Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Andrej Potthoff, Bisharah Soudah und Michael Gebel

Kontrollierte Feinnadelpunktion in der Tumordiagnostik

Die Feinnadelpunktion wird in der Diagnostik zum Nachweis und zur Histogenese eines Tumors eingesetzt, wenn bildgebende Verfahren keine sichere Diagnose erlauben. Sie ist risikoarm und sicher, bedarf aber eines Ziel- und Überwachungsmodus. Als Verfahren zur Zielsteuerung eignen sich die Sonografie, die Computertomografie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT). Aus Kostengründen und aufgrund des geringen Aufwands ist primär eine sonografisch-gesteuerte Punktion anzustreben. Die CT eignet sich als Bildsteuerungsverfahren vor allem für die Bereiche, die für die Sonografie schlecht zugänglich sind. Die endosonografisch-gesteuerte Feinnadelpunktion ist heutzutage in verschiedenen Fachdisziplinen ein unverzichtbares diagnostisches Verfahren. Für die Feinnadelpunktion existieren spezielle Nadeltypen, deren Spitze in der Bildsteuerung gut sichtbar ist und mit denen in der Regel neben einer zytologischen auch eine histologische Beurteilung vorgenommen werden kann. Sie kann als primäre Methode zur morphologischen Sicherung herangezogen werden, wenn die örtlichen Gegebenheiten dieses zulassen.

Definition

Die Feinnadelbiopsie ist definiert als Biopsie mit einer Nadel mit einem Durchmesser von 1 mm oder weniger (22–27 Gauge). Durch den kleinen Nadeldurchmesser und die variable Nadellänge erlaubt sie eine risikoarme Aspiration auch von tiefer gelegenen Strukturen zur zytologischen und histologischen Untersuchung von Gewebeproben aus Organen und Tumoren. Zur sicheren und erfolgreichen Biopsie bedarf es eines Ziel- und Überwachungsmodus. Eine enge Abstimmung und Zusammenarbeit des Punkteurs mit dem Zytopathologen ist für den Erfolg essenziell.
Eine Kontrolle der Feinnadelbiopsie kann durch Palpation bei oberflächlich gelegenen Läsionen oder sonst durch Verwendung bildgebender Verfahren wie Sonografie, Endosonografie (EUS), Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) erreicht werden.

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen

Die Indikation zur Feinnadelbiopsie ist gegeben, wenn die Histogenese eines Tumors durch bildgebende Verfahren nicht hinreichend sicher diagnostiziert werden kann. Ziel der Punktion ist der Nachweis der Dignität und Histogenese des Tumors. Bei pathologischen Flüssigkeitsansammlungen wird die morphologische Untersuchung um hämatologische, biochemische, mikrobiologische und gegebenenfalls durch molekularbiologische Untersuchungen ergänzt (z. B. bei Abszess, Hämatom, Biliom, Urinom, Tuberkulose, Peritonitis). Besondere Bedeutung kommt der Feinnadelbiopsie beim Nachweis von Zweit- oder Dritttumoren, Malignitätswechsel von Non-Hodgkin-Lymphomen und Nachweis vitaler Tumorzellen nach potenziell kurativen Therapiekonzepten zu.

