Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Louisa Bolm und Tobias Keck

Minimalinvasive Verfahren in der onkologischen Viszeralchirurgie: Hepatobiliär und Pankreas

Der Anteil an laparoskopischen Verfahren in der Leberchirurgie nahm in den letzten Jahren kontinuierlich zu. Für die laparoskopische Resektion eignen sich insbesondere Befunde in den Segmenten II und III sowie auch periphere Läsionen in den Segmenten IVb und V. Zahlreiche Studien zeigen eine Reduktion der postoperativen Morbidität sowie der Krankenhausverweildauer bei gleichwertigen onkologischen Ergebnissen nach laparoskopischer im Vergleich zur offenen Leberchirurgie. Die Verbreitung laparoskopischer Techniken in der Pankreaschirurgie gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die laparoskopische Pankreaslinksresektion wird inzwischen an vielen Zentren durchgeführt. Sowohl für die laparoskopische Pankreaslinksresektion als auch für die laparoskopische Pankreatoduodenektomie konnten mehrere Studien eine Reduktion des Blutverlustes und der Krankenhausverweildauer bei gleichwertigen onkologischen Ergebnissen im Vergleich zur offenen Resektion zeigen.

Minimalinvasive Verfahren in der onkologischen hepatobiliären Chirurgie

Laparoskopische Techniken in der hepatobiliären Chirurgie haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Weltweit nimmt der Anteil laparoskopisch durchgeführter Eingriffe an der Leber stetig zu, diese werden aktuell im europäischen und US-amerikanischen Raum überwiegend in Schwerpunktzentren durchgeführt (Hibi et al. 2014). Mehr als 50 % der laparoskopischen Leberresektionen erfolgen inzwischen bei malignen Läsionen (Nguyen et al. 2009). Weiterhin nimmt der Anteil an in minimalinvasiver Technik durchgeführter ausgedehnter Leberresektionen in den letzten Jahren zu (Dagher et al. 2009).
Analog zur offenen Leberchirurgie stellen auch in der laparoskopischen Leberchirurgie Metastasen kolorektaler Karzinome den größen Teil der malignen Befunde. 20–25 % der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom weisen bei Diagnosestellung eine Fernmetastasierung auf, und in 70–80 % der Patienten mit synchroner Metastasierung sind Lebermetastasen nachweisbar (Simmonds et al. 2006; Manfredi et al. 2006; Lykoudis et al. 2014). Die Resektion stellt die effektivste Therapieoption bei Lebermetastasen kolorektaler Karzinome dar, allerdings ist sie nur bei einem geringen Prozentsatz der Patienten möglich (Adam et al. 2015). Eine Analyse der US-amerikanischen SEER-Medicare Database zeigt, dass Patienten nach Resektion kolorektaler Lebermetastasen ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 32,8 % aufweisen im Vergleich zu 10,5 % bei Patienten, bei denen Lebermetastasen nicht reseziert wurden (Cummings et al. 2007). Auch Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren oder Lebermetastasen ausgewählter maligner Tumoren, wie beispielsweise dem Mammakarzinom, dem malignen Melanom, dem Nierenzellkarzinom, Tumoren des Urogenitaltrakts oder der Lunge, können in selektierten Fällen Indikationen zur Resektion darstellen (Wakabayashi et al. 2015).
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) als lebereigener Tumor ist eine weitere führende Indikation zur laparoskopischen wie offenen Leberchirurgie. Als sechsthäufigste maligne Neoplasie ist das HCC die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit (Ferlay et al. 2010). Die primäre Resektion ist die Therapie der Wahl bei Patienten ohne Leberzirrhose (<5 % in Europa und US-amerikanischem Raum) und auch in selektionierten Patienten bei Vorliegen einer limitierten Leberzirrhose. Auch bei multifokalen Läsionen ist in ausgewählten Fällen eine Resektion möglich. Nur 5–10 % aller Patienten sind damit einer primären Resektion zugänglich. Bei adäquater Patientenselektion werden 5-Jahres-Gesamtüberlebensraten von mehr als 50 % nach Resektion bei HCC erreicht (Forner et al. 2012).
Als zweithäufigster primärer maligner Lebertumor nach dem HCC stellt auch das cholangiozelluläre Karzinom eine Indikation zur laparoskopischen wie offenen hepatobiliären Resektionen dar. Mit einer Inzidenz von 0,85 auf 100.000 ist das intrahepatische cholangiozelluläre Karzinom eine seltene Tumorentität (Shaib et al. 2004). Die komplette Resektion ist die einzig kurative Therapieoption, allerdings weist nur ein geringer Anteil der Patienten resektable Befunde auf. Nach R0-Resektion zeigen Patienten ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 20–40 % (Simo et al. 2016).

