Kompendium Internistische Onkologie

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Publiziert am: 21.07.2022

Patient-reported Outcomes zur Lebensqualitätserfassung in der Onkologie

Verfasst von: Bernhard Holzner, Ulrich Wedding und Lisa M. Wintner

Patient-reported Outcomes (PROs) sind all jene Aussagen von Patienten zu deren Gesundheitszustand, die nicht durch Dritte interpretiert oder verändert werden. In der medizinischen Versorgung spielen die Aufrechterhaltung und Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Patienten eine zunehmend wichtige Rolle, weshalb eine strukturierte Erfassung des Befindens der Patienten ebenso an Bedeutung gewinnt. Die Einschätzung durch medizinisches Personal unterschätzt häufig, ob Symptome bei Patienten vorhanden sind, wie stark diese ausgeprägt sind oder als wie belastend diese empfunden werden. PROs, üblicherweise durch Fragebögen erfasst, sind daher das Mittel der Wahl, um Daten zur Lebensqualität zu gewinnen und haben auch bereits Eingang in nationale evidenzbasierte Behandlungsleitlinien gefunden.

Zur standardisierten Erfassung der Lebensqualität können generische PROs (z. B. EQ-5D, das FACIT-System, SF-36, WHOQOL) eingesetzt werden oder solche, die diagnosespezifische Aspekte beinhalten (für onkologische Patient z. B. EORTC-QLQ-Fragebögen, PROMIS-CANCER, FLIC). Die Einsatzbereiche umfassen klinische Studien und wissenschaftliche Untersuchungen, die klinische Routineversorgung, Qualitätssicherung, Leistungsvergleiche, Health Technology Assessment und gesundheitsökonomische Analysen.

Insbesondere in der klinischen Routine zeigt sich ein vielschichtiger Nutzen von PROs: Sie bieten ein standardisiertes Screening, fördern eine effiziente Zeitnutzung im ärztlichen Gespräch, verbessern die Kommunikation zwischen den Patienten und deren Behandlern sowie die Behandlungskontinuität und erleichtern patientenzentrierte Interventionen ebenso wie eine partizipative Entscheidungsfindung.

Der rasante technische Fortschritt im Bereich der Computertechnologie und Telekommunikation eröffnet neue Möglichkeiten hinsichtlich der Erfassung von PROs durch internetfähige elektronische Hilfsmittel wie PCs, Tablet-PCs und Smartphones. Dadurch wird die Datenqualität verbessert, und die PRO-Daten können durch deren automatische Auswertung und Aufbereitung mit elektronischen Gesundheitsakten verknüpft und sofort für die klinische Versorgung nutzbar gemacht werden. Internetbasierte Systeme ermöglichen zudem die Erfassung der Lebensqualität auch außerhalb des klinischen Settings (Home-Monitoring) und können durch individualisierte Selbstmanagementhinweise die klinische Versorgung der Patienten sinnvoll unterstützen.

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Einleitung
PROs als goldener Standard der Lebensqualitätserfassung
Instrumente zur Erfassung von PROs
Einsatzgebiete von PROs in der Onkologie
Nutzen von PROs
Erfassungsmethoden von PROs
Herausforderungen bei der Implementierung von PROs und ePRO
Zusammenfassung

Einleitung

Der Katalog bedeutsamer Kriterien zur Evaluierung von Therapien in der Onkologie hat in den vergangenen Jahrzehnten mit Patient-reported Outcomes (PROs) ein vielseitiges Konzept hinzugewonnen. Dadurch, dass die Verbesserung der Diagnose und Versorgung onkologischer Erkrankungen dazu geführt hat, dass immer mehr Menschen langfristig mit Krebs leben, liegt der Fokus der Therapieevaluation nicht mehr rein auf dem (rezidivfreien) Überleben, sondern auch darauf, welche Qualität das Leben mit der Krankheit für die Patienten hat. Um dies standardisiert zu erfassen, stellen PROs das Mittel der Wahl dar: Sie umfassen alle Aussagen von Patienten hinsichtlich ihres Gesundheitszustandes, wobei diese nicht durch Dritte (medizinisches Personal, Angehörige etc.) verändert oder interpretiert werden (U.S. Food and Drug Administration [Internet] 2009. Accessed 09.02.2016). Daher fallen zahlreiche Aspekte in den Erfassungsbereich von PROs wie z. B.

die gesundheitsbezogene Lebensqualität,
Symptome wie Schmerzen oder Fatigue,
die physische Funktionsfähigkeit,
das psychische Befinden (Angst, Depression),
soziale Aspekte,
das eigene Gesundheitsverhalten oder auch
die Behandlungszufriedenheit.

PROs als goldener Standard der Lebensqualitätserfassung

Zur Erhebung von PROs werden im Regelfall Fragebögen verwendet, die von den Patienten möglichst selbstständig bearbeitet werden sollten, um deren unverfälschte Einschätzung zu erhalten. Ebenso können PROs als Interview erfasst werden, wobei auf eine unveränderte Aufzeichnung der gegebenen Antworten durch den Interviewer zu achten ist. Einschätzungen durch Angehörige oder nahestehende Personen sollten nur herangezogen werden, wenn sonst auf die Erfassung von PROs verzichtet werden müsste, wie z. B. bei sehr kleinen Kindern und Patienten mit demenziellem Geschehen oder kognitiven Einschränkungen. Häufig werden nämlich Symptome und Einschränkungen in Fremdratings nicht erkannt oder falsch eingeschätzt, wobei die Beeinträchtigung der Patienten meist unterschätzt wird (Gravis et al. 2014; Oberguggenberger et al. 2011).

Gerade bei nicht offenkundigen und intimen Problembereichen (z. B. Fatigue oder sexuellen Belangen, sofern diese nicht ein krankheitsspezifisches Symptom darstellen wie z. B. erektile Dysfunktion bei Prostatakrebspatienten) fällt die Konkordanz zwischen Ärzten und Patienten besonders niedrig aus (Barata et al. 2017). Selbst eine längerfristige Behandlungsbeziehung führt nicht zwangsläufig zu einer besseren Übereinstimmung; es kann sogar Gegenteiliges beobachtet werden (Nekolaichuk et al. 1999).

Grundsätzlich sollten daher die Patienten als Experten der eigenen Gesundheit angesehen und regelmäßig um die Bereitstellung von PRO-Daten gebeten werden. Sei es als Screening- bzw. Diagnoseinstrument zur Feststellung eines aktuellen Behandlungsbedarfs oder als Entscheidungshilfe, welche Variante einer Therapie gewählt wird, durch PRO-Daten können die Präferenzen und Prioritäten der Patienten systematisch berücksichtig werden.

Daher empfehlen immer mehr evidenzbasierte nationale Leitlinien zur Versorgung onkologischer Patienten (z. B. in den Niederlanden, Deutschland oder in den USA) die standardisierte Erfassung z. B. der Lebensqualität. Auf die spezielle Verbindung von altersassoziierten Veränderungen, Lebensqualität und Items des geriatrischen Assessments wird ausführlich im Kap. „Prinzipien in der geriatrischen Onkologie“ eingegangen.

Instrumente zur Erfassung von PROs

Im medizinischen Bereich ist meist von Interesse, wie sich Krankheit und Behandlung

auf die Funktionsfähigkeit (physisch, psychisch, emotional, kognitiv, sozial) der Patienten auswirken,
welche Symptome sie erleben und
wie sie ihre generelle Lebenszufriedenheit bewerten.

Auch in der Onkologie ist daher insbesondere die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Interesse, auch wenn oftmals synonym nur von Lebensqualität gesprochen wird. Um der multidimensionalen Struktur dieses psychologischen Konstruktes Rechnung zu tragen, setzen sich fast alle verfügbaren Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität aus mehreren Skalen zusammen, die mehr oder weniger detailliert den subjektiven Gesundheitszustand der Patienten abbilden. Dieser wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst, weshalb es so gut wie unmöglich ist, eine eindeutige kausale Zuordnung zu treffen, wie sich Erkrankungen, Komorbiditäten, Auswirkungen erhaltener Therapien oder auch grundsätzlich normale altersassoziierte Veränderungen auf das Befinden der Patienten niederschlagen (Wedding et al. 2007).

