Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Peter Hau, Gabriele Schackert, Clemens Seidel, Wolfgang Wick und Michael Weller

Kindliche Hirntumoren bei Erwachsenen: Medulloblastom

Medulloblastome gehören bei Kindern mit zu den häufigsten Tumoren, bei Erwachsenen sind sie selten. Das Altersmaximum liegt bei 5 Jahren. Nach der aktuellen WHO Klassifikation werden vier histologischen Subgruppen unterschieden. Zudem spielt die molekulare Charakterisierung von Medulloblastomen (SHH-aktiviert p53 wt, SHH-aktiviert p53 mutiert, WNT-aktiviert, Gruppe 3, Gruppe 4) eine diagnostisch und prognostisch wichtige Rolle. Erwachsene mit Medulloblastom präsentieren sich häufig mit einer kurzen Anamnese von Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Rumpf- oder Extremitätenataxie, zerebellärer Dysarthrie sowie einer Verschlechterung des Allgemeinzustands. Die Diagnostik erfolgt mit MRT der Neuroachse ohne und mit Kontrastmittel. Zum Ausschluss einer mikroskopischen Metastasierung sollte lumbal gewonnener Liquor untersucht werden. Medulloblastome können in seltenen Fällen in Lymphknoten, Lunke, Knochen und Knochenmark metastasieren. In letzter Zeit werden auch bei Erwachsenen die Operation und Strahlentherapie mit einer Chemotherapie kombiniert. Bei Patienten mit SHH-aktivierten Tumoren ist eine zielgerichtete Therapie möglich. Die Nachsorge erfolgt mit MRT des Gehirns, ab M1 auch der Neuroachse, bis 2 Jahre nach Diagnosestellung 3-monatlich, bis Jahr 5 6-monatlich und dann jährlich. Kognitive Aspekte, die Langzeittoxizität der Therapie und soziale und berufliche Rehabilitation stehen im Fokus der Nachsorge.

Epidemiologie, Ätiologie und Prävention

Medulloblastome sind bei Kindern wesentlich häufiger und werden im Kapitel „kindliche Hirntumoren“ ausführlich dargestellt. Dieses Kapitel beschränkt sich auf relevante Aspekte bei Erwachsenen.

Häufigkeit/Prävalenz

Medulloblastome gehören bei Kindern mit zu den häufigsten Tumoren, bei Erwachsenen sind sie selten.

Inzidenz

Die Inzidenz beträgt etwa 0,6 pro 100.000 Kinder und nach amerikanischen Daten etwa 0,6 pro 1 Mio. Erwachsene pro Jahr (Smoll 2012).

Altersverteilung

Das Altersmaximum liegt bei 5 Jahren (Peris-Bonet et al. 2006). Die Tumoren können bereits im Säuglingsalter vorkommen und treten bis ins höhere Erwachsenenalter auf.

Geschlechtsverteilung

Die Geschlechtsverteilung zwischen männlich und weiblich beträgt 1,7:1.

Ätiologie

Das Medulloblastom ist ein zellreicher kleinzelliger Tumor der hinteren Schädelgrube, der nach der überarbeiteten WHO-Klassifikation von 2016 klassifiziert wird (Louis et al. 2016).
Desmoplastisch-noduläre Medulloblastome (DNMB) und Medulloblastome mit extensiver Nodularität (MBEN) entstehen aus externen granulären Vorgängerellen und zeigen eine Aktivierung des Sonic-Hedgehog-(SHH-)Signalwegs (Buhren et al. 2000). Klassische Medulloblastome (CMB) entstehen aus mittelliniennahen ventrikulären Progenitorzellen (Buhren et al. 2000) und sind teilweise assoziiert mit einer Aktivierung des SHH-oder Wingless-(Wnt-)Signalwegs, meist aber unabhängig von diesen Treibermutationen. Großzellig-anaplastische (LCA-)Medulloblastome zeigen gelegentlich eine Aktivierung des SHH-Signalwegs; in diesem Fall kommen Mutationen von p53 vor (Pfaff et al. 2010; Tabori et al. 2010; Zhukova et al. 2013).

