Klinische Neurologie
Autoren
Ralph Weber

Stroke-Unit-Behandlung

Akute Schlaganfallpatienten und Patienten mit einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) sollten auf einer regionalen oder überregionalen spezialisierten Schlaganfallstation (Stroke Unit) behandelt werden. Die Behandlung auf einer Stroke Unit in der Akut- und Postakutphase ist neben der systemischen Thrombolyse, der mechanischen Thrombektomie im vorderen Hirnkreislauf, der frühen Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und der Hemikraniektomie beim malignen Mediainfarkt die wichtigste evidenzbasierte Akuttherapie zur Reduzierung der funktionellen Beeinträchtigung und Mortalität bei Schlaganfall-/TIA-Patienten. In einer Cochrane-Metaanalyse war sowohl die Sterblichkeit der auf einer Stroke Unit behandelten Patienten um 13 % (mediane Nachbeobachtungszeit 1 Jahr) als auch die funktionelle Beeinträchtigung signifikant geringer gegenüber Patienten, die auf einer Normalstation behandelt wurden.

Das deutsche Stroke-Unit-Konzept

Akute Schlaganfallpatienten und Patienten mit einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) sollten auf einer regionalen oder überregionalen spezialisierten Schlaganfallstation (Stroke Unit) behandelt werden. Die Behandlung auf einer Stroke Unit in der Akut- und Postakutphase ist neben der systemischen Thrombolyse, der mechanischen Thrombektomie im vorderen Hirnkreislauf, der frühen Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und der Hemikraniektomie beim malignen Mediainfarkt die wichtigste evidenzbasierte Akuttherapie zur Reduzierung der funktionellen Beeinträchtigung und Mortalität bei Schlaganfall-/TIA-Patienten. In einer Cochrane-Metaanalyse war sowohl die Sterblichkeit der auf einer Stroke Unit behandelten Patienten um 13 % (mediane Nachbeobachtungszeit 1 Jahr) als auch die funktionelle Beeinträchtigung signifikant geringer gegenüber Patienten, die auf einer Normalstation behandelt wurden (Stroke Unit Trialists’ Collaboration 2013). Auch wurden z. B. Schlaganfallpatienten in Baden-Württemberg signifikant häufiger in Krankenhäusern mit einer Stroke Unit systemisch lysiert (44 % in einem Schlaganfallzentrum gegenüber 13,1 % in Krankenhäusern ohne Stroke Unit) (Gumbinger et al. 2016).
Das deutsche Stroke-Unit-Konzept, das 1994 eingeführt und seither kontinuierlich ausgebaut wurde, ist eine Weiterentwicklung/Ergänzung des angelsächsischen/skandinavischen Stroke-Unit-Konzeptes. Die deutsche Stroke Unit ist eine eigene Krankenhausstruktur und ist gekennzeichnet durch die regelmäßige Überwachung der wichtigsten Vital- und Laborparameter, hochfrequente klinisch-neurologische Untersuchungen durch speziell weitergebildete neurologische Ärzte und Pflegepersonal (sog. „Stroke Nurses“), den Einsatz und die Überwachung der Schlaganfallakuttherapie, eine möglichst zeitnahe ätiologische Schlaganfallabklärung, den Beginn einer frühen ischämischen Sekundärprophylaxe, eine multimodale neurologische Frührehabilitation und die frühzeitige Organisation einer notwendigen weiterführenden rehabilitativen Weiterbehandlung und/oder häuslichen pflegerischen Versorgung. Auf der Stroke Unit ist die pflegerische und ärztliche Betreuung deutlich intensiver als auf einer Normalstation und es erfolgt eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit insbesondere mit anderen Fachdisziplinen (v. a. Neuroradiologie, Neurochirurgie und Kardiologie).
Durch die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft sind die Kriterien für eine strukturierte bundesweite Stroke-Unit-Behandlung in regionalen und überregionalen (zusätzliche Möglichkeit der mechanischen Thrombektomie von großen Gefäßverschlüssen vor Ort) Stroke Units inklusive des ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Personalbedarfes definiert worden, auf deren Boden eine regelmäßige Zertifizierung der Stroke Units erfolgt. Standardisierte Handlungsabläufe werden in ärztlichen und pflegerischen Manualen festgelegt.
Regionale Stroke Units arbeiten in der Regel mit überregionalen Stroke Units/neuroradiologischen Abteilungen zusammen, um Patienten, die für eine mechanischen Thrombektomie in Frage kommen, nach erfolgter Akutdiagnostik und ggf. Beginn der systemischen Thrombolyse nach dem sog. „Ship-and-drip-Konzept“ schnellstmöglich in ein neurovaskuläres Zentrum zu verlegen.

