Klinische Neurologie
Autoren
Peter Berlit

Schlaganfall: Differenzialdiagnostische Übersicht

Die zerebralen vaskulären Erkrankungen zeigen sich am häufigsten unter dem klinischen Bild des Schlaganfalls – des akuten neurologischen Defizits. Weitere Leitsymptome sind Kopfschmerzen (Subarachnoidalblutung, Dissektion, RCVS, Sinusvenenthrombose), epileptische Anfälle (Sinusvenenthrombose, arteriovenöse Malformation) und Hirnnervenausfälle (Durafisteln, Dissektion). Auch hinter einem plötzlichen Bewusstseinsverlust oder einer progredienten Bewusstseinsstörung können sich zerebrale vaskuläre Erkrankungen verbergen (Hirnstammischämie, intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung). Im Folgenden wird eine Übersicht über die Differenzialdiagnose des Schlaganfalls gegeben.
Die zerebralen vaskulären Erkrankungen zeigen sich am häufigsten unter dem klinischen Bild des Schlaganfalls – des akuten neurologischen Defizits. Weitere Leitsymptome sind Kopfschmerzen (Subarachnoidalblutung, Dissektion, RCVS, Sinusvenenthrombose), epileptische Anfälle (Sinusvenenthrombose, arteriovenöse Malformation) und Hirnnervenausfälle (Durafisteln, Dissektion). Auch hinter einem plötzlichen Bewusstseinsverlust oder einer progredienten Bewusstseinsstörung können sich zerebrale vaskuläre Erkrankungen verbergen (Hirnstammischämie, intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung). Im Folgenden wird eine Übersicht über die Differenzialdiagnose des Schlaganfalls gegeben.
Definition
Als Schlaganfall oder apoplektischer Insult wird ein plötzlich aufgetretenes neurologisches Defizit mit oder ohne begleitende Kopfschmerzen oder Bewusstseinsstörung bezeichnet. Von einem Apoplex spricht man, wenn das neurologische Defizit bis zum Zeitpunkt der neurologischen Untersuchung persistiert, eine flüchtige Symptomatik wird in Abhängigkeit von der Zeitdauer des Bestehens als transitorische ischämische Attacke (TIA, Dauer maximal 24 h) oder als (prolongiertes) reversibles ischämisches neurologisches Defizit (PRIND oder RIND, Dauer bis maximal 3 Wochen) bezeichnet. Dabei sind diese Begriffe und Zeitgrenzen absolut willkürlich gewählt und weder für das diagnostische noch für das therapeutische Vorgehen hilfreich. Entsprechend dem Schweregrad werden leichte („Minor Stroke“) und schwere („Major Stroke“) Schlaganfälle unterschieden. In der modernen klinischen Neurologie sind für die Differenzialdiagnose und die gezielte Therapie die ätiopathogenetische Zuordnung einer klinischen Symptomatologie und ihre lokalisatorische Einordnung entscheidend. So sollte auch der Begriff Schlaganfall oder apoplektischer Insult aus dem neurologischen Sprachschatz verbannt werden. Hinter dem klinischen Bild eines Schlaganfalls kann sich eine Vielzahl von differenzialdiagnostisch zu bedenkenden Krankheitsbildern verbergen, die in der folgenden Übersicht zusammengefasst sind.
Differenzialdiagnose der zerebralen Ischämie
  • Intrakranielle Blutung
  • Spinale Ischämie
  • Migräne mit Aura
  • Hypotonie (Synkope, Arrhythmie)
  • Demyelinisierung
  • Tumor
  • Entzündung
  • Amnestische Episode
  • Labyrintherkrankungen
  • Myasthenie
  • Periodische Paralyse
  • Kompressionssyndrome peripherer Nerven
  • Funktionelle Symptomatik
Am weitaus häufigsten wird eine akut auftretende Symptomatologie Folge einer zerebralen Ischämie sein. Daneben sind aber parenchymatöse Blutungen, demyelinisierende Erkrankungen und Stoffwechselstörungen wichtige Differenzialdiagnosen (Abb. 1). Rein klinisch ist eine sichere Differenzierung dieser Ursachen nicht möglich, d. h., die apparative Zusatzdiagnostik ist in der Frühphase der Abklärung eines Schlaganfalls entscheidend. Wenn klar ist, dass es sich um eine Ischämie, eine Blutung oder ein anderes Krankheitsbild handelt, sollte nicht mehr vom Schlaganfall oder apoplektischen Insult, sondern von der tatsächlichen Diagnose gesprochen werden, z. B. Hirninfarkt, intrazerebrale Blutung, subarachnoidale Blutung usw.