Grundsätzlich kann zwischen PRO-Instrumenten unterschieden werden, die in einem breiten Spektrum der Medizin, also krankheitsübergreifend, eingesetzt werden (z. B. EQ-5D, das FACIT-System, SF-36, WHOQOL) oder so entwickelt wurden, dass sie die spezifischen Bedürfnisse einer bestimmten Patientengruppe berücksichtigen (z. B. die von onkologischen Patienten; s. Tab. 1).

Tab. 1

Krebsspezifische PRO-Instrumente zur Lebensqualitätserfassung

Instrument	Skalen	Items	Zeitraum^**
EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) (Aaronson et al. 1993; Wintner et al. 2016)	QLQ-C30^* (Quality of Life Questionnaire Core 30) Physische, soziale Funktion, Rollenfunktion, emotionale und kognitive Funktion; drei Symptom-Skalen (Fatigue, Übelkeit/Erbrechen, Schmerzen), sechs Einzelitems (Dyspnoe, Schlafstörungen, Appetitverlust, Konstipation, Diarrhö, finanzielle Auswirkungen); globale Lebensqualitäts-Skala	30	1 Woche
	Palliativfragebogen	15
	Fragebogen zur Patientenzufriedenheit	32
	Computeradaptive Methoden (CAT)
	23 validierte Module
	34 Module in Entwicklung/Validierung
	Item Library (Sammlung aller Items/Skalen, die in EORTC-QLQ-Instrumenten zum Einsatz kommen)	>900
FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) (Webster et al. 2003)	FACT-G^* (Functional Assessment of Cancer Therapy-General ) Physische, funktionale, soziale/familiäre, emotionale Wohlbefindensbereiche sowie die Beziehung zum Mediziner	27	1 Woche
	21 diagnosespezifische Instrumente
	27 Symptomindizes
	12 behandlungsspezifische Instrumente
	4 Instrumente zum Einsatz bei Kindern und Jugendlichen
FLIC (Functional Living Index-Cancer) (Schipper et al. 1984)	Aktueller Gesundheitszustand, Rollenfunktion emotionales und soziales Wohlbefinden, Schmerzen, Übelkeit und Entbehrungen durch den Krebs	22	1 Tag 2 Wochen 4 Wochen
PROMIS-CANCER^* (Patient-reported Outcomes Measurement Information System) (Cella et al. 2007)	Ängstlichkeit Depression Negative psychosoziale Krankheitsauswirkungen Fatigue Beeinträchtigung durch Schmerzen Physische Funktionsfähigkeit	4–165	1 Woche oder täglich

^*Durch krankheitsspezifische Module erweiterbar bzw. individuelle Zusammenstellung möglich

^**Zeitraum: Die Patienten sollen die Items für diesen Zeitraum vor dem Untersuchungsdatum einschätzen

Insbesondere im Bereich der Onkologie bietet die Verwendung spezialisierter Verfahren die Möglichkeit, die Sichtweise der Patienten hinsichtlich bestimmter Therapieverfahren (z. B. Hochdosistherapie [Velikova et al. 2007], Immuntherapie mit Interferon [Bacik et al. 2004]) oder therapeutischer Ziele (z. B. Palliation: EORTC-QLQ-PAL [Groenvold et al. 2006], PQLI [Mystakidou et al. 2004]) systematisch einzubeziehen. Um eine adäquate Klassifizierung klinisch relevanter Werte vorzunehmen, sollten nach Verfügbarkeit speziell für das jeweilige Erfassungsinstrument entwickelte Schwellenwerte herangezogen werden (Giesinger et al. 2016). Um die Interpretation der gewonnenen PRO-Daten zu erleichtern, ist die Verwendung verschiedener Vergleichskollektive (abgestimmte Patientenpopulationen, Allgemeinbevölkerung) sowie die numerische Berechnung kleinster relevanter Punkteunterschiede (Nordin et al. 2016; Zeng et al. 2012) zu empfehlen.

