Kardinale Voraussetzung für jede medikamentöse Tumortherapie ist Wahrhaftigkeit, gestützt auf umfassende Kenntnis der individuellen ärztlichen, psychoonkologischen und -sozialen Situation. Aufklärung bezieht die Angehörigen mit ein, orientiert sich vorzugsweise an einem psychosozialen Fragebogen. Entscheidend bleibt immer das Abwägen von Lebensqualität und Therapieeffekt, also der angestrebte Nutzen: Es ist sicherzustellen, dass die Vorteile der Therapie die Nachteile der schmalen therapeutischen Breite überwiegen. Fachliche bzw. internistisch-onkologische Kompetenz klärt allgemein-internistische und spezifisch onkologische Kontraindikationen. Therapieerfolg und Ausmaß der Nebenwirkungen sind miteinander zu korrelieren. Zytostatika sind nie schematisch „nach Protokoll“, sondern „nadirorientiert“ zu dosieren. Dosisreduktion führt zur Minderung des Therapieeffektes und darf daher zur Minderung der Nebenwirkungen nicht ohne Blick auf das Therapieziel (kurativ, adjuvant, palliativ) erfolgen. Für die terminale Krankenpflege ist palliativmedizinische Kompetenz frühzeitig einzubeziehen.
Wahrheit und Wahrhaftigkeit in der Beziehung zum Patienten
Die Betreuung Tumorkranker lässt sich nur unter Berücksichtigung der Erkenntnisse der modernen Medizinpsychologie gemeinsam im Team der Betreuer von Krankenpflege, Sozialarbeit, Psychoonkologie und einer interdisziplinären Ärzteschaft bewältigen. Sie ergänzen und stützen sich gegenseitig, wobei die ärztliche und pflegerische Behandlung die primären Bezugspunkte des Kranken bleiben. Begleitung und umfassende Versorgung des Patienten schließt die psychologische Begleitung der Angehörigen zu jedem Zeitpunkt mit ein: vom initialen Warten auf den Befund über die Auseinandersetzung mit der Krankheit, dann ihrer Therapie bis hin zur terminalen Phase des unheilbar Kranken.
Krebs wird mit seiner überwiegend ungünstigen Prognose mit Vorstellungen von chronischem Siechtum, qualvollen Schmerzen und unausweichlichem Tod gleichgesetzt, obwohl in kaum einem anderen Fach der Medizin mehr Fortschritte errungen wurden. Dieses Vorurteil, das auch vor uns Ärzten und unseren Mitarbeitern nicht haltmacht, kennzeichnet die öffentliche Meinung und damit die Atmosphäre, in der sich die Betroffenen und das onkologische Team begegnen. Senn (1983) stellt dieses Spannungsfeld zwischen der vorurteilshaften emotionalisierten öffentlichen Meinung und der klinischen Wirklichkeit wie in Tab. 1 dargestellt dar.
Tab. 1
Krebs: Vorurteilshafte Publikumshaltung
Wunsch und Feindbild
Klinische Wirklichkeit
Eine Krankheit
Viele Krankheiten
Größtes Scheusal
Prognostische Bandbreite
Ein genialer Krebstest
Viel aufwendige Diagnostik
Ein Wundermittel
Viele Therapieschritte
Heilung oder Tod
Mit Tumor leben lernen
Der Umgang mit Krebskranken wird also bestimmt durch (Kleeberg 1984):
Die Diagnose und den Verlauf der Erkrankung
Vorurteile unserer Gesellschaft mit der Gefahr, vor dem somatischen den sozialen Tod zu sterben
Die psychische Verfassung
Den Intellekt und die soziale Einbettung des Kranken
Die Reife und Erfahrung des Arztes und seine Bereitschaft und Fähigkeit zur Anteilnahme und das Vermögen, in diesem Spannungsfeld eine möglichst offene, vertrauensvolle und tragfähige Beziehung aufzubauen
Aufklärung über die Krankheit, die bevorstehende Diagnostik, die sich hieraus ergebenden Therapieoptionen und schließlich die Prognose sind dem emotionalen und intellektuellen Fassungsvermögen des Patienten und dem der Angehörigen anzupassen.
Notlügen zum vermeintlichen Schutz des Kranken sind immer verwerflich: Wenn sich der Patient der tatsächlichen Konsequenzen bewusst wird, belasten sie das zuvor vertrauensvolle Verhältnis oder führen gar zum Abbruch der Beziehungen.
Ehrlichkeit in der Beziehung zum Patienten bedeutet nicht, mit der Wahrheit „ins Haus zu fallen“. Aufklärung ist nie ein Satz, sondern stets eine den Patienten begleitende, wahrhaftige Führung in der Auseinandersetzung mit Krankheit, Therapie, den Folgen beider und schließlich dem Tod.
