Klinische Neurologie
Autoren
Christof Klötzsch und Joachim Röther

Vaskulopathien (nichtarteriosklerotische Gefäßerkrankungen)

In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten der Behandlung von Patienten mit ischämischen Schlaganfällen beträchtlich verbessert. Die therapeutischen Ansätze basieren auf grundsätzlichen Erkenntnissen zur zerebralen Perfusion und Autoregulation. Der Einsatz invasiver Behandlungsmethoden setzt voraus, dass der behandelnde Arzt mit der Interpretation von Infarktmustern in cCT/cMRT ebenso wie mit der Gefäßanatomie vertraut ist. Für die Wahl der effektivsten Sekundärprävention ist die korrekte differenzialätiologische Abklärung nach einem Schlaganfall von großer Bedeutung. Dazu gehört auch, dass dem behandelnden Arzt auch seltene Ursachen von Schlaganfällen bekannt sind. Die oben genannten Inhalte werden in diesem Kapitel ausführlich und auch anhand vieler Abbildungen vermittelt.

Dissektionen

Mit einer Inzidenz von 2,6–2,9/100.000 Einwohner ist die Dissektion eine der Hauptursachen für zerebrale Ischämien bei Patienten vor dem 45. Lebensjahr. Dissektionen betreffen 3-mal häufiger die A. carotis interna als die A. vertebralis. Eine Dissektion tritt auf, wenn Blut nach einem Intimaeinriss zwischen die Gefäßwandschichten eindringt, wobei vornehmlich 2 Lokalisationen zu unterscheiden sind. Subintimal gelegene Hämorrhagien verursachen eine Einengung des wahren Lumens und führen zu einer farbduplexsonografisch oder angiografisch nachweisbaren längerstreckigen Stenose oder zu einem Verschluss. Gelegentlich findet das falsche Lumen distal wieder Anschluss an das wahre Lumen. Hämorrhagien zwischen Lamina media und Lamina subadventitia hingegen können durch die Aussackung der Adventitia nach außen Pseudoaneurysmen hervorrufen. Wenn diese Aneurysmen mit dem wahren Lumen in Verbindung stehen, können sie als Emboliequelle wirken. Die durch das Hämatom resultierende Expansion der Adventitia kann benachbarte Strukturen komprimieren (z. B. kaudale Hirnnerven bei A.-carotis-interna[ICA]-Dissektionen). Die zerebrale Angiografie kann in diesen Fällen durch die fehlende Lumeneinengung unauffällig erscheinen und das intramurale Hämatom ausschließlich in der MRT nachweisbar sein.
Bei fehlenden Hinweisen auf ein stumpfes oder penetrierendes Trauma in der Vorgeschichte wird eine Dissektion als spontan bezeichnet, wobei allerdings Bagatelltraumen wie z. B. heftiges Husten, Erbrechen, chiropraktische Manipulation, übermäßige Kopfbeschleunigungen (Sturz, HWS-Distorsion) häufig eruierbar sind. Prädisponierende Erkrankungen sind die fibromuskuläre Dysplasie in 10–15 % der Fälle sowie Kollagen- oder Elastinsynthesestörungen wie das Marfan-Syndrom oder das Ehlers-Danlos-Syndrom. Bei der Hälfte aller Dissektionspatienten finden sich veränderte Kollagenzusammensetzungen in den Gefäßwänden.
Klinik
A.-carotis-interna-Dissektion
Die Mehrzahl der Patienten klagt über ipsilaterale frontale Kopf- oder Halsschmerzen. Eine zerebrale Ischämie mit flüchtiger oder persistierender Symptomatik folgt dem Beginn der Schmerzen mit einer Latenz von wenigen Minuten bis mehreren Tagen. Ein Horner-Syndrom mit einer Miosis und Ptosis findet sich bei ca. 40 % der Patienten durch Läsion der die ICA begleitenden sympathischen Nervenfasern. Im Gegensatz zum typischen peripheren Horner-Syndrom fehlt jedoch die halbseitige faziale Anhidrose, weil die sympathischen Fasern zu den Schweißdrüsen des Gesichtes die A. carotis externa begleiten und somit nicht involviert sind. Von ca. einem Drittel der Patienten wird auch ein akuter pulssynchroner Tinnitus angegeben, der in der Mehrzahl der Fälle nach einigen Tagen sistiert. Kaudale Hirnnervenparesen (IX, X, XI, XII), die eine Dysphonie, Dysarthrie, Dysphagie und Hypästhesie im Bereich des Rachens verursachen können, sind bei ca. 10 % der Patienten beschrieben. Der N. hypoglossus ist der am häufigsten involvierte Hirnnerv. In ca. 4 % der Fälle findet sich auch eine klinische Beteiligung des N. trigeminus. Kausal wird neben der Kompression der kaudalen Hirnnerven durch die dissektionsbedingte Wandexpansion auch eine ischämische Genese mit Störung der vaskulären Versorgung (Vasa nervorum) der Hirnnerven diskutiert.
