Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Kathrin Kahnert, Amanda Tufman, Jeremias Götschke und Rudolf M. Huber

Endoskopische Diagnostik bei thorakalen Tumoren

Basierend auf den Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Behandlung des Lungenkarzinoms beinhaltet die Basisdiagnostik bei klinischem oder radiologischem Verdacht auf ein Lungenkarzinom neben Anamnese, klinischen und laborchemischen Untersuchungen und bildgebenden Verfahren in der Regel eine Bronchoskopie. Im Rahmen dieses Kapitels werden die verschiedenen diagnostischen Optionen einer Bronchoskopie beschrieben. Diese umfassen die Gewinnung von Bronchialflüssigkeit, die Gewebegewinnung im einsehbaren Bereich und aus peripheren Veränderungen, die transbronchiale Nadelaspiration und die endobronchiale Ultraschalluntersuchung. Bei letzterem wird insbesondere ein Schwerpunkt auf das mediastinale Lymphknotenstaging mittels endobronchialem Ultraschall gelegt. Ferner werden primär chirurgische Verfahren zur Abklärung mediastinaler Lymphknoten als auch peripherer pulmonaler Rundherde und Pleuraveränderungen beschrieben.

Einleitung

Basierend auf den Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Behandlung des Lungenkarzinoms beinhaltet die Basisdiagnostik bei klinischem oder radiologischem Verdacht auf ein Lungenkarzinom neben Anamnese, klinischen und laborchemischen Untersuchungen und bildgebenden Verfahren in der Regel eine Bronchoskopie. Für die Durchführung einer Bronchoskopie zum Screening eines asymptomatischen Patienten besteht keine Indikation. Endobronchiale Tumoren oder schwere tumorbedingte Schleimhautinfiltrationen können mittels konventioneller Weißlichtbronchoskopie gut erkannt werden, die Erkennung von Schleimhautveränderungen in frühen Stadien wie ein Carcinoma in situ, Dysplasien und Metaplasien können nur durch additive optische Techniken beispielsweise der Autofluoreszenzbronchoskopie oder das sogenannte Narrow Band Imaging optimiert werden.
Die Bronchoskopie zählt zu dem wichtigsten diagnostischen Verfahren in der Diagnosesicherung des Lungenkarzinoms und seit Einführung des endobronchialen Ultraschalls (EBUS), der neben der Beurteilung der bronchialen Mukosa auch eine Beurteilung der mediastinalen Lymphknoten und des peribronchialen Gewebes sowie die entsprechende Materialentnahme ermöglicht, auch zur Primärdiagnostik mediastinaler Raumforderungen. Gelingt keine Abklärung der mediastinalen Lymphknoten mittels des EBUS, kann alternativ die chirurgische zervikale Mediastinoskopie eingesetzt werden. Ferner wird die Bronchoskopie zur Diagnostik und Therapie von Nebenwirkungen und Komplikationen, die im Rahmen einer Tumorerkrankung bzw. deren Therapie auftreten, eingesetzt. Die flexible Bronchoskopie und die Erfolgsgeschichte des endobronchialen Ultraschalls haben die alleinige starre Bronchoskopie zurückgedrängt, und mehr als 90 % aller bronchoskopischen Eingriffe werden derzeit in flexibler Technik durchgeführt. Nichtsdestotrotz kam es infolge der Zunahme interventioneller Verfahren sowie der möglichen Kombination der starren Bronchoskopie mit endosonographischen Techniken zu einem erneuten Anstieg der starren Bronchoskopien in den vergangenen Jahren.
Zur Diagnostik maligner Pleuraveränderungen eignet sich vor allem die Thorakoskopie/Pleuroskopie, die neben einer Inspektion der Pleurahöhle auch eine Biopsieentnahme der suspekten Raumforderungen ermöglicht.