Der aufgeklärte Patient wird sich so auch nur ausnahmsweise dem Antrag seines behandelnden Arztes entziehen, sich an einer Arzneimittelprüfung oder einer Studie zur Optimierung der Therapie zu beteiligen, dies selbst dann, wenn er hiervon selbst keinen unmittelbaren Nutzen erwarten kann.
Deuten der Patient oder seine Angehörigen Unsicherheit gegenüber den Empfehlungen des behandelnden Arztes an, wird dieser, selbstkritisch und einfühlsam in die oft ausweglose Situation des Kranken, bei der Suche nach einer zweiten Meinung behilflich sein. Willigt der sorgsam aufgeklärte, über alle Therapieoptionen wohlinformierte Patient ein, sich einer risikoreichen Zytostatikatherapie zu unterziehen, dann bedarf es in der Regel auch keiner schriftlichen Einverständniserklärung. Das in Abb. 1 dargestellte, in der täglichen Praxis erprobtes Muster mag andererseits dem Arzt – wo nötig – die gewünschte Sicherheit vor späteren Klagen geben, insbesondere dann, wenn es sich um Behandlungsprotokolle handelt, bei denen irreparable Spätfolgen möglich sind.
Abb. 1
Patientenaufklärung zur zytostatischen Therapie und Einverständniserklärung
×
Angehörige, die darauf bestehen, dem Krebskranken, oft den Eltern, die Diagnose vorzuenthalten, müssen darüber aufgeklärt werden, dass sie sich hier falsch verhalten! Der Patient ahnt, ja folgert sein Schicksal aus den vielen Teilschritten der Diagnostik und Therapie, der hiermit verbundenen wie der „nonverbalen“ Kommunikation immer früher als seine Familie. Ihm die Wahrheit vorzuenthalten bedeutet, ihn einer natürlichen Entlastung im Gespräch mit Angehörigen und Therapeuten zu berauben. Scheint der Patient seine Krankheit zu verdrängen, bedarf es der sorgfältigen Analyse, ob hier eine qualvolle Angst vor der Wahrheit, eine psychopathologische Verhaltensweise oder ein nachvollziehbarer Selbstschutz zugrunde liegt. In jedem Fall ist das einfühlsame Gespräch des psychologisch geschulten Arztes, gegebenenfalls auch des zum individuellen Krankheitsverlauf vorinformierten Psychologen unabdingbar.
Wird die Prognose infaust, muss in erster Linie ärztlicherseits der terminal kranke Patient darin unterstützt werden, mit dem Schicksal fertig zu werden. Dies kann durch eine Hinwendung zu Teilaspekten des wechselhaften, nie gradlinig zum Tode führenden Krankheitsverlaufes geschehen, etwa eine erfolgreiche Behandlung von Inappetenz, Schmerzen, Fieber usw., oder durch den Hinweis auf marginale Besserungen oder durch die Besprechung eines „Lebensplanes“. Die emotionale Belastung, die durch Gespräche über den nahenden Tod für den Patienten resultiert, wird gewöhnlich dann tolerabel, wenn das Gefühl vermittelt werden kann, auf dem Weg dorthin nicht allein gelassen zu werden (Kleeberg 1986). Wichtig ist hier auch die Aufgabe des Arztes, den Patienten vor eigenen irrealen Hoffnungen und sich hierauf gründenden Aktionen, den vielen Wunderheilern, zu schützen.
Entscheidend für die Umsorgung des Patienten ist die stete Bereitschaft, Hoffnung zu vermitteln. Dabei hilft der Arzt seinem Patienten, auch die nächste, immer weiter eingeschränkte Ebene des Behandlungsziels noch hoffnungsvoll zu beschreiben: ausgehend von der Hoffnung auf Heilung zur Hoffnung auf Verlängerung des Lebens, dann zur Hoffnung auf Besserung und schließlich zur Hoffnung auf Geborgenheit. Den selbstkritischen, sich seiner eigenen Unzulänglichkeit stets bewussten, aber um Aufrichtigkeit bemühten Arzt trägt diese Hoffnung ebenso wie den Patienten und gibt ihm die nötige Kraft für seine verantwortungsvolle Arbeit.
Nicht alle Patienten werden aus eigener Kraft und unvermittelt mit den seelischen Belastungen und sozialen Folgen ihrer Erkrankung fertig. Die meisten suchen Halt bei Angehörigen und vor allem beim behandelnden Arzt, zu dem sie ein besonders enges Verhältnis entwickeln.
Dabei soll der Arzt als entscheidende Bezugsperson Fragen beantworten, soll bei der Lösung sozialer Probleme leiten, soll Rehabilitation und Kreativität anregen, Mut und Trost zusprechen oder bei der Bewältigung der Ängste einfach nur zuhören, also die Kontinuität auch in der psychosozialen Umsorgung gewährleisten. Hilfreich ist es, hierfür vor Beginn der Therapie eine sorgfältige Exploration durchzuführen, die es dann immer wieder zu aktualisieren gilt. Dabei hat sich bei uns die Bitte an den Patienten bewährt, einen psychosozialen Fragebogen auszufüllen, der dann bei erster Gelegenheit gemeinsam mit ihm und seinen Angehörigen besprochen wird (Abb. 2).
