Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Patrick Michl und Sebastian Krug

Endoskopische Diagnostik gastroenterologischer Tumoren

Endoskopische Verfahren sind zur Primärdiagnostik und zum Staging von gastrointestinalen Malignomen unerlässlich. Dabei vereint die flexible Endoskopie des Gastrointestinaltrakts diagnostische und therapeutische Möglichkeiten. Hochauflösende Systeme von Endoskopiegeräten mit optimierter Bildqualität sind ein enormer Fortschritt in den letzten Jahren gewesen. Beispielhaft dafür stehen der medizinisch gesicherte Nutzen der Vorsorgekoloskopie und deren Implementierung in nationale Leitlinien und ins deutsche Gesundheitssystem. Neben der Detektion erlaubt die Hochauflösung auch eine verbesserte Differenzierung unklarer Schleimhautveränderungen. Zusätzlich erhöht der Einsatz der Chromoendoskopie und virtuellen Chromoendoskopie die diagnostische Ausbeute zur Detektion von Frühneoplasien bei Risikopatienten. Mit der Endosonografie (EUS) steht der Endoskopie eine Modalität zu, deren Nutzen im Staging von lokalisierten gastrointestinalen Tumorstadien belegt ist und das therapeutische Vorgehen maßgeblich beeinflusst. Außerdem ist die EUS mit ggf. Feinnadelaspiration (FNA) ein wichtiges Diagnostikum bei zystischen Pankreasläsionen und deren Malignitätseinschätzung und Verlaufskontrolle.

Ösophaguskarzinom

TNM-Klassifikation von Tumoren des Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs:
T1
Lamina propria (T1a), Submukosa (T1b)
T2
Muscularis propria
T3
Adventitia
T4a
Pleura, Perikard, Vena azygos, Zwerchfell, Peritoneum
T4b
Aorta, Wirbelkörper, Trachea
N1
1–2 Lymphknoten
N2
3–6 Lymphknoten
N3
≥7 Lymphknoten
M1
Fernmetastasen

Barrett-Metaplasie

Der Barrett-Ösophagus ist eine präkanzeröse Läsion, die mit einem Progressionsrisiko von 0,1–0,3 % pro Jahr in ein Adenokarzinom übergehen kann. Die Diagnose eines Barrett-Ösophagus basiert auf der histologischen Verifizierung einer intestinalen Metaplasie, die zirkulär oder zungenformig und größer als 1 cm ist. Kurzstreckige Barrett-Veränderungen unter 1 cm haben ein sehr geringes Risiko für die Entstehung einer hochgradigen Dysplasie und eines Adenokarzinoms. Eine aktuelle prospektive Studie favorisierte daher eine zurückhaltende Indikationsstellung für Verlaufsendoskopien in diesem Patientenklientel. Patienten mit einem Barrett-Ösophagus >1 cm sollte hingegen eine strukturierte endoskopische Kontrolle angeboten werden. Eine amerikanische Kohortenstudie zeigte an fast 30.000 Patienten mit Barrett-Erkrankung über einen mittleren Beobachtungszeitraum von 5 Jahren, dass Teilnehmer des Vorsorgeprogramms ein früheres Tumorstadium, ein längeres medianes Überleben sowie eine geringere tumorassoziierte Mortalität aufwiesen.
Für die Beschreibung eines Barrett-Ösophagus soll die Prag-Klassifikation Anwendung finden (Abb. 1). Dabei wird die Länge des zirkulären Barrett-Segments mit C und die Gesamtlänge einschließlich der zungenförmigen Ausläufer mit M gekennzeichnet.
Im Abstand von 1–2 cm sollen beim zirkumferenziellen Barrett-Ösophagus 4-Quadranten-Biopsien entnommen werden. Mit Erhöhung der Biopsiezahl reduziert sich zudem das Risiko eines „sampling error“. Außerdem konnte eine Studie aus den USA zeigen, dass die Dauer der endoskopischen Inspektion bei Verdacht auf einen Barrett-Ösophagus (1 min/cm) signifikant die Rate an Erstdiagnosen steigert. Zusätzlich zur 4-Quadranten-Biopsie sollte zur Identifikation suspekter Areale die Chromoendoskopie bzw. die virtuelle Chromoendoskopie eingesetzt werden. Alle Quadranten-Biopsien können in einem Röhrchen, Biopsien aus suspekten Arealen sollten separat asserviert werden. Letztere sollten zudem exakt nach Lokalisation und der Paris-Klassifikation beschrieben werden (Abb. 2).
Paris-Klassifikation:
Typ
Formen
Typ 0-I
Erhabene/polypoide Formen
0-Ip
Polypoid/polypös-gestielt
0-Is
Polypoid/polypös-sessil, breitbasig
Typ 0-II
Flache/oberflächliche Formen (nicht polypoid)
0-IIa
Flach-erhaben
0-IIb
Komplett flach
0-IIc
Oberflächlich eingesenkt
Typ 0-III
Eingesenkte Formen(nicht polypoid)
0-III
Eingesenkt/ulceriert
Bezüglich der Untersuchungsintervalle werden von den aktuellen deutschen und europäischen Leitlinien zusammengefasst folgende Empfehlungen ausgesprochen:
  • Barrett-Ösophagus <1 cm: keine endoskopische Kontrolle
  • Barrett-Ösophagus >1 cm und <3 cm: Kontrolle nach 5 Jahren
  • Barrett-Ösophagus >3 cm: Kontrolle nach 3 Jahren (bei sehr großem Barrett-Ösophagus von >10 cm ggf. Vorstellung in einem Zentrum)
  • Barrett-Ösophagus mit „low-grade“ intraepithelialer Neoplasie (LGIN) ohne sichtbare Läsion: Radiofrequenzablation (RFA) oder Kontrolle nach 6 Monaten
  • Barrett-Ösophagus mit „high-grade“ intraepithelialer Neoplasie (HGIN) oder Barrett-Frühkarzinom: Durchführung einer endoskopischen Therapie
Während die deutsche Leitlinie keine Aussage über die Anpassung des Kontrollintervalls bei Long-Segment-Barrett-Ösophagus beinhaltet, hat die europäische Leitlinie die Verkürzung des Überwachungsintervalls (siehe oben) aufgrund der höheren Progressionsraten in ein Adenokarzinom bei Long-Segment-Barrett-Ösophagus aufgenommen. Weitere Risikofaktoren für eine Progression der Barrett-Metaplasie in ein Karzinom sind: Männer >50 Jahre (Frauen >70 Jahre), langjährige Refluxerkrankung, positive Familienanamnese für ein Barrett-Karzinom, viszerale Adipositas und Nikotinabusus. Entzündliche Veränderungen im Barrett-Ösophagus können zu einer Fehleinschätzung als LGIN führen. Aus diesem Grund empfiehlt es sich bei begleitender Ösophagitis, die Biopsien nach einer mehrwöchigen Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zu wiederholen oder Biopsien erst nach Vorbehandlung der Ösophagitis mit einem PPI zu entnehmen.
Die histologische Diagnose von dysplastischen Veränderungen einer HGIN bzw. eines mukosalen Frühkarzinoms ist dagegen weniger störanfällig. LGIN-Veränderungen des Barrett-Ösophagus sind meist Zufallsbefunde in 4-Quadranten-Biopsien und fallen selten durch makroskopische Veränderungen auf. Bei LGIN sollte eine Zweitbeurteilung durch einen Pathologen mit Expertise in Barrett-Ösophaguserkrankungen erfolgen. Wird die Diagnose durch die Referenzbeurteilung validiert, ist neben einer endoskopischen Kontrolle in 6 Monaten nach aktuellem Kenntnisstand auch eine endoskopische Therapie mittels Radiofrequenzablation (RFA) möglich. Falls sich bei einer endoskopischen Kontrolle nach 6 Monaten keine dysplastischen Veränderungen nachweisen lassen, ist eine erneute Kontrolle in 1 Jahr indiziert. Bei Vorliegen einer erneuten jährlichen Kontrolle ohne Feststellung einer Dysplasie kann das normale Überwachungsintervall wieder durchgeführt werden. Die Progressionsrate einer LGIN in HGIN oder Karzinom liegt bei 10 %. Bei einer LGIN mit sichtbarer Läsion oder HGIN empfehlen die Leitlinien eine direkte endoskopische Therapie (Überwachungsstrategie siehe Abb. 3).