Neben den klassischen PRO-Fragebögen ist seit wenigen Jahren ein patientenzentriertes Pendant zu den ärztlichen Aufzeichnungen von unerwünschten Ereignissen wie Nebenwirkungen, Symptomen und neu auftretenden Erkrankungen in klinischen Studien verfügbar. Aus den üblicherweise verwendeten Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) des U.S. National Cancer Institutes wurden die Symptome extrahiert, die auch von den Patienten selbst ausgefüllt werden können, und für die Erfassung als PROs angepasst (PRO-CTCAE) (Basch et al. 2014). Der Vergleich von ärztlichen Ratings und PRO-CTCAE macht ebenfalls deutlich, dass die Erfassung des Erlebens der Patienten von außen schwierig ist: Trotz relativ hoher Übereinstimmungen vor Behandlungsbeginn (zu diesem Zeitpunkt berichteten die Patienten nur wenige Belastungen) wird die Konkordanz im Verlauf der Therapie immer schlechter, wobei insbesondere geringe Schweregrade von Symptomen von den Behandlern falsch eingeschätzt und als nicht vorhanden eingestuft wurden (Falchook et al. 2016). Auch wenn PRO-CTCAE eine sinnvolle Ergänzung der ärztlichen Beurteilungen von Toxizitäten in klinischen Studien darstellen, können diese nicht die Erhebung multidimensionaler Konstrukte, wie z. B. Lebensqualität, ersetzen (Groenvold et al. 2016).

Einsatzgebiete von PROs in der Onkologie

Klinische Studien und wissenschaftlicher Erkenntnisgewinn

Neben den üblichen Endpunkten klinischer Studien (z. B. Überleben, Ansprechen auf die Therapie, Zeit bis zur Progression) sind PROs in der Lage, wichtige Informationen darüber zu generieren, wie sich Therapien und Wirkstoffe auf die Lebensqualität der Patienten auswirken. So können Lebensqualitätsprofile erstellt werden, welche die Auswahl von Behandlungsmöglichkeiten durch Behandler und Patienten leiten können. Zudem tragen sowohl hochselektive Studiendaten als auch umfassende PRO-Daten aus der klinischen Routine zum wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn bei, indem sie das Wissen über Belastungsprofile im Rahmen eng umrissener Fragestellungen oder auch eines langfristigen Monitorings erweitern.

Klinische Routineversorgung

PROs können über das gesamte Spektrum des Krankheitsverlaufs verwendet werden:

zur Diagnose von behandlungsbedürftigen Beeinträchtigungen,
zur Evaluation gesetzter Interventionen,
als Langzeitmonitoring des subjektiven Gesundheitszustandes der Patienten oder
zur Unterstützung der palliativen Versorgung.

Da PROs im klinischen Alltag nur dann optimal genutzt werden können, wenn die Daten auch unmittelbar nach der Erfassung zur Verfügung stehen, ist eine nachhaltige Implementierung eines elektronischen Erfassungssystems unerlässlich (s. Abschn. 6 „Erfassungsmethoden von PROs“). Bei der Therapiewahl ermöglichen PROs die umfassende Beratung sowie Berücksichtigung der Präferenzen der Patienten.

Weitere Anwendungsbereiche

PROs können in onkologische Register integriert werden, tragen zur Qualitätssicherung bei, können für Leistungsvergleiche (Benchmarking), die Evaluation von bestehenden Methoden, die Bewertung medizinischer Verfahren (Health Technology Assessment) und gesundheitsökonomische Analysen herangezogen werden. Hinsichtlich dieser Einsatzbereiche von PROs besteht allerdings noch ein deutlicher Bedarf bezüglich deren wissenschaftlicher Bearbeitung, da es kaum Richtlinien oder Empfehlungen gibt, wie PRO-Daten erhoben oder interpretiert werden sollen, um fair und konstruktiv zur Entscheidungsfindung beitragen zu können. Problematisch sind sicherlich die oftmals in einem gespannten Verhältnis zueinander stehenden Interessen der möglichen Nutzer (Patienten, medizinisches Personal, Klinikmanagement, Gesundheitsversicherer, Krankenkassen etc.) und die Gefahr, dass PRO-Daten so interpretiert werden, dass eine oder mehrere Gruppen durch eine andere übervorteilt werden (Chung und Basch 2015).

Nutzen von PROs

Wie die meisten Innovationen sind auch PROs mit einem gewissen zusätzlichen Arbeitsaufwand verbunden. Dieser kann jedoch meist durch eine sorgsame Implementierungsstrategie so in die regulären Arbeitsabläufe eingepasst werden, dass die Vorteile durch die systematische und regelmäßige Erfassung von PROs diese Investitionen bei weitem aufwiegen.