Abb. 2
Psychosozialer Fragebogen. (Nach Kleeberg et al. 1993)
×
Durchführung der Therapie
Eine Behandlung mit Zytostatika ist für den Kranken stets belastend und risikoreich, ohne dass Wirkungsgrad und unerwünschte Begleiteffekte im individuellen Fall sicher vorherbestimmt werden könnten. Es müssen daher strenge Anforderungen an Indikationsstellung und Applikationsweise der antineoplastischen Substanzen sowie an die Überwachung der Patienten gestellt werden. Durch die Ausweitung der Behandlungsindikationen, unkritische Publikationen und die berufspolitisch statt sachlich begründete Durchführung der Zytostatikatherapie von mangelhaft qualifizierten Ärzten wachsen die Gefahren und Belastungen für den Tumorkranken.
Die internistische Onkologie ist weiterhin durch ständige Innovationen charakterisiert. Indikation und Durchführung der Chemotherapie sowie die Wahl geeigneter Substanzen unterliegen einem ständigen Wandel. Pharmakokinetik und -dynamik variieren von Patient zu Patient, von Tag zu Tag. Von jedem onkologisch verantwortlichen Arzt ebenso wie von seiner Onkologieschwester sind daher besondere fachliche Qualifikationen zu erfüllen und spezielle Behandlungsstrukturen vorzuhalten, die im Folgenden dargestellt werden sollen.
Die zehn Grundregeln der Onkologie lauten:
1.
Fachliche und strukturelle Voraussetzungen sicherstellen
2.
Überprüfung der Diagnose, des Tumorstadiums und des Malignitätsgrads
3.
Definition des Therapieziels und der Verlaufsparameter
4.
Festlegung der Behandlungsstrategie in der interdisziplinären Tumorkonferenz
5.
Ausschluss von Kontraindikationen (allgemein-internistische, spezifisch onkologische, psychosoziale Kontraindikationen)
6.
Aufklärung des Patienten, seiner Angehörigen und Erstellung eines Lebensplans
7.
Engmaschige Verlaufsbeobachtung
8.
Verfügbarkeit des onkologisch verantwortlichen Arztes rund um die Uhr
9.
Beachtung möglicher Medikamenteninteraktionen
10.
Behandlung der Therapiefolgen
Eine Zytostatikatherapie darf nur dann begonnen werden, wenn die folgenden essenziellen ärztlichen, onkologischen, strukturellen und pflegerischen Voraussetzungen erfüllt sind und der Patient entsprechend vorbereitet ist. Nur wenn der Arzt die risikoreiche Zytostatikabehandlung sorgfältig vorbereitet und sich ständig erneut über Krankheitsverlauf und Behandlungserfolg Rechenschaft gibt, kann das an sich schon hohe Ausmaß unerwünschter Begleiteffekte und unvermeidbarer Komplikationen auf ein erträgliches Maß reduziert werden.
Das Votum eines interdisziplinären onkologischen Arbeitskreises (IOAK) bezeugt das auch wirtschaftlich reflektierte Bemühen um einen wissenschaftlich begründeten „evidenzbasierten“ Einsatz einer zweckmäßigen, ausreichenden und damit optimalen, individuell gestalteten Therapie. Dies auch für palliative und supportive Behandlungsmaßnahmen bei fortgeschrittenem, inkurablem Tumorleiden. Das Votum eines IOAK stellt die notwendige Rechtssicherheit gegenüber unqualifizierten Kasseninterventionen her.
Entscheidend bleibt immer das Abwägen von Lebensqualität und Therapieeffekt mit dem Therapieziel: Es muss sichergestellt sein, dass die Vorteile der geplanten Therapie die Nachteile der schmalen therapeutischen Breite überwiegen.
Onkologische Voraussetzungen
Ist die Diagnose der Krebskrankheit gesichert?
Liegen histologische Befunde und Operationsbericht vor?
Ist das Krankheitsstadium definiert?
Sind die Reihenfolge und evtl. der kombinierte Einsatz der verschiedenen onkologischen Behandlungsmodalitäten im interdisziplinären onkologischen Arbeitskreis diskutiert worden?
Ist die Einleitung einer Zytostatikatherapie im derzeitigen Krankheitsstadium indiziert, oder sind andere Therapiemaßnahmen oder auch eine abwartende Verlaufsbeobachtung sinnvoller?
Sind der Patient und seine nächsten Angehörigen über die Diagnose aufgeklärt worden?
Ist der Patient über die geplante Zytostatikatherapie, ihre Risiken und realistischen Erwartungen informiert worden und auch damit einverstanden?
Ist besonders bei ambulanter Behandlung die notwendige pflegerische und soziale Versorgung des Kranken gewährleistet, sind Familienangehörige, ggf. Freunde zur Hilfe bereit?
