Stroke-Unit-Behandlung

Akute Schlaganfallpatienten und Patienten mit einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) sollten auf einer regionalen oder überregionalen spezialisierten Schlaganfallstation (Stroke Unit) behandelt werden. Die Behandlung auf einer Stroke Unit in der Akut- und Postakutphase ist neben der systemischen Thrombolyse, der mechanischen Thrombektomie im vorderen Hirnkreislauf, der frühen Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und der Hemikraniektomie beim malignen Mediainfarkt die wichtigste evidenzbasierte Akuttherapie zur Reduzierung der funktionellen Beeinträchtigung und Mortalität bei Schlaganfall-/TIA-Patienten. In einer Cochrane-Metaanalyse war sowohl die Sterblichkeit der auf einer Stroke Unit behandelten Patienten um 13 % (mediane Nachbeobachtungszeit 1 Jahr) als auch die funktionelle Beeinträchtigung signifikant geringer gegenüber Patienten, die auf einer Normalstation behandelt wurden (Stroke Unit Trialists’ Collaboration 2013). Auch wurden z. B. Schlaganfallpatienten in Baden-Württemberg signifikant häufiger in Krankenhäusern mit einer Stroke Unit systemisch lysiert (44 % in einem Schlaganfallzentrum gegenüber 13,1 % in Krankenhäusern ohne Stroke Unit) (Gumbinger et al. 2016).

Das deutsche Stroke-Unit-Konzept, das 1994 eingeführt und seither kontinuierlich ausgebaut wurde, ist eine Weiterentwicklung/Ergänzung des angelsächsischen/skandinavischen Stroke-Unit-Konzeptes. Die deutsche Stroke Unit ist eine eigene Krankenhausstruktur und ist gekennzeichnet durch die regelmäßige Überwachung der wichtigsten Vital- und Laborparameter, hochfrequente klinisch-neurologische Untersuchungen durch speziell weitergebildete neurologische Ärzte und Pflegepersonal (sog. „Stroke Nurses“), den Einsatz und die Überwachung der Schlaganfallakuttherapie, eine möglichst zeitnahe ätiologische Schlaganfallabklärung, den Beginn einer frühen ischämischen Sekundärprophylaxe, eine multimodale neurologische Frührehabilitation und die frühzeitige Organisation einer notwendigen weiterführenden rehabilitativen Weiterbehandlung und/oder häuslichen pflegerischen Versorgung. Auf der Stroke Unit ist die pflegerische und ärztliche Betreuung deutlich intensiver als auf einer Normalstation und es erfolgt eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit insbesondere mit anderen Fachdisziplinen (v. a. Neuroradiologie, Neurochirurgie und Kardiologie).

Durch die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft sind die Kriterien für eine strukturierte bundesweite Stroke-Unit-Behandlung in regionalen und überregionalen (zusätzliche Möglichkeit der mechanischen Thrombektomie von großen Gefäßverschlüssen vor Ort) Stroke Units inklusive des ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Personalbedarfes definiert worden, auf deren Boden eine regelmäßige Zertifizierung der Stroke Units erfolgt. Standardisierte Handlungsabläufe werden in ärztlichen und pflegerischen Manualen festgelegt.

Regionale Stroke Units arbeiten in der Regel mit überregionalen Stroke Units/neuroradiologischen Abteilungen zusammen, um Patienten, die für eine mechanischen Thrombektomie in Frage kommen, nach erfolgter Akutdiagnostik und ggf. Beginn der systemischen Thrombolyse nach dem sog. „Ship-and-drip-Konzept“ schnellstmöglich in ein neurovaskuläres Zentrum zu verlegen.

Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft empfiehlt, dass grundsätzlich alle Schlaganfallpatienten auf die Stroke Unit aufgenommen werden sollen, deren Symptome bis zu 72 Stunden zuvor aufgetreten sind. Das gilt auch für Patienten mit einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA), da diese Patienten ein nachfolgendes hohes Schlaganfallrisiko von ca. 15 % haben. In Ländern, die keine den deutschen Stroke Units vergleichbaren Spezialstationen hatten, konnte durch eine rasche und gezielte fachneurologische Abklärung und Initiierung einer Sekundärprophylaxe in TIA-Clinics (z. B. Großbritannien oder Frankreich) das nachfolgende Schlaganfallrisiko signifikant gesenkt werden (Lavallée et al. 2007).

Neben dem Symptombeginn werden noch folgende Indikationen für eine Aufnahme von Patienten mit TIA/Schlaganfall auf einer Stroke Unit von der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft empfohlen:

Auch Patienten mit einem hämorrhagischen Schlaganfall können initial auf einer Stroke Unit behandelt werden, wenn sie nicht soporös/komatös und/oder mittels operativer Hämatomausräumung/Anlage externer Ventrikeldrainage behandelt worden sind.

