleriert und ist die Kostaustestung erfolgreich abgeschlossen, Sekretmenge und -beschaffenheit tolerabel (Führen eines Absaugprotokolls), der Hustenstoß ausreichend kräftig und besteht keine Stenose der Atemwege, kann eine Dekanülierung erwogen werden. Das Belassen eines Platzhalters kann die evtl. notwendige Rekanülierung erleichtern. Erst nachdem das Tracheostoma 2 Wochen luftdicht ohne Komplikationen abgeklebt war, wird das Tracheostoma verschlossen, soweit es sich nicht (insbesondere bei einem dilatativen Tracheostoma) von selbst durch Schrumpfung verschließt. Nicht in allen Fällen ist eine Dekanülierung möglich. Bemerkenswert ist, dass trotz einer zunächst nicht erfolgreichen Schlucktherapie, die eine Dekanülierung und einen Tracheostomaverschluss verhindert hat, eine erneute Rehabilitationsmaßnahme häufig zum Erfolg führt. Denn in etwa der Hälfte der Patienten lässt sich in einer zweiten Rehabilitationsmaßnahme (sog. Intervallrehabilitation) doch noch eine ausreichende Schluckfunktion wiederherstellen.

Bei über 90 % der Rechtshänder und über 60 % der Linkshänder ist die Sprache linksdominant organisiert. Insbesondere linkshirnige Läsionen können also zu einer Sprachlähmung (Aphasie) führen (geschätzt 50.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland). Unter Aphasie wird eine nach abgeschlossenem Spracherwerb aufgrund einer Hirnläsion aufgetretene Sprachstörung verstanden, die die drei Strukturebenen der Sprache betreffen, nämlich Phonologie (Lautrepräsentation von Wörtern), Syntax (Regeln der Wortfolge und -beugung in Sätzen) und Semantik (Bedeutung der sprachlichen Äußerung). Davon zu differenzieren sind sprechmotorische Störungen wie die Dysarthrie oder Dysarthrophonie (Beeinträchtigung der Artikulation), Dysphonie (Beeinträchtigung der Stimmbildung = Phonation – bis hin zur Aphonie, der Unfähigkeit, stimmhaft zu sprechen, also nur noch Flüstersprache), Sprechapraxie (Planungsstörung des Sprechens mit unflüssiger Sprechweise und artikulatorischen Suchbewegungen) und Dysprosodie (Beeinträchtigung der Sprachmelodie, Intonation, Sprechrhythmus und Lautstärkemodulation).

Die Aphasie betrifft alle Modalitäten der Sprachverarbeitung, d. h. die Sprachproduktion, das Sprachverständnis, das Lesen und Schreiben, wobei unterschiedliche Störungsbereiche im Vordergrund stehen können. Bezüglich der Sprachproduktion können die Störungen den oben genannten Strukturebenen (Phonologie, Syntax und Semantik) zugeordnet werden.

Phonologische Störungen umfassen Wortfindungsstörungen (mit Verwendung von lautlich ähnlichen Wörtern, z. B. Hand statt Hund oder Umschreibungen) und phonematische Paraphasien (fehlerhaft lautliche Umsetzung in Form von Auslassung, Hinzufügung, Ersetzung oder Vertauschung von Sprachlauten = Phonemen wie „Kische“ statt „Kirsche“, „Bansane“ statt „Banane“ oder „Afpel“ statt „Apfel“). Im Extremfall wird eine Aneinanderreihung phonematisch entstellter Silben geäußert (phonematischer Jargon).

Syntaktische Verarbeitungsstörungen äußern sich in einer Reduktion der grammatikalischen Komplexität bis hin zu einer Aneinanderreihung von unflektierten Nomen und Verben (Agrammatismus, Telegrammstil). Es kann aber auch zur Bildung komplexer, aber fehlerhafter Sätze mit Satzverschränkungen kommen (Paragrammatismus).