Bronchoskopie

Bronchoskopische Routinediagnostik

Gewinnung von Bronchialflüssigkeit

Über den Arbeitskanal des eingeführten Bronchoskops kann durch einfaches Absaugung endobronchiales Sekret zur zytologischen als auch mikrobiologischen Aufarbeitung gewonnen werden. Neben einer einfachen Absaugung ist eine Materialgewinnung aus bestimmten Lungensegmenten mittels eingebrachter Spülkatheter und die Durchführung eines Bürstenabstrichs möglich. Gegebenenfalls kann damit bereits die Diagnose eines Lungentumors gestellt werden. Die Gewinnung einer bronchoalveolären Lavage (BAL) erfolgt zur Flüssigkeitsgewinnung aus dem Alveolarraum und wird für mikrobiologische, aber auch zytologische Diagnostik, beispielsweise zur Charakterisierung interstitieller Lungengerüstveränderungen, genutzt.
Wichtige Säulen in der Behandlung des Lungenkarzinoms sind sowohl die Immuntherapie als auch Tyrosinkinaseinhibitoren. Beide Medikamentengruppen wie auch die Strahlentherapie sind mit einem erhöhten Auftreten von interstitiellen Lungengerüstveränderungen meist im Sinne einer Pneumonitis vergesellschaftet. Wichtige Differenzialdiagnosen sind eine infektiöse Ursache, aber auch das Fortschreiten der Tumorerkrankung. Daher nimmt die BAL auch in der Diagnostik der Tumortherapie-bedingten Nebenwirkungen einen wichtigen Stellenwert ein. Zur Gewinnung einer BAL wird das Bronchoskop in der „wedge position“ in einen Segmentbronchus eingebracht. Anschließend werden ca. 100–200 ml einer physiologischen Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) instilliert, die unter vorsichtigem Sog zurückgewonnen wird und dann für eine weitere mikrobiologische bzw. auch differenzialzytologische Aufarbeitung zur Verfügung steht.