Minimalinvasive Verfahren – Resektabilität und Patientenselektion

In der laparoskopischen wie in der offenen Leberchirurgie ruht die Entscheidung der Resektabilität auf 3 Säulen: Der technischen, der funktionellen sowie der onkologischen Resektabilität. Ist die vollständige Resektion möglich (technische Resektabilität)? Weist der verbleibende Leberanteil eine ausreichende Funktionsfähigkeit auf (funktionelle Resektabilität)? Hierbei spielt das Vorliegen einer Leberzirrhose eine entscheidende Rolle, für die Resektion onkologischer Leberbefunde eignen sich in aller Regel nur Patienten mit einer Child-Pugh-A-Zirrhose. Von Bedeutung sind aber auch das Vorliegen einer klinisch relevanten portalen Hypertension, die einen negativen Prognosefaktor nach Resektion darstellt, sowie das Vorliegen weiterer relevanter Komorbiditäten (Forner et al. 2012). Wichtig ist auch ein interdisziplinäres Konzept, das alle Therapieoptionen in Hinblick auf einen potenziellen Überlebensvorteil sowie die Lebensqualität des Patienten berücksichtigt (onkologische Resektabilität).
Die ersten laparoskopischen Leberresektionen wurden in den 1990er-Jahren durchgeführt. Hierbei handelte es sich um begrenzte periphere atypische Resektionen und 1996 um eine erste laparoskopische anatomische linkslaterale Resektion (Gagner et al. 2004; Azagra et al. 1996). In den frühen 2000er-Jahren folgten die erste Hemihepatektomie rechts sowie erste zentrale Leberresektionen in minimalinvasiver Technik (Gumbs et al. 2012; Andoh et al. 2004). Für die laparoskopische Resektion eignen sich insbesondere Befunde in den Segmenten II und III, da für diese Resektionen keine größere Mobilisierung der Leber, die bei einem minimalinvasiven Vorgehen sehr anspruchsvoll sein kann, erfolgen muss. Auch periphere maligne Läsionen in den Segmenten IVb und V eignen sich aufgrund der guten Zugänglichkeit für ein laparoskopisches Vorgehen (Cai 2018). Einzelne spezialisierte Zentren führen auch ausgedehnte laparoskopische Resektionen an den eingeschränkt zugänglichen Segmenten I, IVa, VI und VIII sowie Hemihepatektomien rechts durch (Liu et al. 2018).
Für die Durchführung minimalinvasiver Lebereingriffe sind einige Schwierigkeiten und Kontraindikationen zu berücksichtigen (Tab. 1). Allgemein akzeptierte Kontraindikationen für ein laparoskopisches Vorgehen bei malignen Befunden sind insbesondere eine Tumorinfiltration des Zwerchfells, der V. cava oder anderer großer Gefäße sowie des Leberhilus (Mostaedi et al. 2012; Buell et al. 2009). Auch ausgedehnte Voroperationen im Bereich der Leber sowie ausgeprägte Adipositas können zu technischen Schwierigkeiten bei der laparoskopischen Resektion führen. Eine aktuelle Fragestellung ist die Rolle laparoskopischer Resektionen bei Patienten mit Vorliegen einer Leberzirrhose. Dies ist insbesondere relevant, da 70–90 % der Patienten mit einem HCC eine begleitende Leberzirrhose aufweisen (Fattovich et al. 2004). Mehrere retrospektive Studien konnten zeigen, dass periphere laparoskopische Leberresektionen bei Patienten mit einer beginnenden Leberzirrhose nicht mit erhöhter postoperativer Morbidität oder Mortalität im Vergleich zum offenen Vorgehen assoziiert sind (Cheung et al. 2013; Truant et al. 2011; Belli et al. 2009). Eine aktuelle Studie schloss 232 Patienten mit laparoskopischen Minor- und Majorresektionen bei überwiegend Child-Pugh-A- und einem geringen Anteil Child-Pugh-B-Zirrhose ein und konnte bei parenchymsparender Resektionstechnik vergleichbare Morbiditäts- sowie Mortalitätsraten und Langzeitergebnisse nachweisen (Shehta et al. 2016).
Tab. 1
Evaluationskriterien für die laparoskopische Leberchirurgie
Funktionelle Resektabilität: Leberzirrhose? Portale Hypertension?
Technische Resektabilität: Lage, Ausdehnung der Läsion?
Onkologische Resektabilität: R0-Resektion möglich?
Indikationen
Kontraindikationen
 • Läsionen in Segment II und III (Cai 2018)
 • Tumorinfiltration des Zwerchfells (Mostaedi et al. 2012; Buell et al. 2009)
 • Oberflächliche Läsionen in Segment IVb und V (Cai 2018)
 • Tumorinfiltration der V. cava oder anderer großer Gefäße (Mostaedi et al. 2012; Buell et al. 2009)
 • Eingeschränkt: Läsionen in Segment I, IVa, VI, VII, Hemihepatektomie rechts in spezialisierten Zentren (Liu et al. 2018)
 • Ausgedehnte Voroperationen im rechten Oberbauch (Mostaedi et al. 2012; Buell et al. 2009)
 • Ausgeprägte Adipositas (Mostaedi et al. 2012; Buell et al. 2009)
 • Eingeschränkt: beginnende Leberzirrhose, oberflächliche Resektionen wahrscheinlich auch bei Child-Pugh-B-Leberzirrhose möglich
Alternativ zur laparoskopischen Leberresektion ist auch die roboterassistierte Resektion möglich. Die zusätzlichen Freiheitsgrade der robotischen Instrumente ermöglichen ein flexibleres Arbeiten auf engem Raum auch bei komplexeren Resektionen und erleichtern beispielsweise das Nähen oder beschleunigen die Blutstillung (Salloum et al. 2016).

