Klinische Neurologie
Autoren
Peter Berlit und Manfred Stöhr

Periphere Nervenläsionen am Rumpf

Die häufigsten Ursachen einer Wurzelläsion im Thorakalbereich sind Entzündungen wie der Zoster segmentalis oder die Neuroborreliose sowie die diabetische Radikulopathie. Charakteristisch sind akut auftretende gürtelförmige Schmerzen, ggf. mit Bauchwandparese. Schwannome, Meningeome oder Tumormetastasen, traumatische Läsionen und degenerative Prozesse (osteophytäre Randanbauten, Degeneration der kleinen Wirbelgelenke, Synovialzyste im Facettengelenk) sind seltenere Ätiologien.
Die häufigsten Ursachen einer Wurzelläsion im Thorakalbereich sind Entzündungen wie der Zoster segmentalis oder die Neuroborreliose sowie die diabetische Radikulopathie. Charakteristisch sind akut auftretende gürtelförmige Schmerzen, ggf. mit Bauchwandparese. Schwannome, Meningeome oder Tumormetastasen, traumatische Läsionen und degenerative Prozesse (osteophytäre Randanbauten, Degeneration der kleinen Wirbelgelenke, Synovialzyste im Facettengelenk) sind seltenere Ätiologien.
Anatomie
Die 12 paarigen Thorakalnerven setzen sich wie die übrigen Spinalnerven aus der motorischen Vorder- und der sensiblen Hinterwurzel zusammen und treten als gemeinsamer Spinalnervenstamm am Unterrand des entsprechenden Thorakalwirbels aus dem Foramen intervertebrale aus. Sie stehen über die Rr. communicantes albi et grisei mit den jeweils benachbarten Grenzstrangganglien in Verbindung. Nach Austritt aus dem Neuroforamen teilen sich die Spinalnerven in einen kräftigeren R. ventralis und einen R. dorsalis. Letzterer zieht nach dorsal, überquert die kleinen Wirbelgelenke und versorgt motorisch die autochthone Rückenmuskulatur mit der entsprechenden darüberliegenden Hautpartie in streng segmentaler Anordnung. Die Rr. ventrales bilden im Unterschied zu allen übrigen Spinalnerven keinen Plexus, sondern ziehen segmental getrennt als Nn. intercostales 1–12 am Unterrand der zugehörigen Rippe kaudal der A. und V. intercostalis gelegen nach ventral bis zum Sternum bzw. zur Linea alba.
Die 12 Interkostalnervenpaare versorgen motorisch die jeweiligen Mm. intercostales und die Mm. subcostales; die kranialen 6 Paare versorgen zusätzlich den M. serratus posterior superior und den M. transversus thoracis, die kaudalen Paare 7–12 zusätzlich den M. serratus posterior inferior sowie nach Verlassen des Interkostalraums und Durchbohren des Zwerchfells, schräg nach unten ziehend, die großen ventralen Bauchmuskeln (Mm. obliquus abdominis externus et internus, transversus, rectus abdominis). Daneben beteiligt sich der erste Thorakalnerv an der Zusammensetzung des unteren Primärstrangs des Plexus brachialis und der zwölfte Thorakalnerv als N. subcostalis an der Bildung des N. iliohypogastricus und des Plexus lumbalis.
Jeder Interkostalnerv gibt einen R. cutaneus lateralis im Bereich der vorderen Axillarlinie zur sensiblen Versorgung der lateralen Rumpfwand und einen R. cutaneus ventralis im Bereich der Parasternallinie zur Versorgung des entsprechenden Hautareals und der darunterliegenden Pleura bzw. des Peritoneums ab.
Klinik
Aufgrund der segmentalen Zuordnung führt die Schädigung eines einzelnen thorakalen Spinalnervs in seinem afferenten Anteil zu Reizerscheinungen oder Schmerzen im entsprechenden Dermatom. Je nach Lokalisation der angegebenen Beschwerden kann der Schädigungsort der sensiblen Endaufzweigung, dem R. dorsalis oder ventralis (N. intercostalis), dem Spinalnerv oder der Wurzel zugeordnet werden.
Im Bereich der kranialen 6 Thorakalwurzeln lässt sich eine Parese klinisch nicht feststellen; elektromyografisch kann aber die Denervierung der autochthonen Rücken- und der Interkostalmuskulatur am entspannten Patienten erfasst werden. Sind im Bereich der unteren 6 Thorakalnerven mindestens 2 nebeneinanderliegende Segmente betroffen, so resultiert eine klinisch nachweisbare Parese der lateralen Bauchwand, wobei die Parese des in der derben Rektusscheide liegenden M. rectus abdominis meist nicht sichtbar ist. Spontan nicht auffällige paralytische Bauchwandhernien können durch Anwendung der Bauchpresse oder beim Aufrichten aus dem Liegen ohne Mithilfe der Arme sichtbar gemacht werden; dabei wird der Nabel zur gesunden Seite verzogen (Beevor-Zeichen). Eine sorgfältige etagenweise Prüfung der Bauchhautreflexe kann isolierte Läsionen aufdecken. Die Unterscheidung von einer Narbenhernie erfolgt elektromyografisch.