A.-vertebralis-Dissektion
Initialsymptome und neurologische Befunde bei Dissektion der A. vertebralis sind okzipitale Kopfschmerzen mit oder ohne Nackenschmerzen, gefolgt von Zeichen einer Ischämie im vertebrobasilären Stromgebiet. Dabei tritt häufig ein laterales Medulla-oblongata-Syndrom durch Verschluss der aus der Vertebralarterie abgehenden und die Medulla oblongata versorgenden Äste auf. Intrakranielle Dissektionen der A. vertebralis können in etwa 2 % zu einer Subarachnoidalblutung führen.
Polytope Dissektionen und Rezidive
Zeitlich voneinander getrennt auftretende bilaterale spontane Karotisdissektionen finden sich bei ca. 20 % der Patienten, im Vertebralisstromgebiet wird dies in 50 % der Fälle beobachtet. Gleichzeitige Karotis- und Vertebralisdissektionen kommen bei ca. 6 % der Patienten vor und sollten immer an ein Trauma in der Vorgeschichte denken lassen. Gelegentlich werden bilaterale Dissektionen beobachtet, die von einer Aortendissektion ihren Ausgang nehmen.
Eine Dissektion betrifft sehr selten 2-mal dasselbe Gefäß. Das Risiko im ersten Monat für eine erneute Dissektion in einem noch nicht betroffenen Gefäß liegt bei 2 %. Danach verringert sich die Dissektionsrate auf 1 % pro Jahr. Das Rezidivrisiko ist für junge Patienten höher. Die Rezidivrate nach 10 Jahren liegt bei 17 % (<45 Jahre) bzw. 6 % (>45 Jahre).
Diagnostik
Die Diagnose einer Dissektion der hirnversorgenden Gefäße wird durch die Kombination von farbduplexsonografischem und/oder MRT-Befund gestellt. Eine zerebrale Angiografie (Abb. 1a) ist in der Regel nicht nötig.
Folgende angiografische und farbduplexsonografische Befunde finden sich bei der A.-carotis-interna-Dissektion (Abb. 1b):
  • Langstreckige, unregelmäßige, zipfelig zulaufende Stenose („string sign“) ab 1,5–3 cm oberhalb der Bifurkation bis zum Foramen caroticum (Eintritt in die Schädelbasis)
  • Pseudoaneurysma (ggf. mit extravasalem Kontrastmitteldepot)
  • Umschriebene Stenose unterhalb der Schädelbasis
  • In das Gefäßlumen ragendes Intimasegel („intimal flap“)
  • Doppeltes Gefäßlumen
Möglicherweise durch die große Mobilität der A. vertebralis im Bereich der Atlasschlinge (V3-Segment) ist das Gefäß in diesem Abschnitt am häufigsten betroffen (V3>V4>V2/V1). Charakteristisch sind segmentüberschreitende langstreckige Stenosen.
Eine Kombination von extra- und transkranieller Doppler- und Farbduplexsonografie erzielt eine Sensitivität von 95 % beim Nachweis einer Dissektion. Die MR-Angiografie bietet die Möglichkeit, Stenosen und Aneurysmabildungen nachzuweisen, wobei Intimaunregelmäßigkeiten und kleinere Aneurysmen der Darstellung entgehen können. Arterienwandhämatome zeigen sich im subakuten bis chronischen Stadium in fettsupprimierten T1-, protonen- und T2-gewichteten Bildern jeweils hyperintens in einer halbmondförmigen Konfiguration (Abb. 2). Die MRT-Untersuchung ist die einzige Methode, mit der eine subadventitiale Einblutung mit daraus resultierender Wandexpansion und fehlender Lumeneinengung nachgewiesen werden kann. Eine konventionelle Angiografie würde in diesem Falle einen Normalbefund ergeben.
Therapie
Während Metaanalysen kleinerer Studien einen nichtsignifikanten Vorteil zugunsten der Antikoagulation zeigen, finden neuere Studien keinen Unterschied zwischen Antikoagulation und Thrombozytenfunktionshemmung. Solange keine verlässlichen Daten vorliegen, erfolgt die Behandlung in vielen Zentren weiterhin in den ersten 6 Monaten durch Antikoagulation, um eine Thrombenbildung mit dem Risiko arterioarterieller Embolien zu verhindern. Bei fortbestehenden Wandunregelmäßigkeiten wird in der Regel mit ASS weiterbehandelt. Pseudoaneurysmen der A. carotis interna können bei Hirnnervenkompression oder rezidivierenden Embolien ein interventionell-neuroradiologisches Vorgehen mit Einbringen eines Stents erforderlich machen (Abb. 3). Wegen der potenziellen Gefahr einer Subarachnoidalblutung besteht auch Interventionsbedarf bei intraduralen Pseudoaneurysmen der A. vertebralis.