Perioperative Ergebnisse

Minimalinvasive Techniken in der Viszeralchirurgie haben bereits in vielen Bereichen Vorteile gezeigt und nehmen in den letzten Jahren an Bedeutung zu. Auch für die minimalinvasive Leberchirurgie konnten Vorteile des laparoskopischen Vorgehens gezeigt werden. Zahlreiche Studien konnten eine Reduktion des perioperativen Blutverlusts oder der Transfusionsraten bei laparoskopischen Leberresektionen zeigen (Cannon et al. 2012; Topal 2013; Topal et al. 2008; Martin et al. 2010). Treten intraoperativ größere Blutungen auf, kann die laparoskopische Blutstillung herausfordernd sein, da eine Umstechung im Vergleich zur offenen Resektion gegebenenfalls mehr Zeit in Anspruch nimmt und technisch anspruchsvoller ist. Für diese Fälle ist eine ausreichende Lernkurve laparoskopischer Lebereingriffe erforderlich.
Nach einer anfänglichen Lernkurve zeigten sich in mehreren Studien und Metaanalysen verkürzte Operationszeiten für die laparoskopische im Vergleich zur offenen Leberresektion (Dagher et al. 2007; Alkhalili und Berber 2014). Weiterhin ergab sich in Hinblick auf spezifische postoperative Komplikationen wie Galleleckagen, Leberabszesse oder Leberversagen sowie allgemeine Komplikationen wie Pleuraergüsse, Pneumonien oder Infektionen insgesamt eine niedrigere postoperative Morbidität bei Patienten nach laparoskopischen Leberresektionen verglichen mit der offenen Technik (Cannon et al. 2012; Topal 2013; Topal et al. 2008; Martin et al. 2010). Die postoperative Komplikationsrate dieser Studien lag dabei zwischen 5,5–27,5 %. Auch eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer sowie eine schnellere Erholung der Patienten konnte nach laparoskopischen Lebereingriffen im Vergleich zur offenen Resektion gezeigt werden.
Die laparoskopische Resektion schwer zugänglicher Leberbefunde wird aktuell kontrovers diskutiert. In einer aktuellen Metaanalyse wurden 638 Patienten untersucht, die eine laparoskopische oder offene Resektion im Bereich der Segmente I, IVa, VI oder VIII erhielten (Liu et al. 2018). Bei Patienten mit laparoskopischer Resektion zeigte sich auch für diese komplexeren Eingriffe eine Reduktion des perioperativen Blutverlusts, der Krankenhausaufenthaltsdauer sowie der postoperativen Morbidität.
Die OSLO-COMET-Studiel ist die erste randomisiert kontrollierte Studie zum Vergleich laparoskopischer und offener Leberresektionen bei Patienten mit Lebermetastasen kolorektaler Karzinome (Fretland et al. 2018). Insgesamt wurden 280 Patienten mit resektablen Lebermetastasen eingeschlossen. Diese Studie konnte eine Reduktion der postoperativen Komplikationsraten nach laparoskopischer Resektion zeigen (19 % versus 31 %), weiterhin war die Krankenhausaufenthaltsdauer nach minimalinvasiven Eingriffen verkürzt. Auch die Lebensqualität zeigte sich nach laparoskopischem Eingriff besser im Vergleich zur offenen Technik. Keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen gab es für die Operationszeit, den perioperativen Blutverlust und die 90-Tage-Mortalität (Tab. 2).
Tab 2
Vorteile laparoskopischer im Gegensatz zur offenen Leberchirurgie
Ergebnisse randomisierte Studien
Ergebnisse Metaanalysen und retrospektive Studien
OSLO-COMET-Studie 2015 (Fretland et al. 2018):
 • Reduktion postoperativer Komplikationsrate (19 % versus 31 %)
 • Verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer
 • Verbesserte Lebensqualität
 • Reduktion der Transfusionsraten (Cannon et al. 2012; Topal 2013; Topal et al. 2008; Martin et al. 2010)
 • Reduktion der Operationszeit (Dagher et al. 2007; Alkhalili und Berber 2014)
 • Reduktion allgemeiner und spezifischer postoperativer Komplikationsraten (Cannon et al. 2012; Topal 2013; Topal et al. 2008; Martin et al. 2010)
Eine aktuelle Metaanalyse verglich die laparoskopische mit der robotischen Leberresektion und schloss dabei 7 Studien ein (Montalti et al. 2015). Für die laparoskopische Gruppe zeigten sich ein geringerer Blutverlust sowie eine verkürzte Operationszeit. Hinsichtlich Konversionsraten, Krankenhausaufenthaltsdauer und postoperativer Morbidität ergaben sich keine Unterschiede.
Multiple kolorektale Lebermetastasen können große Anteile der Leber einnehmen und ausgedehnte Resektionen erfordern. Bei ausgewählten Patienten mit bilobulären Lebermetastasen kann ein zweischrittiges Verfahren, „associating liver partion and portal vein ligation for staged hepatectomy“ (ALPPS), eingesetzt werden. Die ALPPS wird seit 10 Jahren durchgeführt, hierbei wird in einem ersten Eingriff die Leber durchtrennt und der Pfortaderast zum tumorbefallenen Anteil ligiert. Der verbleibende Leberanteil hypertrophiert daraufhin aufgrund des verstärkten Blutflusses innerhalb einer Woche um bis zu 100 % und ermöglicht damit nach einer Entfernung des tumortragenden Anteils eine ausreichende Leberfunktion. Ein internationales ALPPS-Register fasst inzwischen mehr als 1000 Eingriffe, 70 % erfolgten bei kolorektalen Lebermetastasen. Bei anderen Indikationen, wie beispielsweise Cholangiokarzinomen, ist nach einer ALPPS mit höheren Morbiditäts- und Mortalitätsraten zu rechnen (Lang et al. 2018). Erste Zentren haben ALPPS bereits laparoskopisch mit guten Ergebnissen durchgeführt. In kleinen Serien zeigten sich niedrige Komplikationsraten und ein verkürzter Krankenhausaufenthalt nach laparoskopischer ALPPS im Vergleich zum offenen Eingriff (Dindo et al. 2004; Machado et al. 2017; Machado et al. 2012). Onkologische Langzeitergebnisse dieses Verfahrens in laparoskopischer Technik sind aktuell noch nicht verfügbar. Die Abb. 1 und 2 zeigen das technische Vorgehen bei der laparoskopischen Leberresektion hier im Falle der Hemihepatektomie rechts.