Kontraindikationen

Als Kontraindikationen gelten im Hinblick auf mögliche Komplikationen angeborene oder erworbene Blutgerinnungs- und Thrombozytenfunktionsstörungen, eine fehlende Kooperation des Patienten und eine fehlende therapeutische Konsequenz bei Patienten in Terminalstadien. Eine weitere Kontraindikationen ist die Behandlung mit Antikoagulanzien wie Warfarin, Phenprocoumon, NOACs (neue orale Antikoagulanzien), Clopidogrel, Prasurgel und Ticagrelor (Patel et al. 2012).
Vermieden werden sollte die Punktion von Aneurysmen viszeraler Arterien wegen des Risikos der spontanen Ruptur. Dieses Risiko kann durch die Farbdopplersonografie ausgeschlossen werden. Subkapsulär gelegene Hämangiome, im Besonderen Shunt-Hämangiome und vor allem Hämangioendotheliome, weisen ein erhöhtes Blutungsrisiko auf. Potenziell resektable maligne Leberläsionen sollten bei bekanntem histologisch gesicherten Primarius und fehlendem Anhalt für eine Zweitneoplasie nicht punktiert werden. Eine ausgeprägte biliäre Obstruktion stellt eine relative Kontraindikation für eine perkutane Punktion eines Lebertumors dar.
Die Punktion von Echinokokkuszysten scheint weit weniger gefährlich zu sein als bisher angenommen. Die gezielte Punktion der Wand erlaubt eine eindeutige morphologische Diagnose. Der gefürchtete anaphylaktische Schock, Aussaat von Skolizes und Zystenruptur wurden bei transkutanen therapeutischen Eingriffen bisher selten beschrieben und liegt bei weniger als 1 % (Neumayr et al. 2011). Allerdings können anaphylaktoide Reaktionen auch bei negativem Titer in den spezifischen serologischen Tests auftreten (Ockenga et al. 1998). Bei Risikopunktion sollte allgemein ein intravenöser Zugang gelegt werden. Im Falle einer Punktion einer parasitären Zyste sollten wegen einer möglichen anaphylaktoiden Reaktion die notwendigen Medikamente schon vor der Punktion aufgezogen werden. In unserem Zentrum werden dann üblicherweise ein Antihistaminikum, ein H1-Blocker und mindestens 100 mg Decortin intravenös appliziert.
Von der Punktion von Phäochromozytomen wird abgeraten. In eigenen Kollektiven traten Blutdruckkrisen nach Punktion bisher nicht auf.

Patientenseitige Voraussetzungen

Voraussetzung für die Feinnadelpunktion ist das Vorliegen eines aktuellen Blutbilds und des Gerinnungsstatus. Für die Punktion sind ein Quick-Wert bis 40 %, eine PTT (partielle Thromboplastinzeit) bis 50 s und bei normaler Funktion Thrombozyten bis 40.000/ml akzeptabel. Im Zweifelsfall, vor allem wenn Acetylsalicylate nicht mehr als 5 Tage vor der Untersuchung abgesetzt wurden, sollte zusätzlich die subaquale Blutungszeit (<<4 min) bestimmt werden. Bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko kann im Einverständnis des Patienten eine Feinnadelpunktion auch unter Acetylsalicylaten vorgenommen werden. Bei diagnostischen Leberpunktionen scheint die Blutungsrate bei Einnahme von Acetylsalicylsäure nicht signifikant erhöht zu sein (Atwell et al. 2010). Thienopyrimidine erhöhen das Blutungsrisiko dagegen signifikant und sollten für mindestens 5 Tage pausiert werden (Ernst et al. 2006).
Patienten, die Warfarin oder Phenprocoumon erhalten, sollten bei hohem Thromboembolierisiko eine Überbrückungstherapie mit Heparin in therapeutischer Dosierung erhalten. Am Punktionstag sollte das Heparin in Abhängigkeit der verwendeten Substanz ausreichend lange pausiert werden.
Bei eingeschränkten Gerinnungswerten kann im Einzelfall unter Faktorensubstitution und Operationsbereitschaft punktiert werden. Vor der Punktion ist sicherzustellen, dass der Patient über Sinn, Durchführung und Risiken der Maßnahmen hinreichend aufgeklärt wurde und die Aufklärung auch verstanden hat, genügend Bedenkzeit zur Verfügung stand und dies vor Zeugen bestätigt wurde. Geeignete Aufklärungsbögen sind beim Perimed-Verlag erhältlich. Aber auch professionelle Aufklärungsbögen müssen an die individuellen Risiken des Patienten, gegebenenfalls durch schriftliche Ergänzungen, angepasst werden.

