Klinische Neurologie
Autoren
Christof Klötzsch und Joachim Röther

Zerebrale Mikroangiopathie

In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten der Behandlung von Patienten mit ischämischen Schlaganfällen beträchtlich verbessert. Die therapeutischen Ansätze basieren auf grundsätzlichen Erkenntnissen zur zerebralen Perfusion und Autoregulation. Der Einsatz invasiver Behandlungsmethoden setzt voraus, dass der behandelnde Arzt mit der Interpretation von Infarktmustern in cCT/cMRT ebenso wie mit der Gefäßanatomie vertraut ist. Für die Wahl der effektivsten Sekundärprävention ist die korrekte differenzialätiologische Abklärung nach einem Schlaganfall von großer Bedeutung. Dazu gehört auch, dass dem behandelnden Arzt auch seltene Ursachen von Schlaganfällen bekannt sind. Die oben genannten Inhalte werden in diesem Kapitel ausführlich und auch anhand von Abbildungen vermittelt.

Zerebrale Mikroangiopathie

Eine chronische arterielle Hypertonie und/oder ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus führt im Verlauf von Jahren zu einer Lipohyalinose und Mikroatheromen in den Arteriolen des Gehirns. Darüber hinaus treten mikroangiopathische Infarkte bei Amyloidangiopathie, CADASIL, Pseudoxanthoma elasticum und Morbus Fabry auf. Besonders betroffen sind die aus dem Mediahauptstamm senkrecht abgehenden lentikulostriären Gefäßäste sowie die den Thalamus und den Hirnstamm versorgenden Rr. perforantes. Der Verschluss einzelner solcher Gefäße führt zur Ausbildung lakunärer Infarkte, die definitionsgemäß in CT oder MRT als kleine Ischämieareale mit einem Durchmesser von nicht mehr als 15 mm nachzuweisen sind (Abb. 1). Im Englischen wird auch von „small deep infarct“ gesprochen.
Supratentoriell gelegene lakunäre Infarkte können in der Regel schon CT-morphologisch nachgewiesen werden, während infratentorielle Lakunen zuverlässig nur mit der MRT dargestellt werden. In 60 % finden sich neben mikroangiopathischen Infarkten auch 2–5 mm große Mikroblutungen, die sich fast ausschließlich in der T2*- oder der Susceptibility-Weighted-Imaging(SWI)-Sequenz im MRT nachweisen lassen. Sind dabei Stammganglien und Hirnstamm von Mikroblutungen ausgespart und finden sich auch kortikale Kugelblutungen mit superfizialen Blutauflagerungen (superfiziale Hämosiderose), ist dies gut mit einer Amyloidangiopathie vereinbar (van Rooden et al. 2009).
MRT-Studien haben gezeigt, dass etwa 80 % aller lakunären Infarkte stumm verlaufen. Andererseits können strategisch ungünstig lokalisierte Lakunen im hinteren Schenkel der Capsula interna aber auch eine schwere sensomotorische Hemiparese verursachen. Häufig verläuft die Symptomatik fluktuierend, sodass von einem „capsular warning syndrome“ gesprochen wird.
Da das Kleinhirn nicht durch funktionelle Endarterien versorgt wird, finden sich hier niemals lakunäre Infarkte. Flüchtige Ischämien treten bei fluktuierendem Verschluss einer perforierenden Arterie durch Lipohyalinose in 20 % der Fälle auf, bevor eine lakunäre Infarzierung resultiert. Dies erklärt auch den Crescendocharakter hinsichtlich Frequenz und Dauer flüchtiger Ischämien.
Das Auftreten einer einzelnen Lakune kann je nach Lokalisation zu klinisch charakteristischen Symptomkonstellationen führen, auf die im folgenden Abschnitt eingegangen werden soll. Beim Nachweis multipler lakunärer Infarkte wird CT-/MRT-morphologisch auch vom Status lacunaris gesprochen. Hier sind die Übergänge zur subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE, Morbus Binswanger) mit begleitender flächiger, periventrikulärer Demyelinisierung des Marklagers (Leukenzephalopathie) fließend. Diese Patienten erleiden rezidivierende zerebrale Ischämien, wobei sich anfangs die damit verbundenen Defizite noch ganz oder teilweise zurückbilden.
Später entwickelt sich jedoch eine vaskuläre Demenz mit begleitender Inkontinenz und kleinschrittiger Gangapraxie, auf die ausführlich im Kap. „Vaskulär bedingte Demenz“ eingegangen wird. Bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von zerebralen Ischämien ist es wichtig zu berücksichtigen, dass durch das gemeinsame Vorliegen mehrerer Gefäßrisikofaktoren neben einer Makroangiopathie auch eine zerebrale Mikroangiopathie bestehen kann.

Lakunäre Syndrome

Die klinische Bedeutung der nachfolgend beschriebenen lakunären Syndrome sollte nicht überschätzt werden, da auch kleine territoriale Infarkte durchaus rein sensible oder motorische Ausfallerscheinungen verursachen können.
Pure motor stroke (Infarkt mit rein motorischem Defizit)
Von einem „pure motor stroke“ spricht man, wenn eine Mono- oder Hemiparese auftritt, die nicht mit zusätzlichen neurologischen Defiziten, insbesondere ohne eine halbseitige Sensibilitätsstörung, einhergeht und auf eine singuläre lakunäre Infarzierung zurückgeführt werden kann. Die möglichen Läsionsorte liegen im Verlauf der Pyramidenbahn in der Capsula interna, dem Hirnschenkel, der Pons und der Pyramidenkreuzung in der Medulla oblongata. Somit lässt das akute Auftreten eines isolierten motorischen Defizits mehr auf die Ätiologie als auf die Lokalisation schließen. Monoparesen sind seltener Folge einer Lakune und werden häufiger durch eine kortikale Infarzierung des Motorkortex ausgelöst.
Pure sensory stroke (Infarkt mit rein sensiblem Defizit)
Isolierte sensible Störungen finden sich unter den lakunären Syndromen seltener, haben jedoch die höchste Spezifität bezüglich ihrer Ätiologie. Die relativ kleinen Lakunen treten im hinteren Schenkel der inneren Kapsel oder im Thalamus auf.
Ataktische Hemiparese
Eine lakunäre Infarzierung in der Corona radiata oder im Brückenfuß kann zur Kombination von distal betonter Beinparese und Extremitätenataxie führen.
Dysarthria-clumsy-hand-Syndrom
Ein weiteres lakunäres Syndrom ist die Kombination von Dysarthrie und Feinmotorikstörung einer Hand, die durch Läsionen im Bereich der Corona radiata oder des Brückenfußes hervorgerufen wird.
Sensory motor stroke durch lakunäre Infarzierung
Durch eine große Lakune bei Verschluss einer einzelnen perforierenden Arterie können auch sensomotorische Hemisyndrome unter Einschluss des Gesichtes ausgelöst werden. In absteigender Häufigkeit sind die Lakunen im hinteren Anteil der Capsula interna, in der Corona radiata, im Kapselknie, im vorderen Anteil der Capsula interna oder im Thalamus lokalisiert.

Facharztfragen

1.
Was versteht man unter dem Morbus Binswanger?
 
Literatur
ACAS-Study (1995) Executive committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 273:1421–1428CrossRef
Amarenco P, Labreuche J (2009) Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol 8:453–463CrossRef
Amarenco P, Röther J, Michel P, Davis SM, Donnan GA (2006) Aortic arch atheroma and the risk of stroke. Curr Atheroscler Rep 8:343–346CrossRef
Amarenco P, Goldstein LB, Szarek M, on behalf of the SPARCL Investigators et al (2007) Effects of intense low-density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Trial. Stroke 38:3198–3204CrossRef
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG (2009) Classification of stroke subtypes. Cerebrovasc Dis 27:493–501CrossRef
Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ et al (1993) Classification of subtype of acute ischemic stroke. Stroke 24:35–41CrossRef
Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high-risk patients. Br Med J 324:71–86CrossRef
Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al (1998) Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 339:1415–1425CrossRef
Baumgartner RW (2003) Transcranial color duplex sonography in cerebrovascular disease – a systematic review. Cerebrovasc Dis 16:4–13CrossRef
Berger K, Schulte H, Stögbauer F, Assmann G (1998) Incidence and risk factors for stroke in an occupational cohort: the PROCAM-Study. Stroke 29:1562–1566CrossRef
Berlit P (1994) The spectrum of vasculopathies in the differential diagnosis of vasculitis. Semin Neurol 14:370–379CrossRef
Berlit P (1997) Klassifikation zerebraler Ischämien. Nervenheilkunde 16:468–471
Berlit P (2007) Basiswissen Neurologie, 5. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio
Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, for the CHARISMA Investigators et al (2007) Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral aterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol 49:1982–1988CrossRef
Blamek S, Boba M, Larysz D et al (2010) The incidence of imaging abnormalities after stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous and cavernous malformations. Acta Neurochir Suppl 106:187–190CrossRef
Bousser MG (1999) Cerebral venous thrombosis. Nothing, heparin, or local thrombolysis? Stroke 30:481–483CrossRef
Bousser MG, Barnett HJM (2004) Cerebral venous thrombosis. In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA (Hrsg) Stroke – pathophysiology, diagnosis, and management, 4. Aufl. Churchill Livingstone, Philadelphia, S 301–325
Brandt T, von Kummer R, Müller-Küppers M, Hacke W (1996) Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion. Stroke 27:875–881CrossRef
Brott T, Broderick J, Kothari R et al (1997) Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 28:1–5CrossRef
Bruijn SFTM de, Stam J, for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group (1999) Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke 30:484–488CrossRef
Butcher KS, Lee SB, Parsons MW, EPITHET Investigators et al (2007) Differential prognosis of isolated cortical swelling and hypoattenuation on CT in acute stroke. Stroke 38:941–947CrossRef
Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A, PROSIT Study Group (2007) Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-up study. Lancet 369:299–305CrossRef
Caplan LR (1994) General symptoms and signs. In: Kase CS, Caplan LR (Hrsg) Intracerebral hemorrhage. Butterworth-Heinemann, Boston, S 31–43CrossRef
CAPRIE Steering Committee (1996) A randomized, blinded trial of Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE). Lancet 348:1329–1339CrossRef
CAST Collaborative Group (1997) CAST: randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischemic stroke. Lancet 349:1641–1649CrossRef
Choi JH, Mohr JP (2005) Brain arteriovenous malformations in adults. Lancet Neurol 4:299–308CrossRef
Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators (2008) Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomized trials of statins. A meta-analysis. Lancet 371:117–125CrossRef
CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock PA, Reid J et al (2009) Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 373:1958–1965CrossRef
Cognard C, Houdart E, Casasco A, Gabrillargues J, Chiras J, Merland JJ (1997) Long-term changes in intracranial dural arteriovenous fistulae leading to worsening in the type of venous drainage. Neuroradiology 39:59–66CrossRef
Damak M, Crassard I, Wolff V et al (2009) Isolated lateral sinus thrombosis. a series of 62 patients. Stroke 40:476–481CrossRef