Zerebrale Durchblutungsstörungen

Zerebrale Ischämien können den arteriellen oder den venösen Schenkel betreffen; arterielle Ischämien werden als Hirninfarkt bezeichnet, venöse Ischämien treten bei Sinus- oder Hirnvenenthrombosen auf. Während eine Reihe von angeborenen und erworbenen Koagulopathien eine Sinusvenenthrombose mehr als eine arterielle Ischämie begünstigt, ist die Arteriosklerose bei den Gefäßrisikofaktoren arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung und Nikotinabusus wichtigste Ursache eines Hirninfarktes. Dabei sind die einzelnen Gefäßrisikofaktoren anders zu bewerten als bei der koronaren Herzerkrankung. So spielt die arterielle Hypertonie als Gefäßrisikofaktor bei zerebralen Ischämien eine wesentlich größere Rolle, das metabolische Syndrom mit Diabetes mellitus und Hyperlipidämie hingegen eine geringere Rolle als bei der koronaren Herzerkrankung (Tab. 1). Wenn darüber hinaus bedacht wird, dass die Hyalinose hirnversorgender Gefäße und die Entwicklung einer subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie im Rahmen der arteriellen Hypertonie auch das Risiko von intrazerebralen Blutungen deutlich erhöhen, wird die Bedeutung einer konsequenten Blutdrucktherapie in der Primärprophylaxe des Schlaganfalls deutlich. Sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprophylaxe ist eine optimale Blutdruckeinstellung bei arterieller Hypertonie wesentlich effektiver als die wirksamste medikamentöse Therapie, wobei der ideale diastolische Blutdruck unter 85 mmHg liegt. Zigarettenrauchen ist bereits bei Jugendlichen ein relevanter Risikofaktor, der besonders die weiße Bevölkerung betrifft. Eine Erhöhung des Plasmahomocysteinspiegels gilt als unabhängiger zusätzlicher Gefäßrisikofaktor, wobei eine Behandlung mit Vitamin B und Folsäure die Hirninfarktfrequenz nicht positiv beeinflusst.
Tab. 1
Faktoren, die das Hirninfarktrisiko erhöhen
Faktoren
Hirninfarktrisiko
Risikofaktoren
Alter
Von einfach (<54 Jahre) ansteigend bis 12-fach (>75 Jahre)
Hypertonus
6- bis 12-fach erhöht, mit Lebensalter zunehmend
Diabetes mellitus
2- bis 3-fach erhöht
Nikotinabusus
3-fach erhöht bei Zigarettenrauchern
Hyperlipidämie
2-fach erhöht, v. a. im Alter <50 Jahre
Ovulationshemmer
2- bis 3-fach erhöht
Alkoholabusus
Bis 2-fach erhöht; J-förmige Beziehung
Erhöhter Homocysteinspiegel
2-fach erhöht
Begleiterkrankungen
6- bis 18-fach erhöht
Koronare Herzkrankheit
6-fach erhöht, bei gleichzeitiger Herzrhythmusstörung bis 17-fach erhöht
Arterielle Verschlusskrankheit der Beine
2-fach erhöht
Wird potenziert bei vorhandenen Risikofaktoren (Ovulationshemmer, Rauchen) 1,5-fach
Übergewicht
Befunde
Flüchtige Ischämie in der Anamnese
4 % pro Jahr
Extrakranielle asymptomatische Karotisstenose bis 70 %
2 % pro Jahr
Extrakranielle asymptomatische Karotisstenose bis 80 %
4–8 % pro Jahr
Exulzerierte Plaque
4–8 % pro Jahr
Polyglobulie
Bis 2-fach erhöht
Das arteriosklerotische Gefäßleiden ist eine generalisierte Erkrankung: So sterben Patienten, die einen Hirninfarkt erlitten haben, häufiger an einem Herzinfarkt oder anderen Folgen der koronaren Herzerkrankung als an den Folgen des Schlaganfalls selbst. Patienten, die in einem Gefäßterritorium eine fortgeschrittene Arteriosklerose aufweisen, haben in aller Regel auch pathologische Befunde in den anderen Gefäßgebieten. Aus diesem Grund stellt der vaskuläre Patient stets eine interdisziplinäre Aufgabe dar. In der Betreuung sollten Neurologe, Kardiologe und Angiologe Hand in Hand zusammenarbeiten, denn ein Patient mit Hirninfarkt muss stets auch kardiologisch und angiologisch mitbeurteilt werden. Auf der anderen Seite sollten kardiologische Patienten frühzeitig dem Neurologen vorgestellt werden.
Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern im Rahmen der koronaren Herzerkrankung stellt mit einer 17-fachen relativen Risikoerhöhung eine wesentlich höhere Hirninfarktgefährdung dar als die Kombination anderer Gefäßrisikofaktoren. Obwohl einige sehr gut dokumentierte Studien eindeutig belegt haben, dass die Primärprophylaxe mit oraler Antikoagulation das Embolierisiko um etwa 80 % mindern könnte, erhält in den USA maximal jeder dritte entsprechende Patient eine solche Medikation, in Deutschland dürften die Zahlen noch ungünstiger sein. Auch die neuen Antikoagulanzien (d. h. Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban und Apixaban) als Alternative zu den Vitamin-K-Antagonisten werden trotz des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils bislang noch zu selten eingesetzt.
In einer ersten, groben Differenzialdiagnose lassen sich zerebrale Ischämien 3 Hauptätiologien zuordnen: einer Makroangiopathie, einer Mikroangiopathie oder einer kardiogenen Genese.

Makroangiopathie hirnversorgender Arterien

Die Makroangiopathie der hirnversorgenden Gefäße betrifft insbesondere die extrakraniellen Abschnitte und ist an die klassischen Gefäßrisikofaktoren gekoppelt. Der wichtigste pathogenetische Mechanismus der Entstehung zerebraler Ischämien bei Makroangiopathie ist der Mechanismus der arterioarteriellen Embolie. Ausgehend von arteriosklerotischen Wandveränderungen kommt es zur Ausbildung wandständiger Thromben, die mit dem Blutstrom in distale Gefäßabschnitte transportiert werden und hier zu vorübergehenden oder bleibenden Gefäßverlegungen mit resultierenden ischämischen Symptomen führen können. So können arterioarterielle Embolien bei Karotisgabelveränderungen beispielsweise zu einer Amaurosis fugax durch vorübergehende Verlegung der A. ophthalmica oder aber zu einer flüchtigen zerebralen Ischämie mit kontralateraler Symptomatologie bei Okklusion eines Mediaastes führen (Abb. 2). Auch arteriosklerotische Wandveränderungen der Aorta ascendens können für solche arterioarteriellen Embolien verantwortlich sein.
Nur selten ist eine zerebrale Ischämie bei höhergradigen stenosierenden Gefäßprozessen hämodynamisch bedingt. Wenn aufgrund anatomischer (Kollateralen) oder pathophysiologischer (Blutdruckabfall) Gegebenheiten die Perfusion hinter einem okkludierten oder hochgradig stenosierten Gefäß einen kritischen Wert unterschreitet, kann es zur Beeinträchtigung des Funktions- oder auch Strukturstoffwechsels kommen, und es resultiert ein Hirninfarkt. Solche Infarkte treten bevorzugt bei ungenügend kollateralisierten Verschlüssen oder Stenosen und zusätzlicher Beeinflussung des Perfusionsdrucks durch Blutzusammensetzung (Polyglobulie) oder Blutdruck auf. Sie sind in der zerebralen Bildgebung (CT, MRT) als sog. Grenzzoneninfarkte zwischen den Versorgungsgebieten zweier zerebraler Arterien oder als Endstrominfarkte im am weitesten distal gelegenen abhängigen Areal zu erkennen. Typisch sind derartige Muster beispielsweise für die Moyamoya-Erkrankung, die sich klinisch durch hämodynamisch bedingte „Limb-shaking“-TIAs zeigen kann (Berlit und Kraemer 2014).
Ob eine entsprechende hämodynamische Gefährdung für den Patienten bei Arteriosklerose hirnversorgender Gefäße besteht, lässt sich am günstigsten mittels Ultraschallmethoden feststellen: Neben den klassischen dopplersonografisch fassbaren Effekten einer Flussreduktion mit Widerstandsprofil in vorgeschalteten Gefäßen und einer Flussreduktion bzw. Strömungsumkehr in nachgeschalteten Gefäßabschnitten (z. B. A.-ophthalmica-Kollateralen) helfen hier gezielte neurosonologische Funktionstests zur Ermittlung der Vasomotorenreserve. Alternativ können die CT- oder MR-Perfusionsmessung eingesetzt werden.
Naturgemäß sind solche Patienten durch abrupte Blutdruckschwankungen besonders gefährdet – in der Akutphase einer zerebralen Ischämie darf der Blutdruck keinesfalls gesenkt werden! Tag-Nacht-Schwankungen müssen überwacht und ggf. korrigiert werden.
Die generalisierte zerebrale Hypoxie führt typischerweise nicht zum Bild des Hirninfarktes, sondern zur Bewusstseinsstörung mit oder ohne resultierende ischämische Enzephalopathie. Dies gilt beispielsweise für Kranke nach kardiopulmonaler Reanimation, bei denen die resultierende Bewusstlosigkeit spontan abklingen kann, vorwiegend kognitive Defizite persistieren können oder das Krankheitsbild in ein apallisches Syndrom oder den Hirntod münden kann. Besonders sensitiv gegenüber einem generalisierten Sauerstoffmangel ist der Nucleus lentiformis. Hier zeigen sich in CT oder MRT weitgehend symmetrische Läsionen, z. B. nach Kohlenmonoxidvergiftung (Abb. 3). Interessanterweise können solche Patienten im Verlauf von einigen Monaten eine extrapyramidale Symptomatik im Sinne eines Parkinson-Syndroms entwickeln.