Fibromuskuläre Dysplasie

Die fibromuskuläre Dysplasie (FMD) ist eine Angiopathie weder entzündlicher noch arteriosklerotischer Genese, die bevorzugt Arterien mittlerer Größe betrifft. Die Ätiologie der FMD ist unbekannt, diskutiert wird eine multifaktorielle Genese mit einer kongenitalen Komponente. Neben dem extrakraniellen Abschnitt der ICA und seltener der A. vertebralis werden auch die Nierenarterien befallen, was zur Entwicklung einer renalen Hypertonie führen kann. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 50 Jahren. Mehr als 75 % der Patienten sind Frauen. Die Prävalenz unter Kaukasiern liegt bei 1 %, Angiografiestudien zeigen die FMD in 0,5–6 % der Fälle, wobei 60 % der Patienten bilaterale Veränderungen aufweisen. Die Nierenarterien sind 3-mal häufiger betroffen als die hirnversorgenden Arterien.
Klinik
Die Gefäßveränderungen führen zu flüchtigen Ischämien (33 %) oder Infarkten (15 %), die thrombembolischer oder hämodynamischer Genese sein können. Das Auftreten von Zephalgien, inkomplettem Horner-Syndrom und Hirnnervenausfällen kann auf eine begleitende Dissektion zurückzuführen sein. Intrazerebrale Blutungen bzw. Subarachnoidalblutungen beruhen auf assoziierten intrakraniellen Aneurysmen.
Diagnostik
In Abhängigkeit von der betroffenen Gefäßwandschicht werden 3 verschiedene Typen unterschieden. Am häufigsten (>95 %) kommt eine Fibroplasie bzw. Muskularishyperplasie der Tunica media vor, in 1–2 % der Fälle ist die Intima beteiligt, am seltensten ist die Adventitia betroffen. Intraluminale Stenosen sind bei allen 3 Typen anzutreffen, aber das typische Perlschnurmuster („string of beads“) mit Wechsel von Stenosen und Aneurysmen kommt ausschließlich bei der Fibroplasie der Media vor (Abb. 4). Bei einer Mediahyperplasie treten aneurysmatische Dissektionen mit Hämorrhagien und Thrombosierungen des falschen Lumens auf.
Es besteht eine Korrelation zwischen der FMD und intrakraniellen Aneurysmen, die sich in etwa 20 % der Fälle angiografisch nachweisen lassen. Wegen der häufigen Nierenarterienbeteiligung sollte bei Verdacht auf FMD grundsätzlich auch eine angiografische Darstellung dieser Gefäße erfolgen.
Therapie
Zerebrale Ischämien bei FMD werden ebenso behandelt wie die Ischämien arteriosklerotischen Ursprungs. Die Indikation für eine chirurgische Intervention wird nur in Einzelfällen gestellt, da sich die Veränderungen oft bis zur Schädelbasis erstrecken. Alternativ wird die Angioplastie bei stenosierender FMD empfohlen, kontrollierte Studien liegen hierzu jedoch nicht vor. Die Rezidivprophylaxe von Ischämien bei FMD sollte mit Thrombozytenfunktionshemmern erfolgen.