Genetische Prädisposition

Selten treten Medulloblastome im Rahmen von Syndromen auf: Turcot-Syndrom (mit intestinaler Polyposis), Gorlin-Syndrom (multiple Epitheliome, PTCH-/SUFU-Gen), Taybi-Rubinstein-Syndrom (kraniomandibuläre Dysmorphie), Hippel-Lindau-Erkrankung (Angiomatose des Auges), Neurofibromatose Typ 1, Bloom-Syndrom (Zwergwuchs und Telangiektasien), Li-Fraumeni-Syndrom (Keimbahnmutation von p53).
Aufgrund des gelegentlich syndromalen Auftretens sollte bei Verdachtsfällen eine genetische Beratung und ggf. eine Keimbahnanalyse durchgeführt werden.

Primäre Prävention

Daten zur primären Prävention existieren nicht.

Sekundäre Prävention

Bei syndromal auftretenden (familiären) Medulloblastomen ist eine humangenetische Beratung indiziert.

Molekulare Pathogenese, Pathologie/Histologie, Molekularbiologie

Pathohistologische Klassifikation

Nach der aktuellen WHO-Klassifikation (Louis et al. 2016) werden folgende histologischen Subgruppen mit unterschiedlicher Inzidenz bei Erwachsenen unterschieden: desmoplastisch-nodulär (DNMB)/mit extensiver Nodularität (MBEN): 30–40 % (DNMB), 3 % (MBEN); klassisches (CMB): 70 %; großzellig-anaplastisches (LCA): 10–25 %.

Immunhistologie, Zytogenetik, Molekulargenetik

Nach der aktuellen WHO-Klassifikation spielt die molekulare Charakterisierung von Medulloblastomen eine diagnostisch und prognostisch wichtige Rolle (Kool et al. 2012; Louis et al. 2016). Bei Erwachsenen macht die SHH-aktivierte Subgruppe etwa 60 % der Medulloblastome aus. Diese metastasieren selten und haben eine intermediäre Prognose (5-Jahres-Überlebensrate von 40–50 %). Downstream-Mutationen im SHH-Signalweg selbst und von Inhibitoren des SHH-Signalwegs wie Ptch1, Sufu und SMO sind bei Kindern relativ häufig, bei Erwachsenen selten (Parsons et al. 2011; Jones et al. 2012; Northcott et al. 2012; Pugh et al. 2012). Immunhistochemisch nutzbare diagnostische Marker sind GAB1/p75-NGFR und YAP1. Amplifikationen/Mutationen von MYCN und TP53 sind prognostisch ungünstig (Zhukova et al. 2013). Die WNT-aktivierte Subgruppe macht 15 % der Tumoren aus. Sie metastasieren selten und haben eine etwas günstigere Prognose mit 5-Jahres Überlebensraten von 80–90 %. CTNNB1-Mutationen und eine Akkumulation von β-Catenin (90 %) und YAP1 sind prognostische Marker. MYC/MYCN-Amplifikationen und p53-Mutationen kommen vor und sind prognostisch ungünstig. Medulloblastome der Subgruppe 3 kommen bei Erwachsenen nicht vor. Medulloblastome der Non-WNT/non-SHH-Subgruppe (Subgruppe 4) machen 20–25 % der Tumoren aus. Sie metastasieren bei Kindern in 30–40 % der Fälle und haben je nach Resttumor und Ausbreitung eine intermediäre bis schlechte Prognose mit 5-Jahres-Überlebensraten von 40–50 % (Chang et al. 1969; Rutkowski et al. 2010). Diagnostische Marker sind ein Isochromosom 17 und Amplifikationen von CDK6 und MYC (Lamont et al. 2004; Ryan et al. 2012).

Tumor-/Molekulargenetische Besonderheiten, molekulare Charakterisierung

Medulloblastome können über verschiedene Hochdurchsatzmethoden oder immunhistochemische Marker klassifiziert werden (Remke et al. 2011; Kool et al. 2012). Einen allgemein akzeptierten Standard gibt es bisher nicht, die Klassifikation sollte aber auf beiden Ebenen erfolgen.