Zerebrale Mikroangiopathie

Die Erkrankung der kleinen und kleinsten intrazerebralen Gefäße wird als zerebrale Mikroangiopathie bezeichnet. Sie ist v. a. mit dem Risikofaktor arterielle Hypertonie assoziiert; neben den anderen klassischen Gefäßrisikofaktoren spielt auch der sozioökonomische Status für die Entstehung dieser vaskulären Erkrankung eine Rolle. Eine Enzephalopathie entwickelt sich typischerweise stotternd mit Minor Strokes sowie einer Marklagerdystrophie und winzigen Ischämiezonen, den sog. Lakunen, in CT oder MRT. Das resultierende Krankheitsbild wird auch als subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) oder Binswanger-Enzephalopathie (wenn die Assoziation mit einer arteriellen Hypertonie gegeben ist) bezeichnet. Leitsymptom sind kognitive Einschränkungen und Wesensänderung bis hin zur Demenz (vaskulär assoziierte Demenz), eine Blasenfunktionsstörung und eine Gangapraxie. Wichtige Differenzialdiagnose dieser Symptom-Trias ist der kommunizierende (Normaldruck-)Hydrozephalus. Die Gangstörung führt bei den meist älteren Patienten zu häufigen Stürzen; ein charakteristisches Frühsymptom ist das „stops walking when talking“: Simultane Tätigkeiten während des Gehens sind nicht möglich.
Die zerebrale Mikroangiopathie begünstigt jedoch nicht nur das Auftreten lakunärer Ischämien, sondern auch die Manifestation von zerebralen Blutungen. Der Nachweis multipler Lakunen bei einem Patienten mit zerebraler Ischämie sollte stets Anlass sein, spezielle MR-Sequenzen zum Nachweis von Eisenablagerungen zu fahren (SWI-Sequenzen), um bereits abgelaufene winzige Blutungen (Microbleeds) und umschriebene Eisenablagerungen nicht zu übersehen.
Zeigt sich das MR-tomografische Bild multipler Microbleeds und Eisenablagerungen, so ist differenzialdiagnostisch an die Amyloidangiopathie zu denken, die für das Auftreten intrazerebraler Blutungen oder die Entwicklung einer Demenz bei älteren Patienten auch ohne Vorliegen klassischer Gefäßrisikofaktoren verantwortlich sein kann. Bei der hypertensiven zerebralen Mikroangiopathie finden sich Microbleeds bevorzugt im Bereich von Stammganglien und Hirnstamm, bei der Amyloidangiopathie sind sie lobär und kortikal lokalisiert. Tritt der kognitive Abbau rasch in Verbindung mit Kopfschmerzen auf, sollte v. a. bei jüngeren Patienten an die entzündlichen Varianten der Amyloidangiopathie gedacht und die neuropathologische Untersuchung einer Hirnbiopsie veranlasst werden. Bei der ABRA (Amyloid-β-related Angiitis) zeigt sich in der MRT oft ein leptomeningeales Enhancement. Die Kombination einer Demenz mit intrazerebralen Blutungen bei jungen Patienten sollte bei positiver Familienanamnese auch an eine hereditäre Amlyoidangiopathie denken lassen.
Bei diesen Krankheitsbildern ist auch bei Vorliegen einer emboligenen kardialen Erkrankung eine Kontraindikation für eine Antikoagulation gegeben.
Beim jungen Patienten kann CADASIL, eine autosomal-dominant vererbte Angiopathie entsprechende Bilder hervorrufen. CADASIL steht für „zerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie“, die auf Mutationen im NOTCH3-Gen beruht. Merkmalsträger können nur eine Migräne mit Aura oder aber rezidivierende Infarkte in der 4. Dekade und im Verlauf eine Pseudobulbärparalyse und Demenz entwickeln (Haffner et al. 2016). In der cMRT zeigen sich ischämische Marklagerläsionen im temporopolaren Marklager. Die Diagnosesicherung erfolgt molekulargenetisch oder mittels einer Hautbiopsie. Seltener sind die rezessiv vererbte CARASIL-Erkrankung durch Mutationen im HTR1A-Gen, klinisch mit Hirninfarkten, vaskulärer Demenz, Alopezie und Bandscheibendegeneration, und die autosomal-dominant vererbte retinale Vaskulopathie mit zerebraler Leukodystrophie bei Mutationen im TREX1-Gen mit retinalen Gefäßveränderungen, frontalen Pseudotumoren und Nephropathie (Richards et al. 2007).