Sensibilitätsstörungen beschränken sich wegen der ausgedehnten Überlappung der Segmente meist auf einen schmalen Streifen mit Dysästhesie und Hypalgesie im Zentrum des Dermatoms. Bei monosegmentaler Läsion ist die Sensibilitätsprüfung unauffällig. Der Begriff der Interkostalneuralgie wird meist für jede Form des gürtelförmigen Rumpfschmerzes verwandt, bezeichnet streng genommen jedoch nur die Irritation eines R. ventralis (N. intercostalis).
Piloarrektion und Schweißsekretion werden postganglionär über afferente vegetative Fasern vermittelt, sodass ein Ausfall dieser Funktionen für eine Schädigung distal des Spinalganglions spricht.
Ätiologie
Wurzelläsionen im Thorakalbereich sind am häufigsten bei entzündlichen Prozessen wie dem Zoster segmentalis (Gürtelrose) oder der Neuroborreliose. Bei nichtinsulinpflichtigen Diabetikern tritt die thorakoabdominelle Radikulopathie als Variante der diabetischen Neuropathie auf – vermutlich nicht metabolischer, sondern eher mikrovaskulärer Genese. Hierfür spricht der akut auftretende und anhaltende gürtelförmige Schmerz im Thorakoabdominalbereich mit Sensibilitätsstörungen und ggf. Bauchwandparese im Verlauf. Die Prognose ist günstig.
Degenerative Prozesse wie knöcherne osteophytäre Randanbauten, Degenerationen der kleinen Wirbelgelenke oder Synovialzysten im Facettengelenk, Neubildungen wie Schwannome, Meningeome oder Tumormetastasen mit lokal verdrängendem oder infiltrierendem Wachstum können ebenso wie traumatische Läsionen und operative Eingriffe an der Brustwirbelsäule zu Nervenläsionen am Rumpf führen. Deutlich seltener sind infraganglionäre Läsionen im Bereich der Rr. dorsales und ventrales.
Ein Kompressionssyndrom mit mechanischer Schädigung des R. dorsalis beim Durchtritt durch Faszie oder Muskel oder durch degenerative Wirbelgelenkveränderungen wird als Notalgia paraesthetica bezeichnet. Die umschriebenen paravertebralen Schmerzen von brennendem Charakter gehen mit Sensibilitätsstörungen einher.
Auch beim Rectus-abdominis-Syndrom, einem Kompressionssyndrom von Endästen der kaudalen Interkostalnerven beim Durchtritt durch die Faszie des M. rectus abdominis, treten brennende Schmerzen und Sensibilitätsstörungen der paramedianen Bauchdecke auf; elektromyografisch lässt sich eine partielle Denervierung im entsprechenden Segment des M. rectus abdominis nachweisen.
Bei beiden Kompressionssyndromen wird die Symptomatik durch Muskelanspannung ausgelöst und kann durch lokale Anwendung von Lokalanästhetika am Triggerpunkt erfolgreich behandelt werden. Hierfür kommen auch Externa in Frage (Lidocain-Pflaster, -Creme).
Die Rr. ventrales sind wegen ihres langen und wenig geschützten Verlaufs durch traumatische Einflüsse bei Rippen- und Beckenfrakturen, Stichverletzungen und operativen Eingriffen im Brust- und Bauchbereich gefährdet. Druckläsionen kommen durch Kallusbildung nach Rippenfrakturen, intraoperativ verwendete Spreizinstrumente und durch Narbenbildung zustande. Komprimierende, entzündliche oder infiltrierende Nachbarschaftsprozesse wie Pleuritiden, Abszesse und tumoröse Neubildungen können ebenfalls die Interkostalnerven einbeziehen.
Differenzialdiagnose
Den meisten Rücken-, Brust- und Bauchschmerzen liegt eine Erkrankung der Brust- und Bauchorgane oder des Skelettsystems, der Muskulatur oder des Bandapparates zugrunde. Dabei sind Schmerzprojektionen in die Head-Zonen und die pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung ohne Dermatomzuordnung zu beachten.
Schmerzen im vorderen Thoraxbereich kommen beim Mondor-Syndrom durch eine Thrombosierung oberflächlicher Thoraxvenen zustande. Beim Tietze-Syndrom finden sich ursächlich Schwellungen der parasternalen Rippenknorpel.
Eine abnorm bewegliche 9. oder 10. Rippe kann zu einem bewegungsabhängigen oder brennenden Dauerschmerz mit begleitenden sensiblen Reizerscheinungen im entsprechenden Thorakalsegment führen.
Weitere Differenzialdiagnosen sind die Ruptur des M. rectus abdominis oberhalb des Schambeinastes durch chronischen Husten und die seltene spontane Spiegeli-Bauchwandhernie, die sich spontan zwischen der Linea semilunaris und dem Lateralrand des M. rectus abdominis bilden kann und zu ziehenden Schmerzen auf der betroffenen Unterbauchseite führt.

Facharztfragen

1.
Nennen Sie die häufigsten Ursachen von Rumpfnervenläsionen.
 
2.
Was ist das Beevor-Zeichen?
 
3.
Nennen Sie mögliche Ursachen von Schmerzen im vorderen Thorakalbereich.
 
Literatur
Stöhr M, Riffel B (1988) Nerven- und Nervenwurzelläsionen. VCH, Weinheim
Tackmann W, Richter HP, Stöhr M (2005) Kompressionssyndrome peripherer Nerven, 2. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio