Zerebrale Sinus- und Venenthrombosen

Die Thrombosen zerebraler venöser Blutleiter gehören zu den eher seltenen zerebrovaskulären Erkrankungen. Allerdings ist die Datenlage zur Inzidenz zerebraler Venenthrombosen (CVT) vor allem aufgrund der sehr heterogenen klinischen Manifestationsformen (mit einem unbekannten Anteil oligo- oder asymptomatischer Fälle) sehr unsicher. So schwanken die Anhaltszahlen in der Literatur zwischen einer jährlichen Inzidenz von 3–4 Fällen pro 1 Mio. (Strupp und Dichgans 2007) und 4–10 Fällen pro 100.000 Einwohner (Erbguth 2002). Hochgerechnet auf Deutschland bedeutete dies eine Inzidenz, die zwischen ca. 250 und 8200 Fällen pro Jahr liegt, die Angaben differieren also um den Faktor 33(!). Solange größere populationsbasierte Untersuchungen fehlen, muss demnach eingeräumt werden, dass die tatsächliche Inzidenz von CVT unbekannt ist (Bousser und Barnett 2004). Bei Kindern bis 18 Jahre werden bis zu 7 Fälle pro 1 Mio. berichtet, von denen fast die Hälfte innerhalb der ersten 3 Lebensmonate auftritt und deren Prognose im Vergleich zu Erwachsenen insgesamt ungünstiger ist (de Veber et al. 2001). An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die weiteren Angaben in diesem Kapitel sich ausschließlich auf CVT bei Erwachsenen beziehen.

Angemerkt sei, dass der oft gebrauchte Begriff der „Sinusvenenthrombose“ ungenau ist: Zum einen gibt es sowohl isolierte Thrombosen der Sinus als auch zerebraler Venen, und die Kombination derselben ist zwar häufig, jedoch keinesfalls die Regel. Zum anderen kommen in der anatomischen Terminologie „Sinusvenen“ nicht vor.

Von einer CVT betroffen werden Personen jeden Alters, das Durchschnittsalter liegt mit knapp 40 Jahren allerdings deutlich unter dem ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfälle. Spezifische Prädisponenten wie hormonelle Kontrazeptiva, Schwangerschaft und Puerperium sind sehr wahrscheinlich Ursache dafür, dass ca. 75 % aller Patienten mit CVT weiblichen Geschlechts sind (Ferro et al. 2004). Neueren Untersuchungen zufolge erhöht bei Frauen insbesondere die Kombination von Übergewicht und hormonellen Kontrazeptiva das Risiko einer CVT überproportional (Zuurbier et al. 2016).

Supratentoriell erfolgt die venöse Drainage des Kortex über oberflächliche Venen, die eine relativ hohe Variabilität aufweisen. Die sehr dünnwandigen Venen enthalten keine Muskelfasern und sind klappenlos, was sowohl ihre Dilatation als auch eine Umkehr des Blutflusses erlaubt, wenn der drainierende Sinus thrombotisch verschlossen ist. Zudem sind sie durch zahlreiche Anastomosen verbunden, was im Falle einer Abflussstörung ebenfalls die Bildung einer kollateralen Drainage erlaubt, wodurch sich vermutlich die oft gute Prognose trotz ausgedehnter Verschlüsse der großen Sinus erklärt (Bousser und Barnett 2004). Über die unmittelbar paramedianen Brückenvenen finden die kortikalen Venen Anschluss an den Sinus sagittalis superior (SSS), der, ebenso wie die anderen Sinus als Duraduplikatur angelegt, im oberen Rand der Falx cerebri bis zum okzipitalen Confluens sinuum verläuft. Das System der tiefen Hirnvenen zur Drainage der periventrikulären Marklagerstrukturen und der Stammganglien weist kaum Varianten auf. Die Vv. cerebri internae konfluieren mit den vom inneren Temporal- und Parietallappen drainierenden Vv. basales (Rosenthal) in die unpaare V. cerebri magna (Galeni), die zusammen mit dem im Unterrand der Falx verlaufenden Sinus sagittalis inferior in den Sinus rectus (SR) mündet. Dieser verläuft im „Giebel“ des Tentoriums ebenfalls zum Confluens sinuum, der sich nach lateral in die Sinus transversus und Sinus sigmoidei (STS) fortsetzt, aus denen schließlich die internen Jugularvenen hervorgehen. Die Drainage kleiner Venen aus dem Mittelohr und die räumliche Nähe zu den inneren Mastoidzellen erklären die Entstehung septischer Thrombosen der STS. Der perisellär gelegene, von Trabekeln durchsetzte Sinus cavernosus (SC) erhält Zuflüsse aus der Orbita, der rostralen Unterfläche des Gehirns über die sphenoparietalen Sinus sowie vom lateralen Frontal- und rostralen Temporallappen über die in der sylvischen Fissur verlaufenden, inkonstant angelegten Vv. cerebri mediae. Der SC drainiert meist über die petrösen Sinus (superior und inferior) in den Sinus sigmoideus und die V. jugularis; aufgrund der räumlichen Nähe zur Keilbeinhöhle und der Zuflüsse aus dem Gesichtsbereich (via orbitale Venen) ist auch der SC anfällig für septische Thrombosen.

Die ebenfalls sehr variablen Venen der hinteren Schädelgrube lassen sich, stark vereinfacht, in einen oberen Anteil, der in die V. cerebri magna (Galeni) drainiert, einen anterioren Bereich mit Abfluss in die petrösen Sinus und einen posterioren Anteil mit Drainage in den Confluens sinuum und die STS unterteilen. Aus ungeklärten Gründen spielen Thrombosen infratentorieller Venen klinisch kaum eine Rolle.

CVT betreffen in erster Linie die duralen Sinus (SSS, STS, SR, SC) sowie die größeren inneren und kortikalen Hirnvenen (Abb. 1). Analog zu anderen Körperregionen enthalten auch zerebral-venöse Thromben in der Akutphase kaum Thrombozyten, sondern überwiegend Fibrin und Erythrozyten. In der chronischen Phase werden die Thromben bindegewebig organisiert und oft partiell rekanalisiert (Bousser und Barnett 2004).

Diese prozentualen Angaben lassen erkennen, dass bei ca. drei Viertel der Patienten mehrere Sinus bzw. Venensysteme involviert sind (Bousser und Barnett 2004). Thrombosen des SC sind mit weniger als 2 % der Fälle sehr selten und überwiegend septischen Ursprungs (Bousser und Barnett 2004; Ferro et al. 2004).

Isolierte Thrombosen der großen Sinus (SSS, STS) führen aufgrund der oft konsekutiv gestörten Liquorresorption (die Pacchioni-Granulationen liegen ganz überwiegend in den großen Sinus) zu einer intrakraniellen Druckerhöhung. Da kein Druckgradient zwischen den Ventrikeln und der Hirnoberfläche entsteht, entwickelt sich dabei jedoch typischerweise kein Hydrozephalus (Stam 2005). Breitet sich die Thrombose in Brücken- und kortikale Venen aus, reduziert sich infolge der venösen Obstruktion der kapilläre Perfusionsdruck, wodurch – bei gleichzeitig erhöhtem intrakraniellen Druck – im gestauten Areal der Blutfluss abnimmt, was zur Ausbildung eines zytotoxischen Ödems und venösen Infarktes führen kann. Darüber hinaus induzieren die Störung der Blut-Hirn-Schranke und die infolge des gestiegenen Perfusionsdrucks erhöhte kapilläre Filtration ein vasogenes Ödem und begünstigen die Entstehung von Stauungsblutungen (Stam 2005). Diese können in ihrer Ausprägung von petechialen Hämorrhagien bis hin zu großen, konfluierenden Blutungen reichen, welche bildmorphologisch nicht mehr von primären intrazerebralen Blutungen zu unterscheiden sind (Abb. 2).

Seltener kann es im Rahmen von CVT auch zu Einblutungen subdural oder in den Subarachnoidalraum kommen (Bousser und Barnett 2004) (Abb. 2).

Die Liste gesicherter Ursachen bzw. prädisponierender Faktoren von CVT ist lang (Bousser und Barnett 2004; Ferro et al. 2004; Stam 2005) und umfasst, analog zu Thrombosen der tiefen Bein- und Beckenvenen, die bekannten allgemeinen Faktoren (z. B. Infektionen, Koagulopathien, Dehydratation) sowie lokale Ursachen wie z. B. Meningeom, Arachnoidalzyste oder durale arteriovenöse Malformation. Eine Auflistung häufigerer Ursachen zeigt Tab. 1. Da Infektionen im HNO-Bereich heutzutage meist frühzeitig antibiotisch oder operativ behandelt werden, sind septische Thrombosen mit insgesamt weniger als 10 % selten geworden. Demgegenüber werden aufgrund der im Vergleich zu früher besseren hämostaseologischen diagnostischen Möglichkeiten hereditäre oder erworbene Thrombophilien bei bis zu einem Drittel der CVT gefunden (Ferro et al. 2004).

Angesichts der Vielzahl potenzieller Ursachen wurde bereits darauf hingewiesen, dass es nahezu keine medizinische Situation gibt, die nicht schon einmal mit einer CVT in Verbindung gebracht wurde (Schwarz et al. 2003). Daraus lässt sich ableiten, dass vermutlich viele CVT multifaktoriell bedingt sind und somit die Identifikation nur einer potenziellen Ursache bzw. eines prädisponierenden Faktors oft eventuell nicht ausreicht. Beispielhaft sei der prothrombotische Effekt hormoneller Kontrazeptiva genannt, deren Bedeutung als alleinige Ursache im Einzelfall – gerade vor dem Hintergrund der vielen asymptomatischen hormonell verhütenden Frauen – oft unklar ist. Demzufolge ist in solchen Fällen immer auch nach zusätzlichen prädisponierenden Faktoren zu suchen.