Verfahren zur kontrollierten Biopsie

Sonografie

Die sonografisch gesteuerte Feinnadelpunktion kann auf 2 verschiedenen Wegen erfolgen (Lorentzen et al. 2015):
Bei der indirekt sonografisch gezielten Punktion wird die Läsion sonografisch dargestellt, ihre Projektion auf der Haut und die Tiefe an der Nadel markiert. Die Punktion selbst erfolgt freihändig. Dieses Verfahren ist nur für sehr große Tumoren oder größere Flüssigkeitsansammlungen geeignet.
Die direkt geleitete Punktion kann durch paralleles Einstechen der Nadel zum Schallfeld einer konventionellen Ultraschallsonde oder durch Verwendung einer aufsteckbaren Zieleinrichtung oder durch Einsatz einer speziellen Biopsiesonde ausgeführt werden. Letztere hat den Vorteil der einfachen Handhabung, der guten Nadelführung und des geringeren Platzbedarfs für den Punktionsvorgang.
Für Ultraschall-geleitete Punktionen muss auf die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) hingewiesen werden (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Robert Koch Institut 2011). Neben der Desinfektion von Ultraschallköpfen ist ein steriler Überzug aufzuziehen, wenn die Sonde die Punktionsstelle direkt berührt oder Kontakt mit der Nadel hat. Randomisierte Studien existieren allerdings für diese Empfehlung nicht.
Für die Feinnadelpunktion haben sich spezielle Nadeltypen mit facettiertem Nadelschliff bewährt, deren Spitzen im Ultraschallbild sehr gut sichtbar sind (z. B. MS-Nadeln, Fa. Bard). Für zytologische Punktionen werden Nadeln mit einem Außendurchmesser von 0,7–0,8 mm verwendet. Die Feinnadelpunktion soll wenn möglich durch mehrere Nadelpassagen radiär und fächerförmig durchgeführt werden. Sowohl die Feinnadel als auch die verwendete Spritze sollten nicht weggeworfen werden, sondern mit dem asservierten Material in die Pathologie versandt oder zumindest vor der Entsorgung mit Natriumchlorid gespült und ausgestrichen werden, um die Ausbeute zu erhöhen.
In der Regel kann mit diesen Nadeln auch ausreichendes Material für die histologische Untersuchung gewonnen werden. Für die histologische Materialgewinnung sind auch spezielle Nadeln von 0,8–0,95 mm (z. B. Schneidbiopsie nach Otto) in Gebrauch. Von den automatisierten Biopsiegeräten haben Biopsiepistolen mit Nadeln vom Core-Typ zur Gewinnung von Vollzylindern qualitative Vorzüge.

Endosonografie

Die endosonografisch gesteuerte Feinnadelpunktion ist in verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen ein unverzichtbares diagnostisches Verfahren. Mittels einer an der Spitze eines Endoskops eingearbeiteten Convex-Sonde lassen sich über den oberen und unteren Gastrointestinaltrakt muköse und submuköse Tumoren, paraintestinale oder mediastinale Lymphknoten und dem Gastrointestinaltrakt anliegende Organe wie beispielsweise das Pankreas darstellen. Über den Instrumentierkanal des Ultraschallendoskops kann eine spezielle, in einem Teflonkatheter geschützte Nadel (typischer Durchmesser 0,7–0,8 mm) mit einem Stilett in das durch die Convex-Sonde vorgegebene Schallfeld vorgeschoben werden. Bei modernen Instrumenten kann der Stichwinkel durch Verwendung eines Alberan-Hebels modifiziert werden. Durch Einstechen in die anvisierte Läsion, Entfernung des Stiletts und Aspiration kann qualitativ gutes Material für zytologische und histologische Untersuchung gewonnen werden.