Onkologische Ergebnisse

Die überwiegende Mehrzahl der laparoskopischen Leberresektionen erfolgt bei malignen Läsionen, und vor diesem Hintergrund kommt der onkologischen Radikalität der Resektion sowie den Langzeitergebnissen besondere Bedeutung zu.
Zahlreiche Studien und Metaanalysen konnten eine vergleichbare Rate an R0-Resektionen für die laparoskopische wie für die offene Leberresektion nachweisen (Cai 2018; Alkhalili und Berber 2014; Castaing et al. 2009). Auch in der OSLO-COMET-Studie zeigte sich die onkologische Radikalität der laparoskopischen Resektion gleichwertig zur offenen Technik (R0-Raten offen 94 % versus laparoskopisch 93 %) (Fretland et al. 2018). Im Vergleich der laparoskopischen und der robotischen Resektion war die Rate der R0-Resektionen in einer Metaanalyse ebenfalls vergleichbar in beiden Gruppen (Montalti et al. 2015).
Die onkologischen Langzeitergebnisse der laparoskopischen im Vergleich zur offenen Resektion wurden in einer aktuellen Studie untersucht (Tab. 3). Hier zeigten sich in Hinblick auf das krankheitsfreie sowie das Gesamtüberleben nach 1, 3 und 7 Jahren keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Shehta et al. 2016). 3 Studien analysierten das Langzeitüberleben bei Patienten mit HCC nach offener im Vergleich zur laparoskopischen Resektion. Auch hier zeigten sich keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Truant et al. 2011; Hu et al. 2011; Lee et al. 2011). Auch bei Patienten mit Lebermetastasen kolorektaler Karzinome war das krankheitsfreie sowie das Gesamtüberleben nach laparoskopischer wie offener Leberresektion gleichwertig (Topal 2013; Castaing et al. 2009; Shafaee et al. 2011). Langzeitdaten aus randomisiert kontrollierten Studien liegen aktuell noch nicht vor.
Tab. 3
Onkologische Ergebnisse nach laparoskopischer versus offener Leberchirurgie
Kriterium
Ergebnis
R0-Resektionsraten
Vergleichbar in mehreren Metaanalysen und randomisierten Studien (Cai 2018; Alkhalili und Berber 2014; Fretland et al. 2018; Castaing et al. 2009)
Krankheitsfreies und Gesamtüberleben nach 1, 3, 7 Jahren
Vergleichbar in mehreren retrospektiven Studien für HCC und Lebermetastasen (Truant et al. 2011; Topal 2013; Castaing et al. 2009; Hu et al. 2011; Lee et al. 2011; Shafaee et al. 2011)

Minimalinvasive Verfahren bei intrahepatischen und perihilären Cholangiokarzinomen

Nur ein geringer Anteil intrahepatischer Cholangiokarzinome (IHCC) ist einer Resektion zugänglich. Auch potenziell resektable Befunde erfordern oft ausgedehnte Resektionen und stellen bei zentraler Lage chirurgische Herausforderungen dar. Nur wenige Studien haben bisher den Stellenwert der laparoskopischen Resektion im Vergleich zum offenen Verfahren bei IHCC untersucht. In einer koreanischen Studie wurden 37 Patienten mit T1- und T2-IHCC eingeschlossen, 14 Patienten erhielten eine laparoskopische Resektion (Lee et al. 2016). Der intraoperative Blutverlust zeigte sich bei Patienten mit laparoskopischer Resektion geringer. Hinsichtlich postoperativer Komplikationsrate, Krankenhausaufenthaltsdauer, Anzahl resezierter Lymphknoten sowie krankheitsfreiem und 3-Jahres-Gesamtüberleben unterschieden sich beide Gruppen nicht. In einer weiteren Studie an 84 Patienten mit IHCC zeigte sich ebenfalls ein reduzierter Blutverlust nach laparoskopischer Resektion bei gleichwertigen Ergebnissen hinsichtlich Operationszeit, postoperativer Morbidität sowie onkologischer Radikalität und onkologischen Langzeitergebnissen für das laparoskopische im Vergleich zum offenen Verfahren (Uy et al. 2015). Diese Ergebnisse legen nahe, dass die laparoskopische Resektion bei selektionierten Patienten mit kleinen gut zugänglichen IHCC möglich ist und gleichwertige onkologische Ergebnisse zeigt. Randomisiert kontrollierte Studien liegen aktuell nicht vor.
Die Resektion von perihilären Cholangiokarzinomen (PHCC) stellt eine besondere Herausforderung dar und ist technisch anspruchsvoll. Im Falle eines PHCC vom Typ I nach der Bismuth-Corlette-Klassifikation ist eine kombinierte Cholezystektomie, extrahepatische Gallengangsresektion und Lymphadenektomie mit biliodigestiver Anastomose möglich. PHCC vom Typ II, IIIA und IIIB erfordern oft eine zusätzliche, gegebenenfalls erweiterte Hemihepatektomie rechts oder links (Esnaola et al. 2016). Nur wenige Fallserien laparoskopischer Resektionen von PHCC mit geringen Patientenzahlen sind aktuell verfügbar (Yu et al. 2011; Cho et al. 2014; Lee et al. 2015). In hochselektionierten Patienten scheint ein laparoskopisches Vorgehen möglich, allerdings sind zum aktuellen Zeitpunkt noch weitere Studien zu perioperativen Ergebnissen und onkologischen Langzeitdaten erforderlich.

Minimalinvasive Verfahren in der onkologischen Pankreaschirurgie

Minimalinvasive onkologische Pankreaslinksresektion

Die onkologische Pankreaslinksresektion ist die einzig kurative Therapieoption bei malignen Befunden des Pankreasschwanzes. Dabei erfolgt zusätzlich die Resektion der Milz, um eine adäquate Lymphadenektomie des Milzhilus sowie entlang des Pankreasoberrands parallel zu den Milzgefäßen zu erreichen. Häufigste Indikation der onkologischen Pankreaslinksresektion ist das duktale Adenokarzinom des Pankreas. Zystische oder neuroendokrine Tumoren mit Malignitätsverdacht stellen weitere Indikationen dar.
Die ersten laparoskopischen Pankreaslinksresektionen wurden von Cuschieri bei chronischer Pankreatitis und zystischen Tumoren des Pankreas durchgeführt (Cuschieri 1996). Seither nimmt der Anteil laparoskopisch durchgeführter Pankreaslinksresektionen kontinuierlich zu. Die Pankreaslinksresektion gilt als der minimalinvasive Pankreaseingriff mit der flachsten Lernkurve, da im Gegensatz zur Pankreaskopfresektion keine laparoskopische Anlage von Anastomosen erfolgen muss.
Eine aktuelle Cochrane-Analyse verglich die Ergebnisse der laparoskopischen und der offenen Pankreaslinksresektion (Riviere et al. 2016). 12 retrospektive Studien mit insgesamt 1576 Patienten wurden eingeschlossen. Insgesamt zeigte sich ein verkürzter Krankenhausaufenthalt. Eine weitere aktuelle Metaanalyse zeigte nach laparoskopischer Pankreaslinksresektion einen verringerten Blutverlust, einen schnelleren Kostaufbau sowie eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer bei gleicher Morbidität und Mortalität im Vergleich zu offen resezierten Patienten (Mehrabi et al. 2015).
Technisch ist die laparoskopische Pankreaslinksresektion in onkologischer Indikation sehr standardisiert durchführbar und stellt heute den technischen Standard in vielen Zentren dar. Die Abb. 3 zeigt die Lagerung des Patienten für laparoskopische Pankreaseingriffe im Oberbauch. Abb. 4 zeigt die einzelnen Schritte des laparoskopischen Eingriffs.
Die Datenqualität der aktuell vorliegenden Studien ist aus mehreren Gründen eingeschränkt. Patienten, bei denen eine laparoskopische Resektion ausgeführt wurde, zeigten überwiegend kleinere Tumoren mit einem geringeren Anteil an Gefäßbeteiligung sowie einen teilweise hohen Anteil an intraoperativen Konversionen auf ein offenes Verfahren. Beide Faktoren sprechen für eine prä- und intraoperative Patientenselektion für das laparoskopische Vorgehen. Zum aktuellen Zeitpunkt liegen noch keine Ergebnisse randomisiert kontrollierter Studien vor, eine internationale multizentrische Studie zum Vergleich von laparoskopischer und offener Pankreaslinksresektion ist aktuell in der Rekrutierung (DIPLOMA-Studie).
Hinsichtlich der onkologischen Radikalität zeigten sich in zahlreichen Studien mindestens gleichwertige R0-Resektions-raten und Anzahl resezierter Lymphknoten für das offene wie für das laparoskopische Vorgehen (Mehrabi et al. 2015; Ricci et al. 2015; Nakamura et al. 2015; Venkat et al. 2012). Nur wenige Studien haben bisher die Langzeitergebnisse nach laparoskopischer Pankreaslinksresektion bei duktalem Adenokarzinom des Pankreas untersucht. Kooby et al. schlossen 212 Patienten mit Adenokarzinom des Pankreasschwanzes ein und verglichen die Ergebnisse der offenen und der laparoskopischen Pankreaslinksresektion (Kooby et al. 2010). Die Anzahl resezierter Lymphknoten sowie die Rate an R0-Resektionen unterschieden sich nicht zwischen beiden Gruppen. Die Art der Resektion hatte keinen Einfluss auf das Langzeitüberleben. In einer weiteren Studie wurden 62 Patienten mit laparoskopischer versus offener Pankreaslinksresektion bei duktalem Adenokarzinom des Pankreas eingeschlossen (Magge et al. 2013). In beiden Gruppen konnten vergleichbare R0-Resektionraten von über 85 % erreicht werden, ein Unterschied in der Anzahl resezierter Lymphknoten fand sich auch in dieser Studie nicht. Das mediane Gesamtüberleben für alle Patienten lag bei 19 Monaten und unterschied sich zwischen beiden Gruppen nicht (Tab. 4). Weitere Studien sind notwendig, um den Stellenwert der onkologischen Pankreaslinksresektion in minimalinvasiver Technik zu bewerten, und die deutsche S3-Leitlinie zum Pankreaskarzinom empfiehlt die laparoskopische Pankreaslinksresektion aktuell nur im Rahmen von Studien.
Tab. 4
Vorteile laparoskopischer Pankreaslinksresektion
Ergebnisse Metaanalysen
Ergebnisse retrospektiver Studien
• Verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer (Riviere et al. 2016; Mehrabi et al. 2015)
• Reduktion des Blutverlusts, schnellerer Kostaufbau (Mehrabi et al. 2015)
• Vergleichbare Morbidität und Mortalität, vergleichbare R0-Raten (Riviere et al. 2016; Mehrabi et al. 2015; Ricci et al. 2015; Nakamura et al. 2015; Venkat et al. 2012)
 • Vergleichbare Langzeit-Gesamtüberlebensraten (Kooby et al. 2010; Magge et al. 2013)
Eine erste Metaanalyse liegt aktuell zum Vergleich von laparoskopischer und robotischer Pankreaslinksresektion vor (Gavriilidis et al. 2016). Die robotische Resektion vereinfacht aufgrund der zusätzlichen Freiheitsgrade der Instrumente das Arbeiten auf engem Raum und filtert den Tremor des Operateurs. Nach robotischer Resektion zeigte sich ein etwas verkürzter Krankenhausaufenthalt, eine höhere Wiederaufnahmerate und eine um 30 Minuten verlängerte Operationszeit. Hinsichtlich der R0-Resektionsrate, der postoperativen Morbidität und Mortalität unterschieden sich beide Gruppen nicht. Neben Patienten mit duktalem Adenokarzinom des Pankreas wurden in den 12 zugrunde liegenden Studien auch Patienten mit benignen Indikationen eingeschlossen, und Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor.