Kardiale Hirnembolie

Neben der zerebralen Makro- und Mikroangiopathie ist die kardiogene Hirnembolie die dritte wichtige Ursache zerebraler Ischämien. Dabei lassen sich Herzerkrankungen mit hohem Embolierisiko von solchen mit einem niedrigen Embolierisiko unterscheiden (s. Übersicht). Zum Workup eines Patienten mit zerebraler Ischämie gehören neben der klinischen kardiologischen Untersuchung ein Langzeit-EKG und eine transösophageale Echokardiografie. Dies gilt insbesondere für Hirninfarktpatienten bis zum 45. Lebensjahr und bei entsprechender Vorgeschichte. Entscheidend ist, ebenso wie in anderen Bereichen der klinischen Neurologie, die Anamnese – so z. B. bei der Diagnosestellung im Falle einer paradoxen Hirnembolie.
Hirnembolierisiko bei kardialen Erkrankungen
Kardiale Hirnembolie
Der 44-jährige Patient kommt einen Tag, nachdem er aus dem Frankreichurlaub zurückgekommen ist, wegen einer akut aufgetretenen Halbseitenschwäche links zur stationären Aufnahme. Er berichtet, dass er am Vortag frühmorgens in Südfrankreich losgefahren sei und den PKW die ganze Strecke allein gefahren habe. Am Abend sei er gegen 23 Uhr zu Hause angekommen und direkt zu Bett gegangen. Am nächsten Morgen kam es dann beim Ausladen des Gepäcks aus dem Wagen zu der Halbseitenschwäche links, die ihn in die Klinik führt.
Gefäßrisikofaktoren sind nicht bekannt, keine kardialen Vorerkrankungen, keine sonstigen Vorerkrankungen.
Bei der neurologisch-klinischen Untersuchung zeigt sich eine geringgradige brachiofazial betonte sensomotorische Hemiparese links mit gesteigerten Muskeleigenreflexen und positivem Babinski-Zeichen. Das CT ist unauffällig. Im MRT rechts kortikal embolisches Ischämiemuster in der Diffusionswichtung.
Die Kombination von längerer venöser Stase (Autofahrt) und Manifestation der Ischämie bei Valsalva-Manöver (Heben eines schweren Koffers) sollte direkt an die Möglichkeit einer paradoxen Embolie denken lassen.
Auch wenn sich die zerebralen Ischämien grob jeweils zu einem Drittel ursächlich einer Makroangiopathie, einer Mikroangiopathie bzw. einer Herzerkrankung zuordnen lassen, ist zweierlei zu bedenken: Zum einen existiert eine Vielzahl weiterer Faktoren, die mitursächlich oder alleine verantwortlich sein können, zum anderen können bei ein und demselben Patienten mehrere Ursachen gleichzeitig vorliegen. Dies gilt insbesondere für die gefäßrisikofaktorassoziierten Läsionen. So haben ältere Patienten häufig sowohl eine zerebrale Makro- als auch Mikroangiopathie. Arteriosklerotische Veränderungen der Karotiden oder der Vertebralarterien finden sich gehäuft bei Kranken mit absoluter Arrhythmie im Rahmen der koronaren Herzerkrankung, und ein SAE-Patient kann eine fortgeschrittene ischämische Herzerkrankung haben.
Wie Verlaufsstudien von Schlaganfallpatienten gezeigt haben, ist ein zweites Ereignis nach einem Schlaganfall nicht selten auf eine völlig andere Ursache zurückzuführen.
Dies gilt insbesondere für intrazerebrale Blutungen, bei denen weitere Ereignisse in 50 % der Fälle auf eine Ischämie bei zerebraler Mikro- oder Makroangiopathie zurückzuführen ist. Für die Planung einer Sekundärprophylaxe sind diese Überlegungen von großer Bedeutung, und sie zeigen, warum der (zerebrale) Gefäßpatient stets im Hinblick auf alle drei wichtigen Ursachen zerebraler Ischämien abgeklärt werden muss.