Primärdiagnostik

Goldstandard für die primäre Diagnosestellung des Ösophaguskarzinoms ist die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD). Die Indikation für eine ÖGD sollte bei folgenden Alarmsymptomen gestellt werden: neu aufgetretene Dysphagie, gastrointestinale Blutung, rezidivierendes Erbrechen oder Aspirationen, Dyspepsie, Gewichtsverlust und/oder persistierende Inappetenz. Frühsymptome ösophagealer Karzinome existieren nicht. Die hochauflösende Videoendoskopie als diagnostisches Standardverfahren beinhaltet folgende Qualitätsmerkmale:
  • Exakte Höhenlokalisation des Tumors (Messung von den Schneidezähnen nach distal)
  • Längenausdehnung des Tumors (in Zentimetern)
  • Lokalisation der Veränderungen in Bezug zum gastroösophagealen Übergang und oberen ösophagealen Sphinkter
  • Beschreibung der Wuchsform des Tumors (Paris-Klassifikation)
  • Beschreibung der Oberflächenstruktur (regulär/irregulär)
  • Begleitende entzündliche Veränderungen (Los-Angeles-Klassifikation)
  • Vorhandensein eines Barrett-Ösophagus (Prag-Klassifikation)
  • Präsenz einer Hiatushernie (Größe in Zentimetern)
Durch Verbesserungen mittels hochauflösender Videosysteme erweitern sich die optischen Möglichkeiten. Hierbei sind Bildauflösungen von über 2 Millionen Pixel erreichbar. Zusätzlich stehen auch Magnifikationsendoskope zur Verfügung, die eine 30- bis 150-fache Vergrößerung erreichen und dadurch auch zu einer besseren Detektion und optischen Differenzierung einer unklaren Läsion im Ösophagus beitragen. Unter Verwendung von Chromoendoskopie und virtueller Chromoendoskopie kann die Prädiktion dysplastischer und neoplastischer Läsionen zusätzlich gesteigert werden: Durch Auftragung verschiedener Farbstoffe auf die Ösophagusschleimhaut (Chromoendoskopie) oder unter Verwendung spezieller Lichtfilter (virtuelle Chromoendoskopie) kann das Oberflächenrelief besser dargestellt werden und Läsionen können sich demarkieren.
Plattenepithelkarzinome und deren Vorstufen können durch die topische Färbung mittels Lugol-Lösung besser detektiert werden. Hierdurch erhöht sich die diagnostische Ausbeute hinsichtlich der Detektion von Frühneoplasien bei Hochrisikopatienten um 30 %. Der Farbstoff verbindet sich mit dem Glykogen-reichen Plattenepithel und führt zu einer dunkelbraunen Färbung. Dysplastische, maligne, aber auch entzündliche Veränderungen bleiben wegen fehlender Glykogenhaltigkeit ungefärbt und ermöglichen so eine gezielte Biopsieentnahme oder endoskopische Intervention.
Ein chromoendoskopisches Verfahren zur Früherkennung einer Barrett-Neoplasie ist die Applikation von 1–1,5 %iger Essigsäure auf die Barrett-Schleimhaut. Durch die Essigsäure kommt es zu einer weißlichen Reaktion der Mukosa, bei neoplastischen Prozessen im Barrett-Ösophagus verliert sich die Essigweißreaktion deutlich schneller als bei nicht neoplastischer Barrett-Schleimhaut, sodass Areale mit HGIN und frühe Adenokarzinome „entfärben“ und dadurch rötlich imponieren. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse erbrachte für diese Methode eine kumulative Sensitivität von 92 % und Spezifität von 96 % bei einem Kollektiv von 1690 Patienten.
Zu den alternativ oder additiv einsetzbaren computergestützten endoskopischen Filterverfahren gehören das Narrow-Band-Imaging (NBI, Fa. Olympus), Blue-Light Imaging (BLI, Fa. Fujifilm) und digitale „Post-processing“-Verfahren wie FICE („Fujinon intelligent chromoendoscopy“) sowie iSCAN (Fa. Pentax Medical). Unter Benutzung dieser Zusatzsysteme können irreguläre Oberflächenstrukturen bzw. Kapillargefäße als Zeichen einer neoplastischen Neoangiogenese mit höherer Genauigkeit im Vergleich zur Weißlichtendoskopie dargestellt werden. So konnten beispielsweise durch Einsatz des NBI-Modus hohe Sensitivitäten (85 %) und Spezifitäten (80 %) als auch gute negativ prädiktive Werte (88 %) bei der Detektion von HGIN und Frühkarzinomen erreicht werden.