Moyamoya-Krankheit

Die Moyamoya-Krankheit wurde 1955 erstmals in Japan beschrieben und stellt bis heute eine in Japan häufige, in Europa nur sehr seltene Ursache von Infarkten im Kindes- und jungen Erwachsenenalter dar. Die japanische Bezeichnung Moyamoya bezieht sich auf das typische angiografische Bild mit Ausbildung kleiner Kollateralgefäße im Bereich der Schädelbasis und einer daraus resultierenden Ähnlichkeit mit einer Rauchwolke bei der angiografischen Darstellung (Abb. 5). Bei einer Reihe von Erkrankungen kann sich ebenfalls ein Netz von Kollateralgefäßen im Bereich der Schädelbasis entwickeln, ohne dass ätiologisch Verbindungen zur Moyamoya-Krankheit bestehen – man spricht dann von einem Moyamoya-Syndrom. Erkrankungen dieser Art sind:
  • intrakranielle arteriosklerotische Gefäßprozesse
  • Autoimmunerkrankungen
  • (tuberkulöse) Meningitis
  • zerebrale Neoplasmen
  • Schädeltrauma
  • Zustand nach Schädelbestrahlung
Solange lediglich eine unilaterale Veränderung nachgewiesen wurde, kann nur von einer möglichen Moyamoya-Erkrankung gesprochen werden. Das Kollateralnetz kann ausschließlich frontobasal lokalisiert sein, aber auch generalisiert auftreten. In besonders schwerwiegenden Fällen erfolgt die gesamte Blutversorgung beider Hemisphären über den hinteren Kreislauf. Nur selten sind die A. carotis externa oder die A. basilaris involviert.
Die histologischen Merkmale der Moyamoya-Krankheit sind Intimaverdickung, Proliferation der glatten Muskelzellen, Verschmälerung der Media sowie Schlängelung der Lamina elastica interna. Entzündliche Zeichen sind bei diesen Veränderungen nicht nachweisbar. Die Intimaproliferation kann gelegentlich auch in der A. temporalis superficialis nachgewiesen werden.
Die Kriterien für die Diagnose einer Moyamoya-Erkrankung sind:
1.
bilaterale Verschlüsse oder Stenosen der ICA in ihrem intrakraniellen Verlauf und proximaler Abschnitte der A. cerebri media (MCA) oder der A. cerebri anterior (ACA),
 