Haben der Patient und seine Angehörigen bei ambulanter Tumortherapie alle notwendigen Telefonnummern (behandelnder Arzt, Hausarzt, Krankenpflege, Bereitschaftsdienst), und – vor allem – steht das therapeutische Team auch außerhalb der Sprechstundenzeiten für Hilferufe zur Verfügung?
Allgemein-internistische Kontraindikationen
Lassen Allgemeinzustand, körperliches und seelisches Befinden erwarten, dass der Patient die Chemotherapie tolerieren wird?
Sind eventuelle Begleiterkrankungen (speziell kadiovaskulärer Genese, Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus) bekannt und ausreichend behandelt worden?
Sind Komedikation und sich hieraus eventuell ergebende Interaktionen berücksichtigt worden?
Sind voraussehbare Therapiefolgen wie eine erhöhte Myelo-, Neuro-, Nephro-, Kardio-, pulmonale und gastrointestinale Toxizität bei vorbestehenden Organerkrankungen, insbesondere beim alten oder adipösen oder kachektischen Patienten, bedacht worden?
Besteht eine Schwangerschaft?
Sind Patient und Ehegatte darauf hingewiesen worden, wegen möglicher mutagener, teratogener, aber auch psychosozialer Folgen zumindest für eine bestimmte Zeit keine Kinder zu zeugen?
Spezifisch onkologische Kontraindikationen
Schränken Vorbehandlungen wie Strahlen- und Chemotherapie den Einsatz, die Dauer und die Dosierung der geplanten Behandlung ein?
Sind Dosis und Dauer der Zytostatikatherapie richtig kalkuliert worden?
Sind dabei auch eine mögliche Änderung von Körpergewicht und -oberfläche während der Behandlung berücksichtigt worden?
Die Versorgungsstrukturen
Ist die kontinuierliche Überwachung während und nach der Zytostatikaapplikation durch qualifizierte Mitarbeiter und den behandelnden Arzt gesichert?
Sind Sie oder ein informierter Vertreter bei eventuellen Komplikationen während und nach dem Therapiekurs erreichbar?
Besteht bei ambulanter Therapie in der Praxis des niedergelassenen Onkologen ein guter Kontakt zur (erstbehandelnden) Klinik für eine notfalls rasche Aufnahme zur stationären Weiterbetreuung?
Sind Transport- und Versorgungsprobleme gelöst, ggf. Angehörige, Gemeindeschwester, Sozialstation, Sozialarbeiter informiert?
Wird sorgfältig dokumentiert, und ist die Weitergabe der Daten an mitbehandelnde Ärzte jederzeit möglich?
Ist Blutgruppe mit Untergruppen bekannt, und ist eine Blutbank zur gezielten Transfusionstherapie verfügbar?
Liegt eine vor Behandlungsbeginn vom Patienten unterzeichnete Einwilligungserklärung für eine evtl. erforderliche Transfusion vor?
Ist der rasche Zugriff auf ein Notfallabor garantiert, auch außerhalb der regulären Arbeitszeit?
Sind alle Notfallmaßnahmen für den akuten Zwischenfall gesichert und eingeübt worden (s. unten)?
Ist im Todesfall der notwendige Beistand verfügbar? Ist vorher geklärt (und notiert), wer aufgrund der Kenntnis des Krankheitsverlaufs den natürlichen Tod bescheinigt?
Überprüfung und Beurteilung des Behandlungsverlaufes
Sind Krankheitsparameter und Zeitintervall festgelegt, nach denen Erfolg und Misserfolg der Zytostatikatherapie beurteilt werden?
Sind alle Maßnahmen ergriffen worden, um der erwarteten und obligaten, ebenso wie der unerwarteten, fakultativen Toxizität begegnen und sie lege artis behandeln zu können?
Verfügen Patient/Angehörige über eine Kopie des letzten (aktualisierten) Arztberichts?
Unter einer Zytostatikatherapie müssen ständig und in regelmäßigen Abständen Therapieerfolg und Ausmaß der Nebenwirkungen miteinander korreliert werden.
So wird eine Zytostatikatherapie aus kurativer Indikation bei relativ gutem Allgemeinbefinden des Kranken trotz belastender Nebenwirkungen durchgeführt, dagegen dieselbe Behandlung aus palliativer Indikation nur unter besonderer Berücksichtigung der Nebenwirkungen zurückhaltend eingesetzt werden.
Dosisreduktion
Jede Dosisreduktion führt zur Minderung des Therapieeffekts und darf daher zur Minderung der Nebenwirkungen nicht ohne Blick auf das Therapieziel (kurativ, adjuvant, palliativ) erfolgen.
Eine Chemotherapie mit reduzierter Dosis kann bei eingeschränkter Zytostatikatoleranz dann kontraindiziert sein, wenn es wahrscheinlich ist, dass das erstrebte Therapieziel nicht erreicht wird. Besondere Vorsicht gilt bei Patienten mit eingeschränkter Knochenmarkreserve, z. B. bei Zustand nach oder während einer Bestrahlung, Radioisotopentherapie, Zytostatikapolychemotherapie, idiopathischer oder toxischer Panmyelopathie, tumoröser Infiltration und Destruktion des Knochenmarks oder auch hohem Alter.