Staging

Neben der Primärdiagnose eines Ösophaguskarzinoms besitzt der endoskopische Ultraschall (EUS) zum Staging lokalisierter Tumorstadien einen großen Stellenwert. Aufgrund der hohen lokalen Auflösung ist diese Untersuchung zur Beurteilung der lokalen Infiltrationstiefe (T-Kategorie) sowie der regionären Lymphknoten bei Plattenepithel- und Adenokarzinomen des Ösophagus (inklusive Frühkarzinomen) sowie Karzinomen des ösophagogastralen Übergangs (AEG) indiziert. Die Sensitivität bzw. die Spezifität liegt für die T-Kategorie bei 81–92 % bzw. 94–97 %. Für die N-Kategorie ist die Sensitivität bzw. die Spezifität mit 75–85 % bzw. 70–95 % schlechter. Die zusätzliche Anwendung der EUS-gesteuerten Feinnadelaspiration (EUS-FNA) steigert die nodale Staging-Genauigkeit auf über 95 %. Folgende Limitationen bestehen beim Einsatz der EUS:
  • Eingeschränkte Einsetzbarkeit bei stenosierenden Tumoren
  • Untersucher- und Geräteabhängigkeit
  • Overstaging der T-Kategorie (v. a. T2-Tumoren) aufgrund peritumoraler Entzündung in ca. 10–12,5 % der Fälle, Understaging in ca. 7,5 % der Fälle
  • Keine zuverlässige Unterscheidung zwischen intestinaler Metaplasie mit HGIN und Frühkarzinom (T1a) möglich
  • Kein Nutzen nach einer neoadjuvanten Therapie
Gemäß der deutschen S3 Leitlinie aus dem Jahr 2015 sollte das Staging jeweils mit einer Kombination aus EUS und einer Schnittbildgebung mittels Computertomografie (CT) durchgeführt werden. Für die Evaluation pathologischer Lymphnoten ist die Kombination EUS (-FNA) mit CT akkurater als die Positronenemissionstomografie mit CT (PET-CT) (Sensitivität 83 % vs. 22 %). Eine Metanalyse aus dem Jahr 2017 zur Wertigkeit der EUS beim Staging von Ösophaguskarzinomen ist in Tab. 1 zusammengefasst. Der Einsatz des EUS zeigt zusätzlich durch die Identifikation von Stadium-I-Karzinomen und damit Verhinderung einer unnötigen neoadjuvanten Therapie bzw. Resektion einen positiven Kosten-Nutzen-Effekt (3443 $ pro Patient).
Tab. 1
Wertigkeit des endoskopischen Ultraschalls zum Staging bei Ösophaguskarzinomen
Autor
Jahr
Zeitspanne
Kollektiv
Sensitivität
Spezifität
Besonderheiten
Puli et al.
1986–2005
2020
N = 66 %
M = 67 %
N = 98 %
M = 98 %
Zöliakale Lymphknoten untersucht
Van Vliet et al.
1985–2005
4713
N = 80 %
N = 70 %
Puli et al.
1986–2005
2558
T1 = 82 %
T4 = 92 %
T1 = 99 %
T4 = 97 %
Sensitivität steigt mit T-Kategorie
Thosani et al.
1988–2008
1019
T1a = 85 %
T1b = 86 %
T1a = 87 %
T1b = 86 %
Gute Darstellung von Frühkarzinomen
Sun et al.
1992–2013
724
T1 = 23 %
T2 = 29 %
T3 = 81 %
T4 = 43 %
N = 69 %
T1 = 95 %
T2 = 84 %
T3 = 42 %
T4 = 96 %
N = 52 %
Limitierte Aussagefähigkeit nach Neoadjuvanz
Qumseya
1994–2012
656
≥T1sm = 56 %
≥T1sm = 89 %
Patient mit Barrett-HGIN/Karzinom
14 % fortgeschrittene Tumoren