Stadieneinteilung

Die TMN-Stadieneinteilung wurde von Chang et al. für Hirntumoren angepasst (Chang et al. 1969), ist aber nur im Rahmen klinischer Studien allgemein anerkannt. Prognostisch bedeutsam ist die Unterscheidung zwischen M0 und M+, therapeutisch entscheidend die Grenze zwischen M0/1 und M2+.
Medulloblastome können sich entlang der Neuroachse diffus als Meningeosis (M1) oder als Abtropfmetastasen ausbreiten (M2 kranial, M3 spinal). Gelegentlich treten systemische Metastasen in Knochen, Knochenmark, Lunge, Leber und Lymphknoten auf (M4). Bei non-wnt/non-shh (bei Erwachsenen Subgruppe 4) sind Metastasen deutlich häufiger (Carrie et al. 1994; Frost et al. 1995). Die Inzidenz von Metaastasen nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab (Mazloom et al. 2010; Kool et al. 2012; Kocakaya et al. 2016).

Diagnostik

Labor

Bei freien Liquorwegen gehört die Lumbalpunktion zum Ausschluss einer mikroskopischen Metastasierung (M1) zur Diagnostik. Sie sollte bei initial suboptimalen Analysebedingungen oder persistierendem Verdacht bei negativem Befund ggf. einmal wiederholt werden. Bei Gefahr einer Einklemmung sollte die Liquordiagnostik ab 2 Wochen postoperativ mit lumbal gewonnenem Liquor nachgeholt werden.

Spezielle serologische Parameter

Serologisch können α1-Fetoprotein (AFP) und humanes Choriongonadotropin (β-HCG) zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung von Keimzelltumoren indiziert sein.

„Klassische“ Tumormarker

Klassische Tumormarker sind beim Medulloblastom nicht bekannt.

Molekulargenetische Marker

Für die prognostische Einordnung ist die Untergruppierung nach WHO relevant (Louis et al. 2016). Bisher ist unklar, ob die genetischen Subgruppen das Ansprechen auf molekular gezielte Therapien auch bei Erwachsenen vorhersagen können (Robinson et al. 2015). Diese sind bisher für die Behandlung nicht zugelassen.

Apparative Diagnostik

Präoperativ obligat ist eine Kernspintomografie des Kopfes ohne und mit Kontrastmittel. Diese muss postoperativ innerhalb von 72 h zur Kontrolle des Resektionsausmaßes wiederholt werden. Zum primären Staging gehört weiterhin eine Kernspintomografie des Rückenmarks ohne und mit Kontrastmittel. Bei klinischem Verdacht auf eine Metastasierung (v. a. Subgruppe 4) muss das Staging je nach Symptomatik durch Skelettszintigrafie (Knochenmetastasen), Thorax-CT und Sonografie des Abdomens (abdominelle Metastasen) ergänzt werden. Alternativ kann ein FDG-PET durchgeführt werden, das allerdings einen Befall des Knochenmarks nicht darstellen kann.

Spezifika

Weitere Spezifika liegen bei Medulloblastomen nicht vor.

Prognose und prognostische Faktoren

Frühstadien

In multizentrischen Studien wird eine rezidivfreie Überlebensrate von 5 Jahren um 70 % berichtet. Prognostische Faktoren bei Erwachsenen sind Lokalisation (bessere Prognose bei Lage in den Kleinhirnhemisphären), Histologie (LCA schlechter; Rutkowski et al. 2010), genetische Subgruppe (Subgruppe 4 schlechter; Carrie et al. 1994; Frost et al. 1995), p53-Mutation (Pfaff et al. 2010; Tabori et al. 2010; Zhukova et al. 2013) und MYC/MYCN-Amplifikation (beide schlechter; Shih et al. 2014).

Lokal fortgeschrittene Stadien

Ein Ausbreitungsgrad ab M1 nach Chang (Chang et al. 1969) ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert.

Oligometastasierung

Zur Oligometastasierung existieren keine Daten.

Fortgeschrittene, disseminierte Stadien

Fortgeschrittene und metastasierte Stadien haben eine schlechtere Prognose.