Für die Knochenmarkdepression gilt es, stets den individuellen Verlauf, die Dynamik und das Regenerationsvermögen der Hämatopoese zu beachten.
Zytostatika dürfen nie schematisch „nach Protokoll“, sondern sollten „nadirorientiert“ dosiert werden.
Es muss sichergestellt sein, dass die individuell maximal tolerable Dosis (iMTD) oder bei endokrinen oder immunologischen Verfahren und/oder der Gabe von Wachstumsfaktoren die biologisch optimale Dosis (BOD) angestrebt wird.
So kann bei vitaler Indikation eine Zytostatikatherapie u. U. auch bei peripherer Panzytopenie fortgesetzt werden, insbesondere dann, wenn der Tiefpunkt der Zelldepression (Nadir) überwunden ist und die Werte der Leukozyten/Thrombozyten wieder ansteigen. Im Fall einer gravierenden Granulozytopenie, insbesondere aber bei Agranulozytose und Fieber kann der Einsatz von Wachstumsfaktoren (G-CSF, M-CSF) prophylaktisch wie therapeutisch erforderlich werden.
Zubereitung der parenteralen Chemotherapie
Die Richtlinien der Berufsgenossenschaft für Gesundheit und Wohlfahrtspflege (BGW) stellen hohe Anforderungen an den Arbeitsschutz des Personals, die Qualität und Sicherheit bei der Herstellung und Zubereitung der Chemotherapeutika. Statt der bisher üblichen, auf Volumina basierenden Dosierung ist das sich auf die Gesamtmasse beziehende Einwiegen vorzuziehen. Höchste Ansprüche sind zu stellen an die Sterilität (Personalschleusen, Arbeitsbänke mit laminarem Luftabzug) bei der Herstellung und Zubereitung zur Anwendung, das Abfüllen der Medikamente in hiermit kompatiblen, inerten Infusionsbehältnissen und -bestecken und schließlich den Transfer zum Kranken.
Die früher geübte Praxis einer Anmischung, des „Aufziehens“ auf den Stationen oder in den Arztpraxen durch angelerntes, fachfremdes Personal ist obsolet. Verantwortlich für die Zubereitung der parenteralen Chemotherapie ist der Pharmazeut, also der Fachapotheker, der diese Aufgabe in einem hierfür zertifizierten Fachlabor speziell qualifizierten pharmazeutisch-technischen Assistentinnen überantwortet.
Dies bezieht sich auch auf die Adjuvanzien (Antiemetika, Kortikosteroide, Diuretika, Antibiotika, Bisphosphonate usw.). Die zusätzliche Gabe von Adjuvanzien, wie sie im Notfall erforderlich ist, bedarf der besonderen Aufmerksamkeit hinsichtlich der Sterilität bei der Aufbereitung und Injektion nach unmittelbar vorausgegangener Unterbrechung der laufenden Infusion. Insbesondere hierbei sind mögliche Interaktionen der parenteral verabfolgten Medikamente zu bedenken – eine Aufgabe, die gemeinsam mit dem klinischen Pharmazeuten bzw. dem Apotheker vorab auch hinsichtlich der Begleit- und Dauermedikation des Kranken zu klären ist.
Sicherheit für den Kranken ist das höchste Gebot und geht vor den Drohungen regressfreudiger Krankenkassenvertreter. Zur Arzneimittelsicherheit trägt die interprofessionelle Kooperation mit dem klinischen Pharmazeuten entscheidend bei.
Applikationswege und Kontrolle der Zytostatikamedikation
Die Ordination von Zytostatika und deren Aufbereitung und Applikation aufgrund einer bloßen mündlichen Anordnung ist ein Kunstfehler!
Orale Applikation
Wichtige Hinweise bei oraler Applikation:
Es sind nur kleine Mengen von Zytostatika zu rezeptieren.
Tabletten sind bei Arztvisiten mitzubringen und ggf. (speziell beim älteren Patienten) nachzuzählen, um hier ggf. Fehler aufdecken zu können.
Schriftliche Verordnungen sind dem Patienten mitzugeben und immer wieder ihm und möglichst auch seinen Angehörigen oder der Krankenpflege zu erklären. Ein Durchschlag dieser schriftlichen Verordnung ist in der Krankenakte abzulegen.
Dosierung und Zeitpunkt der Tabletteneinnahme (vor, während oder nach den Mahlzeiten) sind festzulegen. Dabei ist auch die Komedikation mit einzubeziehen und auf dem gleichen Verordnungsplan zu notieren.
Der schriftliche Verordnungsplan sollte dem klinischen Pharmazeuten (verantwortlichen Apotheker des onkologischen Behandlungsteams) zum Ausschluss relevanter Interaktionen, insbesondere bei zusätzlicher parenteraler Chemotherapie, vorgelegt werden.