Karzinome des gastroösophagealen Übergangs und Magenkarzinome

TNM-Klassifikation von Magentumoren:
T1
Infiltration Lamina propria (T1a), Submukosa (T1b)
T2
Muscularis propria
T3
Subserosa
T4a
Perforation Serosa
T4b
Infiltration Milz, Colon transversum, Leber, Zwerchfell, Pankreas, Bauchwand, Nebennieren, Niere, Dünndarm, Retroperitoneum
N1
1–2 Lymphknoten
N2
3–6 Lymphknoten
N3a
7–15 Lymphknoten
N3b
≥16 Lymphknoten
M1
Fernmetastasen

Primärdiagnostik

Nach der neuen TNM-Klassifikation aus dem Jahr 2017 werden Karzinome, deren Zentrum >2 cm nach aboral vom ösophagogastralen Übergang (AEG) entfernt sind, als Magenkarzinome bezeichnet, auch wenn der Tumor bis an die Z-Linie wächst. Zuvor galt die Klassifikation bis zu einer Entfernung von >5 cm.
Präneoplastische Konditionen stellen die intestinale Metaplasie und die atrophe Gastritis dar. Die Hauptursache dafür ist eine Helicobacter-pylori-Infektion, seltener eine autoimmune Gastritis (AIG). In den westlichen Industrieländern wird die Progression einer intestinalen Metaplasie oder atrophen Gastritis zum Magenkarzinom mit 0,25 % und 0,1 % jährlich angegeben. Basierend auf Staging-Systemen wie OLGA („operative link on gastritis assessment“) oder OLGIM („operative link on gastric intestinal metaplasia assessment“) kann das Karzinomrisiko besser abgeschätzt werden. Bei Vorliegen einer intestinalen Metaplasie oder atrophen Gastritis in Antrum und Korpus wird von den deutschen und europäischen Leitlinien eine Überwachungsstrategie durch Kontrollgastroskopien alle 3 Jahre mit vollständiger endoskopischer Untersuchung des Ösophagus, gastroösophagealen Übergangs sowie des Magens empfohlen. Bei positivem Helicobacter-pylori-Status sollte eine Eradikationstherapie erfolgen. Der Einsatz von Chromoendoskopie und virtueller Chromoendoskopie wird nicht empfohlen.
Bei makroskopisch suspekten Arealen hat eine singuläre Biopsie eine Sensitivität von nur 70 %. Bei ulzerierenden Läsionen erhöht die zusätzliche Entnahme von 7 Biopsien aus dem Ulkusrand und -grund die Sensitivität auf 98 %. Die deutsche Leitlinie empfiehlt mindestens 8 Biopsien aus suspekten Arealen. Bei großen Läsionen werden sogar 10 Biopsien empfohlen, um vitale Tumorzellen zuverlässig zu erfassen. Zusätzlich sollten Biopsien aus makroskopisch nicht suspekter Antrum- und Korpusschleimhaut entnommen werden. Ein negativer histologischer Befund bei hochgradigem klinischen und makroskopischen Tumorverdacht sollte mittels erneuter Biopsie nach 1–2 Wochen reevaluiert werden. Bei persistierendem Tumorverdacht kann auch eine endoskopische Resektion oder ein kombiniertes endoskopisch-chirurgisches Vorgehen indiziert sein. Um Läsionen in tiefer gelegenen Wandschichten zu erfassen, besteht zusätzlich die Möglichkeit zur Durchführung einer Schneidbiopsie oder einer EUS-gesteuerten Biopsie der Magenwand. Eine endosonografisch detektierte echoarme Verdickung der tiefen Magenschichten hat eine Sensitivität von 95 % und eine Spezifität von 97 % für eine maligne Läsion. Dieses Vorgehen sollte auch bei Verdacht auf eine Linitis plastica angewendet werden.

Staging

Bei Magenfrühkarzinomen ohne Fernmetastasierung ist die EUS maßgebend an der Entscheidung bezüglich der Möglichkeit einer endoskopischen Resektion beteiligt. Beim Vorliegen der folgenden Charakteristika ist die endoskopische Therapie dem chirurgischen Vorgehen vorzuziehen:
  • Gut differenziertes Magenkarzinom
  • Karzinomgröße <2 cm
  • Karzinom auf Mukosa beschränkt
  • Kein Nachweis von Ulzerationen
  • Keine suspekten Lymphknoten
Die EUS ist eine lokale Staging-Modalität für alle lokoregionären Stadien. Durch den Einsatz der EUS kann sich in bis zu 30 % das therapeutische Vorgehen im Rahmen der interdisziplinären Behandlung verändern. Ähnlich wie beim Ösophaguskarzinom steigen die Sensitivität und die Spezifität des EUS-Stagings mit höherem T-Stadium. Bei T3- und T4-Tumoren sind beide größer als 85 %. Die Datenlage zu den Frühkarzinomen ist heterogener und die diagnostische Spannbreite größer. Bei der Unterscheidung zwischen T1a- und T1b-Tumoren variieren die Sensitivitäten von 18–100 % und die Spezifitäten von 35–100 %. Limitationen bei der Beurteilung des T-Stadiums des Magenkarzinoms mit eingeschränkter Beurteilbarkeit sind:
  • Serosainfiltration
  • AEG-III-Tumoren
  • Nicht passierbare Stenosen
  • Ulzerierende Karzinome
  • Diffuse Karzinome
  • Großer Tumordurchmesser (>3 cm)
Eine Überschätzung des T-Stadiums wird bei bis zu 10 % der Fälle angenommen. Auch die Aussagefähigkeit beim N-Staging wird in der deutschen Leitlinie als eingeschränkt beurteilt. Eine aktuelle Metaanalyse zum Vergleich EUS vs. CT beschrieb eine mediane Sensitivität von 91 % bei einer Spezifität von 49 % für die EUS im Vergleich zu 77 % bzw. 63 % beim CT. Damit war die diagnostische Genauigkeit der EUS größer als die der CT-Bildgebung. Vom Primärtumor entfernte pathologische Lymphknoten sowie entzündlich veränderte Lymphknoten sind die häufigsten Limitationen beim Lymphknoten-Staging durch EUS. Obwohl die EUS nur einen geringen Stellenwert in der Diagnostik von Fernmetastasen beim Magenkarzinom einnimmt, dient der Nachweis geringer Aszitesmengen als Indikator für eine Peritonealkarzinose. Hier ist die EUS anderen Modalitäten wie CT, MRT und Abdomen-Sonografie überlegen.