Minimalinvasive onkologische Pankreatoduodenektomie

Die onkologische Pankreatoduodenektomie wird überwiegend bei duktalen Adenokarzinomen des Pankreaskopfes oder periampullären Karzinomen, wie dem Ampullenkarzinom, dem distalen Gallengangskarzinom oder auch dem Duodenalkarzinom, durchgeführt. Weitere mögliche Indikationen stellen malignitätsverdächtige zystische oder neuroendokrine Tumoren dar.
Die laparoskopische Pankreatoduodenektomie (PD) wurde erstmals von Gagner und Pomp 1994 beschrieben (Gagner und Pomp 1994). Ist die offene PD schon ein komplexer Eingriff, so erfordert die laparoskopische PD große Erfahrung in minimalinvasiven Techniken sowie eine sehr anspruchsvolle laparoskopische Rekonstruktion. Weltweit wird die laparoskopische PD bisher nur an wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt. Aktuelle Studien konnten zeigen, dass auch bei in der Pankreaschirurgie erfahrenen Operateuren für die laparoskopische PD eine Lernkurve von 30–60 Fällen notwendig ist (Lu et al. 2016; Speicher et al. 2014).
Weltweit verbreiten sind aktuell verschiedene minimalinvasive Techniken der PD. Dies umfasst die total laparoskopische PD mit laparoskopischer Resektion, das Hybridverfahren mit laparoskopischer Resektion und offener Rekonstruktion über einen Bergeschnitt sowie die roboterassistierte Resektion und Rekonstruktion. Das Hybridverfahren bietet den Vorteil, dass die laparoskopische Resektion mit einer sicheren offenen und die Lernkurve reduzierenden Rekonstruktion über einen kleinen Bergezugang kombiniert werden kann. Die roboterassistierte Technik erlaubt zusätzliche Freiheitsgrade der Instrumente bei der Rekonstruktion im Vergleich zur total laparoskopischen Technik. Eine Metaanalyse zum Vergleich der 3 Techniken zeigte eine kürzere Operationsdauer des Hybridverfahrens bei höherem Blutverlust im Vergleich zur total laparoskopischen und roboterassistierten PD (Boggi et al. 2015). Die Mehrzahl der Eingriffe wurde in total laparoskopischer Technik durchgeführt, gefolgt von den roboterassistierten und schließlich den Hybrideingriffen. Hinsichtlich Morbidität und Mortalität zeigten sich für alle Verfahren ähnliche Ergebnisse. Abb. 5 zeigt das Vorgehen der laparoskopischen Pankreaskopfresektion in schrittweiser Abfolge.
Wie auch für andere minimalinvasive Eingriffe ergeben sich für die laparoskopische PD Vorteile im Gegensatz zum offenen Verfahren. Zahlreiche Studien und aktuelle Metaanalysen konnten eine Reduktion des Blutverlusts, der Krankenhausaufenthaltsdauer sowie der perioperativen Komplikationen nach laparoskopischer PD zeigen (de Rooij et al. 2016; Correa-Gallego et al. 2014; Nigri et al. 2014; Zhang et al. 2013; Wellner et al. 2014). Die Operationszeit bei laparoskopischen Eingriffen war dabei allerdings in den meisten Studien länger als die des offenen Verfahrens. Eine Analyse der US-amerikanischen National Cancer Database an mehr als 7000 Patienten mit PD konnte nachweisen, dass laparoskopische Pankreaskopfresektionen in den USA überwiegend an Kliniken mit niedriger Fallzahl durchgeführt werden und dies zu einer erhöhten 30-Tage-Mortalitätsrate führt. Eine weitere Registerstudie ergab, dass bei einer Fallzahl von mehr als 10 laparoskopischen PD pro Jahr kein Unterschied in der 30-Tage-Mortalitätsrate im Vergleich zur offenen Resektion mehr nachweisbar war (Sharpe et al. 2015). Vor diesem Hintergrund ist die Konzentration laparoskopischer Pankreaschirurgie in spezialisierten erfahrenen Zentren entscheidend für die Sicherheit der Patienten.
Erste randomisiert kontrollierte Studien zum Vergleich der offenen und der laparoskopischen PD liegen aktuell vor oder haben die Rekrutierung abgeschlossen. Eine Studie an 268 Patienten zeigte eine Verkürzung des Krankenhausaufenthalts, eine Reduktion des Blutverlusts sowie eine vergleichbare Anzahl resezierter Lymphknoten und keine Unterschiede in der Rate postoperativer Komplikationen für die laparoskopische PD im Vergleich zum offenen Verfahren (Palanivelu et al. 2017). Die unizentrische spanische PADULAP-Studie legt aktuell eine Gleichwertigkeit beider Verfahren nahe (ISRCTN93168938). Im Gegensatz zu diesen für die laparoskopische PD positiven Ergebnissen stehen die ersten Analysen der niederländischen LEOPARD-2-Studie (de Rooij et al. 2018). Die Studie wurde bei einer erhöhten postoperativen Mortalität im laparoskopischen Arm vorzeitig abgebrochen. Im Vergleich zu beiden anderen randomisiert kontrollierten Studien, die an langjährig erfahrenen Zentren für laparoskopische Pankreaschirurgie durchgeführt wurden, mussten die teilnehmenden Operateure der LEOPARD-2-Studie nur eine Anzahl von mindestens 20 laparoskopischen Pankreaseingriffen nachweisen. Da aktuelle Studien eine Lernkurve von 30–50 Patienten nahelegen, kann dieses Kriterium entscheidend zur postoperativen Mortalität bei dieser Studie beigetragen haben.