Der Patient ist darauf hinzuweisen, dass alle sonstigen, nicht mit dem Onkologen besprochenen oder von diesem im Therapieplan berücksichtigten Medikationen wie auch die sog. Nahrungsergänzungsmittel sofort mitzuteilen, notfalls abzusetzen sind. Nur so können ungewollte Interaktionen mit den Tumortherapeutika vermieden werden.
Insbesondere beim älteren Patienten ist die Bioverfügbarkeit der Medikamente zu überprüfen: Diese kann durch Operationen im Bereich des Magen-Darm-Trakts, durch Darminfektionen, durch Erbrechen, Durchfälle oder spezielle Diäten verändert sein. Der alte, adipöse oder kachektische Patient bedarf einer besonderen Beachtung, wenn Unter- oder Überdosierungen vermieden werden sollen.
Nur der durch eine sorgfältige Aufklärung immer wieder informierte und motivierte Patient wird dem Behandlungskonzept des Therapeuten folgen.
Intravenöse Applikation
Wichtige Hinweise bei intravenöser Applikation:
Es ist anzugeben, ob das Medikament als Bolusinjektion, Kurz- oder Dauerinfusion eingesetzt wird und über welche Zeitdauer infundiert werden soll.
Es erfolgt vor der Injektion bzw. dem Anlegen der Infusion durch Arzt oder Onkologieschwester nochmals eine Kontrolle der Medikation: Art des Medikaments, Dosierung, Trägerlösung und Behältnis, Intervall zwischen Aufbereitung und Injektion sind zu überprüfen.
Die Reihenfolge der Applikation bei Gabe mehrerer Zytostatika bedenken und vom klinischen Pharmazeuten überprüfen lassen (s. oben): Bei der Kombinationstherapie müssen die Substanzen getrennt und nacheinander appliziert werden, ggf. durch Zwischenschaltung neutraler Lösungen. Wegen der z. T. sehr unterschiedlichen Lösungscharakteristika können ein Zusammenmischen der Zytostatika untereinander wie auch die falsche Reihenfolge zu einer Wirkungsänderung (Verlust wie Potenzierung) führen. Verantwortlich hierfür ist der Apotheker, der als qualifizierter klinischer Pharmazeut optimale Sicherheit und Qualität gewährleistet.
Venenpflege
Zu den bereits lokal toxischen, gefäßendothel- wie gewebeschädigenden Substanzen gehören insbesondere Anthrazykline, Mitomycin C, Mechlorethamin, Vincaalkaloide, Navelbine® und – weniger ausgeprägt – 5-Fluorouracil, Taxane und Platinanaloga. Große Erfahrung, optimale Sichtverhältnisse, eine ruhige Atmosphäre bei der Venenpunktion sind hier die Conditio sine qua non:
Bei der Injektion sind große Unterarmvenen zu bevorzugen: Sie lassen sich weniger leicht dislozieren, und eventuelle Paravasate sind hier nicht so folgenschwer wie auf dem Handrücken oder in der Ellenbeuge.
Durch Applikation der gesondert zubereiteten Zytostatika in das Latexstück einer laufenden Infusion (z. B. Kochsalzlösung – aber jeweilige Auflösevorschrift beachten) können Paravasate weitgehend verhindert werden.
Kleine, also weit distal gelegene Venen erfordern eine größere Durchflussmenge, um lokale toxische Phlebitiden mit anschließender Venenverödung zu vermeiden.
Infusionsnadeln sind insbesondere bei unruhigen oder älteren Patienten sicher zu fixieren. Dabei muss die Lage der Nadel in der Vene stets zur Kontrolle eines möglichen Paravasats sichtbar bleiben.
Eine kurze hochkonzentrierte oder lange Einwirkungsdauer eines Zytostatikums führt häufig zu Phlebitiden (z. B. Bolus- oder Dauerinfusion von 5-Fluorouracil über mehr als sechs Stunden).
Grundsätzlich sollte bei Dauertherapien die Implantation eines zentralvenösen Portsystems erfolgen, oft monatelang wiederholte Therapien und die vielen notwendigen Blutabnahmen führen sonst über kurz oder lang bei den meisten Patienten zu Venenproblemen. Dies kann durch folgende Verfahren hinausgezögert werden:
Zunächst periphere Unterarmvenen punktieren, bei einer Verödung proximaler Venen sind oft die distal davon liegenden Abschnitte mit betroffen. Die Patienten sollten nach Entfernung der Kanüle lange (mindestens fünf Minuten) die Einstichstelle komprimieren, da ein Hämatom die Venenverödung begünstigt. Eine Verweilkanüle sollte schon bei diskreten Zeichen einer Phlebitis umgehend entfernt werden.
Ist eine langfristige Infusionstherapie geplant, kann ein Muskeltraining des Unterarmes hilfreich sein. Hierfür braucht der Patient nur einen kleinen Gummiball, den er täglich mehrmals mit starkem Druck knetet.