Nicht epitheliale Tumoren

MALT-Lymphom

Zur der Gruppe der extranodalen Non-Hodgkin-Lymphome gehören mit einem Anteil von 50 % primär gastrointestinale Lymphome. Das Marginalzonen-B-Zell-Lymphom des mukosaassoziierten Lymphgewebes (MALT) dominiert hierbei mit 95 % der Lymphomfälle im Magen. Die überwiegende Mehrzahl der Erkrankungen ist mit einer chronischen Helicobacter-pylori-Infektion assoziiert.
Endoskopisch präsentiert sich das MALT-Lymphom sehr variabel. Neben klassischen endoskopischen Charakteristika der Malignität (ulzerierende Läsionen, exophytische Tumoren) können auch benigne imponierende Veränderungen wie Erosionen, gastritische Veränderungen, verdickte Magenfalten oder kleine Polypen imponieren (Tab. 2).
Tab. 2
Endoskopische Klassifikation von MALT-Lymphomen
Endoskopisches Merkmal
Lymphomtyp
Singuläre oder multiple Ulzerationen/Erosionen
Ulzerierend (ca. 52 %)
Irreguläre oder polypoide Masse
Exophytisch (ca. 10 %)
Große Magenfalten, noduläre Mukosa
Hypertroph (ca. 24 %)
Multiple mukosale Petechien
Hämorrhagisch (ca. 1 %)
Keine makroskopischen Veränderungen
Normal (ca. 13 %)
Kombination verschiedener Veränderungen
Gemischter Typ
Für die Diagnosestellung eines MALT-Lymphoms ist der histologische Befund nach Biopsie entscheidend. Durch ein „gastric mapping“ kann das Ausmaß und ggf. begleitende zusätzliche Lymphomkomponenten eruiert werden (Abb. 4). Dazu werden 10 Biopsien aus dem suspekten Areal, 4 Biopsien aus unauffälligen Bereichen des Antrums und Korpus, 2 Biopsien aus dem Fundus und jeweils 1 Biopsie aus dem Korpus und dem Antrum für die Helicobacter-pylori-Testung entnommen. In der klinischen Routine wird bei Verdachtsdiagnose eines MALT-Lymphoms nach initialer bioptischer Sicherung in der Regel eine zweite Gastroskopie mit der Durchführung des „gastric mapping“ notwendig sein. Eine Referenzuntersuchung durch einen Hämatopathologen in einem Zentrum ist bei dieser Erkrankung obligat. Basierend auf dem Lugano-und-Paris-Staging-System sind 90 % der MALT-Lymphomerkrankungen lokoregionär. Die EUS hat daher einen großen Stellenwert und ermöglicht neben der Erhebung des N-Status (Stadium II1 für lokale Lymphknoten) eine Differenzierung des Stadiums I in T1m und T1sm. Nach der aktuellen Leitlinie der ESMO (European Society for Medical Oncology) kommt der Endoskopie nach kompletter Remission oder bei einer residuellen Erkrankung nach einer Helicobacter-pylori-Eradikationstherapie eine besondere Rolle zu. Nach erfolgreicher Eradikation sollte eine ÖGD mit Biopsieentnahme alle 3–6 Monate über mindestens 2 Jahre erfolgen, je nach Regressionsgrad des Lymphoms.

Neuroendokrine Neoplasien des Magens

Die neuroendokrinen Neoplasien (NEN) des Magens werden in 4 Typen untergliedert (Tab. 3). Der neuroendokrine Tumor (NET) des Magens vom Typ I (80 %) ist assoziiert mit einer autoimmunen chronisch atrophen Gastritis und weist meist multiple polypöse Schleimhautvorwölbungen im Korpus und Fundus auf. Der Typ II tritt im Rahmen des Zollinger-Ellison-Syndroms auf und ist meist mit dem MEN-1-Syndrom vergesellschaftet (Gastrinom, Häufigkeit 5–6 %). Aufgrund des benignen Verhaltens kleiner (<1 cm) gut differenzierter Magen-NET vom Typ I und II können diese entweder jährlich bioptisch überwacht oder endoskopisch reseziert werden. Obligat ist eine Kontrollgastroskopie alle 12 Monate. Bei einer Größe von 1–2 cm ohne Risikofaktoren (auf Mukosa/Submukosa beschränkt, keine Angioinvasion, G1-/G2-Differenzierung) wird eine endoskopische Therapie empfohlen. Vor jeder endoskopischen Resektion wird zur genauen Einschätzung der Infiltrationstiefe und Größenausdehnung sowie zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen eine EUS empfohlen. Die gastralen NET vom Typ III und IV sind, soweit noch keine metastasierte Situation vorliegt, eine Hauptdomäne der chirurgischen Therapie.
 