2.
Ausbildung eines Kollateralnetzes (Rete mirabile) im Bereich der Schädelbasis,
 
3.
Fehlen einer Erkrankung, die mit der Ausbildung eines Rete mirabile assoziiert ist.
 
Obwohl Moyamoya-Erkrankungen weltweit vorkommen, treten die meisten Fälle in Japan und Korea auf, wo die jährliche Inzidenz bei 1:1.000.000 liegt und Frauen häufiger erkranken (1:1,65). Bei fehlenden Risikofaktoren findet man 2 Altersgipfel: bei Kindern unter 10 Jahren sowie Erwachsenen in der 3.–4. Lebensdekade. Eine familiäre Häufung ist beschrieben.
Klinik
Betroffene Kinder bieten eine raschere Progredienz der klinischen Symptome als Erwachsene. In dieser Altersgruppe überwiegen mit 80 % ischämische Ereignisse, kognitive Defizite sowie epileptische Anfälle. Mehr als 2/3 der Betroffenen leiden an rezidivierenden Kopfschmerzen zumeist vom Migräne-Typ. Charakteristisch sind Grenzzoneninfarkte zwischen der MCA und ACA sowie multiple kleine subkortikale Endstrominfarkte. Intrazerebrale Blutungen bei Ruptur der Kollateralgefäße des Rete mirabile treten mit 50–70 % häufiger bei den erwachsenen Patienten auf. Isolierte Subarachnoidalblutungen oder subdurale Hämorrhagien sind hingegen selten.
Diagnostik
Die konventionelle digitale Subtraktionsangiografie ist nach wie vor der Goldstandard bei der Diagnose und Stadieneinteilung des Moyamoya-Syndroms (s. folgende Übersicht). Unzureichend für die sichere Diagnose ist der Nachweis eines unilateralen ICA-Verschlusses mit basalem Kollateralnetz. In den bildgebenden Verfahren (CT, MRT) sind zumeist multiple bilaterale Endstrominfarkte im Marklager und im Bereich der Stammganglien nachweisbar. Darüber hinaus kann sich auch eine kortikale Atrophie mit erweiterten Sulci entwickeln.
Angiografische Stadien der Moyamoya-Krankheit
Stadium I:
Bilaterale Stenosierung der distalen ICA
Stadium II:
Beginnende basale Ausbildung eines Kollateralnetzes
Stadium III:
Ausgeprägtes basales Kollateralnetz, Verschluss der MCA oder ACA; leptomeningeale Anastomosen von der PCA (A. cerebri posterior)
Stadium IV:
Rückbildung des Kollateralnetzes, Befall proximaler Anteile der PCA
Stadium V:
Sämtliche basalen Hirnarterien sind nicht mehr darstellbar
Stadium VI:
Basales Kollateralnetz ist nicht mehr darstellbar. Zerebrale Perfusion wird durch meningopiale Kollateralen von Ästen der ECA (A. carotis externa) aufrechterhalten
Es gibt keinen für die Moyamoya-Krankheit charakteristischen dopplersonografischen Befund. Extrakraniell ist bei hochgradigen intrakraniellen Stenosen oder Verschlüssen ein Widerstandsprofil im Bereich von ICA und CCA (A. carotis communis) nachzuweisen. Intrakraniell findet man Stenosen oder Verschlüsse im Bereich von MCA, ACA und ICA sowie Hinweise auf die Kollateralversorgung der intrakraniellen Karotisstromgebiete. Mit der funktionellen transkraniellen Dopplersonografie lässt sich poststenotisch häufig eine eingeschränkte oder erschöpfte Vasomotorenreserve nachweisen.
Therapie und Prognose
In Ländern mit hoher Inzidenz wie Japan oder Korea werden 50–75 % der betroffenen Patienten mit Bypassoperationen behandelt, während die konservative Behandlung mit gerinnungsaktiven Substanzen in den Hintergrund tritt. Bei Kindern werden indirekte Bypässe mit Muskellappen- oder Omentumtransplantation bevorzugt (Enzephaloduroarteriosynangiosis, Enzephaloduroarteriomyosynangiosis, Enzephalomyosynangiosis), da die zu anastomosierenden Gefäße für einen direkten Bypass zu klein wären. Im Erwachsenenalter besteht bei rezidivierenden ischämischen Ereignissen die Indikation zum extra-/intrakraniellen Bypass. Bei Kindern findet man bei konservativer Therapie eine rasche Progredienz mit hoher Inzidenz zerebraler Ischämien. Es konnte gezeigt werden, dass die kognitiven Defizite bei einer Mitbeteiligung beider Hemisphären, multiplen Infarkten sowie einem frühen Manifestationszeitpunkt am ausgeprägtesten waren. Die Prognose nach Bypassoperation ist bei 80 % der Patienten gut. Der adulte Typ zeigt eine langsame Progredienz mit einer günstigeren Prognose, die der eines vergleichbaren arteriosklerotischen Gefäßprozesses entspricht.