Vaskulopathien

Nichtarteriosklerotische Vaskulopathien spielen v. a. beim Schlaganfallpatienten bis zum 45. Lebensjahr eine wichtige Rolle. Auch in dieser Altersgruppe können sowohl zerebrale Ischämien als auch intrazerebrale oder subarachnoidale Blutungen für ein akut aufgetretenes neurologisches Defizit verantwortlich sein: Dies gilt insbesondere für entzündliche Hirngefäßerkrankungen (Vaskulitiden) und nichtentzündliche Vasopathien wie die Moyamoya- oder Rendu-Osler-Weber-Krankheit.
Diagnostische Kriterien für die Moyamoya-Krankheit sind Stenosen oder Verschlüsse der terminalen A. carotis interna (ICA) und der proximalen A. communicans anterior (ACA) und A. cerebri media (MCA) mit dem namengebenden Kollateralen-Netzwerk im Bereich der Basalganglien. Angiografisch liegt typischerweise ein bilateraler Befund vor; stets müssen andere Ursachen wie fortgeschrittene Arteriosklerose, Vaskulitiden, ein Zustand nach Strahlentherapie, Down-Syndrom, Sichelzellanämie, Neurofibromatose oder Meningitis ausgeschlossen werden; genetische Faktoren spielen eine Rolle.
Im Alter von 5–9 Jahren ist die fokale zerebrale Arteriopathie des Kindesalters (FCA) eine wichtige Ursache. Typisch sind unilaterale fokale oder segmentale Stenosen der distalen Karotis und des proximalen Circulus Willisii (MCA, ACA, A. cerebri posterior [PCA]); es kommt zu Ischämien meist im Versorgungsgebiet der lentikulostriären Äste (Basalganglien, innere Kapsel); eine Assoziation mit Infektionen der oberen Luftwege und insbesondere einer Varizella-Zoster-Virus-Infektion wird beschrieben (Amlie-Lefond et al. 2009; Berlit 2010).
Die in Frage kommenden Vasopathien sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt. Für einzelne dieser Erkrankungen ist auch heute noch eine angiografische Abklärung mittels digitaler arterieller Subtraktionsangiografie (DSA) erforderlich (Vaskulitis, FCA, MMD, RCVS). Bei anderen reichen CT-, MR-Angiografie und die modernen Ultraschallmethoden für die Diagnosestellung aus. Für den begründeten klinischen Verdacht, der die Indikation zur gezielten Bildgebung nach sih ziehen sollte, sind Anamnese und klinischer Befund entscheidend. Bei einer Reihe von nichtentzündlichen Vasopathien ist die Familienanamnese wichtig, bei anderen helfen die internistische und dermatologische Untersuchung.
Vaskulopathien
Vaskulopathien und Kopfschmerzen
Tritt ein akutes neurologisches Defizit in Verbindung mit Kopfschmerzen auf, so sind Art und Lokalisation der Kopfschmerzen, Begleitsymptome und klinisches Bild entscheidend: Eine akut auftretende Hemikranie mit simultanem oder nur kurzzeitig versetztem Auftreten einer kontralateralen Halbseitensymptomatik kann zurückzuführen sein auf eine Migräne mit prolongierter Aura oder auf eine Gefäßdissektion. Begleitende Übelkeit und Erbrechen sowie eine positive Migräneanamnese würden eher für die erstgenannte Differenzialdiagnose sprechen, ein begleitendes Horner-Syndrom oder andere Hirnnervenausfälle eher für die Diagnose der Dissektion. Ist das Intervall zwischen Hemikranie und neurologischem Defizit länger (Stunden bis einige Tage), so ist die Diagnose der Dissektion relativ sicher.
Diffuse, heftige, akut auftretende Kopfschmerzen („Thunderclap Headache“) mit neurologischem Defizit sind häufig auf ein reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) zurückzuführen, welches durch Stress, Drogen oder Medikamente ausgelöst sein kann oder als postpartale Vasopathie im Wochenbett auftritt (Krämer und Berlit 2011). Vermutlich ist das posteriore reversible Enzephalopathie-Syndrom (PRES) mit kortikalen Sehstörungen und Kopfschmerzen eine Kleingefäßvariante des RCVS.
Stets muss bei einem Thunderclap Headache eine Subarachnoidalblutung (SAB) ausgeschlossen werden! Bei entsprechendem Zeitintervall (≥3 Tage) können SAB-Patienten infolge eines Vasospasmus ischämische Herdsymptome zeigen – diese Patienten werden einen Meningismus aufweisen und wie beim RCVS in der transkraniellen Dopplersonografie (TCD) deutlich erhöhte Flüsse.
Die gleiche Symptomatologie kann mit etwas protrahierterem Beginn (Anamnese!) Ausdruck einer Sinusvenenthrombose sein. Wenn anamnestisch Aphthen im Genitalbereich oder Mund beschrieben werden und womöglich eine Iridozyklitis vorliegt, ist die Diagnose einer Sinusvenenthrombose bei Behçet-Syndrom wahrscheinlich.
Arteriovenöse Malformationen können sowohl rezidivierende Kopfschmerzen mit der typischen Symptomatologie einer Migräne mit Aura als auch intrazerebrale Blutungen oder ein langsam progredientes neurologisches Defizit hervorrufen.

Koagulopathien

Gerinnungsstörungen spielen bei arteriellen und venösen Ischämien, aber natürlich auch bei intrazerebralen Blutungen ursächlich eine Rolle. Von besonderer Relevanz sind sie bei venösen Durchblutungsstörungen. Zu den typischen begünstigenden Konditionen für eine Sinusvenenthrombose zählen Schwangerschaft und Wochenbett; bei den Sinusvenenthrombosen jüngerer Frauen außerhalb der Gravidität spielen oft Ovulationshemmer eine Rolle. Neben diesen sekundären Koagulopathien ist bei Sinusvenenthrombose und zerebraler Ischämie die Assoziation mit primären Gerinnungsstörungen häufig, so mit der Resistenz gegen aktiviertes Protein C (Faktor-V-Leiden-Mutation), Protein-C- oder Protein-S-Mangel bzw. AT-III-Mangel. Die häufigste Ursache einer Thrombophilie ist die Resistenz gegen aktiviertes Protein C (APC). Der molekulare Defekt ist eine Punktmutation an Faktor V und kommt bei 5 % der Bevölkerung vor. Merkmalträger zeigen eine Resistenz der Inaktivierung von aktiviertem Faktor V durch APC. Das Auftreten von rezidivierenden Ischämien bei Koagulopathie macht eine Antikoagulation erforderlich.
Koagulopathien können auch immunologisch bedingt sein, wie beim Antiphospholipid-Syndrom: Es kann primär idiopathisch oder sekundär im Rahmen von Kollagenosen (z. B. bei einem Drittel aller SLE-Patienten) auftreten. Gekennzeichnet ist es durch den positiven Nachweis von IgG- und IgM-Antikörpern gegen Kardiolipin und des Lupusantikoagulans sowie die klinische Manifestation von venösen oder arteriellen Thrombosen, wobei Spontanaborte bei Frauen im gebärfähigen Alter häufiges Frühsymptom sind. Auch die heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) ist antikörpervermittelt und kann zu thrombotischen Ereignissen führen. Die HIT tritt v. a. nach Gabe von unfraktioniertem Heparin auf. Eine Übersicht über klinisch relevante Koagulopathien enthält die folgende Übersicht.
Neben den typischen Koagulopathien spielen auch hämatologische Erkrankungen in der Entstehung venöser und arterieller zerebraler Ischämien eine Rolle. Hierzu zählen Hämoglobinopathien wie die Sichelzellanämie, die ein sehr hohes Hirninfarktrisiko darstellt, die Polyzythämie, die gemischte Kryoglobulinämie oder Hyperviskositätssyndrome. Das Risiko, einen Hirninfarkt zu erleiden, unterscheidet sich bei den verschiedenen Erkrankungen (s. Übersicht; Kap. „Gerinnungsstörungen in der Neurologie“).
Koagulopathien
  • Primär
    • AT-III-Mangel (Inzidenz 1:3000, autosomal-dominant; Heterozygote 25–60 % AT III)
    • Protein-C-Mangel (autosomal-dominant)
    • Aktiviertes-Protein-C(APC)-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation)
    • Protein-S-Mangel (autosomal-dominant)
    • Fibrinolytisches System (Hypoplasminogenämie; abnormes Plasminogen; Plasminogenaktivatormangel)
    • Fibrinogen (Afibrinogenämie; Dysfibrinogenämie; Hyperfibrinogenämie)
    • Faktor-XII-Mangel
    • Antiphospholipid-Antikörper (Lupusantikoagulans; Antikardiolipin)
  • Sekundär
    • Paraneoplastisch (v. a. Pankreastumoren)
    • Schwangerschaft (Faktor VII–X, XII, AT III, Protein S)
    • Kontrazeptiva (Blutviskosität, Koagulabilität, Protein S)
    • Plättchenstörungen bei
      • paroxysmaler nächtlicher Hämoglobulinurie
      • myeloproliferativen Erkrankungen
      • Heparintherapie
    • Veränderte Rheologie bei
      • Polyzythämie, Sichelzellsyndrom
      • Erythropoetinmangel
      • thrombozytopenischer Purpura
Hirninfarktrisiko bei Koagulopathien und hämatologischen Erkrankungen. (Nach Tatlisumak und Fisher 1996)
  • Hohes Risiko
  • Mittleres Risiko
    • Antiphospholipid-Syndrom (Lupusantikoagulans, Antikardiolipin-Antikörper)
    • Heparinassoziierte Thrombozytopenie (HIT)
  • Niedriges Risiko
    • AT-III-Mangel
    • Protein-C- oder -S-Mangel
    • APC-Resistenz (Faktor-V-Mangel)
    • Paraproteinämien
    • Hämatokriterhöhung
    • Orale Kontrazeptiva
    • Fibrinolysestörungen
Wenn es während der Schwangerschaft oder im Wochenbett zum Auftreten zerebral ischämischer Symptome kommt, so ist neben der Sinusvenenthrombose auch an die Symptomatologie im Rahmen einer EPH-Gestose oder eines HELLP-Syndroms während der Gravidität und an die postpartale Vasopathie (RCVS) nach der Entbindung zu denken (Berlit und Schönenberger 2014). Im Wochenbett können auch die zur Uteruskontraktion verabreichten Medikamente zu einem zerebralen Vasospasmus (RCVS) führen.