Sicher nicht sinnvoll ist ein (zudem oft teurer) diagnostischer „Rundumschlag“. Die ätiologische Diagnostik sollte sich vielmehr an der individuellen Anamnese orientieren, sodass etwa nach Koagulopathien v. a. bei anamnestischen Thrombosen in anderen Körperregionen, nach rheumatologischen Erkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Granulomatose mit Polyangiitis, M. Behçet) nur bei Vorliegen entsprechender anamnestischer Hinweise bzw. Befunde gefahndet wird. In Kenntnis der oft unsicheren diagnostischen Wertigkeit zahlreicher prädisponierender Faktoren ist es nicht verwunderlich, dass die Ätiologie einer CVT in 15–35 % der Fälle offen bleibt (Bousser und Barnett 2004). Dies gilt insbesondere für ältere (≥65 Jahre) Patienten, bei denen die Ursache zu mehr als 35 % ungeklärt bleibt, vergleichsweise häufiger jedoch Malignome, Blutbildveränderungen (Thrombo- und Polyzythämie) sowie durale arteriovenöse Fisteln gefunden werden (Ferro et al. 2005).

Aufgrund der großen Variabilität von Ausdehnung und Kollateralisierung zerebral-venöser Thrombosen sind deren klinische Manifestationen ebenso vielgestaltig wie oft auch unspezifisch. Darüber hinaus weist die Symptomatik sowohl im Hinblick auf ihre Dynamik (perakut bis chronisch) als auch den Schweregrad (asymptomatisch; isolierter Kopfschmerz bis Koma) eine große Spannbreite auf. Dies bedingt, dass letztlich bei nahezu jeder Art von zerebraler Störung an eine CVT gedacht werden kann bzw. muss. Der vielfach unspezifische Charakter der Symptome bringt aber auch mit sich, dass die Diagnose oft erst mit Verzögerung, in aktuelleren Studien im Median 7 Tage, gesichert wird. Nicht unerwartet wird die Diagnose bei Patienten mit Kopfschmerz als einzigem Symptom vergleichsweise später (Median 11 Tage) gestellt (Cumurciuc et al. 2005). Bei mehr als einem Drittel aller Fälle beginnt die Symptomatik akut, bei fast 60 % subakut, und bei 5–10 % entwickeln sich die Symptome allmählich (Ferro et al. 2004). Aufgrund des zunehmenden Einsatzes kranieller Bildgebung (v. a. cMRT) auch bei trivialen Beschwerden ist es wahrscheinlich, dass gegenüber diesen Studien der Anteil dabei (zufällig) detektierter CVT mit klinisch blander bzw. unspezifischer Symptomatik höher ist.

Das häufigste (fast 90 %) und meist auch erste Symptom einer CVT sind heftige, für die Betroffenen oft neuartige Kopfschmerzen (Bousser und Barnett 2004). Diese entwickeln sich meist subakut (Tage), können aber auch perakut einsetzen und somit eine Subarachnoidalblutung imitieren, die es dann auszuschließen gilt (de Bruijn et al. 1996). Bei mindestens jedem 8. Betroffenen ist Kopfschmerz sogar alleiniges Symptom. Der Schmerz ist dann meist hemikraniell lokalisert, von pochendem Charakter und wird bei mehr als 50 % der Fälle von Übelkeit und Erbrechen begleitet. Erschwert wird die Diagnosestellung durch die ca. 20 %ige Migräneprävalenz bei diesen Patienten (Cumurciuc et al. 2005), weshalb die Gefahr der Fehldiagnose als (dann allerdings oft therapierefraktäre) Migräneattacke besteht. Insbesondere bei einer isolierten STS-Thrombose (etwa ein Drittel aller CVT) sind Kopfschmerzen oft (40 %) einziges Symptom (Damak et al. 2009).

Bei älteren Patienten (≥65 Jahre) kommen im Vergleich zu jüngeren heftiger Kopfschmerz (65 % vs. 90 %) und Symptome der isolierten intrakraniellen Druckerhöhung (8 % vs. 24 %) seltener vor. Möglicherweise sind Faktoren wie Hirnatrophie und eine im Alter geringere Reaktivität des trigeminovaskulären Systems in diesem Zusammenhang von Bedeutung. Demgegenüber sind vor allem psychische Symptome mit 43 % vs. 20 % bei Älteren mehr als doppelt so häufig (Ferro et al. 2005).