Semantische Verarbeitungsstörungen gehen mit der Verwendung von inhaltlich ähnlichen, aber nicht genau zutreffenden Begriffen (semantische Paraphasien, z. B. „Finger“ statt „Zehen“) oder Wortneubildungen (Neologismen: „Kaltschrank“ statt „Kühlschrank“) einher bis hin zu einer Aneinanderreihung phonologisch korrekter Wörter, die aber ohne Informationsgehalt sind (semantischer Jargon).

Schreibstörungen (Agrafien) im Rahmen einer Aphasie spiegeln meist die lautsprachlichen Defizite wider in Form von graphematischen (Paragrafie), syntaktischen und semantischen Fehlern.

Störungen des Sprachverständnisses erschließen sich aus einer inadäquaten Reaktion im Gespräch, insbesondere auf Fragen oder Aufforderungen. Leichtere Störungen können aber auch unerkannt bleiben, weil die Patienten aus dem situativen Kontext oder aus der Gestik des Gesprächspartners die Information erschließen. Auch bezüglich des Sprachverständnisses kann bei systematischer Testung wieder zwischen phonologischen, syntaktischen und semantischen Störungen differenziert werden.

Lesestörungen (Alexien) reflektieren meist die expressiven und rezeptiven Defizite, sodass man beim lauten Vorlesen zwischen phonematischen, syntaktischen und semantischen Fehlern differenzieren kann. Das Lesesinnverständnis muss gesondert untersucht werden. Reine Lesestörungen ohne Beeinträchtigung von Sprachproduktion, Schreiben und Verstehen sind Raritäten und werden auf eine Läsion der Verbindung zwischen den linkshirnigen Spracharealen und dem linken und rechten visuellen System zurückgeführt.

Zur diagnostischen Einordnung einer Aphasie sollten zumindest die Spontansprache, das Sprachverständnis, Nachsprechen, Benennen, Lesen und Schreiben geprüft werden. Am weitesten verbreitet in der Aphasiediagnostik, aber auch mit einem Zeitbedarf von 2 Stunden relativ aufwendig, ist der Aachener Aphasie-Test (AAT), der zusätzlich zu der standardisierten Untersuchung der gerade benannten Bereiche den Token-Test (Arrangieren von geometrischen Formen auf mündliche Aufforderung) umfasst. Neben der Aussage bezüglich des Vorliegens einer Aphasie kann der Test auch die Schwere bewerten und ein Störungsprofil darstellen, auf dessen Basis eine Syndromzuordnung möglich ist. Zur Diagnostik akuter Aphasien wurde der Aachener Aphasie-Bedside-Test (AABT) entwickelt. Es gibt noch zahlreiche weitere Tests für einzelne Sprachmodalitäten, zur Erfassung kommunikativer Fähigkeiten oder auf der Basis bestimmter Modelle der Sprachverarbeitung (z. B. LEMO – Lexikon modellorientiert – auf der Basis des Logogen-Modells mit 33 Untertests, 1000 Stimuli zur Erfassung der Wortverarbeitung und einem PC-gestützten Auswerteprogramm).

Aufgrund der standardisierten Testuntersuchung kann das Störungsbild in der Regel einem der folgenden Syndrome zugeordnet werden. Voraussetzung ist allerdings, dass sich das Störungsbild stabilisiert hat, denn kurz nach der Läsion kann sich die Symptomkonstellation im Rahmen der Spontanerholung auch kurzfristig ändern. Typisch sind folgende Störungsmuster:

Der Verlauf einer Aphasie ist in den ersten Wochen meist durch eine spontane Rückbildung gekennzeichnet. Traumatische Läsionen haben eine bessere Prognose als ischämische. Insbesondere in der akuten Phase (bis 6 Wochen nach Läsion), aber auch in der frühen (bis 6 Monate) und späten postakuten Phase (bis 12 Monate) kann es zu unterschiedlich starker Rückbildung einzelner Symptome und damit zu einem Syndromwechsel, also einem Wechsel der oben genannten Aphasieformen kommen. Nach 12 Monaten ist das Störungsbild erfahrungsgemäß weitgehend stabil, durch therapeutische Maßnahmen lässt es sich aber trotzdem häufig weiter verbessern.