Sind an den Armen keine brauchbaren Venen mehr vorhanden, können notfalls Beinvenen (cave: Thrombosen!) oder die V. jugularis externa (höchste Vorsicht vor Paravasaten!) punktiert werden. Sonst bleibt nur ein Zentralvenenkatheter über die V. jugularis interna bzw. V. subclavia oder die Implantation eines subkutanen Portkathetersystems.
Vorsicht ist bei sklerosierten Venen, Wandverdickungen und Zurückhaltung bei gestörter Gefäßzirkulation geboten: etwa nach Mastektomie, axillärer Lymphadenektomie, Bestrahlung von Brustwand und ipsilateraler Axilla sowie bei Lymphödemen oder vorausgegangenen Thrombophlebitiden.
Die Haut der Injektionsstelle bereits vor Anlage des Katheters sowie die Portpflege bedürfen eines optimalen Desinfektionsregims. Empfehlenswert z. B. Chiorhexidin 0,5 %/Propanol 70 %, gefolgt von PVP-Jod 10 % (Betaisodona) (Langgartner et al. 2002).
Portsysteme
Portkatheter eignen sich vorzugsweise für Patienten unter einer Dauertherapie oder ungünstigen peripheren Venenverhältnissen. Bei der Einlage ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Katheterspitze relativ weit kranial im Bereich der V. cava superior liegt, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden. Der Umgang mit intravenösen Portsystemen und deren Pflege bedürfen aber großer Erfahrung und praktischen Geschicks. An Komplikationen sind in erster Linie lokale und ggf. auch systemische Infektionen sowie Thrombosen zu nennen. Mit einer der Infusion/Injektion des Zytostatikums unmittelbar vorausgehenden Kurzinfusion/langsamen Injektion von 20 ml einer 20 %igen Albuminlösung kann das Risiko einer toxischen Phlebitis (z. B. bei Navelbine®) vermieden werden. Um einen Verschluss des Katheters zu vermeiden, ist in therapiefreien Zeiten mindestens einmal monatlich eine Spülung mit Heparinlösung (ca. 1000 I.E. Heparin auf 5 ml 0,9 %ige NaCl-Lösung) erforderlich (bei intraarteriellen Systemen mindestens alle 14 Tage).
Zur Punktion sollen im Regelfall nur spezielle Nadeln mit vertikalem Anschliff (sog. Huber-Nadeln) verwendet werden, um ein Ausstanzen aus der Membran zu vermeiden. Bei Verwendung sehr dünner „Butterflykanülen“ ist dieses Risiko aber nach unseren Erfahrungen meist zu vernachlässigen. Werden mehrere Medikamente hintereinander verabreicht, spült man zwischen den einzelnen Arzneimitteln und nach der letzten Applikation das System mit 20 ml 0,9 %iger Kochsalzlösung.
Verstopfen die Katheter, lassen sich Koagel gelegentlich durch Vitamin-C- und/oder verdünnte Urokinase-Lösungen wieder auflösen.
Intramuskuläre Injektion
Die i. m. Injektion stellt eine Ausnahme dar: Gefahren durch Abszedierung oder Hämatombildung bei Granulozytopenie und/oder Thrombozytopenie!
Subkutane Injektion
Diese seltene Applikationsart wird nur ausnahmsweise, z. B. für Cytosin-Arabinosid, Desferrioxamin, Bleomycin, Heparin und Analgetika oder bei monoklonalen Antikörpern eingesetzt. Auch hier Vorsicht bei Thrombozytopenie.
Intrathekale Injektion
Die i. th. Injektion bedarf der strengen Indikationsstellung und ist nur bei ausgewählten Tumorentitäten (maligne Lymphome, Meningiosis leucaemica/carcinomatosa usw.) als Teil einer interdisziplinären Therapie zu erwägen. Strenge sterile Kautelen!
Intrapleurale und intraperitoneale Applikation
Hier sind nur lokal zytotoxisch wirksame Zytostatika in der nötigen Verdünnung und im richtigen Volumen einzusetzen, sodass ein Umspülen der karzinomatös infiltrierten Gewebe gewährleistet ist. Der Wert einer intrapleuralen Zytostatikainstillation ist umstritten. Eine richtig plazierte und ausreichend lange liegende Saugdrainage (Pleurodese) führt in der Regel zu einer kompletten Verödung und ist auf die Dauer für den Patienten schonender als wiederholte Punktionen, Instillationen von Zytostatika oder Tetrazyklinen.
Bei der i. p. Applikation ist die Instillation der Substanzen in kleinen Volumina (unter 100 ml) für eine relevante zytostatische Wirkung ineffektiv und führt durch eine chemische Peritonitis nur zu Adhäsionen und Taschenbildung. Hier sind ggf. große Volumina (bis zu 4000 ml) nach Art der Peritonealdialyse erforderlich.