Davis SM, Broderick J, Hennerici M et al (2006) Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology 66:1175–1181CrossRef
Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, on behalf of the MATCH investigators et al (2004) Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 364:331–337CrossRef
Diener HC, Sacco R, Yusuf S, for the Steering Committee and PRoFESS Study Group (2007) Rationale, design and baseline data of a randomized, double-blind, controlled trial comparing two antithrombotic regimens (a fixed-dose combination of extended-release dipyridamole plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes Trial. Cerebrovasc Dis 23:368–380CrossRef
Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA (1999) Pathobiology of ischaemic stroke: an integrated view. Trends Neurosci 22:391–397CrossRef
Duus P (2001) Neurologisch-topische Diagnostik, 7. Aufl. Thieme, Stuttgart
Dziewas R, Konrad C, Dräger B et al (2003) Cervical artery dissection – clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J Neurol 250:1179–1184CrossRef
ECST. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group, MRC European Carotid Surgery Trial (1991) Interim results for symptomatic patients with severe (70–99 %) or with mild (0–29 %) carotid stenosis. Lancet 337:1235–1243CrossRef
Endres M, Laufs U (2006) Discontinuation of statin treatment in stroke patients. Stroke 37:2640–2643CrossRef
Engelter ST, Brandt T, Debette S, for the Cervical Artery Dissection in Ischemic Stroke Patients (CADISP) Study Group et al (2007) Antiplatelets versus anticoagulation in cervical artery dissection. Stroke 38:2605–2611CrossRef
Ferro JM, Canhão P, Stam J et al (2009) Delay in the diagnosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis. Influence on outcome. Stroke 40:3133–3138CrossRef
Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ (2001) Validation of clinical classification schemes for predicting stroke. results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 285:2864–2870CrossRef
Grau AJ, Weimar C, Buggle F et al (2001) Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 32:2559–2566CrossRef
Hacke W, Kaste M, Fieschi C, for the ECASS Study Group et al (1995) Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. JAMA 274:1017–1025CrossRef
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, ECASS Investigators et al (2008) Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 359:1317–1329CrossRef
Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, HAMLET Investigators et al (2009) Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 84:326–333CrossRef
Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators et al (2002) Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 105:2625–2631CrossRef
Hossmann KA (1994) Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Ann Neurol 36:557–565CrossRef
Hossmann KA, Fischer M, Bockhorst K, Hoehn-Berlage M (1994) NMR imaging of the apparent diffusion coefficient (ADC) for the evaluation of metabolic suppression and recovery after prolonged cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab 14:723–731CrossRef
Hunt WE, Hess RM (1968) Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 28:14–20CrossRef
International Stroke Trial Collaborative Group (1997) The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischemic stroke. Lancet 349:1569–1581CrossRef
Jacobs K, Moulin T, Bogousslavsky J et al (1996) The stroke syndrome of cortical vein thrombosis. Neurology 47:376–382CrossRef
Koennecke H-C (2006) Cerebral microbleeds on MRI – prevalence, associations, and potential clinical implications. Neurology 66:165–171CrossRef
Kolominsky-Rabas PL, Sarti C, Heuschmann PU et al (1998) A prospective community-based study of stroke in Germany – the Erlangen Stroke Project (ESPro): incidence and case fatality at 1, 3 and 12 months. Stroke 29:2501–2506CrossRef
Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU, Marschall D et al (2006) Lifetime cost of ischemic stroke in Germany: results and national projections from a population-based strokeregistry: the Erlangen Stroke Project. Stroke 37:1179–1183CrossRef
Krämer M, Heienbrok W, Berlit P (2008) Moyamoya disease in Europeans. Stroke 39:3193–3200CrossRef
Kraus JA, Stüper BK, Berlit P (1998) Association of resistance to activated protein C and dural arteriovenous fistulas. J Neurol 245:731–733CrossRef
Krayenbühl H, Yasargil MG (1979) Zerebrale Angiographie für Klinik und Praxis, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart
Kummer R von, Meyding-Lamadé U, Forsting M et al. (1994) Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk. Am J Neuroradiol 15:9–15