Gewebegewinnung

Biopsien im einsehbaren Bereich
Zeigen sich im Rahmen der bronchoskopischen Inspektion makroskopisch auffällige Schleimhautbefunde oder exophytische Raumforderungen, sollte eine Biopsieentnahme erfolgen. Mittels der flexiblen Bronchoskopie können zunächst Zangenbiopsien durchgeführt werden. Aufgrund der geringen Größe sollten mehrfache Biopsie entnommen werden (normalerweise mindestens an 3 Stellen), und insbesondere bei nekrotisch erscheinenden Exophyten sollte durch wiederholte Punktion versucht werden, vitales Gewebe zu gewinnen. Bei exophytischen Tumoren lässt sich durch eine Zangenbiopsie in über 70 % der Fälle eine Diagnose stellen. Durch Kombination mit weiteren Verfahren (z. B. Bürstenabstriche oder transbronchiale Nadelaspiration) kann die Erfolgsrate auf nahezu 90 % gesteigert werden (Rivera et al. 2013). Insbesondere bei submukösen Raumforderungen kann der diagnostische Erfolg durch eine der Zangenbiopsie nachfolgende (EBUS-gesteuerte) transbronchiale Nadelbiopsie verbessert werden. Liegt ein Verschluss oder höhergradige Stenose eines zuführenden Bronchus durch eine exophytische Raumforderung vor und ist eine Rekanalisation angestrebt, können mithilfe einer Kryobiopsie sowohl größere Mengen an Tumormaterial gewonnen als auch eine therapeutische Rekanalisation durchgeführt werden.
Transbronchiale Nadelaspiration und endobronchialer Ultraschall im einsehbaren Bereich
Mithilfe der transbronchialen Nadelbiopsie können mediastinale Lymphknoten, aber auch submuköse Strukturen mittels einer Wang-Nadel biopsiert werden. Seit Einführung des endobronchialen Ultraschalls mit der Möglichkeit einer ultraschallgesteuerten transbronchialen Nadelaspiration (EBUS-TBNA) wird heutzutage häufig die EBUS-TBNA bevorzugt. Beide Untersuchungsverfahren können in flexibler Technik unter Analgosedierung und Lokalanästhesie durchgeführt werden. Die EBUS-Untersuchung wird zur Tumordiagnostik zentraler Atemwegstumoren, aber auch zur Diagnostik mediastinaler Lymphknotenmetastasen genutzt und steigert erheblich die diagnostische Aussagekraft (Nakajima et al. 2008). Neben der Diagnostik maligner mediastinaler Raumforderungen ist die EBUS-Untersuchung hervorragend geeignet, auch gutartige Ursachen mediastinaler oder hilärer Lymphknotenvergrößerungen zu untersuchen und wird beispielsweise in der Sarkoidose- als auch Tuberkulosediagnostik erfolgreich eingesetzt.
Bei dem Verdacht auf ein Lungenkarzinom oder einen mediastinalen Tumor sollte vor der Bronchoskopie eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung des Thorax und des Oberbauchs durchgeführt werden. Die CT-Untersuchung ermöglicht die genaue Lokalisation der suspekten Raumforderung und gibt Aufschlüsse über infiltrierte Strukturen und das Metastasierungsmuster und ist daher für die Planung der Untersuchung essenziell.
Bei dem EBUS-Bronchoskop handelt es sich um ein flexibles Gerät mit einem relativ großen Außendurchmesser (ca. 7–8 mm) und einem nur eingeschränkt flexiblen distalen Geräteende. Ferner sind die Geräte mit einer schrägen Optik (10–45°) ausgestattet, sodass der Durchführung einer endobronchialen Sonographie stets eine Videochipbronchoskopie mit Inspektion der zentralen und peripheren Atemwege vorausgehen sollte. Die genaue Anatomie der einzelnen Lymphknotenpositionen und deren abgrenzende Strukturen sind detailliert von der IASLC (International Assoziation for the Study of Lung Cancer) beschrieben (Rusch et al. 2009). Ein genaues Wissen über die anatomischen Strukturen des Mediastinums und der wichtigen Leitstrukturen zur Erkennung der entsprechenden Lymphknotenstationen sind für die Anwendung der EBUS-TBNA obligat.
Malignomdiagnostik
Die EBUS-TBNA hat sich insbesondere in der Diagnostik zentraler Tumoren des Lungenparenchyms und im Rahmen des mediastinalen Lymphknotenstaging bewährt (Silvestri et al. 2013). Darüber hinaus wird sie erfolgreich zur Diagnostik extrathorakaler Malignome mit begleitender intrathorakaler Lymphadenopathie eingesetzt (Navani et al. 2011). Durch eine effiziente Abklärung mediastinaler Raumforderungen mittels EBUS-TBNA gelang es bereits zu zeigen, dass hierdurch die Zeitdauer bis zur Therapieentscheidung – verglichen mit konventionellen Diagnose- und Staging-Techniken – signifikant reduziert werden kann (Navani et al. 2015).
Nach endosonographischer Darstellung der zur Punktion geplanten Lymphknotenstationen bzw. Raumforderungen erfolgt eine ultraschallgesteuerte Punktion. In der praktischen Durchführung wird eine Lymphknotenstation mindestens dreifach punktiert. Hierbei sollte bei jeder einzelnen Punktion eine fächerförmige Durchstechung des jeweiligen Lymphknotens erfolgen. Zur Abgrenzung von Gefäßstrukturen kann ein Farbdoppler eingesetzt werden. Ferner kann die sonographische Bildqualität durch Nutzung eines wassergefüllten Ballons und einer damit verbundenen besseren Kontaktfläche des Schallkopfes an die Bronchial- bzw. Trachealwand optimiert werden. Nach den derzeit geltenden Empfehlungen zur technischen Durchführung obliegt es der Entscheidung des Untersuchers, eine EBUS-TBNA mit bzw. ohne Sog durchzuführen (Wahidi et al. 2016).
Mediastinales Lymphknotenstaging
Fundamentaler Bestandteil zur Behandlungsplanung bei Lungenkarzinompatienten ist ein regelrecht durchgeführtes Staging, da die anatomische Tumorausdehnung einen relevanten Einfluss auf die Prognose sowie die therapeutischen Optionen hat.
Klärung des regionalen Lymphknotenstatus:
  • N0: keine regionalen Lymphknoten
  • N1: Metastasen in ipsilateralen pulmonalen oder hilären Lymphknoten
  • N2: Metastasen in ipsilateralen mediastinalen oder subkarinären Lymphknoten
  • N3: Metastasen in kontralateralen mediastinalen, subkarinären, hilären oder supraklavikulären (Lymphknoten)
Ein allein auf die Bildgebung gestütztes Staging der Lymphknoten mittels FDG-PET-CT ist beim Nachweis von Lymphknoten nicht ausreichend, sodass ein invasives Lymphknotenstaging minimalinvasiv mittels EBUS-TBNA oder mittels diagnostischer Mediastinoskopie durchgeführt werden kann. Bisherige Studien konnten zeigen, dass die EBUS-TBNA mit einer geringeren Komplikationsrate und gleichzeitig verbesserter Sensitivität einen Vorteil gegenüber der Mediastinoskopie bietet (Gu et al. 2009; Herth et al. 2006). Bei der Durchführung der EBUS-TBNA sollte darauf geachtet werden, alle Lymphknoten ≥5 mm zu punktieren, ferner erfolgt die Probenentnahme absteigend von den N3-Stationen hingehend zu den N0-Stationen.
Mittels transbronchialer Endosonographie lassen sich die Lymphknotenstationen 2L, 4L, 5 und 7 und bei Lymphadenopathie auch die Stationen 4R und 2R darstellen. Zur Komplettierung des Staging und Untersuchung der Stationen 8 und 9 ist daher ggf. eine zusätzliche transösophageale Untersuchung notwendig (Silvestri et al. 2013).