Charakteristika der Erkrankung im Krankheitsverlauf

Erwachsene mit Medulloblastom präsentieren sich häufig mit einer kurzen Anamnese (meist unter 4 Wochen) von Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Rumpf- oder Extremitätenataxie, zerebellärer Dysarthrie (polternde Sprache) sowie einer Verschlechterung des Allgemeinzustands. Erwachsene haben wegen der höheren Inzidenz in der Kleinhirnhemisphäre lokalisierter SHH-aktivierter Tumoren häufiger eine Extremitäten- als eine Rumpfataxie (Becker et al. 1995; Frost et al. 1995). Symptome der Hirnnerven (zuerst oft eine Abduzensparese) treten in der Regel erst später im Verlauf auf. Die Symptome werden gelegentlich als kognitiver Abbau (Strick et al. 2009) oder Depression fehlgedeutet.

Therapiestrategie

Das Gesamtkonzept der Behandlung eines Medulloblastoms ist bei Adoleszenten, jungen Erwachsenen und Erwachsenen aufgrund der kaum vorhandenen Datenlage weniger gut definiert als bei Kindern. Postpubertäre Patienten haben eine andere Tumorbiologie als Kinder (Lassaletta und Ramaswamy 2016) – beispielsweise sind Tumoren mit SHH-Aktivierung deutlich häufiger, Downstream-Mutationen im SHH-Signalweg seltener, die Subgruppe 3 tritt praktisch nicht mehr auf, und die Inzidenz metastasierter Tumoren in Subgruppe 4 ist niedriger (Remke et al. 2011; Kool et al. 2012).
Auf Basis retrospektiver Serien (Friedrich et al. 2013; Kocakaya et al. 2016) und zweier nicht randomisierter prospektiver Studien (Brandes et al. 2007; Beier et al. 2018) ist in letzter Zeit auch bei Erwachsenen der Therapieansatz kurativ und schließt die therapeutischen Modalitäten Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie ein. Eine Stratifizierung in Prognosegruppen und molekular zielgerichtete Therapien hat sich trotz einer Vielzahl überzeugender Grundlagendaten bei Kindern bisher nicht durchgesetzt. Aktuelle konzeptionelle Überlegungen beziehen sich auf die Reduktion der Dosis der Neuroachsenbestrahlung und auf eine reduzierte Dosisintensität der begleitenden und Erhaltungschemotherapie bei Erwachsenen im Vergleich zu Kindern.
Unbedingt zu beachten sind prätherapeutische Überlegungen zur Sperma- und Eizellasservierung bzw. zum Ovarschutz, ggf. eine Steady-State- oder chemoinduzierte Stammzellasservation vor der regelhaft durchgeführten Neuroachsenbestrahlung, und eine gründliche Aufarbeitung des frühmorbiden Kognitionsstatus als Voraussetzung für eine posttherapeutisch konsequente berufliche und soziale Rehabilitation. Die optimale Verzahnung dieser Maßnahmen stellt in Verbindung mit den komplexen Planungen zur Tumortherapie eine oft herausfordernde Aufgabe dar und erfordert eine frühzeitige und engmaschige interdisziplinäre Absprache.

Chirurgie

Frühe Stadien

Medulloblastome im Erwachsenenalter unterscheiden sich von den kindlichen Tumoren hinsichtlich Sitz, histologischem Typ und Metastasierungsverhalten. Die bevorzugte Lage in den Kleinhirnhemisphären (ca. 50 %) und der desmoplastische Typ (20–40 %) begünstigen die komplette Resektion bei Erwachsenen (Haie-Meder und Song 1995; Riffaud und Henaux 2016).
Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung kann ein Hydrocephalus occlusus vorliegen. In der Regel ist eine Ventilimplantation jedoch nicht notwendig, da nach Beseitigung der Raumforderung die Liquorpassage über den 4. Ventrikel wieder frei ist. Eine externe Ventrikeldrainage als erste Maßnahme ist nur in Ausnahmefällen notwendig. Eine Ventrikulozisternostomie ist eine weitere Option. Auch bei freier Liquorpassage kann es im postoperativen Verlauf zu einer Liquorresorptionsstörung kommen, die eine permanente Shuntimplantation oder eine Ventrikulozisternostomie notwendig macht.
Es besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen vollständiger Tumorentfernung und Prognose; ein postoperativer Resttumor von mehr als 1,5 cm2 verschlechtert das Outcome. Neurologische Ausfälle sind zu vermeiden, da sie die Prognose ebenfalls ungünstig beeinflussen. Während in den Hemisphären die Tumoren in der Regel ohne neue Defizite komplett entfernt werden können, ist dies bei Lage im 4. Ventrikel mit Infiltration des Bodens der Rautengrube durch die Gefahr der Hirnnervenkernschädigung nicht möglich.