Kummer R von, Nolte PN, Schnittger H, Thron A, Ringelstein EB (1996) Detectability of cerebral hemisphere ischaemic infarcts by CT within 6 h of stroke. Neuroradiology 38:31–33CrossRef
Laufs U, Hoppe UC, Rosenkranz S et al (2010) Kardiologische Diagnostik nach zerebraler Ischämie. Konsensuspapier der Arbeitsgemeinschaft Herz und Hirn der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft e.V. (DSG). Nervenarzt 81:444–462CrossRef
Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM (2009) Effect of urgent treatment for transient ischaemic attack and minor stroke on disability and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet Neurol 8:235–243CrossRef
Lüdemann P, Nabavi DG, Junker R et al (1998) Factor V Leiden mutation is a risk factor for cerebral venous thrombosis. A case control study of 55 Patients. Stroke 29:2507–2510CrossRef
Man-Son-Hing M, Laupacis A (2003) Anticoagulant-related bleeding in older persons with atrial fibrillation. physicians’ fears often unfounded. Arch Intern Med 163:1580–1586CrossRef
Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M, Ringelstein EB (2005) Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection. The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic carotid Stenosis (CARESS) trial. Circulation 111:2233–2240CrossRef
Markus HS, Kng A, Shipley M et al (2010) Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): prospective observational study. Lancet. https://​doi.​org/​10.​1016/​S1474-4422(10)70120/​4
Mas JL, Arquizan C, Lamy C (2001) Patent foramen ovale and atrial septal aneurysm study group: recurrent cerebrovascular events associated with patent formane ovale, atrial septal aneurysms, or both. N Engl J Med 345:1740–1746CrossRef
Mayer SA, Rincon F (2005) Treatment of intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol 4:662–672CrossRef
Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM et al (2005) Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 365:387–397CrossRef
Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P (2005) International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 366:809–817CrossRef
NASCET. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (1991) Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 325:445–453CrossRef
National Institute of Neurological Disorders and Stroke r-tPA Stroke Study Group (1995) Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 333:1581–1587CrossRef
Rooden S van, van der Grond J, van den Boom R et al. (2009) Descriptive analysis of the Boston criteria applied to a Dutch-type cerebral amyloid angiopathy population. Stroke 40:3022–3027CrossRef
Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, on behalf of the Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study et al (2007) Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS Study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 370:1432–1442CrossRef
Saposnik G, Noel de Tilly L, Caplan LR (2008) Pontine warning syndrome. Arch Neurol 65:1375–1377CrossRef
Schievink WI (2001) Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med 344:898–906CrossRef
Serena J, Marti-Fabregas J, Santamarina E, on behalf of the CODICIA (Right-to-Left Shunt in Cryptogenic Stroke) Study, for the Stroke Project of the Cerebrovascular Diseases Study Group, Spanish Society of Neurology et al (2008) Recurrent stroke and massiv right-to-left shunt. results from the prospective Spanish multicenter (CODICIA) study. Stroke 39:3131–3136CrossRef
Siesjö BK, Bengtsson F (1989) Calcium fluxes, calcium antagonists and calcium-related pathology in brain ischemia, hypoglycemia and spreading depression: a unifying hypothesis. J Cereb Blood Flow Metab 9:127–140CrossRef
Stam J (2005) Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 352:1791–1798CrossRef
Stam J, Majoie CBLM, van DOM et al (2008) Endovascular thrombectomy and thrombolysis for severe cerebral sinus thrombosis. a prospevctive study. Stroke 39:1487–1490CrossRef
Stracke CP, Spuentrup E, Reinacher P, Thron A, Krings T (2006) Time-resolved 3D MRA. applications for interventional neuroradiology. Interv Neuroradiol 12(3):223–231CrossRef
Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators (2006) High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 355:549–559CrossRef
Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB (1991) Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke 22:312–318CrossRef
Zeumer H, Freitag HJ, Zanella F, Arning C (1993) Local intra-arterial fibrinolytic therapy in patients with stroke: urokinase versus recombinant tissue plasminogenactivator (rt-PA). Neuroradiology 35:159–162CrossRef