CT und MRT

Im Gegensatz zu sonografischen Verfahren sind CT und MRT statische Verfahren. Für die Punktion muss die jeweilige günstigste, in der Regel transversale Schnittebene eingestellt werden. Die Punktionsnadel wird entsprechend der räumlichen Lage der Läsion vorgeschoben. Die Nadellage wird mit wiederholten Scans der Schnittebene kontrolliert und korrigiert. Für diese Art der Punktion sind relativ starre Nadeln oder Stütznadeln, die keine Abweichung durch Biegung erleiden, erforderlich. Daher kommen bei diesen Biopsien Nadeln im oberen Grenzbereich der Feinnadelbiopsie, häufiger auch größere Dimensionen zur Anwendung. Dies gilt vor allem für die Knochenbiopsie. Für Biopsie mittels MRT sind spezielle nicht magnetische Instrumente erforderlich. Die Enge der Geräte, die Kosten und der Zeitaufwand sprechen gegen die MRT. Ein Vorteil beider Verfahren ist bei wenig beweglichen oder frei zugänglichen Organen die Möglichkeit einer stereotaktischen Punktion. Die CT eignet sich besonders für die Bereiche, die für die Sonografie schlecht zugänglich sind, wie Knochen-, Lungen- und transgluteale Biopsien (Fielding et al. 2012; Han et al. 2018; Nouh und Abu Shady 2014).

Verwertung des aspirierten Materials

Das aspirierte Material sollte zunächst auf einem Objektträger ausgespritzt werden. Grobe Gewebebröckel sollten vorsichtig über den Objektträger gewälzt und dann für die histologische Untersuchung (z. B. mit Hilfe einer Nadel) in ein formalinhaltiges Gefäß eingebracht werden (Dietrich und Nürnberg 2011). Die kleinen Gewebebröckel bedürfen einer speziellen Aufbereitung durch das Pathologielabor. Für die zytologische Beurteilung sollten wenigstens 6 dünne tumorzellhaltige Ausstriche angefertigt werden, damit gegebenenfalls Spezialuntersuchungen (z. B. immunologische oder genetische Marker) ausgeführt werden können (Field und Zarka 2016). Für die zytologische Diagnose der Dignität, Histogenese, des Malignitätsgrads und – wenn möglich – Angabe des Primärtumors bei Metastasen werden luftgetrocknete Ausstriche, die nach Pappenheim gefärbt werden, bevorzugt. Die Ausstriche müssen nach dem Trocknen sofort verschickt werden, da bei zu langer Lagerung oder Transport das Material durch bakterielle Überwucherung zerstört werden kann. Sowohl für die zytologische wie für die histologische Diagnostik sind spezielle Erfahrungen in der Anreicherung und Aufarbeitung wie der Beurteilung von Feinnadelaspiraten notwendig.
Das aus der Feinnadel gewonnene histologische Material erlaubt zur Differenzierung benigner Lebertumoren, wie dem hepatozellulären Adenom (HCA) oder der fokal nodulären Hyperplasie (FNH), keine sichere morphologische Zuordnung. Auch aufwändige Mutationsanalysen oder die Bestimmung molekularer Marker für zielgerichtete Tumortherapien („targeted therapies“) lassen sich aus dem mittels Feinnadelaspiration (FNA) gewonnenen Gewebe häufig nicht bestimmen. In beiden Fällen sind größere Gewebezylinder erforderlich.