Welche Patienten sollten auf einer Stroke Unit behandelt werden?

Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft empfiehlt, dass grundsätzlich alle Schlaganfallpatienten auf die Stroke Unit aufgenommen werden sollen, deren Symptome bis zu 72 Stunden zuvor aufgetreten sind. Das gilt auch für Patienten mit einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA), da diese Patienten ein nachfolgendes hohes Schlaganfallrisiko von ca. 15 % haben. In Ländern, die keine den deutschen Stroke Units vergleichbaren Spezialstationen hatten, konnte durch eine rasche und gezielte fachneurologische Abklärung und Initiierung einer Sekundärprophylaxe in TIA-Clinics (z. B. Großbritannien oder Frankreich) das nachfolgende Schlaganfallrisiko signifikant gesenkt werden (Lavallée et al. 2007).
Neben dem Symptombeginn werden noch folgende Indikationen für eine Aufnahme von Patienten mit TIA/Schlaganfall auf einer Stroke Unit von der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft empfohlen:
  • Thrombolysierte und thrombektomierte Schlaganfallpatienten
  • Fluktuierender oder progredienter Verlauf der Schlaganfallsymptome
  • Rezidivierende Insulte in den Monaten vor dem aktuellen Schlaganfall/TIA
  • Schlaganfall-/TIA-Patienten mit Vorhofflimmern oder Stenosen/Verschlüssen der extra- und/oder intrakraniellen hirnversorgenden Gefäße
  • Schlaganfall-/TIA-Patienten mit instabilen Vitalparametern (z. B. schwankende Blutdruck- oder Blutzuckerwerte, Fieber)
  • Jeder vigilanzgeminderte Schlaganfallpatient sollte unabhängig vom Symptombeginn auf einer Stroke Unit oder Intensivstation behandelt werden.
Auch Patienten mit einem hämorrhagischen Schlaganfall können initial auf einer Stroke Unit behandelt werden, wenn sie nicht soporös/komatös und/oder mittels operativer Hämatomausräumung/Anlage externer Ventrikeldrainage behandelt worden sind.
Schlaganfallpatienten, die mittels systemischer Thrombolyse behandelt werden, werden unter engmaschiger klinischer Verlaufsbeurteilung alle 20–30 Minuten in den ersten 2 Stunden und Monitorüberwachung (insbesondere der systolische Blutdruck sollte <180 mmHg liegen) auf der Stroke Unit überwacht. Patienten, die eine mechanische Thrombektomie erhalten, können unserer Erfahrung nach direkt postinterventionell auf der Stroke Unit überwacht werden, wenn sie nach Beendigung der Sedierung und Extubation bei intubierten Patienten pulmonal und hämodynamisch stabil sind.