Fortgeschrittene Stadien

Bei Rezidivwachstum muss als erstes die Indikation zur erneuten Operation geprüft werden. Sollte dies nicht möglich sein und liegt gleichzeitig ein Hydrocephalus occlusus vor, besteht die Indikation zur Ventrikulozisternostomie bzw. zur Shuntimplantation. Bei Abtropfmetastasen im Spinalkanal mit drohendem Querschnitt oder Metastasierung über den Liquor nach supratentoriell sollte die Indikation zur Resektion ebenfalls geprüft werden.

Vorgehen nach primärer Systemtherapie mit oder ohne lokalen Maßnahmen

Eine Volumenreduktion durch Strahlen- oder Chemotherapie und anschließende Resektion ist bei Erwachsenen mit Medulloblastom nicht indiziert.

Strahlentherapie/Strahlenchemotherapie

Die kraniospinale Bestrahlung mit Boost auf die hintere Schädelgrube ist aufgrund starker Tendenz zur Liquoraussaat des strahlenempfindlichen Primärtumors das historisch gewachsene Rückgrat adjuvanter Therapie. Mit alleiniger Strahlentherapie wird bei 60 % aller Patienten ein ereignisfreies Überleben (EFS) von 60 % nach 5 Jahren erreicht (Carrie et al. 1994; Frost et al. 1995).
Die Standardfraktionierung der Bestrahlung der kraniospinalen Achse besteht aus Einzeldosen von 1,8 Gy (5×/Woche) bis zu einer Gesamtdosis von 36 Gy (oder 1,6 Gy bis 35,2 Gy). In der hinteren Schädelgrube erreichen Enddosen von mehr als 50 Gy ein signifikant verbessertes EFS als Dosierungen unter 50 Gy (Hubbard et al. 1989; Berry et al. 1981; Padovani et al. 2007). Zur Verminderung relevanter Spättoxizität sollte die Gesamtdosis der kraniospinalen Bestrahlung prinzipiell möglichst gering sein. Allerdings ist bei alleiniger Bestrahlung eine Dosisreduktion von 36 Gy auf 23,4 Gy mit einer erheblich erhöhten Rückfallrate im Liquorraum verbunden (Thomas et al. 2000).
Primär wurde bei Medulloblastomen im Kindesalter gezeigt, dass eine Kombination aus dosisreduzierter kraniospinaler Bestrahlung (23,4 Gy, PF-Boost 54 Gy) mit einer adjuvanten Chemotherapie (z. B. mit Cisplatin, Lomustin, Vincristin) durchführbar ist und 5-Jahres-EFS-Raten von 80 % erreicht werden können (Packer et al. 2006). Bei Erwachsenen deuteten erste Daten hier nicht auf eine Überlegenheit hin (Greenberg et al. 2001; Padovani et al. 2007). Allerdings lieferten spätere kleine prospektive Daten (Brandes et al. 2007; Beier et al. 2018; Friedrich et al. 2013; von Bueren et al. 2015) und 2 große retrospektive Analysen (Kocakaya et al. 2016; Kann et al. 2017) deutliche Hinweise auf die Überlegenheit einer Radiochemo- gegenüber einer alleinigen Radiotherapie. Nach der retrospektiven Analyse von Kann et al. bestand eine Überlegenheit der Radiochemotherapie auch bei Standardrisikopatienten, in M0-Situationen und bei einer kraniospinalen Dosis von 36 Gy (Kann et al. 2017).