Dies ist damit zu erklären, dass meist mehrere venöse Strukturen von der Thrombose betroffen sind, sich in vielen Fällen rasch Kollateralen bilden und die Anatomie vor allem der kortikalen Venen stark variiert. Die klinische Symptomatik lässt somit meist keine Rückschlüsse auf die Lokalisation der Thrombose zu, was insbesondere für die großen Sinus (SSS, STS) gilt. Allerdings fanden sich in einer kleinen Fallserie von Patienten mit ätiologisch unklaren Störungen von Hirnnervenfunktionen (Nn. III–VIII) jeweils ipsilaterale Thrombosen des STS, die vermutlich durch eine Kongestion oder assoziierte Thrombose präpontiner Venen bzw. des in den Sinus sigmoideus drainierenden Sinus petrosus superior zu einer Affektion der Hirnnerven führte (Kuehnen et al. 1998). Eine höhere topografische Spezifität weisen die auch einseitig vorkommenden (insgesamt seltenen) Thrombosen des SC auf, bei denen typischerweise eine schmerzhafte Ophthalmoplegie mit ipsilateraler Chemose und Exophthalmus kombiniert ist (Bousser und Barnett 2004). Isolierte Thrombosen kortikaler Venen, die bei nur einem Drittel der Patienten zu Kopfschmerzen führen, sind meist mit Störungen assoziiert, die sich dem drainierten Areal zuordnen lassen, wobei fokale epileptische Anfälle mit ca. 85 % häufigstes Symptom sind (Jacobs et al. 1996; Urban und Müller-Forell 2005). Das klinische Bild der fast immer beidseitigen Thrombose innerer Hirnvenen (vor allem Vv. cerebri internae) kann aufgrund der funktionalen Komplexität der betroffenen Strukturen, wozu insbesondere die Thalami zählen, ebenfalls stark variieren. Häufige Symptome sind Kopfschmerz, Übelkeit und Erbrechen, Auffälligkeiten des Verhaltens und mnestische Störungen, ebenso kommen aber auch Hemi- oder Tetraparese, supranukleäre Augenmotilitätsstörungen (v. a. vertikale Blickparese) und Einschränkungen der Vigilanz bis zum Koma vor (Herrmann et al. 2004).

Bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts galten CVT als eine vorwiegend tödlich verlaufende Erkrankung, da – mangels entsprechender diagnostischer Möglichkeiten – die meisten symptomatischen Fälle erst autoptisch diagnostiziert werden konnten, während der Nachweis bei blandem Verlauf früher nur selten erfolgte, zumal in solchen Fällen die Differenzialdiagnose einer CVT kaum erwogen wurde. In mehreren, zwischen 1990 und 2001 publizierten Fallserien mit insgesamt 654 Patienten lag der Anteil Betroffener mit schwerem funktionellem Defizit zwischen 3,5 % und 10 %; die Angaben zur Mortalität schwankten mit 3,5–33 % sogar um den Faktor 10 (Bousser und Barnett 2004), offenbar wurden also sehr unterschiedliche Kohorten untersucht.

Die immer noch validesten Daten zur Prognose von CVT stammen aus einer großen multinationalen und prospektiven Observationsstudie (International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis, ISCVT), in der 624 symptomatische Patienten über einen Zeitraum von 16 Monaten (Median) dokumentiert wurden (Ferro et al. 2004). Die Sterblichkeit innerhalb der ersten 30 Tage war mit 3,4 % niedrig. Zu beachten ist, dass es sich um eine reine Beobachtungsstudie handelte, in der die ganz überwiegende Mehrheit der Patienten in der Akutphase heparinisiert und für weitere 8 Monate (Median) oral antikoaguliert wurde. Zum bisher nicht hinreichend untersuchten Spontanverlauf von CVT lässt sich deshalb auch anhand dieser großen Studie keine Aussage treffen.

Bei fast 80 % der ISCVT-Patienten wurden am Ende des Follow-up keine oder nur minimale Residuen (modifizierte Rankin-Skala [mRS] 0–1) dokumentiert, bei etwa 10 % bestanden leichte bis mittelgradige (mRS 2–3) Einschränkungen, und nur etwas über 2 % waren schwerer behindert (mRS 4–5). Die Gesamtsterblichkeit lag bei 8,3 %. Prädiktoren für ein ungünstiges Langzeit-Outcome (Tod oder Abhängigkeit) waren Alter über 37 Jahre, männliches Geschlecht, psychische Symptome, ein GCS-Wert unter 9, Nachweis einer intrakraniellen Blutung bei Aufnahme, die Thrombose innerer Hirnvenen und eine maligne Grunderkrankung (Ferro et al. 2004). Bei Patienten, deren CVT sich mit dem Syndrom der isolierten intrakraniellen Hypertension manifestiert, verschlechtert eine verzögerte Diagnosestellung signifikant das klinische Outcome (bleibende Visusstörung, Behinderungsgrad). Demgegenüber scheint das zeitliche Intervall zwischen Symptombeginn und Diagnosestellung keinen entscheidenden Einfluss auf die meisten Outcome-Parameter zu haben (Ferro et al. 2009).