Exogene Einflüsse

Ein medikamenteninduzierter Vasospasmus spielt nicht nur im Wochenbett, sondern beispielsweise auch bei der Migränetherapie eine Rolle, v. a. wenn der Patient entsprechende Medikamente überdosiert. Amphetaminhaltige Drogen, aber auch Kokain und Heroin, können zu gravierenden zerebralen Ischämien durch ein RCVS führen, wobei angiografisch das Bild einer schweren Vaskulitis imitiert wird. Zahlreiche Medikamente (Nasensprays, aber auch Rheuma-Präparate, IVIG und Immunsuppressiva) können ein RCVS auslösen.
Als Folge einer Strahlentherapie können nach Monaten bis Jahren strahlenbedingte Wandveränderungen hirnversorgender Gefäße unter dem Bild zerebraler Ischämien in Erscheinung treten. Entscheidend für die Diagnose sind die atypisch lokalisierten Stenosen mit nichtarteriosklerotisch bedingter Wandverdickung, wobei das wichtigste Kriterium die Übereinstimmung zwischen Stenoselokalisation und Bestrahlungsfeld ist. Nach Bestrahlung intrakranieller Prozesse kann das Bild eines Moyamoya-Syndroms (im Unterschied zur Moyamoya-Krankheit) resultieren.
Abrupte Druckänderungen, wie sie bei zu raschem Auftauchen aus großer Tiefe eine Rolle spielen (Caisson-Krankheit) können nicht nur zur Enzephalopathie durch Stickstoffintoxikation, sondern auch zu zerebralen Ischämien führen. Bei einem Teil dieser Patienten scheint ein offenes Foramen ovale für Stickstoffembolien pathogenetisch eine wichtige Rolle zu spielen.
Schließlich können auch extreme Temperatureinflüsse pathogenetisch relevant sein; so kann z. B. ein Hitzschlag nicht nur zu Verwirrtheit und Koma führen, sondern auch eine zerebellare Symptomatik oder Paresen hervorrufen.

Metabolische Ursachen

Zu den wichtigsten metabolischen Ursachen für die Auslösung akuter neurologischer Defizite zählt die Hypoglykämie. Die Unterzuckerung kann nicht nur epileptische Gelegenheitsanfälle provozieren, sondern auch das Bild eines Hirninfarktes täuschend imitieren. Die neurologische Halbseitensymptomatik bildet sich prompt zurück, wenn dem Patienten Glukose gegeben wird. Weitere wichtige metabolische und endokrine Störungsbilder, die über eine gezielte Labordiagnostik rasch zu erfassen sind, sind die Hyponatriämie, der Hyperparathyreoidismus, die Hypo- und die Hyperthyreose sowie Kaliumstoffwechselstörungen.
Seltene genetisch determinierte metabolische Erkrankungen, die sich unter dem Leitsymptom zerebraler Ischämien manifestieren können, sind bei den Mitochondropathien das MELAS-Syndrom, die Fabry-Krankheit, die zerebrotendinöse Xanthomatose, das Pseudoxanthoma elasticum und die Glykogenose Typ I.
Das MELAS-Syndrom geht mit erhöhtem Serumlaktat einher – das Akronym steht für mitochondriale Myopathie, Enzephalopathie, Laktatacidose und Schlaganfälle. Häufig sind Gesichtsfeldausfälle und neuropsychologische Symptome.
Die Fabry-Krankheit wird geschlechtsgebunden X-chromosomal-rezessiv vererbt; die Speicherung von Glykosphingolipiden in den Lysosomen der Endothelzellen aufgrund eines α-Galaktosidase-A-Mangels führt zu Herzinfarkt, Nierenversagen und Thrombose kleiner Hirnarterien. Typische Begleitsymptome sind Angiokeratome, schmerzhafte autonome Neuropathie und Keratopathie des Auges (Spaltlampenuntersuchung!). Die α-Galaktosidase-A-Aktivität in Plasma und Leukozyten ist herabgesetzt; die DNA-Analyse bestätigt die Diagnose. Eine Enzymtherapie ist möglich.
Die familiäre zerebrotendinöse Xanthomatose ist eine Lipidspeicherkrankheit, die zu einer Leukenzephalopathie führt und mit Chenodeoxycholinsäure behandelt wird. Im Serum findet sich ein erniedrigter Cholesterinspiegel (Berlit 1994).
Bei der Homocystinurie handelt es sich um ein seltenes Krankheitsbild, bei dem erhöhte Plasmahomocysteinspiegel durch einen Mangel von Cystathionin-β-Synthase resultieren; Thrombembolien können zu Hirninfarkten führen.
Die Menkes-Krankheit ist eine X-chromosomal vererbte Kupfertransportstörung, welche mit einer Elongation und Schlingenbildung zerebraler Gefäße einhergeht und so Schlaganfälle bedingen kann.
Das Pseudoxanthoma elasticum ist eine hereditäre Bindegewebserkrankung, die zu Hautveränderungen („angioid streaks“) und Hirninfarkten führen kann.