Gut differenzierte neuroendokrine Tumoren
Schlecht differenzierte neuroendokrine Karzinome
 
Typ I
Typ II
Typ III
Typ IV
Häufigkeit (%)
70–80
5–6
14–25
6–8
Eigenschaften
Meist <1 cm, multipel
Meist <1 cm, multipel
Oft >2 cm, solitär
>2 cm, solitär, oft exulzeriert
Assoziationen
CAG
MEN1, ZES
Keine
Keine
Histologie
Gut differenziert, meist G1
Gut differenziert, meist G1
Gut bis mäßig differenziert, G1/G2
Schlecht differenziert, G3
Metastasen (%)
<10
10–30
50–100
80–100
CAG chronisch atrophische Korpusgastritis, MEN1 multiple endokrine Neoplasie Typ 1, ZES Zollinger-Ellison-Syndrom

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) des Magens

Unter den Weichteilsarkomen bilden die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) mit 20–25 % die häufigste Entität. Die häufigste Primärlokalisation der GIST ist mit 50–60 % der Magen, gefolgt vom Dünndarm mit 20–30 %. Die Symptomatik der Patienten mit GIST ist stark von der Tumorgröße und deren Lokalisation abhängig. Für GIST aus dem oberen Gastrointestinal-(GI-)Trakt sind eine obere GI-Blutung, Anämie und Schmerzen die häufigsten Beschwerden. Die gastroenterologische Diagnostik umfasst die ÖGD mit histologischer Sicherung des subepithelialen Tumors. Mittels Biopsiezange kann zudem getestet werden, ob sich die Mukosa über der Läsion verschieben lässt („pillow sign“). Damit ist eine Unterscheidung in intra- und extramurale Läsionen möglich. Die EUS ermöglicht die Differenzierung zwischen extraluminalen Impressionen und subepithelialen/intramuralen Prozessen. Zudem lässt sich mit der EUS die genaue Größe, die extraluminale Ausdehnung sowie die Echo- und Homogenität beschreiben. In der EUS sind GIST meist runde oder ovale Läsionen, gut durchblutet, hypoechogen, ggf. mit echogenen Anteilen und zystischen Veränderungen. Nach den aktuellen Empfehlungen der ESMO und des NCCN (National Comprehensive Cancer Network) können GIST <2 cm beobachtet werden. Das Kontrollintervall beläuft sich initial auf 6 Monate, nach einem Jahr können weitere Kontrollen mittels EUS jährlich erfolgen. Läsionen größer als 2 cm sollten nach histologischer Sicherung primär reseziert werden. Für die histologische Abklärung kann eine Inzisionsbiopsie (nach Mukosadissektion durch ein Nadelmesser) oder eine EUS-gesteuerte Feinnadelaspiration durchgeführt werden. Eine reine Knopflochbiopsie wird nicht mehr empfohlen, da häufig nur Bindegewebe erfasst wird.

Kolorektales Karzinom

Primärdiagnostik

Aufgrund ihrer hohen diagnostischen Genauigkeit (Sensitivität 92 %, Spezifität 100 %) verbunden mit der Möglichkeit der gleichzeitigen Polypektomie ist die Koloskopie zentraler Bestandteil in der Vorsorge des kolorektalen Karzinoms (KRK). Zusätzlich ist die komplette Koloskopie mit Biopsie der Goldstandard bei der Diagnosestellung eines KRK. Das geschätzte mittlere Lebenszeitrisiko beschwerdefreier Personen, ein KRK zu entwickeln, beträgt in Deutschland etwa 6 %, es sei denn, die Familienanamnese oder bestimmte Erkrankungen ergeben Hinweise auf ein höheres Risiko. Dies beinhaltet zum Beispiel:
Das detaillierte entitätsspezifische endoskopische Überwachungsschema kann der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) für das kolorektale Karzinom entnommen werden. Das endoskopische Vorgehen basierend auf Anzahl und Histologie der Polypen ist in Abb. 5 dargestellt.

Studien zur Primärdiagnostik und Vorsorgekoloskopie

Bei einem positiven Stuhltest auf okkultes Blut sollte eine Koloskopie innerhalb von 30 Tagen stattfinden. Je länger das Intervall zwischen positivem Test und Koloskopie liegt, desto höher ist das Kolonkarzinomrisiko sowie das Risiko eines fortgeschrittenen Tumorstadiums.
Jenseits von Beobachtungsstudien ist aktuell die Evidenz über den Effekt der Vorsorgekoloskopie auf die Inzidenz und Mortalität des KRK noch limitiert. Eine große bevölkerungsbasierte Fallkontrollstudie an jeweils über 3000 Patienten mit und ohne KRK konnte zeigen, dass die Koloskopie das KRK-Risiko deutlich reduziert. Diese Risikoreduktion war nach Screening-Koloskopien stärker ausgeprägt als nach Koloskopien aus klinischer Indikation und für das linksseitige KRK deutlicher als für das rechtsseitige KRK.
Trotz Screening-Koloskopie, Adenomabtragung und regelmäßigen Kontrollen können Patienten kolorektale Karzinome entwickeln, die als Intervallkarzinome (5–10 % aller kolorektalen Karzinome) bezeichnet werden. Ungefähr die Hälfte dieser Karzinome werden wahrscheinlich übersehen, während 20 % sich aus einer inkompletten Adenomabtragung entwickeln und weitere 25 % de novo im Intervall zwischen den Koloskopien entstanden sind. Die Intervallkarzinome sind häufiger im proximalen Kolon lokalisiert und oft assoziiert mit Mutationen im Mismatch-Reparatursystem. Um das Risiko für das Übersehen von Adenomen und kleinen Karzinomen zu reduzieren, wird eine Geräterückzugszeit von mindestens 6 Minuten empfohlen. Die Standardfrontsichtkoloskopie ist bei der Detektionsrate von Polypen der Vollspektrumendoskopie mit seitlicher Optik und der Endocuff-assistierten Koloskopie nicht unterlegen.
Bezüglich des Risiko-Nutzen-Verhältnisses für die Allgemeinbevölkerung untersuchte eine Metaanalyse (Daten aus 2001–2015) systematisch die Komplikationen (innerhalb von 30 Tagen) nach Vorsorgekoloskopie:
  • Perforation: 0,5/1000 Patienten
  • Blutung: 2,6/1000 Patienten
Wird zusätzlich eine Polypektomie durchgeführt, ergeben sich folgende Komplikationsraten:
  • Perforation: 0,8/1000 Patienten
  • Blutung: 9,8/1000 Patienten
  • Mortalität: 2,9/100.000 Patienten