Die Prognose der in einer separaten Analyse untersuchten Altersgruppe ≥65 Jahre (N = 51) war im Vergleich deutlich ungünstiger: Nur knapp 50 % (vs. 82 % <65 Jahre) erreichten ein sehr gutes funktionelles Ergebnis, eine schwere Behinderung war bei Älteren fast 10-mal häufiger (12 % vs. 1,3 %) und die Sterblichkeit beinahe um den Faktor 4 höher (27 % vs. 7 %) (Ferro et al. 2005).

Die Inzidenz von Rezidivthrombosen ist vermutlich relativ gering und liegt mit etwas über 2 % pro Jahr im Bereich der Rezidivquote von Thrombosen der unteren Extremitäten (Ferro et al. 2004; Gosk-Bierska et al. 2006). Prädiktoren für ein Rezidivereignis konnten bisher nicht identifiziert werden.

Die insgesamt günstige Prognose von CVT bei den meisten symptomatischen Patienten wird auch durch ein neueres Review der Daten von fast 9000 Patienten aus 76 zwischen 1942 und 2012 publizierten Studien bestätigt, worin sich eine deutliche Abnahme der Mortalität nachweisen ließ (Coutinho et al. 2014). Als Gründe hierfür werden Fortschritte in der medizinischen Versorgung und die Identifizierung weniger schwerer Fälle durch verbesserte diagnostische Methoden genannt.

Höhere Aufmerksamkeit für die Diagnose sowie bessere diagnostische Methoden sind vermutlich auch die Ursachen für die in den letzten 20 Jahren abnehmende Latenz zwischen Symptombeginn und Diagnosestellung. Betrug dieses Intervall Mitte der 1980er-Jahre noch durchschnittlich 15 Tage (Bousser et al. 1985), wurde in späteren Fallserien das diagnostische Intervall auf 7–8 Tage halbiert (Ferro et al. 2004; Crassard et al. 2005); sind allerdings Kopfschmerzen einziges Symptom, vergehen meist mehr als 10 Tage bis zur Diagnose (Cumurciuc et al. 2005).

Ein wesentliches diagnostisches Dilemma bei CVT besteht darin, dass einerseits Kopfschmerz potenziell einziges Symptom sein kann, andererseits dieses Symptom eine der häufigsten Ursachen ist, weshalb sich Patienten ärztlich bzw. neurologisch vorstellen. Auch stellt sich vor dem Hintergrund oft begrenzter Ressourcen die Frage, ab wann man verpflichtet ist, eine CVT bildgebend auszuschließen. Ist bei einer jungen Frau mit seit 5 Tagen bestehenden, halbseitigen Kopfschmerzen und unauffälligem neurologischem Befund (inklusive Funduskopie) die diagnostische Kaskade zum Ausschluss einer CVT zu rechtfertigen, weil sie ein orales Kontrazeptivum einnimmt? Derartige Entscheidungen werden auch in Zukunft nicht evidenzbasiert getroffen werden können, sondern vielmehr auf der Erfahrung des Untersuchers beruhen. Unterscheiden sich etwa die beklagten Kopfschmerzen vor allem qualitativ von den bisher bekannten bzw. sind Kopfschmerzen überhaupt ungewöhnlich für eine(n) Patientin(en), muss auch an eine CVT gedacht und diese ggf. bildgebend ausgeschlossen werden. Nicht überraschend kontrastiert im klinischen Alltag die hohe Zahl von Verdachtsfällen mit einer nur geringen Trefferquote, weshalb ein einfach durchzuführender Test zum zuverlässigen Ausschluss einer CVT von großem praktischem Interesse wäre.

Die Bestimmung der D-Dimere ist in der Diagnostik von Thrombosen tiefer Bein- und Beckenvenen ein etabliertes Verfahren mit hoher Sensitivität, allerdings auch geringer Spezifität, bei dem niedrige Werte eine Thrombose mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ausschließen (Stein et al. 2004). Die Frage, ob die Bestimmung von D-Dimeren auch bei Verdacht auf CVT sinnvoll ist, wurde in mehreren Studien untersucht. Mit dabei ermittelten Raten von 9–10 % falsch-positiven und 3–26 % falsch-negativen Ergebnissen erwiesen sich D-Dimere leider als ungeeigneter Parameter (Lalive et al. 2003; Kosinski et al. 2004; Crassard et al. 2005). Auch wenn neuere Daten kleinerer Kohorten von Patienten mit isoliertem Kopfschmerz und normalem neurologischem Befund die Annahme erlauben, dass eine CVT bei normalen D-Dimeren wenig wahrscheinlich ist (Alons et al. 2015), bleiben bildgebende Verfahren aufgrund der geringen Spezifität erhöhter D-Dimere unverzichtbar.