Bei der Therapie kommt es wesentlich darauf an, den Patienten erst wieder zu Sprachäußerungen zu motivieren, da ihm in der Regel die Demonstration sprachlicher Defizite unangenehm ist. Hypothetisch wird auch davon ausgegangen, dass die Hirnläsion zu Blockierungen einzelner Module der Sprachverarbeitung oder der Zugangswege (verbal-auditiv, visuell, gnostisch, grafomotorisch) geführt hat, die durch Stimulationstechniken zu überwinden sind. Dafür spricht, dass sich in einzelnen Studien eine Verbesserung mit stimulierender Medikation (Bromocriptin, Dextroamphetamin, Donepezil) zeigte. Am besten ist die Studienlage für die Gabe von Piracetam während der ersten Wochen und Monate nach der Läsion. Die Rehabilitation der Sprache beginnt daher mit einer Aktivierungsphase, um den Patienten mit deblockierenden Verfahren (Nachsprechen von Wortreihen wie Wochentage, Monate usw.) zu sprachlichen Äußerungen zu stimulieren. Eine multimodale Stimulierung (Benennen von Gegenständen, Sprachverständnis, Schreiben, Lesen, Singen – „Melodic Intonation Therapy“ [MIT] mit Übergang vom Singen zu Sprechen) kann sich erhaltene Teilleistungen für die Deblockierung zunutze machen. Bei überschießender, meist unverständlicher Sprachproduktion (Jargon, Automatismen) bei flüssigen Aphasien ist dagegen eine Kontrolle und Reduktion das Ziel. In der anschließenden störungsspezifischen Behandlungsphase erfolgt ein symptomorientiertes Arbeiten an den in der Diagnostik identifizierten Symptomen.

Je nach Störungsschwerpunkt stehen Übungen auf Laut-, Wort-, Satz- oder Textebene zur Verbesserung der phonologischen, semantischen und syntaktischen Fähigkeiten im Vordergrund. Dafür gibt es jeweils geeignete Lehrmaterialien (z. B. lautlich ähnliche Wörter zur Differenzierung, Lückensätze zur Ergänzung, Bildkarten zur Benennung oder aus unterschiedlichen semantischen Feldern, wie Obst, Kleidung, Körperteile, Tiere, die nach den Oberbegriffen sortiert werden sollen). Selbstverständlich beginnt man mit einfachen Aufgaben und steigert dann die Anforderungen. Da die Therapiedichte nach zahlreichen Studien ein wesentlicher Prädiktor für den Therapieerfolg ist, kann man diese, natürlich abhängig von Art und Schwere des Störungsbildes, durch das Stellen von „Hausaufgaben“, den Einsatz von PC-Computerprogrammen und Therapie in Kleingruppen steigern. In der darauf folgenden Konsolidierungsphase rückt neben der Symptombehandlung vermehrt die Förderung der kommunikativen Kompetenz in den Mittelpunkt. Diese Phase eignet sich daher besonders für Gruppentherapien mit Rollenspielen und der Simulation von Alltagssituationen. Im sog. PACE-Ansatz (Promoting Aphasics‘ Communicative Effectiveness), bei dem der Patient die Kommunikationsart frei wählen kann, hat sich der Einsatz von Bildkarten bewährt (ggf. nach sprachsystematischen Kriterien ausgewählt), die dem anderen Gesprächsteilnehmer beschrieben werden sollen. Die kommunikative Selbstständigkeit kann weiter durch Einbeziehung der Gestik und kompensatorische Verfahren wie das Erarbeiten eines Kommunikationsbuches gefördert werden. Dazu werden wesentliche Begriffe als Abbildungen in ein Heft geklebt, sodass der Patient sich durch Deuten auf das Bild mitteilen kann.