Intravesikale Applikation
Zur palliativen wie adjuvanten Behandlung oberflächlicher Harnblasenkarzinome kann die wiederholte Instillation von Zytostatika in die Blase sinnvoll sein. Zu beachten sind die je nach eingesetzter Substanz unterschiedlichen systemischen Resorptionen. Bei therapieresistenter, schwerer hämorrhagischer Zystitis als Folge lokaler oder parenteraler Zytostatikaapplikation kann eine intravesikale Spülung mit verdünnter Formalinlösung oder auch eine Lasertherapie blutender Ulzera erwogen werden.
Intraarterielle Applikation
Intraarterielle Injektionen werden z. B. als regionale Zytostatikainfusion der Leber über einen passageren, transfemoralen oder einen permanenten, in die A. hepatica eingelegten und mit einem subkutan auf dem M. rectis abdominis oder den kaudalen Rippen fixierten Einspritzport durchgeführt. Die intraarterielle Zytostatikatherapie setzt ein hohes Maß an klinischer Erfahrung und pharmakologischen Kenntnissen voraus. Die regionale intraarterielle Gliedmaßenperfusion ist onkologischen Spezialabteilungen vorbehalten. Um eine Thrombosierung permanent gelagerter Kathetersysteme zu vermeiden, ist wie bei anderen Portsystemen zu verfahren (s. oben).
Terminale Krankenpflege
Die terminale Betreuung des chronisch Krebskranken stellt ganz besonders hohe Ansprüche an dessen Familie, die Krankenpflege und die onkologisch verantwortliche Ärzteschaft.
Das subjektive Befinden des Patienten wird entscheidend beeinflusst durch die Diagnose Krebs, durch Komplikationen, die sich aus der fortschreitenden Krankheit, oft genug auch durch deren Behandlung, Komorbidität und Alter ergeben, und nicht zuletzt auch durch die ärztliche, psychologische und pflegerische Kompetenz der Betreuer.
Conditio sine qua non für die terminale häusliche Krankenversorgung sind die konstante Umsorgung des Kranken sowie seiner Familie, insbesondere durch die Hauptpflegeperson mit Anleitung, ständiger Ermutigung, enger Überwachung und psychosozialer Entlastung durch Arzt und Krankenpflege. Im Notfall bedarf es einer raschen Übernahme durch eine Tagesstätte und/oder stationären Fachabteilung, um einerseits Komplikationen oder Schmerzen adäquat behandeln, andererseits auch die verantwortliche Pflegeperson einmal vorübergehend entlasten zu können.
Dringendstes Anliegen ist die unverzügliche Hilfe und Beratung rund um die Uhr.
Es ist nicht der Tod, sondern das Sterben, was den Patienten ängstigt und die Angehörigen dekompensieren lässt.
Bei der terminalen häuslichen Krankenpflege ist die Betreuung der Angehörigen von entscheidender Bedeutung (Kleeberg et al. 1991).
Untersuchungen über die subjektiven und objektiven Belastungen während der terminalen häuslichen Pflege auf psychologischem, sozialem, physischem und pflegerischem Gebiet lassen sich folgendermaßen zusammenfassen:
85 % der Pflege wurden von den Ehepartnern, 15 % von den Kindern oder Eltern übernommen.
Die durchschnittliche Dauer völliger Abhängigkeit des fest bettlägerigen Patienten betrug nur 16 Tage.
Voll verantwortlich zu sein, wurde von etwa einem Drittel der Angehörigen wegen ungenügender ärztlicher (39 %) oder pflegerischer (35 %) Unterstützung als nahezu untragbar empfunden.
64 % der Angehörigen fühlten sich auf den Tod als Ereignis nicht ausreichend vorbereitet. Trotzdem würden aber 76 % der hinterbliebenen Pflegepersonen die häusliche der klinischen Pflege vorziehen.
Seit 2014 ist in Deutschland die Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) etabliert und wird zu Lasten der Krankenkassen nach Bestätigung der Indikation durch ein speziell qualifiziertes Team durchgeführt. Die ärztliche Qualifikation kann durch eine nebenberufliche Weiterbildung zum „Zusatz – Facharzt Palliativmedizin“ erworben werden.
Die Konsequenzen für eine Verbesserung der terminalen kommunalen Krankenpflege zu Hause und der Bedarf für eine ambulante Hospizarbeit sind offenkundig. Andererseits gilt es, den diesbezüglich eher passiven und sozialem Anspruchsdenken verhafteten Bürger frühzeitig zu motivieren.
Literatur
Kleeberg UR (1984) Geriatrische Aspekte der Onkologie. Onkologie 7:63–66PubMed
Kleeberg UR (1986) Die Rolle des Onkologen bei der psychologischen Betreuung seiner Patienten. Psychother Med Psychol 36:130–135
Kleeberg UR, von Kerekjarto M, Kaden H et al (1991) Supportive care of the terminally ill cancer patient at home and in a day-hospice. Onkologie 14:240–246