Pathologische Veränderungen des Liquors (Druckerhöhung, Pleozytose mit Erythrozytennachweis, erhöhter Proteingehalt) finden sich bei 90 % der Patienten mit CVT, sind jedoch unspezifisch, weshalb eine Lumbalpunktion (LP) im Bedarfsfall bei Patienten mit fokalen Zeichen nur zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (Meningitis, Subarachnoidalblutung) indiziert ist. Beim Syndrom der isolierten intrakraniellen Drucksteigerung ist die LP zur Messung des Liquor-Eröffnungsdrucks und zur Entlastung bei drohendem Visusverlust aber weiterhin indiziert (Bousser und Barnett 2004).

Basiert die diagnostische Bestätigung eines neurologischen Krankheitsbildes aufgrund dessen unspezifischer klinischer Manifestation nahezu ausschließlich auf einem bildmorphologischen Nachweis, ist die Kenntnis potenzieller Fehlerquellen/Varianten von großer Wichtigkeit. Auch gilt es zu beachten, dass die Prävalenz anatomischer Varianten in Abhängigkeit von der jeweils eingesetzten Untersuchungstechnik (MRV, DSA) variiert. In einer lediglich auf der TOF-MRV basierenden Untersuchung anatomischer Varianten von den bei CVT häufig betroffenen STS, waren diese in weniger als einem Drittel (31 %) der Fälle symmetrisch angelegt; bei fast 60 % fand sich eine Hypo- oder Aplasie des linken STS, wohingegen rechtsseitig nur 10 % eine Anomalie aufwiesen (Alper et al. 2004). Auch wenn die hierbei angewandte Technik der MRV nicht dem gegenwärtigen Standard entspricht, kann daraus geschlussfolgert werden, dass insbesondere Anomalien des STS häufig und deshalb in der Diagnostik von CVT entsprechend zu berücksichtigen sind. Im Knochenfenster des CCT erkennbare Asymmetrien des Foramen jugulare bzw. des Übergangs vom STS zum Sinus sigmoideus (sog. „sigmoid notch“) können zudem hilfreich in der Differenzierung von Thrombose und anatomischen Varianten sein (Chik et al. 2012).

Auch das rostrale Drittel des SSS ist nicht selten hypo- oder aplastisch (Abb. 7). In diesen Fällen werden die frontalen Hirnabschnitte jeweils über größere, paramedian verlaufende und fast immer hinter der Koronarnaht in den SSS einmündende, kortikale Venen drainiert (Bousser und Barnett 2004). Bei hoher Teilung des SSS kann das sog. „ empty delta sign“ falsch-positiv imitiert werden, was anhand von Quellbildern oder dreidimensionalen Rekonstruktionen verifiziert bzw. ausgeschlossen werden kann (Abb. 8).

Naturgemäß bringt die zunehmende Qualität bildgebender Techniken auch den Nachweis bisher nicht visualisierbarer, gleichwohl physiologischer Strukturen mit sich, die nicht mit pathologischen Befunden verwechselt werden dürfen. Hierzu gehören die häufigen Pacchioni-Granulationen, die sich meist im lateralen Sinus transversus nachweisen lassen (Abb. 8). Im Gegensatz zu Thromben sind Pacchioni-Granulationen im MRT immer isointens zum Liquor sowie meist rundlich und glatt begrenzt. Weitere Fehlerquellen, die mit Thromben verwechselt werden können, sind Flussphänomene und intrasinusoidale Septen. Ein falsch-negativer MR-Befund findet sich, wenn ältere, teilweise organisierte Thromben Kontrastmittel aufnehmen und damit ein intaktes Lumen vortäuschen, weshalb immer auch eine blutsensitive Sequenz durchgeführt werden sollte.

Allgemein richtet sich die Dauer des Monitorings nach dem Schweregrad der Erkrankung. Ebenso wie beim ischämischen Schlaganfall besteht das Therapieziel in einer Stabilisierung des Zustandes, wobei eine Normalisierung von Blutdruck, Temperatur, Blutzucker und Oxygenierung anzustreben sind. Im Falle einer tieferen Bewusstseinsstörung, bei größeren Stauungsblutungen sowie einem Status epilepticus ist die Behandlung auf einer (neurologischen) Intensivstation erforderlich.