In der Rehabilitation sprechmotorischer Störungen wird ebenfalls symptomorientiert nach entsprechender Diagnostik vorgegangen. Bei der Sprechapraxie beginnt man mit der Erarbeitung von Einzellauten, gefolgt von Lautverbindungen und dann der Verbesserung der Prosodie (Wort- und Satzakzent, Intonation, Sprechgeschwindigkeit, Pausen). Es gibt unterschiedliche Behandlungsansätze:

Ein Teil der gerade für die Therapie der Sprechapraxie genannten Verfahren kann auch für die Therapie neurogener Sprechstörungen eingesetzt werden, insbesondere bei artikulatorischen Störungen (Dysarthrie). Zusätzlich sind hier phonatorische Störungen (Hypoadduktion und Hyperadduktion der Stimmlippen), Gaumensegeldysfunktion und prosodische Störungen auch in Zusammenhang mit der Sprechatmung zu nennen. Dafür gibt es jeweils spezifische Therapieansätze. Besonders erwähnt werden soll das Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), das zur Therapie von Phonationsstörungen bei Morbus Parkinson entwickelt wurde. Dieses Verfahren basiert auf folgenden Prinzipien: Fokussierung (Training nur von Lautheit, Tonhaltevermögen und Modulation der Stimme), hoher Einsatz (Überwinden der Akinese mit möglichst hohem Kraftaufwand), Intensität (hohe Therapiefrequenz und häufiges selbstständiges Üben), Förderung von Eigenwahrnehmung von Lautstärke und Anstrengung sowie Quantifizierung (kontinuierliche Messung von Lautheit, Tonhöhe und -haltedauer). In mehreren Studien konnte damit eine Verbesserung von Stimmqualität, Artikulation und Inspirationstiefe nachgewiesen werden.

Zur Diagnostik kann zunächst eine Verhaltensbeobachtung erfolgen. Bei erhaltenen sprachlichen Fähigkeiten wird eine Exploration des Patienten durchgeführt und dann eine gezielte Untersuchung mit psychometrischen Testfahren, die auch eine Aussage über die Ausprägung von Störungen machen. Dies kann mehrere Stunden in Anspruch nehmen. Aufgrund der Defizite im Leistungsprofil werden die zu behandelnden Bereiche festgelegt. Die Therapie erfolgt in Einzelsitzungen oder Kleingruppen. Letztere haben den Vorteil, dass sie Patienten in einem geschützten Rahmen die Möglichkeit bieten, sich selbst in der Interaktion mit anderen zu erfahren, Leistungsstärken und -schwächen zu erkennen, ein Störungsbewusstsein zu entwickeln und daraus zu lernen.

Inadäquates Sozialverhalten wird vom sozialen Umfeld sehr viel weniger toleriert als andere neuropsychologische Störungen und kann daher die Wiedereingliederung unmöglich machen.

Bei sehr schwer hirngeschädigten Patienten sind in der Regel schon die basalen neurologischen Funktionen wie Wachheit, Antrieb, Aufmerksamkeit und Wahrnehmung stark eingeschränkt oder aufgehoben. Häufig sind die Patienten auch stark vegetativ stimuliert, sodass sie zunächst sediert werden müssen. Dann ist die allmähliche Reduktion der Sedierung das Ziel. Eine medikamentöse Behandlung kann bei Vigilanzstörungen und schweren Antriebsstörungen angezeigt sein (Amantadin, Methylphenidat, Reboxitin, Modafinil), um Therapiefähigkeit zu erreichen.