Sneddon-Syndrom

Beim Sneddon-Syndrom handelt es sich um eine nichtentzündliche Arteriopathie, die mit Hautveränderungen und zerebralen Ischämien einhergeht und deren Ätiologie nicht vollständig geklärt ist (Bottin et al. 2015). Die Diagnose schließt eine Kollagenose oder andere entzündliche bzw. infektiöse Erkrankungen aus. Frauen sind deutlich häufiger betroffen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 42 Jahren (10–64 Jahre). Die Inzidenz der Erkrankung beträgt 4 auf 1.000.000 Einwohner.
Klinik
Typischerweise zeigt sich bei den Patienten die Livedo racemosa als netzförmige livide Verfärbung, die besonders an den Oberschenkeln und am Rumpf, teilweise aber auch an den Streckseiten der Arme auftreten kann und das Gesicht immer ausspart. Die Livedo racemosa wird als Ausdruck einer verminderten Hautdurchblutung gedeutet. Im Unterschied zu physiologischen Verfärbungen der Haut unter Kälteeinwirkung (Livedo reticularis; besonders bei jungen Frauen) verschwindet die Livedo racemosa nicht unter Wärmeeinwirkung. Die Hautveränderungen gehen der Erstmanifestation einer zerebralen Symptomatik im Mittel um 5 Jahre voraus. Überwiegend im Mediastromgebiet entwickeln die Patienten flüchtige Ischämien oder Infarkte und können auch retinale Durchblutungsstörungen aufweisen. Im weiteren Verlauf ist die Entstehung einer vaskulären Demenz oder epileptischer Anfälle möglich. Ein großer Teil der Patienten weist eine Hypertonie ohne renale Beteiligung auf. Bei 35 % der Patienten lassen sich Antiphospholipid-Antikörper nachweisen; möglicherweise sind darauf auch die gehäuften Aborte beim Sneddon-Syndrom zurückführen.
Diagnostik
CT und MRT zeigen multiple kleine bis mittlere, überwiegend periventrikulär angeordnete Infarkte. Später kann sich auch eine kortikale Atrophie entwickeln. Die zerebrale Angiografie zeigt Verschlüsse, Einengungen und Dilatationen der kleinen und mittleren Hirngefäße. Identische Befunde lassen sich auch bei Angiografien der Handarterien erheben. Die Ergebnisse einer Hautbiopsie sind unspezifisch: Auffällig sind nichtentzündliche Veränderungen mit fokalen Intimahyperplasien und thrombotischen Gefäßverschlüssen. Falsch-negative Befunde kommen vor.
Therapie
Über den Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern oder auch Cumarinen liegen keine kontrollierten Studien vor. Bei Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern wird eine Antikoagulation empfohlen.