Organisatorische Aspekte der Behandlung von Schlaganfallpatienten vor der eigentlichen Stroke-Unit-Behandlung

Die Behandlung von akuten Schlaganfallpatienten beginnt aber nicht erst auf der Stroke Unit, sondern schon in der Prähospitalphase durch den Rettungsdienst. Ein wichtiges Element des Stroke-Unit-Konzeptes ist daher auch die enge Zusammenarbeit mit dem regionalen Rettungsdienst und dessen Schulung durch die Mitarbeiter der Stroke Unit, um insbesondere Zeitverluste zu minimieren („time is brain“). Bei dem Verdacht auf einen akuten Schlaganfall (z. B. Symptombeginn in den letzten 6 Stunden) sollte eine telefonische Kontaktaufnahme durch den Rettungsdienst mit dem diensthabenden Neurologen der nächsten Stroke Unit erfolgen, um Patienten, die für eine systemische Thrombolyse oder Thrombektomie in Frage kommen, schon im Vorfeld identifizieren zu können und weiterführende organisatorische Schritte in die Wege leiten zu können.
Folgende Informationen sollten ausgetauscht werden:
  • Welche neurologische Ausfallssymptomatik liegt vor?
  • Zeitpunkt des Symptombeginns? (Nicht der Auffindezeitpunkt, sondern der Zeitpunkt, an dem der Patient zuletzt gesund gesehen wurde, ist als Ereigniszeitpunkt zu werten!)
  • Vorerkrankungen? Intensivpflichtigkeit?
  • Funktionelle Einschränkungen vor dem Schlaganfall?
  • Einnahme gerinnungsaktiver Medikation (Marcumar oder NOAK)?
Nach Eintreffen des Patienten erfolgt in der Notaufnahme eine kurze Eigen- oder Fremdanamnese bei aphasischen oder vigilanzgeminderten Patienten. Es folgt eine neurologische Untersuchung und die Erhebung des Schweregrades des Schlaganfalls mittels der NIH-Stroke-Skala. Die Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Blutzucker, Temperatur), werden erhoben, ein Notfalllabor (mindestens kleines Blutbild, INR, PTT, Kreatinin, CRP, Elektrolyte) wird abgenommen und ein Ruhe-EKG geschrieben. Anschließend erfolgt die zerebrale Bildgebung mittels CT oder MRT (für Details siehe Kap. „Diagnostische Neuroradiologie“) und nach erfolgter Entscheidung für oder gegen eine Akuttherapie mittels systemischer Thrombolyse oder Thrombektomie die Weiterbehandlung auf der Stroke Unit.