Effiziente Zeitnutzung im ärztlichen Gespräch

Insbesondere wenn PROs elektronisch zu Beginn ambulanter Termine oder von Krankenhausaufenthalten erhoben werden, können die PRO-Daten sofort für die Strukturierung des Arztgesprächs herangezogen werden. Die meist knapp bemessene Zeit muss nicht für die Erörterung von Standardfragen herangezogen, sondern kann der vertieften klinischen Exploration gewidmet werden (Marshall et al. 2006).

Standardisiertes Screening

Die Anwendung von Schwellenwerten macht es möglich, PROs als standardisiertes Screeninginstrument einzusetzen. Ressourcenschonend können so auftretende Symptome und Beschwerden erkannt und der Bedarf an weiteren Therapieangeboten festgestellt werden.

Patientenzentrierte Intervention

Viele Patienten leiden unter grundsätzlich behandelbaren Nebenwirkungen, weil sie nicht wissen, dass diese gelindert werden können oder weil sie annehmen, dass diese zur ihrer Erkrankung dazugehören. Beispielsweise wurde durch PROs bei einem Drittel der untersuchten Brustkrebspatientinnen der Bedarf einer psychoonkologischen und sozialarbeiterischen Betreuung offenkundig (Wagner et al. 2015) und 29 % von ambulant behandelten Kopf-Hals-Krebspatienten litten an emotionalem Distress, der nur bei 18 % dieser Patienten behandelt wurde (Krebber et al. 2015). Die frühzeitige und adäquate Behandlung von Nebenwirkungen hat neben anderen Faktoren ebenso Auswirkungen auf die Therapieadhärenz von Patienten und kann ungeplante Klinikaufenthalte und Kontakte mit der Notfallaufnahme reduzieren (Mooney et al. 2017).

Verbesserung der Kommunikation zwischen Patienten und Behandlern

PROs tragen zu einer verbesserten Kommunikation zwischen Patienten und Behandlern bei (Kotronoulas et al. 2014; Marshall et al. 2006; Velikova et al. 2010), indem von den Behandlern häufiger Problembereiche angesprochen werden, die nicht offensichtlich sind oder eine sensible Thematik betreffen (z. B. Fatigue, soziale Funktionsbereiche oder Sexualität). Durch die Verwendung von PRO-Daten können Behandler außerdem ein verbessertes Bewusstsein dafür entwickeln, wie sehr sich ihre Patienten durch Beschwerden beeinträchtigt fühlen (Hilarius et al. 2008) und sprechen dadurch auch eher chronische unspezifische Symptome an (Velikova et al. 2004). Obwohl PROs die Anzahl der besprochenen Bereiche erhöhen, bleibt die Konsultationszeit unverändert (Frost et al. 2007; McLachlan et al. 2001; Velikova et al. 2004).

Verbesserung der Behandlungskontinuität

Beim Wechsel des betreuenden Personals informieren PROs dieses rasch über den aktuellen Zustand der Patienten. Patienten, deren PRO-Daten für die Behandler einsehbar waren, bewerteten ihre Behandlungskontinuität besser, als solche Patienten, die keine PRO-Daten bereitgestellt hatten. Außerdem hatten diese Patienten auch das Gefühl, dass die Behandlung mit mehr Rücksicht auf ihre alltäglichen Aktivitäten, ihr emotionales Befinden und ihre Lebensqualität durchgeführt wurde (Velikova et al. 2010).

Unterstützen einer partizipativen Entscheidungsfindung

PRO-Daten können für eine partizipativen Entscheidungsfindung („shared decision making“) genutzt werden, da die Einschätzungen, welche Symptome in welchem Ausmaß „erträglich“ sind, sich deutlich zwischen den Behandlern und auch zwischen den einzelnen Patienten unterscheiden. Eine gelungene partizipative Entscheidungsfindung trägt indirekt zum Behandlungserfolg bei, da die Patienten mehr Vertrauen in ihre eigenen Entscheidungen haben, mit der Therapie zufriedener sind, in ihrem Selbstwirksamkeitserleben gestärkt werden und auch größeres Vertrauen zu ihren Behandlern aufbauen (Kane et al. 2014).