Gewebegewinnung peripherer Veränderungen

Periphere Lungenrundherde sind definiert als Raumforderungen, die nicht im einsehbaren Bereich der segmentalen Bronchien liegen. Bei Patienten mit suspekten peripheren Lungenrundherden wird empfohlen, eine histologische Sicherung der Diagnose anzustreben. Für Patienten, die entweder ein hohes operatives Risiko aufweisen oder bei denen die Option einer primären minimalinvasiven Abklärung besteht, sollte eine endoskopische transbronchiale Biopsie, ggf. unterstützt durch einen radiären EBUS oder eine elektromagnetische Navigation, erfolgen. Für wandständige Tumoren bietet sich zudem die Option einer transthorakalen Punktion.
Transbronchiale Biopsien
Periphere Rundherde können mittels transbronchialer Zangenbiopsie histologisch gesichert werden. Hierzu wird eine flexible Zange über den Arbeitskanal des Bronchoskops über das zu der Raumforderung führende Lungensegment vorgeschoben, unter Durchleuchtung erfolgt anschließend eine Zangenbiopsie. Die unterstützende Durchleuchtung erhöht die diagnostische Ausbeute und dient auch zur Einschätzung des Abstands von der Pleura zur Vermeidung eines iatrogenen Pneumothorax. Die Sensitivität der Zangenbiopsie steigt mit der Anzahl der entnommenen Proben, sodass derzeit die Entnahme von 6 Biopsien aus der suspekten Raumforderung empfohlen wird (Rivera et al. 2013). Ferner ist die Sensitivität von der Größe der peripheren Läsion abhängig: 38 % bei Läsionen <2 cm versus 63 % bei Läsionen >2 cm (Rivera et al. 2013). Eine Kombination mit Bürstenabstrichen und der Durchführung einer Spülzytologie kann die diagnostische Ausbeute erhöhen, jedoch gelingt hierbei in der Regel nur die Gewinnung weniger Tumorzellen, sodass insbesondere eine differenzierte molekulargenetische Untersuchung anhand eines Bürstenabstrichs oder einer Spülzytologie meist nicht durchführbar sein wird.
Radiärer EBUS (rEBUS)
Zur Lokalisation schwer zugänglicher peripherer Raumforderungen kann unterstützend eine radiäre EBUS-Sonde eingesetzt werden. Die miniaturisierte Ultraschallminisonde ist hochfrequent und kann über den Arbeitskanal des Bronchoskops in die Lungenperipherie gebracht werden. Hiermit gelingt die peribronchiale Darstellung der umgebenden Strukturen, sodass eine sonographisch gesteuerte Punktion der peripheren Rundherde erfolgen kann. Die diagnostische Ausbeute des radiären EBUS liegt bei Raumforderungen ≤2 cm bei 56 % verglichen mit Läsionen ≥2 cm bei 78 %, ferner ist der tatsächliche Malignitätsnachweis mit einer erhöhten diagnostischen Ausbeute verknüpft (Steinfort et al. 2011). Die Kombination der konventionellen transbronchialen Biopsie mit dem radiären EBUS erhöht daher die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Gewebegewinnung.