Behandlung auf der Stroke Unit

Auf der Stroke-Unit erfolgt im Rahmen einer Schlaganfall-Komplexbehandlung ein engmaschiges apparatives und klinisches Monitoring über mindestens 24 Stunden, welches mindestens die folgenden Parameter (Erfassung mindestens alle 6 Stunden) beinhalten sollte:
Therapieempfehlungen
Blutdruck
  • Beim akuten ischämischen Schlaganfall ohne Thrombolyse oder Thrombektomie sollte der Blutdruck in der Akutphase aufgrund einer kompensatorischen Blutdrucksteigerung nur bei deutlich erhöhten Werten gesenkt werden. Bei thrombolysierten (Zielwert <180/100 mmHg) und thrombektomierten Patienten (Zielwert in unserer Klinik <140–160 mmHg systolisch) zur Verhinderung eines Reperfusionsschaden/Blutungniedrigere RR-Zielwerte.
  • Beim hämorrhagischen Schlaganfall sollte ein Zielwert von 140 mmHg systolisch innerhalb von 1 Stunde angestrebt werden, auch wenn sich dafür in Studien bisher kein konsistenter Beleg für ein verbessertes langfristiges funktionelles Outcome gezeigt hat.
  • Die Blutdrucksenkung erfolgt in der Akutphase i. d. R. mittels intravenöser Applikation von Urapidil, Dihydralazin oder Clonidin mittels Perfusor oder einer Zweierkombination dieser Substanzen (cave: langsame Eindosierung).
  • Die vor dem Schlaganfall eingenommene orale Blutdruckmedikation sollte weiter verabreicht werden. Eine Steigerung dieser oder die Ansetzung neuer blutdrucksenkender Medikamente für die langfristige orale Blutdruckeinstellung (Ziel-RR 130/80 mmHg) sollte ab dem 3. Tag erfolgen (Voraussetzung: Patient hat keine Schluckstörung).
  • Hypotone Blutdruckwerte (Ziel <100 mmHg systolisch) werden primär mit kristalloider Flüssigkeitsgabe und ggf. Kopftieflage zur Verbesserung des zerebralen Perfusionsdrucks behandelt. Tritt darunter keine Besserung ein, werden vorsichtig vasokonstriktive Substanzen (unter kontinuierlicher arterieller Blutdruckmessung, meistens dann auf der Intensivstation) eingesetzt.
Herzfrequenz
  • Herzfrequenz- (Ziel: 60–100/min) und kontinuierliche EKG-Aufzeichnung mit Arrhythmiealarmierung/Dokumentation von Vorhofflimmern als einer der häufigsten Schlaganfallursachen.
  • Eine Sinustachykardie >140/min wird mittels ausreichender (oraler oder intravenöser) Flüssigkeitsgabe und Betablockern behandelt. Eine Tachyarrhythmia absoluta wird mittels Betablockern und, falls nicht ausreichend, Digitalisierung (zunächst intravenöse Aufsättigung, dann orale Langzeitgabe) oder Amiodaron behandelt.
  • Bei symptomatischen Bradykardien <40/min sollten herzfrequenzlimitierende Medikamente reduziert oder abgesetzt werden und ggf. Atropin intravenös und/oder eine (passagere) Herzschrittmacherimplantation erfolgen.
Atmungsfrequenz und O 2 -Sättigung
  • Ziel: Atemfrequenz <20/min und O2-Sättigung >95 %.
  • Bei einer Atemfrequenz >20/min und/oder O2-Sättigung <90 % sollte eine Sauerstoffzufuhr über eine Nasensonde oder Gesichtsmaske und bei fehlender Besserung eine nichtinvasive oder invasive Beatmung in Betracht gezogen werden.
Körpertemperatur
  • Ziel: <37,5 °C.
  • Fieber ist ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres funktionelles Outcome bei Schlaganfallpatienten. Daher sollte die Körpertemperatur engmaschig überwacht und Fieber konsequent gesenkt werden. Bei Temperaturen über 38,0–38,5 °C sollten Blutkulturen abgenommen werden, eine Infektfokussuche erfolgen (am häufigsten sind bei Schlaganfallpatienten Pneumonien und Harnwegsinfektionen) und eine nichtmedikamentöse und medikamentöse Fiebersenkung (z. B. mit 1 g Paracetamol bis zu 3-mal täglich) zur Fiebersenkung durchgeführt werden.
  • Sollten weitere klinische und laborchemische Hinweise für eine Infektion vorliegen, wird der frühzeitige Beginn einer kalkulierten Antibiose nach erfolgter Fokusdiagnostik empfohlen. Eine prophylaktische Antibiotikagabe hatte in randomisierten Studien keinen Vorteil gegenüber dem Beginn einer empirischen Antibiose nach klinischen/laborchemischen Infektzeichen gezeigt (Westendorp et al. 2015).
Blutzucker
  • Ziel: <160 mg/dl.
  • Auch Hyperglykämien sind mit einem nachweislich schlechteren funktionellen Outcome bei Schlaganfallpatienten assoziiert. Auf der Stroke Unit sollte daher eine subkutane Altinsulingabe nach einem Standardschema bei 6-stündlicher Messung des Blutzuckers erfolgen. Aufgrund der Gefahr von Hypoglykämien unter einer kontinuierlichen intravenösen Insulingabe in zwei randomisierten Studien sollte eine solche auf der Stroke Unit nicht erfolgen (Rosso et al. 2012).
NIHSS -Erhebung
  • Mindestens alle 6 Stunden muss der Patient von einem Assistenzarzt in der Weiterbildung Neurologie oder einem neurologischen Facharzt neurologisch untersucht und der NIHSS-Score als wichtigster neurologischer Verlaufsparameter dokumentiert werden.
  • Eine Erhöhung des NIHSS-Wertes von ≥2 Punkten gegenüber der vorherigen Erhebung sollte an eine mögliche Verschlechterung des aktuellen Schlaganfalls, eine intrakranielle Blutung oder einen neuen ischämischen Schlaganfall denken lassen und eine erneute zerebrale Bildgebung in Betracht ziehen lassen.