Staging

Während beim histologisch gesicherten Kolonkarzinom keine weitere endoskopische Diagnostik notwendig ist, gibt es für das Rektumkarzinom basierend auf anatomischen Charakteristika weiterführende Untersuchungen für die lokale Ausbreitung. Da die flexible Koloskopie nur eine insuffiziente Abstandsmessung erlaubt, ist eine starre Rektoskopie zur Messung des Abstands des Tumorendes zur Linea dentata obligat und der wichtigste Parameter zur anatomischen Einteilung des Rektumkarzinoms: Das Rektum wird dafür in Drittel eingeteilt und nach den Kriterien der UICC definiert (unteres Drittel bis 6 cm ab ano, mittleres Drittel 6–12 cm ab ano und oberes Drittel 12–16 cm ab ano). Durch die EUS kann zwischen den lokalen Stadien T1–2 und T3–4 mit hoher Sensitivität und Spezifität diskriminiert werden (Sensitivität und Spezifität ca. 90 %). Das therapeutische Vorgehen in kurativer Intention wird maßgeblich durch das T-Stadium festgelegt. Bei Nachweis einer Infiltration des Mesorektums (Stadium T3) besteht die Indikation zu einer neoadjuvanten Radiochemotherapie. Die deutsche S3-Leitlinie sieht die Wertigkeit aller bildgebenden Verfahren inklusive EUS zur Beurteilung des lokalen Lymphknotenstatus als insuffizient an. Mit Sensitivitäten von 55–73 % und Spezifitäten von 74–78 % sollte eine neoadjuvante Therapieempfehlung, die auf dem Nodalstatus basiert, kritisch gesehen und ggf. zurückhaltend eingesetzt werden.

Pankreaskarzinome

Primärdiagnostik

Raumforderungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse stellen eine hohe diagnostische, aber auch therapeutische Herausforderung dar. Ein generelles Screening auf Pankreaskarzinom durch die zur Verfügung stehenden Methoden (MRT/MRCP [Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie], CT und EUS) wird nicht empfohlen. Die ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) in der Primärdiagnostik wurde durch die Schnittbildgebung inklusive MRCP und EUS abgelöst. Abklärungsbedürftige Beschwerden beinhalten neu aufgetretene Oberbauch- und Rückenschmerzen, schmerzloser Ikterus, eine akute Pankreatitis unklarer Ätiologie sowie ein neu aufgetretener Diabetes mellitus Typ 2 mit Begleitbeschwerden.
Bei resektablen und soliden malignomsuspekten Pankreasraumforderungen ist die primäre Operation indiziert. Auf eine präoperative EUS-gesteuerte Biopsie kann bei suspektem Befund und der eingeschränkten Genauigkeit dieser Biopsie (50–70 %) in der Regel verzichtet werden.
Die häufigsten soliden Raumforderungen des Pankreas sind Adenokarzinome (90 %) und neuroendokrine Neoplasien (5 %), seltener Azinuszellkarzinome, Metastasen, Lymphome und solide imponierende Läsionen im Rahmen einer Autoimmunpankreatitis. Dazu kommen die zystischen Pankreasneoplasien, die in nicht neoplastische und neoplastische Läsionen untergliedert werden können (Tab. 4).
Tab. 4
Zystische Pankreasneoplasien und deren Charakteristika
 