Langzeitmonitoring gibt Aufschluss über Verlauf und Entwicklung der Erkrankung

Die Verwendung von PROs über das gesamte Spektrum einer onkologischen Erkrankung ermöglicht den Einblick in den Verlauf des subjektiven Gesundheitszustandes der Patienten zu den jeweiligen Behandlungszeitpunkten und bei Einsatz eines Home-/Monitorings (s. Abschn. 6 „Erfassungsmethoden von PROs“) auch in behandlungsfreien Phasen. Ebenso werden Erkenntnisse darüber gewonnen, ob und mit welchen Beeinträchtigungen sich langzeitüberlebende Patienten auseinandersetzen müssen.

Erfassungsmethoden von PROs

Papier und Bleistift

Die meisten Patienten sind mit der Bearbeitung von Papierfragebögen vertraut und können diese gut bewältigen, sofern keine deutlichen Beeinträchtigungen hinsichtlich ihrer Sehfähigkeit oder Koordination (Führung des Stiftes) vorliegen. Die PRO-Instrumente werden an die Patienten ausgegeben, von ihnen ausgefüllt und an das medizinische Personal retourniert. Die nun noch notwendige Eingabe und/oder Auswertung und eine etwaige manuelle Zusammenfassung der Daten verbrauchen jedoch eine hohe Menge personeller Ressourcen, sind zeitintensiv und generell fehleranfällig. Nichtsdestotrotz kommen Papiererhebungen insbesondere dann zum Einsatz, wenn ältere Menschen befragt oder einzelne Studien durchgeführt werden sollen, für deren alleinige Verwendung die Implementierung notwendiger IT-Strukturen zu aufwendig ist. Traditionelle Papier-Bleistift-PRO-Instrumente können auch als Back-up bei Schwierigkeiten mit einem bestehenden elektronischen Erfassungssystem dienen.

Elektronische Erfassung im institutionellen Setting

Die technischen Entwicklungen der vergangenen Jahre haben umfassende Möglichkeiten geschaffen, die Daten zum subjektiven Gesundheitszustand der Patienten effizient auch computergestützt zu erheben (ePRO = elektronische Patient-reported Outcomes). Es besteht eine ausreichende Evidenz zur Äquivalenz von Papier-Bleistift-Fragenbögen und ihrem elektronischen Pendant, wenn keine grundlegenden optischen und inhaltlichen Veränderungen vorgenommen wurden (Gwaltney et al. 2008). Auch wenn ePRO gewisse Anforderungen an die Nutzer stellen (hinsichtlich der Verfügbarkeit geeigneter Geräte und die Fähigkeit, diese zu bedienen), so überwiegen grundsätzlich die Vorteile dieser Erfassungsmethode:

Vereinfachung der Arbeitswege: unmittelbare Eingabe durch Patienten, sofortige Speicherung, Auswertung und (grafische) Aufbereitung (Abb. 1)
Sofortige Verfügbarkeit der PRO-Daten bzw. für das ärztliche Gespräch (Jensen et al. 2014)
Mögliche Verknüpfung mit Klinikinformationssystemen und Patientenportalen
Geringere Anzahl fehlender Werte und verbesserte Datenqualität (Schick-Makaroff und Molzahn 2015)
Computeradaptives Testen (CAT): Patienten erhalten bezugnehmend auf ihre Antworten aus einem vorgegeben Fragenkollektiv geeignete Elemente zur Beantwortung vorgegeben. Dieser Vorgang wird so oft wiederholt, bis ein zuvor festgelegtes mathematisches Abbruchkriterium erfüllt wurde. CAT ermöglicht es, die Länge der Befragung zu verkürzen und dabei eine höhere Messpräzision zu erreichen (Petersen et al. 2013).

Es gibt immer mehr Softwaresysteme auf dem Markt, die sich auf ePRO in der Onkologie spezialisiert haben (Jensen et al. 2014) und vermehrt auch in der klinischen Routine zum Einsatz kommen (Trautmann et al. 2016). Die nachhaltige Implementierung von (e)PRO stellt jedoch ein anspruchsvolles Unterfangen dar, weshalb vermehrt Bemühungen unternommen wurden, eine Hilfestellung für diejenigen anzubieten, die sich vor der Herausforderung sehen, in ihrem klinischen Umfeld ePRO systematisch zu integrieren (Snyder et al. 2012; Wintner et al. 2016).