CADASIL

Das Akronym CADASIL steht für z(c)erebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie und beschreibt ein Krankheitsbild, das erstmalig 1991 von Tournier-Lasserve vollständig beschrieben wurde. Die Erkrankung wird autosomal-dominant mit fast vollständiger Penetranz vererbt. Der Genlokus wurde auf Chromosom 19 im Notch-3-Gen nachgewiesen. Die Prävalenz beträgt 1 auf 160.000 Einwohner.
Klinik
Es erkranken Erwachsene mittleren Alters, die bei fehlenden Gefäßrisikofaktoren rezidivierende flüchtige Ischämien und subkortikale Infarkte entwickeln. In der Regel treten die Symptome akut auf, seltener kommt es zu einer schleichenden Verschlechterung. Die subkortikalen Infarkte führen häufig zu lakunären Syndromen („pure motor stroke“, „pure sensory stroke“, ataktische Hemiparese) und sind zum Teil im Hirnstamm lokalisiert. Kortikale (insbesondere territoriale) Infarkte sind selten. Über Jahre entwickeln sich Pseudobulbärparalyse und vaskuläre Demenz. Das mediane Erstmanifestationsalter für Schlaganfälle liegt bei 52 Jahren mit sehr unterschiedlichen Verläufen. In 75 % der Fälle sind episodische Kopfschmerzen vom Typ einer Migräne mit oder ohne Aura assoziiert. Viele Patienten entwickeln psychische Störungen wie manisch-depressive Erkrankungen, die den ersten Infarkten um Jahre vorausgehen können. Seltene Symptome sind Krampfanfälle oder Ertaubung. Niemals kommt es zu einem Befall des N. opticus, des Rückenmarks, der Muskulatur oder des peripheren Nervensystems.
Diagnostik
Die Schädel-MRT zeigt multiple, teils konfluierende lakunäre Infarkte in den Basalganglien und im subkortikalen Marklager. Darüber hinaus besteht eine diffuse, symmetrisch verteilte Leukenzephalopathie. Charakteristisch für die Erkrankung ist die Ausdehnung der Marklagerveränderung bis in die Temporalpole und die Capsula externa. Infratentorielle Läsionen sind sehr häufig.
Histologisch zeigt sich eine ausgedehnte Vaskulopathie der das Marklager penetrierenden Arterien. Die Gefäßwand ist erheblich verdickt und weist PAS-positive Ablagerungen in der Tunica media auf. Diagnostisch beweisend sind granuläre osmiophile Ablagerungen in der Elektronenmikroskopie. Auch in den Arteriolen der Haut, des Muskels und der peripheren Nerven konnten entsprechende elektronenmikroskopische Veränderungen nachgewiesen werden, sodass von einer generalisierten Vaskulopathie auszugehen ist. Die Diagnose wird entweder über eine Hautbiopsie oder den humangenetischen Nachweis der Mutationen gestellt.
Therapie
Eine kausale Therapie der Erkrankung ist zurzeit nicht bekannt. Häufig wird Acetylsalicylsäure verordnet, um die Thrombozytenfunktion und -adhäsion an die vorgeschädigten Gefäße zu hemmen. In der einzigen kontrollierten Studie zeigte sich ein günstiger Effekt einer Behandlung mit Donepezil auf exekutive kognitive Defizite.

Pseudoxanthoma elasticum (Groenblad-Strandberg-Syndrom)

Beim Pseudoxanthoma elasticum handelt es sich um eine autosomal-rezessiv (90 %) oder -dominant vererbte Erkrankung des Bindegewebes durch eine Mutation des ABCC6-Gens auf dem Chromosom 16. Es kommt zu einer Gefäßwanddegeneration der großen und mittelgroßen Gefäße durch Anhäufung von Proteoglykanen und fragmentierten kalzifizierten elastischen Fasern im Bindegewebe, die sich in einer Biopsie auch in nur gering betroffenen Hautpartien nachweisen lassen. Die Inzidenz beträgt 1/70.000 und manifestiert sich zumeist in der 2. Lebensdekade mit einer leichten Bevorzugung von Frauen. Hauptmanifestationsorte der Gefäßschädigung sind die Gefäße in der Haut, den Augen, den Koronararterien, den peripheren Blutgefäßen (>50 %) und den Hirngefäßen (15 %). Die arterielle Hypertonie tritt häufig als Begleitsymptom auf. Das relative Risiko für einen Schlaganfall ist gegenüber der Normalbevölkerung um das 3,6-Fache erhöht. Auch intrazerebrale Blutungen treten gehäuft auf. Bei der Beurteilung des Augenhintergrundes zeigen sich in 85 % der Fälle „angioid streaks“, bei denen es sich um irreguläre peripapilläre gefäßähnliche Streifen handelt. In der Haut finden sich, besonders in den Beugefalten und am Hals, gelbliche längliche Plaques und Verdickungen der Haut. Diese Regionen eignen sich auch gut für eine bioptische Sicherung der Diagnose. Wegen einer Beteiligung der Schleimhäute besteht bei den Patienten auch ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen (10–17 %). Eine kausale Therapie der Erkrankung ist nicht möglich, aber die Patienten profitieren von einer Beeinflussung zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren wie der Hypertonie und der Hyperlipidämie. Eine diätetische Beschränkung der Kalziumeinfuhr wird empfohlen. Thrombozytenaggregationshemmer erhöhen das Risiko gastrointestinaler Blutungen. Die häufig kernspintomografisch anzutreffenden mikroangiopathischen Infarkte sind nicht von hypertensiv bedingten mikroangiopathischen Gliosezonen zu unterscheiden.