Frühe Stadien

Vor dem Hintergrund der pädiatrischen Erfahrungen erscheint eine Reduktion der Dosis der kraniospinalen Bestrahlung unterhalb 36 Gy in Verbindung mit adjuvanter Chemotherapie denkbar. Bei Erwachsenen besteht derzeit hierfür noch keine prospektive Evidenz (Padovani et al. 2007). In Niedrigrisikosituation (insbesondere beim Wnt-Subtyp) erscheint eine Dosisreduktion dennoch sehr plausibel. In Hochrisikosituation oder bei vorliegenden Metastasen sollte derzeit noch keine Dosisreduktion versucht werden.

Fortgeschrittene Stadien

Bei Patienten mit metastasierter Erkrankung gibt es keinen eindeutigen Therapiestandard. Eine kombinierte Radiochemotherapie ist die bevorzugte Therapieoption, wobei entweder konventionell fraktionierte Behandlungsprotokolle (Enddosis kraniospinale Bestrahlung von 36 Gy, Boost auf befallene Bereiche bis 55,8 Gy) mit adjuvanter Chemotherapie oder hyperfraktionierte Bestrahlungen (2× 1,0 Gy/Tag bis 40 Gy, 60 Gy PF-Boost, 68 Gy Tumorbett-Boost and 50–60 Gy Boost auf Metastasen) nach intensiver postoperativer Chemotherapie verwendet werden können (Brandes et al. 2007; von Bueren et al. 2016).

Systemische und lokoregionäre Therapie

Die Rolle der Chemotherapie in der Behandlung des Medulloblastoms ist nur bei Kindern durch randomisierte Studien belegt (Taylor et al. 2003). Gute Ergebnisse wurden durch eine Kombination aus Cisplatin, CCNU und Vincristin als adjuvante Chemotherapie erzielt (Packer et al. 2006). Dieses Konzept wurde in deutschen pädiatrischen Studien (Kortmann et al. 2000) aufgegriffen und zeigte auch in einer retrospektiven Auswertung einer Kohorte von Erwachsenen, die im Rahmen der HIT-2000-Studie behandelt wurden, vielversprechende Langzeitdaten (Friedrich et al. 2013). Auf Basis dieser Daten und retrospektiver Studien (Kocakaya et al. 2016) ist derzeit im deutschsprachigen Raum die kombinierte Strahlenchemotherapie auch bei Erwachsenen als sinnvolle Therapiestrategie allgemein akzeptiert. Die deutsche NOA-07-Studie verwendete das gleiche Konzept. Da die Toxizität höher als in pädiatrischen Kollektiven lag, wird aktuell bei fehlender prospektiver Datengrundlage eine modifizierte Therapie nach HIT-2000 mit Vincristin-Gabe nur 14-tägig und nur 6 Erhaltungszyklen empfohlen (Schema siehe unten).
Bei älteren Kindern mit metastasierten Medulloblastomen haben intensivierte multimodale Therapiekonzepte zu Überlebensraten über 60 % geführt (von Bueren et al. 2016). Daten zu Erwachsenen existieren nicht. Die Therapie von Erwachsenen mit >M1-Medulloblastomen kann sich an pädiatrischen Protokollen orientieren, unterliegt aber immer der individuellen interdisziplinären Entscheidung.

Wahl der Therapie

Neoadjuvante/perioperative Therapie

Eine neoadjuvante Therapie ist bei Erwachsenen mit Medulloblastom nicht etabliert.

Adjuvante postoperative Therapie

In der Ersttherapie erfolgt bei ausreichendem klinischen Zustand des Patienten nach der bestmöglichen Resektion eine Strahlentherapie der Neuroachse mit lokaler Aufsättigung des Kleinhirns und des Tumorbetts, begleitet von einer Chemotherapie mit Vincristin und gefolgt von einer Erhaltungschemotherapie mit Cisplatin, Lomustin und Vincristin. Vor diesem Schema müssen eine Audiometrie, Neurografie, Nierenfunktionsuntersuchung und kognitive Testung als Ausgangsbefunde durchgeführt werden. Eine Spermien- oder Eizellspende bzw. Ovarschutz sind zu erwägen. Eine Steady-State-Stammzellasservierung als Backup für eine spätere (Rezidiv-)Therapie ist zu erwägen.

Lokal fortgeschritten, ohne Fernmetastasierung

In der metastasierten Situation ändert sich die Therapiestrategie bei M1 nicht.