Die randomisierte australische QASC-Studie konnte zeigen, dass ein evidenzbasiertes Protokoll zur frühen Erkennung und Behandlung von Fieber, Hyperglykämien und Schluckstörungen durch das Pflegepersonal auf einer Stroke Unit zu einem signifikant verbesserten funktionellen Outcome nach 3 Monaten bei Schlaganfallpatienten führt (Middleton et al. 2011).
Frührehabilitation
Die Prognoseverbesserung von Patienten auf der Stroke Unit beruht neben den akuten Therapiemaßnahmen, der kontinuierlichen Überwachung und der frühzeitigen Initiierung einer ischämischen Sekundärprophylaxe (siehe unten) im Wesentlichen auch auf dem Beginn einer multimodalen Frührehabilitation durch das speziell geschulte Pflegepersonal, Physio- und Ergotherapeuten sowie Logopäden. Die Patienten erhalten auf der Stroke Unit tägliche therapeutische Einheiten über mindestens 30 Minuten pro Fachdisziplin. Der Beginn der frührehabilitativen Maßnahmen sollte dabei individuell an den klinischen Zustand des Patienten angepasst werden. Eine sehr frühe und intensivere Mobilisation innerhalb von 24 Stunden nach einem erlittenen Schlaganfall war dabei aber in der randomisierten AVERT-Studie einer späteren Mobilisation unterlegen. 46 % der Patienten, die innerhalb von 24 Stunden mobilisiert wurden, hatten nach 3 Monaten ein gutes funktionelles Outcome (Wert von 0–2 auf der modifizierten Rankin-Skala) im Vergleich zu 50 % der in der Vergleichsgruppe mit Standardversorgung behandelten Patienten (AVERT Trial Collaboration Group 2015). Auch zeigte sich ein nichtsignifikanter Trend zu einer erhöhten Mortalität bei den sehr früh mobilisierten Patienten. Patienten mit einer intrakraniellen Blutung zeigten in Subgruppenanalysen v. a. ein schlechteres Outcome unter der sehr frühen und intensiven rehabilitativen Therapie. Unserer Erfahrung nach können Patienten mit einem sehr leichten ischämischen Schlaganfall (sog. „minor stroke“, NIHSS <5 Punkte) bereits am Tag nach der Aufnahme mit leichten rehabilitativen Maßnahmen beginnen und sollten aus dem Bett mobilisiert werden. Schlaganfallpatienten, die mittels systemischer Thrombolyse oder mechanischer Thrombektomie behandelt wurden, sollten erst nach erfolgter zerebraler Kontrollbildgebung (nach 20–30 Stunden) und Beurteilung der Infarktgröße und Ausschluss einer Einblutung mobilisiert werden.
Ernährung
Eine enterale Ernährung sollte auch bei akuten Schlaganfallpatienten gegenüber einer parenteralen Ernährung bevorzugt werden. Da sich Schluckstörungen bei ca. 50 % aller Patienten mit einem akuten Schlaganfall finden, ist eine frühzeitige logopädische Beurteilung der Aspirationsgefahr mithilfe eines standardisierten klinischen Dysphagie-Screenings und ggf. ergänzender fiberendoskopischer Untersuchung des Schluckaktes (FEES, „flexible endoscopic evaluation of swallowing“) notwendig. Die FEES sollte idealerweise auf der Stroke Unit von einem Arzt und einem Logopäden zusammen durchgeführt werden. Inzwischen gibt es diesbezüglich ein von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft empfohlenes Ausbildungscurriculum (Dziewas et al. 2014). Bei nicht möglicher enteraler Ernährung (durch Dysphagie, Vigilanzminderung, Apraxie) sollte eine passagere enterale Ernährung über eine Magensonde nach 24–48 Stunden mit ausreichender Kalorienzufuhr (Richtwert 25 kcal/kg KG) begonnen und nachfolgend ggf. über eine dauerhafte PEG-Sonde fortgeführt werden.
Ätiologische Abklärung
Neben den akuttherapeutischen Maßnahmen sollte auf der Stroke Unit eine frühzeitige ätiologische Abklärung des Schlaganfalls mit dem Ziel eines frühzeitigen Beginns einer an der Ätiopathogenese orientierten ischämischen Sekundärprophylaxe durchgeführt werden. Möglichst zeitnah muss eine duplexsonografische Darstellung der extra- und intrakraniellen Hirngefäße erfolgen. Die ergänzende kardiologische Diagnostik (transthorakale und/oder transösophageale Echokardiografie) und die laborchemische Diagnostik (z. B. erweiterte Gerinnungs-, Vaskulitis-, Kollagenose-, Liquordiagnostik) sollte möglichst innerhalb von 48–72 Stunden durchgeführt werden. Bei dem Verdacht auf Endokarditis muss die transösophageale Echokardiografie sofort erfolgen. Durch eine kontinuierliche Monitorüberwachung auf der Stroke Unit über mehrere Tage kann mittels (semi-)automatisierter EKG-Analyse die Detektionsrate von (paroxysmalem) Vorhofflimmern gegenüber einer ambulatorischen Langzeit-EKG-Aufzeichnung über 24 Stunden gesteigert werden.
Sekundärprophylaxe
Die Patienten und Angehörigen sollten auf der Stroke Unit über nichtmedikamentöse sekundärprophylaktische Therapiemaßnahmen (Ernährung, Bewegung und sportliche Aktivitäten, Nikotinkarenz, Alkoholkonsum) informiert werden und Kontaktmöglichkeiten zu lokalen Schlaganfall-Selbsthilfegruppen vermittelt bekommen. Zusätzlich erfolgt auf der Stroke Unit auch schon frühzeitig in Zusammenarbeit mit dem Sozialdienst und den Kostenträgern eine Anmeldung für eine benötigte weiterführende ambulante oder stationäre Rehabilitationsbehandlung, gesetzliche Betreuung oder Pflegeheimversorgung.

Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosen und Lungenembolien auf der Stroke Unit

Schlaganfallpatienten haben in der Akut- und Postakutphase ein erhöhtes Risiko für venöse Thrombembolien. In den CLOTS-1- und -2-Studien wurden bei 11,4 % der eingeschlossenen 5632 immobilen Schlaganfallpatienten tiefe Beinvenenthrombosen mittels Kompressionsultraschalluntersuchungen entdeckt (Dennis et al. 2011). Nach den aktuellen Empfehlungen der europäischen Schlaganfall-Organisation sollten bei immobilen ischämischen Schlaganfallpatienten keine Kompressionsstrümpfe eingesetzt werden, da sie das Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen in randomisierten Studien nicht reduzierten und zu vermehrten Hautkomplikationen führten (Dennis et al. 2016). Der Einsatz der intermittierenden pneumatischen Beinvenenkompression als nichtmedikamentösem Therapieverfahren wird empfohlen, da in der randomisierten CLOTS-3-Studie sowohl die Rate an proximalen tiefen Beinvenenthrombosen innerhalb von 30 Tagen als auch die Mortalität gesenkt werden konnte. Insbesondere bei Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall empfiehlt die europäische Schlaganfall-Organisation den Einsatz der intermittierenden pneumatischen Beinvenenkompression, da das zerebrale Nachblutungsrisiko dadurch nicht erhöht wird. Nach unseren eigenen Erfahrungen tolerieren aber einige Patienten die intermittierende pneumatische Beinvenenkompression nur in den ersten 2–3 Tagen, sodass wir nach dieser Zeit auf eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen wechseln. Bei immobilen Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall kommen standardmäßig niedermolekulare Heparine (Enoxaparin oder Certoparin) oder Heparinoide als medikamentöse Thromboseprophylaxe zum Einsatz. Nur bei Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion sollte stattdessen die zweimal tägliche Gabe von unfraktioniertem Heparin (z. B. 2-mal 7500 U) erfolgen. Thrombolyiserte oder thrombektomierte ischämische Schlaganfallpatienten sollten bis zur zerebralen Kontrollbildgebung nach 20–30 Stunden keine medikamentöse Thromboseprophylaxe bekommen.