Maligne Erkrankungen

Auch im Rahmen von Malignomen kann es zu Gefäßverschlüssen kommen. Dies kann durch Umwachsen eines Gefäßes durch ein Karzinom, aber auch ein Meningeom, geschehen; bei extrazerebralen Krebsleiden können Tumorzellembolien für eine zerebrale Ischämie verantwortlich sein. Differenzialdiagnostisch müssen stets Medikamenteneffekte (Koagulopathien im Rahmen einer Chemotherapie), Strahlenfolgen (Strahlenvaskulopathie) und Folgen einer operativen Behandlung (Luft- oder Fettembolie) abgegrenzt werden.
Ausschließlich zerebral intravaskulär kann sich ein malignes Lymphom manifestieren. Die maligne intravaskuläre Lymphomatose (lymphomatoide Granulomatose, neoplastische Angioendotheliose) muss differenzialdiagnostisch von der isolierten Angiitis des ZNS abgegrenzt werden.
Eine weitere, sehr seltene maligne Vasopathie ist die Degos-Krankheit; hier geht die maligne atrophische Papulose der Haut der zerebralen Manifestation von Vaskulopathie und Koagulopathie voraus (Berlit 1994). Stets müssen differenzialdiagnostisch auch paraneoplastische Syndrome abgegrenzt werden. Insbesondere beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, bei Pankreas- und bei Magen-Darm-Karzinomen können diese das Gerinnungssystem betreffen oder selten zu einer Vaskulitis führen.
In Abhängigkeit von der Lokalisation und Ausdehnung eines zerebralen Tumors sind kompressionsbedingte Sinusvenenthrombosen möglich, welche allerdings häufig asymptomatisch bleiben (z. B. beim parasagittalen Meningeom).
Eine Reihe von Tumoren zeigt sich primär unter dem Bild der intrazerebralen Blutung. Dies gilt für das apoplektische Glioblastom, aber auch typischerweise für Metastasen des malignen Melanoms oder Hypernephroms.

Nichtvaskuläre Ursachen des akuten neurologischen Defizits

Schließlich müssen beim Auftreten eines akut neurologischen Defizits auch nichtvaskuläre Ursachen („Stroke Mimics“) bedacht werden. Die Anamnese ist hier besonders entscheidend und die Zuordnung kann anhand folgender Fragen erfolgen:
  • Ist es vorher zu einer Bewusstseinsstörung oder motorischen Entäußerungen gekommen? – Todd-Lähmung nach einem epileptischen Anfall.
  • Wird ein Diabetes mellitus behandelt? – Hypoglykämie.
  • Ist eine Migräne bekannt? Begleitendes Flimmerskotom, Kopfschmerzen? – Migräne-Aura.
  • Ist die Symptomatologie im Rahmen einer beruflichen oder häuslichen Konfliktsituation aufgetreten? – Konversionssymptomatik, funktionelle Lähmung.
  • Ist die Symptomatik bei Kindern nach Genuss größerer Mengen Cola in Erscheinung getreten? – Hyperkaliämische Lähmung.
  • Gibt es eine Magen-Darm-Symptomatik in der Vorgeschichte? – Neuromuskuläre Übertragungsstörung (Botulismus), beginnende inflammatorische Polyradikulitis (Guillain-Barré-Syndrom).
Weitere nichtvaskuläre Differenzialdiagnosen finden sich in der Übersicht am Anfang des Kapitels.

Zusammenfassung

Vaskuläre Erkrankungen zählen zu den häufigsten und wichtigsten Krankheitsbildern in der klinischen Neurologie. Wie in anderen Bereichen auch, ist die gründliche und gezielt erhobene Anamnese ein wichtiger Schlüssel für die richtige ätiopathogenetische Zuordnung. Das gezielte Fragen nach Gefäßrisikofaktoren, vorbekannten kardiovaskulären Erkrankungen beim Patienten und seiner Familie sowie den Umständen und Begleitsymptomen des Auftretens der Symptomatologie ist für die richtige Einordnung entscheidend (Kap. „Zerebrale Ischämie: Pathophysiologie, Klassifikation, Epidemiologie und Risikofaktoren“). Die neurologische Untersuchung hilft bei der topografischen Zuordnung: spinal vs. zerebral, infratentoriell vs. supratentoriell, subkortikal vs. kortikal (Tab. 2). Insbesondere bei Alternanssyndromen schützt nur die genaue neuroanatomische Kenntnis vor der Verwechslung beispielsweise eines inkompletten Wallenberg-Syndroms mit einer Karotisdissektion.
Tab. 2
Topografische Zuordnung von neurologischen Syndromen zu Infarktarealen
Klinik
Infarktlokalisation
Monoparese
Kortikal
Sensomotorische Hemisymptomatik
Supratentoriell
 
Brachiofazial betont
Mediastromgebiet
Beinbetont
Anteriorstromgebiet
Aphasie
Dominante Hemisphäre, Mediastromgebiet
Räumliche Orientierungsstörung
Nichtdominante Hemisphäre, Posteriorstromgebiet
Homonyme Hemianopsie
Posterior- oder Mediastromgebiet
Doppelbilder, Schwindel, Benommenheit
Medulla
Blickmotorik
 