Oligometastasierung mit oder ohne Primärtumor

In der metastasierten Situation ab M2 ist die Therapie individualisiert und bezieht in jedem Fall die fokale strahlentherapeutische Aufsättigung von Metastasen im Liquorraum oder außerhalb der Neuroachse mit ein.

Primär disseminiert mit oder ohne Primärtumor in situ

Diese Situation trifft beim Medulloblastom des Erwachsenen nicht zu.

Postoperative (Chemo-)Therapie nach sekundärer Resektion bei lokal fortgeschrittenem Stadium

Diese Situation trifft beim Medulloblastom des Erwachsenen nicht zu.

Nachsorgeschema nach primär kurativer Therapie

Die Nachsorge erfolgt mit MRT des Gehirns, ab M1 auch der Neuroachse, erstmals 4 Wochen nach Abschluss der Strahlenchemotherapie und dann während der laufenden Erhaltungschemotherapie 3-monatlich. Nach Abschluss der Therapie wird die MRT-Nachsorge bis 2 Jahre nach Diagnosestellung 3-monatlich, bis Jahr 5 6-monatlich und dann jährlich weitergeführt.
Kognitive Aspekte, die Langzeittoxizität der Therapie (insbesondere Oto- und Nephrotoxizität und Polyneuropathie) und soziale und berufliche Rehabilitation stehen im Fokus der Nachsorge.

Vorgehen nach der Erstlinientherapie (Salvagetherapie)

Der Therapieansatz im Rezidiv ist palliativ. Im Rezidiv werden die Optionen Resektion, Strahlentherapie und Chemotherapie erneut geprüft.
Bei der Auswahl der Zytostatika sollte Substanzen der Vorzug gegeben werden, die nicht bereits Bestandteil der Primärbehandlung waren. Für eine intensive myeloablative Chemotherapie mit Stammzell-Rescue (PBSC, „peripheral blood stem cell“) konnte bislang kein Vorteil belegt werden. In der SHH-Subgruppe kann ein individueller Heilversuch mit SMO-Inhibitoren erwogen werden, sofern keine Downstream-Mutationen im SHH-Signalweg vorliegen. Metronomische Therapiekonzepte werden ebenfalls evaluiert.

Aktuelle Entwicklungen

Zielgerichtete Therapien könnten nach Datenlage eine sinnvolle Ergänzung der Therapie bei Medulloblastomen der SHH-Subgruppe darstellen. Mehrere internationale Studiengruppen bemühen sich momentan um die Initiierung prospektiver Studien bei Adoleszenten/jungen Erwachsenen/Erwachsenen mit Medulloblastom.
Die PNET5-Studie (niedriges Risiko und mittleres Risiko) erlaubt den Einschluss von Erwachsenen bis 21 Jahre (Kontakt: S. Rutkowski, Hamburg). Die geplante Studie zu Hochrisikomedulloblastom (Kontakt zu deutschen Studienzentren über: S. Rutkowski, Hamburg) wird ebenfalls den Einschluss von Erwachsenen erlauben.

Therapieschemata

Begleitend zur Strahlenchemotherapie:
  • Vincristin, 1,5 mg/m2, i.v. als Bolus, Tag 1, 15, 29.
Erhaltungschemotherapie:
  • Cisplatin, 70 mg/m2, i.v. als 6-Stunden-Infusion, Tag 1.
  • CCNU, 75 mg/m2, p.o., Tag 1.
  • Vincristin, 1,5 mg/m2, i.v. als Bolus, Tag 1, 15.

Besondere Hinweise

Aktuelle Behandlungsempfehlungen zu Erwachsenen mit Medulloblastomen sind über die Studienzentrale der NOA-07-Studie (Kontakt: P. Hau, Regensburg) zu beziehen. Eine interdisziplinäre Beratung auch für Erwachsene erfolgt über die HIT-Studienzentrale (Kontakt: S. Rutkowski, Hamburg). Eine Beratung für die Rezidivsituation erfolgt über die GGPHO-Stdienzentrale (Kontakt: G. Fleischhack, Essen). Spezifische Fragen zur Strahlentherapie können über die HIT-Studienzentrale (Kontakt: R.-D-Kortmann, Leipzig) geklärt werden.
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