Elektromagnetische Navigation

Bei der elektromagnetischen Navigation handelt es sich um ein minimalinvasives, bildgestütztes Verfahren, das zur Lokalisierung peripherer Rundherde genutzt werden kann (Schwarz et al. 2003). Eine prospektive Pilotstudie mit 60 Patienten mit peripheren Lungenrundherden konnte eine diagnostische Ausbeute von 74 % (Gildea et al. 2006) zeigen, weitere Studien von 67 % (Makris et al. 2007) und 63 % (Eberhardt et al. 2007). Eine Kombination der elektromagnetischen Navigation und des radiären EBUS führt sogar zu einer weiteren Steigerung der diagnostischen Ausbeute, sodass für bronchoskopisch schwer erreichbare periphere Lungenrundherde die Empfehlung zu einer Abklärung mittels elektromagnetischer Navigation empfohlen werden kann, sofern die Ausstattung und die Expertise zur Durchführung vorhanden sind. Falls eine elektromagnetische Navigation nicht verfügbar ist, kann alternativ eine transthorakale Nadelaspiration durchgeführt werden (Rivera et al. 2013).

CT-gesteuerte transthorakale Biopsie

Periphere Rundherde können unter konventioneller Durchleuchtung und bei Kontakt mit der Thoraxwand sonographisch, besser jedoch CT-gesteuert punktiert werden. Letztere hat eine Sensitivität von bis zu 92 % und erreicht damit bessere Ergebnisse als eine bronchoskopische transbronchiale Biopsie (Schreiber und McCrory 2003). Die Feinnadelbiopsie unter Aspiration liefert vergleichbare diagnostische Ergebnisse wie die transthorakale Stanzbiopsie, jedoch können mit der Stanzbiopsie größere Gewebeproben gewonnen werden, die insbesondere zur weiteren molekulargenetischen Untersuchung benötigt werden (Klein et al. 1996).

Starre Bronchoskopie

Die starre Bronchoskopie unterscheidet sich von der flexiblen Bronchoskopie in verschiedenen Punkten. Der Atemwegszugang erfolgt über ein starres, gerades Metallrohr, das in verschiedenen Größen verfügbar ist. Je nach Modell variieren die Außendurchmesser zwischen 2 und 14 mm. Ferner sind unterschiedliche Längen verfügbar. Die starre Intubation der Atemwege ist mit einer höheren Komplikationsrate verbunden als die Intubation mit dem flexiblen Gerät, sodass der Patient optimal vorbereitet werden sollte.
Es erfolgt zunächst eine Lokalanästhesie des Mund-Rachen-Raums sowie der Stimmbänder, anschließend werden Zahnprothesen, falls vorhanden, entfernt; echte Zähne durch einen Zahnschutz geschützt. Daraufhin wird der Patient beispielsweise durch unterstützende Handtuchrollen, die zwischen die Schulterblätter eingebracht werden, so gelagert, dass es zu einer Streckung der Halswirbelsäule kommt und gleichzeitig die proximale Trachea nach ventral ausgerichtet wird. Anschließend erfolgt eine Vollnarkose und ggf. ergänzend eine Muskelrelaxation. Sollte letztere angewendet werden, bietet eine Jet-Ventilation eine gute Möglichkeit zur Aufrechterhaltung der Oxygenierung und der Ventilation.
Anschließend wird das starre Rohr über den Mund mit der Spitze voran in den Mund-Rachen-Raum eingebracht, die Epiglottis wird vorsichtig angehoben und das starre Rohr nach Sichtung der Stimmbänder um 90° rotiert und in die Trachea eingeführt. Über das starre Rohr kann nun eine Inspektion der Trachea und der proximalen Bronchien erfolgen. Endobronchiale Raumforderungen können mittels starren Zangen/Nadeln biopsiert werden, die größere Proben als bei der flexiblen Bronchoskopie erlauben. Alternativ kann über das starre Rohr in flexibler Bronchoskopietechnik gearbeitet werden. Die starre Bronchoskopie wird heutzutage vorwiegend für interventionelle Maßnahmen eingesetzt, beispielsweise für Rekanalisationen tumorbedingter Stenosen mittels Kryotherapie oder für die Argonbeamer- oder Nd-Yag-Laser-Therapie insbesondere im Bereich der Trachea oder alternativ zur endotrachealen bzw. endobronchialen Stentanlage (z. B. im Rahmen der Palliation bei Lungenkarzinompatienten). Der Vorteil der starren Bronchoskopie liegt in dem schnellen und effektiveren Blutungsmanagement sowie der einfacheren Bergung beispielsweise des eingebrachten Stentmaterials.