Hinsichtlich der Aufmerksamkeit wird neuropsychologisch zwischen folgenden Bereichen unterschieden:

Für die Messung der Aufmerksamkeit im Rahmen der Diagnostik ist sowohl die Reaktionsgeschwindigkeit als auch die Richtigkeit der Reaktion entscheidend. Beides (Reaktionszeit und Fehlerrate) kann sehr gut mit dem Computer gemessen werden. Auch für die Therapie ist der Computer sehr geeignet, nachdem mit Software alltagsähnliche Situationen gut simuliert werden können. In mehreren Studien wurde die Wirksamkeit einer derartigen Behandlung nachgewiesen, jedoch muss die Therapie auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein (deshalb vorher eingehende Diagnostik) und darf hinsichtlich der Anforderungen das Leistungsvermögen des Patienten nicht übersteigen, denn dann kann es auch zu Verschlechterungen kommen. Wichtig ist eine ausreichende Anzahl und zeitliche Dichte der Therapiesitzungen. Pharmakologisch kommen die Gabe von Methylphenidat (Steigerung von Verarbeitungsgeschwindigkeit, Daueraufmerksamkeit und Vigilanz), Donepezil (Daueraufmerksamkeit nach Trauma) und Rivastigmin (Fokussierung, Daueraufmerksamkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeit bei Parkinson-Demenz) in Frage.

Die Gedächtnisfunktionen werden in Kurzzeitgedächtnis/Arbeitsgedächtnis (kurzfristiges Halten bzw. mentales Bearbeiten von verbalen oder figuralen Informationen in der aktuellen Situation), Langzeitgedächtnis/kurzfristige Lernleistung, Neugedächtnis (Speicherung, Lernen von Informationen für einen etwas längeren Zeitraum, die die Kapazität des Kurzzeitgedächtnisses übersteigen) und Altgedächtnis differenziert (langfristige Leistungen des Langzeitgedächtnisses). Die Prognose einer Gedächtnisstörung hängt wesentlich davon ab, ob die Läsion unilateral oder bilateral ist (wie bei der zerebralen Hypoxie, bei der die sog. CA1-Zellen in beiden Hippocampi zugrundegehen) und ob ein progredienter degenerativer Prozess wie bei den verschiedenen Demenzformen vorliegt. Auch bei günstiger Prognose ist reines Training wie Merkübungen und Auswendiglernen nicht zielführend. Vielmehr muss durch das Erlernen sog. Mnemotechniken versucht werden, Speicherung und Abruf von Information zu erleichtern und damit die Auswirkung der Gedächtnisstörung zu minimieren. Mnemotechniken beruhen auf einer Steigerung der Verarbeitungstiefe der neuen Information, wie durch das Strukturieren von Information (z. B. nach Kategorien oder Oberbegriffen), durch Verknüpfung mit bekannten inhaltlich ähnlichen Gedächtnisinhalten (semantisches Verknüpfen), durch Verknüpfen der Einzelinformationen zu einer Geschichte (Geschichtentechnik), durch bildhaftes Vorstellen oder eine emotionale Färbung des zu Lernenden. Das Anlegen eines Gedächtnisbuches oder die Verwendung technischer Geräte wie Handy, Organizer oder Computer mit möglichst selbstständiger Eintragung relevanter Informationen auch außerhalb der Therapiesitzung ist gleichzeitig therapeutische Methode und Hilfsmittel zur Bewältigung von Alltagsproblemen. Bei sehr schweren Gedächtnisstörungen hat eine Konfrontation mit dem Defizit keinen Sinn. Der Gebrauch eines Gedächtnisbuches sollte nur bei vorhandener Krankheitseinsicht versucht werden. Eine Gestaltung der Umwelt insbesondere der Wohnung mit Beschriftung der Türen kann die Orientierung erleichtern. An einem zentralen Ort (z. B. einer Pinnwand) sollten alle wichtigen Informationen inklusive relevanter Telefonnummern verfügbar sein. Der Patient sollte bei schweren Gedächtnisstörungen möglichst nur in die ihm schon aus der Zeit vor der Läsion bekannte Wohnung zurückkehren, da er neue räumliche Verhältnisse nicht mehr abspeichern kann. Bei schwerster Ausprägung der Gedächtnisstörung bedarf der Patient dauernder Begleitung, sodass vor der Entlassung ein Betreuungsnetz aus Angehörigen, Freunden und Sozialeinrichtungen geplant werden muss.