Facharztfragen

1.
Welche Patienten sollten auf einer Stroke Unit behandelt werden?
 
2.
Aus welchen Komponenten besteht eine Schlaganfall-Komplexbehandlung auf der Stroke Unit?
 
3.
Wie oft sollten/müssen auf einer Stroke Unit die Vitalparameter und der NIHSS-Score erhoben werden?
 
4.
Welche Blutdruckziele werden bei Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall und einer intrazerebralen Blutung angestrebt?
 
Literatur
AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery F, Collier J, Churilov L, Moodie M, Dewey H, Donnan G (2015) Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 386:46–55CrossRef
Dennis M, Mordi N, Graham C, Sandercock P, CLOTS trials collaboration (2011) The timing, extent, progression and regression of deep vein thrombosis in immobile stroke patients: observational data from the CLOTS multicenter randomized trials. J Thromb Haemost 9:2193–2200CrossRefPubMed
Dennis M, Caso V, Kappelle LJ, Pavlovic A, Sandercock P, for the European Stroke Organisation (2016) European Stroke Organisation (ESO) guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 1:6–19CrossRef
Dziewas R, Glahn J, Helfer C et al (2014) FEES für neurogene Dysphagien. Nervenarzt 85:1006–1015CrossRefPubMed
Gumbinger C, Reuter B, Hacke W, Sauer T, Bruder I, Diehm C, Wiethölter H, Schoser K, Daffertshofer M, Neumaier S, Drewitz E, Rode S, Kern R, Hennerici MG, Stock C, Ringleb P (2016) Restriction of therapy mainly explains lower thrombolysis rates in reduced stroke service levels. Neurology 86:1975–1983CrossRefPubMed
Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, Mazighi M, Nifle C, Niclot P, Lapergue B, Klein IF, Brochet E, Steg PG, Lesèche G, Labreuche J, Touboul PJ, Amarenco P (2007) A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol 6:953–960CrossRefPubMed
Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D’Este C, Drury P, Griffiths R, Cheung NW, Quinn C, Evans M, Cadilhac D, Levi C, QASC Trialists Group (2011) Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet 378:1699–1706CrossRefPubMed
Rosso C, Corvol JC, Pires C, Crozier S, Attal Y, Jacqueminet S, Deltour S, Multlu G, Leger A, Meresse I, Payan C, Dormont D, Samson Y (2012) Intensive versus subcutaneous insulin in patients with hyperacute stroke: results from the randomized INSULINFARCT trial. Stroke 43:2343–2349CrossRefPubMed
Stroke Unit Trialists’ Collaboration (2013) Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 9:CD000197. https://​doi.​org/​10.​1002/​14651858.​CD000197.​pub3CrossRef
Westendorp WF, Vermeij JD, Zock E, Hooijenga IJ, Kruyt ND, Bosboom HJ, Kwa VI, Weisfelt M, Remmers MJ, ten Houten R, Schreuder AH, Vermeer SE, van Dijk EJ, Dippel DW, Dijkgraaf MG, Spanjaard L, Vermeulen M, van der Poll T, Prins JM, Vermeij FH, Roos YB, Kleyweg RP, Kerkhoff H, Brouwer MC, Zwinderman AH, van de Beek D, Nederkoorn PJ, investigators PASS (2015) The Preventive Antibiotics in Stroke Study (PASS): a pragmatic randomised open-label masked endpoint clinical trial. Lancet 385:1519–1526CrossRefPubMed