Komplikationen

Die flexible Bronchoskopie ist ein relativ komplikationsarmes Untersuchungsverfahren, sofern primär eine Inspektion durchgeführt wurde. Mit Erweiterung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen steigen die Komplikationsraten. Eine bronchoalveoläre Lavage kann zu einer akuten, in der Regel reversiblen, respiratorischen Verschlechterung führen, ferner zu Fieber, pulmonalen Infektionen oder bei eingeschränkter Gerinnungssituation auch zu pulmonalen Blutungen. Vor Durchführung einer Biopsie sollte eine stabile Gerinnungssituation vorliegen (Thrombozyten >50.000, Quick-Wert >50 %). Bei der Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern bzw. einer oralen Antikoagulation sollte stets Rücksprache mit dem Untersucher gehalten werden, um die Medikation rechtzeitig zu beenden bzw. umzustellen. Endobronchiale Biopsien, Bürstenabstriche und auch Nadelpunktionen sind insbesondere bei stark vaskularisierten Bronchuskarzinoiden mit stärkeren endoluminalen Blutungen assoziiert. Eine Blutstillung erfolgt mittels Instillation vasokonstriktiver Agenzien, kalter Kochsalzlösung oder Kompression der Biopsiestelle.
Kommt es im Rahmen einer transbronchialen Biopsie zu einer Blutung, ist diese aufgrund der peripheren Lage schwieriger zu stillen. Hierbei wird das Bronchoskop in das Ostium eingeführt, aus dem die Biopsie entnommen wurde und in der Wedge-Position gehalten. Anschließend erfolgt auch hier die Instillation vasokonstriktiver Agenzien bzw. kalter Kochsalzlösung. Ggf. kann zur Vermeidung einer Koagelverlegung weiterer bronchialer Ostien ein Bronchusblocker zum Verschluss des blutenden Ostiums eingebracht werden.
Risikofaktoren für eine pulmonale Blutung sind neben einer eingeschränkten Gerinnungssituation auch eine pulmonal-arterielle Hypertonie. Die Pneumothoraxrate liegt bei transbronchialen Biopsien und transthorakalen Biopsien bei unter 5 %.

Thorakoskopie

Die Thorakoskopie ist ein minimalinvasives Verfahren, bei dem eine starre Optik über einen dünnen Trokar mit Lichtquelle, die an eine Videokamera angeschlossen werden kann, durch eine kleine Inzision der Thoraxwand in die Pleurahöhle eingebracht wird. Hierdurch kann eine Inspektion der Pleurahöhle, der Pleura und der Lungenoberfläche erfolgen. Der Eingriff erfolgt meist in Vollnarkose. Im Rahmen der Thorakoskopie können Gewebeproben der inspizierten Areale entnommen werden.
Neben der klassischen Thorakoskopie gibt es auch die Möglichkeit einer internistischen Pleuroskopie. Hierbei wird anstatt eines starren Rohres ein semi-regides Pleuroskop in die Pleurahöhle über einen kurzen Trokar eingebracht. Auch mittels der Pleuroskopie können Gewebeproben der Pleura gewonnen werden.
Indikationen für eine Thorakoskopie bzw. Pleuroskopie sind die Abklärung unklarer Pleuraergüsse sowie pleuraständiger Raumforderungen. Ferner kann im Rahmen der chirurgischen Thorakoskopie eine zusätzliche Abklärung pulmonaler Rundherde beispielsweise mittels Wedge-Resektion erfolgen. Neben dem diagnostischen Einsatz der Thorakoskopie können auch therapeutische Eingriffe, beispielsweise die Talkumpoudrage bei rezidivierenden Pleuraergüssen, durchgeführt werden. Durch den entstehenden postinterventionellen Pneumothorax wird nach Abschluss der Thorakoskopie eine Thoraxdrainage eingebracht.
Bei der Thorakoskopie handelt es um eine Prozedur mit einer geringen bis moderaten Komplikationsrate zwischen 10–15 %. Zu den Hauptrisiken zählen Wundinfekte, Blutungen, Pneumothorax, Schmerzen und Taubheit an der Einstichstelle sowie die Entwicklung einer Pneumonie (Holzheimer und Mannick 2001).
Die chirurgische videoassistierte Thorakoskopie (VATS) kann auch zur Abklärung der ipsilateralen mediastinalen Lymphknoten genutzt werden. Auch können die paraaortalen Lymphknoten (Station 6) und die subaortalen Lymphknoten (Station 5) nur mittels der linksseitigen VATS erreicht werden, nicht jedoch mittels der zervikalen Mediastinoskopie oder einer EBUS-TBNA (De Leyn et al. 2014).