Häufig finden sich auch Affektstörungen. So leiden z. B. ca. 40 % der Patienten nach einem Schlaganfall an Depressionen, 20 % an Angststörungen und 10 % an Störungen der Affektsteuerung in Form von Ungeduld, vermehrter Reizbarkeit oder äußeren Zeichen plötzlicher Traurigkeit (sog. pathologisches Weinen) ohne adäquaten Anlass und häufig ohne dass der Patient dabei eine entsprechend starke emotionale Beteiligung angibt. Insbesondere bei großen rechtshirnigen Läsionen kommt es zu einer verminderten affektiven Schwingungsfähigkeit (sog. Affektnivellierung). Depressionen, die ja meist nicht unmittelbare Folge der Hirnläsion sind, sondern Reaktion auf die grundlegend veränderte Lebenssituation mit der Perspektive eines Lebens mit Behinderung, können die aktive Mitwirkungsfähigkeit des Patienten am Rehabilitationsprozess erheblich beeinträchtigen, wenn nicht unmöglich machen. Der Einsatz antriebsteigender Antidepressiva ist dann in der Regel indiziert, bei ängstlich gespannten Patienten die Gabe von Antidepressiva mit sedierend-anxiolytischem Profil. Diese Medikamente sollten frühzeitig in der Rehabilitation eingesetzt werden, da bis zum vollen Wirkungseintritt ja häufig 14 Tage vergehen. Die medikamentöse Therapie muss um eine unterstützende Gesprächstherapie ergänzt werden, in der mit dem Patienten Coping-Strategien, also Strategien zum erfolgreichen Umgang mit der veränderten Lebenssituation, erarbeitet werden. Dabei sollte an die dem Patienten noch verbliebenen Fähigkeiten angeknüpft und diese in den Vordergrund gestellt werden.

Störungen der visuellen Wahrnehmung können durch Gesichtsfeldausfälle, Verminderung der Sehschärfe oder Kontrastempfindlichkeit, gestörte Hell-Dunkel-Adaptation, Störungen von Stereopsie, Akkomodation, Farbensehen, geminderte binokulare Fusion und Störungen der Augenbeweglichkeit bedingt sein, die im Rahmen einer klinischen ophthalmologischen, orthoptischen oder neurologischen Untersuchung diagnostiziert werden sollten. Als Störungen der höheren visuellen Wahrnehmungsleistungen treten Neglect-Syndrom (überwiegend nach links), Balint-Syndrom, Objektagnosie und Prosopagnosie (Unfähigkeit, bekannte Gesichter wiederzuerkennen) und weitere hinzu. Rehabilitative Therapieansätze sind insbesondere für das Neglect-Syndrom (Nicht-Beachtung des kontralateral zur Läsion gelegenen Raumes einschließlich der eigenen Körperhälfte trotz intakten Gesichtsfeldes) beschrieben. Bei weniger schwerer Ausprägung kann durch das visuelle Explorationstraining mit Sakkaden und Kopfbewegungen in Richtung des Neglects die Wahrnehmung der vernachlässigten Seite verbessert werden. Aufgrund der fehlenden Symptomwahrnehmung können aber nicht alle Patienten diese Suchstrategien erlernen. Man kann den Neglect auch als eine Verschiebung der Repräsentation der subjektiven Geradeausrichtung und somit als eine Form von Raumwahrnehmungsstörung interpretieren. Dafür spricht, dass sich der Neglect durch Vibration der Nackenmuskulatur, die über die Stimulation der Dehnungsrezeptoren ein Gefühl der Kopfrotation erzeugt, vermindern und bei repetitiver Anwendung behandeln lässt.

Eine alternative Therapie beruht auf der Readaptation der Raumrichtung durch rasch ausgeführte Zeigebewegungen während des Tragens einer Prismenbrille. Auch mit einer optokinetischen Stimulation, bei der sich das Muster kontinuierlich von rechts nach links bewegt und daher Folgebewegungen nach links ausgeführt werden, lässt sich ein therapeutischer Effekt erzielen.