 
Vertikal
Mesenzephalon
Horizontal
Pons
Alternans-Syndrom mit
 
 
N. oculomotorius
Mesenzephalon
N. abducens
Pons
Nn. V–XII
Medulla
Hemiataxie
Kleinhirn
Lakunäre Syndrome
 
 
Rein motorische Hemiparese
Innere Kapsel oder Pons
Hemihypästhesie
Thalamus, hinterer Anteil der inneren Kapsel
Ataktische Hemiparese
Pons, Corona radiata
Dysarthria-clumsy-hand-Syndrom
Brückenfuß, Corona radiata
Nach Anamnese und neurologischer Untersuchung, die auch eine orientierende internistische (Herz!) und dermatologische (Haut-, Schleimhautveränderungen) Überprüfung beinhalten sollte, ist für die weitere Abklärung die interdisziplinäre apparative Diagnostik entscheidend. Während einige Untersuchungen für die Abklärung eines Schlaganfalls obligat sind (CT, Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden und zerebralen Gefäße und des Herzens, EKG, Labordiagnostik), müssen andere gezielt eingesetzt werden. An die seltenen Ursachen zerebraler Ischämien, venöser Durchblutungsstörungen und intrazerebraler Blutungen muss der erfahrene Kliniker denken, sonst wird er sie übersehen („Stroke Chamaeleons“). Die Häufigkeit zugrunde liegender Störungsbilder sollte dabei das praktische Vorgehen bestimmen. Wie in der Akutsituation vorgegangen wird, ist im Kap. „Interventionelle Therapie beim akuten Hirninfarkt“ sowie Kap. „Stroke-Unit-Behandlung“ dargestellt. Für die Planung und Durchführung der Akuttherapie des Schlaganfalls genügt nach Ausschluss einer Blutung die erste Zuordnung zu den drei wichtigsten Hirninfarktätiologien Makroangiopathie, Mikroangiopathie oder kardiogene Hirnembolie. Zur weiteren Planung der Sekundärprophylaxe ist eine dezidierte weitere Zuordnung jedoch erforderlich, um nicht womöglich den Patienten durch die ergriffenen Maßnahmen zu gefährden (Kap. „Primärprävention und Sekundärprävention des Hirninfarkts“). Während die Persistenz und das Ausmaß eines neurologischen Defizits für die Planung einer Lysetherapie, einer Thrombektomie oder einer Entlastungskraniotomie von Relevanz sind, spielt es für die Stratefizierung prophylaktischer Maßnahmen keine Rolle, ob ein Patient eine flüchtige Ischämie oder einen Hirninfarkt mit bleibendem Defizit erlitten hat. Eine Thrombendarteriektomie der A. carotis interna kann bei 80 %iger Stenose sogar indiziert sein, wenn der Patient überhaupt keine klinischen Symptome hatte, jedoch in der zerebralen Bildgebung einen Hirninfarktbezirk im abhängigen Hirnterritorium aufweist. Ob der Patient Acetylsalicylsäure, Clopidogrel oder Antikoagulanzien erhält, wird nicht davon abhängen, ob er eine TIA, einen PRIND oder einen Hirninfarkt erlitten hat, sondern ob eine Mikroangiopathie, eine Dissektion, eine Sinusvenenthrombose oder eine kardiale Erkrankung als Ursache vorliegt.
Ähnlich ist lediglich für die Akuttherapie von Relevanz, wie ausgedehnt eine intrazerebrale Blutung ist und wo sie lokalisiert ist. Rezidivprophylaxe und weitere Betreuung des Patienten hängen von der Pathogenese (Hypertonie, Amyloidangiopathie, ABRA, Tumorblutung, Blutung aus einer vaskulären Malformation) ab (Kap. „Intrazerebrale vaskuläre Malformationen“).
Ob durale arteriovenöse Fisteln entstehen oder nicht, hängt womöglich von der richtigen Erkennung und konsequenten Antikoagulation von Sinusvenenthrombosen ab (Kap. „Zerebrale Sinus- und Venenthrombosen“). Wird ein Kranker durch eine durale arteriovenöse Fistel klinisch symptomatisch, so sollte eine zugrunde liegende Koagulopathie ausgeschlossen werden, da sie den Patienten während der Behandlung der Fistel – bei neuroradiologischer wie auch bei neurochirurgischer Intervention – gefährden kann (Kap. „Arteriovenöse Durafisteln“). Ob ein Patient mit einer arteriovenösen Malformation behandelt werden muss oder nicht, hängt wesentlich von der klinischen Symptomatologie, der Anamnese und dem Lebensalter des Patienten sowie dem Risiko der geplanten Therapie ab (Kap. „Intrazerebrale vaskuläre Malformationen“). Dass für neuroradiologische oder neurochirurgische Interventionen das Zeitfenster oftmals sehr eng ist, zeigt am besten die Subarachnoidalblutung (Kap. „Subarachnoidalblutung“). Aber auch medikamentöse Behandlungsmaßnahmen – und dies gilt nicht nur für Thrombektomie und Lyse! – sind in der Regel nur effektiv, wenn sie zur rechten Zeit und mit Kenntnis von Ätiologie und Pathogenese beim Schlaganfallpatienten eingesetzt werden. Die Betreuung des zerebrovaskulären Kranken macht ein enormes neurologisches Fachwissen, aber auch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit erforderlich – dies lässt sich zum Wohle des Patienten am besten in auf zerebrovaskuläre Erkrankungen spezialisierten Zentren mit einem interdisziplinären Team unter neurologischer Leitung erreichen. Ob ein solches Zentrum „Stroke Unit“ oder „Neurovaskuläres Zentrum“ genannt wird oder nicht, ist für den Patienten letztlich nebensächlich.

Facharztfragen

1.
Nennen Sie die wichtigsten Differenzialdiagnosen der zerebralen Ischämie.
 
2.
Nennen Sie Faktoren, die das Hirninfarktrisiko erhöhen, und mögliche Präventionsmaßnahmen.
 
3.
Welche kardialen Erkrankungen bergen ein hohes Hirnembolierisiko, welche ein geringes?
 
4.
Nennen Sie Vaskulopathien, die v. a. bei jüngeren Patienten zu Schlaganfällen führen können.
 
5.
Welche metabolischen Erkrankungen können Schlaganfälle auslösen?
 
6.
Nennen Sie primäre und sekundäre Koagulopathien, die das Schlaganfallrisiko erhöhen.
 
Literatur
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