Ergebnisse

Es existieren zahlreiche historische Daten zur Wertigkeit der Feinnadelpunktion (Gebel et al. 1986; Caselitz et al. 2003; Buscarini et al. 1990; Caturelli et al. 1996). Die Sensitivität der Feinnadelpunktion bezüglich der Diagnose „Malignität“ schwankt je nach Punktionsort, Vorerkrankung des Organs und Kombination von Zytologie und Histologie zwischen 65–98 % (z. B. Leber 90 %, Pankreas 54–89 %, Lymphknoten 77–98 %, Niere 73 %, Pleura und Peritoneum 65 %) bei einer Spezifität von 99–100 %. Neuere Arbeiten zeigen vergleichbare Daten (Mueller et al. 2012; Islam et al. 2013; Kaçar Özkara und Ozöver Tuneli 2013; Soudah et al. 2015). Die Ergebnisse der Feinnadelbiopsie von Brust-, Lungen- und muskuloskelettalen Tumoren liegen in ähnlichen Größenordnungen wie bei anderen Organen. Für die Nachsorge und Vorsorge von Brusttumoren sollten keine bioptischen Maßnahmen durchgeführt werden, die zu einer Narbenbildung und damit Einschränkungen der zur Überwachung eingesetzten bildgebenden diagnostischen Methode führt. Falsch-positive Zytologien wurden nur sehr vereinzelt berichtet und betrafen überwiegend das Pankreas. Durch Kombination mit der Feinnadelhistologie lassen sich bis zu 97 % der malignen Tumoren sichern (Caselitz et al. 2003). Die Sensitivität und der positive Vorhersagewert bezüglich der Histogenese der malignen Tumoren erreichen 92 % bei einer Spezifität und negativem Vorhersagewert von 99 % in einem spezialisierten zytologischen Labor. Die Feinnadelhistologie erbringt vergleichbare Ergebnisse, die jedoch nicht ganz deckungsgleich mit der Zytologie sind. Benigne Tumoren werden eindeutig besser histologisch diagnostiziert. Hochdifferenzierte Lebertumoren und maligne Lymphome werden tendenziell leichter von der Histologie erkannt.
In prospektiven Studien konnte für die endosonografisch gesteuerte Feinnadelaspiration (EUS-FNA) eine exzellente diagnostische Ausbeute bei hohem Sicherheitsprofil gezeigt werden (Polkowski 2012; Gan 2007). In einer Metaanalyse erreichte die EUS-FNA von mediastinalen Lymphknoten zum korrekten Staging (N2/N3) beim Bronchialkarzinom eine Sensitivität von 83 % und eine Spezifität von 97 % (Micames et al. 2007). Ähnliche Ergebnisse lieferte eine Metaanalyse zur diagnostischen Wertigkeit der EUS-FNA bei Pankreasraumforderungen. Für die korrekte ätiologische Zuordnung lag die Sensitivität bei 87 % und die Spezifität bei 96 % (Puli et al. 2013).
Bei etwa 7 % der Zytologien maligner Tumoren ist aufgrund der morphologischen Kriterien allein eine Diagnose der Histogenese nicht möglich. Speziell in diesen Fällen haben sich immunologische Zusatzfärbungen als wertvolle Bereicherung erwiesen.
Besteht eine chronische Pankreatitis, reduziert sich die Sensitivität auch der EUS-FNP zur Klärung eines malignen Pankreastumors von 89 % auf 54 % (Fritscher-Ravens et al. 2002). Dies ist ein Hinweis darauf, dass auch gleichzeitig bestehende Organerkrankungen einen Einfluss auf das zu erwartende Ergebnis haben.