SPN
SCN
MCN
BD-IPMN
MD-IPMN
Alter (Jahre)
20–30
60–70
40–50
60–70
60–70
Geschlecht (M:F)
15:85
40:60
5:95
40:60
70:30
Größe (Durschnitt in cm)
7
6
10
5
Ganganschluss
Nein
Nein
Nein
Immer
Immer
Lokalisation
Überall
60 % Korpus/Schwanz
95 % Korpus/Schwanz
Überall
Eher Caput
Symptome
Selten
Selten
Häufig
Intermediär
Häufig
Multifokalität
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Malignität
Selten (<10 %)
Selten (<5 %)
Häufig (>70 %)
Häufig
Besonderheiten
Junge Frauen
Oligomikrozystisch
Ovarähnliches Stroma
Risikofaktoren
Histologischer Subtyp
Hoch malignes Potenzial
Amylase/Lipase
Normwertig
Normwertig
Erhöht
CEA
Normwertig
Erhöht
Erhöht
Mucin
Nein
Ja
Ja
Viskosität
Gering
Hoch
Hoch
Management
Resektion
Überwachung, Ausnahme Progress, Symptome
Resektion
Abhängig von Risikofaktoren und Größe
Resektion
BD-IPMN Seitengang-intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie, MCN muzinös-zystische Neoplasie, MD-IPMN Hauptgang-intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie, SCN serös-zystische Neoplasie, SPN solid-pseudopapilläre Neoplasie
Je nach Studie und diagnostischer Modalität variieren die Prävalenzen zystischer Veränderungen von 3–20 %, die in der Regel Zufallsbefunde darstellen. Eine aktuelle populationsbasierte Longitudinalstudie von Kromrey untersuchte Patienten über fast 6 Jahre mittels MRT/MRCP. Ein Einschlusskriterium waren zystische Läsionen über 2 mm. Durchschnittlich zeigten sich 3,9 Zysten mit einer Größenvarianz von 3–29 mm. Eine erneute Kontrolle nach 5 Jahren zeigte in 57,1 % der Fälle eine Größenzunahme der Zysten und zusätzlich in 12,9 % der Probanden neue Zysten. Diese Studie unterstreicht die Bedeutung einer adäquaten Risikostratifizierung für Patienten mit präneoplastischen Läsionen, die entweder engmaschig kontrolliert oder chirurgisch therapiert werden sollten, im Vergleich zu Patienten mit zystischen Läsionen, die keine Gefährdung darstellen.
Die „International Consensus Guidelines“ (ICG) haben für intraduktale papillär-muzinöse Neoplasien des Seitengangs (BD-IPMN) Risikofaktoren und Hochrisikostigmata definiert. Bei Vorliegen dieser besteht eine relative bzw. absolute Indikation zur Resektion (Tab. 5).
Tab 5
Resektion von intraduktalen papillär-muzinösen Neoplasien (IPMN): absolute und relative Indikationen (Europ. Leitlinie 2018)
Absolute Indikationen
Relative Indikationen
Zytologie mit Malignität/„High-grade“-Dysplasie
Wachstumsrate ≥5 mm pro Jahr
Solide Anteile
Serum-CA19.9 erhöht
Hauptgangdilatation 5–10 mm
Hauptgangdilatation ≥10 mm
Durchmesser ≥40 mm
Progrediente murale Knötchen ≥5 mm
Neuer aufgetretener Diabetes mellitus
 
Progrediente murale Knötchen <5 mm
Studien zum Spontanverlauf bei Patienten mit IPMN und Risikofaktoren/Hochrisikostigmata zeigten ein medianes Überleben von 81 % nach 5 Jahren (Seitengang-IPMN 86 %, Hauptgang-IPMN 74 %). Während Patienten mit Risikofaktoren bei IPMN ein sehr gutes krankheitsfreies Überleben von 96 % nach 5 Jahren präsentierten, waren die Hochrisikostigmata mit einer 40 %igen Mortalität assoziiert. Liegen hingegen Seitengang-IPMN ohne Risikofaktoren/Hochrisikostigmata vor, ist ein langfristiges nicht operatives Management sicher. Es sollte aber auch nach 5 Jahren weiterverfolgt werden, da im Verlauf noch 20 % der Patienten Risikofaktoren/Hochrisikostigmata ausbilden können.
Diese Erkenntnisse werden unterstützt durch eine Arbeit von Pergolini. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von fast 8 Jahren (21 % sogar über 10 Jahre) zeigte sich ein malignes Entartungsrisiko von 8 %. Bei Seitengang-IPMN <1,5 cm Größe war das Risiko allerdings deutlich geringer (0,9 %). Zusätzlich besteht durch den Einsatz der EUS mit Feinnadelpunktion die Möglichkeit einer laborchemischen und zytologischen Beurteilung der Zystenflüssigkeit. Damit kann eine Unterscheidung zwischen serösen und muzinösen Zysten sowie Zysten mit „High-grade“-Dysplasien erreicht werden.
Zusammenfassend gibt die aktuelle europäische Leitlinie für zystische Neoplasien folgende Empfehlungen ab:
  • EUS als Ergänzung zum CT/MRT-MRCP empfohlen vor chirurgischer Resektion und bei diskrepanten Befunden
  • EUS alleine kann nicht immer sicher zwischen den verschiedenen zystischen Neoplasien differenzieren
  • Einsatz der EUS-FNA bei unklaren Situationen, die das therapeutische Management beeinflussen (obligat CEA, Lipase, Zytologie)
Eine weitere Gruppe von Personen (3–5 % aller Pankreaskarzinome) mit erhöhtem Risiko für ein Pankreaskarzinom sind Individuen mit genetischen Prädispositionen (Mutationsträger z. B. in CDKN2A, BRCA1/2, PALB2, STK11) sowie Personen mit familiärer Belastung. Das Risiko für ein Pankreaskarzinom variiert je nach genetischem Defekt (5–36 %) und steigt mit Zunahme der Erkrankungshäufigkeit in der Familie von 8 % auf 30 %, abhängig davon, ob 2 oder 3 Verwandte ersten Grades erkrankt sind. Der kombinierte Einsatz von MRT/MRCP und EUS zielt darauf ab, dass Vorläuferläsionen und Pankreasfrühkarzinome festgestellt und chirurgisch behandelt werden. Zwei aktuelle Studien von Hochrisikopatienten mit oder ohne CDKN2A-Mutation unterstützen den Nutzen einer strukturierten Überwachung, wenngleich ein Überlebensvorteil durch ein solches Screening-Programm bislang nicht gezeigt ist.

Staging

Für das Staging des Pankreaskarzinoms besitzen die endoskopischen Modalitäten keinen Stellenwert. Goldstandard ist hier die CT-Diagnostik und ggf. die histologische Sicherung der Fernmetastasierung. Falls die Biopsie der Fernmetastasierung technisch nicht möglich ist, kann eine Biopsie des Primärtumors sonografisch- oder endosonografisch-gesteuert erfolgen.
Literatur
Leitlinie (2018) Pancreas ESGoCTot: European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 67(5):789–804
Pancreas ESGoCTot (2018) European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 67(5):789–804
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