Hinsichtlich der onkologischen Radikalität und der postoperativen Langzeitergebnisse nach laparoskopischer PD liegen noch keine Ergebnisse randomisiert kontrollierter Studien vor. Nur wenige Zentren führen aktuell routinemäßig laparoskopische Pankreaskopfresektionen bei malignen Befunden durch. Aktuelle Metaanalysen zeigen eine sogar höhere Anzahl resezierter Lymphknoten nach laparoskopischer PD bei vergleichbarer Rate an R0-Resektionen (de Rooij et al. 2016; Nigri et al. 2014). Diese Ergebnisse sind in ihrer Aussagekraft limitiert, da in vielen Studien selektionierte Patienten mit kleinen gut resektablen Tumoren eine laparoskopische PD erhalten haben. Eine große Studie an 251 Patienten mit duktalem Adenokarzinom des Pankreas untersuchte die Langzeitergebnisse nach laparoskopischer und offener PD (Stauffer et al. 2017). Bei höherer Anzahl resezierter Lymphknoten und niedrigerer „lymph node ratio“ in der Gruppe laparoskopischer PD waren beide Verfahren mit einem vergleichbaren 5-Jahres-Gesamtüberleben assoziiert. Eine Studie der Mayo Clinic, einem Zentrum mit hoher Expertise in laparoskopischer Pankreaschirurgie, untersuchte 322 Patienten mit duktalem Adenokarzinom des Pankreas nach laparoskopischer versus offener Resektion (Croome et al. 2014). Es zeigte sich in der laparoskopischen Gruppe ein verlängertes progressionsfreies Überleben bei niedrigerer Lokalrezidivrate. Die Autoren begründeten diese Ergebnisse mit dem nach laparoskopischer PD verkürzten Intervall bis zur Einleitung einer adjuvanten Therapie aufgrund des verkürzten Krankenhausaufenthalts und der schnelleren Erholung der Patienten. Bisher liegt nur eine deutsche Studie zu onkologischen Langzeitergebnissen nach laparoskopischer PD vor (Deichmann et al. 2018). In einer Matched-Pair-Analyse wurden Patienten mit periampullären Karzinomen nach offener und nach laparoskopischer PD verglichen. Die Anzahl resezierter Lymphknoten sowie die Rate an R0-Resektionen waren in beiden Gruppen vergleichbar, auch die Langezeitergebnisse hinsichtlich des medianen Gesamtüberlebens der Patienten unterschied sich nicht zwischen beiden Gruppen (Tab. 5).
Tab. 5
Vorteile laparoskopischer Pankreatoduodenektomie
Ergebnisse Metaanalysen und randomisierte Studien
Ergebnisse retrospektive Studien
• Verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer, Reduktion Blutverlust, Reduktion postoperativer Komplikationen (de Rooij et al. 2016; Correa-Gallego et al. 2014; Nigri et al. 2014; Zhang et al. 2013; Wellner et al. 2014; Sharpe et al. 2015)
• Vergleichbare 30-Tage-Mortalitätsraten bei >10 Eingriffen/Jahr (Sharpe et al. 2015)
• Randomisierte LEOPARD-2-Studie: erhöhte 30-Tage-Mortalität bei Lernkurve von nur 20 laparoskopischen Eingriffen der Operateure
 • Vergleichbare Langzeit-Gesamtüberlebensraten (Stauffer et al. 2017; Croome et al. 2014; Deichmann et al. 2018)
 • Vergleichbare R0-Resektionsraten (de Rooij et al. 2016; Nigri et al. 2014)
Die Langzeitdaten legen nahe, dass die laparoskopische PD in erfahrenen Zentren ein sicherer Eingriff ist und mit gleichwertigen onkologischen Ergebnissen zur offenen Resektion durchgeführt werden kann. Insbesondere kleine Tumoren ohne Gefäßbeteiligung eignen sich für ein laparoskopisches Vorgehen. Laparoskopische Eingriffe bei ausgedehnten Tumoren oder bei Pfortaderinfiltration werden aufgrund der sehr hohen technischen Anforderungen aktuell nur in einzelnen Zentren durchgeführt und müssen weiter in klinischen Studien evaluiert werden (Kendrick und Sclabas 2011). Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt aufgrund der aktuell noch eingeschränkten Datenlage die Durchführung laparoskopischer Pankreaschirurgie nur im Rahmen von Studien.
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