Risiken

Die Feinnadelbiopsie ist eine risikoarme, aber nicht risikofreie Methode. Das interventionsbedingte Blutungsrisiko hängt vom zu punktierenden Organ und von patientenbezogenen Risikofaktoren ab. Während oberflächlich gelegene Organe, wie die Schilddrüse, ein geringes Blutungsrisiko aufweisen, steigt das Risiko für intraabdominelle Organe wie der Leber, Niere und Milz an (Fritscher-Ravens et al. 2002; Patel et al. 2012). Patientenbezogene Risikofaktoren beinhalten neben der Gerinnungssituation und antithrombotischer Therapien die Morbidität, das Alter (>75 Jahre) und kürzlich stattgehabte Traumata oder Operationen.
In einer bundesweiten, prospektiven, multizentrischen Studie der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) wurde das Blutungsrisiko nach 7525 intraabdominellen Punktionen mit unterschiedlichen Nadeldurchmessern untersucht (87,9 % >1 mm, 12,1 % <1 mm). Das Blutungsrisiko lag für Punktionen an der Leber bei 0,39 % (Strobel et al. 2015). Als Risikofaktoren wurden eine INR >1,5 und die additive Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika zu Acetylsalicylaten identifiziert. In einer anderen retrospektiven Arbeit an 2229 Leberbiopsaten konnte ein signifikanter Zusammenhang des Blutungsrisikos mit der Nadelgröße festgestellt werden (Strobel et al. 2015; Mueller et al. 2012).
Zu den allgemeinen Komplikationen zählen in Abhängigkeit des punktierten Organs neben Blutungen an der Leber oder Milz auch die Sepsis und die Pankreatitis. Stichkanalmetastasen werden in der Literatur aus retrospektiven Analysen mit 0,003–0,009 % angegeben (Robertson und Baxter 2011; Smith 1991).
In prospektiven Studien werden Stichkanalmetastasen bei genauer Nachbeobachtung in bis zu 2,66 % der Fälle zwischen 4 und 24 Monaten nach Biopsie beobachtet (Silva et al. 2008). Da das Risiko der Tumorzellverschleppung von der Nadelgröße abhängt, sollten Nadeln deutlich unter 1 mm Durchmesser verwendet werden. Vergleichbare Daten zur Stichkanalmetastasierung am Pankreas existieren auch für die EUS-FNA (Yoon et al. 2014).
Das Blutungsrisiko lässt sich durch konsequenten Einsatz der Farbdopplersonografie zur Vermeidung aberrierender und pathologischer Gefäße deutlich senken.

Bewertung

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Feinnadelbiopsie eine sichere und risikoarme morphologische Diagnose eines malignen Tumors erlaubt. Über die Dignität hinaus kann sehr zuverlässig die Histogenese und häufig auch der Primärtumor angegeben werden (Abb. 1 und 2). Der geringe Aufwand und das geringe Risiko erlauben die morphologische Sicherung jedes Tumors vor einer Therapie, sofern er technisch erreichbar ist. Die morphologische Sicherung ist schon deshalb erforderlich, da zunehmend Zweit- und Dritttumoren, Malignitätswechsel des Primärtumors oder atypische Organmetastasen gesichert werden. Darüber hinaus müssen wegen der möglichen Konsequenzen Fehlbewertungen durch bildgebende Methoden ausgeschlossen werden. Sowohl die Feinnadelzytologie wie auch die -histologie erfordern spezielle Ausbildung und große Erfahrung. Dies muss bei der Interpretation von Befunden jeweils bedacht werden. Die Entscheidung für die Feinnadelhistologie oder -zytologie als primäre Methode der morphologischen Sicherung muss daher auch von den örtlichen Möglichkeiten abhängig gemacht werden.
Von den bildgebenden Verfahren, die zur kontrollierten Feinnadelbiopsie verwendet werden, steht die Sonografie aus Kostengründen, wegen des geringen Aufwands und der Schnelligkeit an erster Stelle. Im Gegensatz zur computertomografisch gesteuerten Punktion wird der Eingriff kontinuierlich überwacht und ist die Stichrichtung nicht an eine starre Bildebene geknüpft; die Strahlenbelastung und die Applikation von Kontrastmitteln entfallen bei erheblich geringerem Zeitaufwand. Da die computertomografisch gesteuerte Feinnadelpunktion bei nahezu gleichen Resultaten neun- bis zehnmal teurer als eine Ultraschall-gezielte Feinnadelpunktion ist, sollte die computertomografisch gesteuerte Punktion nur bei sonografisch nicht darstellbaren Tumoren eingesetzt werden (Kliewer et al. 1999); (Wutke et al. 2001). Im Vergleich zur CT ist die MRT wegen des speziellen Materials und des Zeitaufwands etwa zweieinhalbmal teurer als die CT-gezielte Biopsie (Alanen et al. 2004). Die Verwendung dieser Verfahren bedarf daher einer individuellen Indikationsstellung.
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