Morbus Fabry

Beim Morbus Fabry handelt es sich um eine X-chromosomal vererbte Erkrankung, die durch eine oder mehrere Mutationen des GLA-Gens zu einem Mangel des Enzyms α-Galaktosidase führt. Dieses Enzym wird zum Abbau von Glykosphingolipiden in der Zellwand benötigt. Die Auswirkungen dieser Stoffwechselerkrankung sind vielfältig. So kommt es zur Entwicklung einer Anhidrose, wiederkehrenden Fieberschüben, allgemeiner Abgeschlagenheit und erhöhten Entzündungsparametern im Serum. Auch können Verdauungsstörungen hinzutreten. An der Hornhaut treten radspeichenartige Trübungen (Cornea verticillata) auf. Darüber hinaus finden sich ausgeprägte Elongationen der retinalen Blutgefäße. An der Haut treten typische lila-rötliche Angiokeratome, schwerpunktmäßig periumbilikal, aber auch am Gesäß, den Leisten sowie den Oberschenkeln, auf. Durch eine Schädigung der peripheren Nerven klagen die Patienten über lanzinierende Parästhesien. Ab dem 20. Lebensjahr kommt es als Ausdruck der zunehmenden Nierenschädigung zu einer Proteinurie. Todesfälle entstehen durch Herzinfarkt und Schlaganfall. Man geht gegenwärtig davon aus, dass 4,9 % aller juvenilen Insulte (<45. Lebensjahr) bei Männern und 2,4 % bei Frauen auf einen Morbus Fabry zurückzuführen sind. Die Prävalenz des Morbus Fabry liegt bei 1/40.000 Männern. Bei den Betroffenen lässt sich weniger als 1 % der verbleibenden Enzymaktivität nachweisen. Frauen können genauso schwer erkranken wie Männer, bleiben aber viel häufiger asymptomatisch. Die primäre Diagnose erfolgt bei Männern durch die kostengünstige Bestimmung der Aktivität der α-Galaktosidase im Serum, während bei weiblichen Konduktorinnen bzw. in der Regel nur schwächer erkrankten Frauen alleine die molekulargenetische Untersuchung den Nachweis für die Erkrankung erbringen kann. Zu den typischen kardiovaskulären Komplikationen der Erkrankung zählen Herzrhythmusstörungen, linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz, Myokardischämie und Myokardinfarkt. Die gastrointestinalen Beschwerden werden auf Glykosphingolipidablagerungen in den Mesenterialgefäßen und den autonomen Ganglien zurückgeführt. Zerebrovaskuläre Komplikationen sind in der Regel auf eine mit der Erkrankung assoziierte zerebrale Mikroangiopathie zurückzuführen. Im Krankheitsverlauf können die Patienten auch eine progressive Schwerhörigkeit und Tinnitus entwickeln. Inzwischen steht das Enzym Agalsidase zur kausalen Behandlung und Enzymersatztherapie zur Verfügung. Während die mikrovaskuläre endotheliale Ablagerung von Globotriaosylceramid und die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch neuropathische Schmerzen signifikant von der Enzymersatztherapie profitieren, steht der Nachweis einer Reduktion von Mortalität und Morbidität durch eine Langzeitbehandlung aus. Bei Nachweis einer schon eingetretenen Nierenschädigung mit Proteinurie wird die zusätzliche Behandlung mit ACE-Hemmern oder AT-I-Antagonisten empfohlen.

Facharztfragen

1.
Nennen Sie typische klinische Symptome einer Vertebralisdissektion und schildern Sie die Abgrenzung zur Carotis-interna-Dissektion?
 
2.
Was versteht man unter der Moya-Moya-Krankheit und welche Auswirkungen hat diese?
 
3.
Was versteht man unter einer fibromuskulären Dysplasie?
 
4.
Welche neurologischen Symptome des Morbus Fabry kennen Sie?
 
Literatur
Bottin L, Frances C, de Zuttere D, Boelle PY, Muresan IP, Alamowitch S (2015) Strokes in Sneddon syndrome without antiphospholipid antibodies. Ann Neurol 77(5):817–829CrossRef