Mediastinoskopie

Die zervikale Mediastinoskopie war lange Zeit der Goldstandard des invasiven mediastinalen Lymphknotenstaging, da mit ihrer Hilfe eine vollständige Abklärung der ipsi- und kontralateralen oberen mediastinalen Lymphknotenstationen bis zur Lymphknotenregion 7R möglich ist. Zudem können mithilfe der Mediastinoskopie Raumforderungen des Thymus abgeklärt werden. Aufgrund des zunehmenden Einsatzes der EBUS-TBNA wird die Mediastinoskopie zur Durchführung des mediastinalen Lymphknotenstaging bei Lungenkarzinompatienten seltener eingesetzt.
Die Mediastinoskopie bietet aufgrund der größeren Biopsiemenge einen Vorteil – verglichen mit der EBUS-Feinnadelbiopsie – bei der Lymphomdiagnostik. Die Sensitivität der Mediastinoskopie liegt bei 87 %, die Spezifität bei 100 % (Luke et al. 1986). Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt und ist mit einer Morbiditätsrate von 0,3–3,0 % und einer Mortalitätsrate von 0–0,05 % verbunden (Vyas et al. 2013). Zu den Hauptkomplikationen zählen Blutungen, Pneumothorax, Chylothorax, Verletzungen der Trachea und des Ösophagus, Schädigung des Nervus laryngeus recurrens und des Nervus phrenicus, Infektionen und Luftembolien (Paleru et al. 2009).
Literatur
De Leyn P et al (2014) Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 45(5):787–798CrossRef
Eberhardt R et al (2007) Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy in peripheral lung lesions. Chest 131(6):1800–1805CrossRef
Gildea TR et al (2006) Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med 174(9):982–989CrossRef
Gu P et al (2009) Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 45(8):1389–1396CrossRef
Herth FJ et al (2006) Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 61(9):795–798CrossRef
Holzheimer RG, Mannick AJ (2001) Surgical treatment: evidence-based and problem-oriented. Zuckschwerdt, Munich
Klein JS, Salomon G, Stewart EA (1996) Transthoracic needle biopsy with a coaxially placed 20-gauge automated cutting needle: results in 122 patients. Radiology 198(3):715–720CrossRef
Luke WP et al (1986) Prospective evaluation of mediastinoscopy for assessment of carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 91(1):53–56CrossRef
Makris D et al (2007) Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy for small peripheral lung lesions. Eur Respir J 29(6):1187–1192CrossRef
Nakajima T et al (2008) Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of intrapulmonary lesions. J Thorac Oncol 3(9):985–988CrossRef
Navani N et al (2011) Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of intrathoracic lymphadenopathy in patients with extrathoracic malignancy: a multicenter study. J Thorac Oncol 6(9):1505–1509CrossRef
Navani N et al (2015) Lung cancer diagnosis and staging with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with conventional approaches: an open-label, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 3(4):282–289CrossRef
Paleru C et al (2009) Complications of mediastinoscopy. Pneumologia 58(1):39–40, 42
Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM (2013) Establishing the diagnosis of lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 143(5 Suppl):e142S–e165SCrossRef
Rusch VW et al (2009) The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 4(5):568–577CrossRef
Schreiber G, McCrory DC (2003) Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest 123(1 Suppl):115S–128SCrossRef
Schwarz Y et al (2003) Electromagnetic navigation during flexible bronchoscopy. Respiration 70(5):516–522CrossRef
Silvestri GA et al (2013) Methods for staging non-small cell lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 143(5 Suppl):e211S–e250SCrossRef
Steinfort DP et al (2011) Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 37(4):902–910CrossRef
Vyas KS et al (2013) Mediastinoscopy: trends and practice patterns in the United States. South Med J 106(10):539–544CrossRef
Wahidi MM et al (2016) Technical aspects of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: CHEST guideline and expert panel report. Chest 149(3):816–835CrossRef