Die Effektivität osmotisch wirksamer Substanzen (z. B. Mannitol, Glycerol) zur Senkung des intrakraniellen Drucks bei CVT wird kontrovers diskutiert (Bousser und Barnett 2004). Eine grundsätzliche Empfehlung hierzu ist mangels entsprechender Evidenz nicht möglich. Der Einsatz von Osmotherapeutika sollte aber keinesfalls routinemäßig erfolgen, auch wenn im Falle einer akuten intrakraniellen Hypertension die notfallmäßige Gabe von Osmotherapeutika zu empfehlen ist. Kortikosteroide sind kontraindiziert, da diese bekanntermaßen prothrombotisch wirken und ein positiver Effekt bei CVT nicht belegt ist (Weimar et al. 2012).

Begleitende Infektionen müssen konsequent behandelt und im Falle einer septischen Thrombose, z. B. bei Sinusitis oder Mastoiditis, frühzeitig operativ saniert werden. Bei epileptischen Anfällen ist sofort eine antikonvulsive Therapie einzuleiten, vorzugsweise mit einem parenteral applizierbaren Medikament (Valproat, Levetiracetam, Phenytoin). Bei Anfallsfreiheit kann diese nach 3–6 Monaten ausschleichend beendet werden (Weimar et al. 2012). Trotz der mit bis zu 40 % hohen Prävalenz epileptischer Anfälle (Stam 2005) ist eine prophylaktische antikonvulsive Behandlung bei CVT nur in Einzelfällen indiziert (Ferro et al. 2008).

Analog zu venösen Thrombosen anderer Körperregionen bietet sich die Antikoagulation (AK) mit Heparinen in der Akutphase auch bei CVT als therapeutischer Ansatz an, um ein Fortschreiten des thrombotischen Prozesses zu verhindern. Dementsprechend wird die intravenöse Heparinisierung (unfraktioniertes Heparin, UFH) mit einer Ziel-PTT von 60–80 Sekunden (mindestens jedoch Verdopplung der Ausgangs-PTT) für einen Zeitraum von 10–14 Tagen sowohl für blande als auch septische CVT empfohlen. Bei sehr akuten Verläufen sollte die Behandlung mit einem Heparinbolus von 5000 IE eingeleitet werden (Haberl et al. 2008). Sehr wahrscheinlich sind hoch dosierte niedermolekulare Heparine ebenso wirksam wie UFH (de Bruijn et al. 1999). Trotz der auch international propagierten Empfehlung zur akuten Antikoagulation bei CVT wird diese Therapieoption durchaus kontrovers diskutiert. Hintergrund hierfür ist die Tatsache, dass es bisher keine hinreichende, auf zumindest einer größeren, randomisierten und placebokontrollierten Studie (bei adäquater bildgebender Sicherung der Diagnose) basierende Evidenz für die Wirksamkeit der akuten AK gibt. In einer auf lediglich 79 Patienten basierenden Analyse zweier methodisch unterschiedlicher randomisierter Studien konnte zwar eine relative Risikoreduktion für Tod oder Behinderung durch die Heparinbehandlung festgestellt werden, dieser positive Effekt erreichte jedoch kein Signifikanzniveau (Coutinho et al. 2012). Neue symptomatische Hirnblutungen traten unter der AK nicht auf. Aufgrund der geringen CVT-Inzidenz und der allgemein vorherrschenden Meinung zur Notwendigkeit der AK ist absehbar nicht damit zu rechnen, dass eine multizentrische Studie mit ausreichender Fallzahl durchgeführt wird. Daher sind empirische Erfahrungen aus Beobachtungsstudien wichtig, die beispielsweise vor dem Hintergrund einer AK-Rate von 83 % ein günstiges Outcome für vier Fünftel der Betroffenen berichten (Ferro et al. 2004). Die AK sollte auch durchgeführt werden, wenn bildgebend bereits hämorrhagische Veränderungen nachweisbar sind, zumal bisher kaum Fälle von Patienten mit Stauungsblutungen berichtet wurden, die sich zweifelsfrei aufgrund einer frühzeitigen AK verschlechtert hätten (Bousser und Barnett 2004).

Noch nicht beantwortet ist die im klinischen Alltag oft relevante Frage, ob auch bei Patienten mit geringen Symptomen das Risiko einer AK zu rechtfertigen ist oder ob hier ein abwartendes Verhalten ohne antithrombotische Therapie verantwortet werden kann. Die zumindest empirische Erfahrung, wonach das (möglicherweise einzige) Symptom „Kopfschmerz“ nach Beginn einer Heparinisierung rasch remittiert und hämorrhagische Komplikationen bei diesen Patienten sehr unwahrscheinlich sind (Ferro et al. 2004), lässt vermuten, dass die AK auch bei wenig symptomatischen Patienten eine wirksame und sichere Therapie darstellt. Demgegenüber wird aber auch die Auffassung vertreten, dass bei oligosymptomatischen Patienten zunächst abgewartet werden kann (Schwarz et al. 2003). Dies erfordert allerdings eine engmaschige Überwachung, deren erforderliche Dauer aufgrund des sehr heterogenen Verlaufs von CVT schwer bestimmbar ist.