Eine andere typische Wahrnehmungsstörung des Körpers im Raum bezieht sich auf die Wahrnehmung der Körpervertikalen (sog. Pushen), bei der der Patient den Körperschwerpunkt auf die gelähmte Seite verlagert statt, wie es zweckmäßig wäre, auf die gesunde Seite. Dies geht mit einem erhöhten Sturzrisiko einher und verzögert die motorische Rehabilitation erheblich (im Schnitt um ca. 6 Wochen). Die Therapieansätze bestehen in physiotherapeutischen Übungen in aufrechter Körperhaltung inklusive Stehen und Gehen (unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen, z. B. auf einem Laufband mit Sicherungsgurten für den Patienten).

Störungen der Exekutivfunktionen erfordern neben standardisierter Testung wegen der besonderen Komplexität auch eine Verhaltensbeobachtung und -analyse. Zwischen folgenden Aspekten muss dabei differenziert werden: Interferenzabwehr, Arbeitsgedächtnis, Monitoring (Aufgabenkontrolle und -überwachung), Planen und Ausführen von mehrschrittigen komplexen Handlungen, problemlösendes Denken und kognitive Flexibilität. Die Therapie muss auf das jeweilige Störungsbild zugeschnitten sein, sollte alltagsrelevante Problemstellungen umfassen und im Anforderungsniveau langsam, dem Therapiefortschritt entsprechend gesteigert werden. Problemanalyse, die Entwicklung und das Abwägen von Lösungsalternativen unter Berücksichtigung der Konsequenzen, die Durchführung entsprechend der Planung und eine abschließende Evaluation zur Erfolgskontrolle sollten systematisch geübt werden. Dies kann teilweise auch in Gruppen mit verteilten Rollen erfolgen.

Verhaltensstörungen können das Sozialverhalten (Distanzlosigkeit, Enthemmung, Empathie), die Impulskontrolle (Aggressivität, Gereiztheit) und das Kommunikationsverhalten (nichtaphasische Sprachstörungen, Sprechantrieb) betreffen. Zur Diagnostik stehen (protokollierte) Verhaltensbeobachtungen, Verhaltensproben, Anamnese und Fremdanamnese im Vordergrund. Die Therapie umfasst

Die Therapie erfolgt defizitorientiert unter interdiszplinärer Einbindung des sozialen Umfeldes (außer Therapeuten psychotherapeutisch geschultes Pflegepersonal als Kotherapeuten und Angehörige). Gruppentherapien bieten den Vorteil, dass Sozialverhalten unter Gleichen in einer geschützten Umgebung mit Feedback durch die Gruppenmitglieder geübt werden kann (z. B. soziales Kompetenztraining mit Rollenspielen zur Kontaktaufnahme bei Antriebsstörungen und Einhalten von Distanz bei Störung des Sozialverhaltens, soziales Wahrnehmungstraining zum Erkennen und Ausdrücken von Emotionen oder Aktivitätengruppe zum gemeinsamen Planen und Ausführen von Aktivitäten bei Antriebsstörungen).

Wichtig ist auch die Angehörigenberatung, da der Umgang mit dem Patienten für die Angehörigen durch Veränderung der Persönlichkeit, insbesondere bei Störungen der emotionalen Kontrolle und des Sozialverhaltens, sehr erschwert sein kann. Nach Wiedererreichen der Alltagsfertigkeiten ist häufig eine noch längerfristige Behandlung nach Abschluss des stationären Aufenthaltes notwendig. So gibt es neuropsychologisch betreute Wohngruppen, in denen Ansätze des Alltagslebens wiedererlernt werden können, Belastungs- und Arbeitserprobungen und ggf. Umschulungsmaßnahmen durchgeführt werden, um den Patienten beruflich wiedereinzugliedern. Dabei hat sich gerade das Wiedererlenen eines adäquaten Sozialverhaltens für die Prognose der beruflichen Wiedereingliederung als besonders relevant gezeigt.