Schlaganfallpatienten, die mittels systemischer Thrombolyse behandelt werden, werden unter engmaschiger klinischer Verlaufsbeurteilung alle 20–30 Minuten in den ersten 2 Stunden und Monitorüberwachung (insbesondere der systolische Blutdruck sollte <180 mmHg liegen) auf der Stroke Unit überwacht. Patienten, die eine mechanische Thrombektomie erhalten, können unserer Erfahrung nach direkt postinterventionell auf der Stroke Unit überwacht werden, wenn sie nach Beendigung der Sedierung und Extubation bei intubierten Patienten pulmonal und hämodynamisch stabil sind.

Die Behandlung von akuten Schlaganfallpatienten beginnt aber nicht erst auf der Stroke Unit, sondern schon in der Prähospitalphase durch den Rettungsdienst. Ein wichtiges Element des Stroke-Unit-Konzeptes ist daher auch die enge Zusammenarbeit mit dem regionalen Rettungsdienst und dessen Schulung durch die Mitarbeiter der Stroke Unit, um insbesondere Zeitverluste zu minimieren („time is brain“). Bei dem Verdacht auf einen akuten Schlaganfall (z. B. Symptombeginn in den letzten 6 Stunden) sollte eine telefonische Kontaktaufnahme durch den Rettungsdienst mit dem diensthabenden Neurologen der nächsten Stroke Unit erfolgen, um Patienten, die für eine systemische Thrombolyse oder Thrombektomie in Frage kommen, schon im Vorfeld identifizieren zu können und weiterführende organisatorische Schritte in die Wege leiten zu können.

Folgende Informationen sollten ausgetauscht werden:

Nach Eintreffen des Patienten erfolgt in der Notaufnahme eine kurze Eigen- oder Fremdanamnese bei aphasischen oder vigilanzgeminderten Patienten. Es folgt eine neurologische Untersuchung und die Erhebung des Schweregrades des Schlaganfalls mittels der NIH-Stroke-Skala. Die Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Blutzucker, Temperatur), werden erhoben, ein Notfalllabor (mindestens kleines Blutbild, INR, PTT, Kreatinin, CRP, Elektrolyte) wird abgenommen und ein Ruhe-EKG geschrieben. Anschließend erfolgt die zerebrale Bildgebung mittels CT oder MRT (für Details siehe Kap. „Diagnostische Neuroradiologie“) und nach erfolgter Entscheidung für oder gegen eine Akuttherapie mittels systemischer Thrombolyse oder Thrombektomie die Weiterbehandlung auf der Stroke Unit.

Auf der Stroke-Unit erfolgt im Rahmen einer Schlaganfall-Komplexbehandlung ein engmaschiges apparatives und klinisches Monitoring über mindestens 24 Stunden, welches mindestens die folgenden Parameter (Erfassung mindestens alle 6 Stunden) beinhalten sollte:

Die randomisierte australische QASC-Studie konnte zeigen, dass ein evidenzbasiertes Protokoll zur frühen Erkennung und Behandlung von Fieber, Hyperglykämien und Schluckstörungen durch das Pflegepersonal auf einer Stroke Unit zu einem signifikant verbesserten funktionellen Outcome nach 3 Monaten bei Schlaganfallpatienten führt (Middleton et al. 2011).

Schlaganfallpatienten haben in der Akut- und Postakutphase ein erhöhtes Risiko für venöse Thrombembolien. In den CLOTS-1- und -2-Studien wurden bei 11,4 % der eingeschlossenen 5632 immobilen Schlaganfallpatienten tiefe Beinvenenthrombosen mittels Kompressionsultraschalluntersuchungen entdeckt (Dennis et al. 2011). Nach den aktuellen Empfehlungen der europäischen Schlaganfall-Organisation sollten bei immobilen ischämischen Schlaganfallpatienten keine Kompressionsstrümpfe eingesetzt werden, da sie das Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen in randomisierten Studien nicht reduzierten und zu vermehrten Hautkomplikationen führten (Dennis et al. 2016). Der Einsatz der intermittierenden pneumatischen Beinvenenkompression als nichtmedikamentösem Therapieverfahren wird empfohlen, da in der randomisierten CLOTS-3-Studie sowohl die Rate an proximalen tiefen Beinvenenthrombosen innerhalb von 30 Tagen als auch die Mortalität gesenkt werden konnte. Insbesondere bei Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall empfiehlt die europäische Schlaganfall-Organisation den Einsatz der intermittierenden pneumatischen Beinvenenkompression, da das zerebrale Nachblutungsrisiko dadurch nicht erhöht wird. Nach unseren eigenen Erfahrungen tolerieren aber einige Patienten die intermittierende pneumatische Beinvenenkompression nur in den ersten 2–3 Tagen, sodass wir nach dieser Zeit auf eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen wechseln. Bei immobilen Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall kommen standardmäßig niedermolekulare Heparine (Enoxaparin oder Certoparin) oder Heparinoide als medikamentöse Thromboseprophylaxe zum Einsatz. Nur bei Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion sollte stattdessen die zweimal tägliche Gabe von unfraktioniertem Heparin (z. B. 2-mal 7500 U) erfolgen. Thrombolyiserte oder thrombektomierte ischämische Schlaganfallpatienten sollten bis zur zerebralen Kontrollbildgebung nach 20–30 Stunden keine medikamentöse Thromboseprophylaxe bekommen.