Eine vitale Bedrohung kann aus der Kombination von stauungsbedingt erhöhtem intrakraniellem Druck und größeren venösen Infarkten bzw. Stauungsblutungen mit konsekutiver Herniation resultieren, sodass frühzeitig und als primäre eskalative Maßnahme eine operative Dekompression in Betracht zu ziehen ist, da diese eine Einklemmung unmittelbar verhindert. Selbst bei komatösen Patienten mit ein- oder beidseitiger Pupillenstörung kann dabei in bis zu zwei Dritteln ein gutes funktionelles Ergebnis (mRS 0–2) erreicht werden (Ferro et al. 2011) (Abb. 9).

Kommt es trotz Heparinisierung zu einer klinischen Verschlechterung, für die keine andere Ursache (z. B. unzureichende Antikoagulation, Anfälle, Lungenembolie, progrediente Grunderkrankung) gefunden wird, kann die endovaskuläre Thrombolyse versucht werden. Zu dieser experimentellen Therapie, die teilweise in Kombination mit mechanischer Thrombektomie durchgeführt wird, gibt es in der Literatur allerdings nur Fallberichte oder kleinere Fallserien mit maximal 20 Patienten, deren Ausgangsbefunde bezüglich Vigilanz (Koma bei 4–60 %) und Stauungsblutungen (18–70 %) sehr heterogen waren, sodass die berichteten Ergebnisse zu hämorrhagischen Komplikationen (7–25 %), Sterblichkeit (5–30 %) und günstigem Outcome (60–90 %) sehr unterschiedlich sind (Wasay et al. 2001; Stam et al. 2008). Ein Review von 185 publizierten, meist kombiniert behandelten und schwer betroffenen Patienten konnte ein günstiges Outcome bei Entlassung in 84 % der Fälle dokumentieren (Siddiqui et al. 2015). Am häufigsten werden Urokinase oder Gewebe-Plasminogen-Aktivator (tPA) bei Thrombosen der großen Sinus lokal über retrograde venöse Katheter, deren Spitze im Thrombus platziert ist, appliziert. Da hierbei, mehr noch als bei Heparinisierung, mit zerebralen hämorrhagischen Komplikationen zu rechnen ist, sollte die lokale Fibrinolyse spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben. Eine systemische Lysetherapie wird wegen des unklaren Risikos einer Einblutung in das gestaute und möglicherweise ischämisch bereits geschädigte Hirngewebe nicht empfohlen (Weimar et al. 2012).

Obwohl weder die Frage der Notwendigkeit noch der Dauer einer oralen Antikoagulation (OAK) nach CVT in Studien untersucht wurde, wird die Einleitung einer OAK mit einem Vitamin-K-Antagonisten überlappend zur Heparinisierung empfohlen (Weimar et al. 2012). Dies ist auch gut nachvollziehbar, da in der Akutphase einer CVT generell von einer prothrombotischen Situation unklarer Dauer auszugehen ist, insbesondere wenn (wie in ca. 25 % aller Fälle) die Ursache der CVT nicht geklärt werden kann. Die meisten Patienten werden für einen Zeitraum von 3–12 Monaten oral antikoaguliert (Bousser und Barnett 2004; Ferro et al. 2004), verschiedene Leitlinien empfehlen ebenfalls eine Behandlungsdauer zwischen 3 und 12 Monaten. Bestehen eine prothrombotische Grunderkrankung, eine hereditäre Thrombophilie oder kommt es wiederholt zu CVT, ist eine langfristige (meist lebenslange) OAK indiziert (Weimar et al. 2012).

Obwohl CVT eine mittlerweile viel beachtete Entität sind, bleiben zahlreiche Fragen derzeit ungeklärt. Dies beginnt bereits bei der tatsächlichen Inzidenz, schließt aber auch Prädiktoren für das Vorliegen einer CVT bei nur geringen bzw. unspezifischen Symptomen (isolierter Kopfschmerz) sowie Kenntnisse zum Spontanverlauf bei gering symptomatischen Patienten ein. Unklar ist auch, ob von einer Heparinisierung mit anschließender OAK auch oligosymptomatische Patienten profitieren. Wird z. B. die Einnahme eines oralen Kontrazeptivums als einziger (und damit auch leicht zu behebender) ursächlicher Faktor identifiziert, reichte möglicherweise die Heparinisierung in der Akutphase und sekundärpräventiv das Absetzen des Kontrazeptivums aus. Auch die optimale Dauer einer OAK, insbesondere bei Patienten ohne Nachweis spezifischer Ursachen oder Prädiktoren einer CVT, ist bisher nicht untersucht.

Da evidenzbasierte Antworten auf die meisten dieser Fragen in absehbarer Zeit nicht zu erwarten sein werden, bleiben CVT eine diagnostische und therapeutische Herausforderung.