Home-Monitoring

ePRO muss nicht auf das klinische Setting beschränkt bleiben. Insbesondere ambulant behandelte Patienten werden zu Hause mit etwaig auftretenden Nebenwirkungen und Symptomen konfrontiert und nehmen oft nur in sehr schweren Fällen Kontakt zu ihren Behandlern auf, um Hilfe zu erhalten. Die Erfassung von ePRO in Form eines Home-Monitorings ermöglicht es, den subjektiven Gesundheitszustand der Patienten auch außerhalb eines stationären oder ambulanten Klinikaufenthaltes zu erfassen. Schwellenwerte zur klinischen Relevanz (Giesinger et al. 2016) können eine Alarmfunktion auslösen, welche die Behandler über den Zustand der Patienten informiert oder in Verbindung mit einem Patientenportal individualisierte Informationen und Kontakthinweise bereitstellen. Selbstverständlich ersetzen ePRO und Patientenportale keinesfalls die ärztliche Behandlung, sondern stellen eine kostengünstige und ressourcenschonende Möglichkeit dar, relevante Daten zu sammeln und das Selbstmanagement der Patienten zu unterstützen.

Herausforderungen bei der Implementierung von PROs und ePRO

Obwohl schon seit vielen Jahren die Nutzung von PROs im Kontext der onkologischen Routineversorgung zunehmend befürwortet wird, sind sie noch bei weitem kein integraler Bestandteil des klinischen Alltags geworden. Die Gründe für die zögerliche Aufnahme von PROs sind breit gefächert und können alle Akteure betreffen, die in die Implementierung und Verwendung von PROs potenziell involviert sind: Dazu zählen neben den Behandlern und Patienten ebenso die grundlegenden Verwaltungsstrukturen von Institutionen, deren Management und Entscheidungsträger im Gesundheitswesen und der Politik.

Bei medizinischem Personal entstehen häufig aus einer mangelnden Vertrautheit mit dem Konzept und der konkreten Verwendung von PROs Bedenken, dass diese die gewohnten Arbeitsabläufe stören und durch zusätzlichen Behandlungsaufwand überlasten. Neben der Ansicht, dass PROs nur theoretisch einen Nutzen bringen bzw. dieser durch das zusätzliche Arbeitsaufkommen nivelliert wird, sind viele Kliniker nach wie vor der Meinung, ihre Fremdeinschätzung sei für eine Bewertung der Lebensqualität der Patienten ausreichend, und manche sind schlicht zu zögerlich, um ihre vertrauten Routinen zu verändern (Locklear et al. 2014. Accessed 16.11.2014). Patienten stehen PROs häufig skeptisch gegenüber, da deren Bearbeitung einen gewissen Mehraufwand für sie darstellt und die Befürchtung besteht, den persönlichen Kontakt zu den Behandlern zu verlieren (Robben et al. 2012). Zudem ist für die Patienten auch selten klar nachvollziehbar, ob und inwiefern ihre bereitgestellten PRO-Daten in ihre Behandlung einfließen. Die reine Sammlung von PROs ist kaum in der Lage, einen merklich positiven Effekt zu erzeugen, weshalb für ein durchdachtes Erhebungsschema von PROs sowie deren einfach interpretierbare Aufbereitung und Nutzbarmachung für verschiedenste Berufsgruppen (z. B. inkl. gezieltem Training und vorgegebener Behandlungspfade) und die Patienten argumentiert wird (Chen et al. 2013). Grundsätzlich kann zusammengefasst werden, dass es für die erfolgreiche Integration und effektvolle Nutzung von PROs wichtig ist, möglichst viele Stakeholder über PROs und ihre Potenziale in Kenntnis zu setzen, zu einem ehestmöglichen Zeitpunkt in den Implementierungsprozess einzubinden und in ihren Bedürfnissen ernst zu nehmen.

Zusammenfassung

Die Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität der Patienten ist eines der Hauptziele der modernen Medizin, weshalb die systematische Erfassung des subjektiven Gesundheitszustandes von besonderer Wichtigkeit ist. Die Integration von PROs als strukturierten Einbezug der Patientenperspektive sowohl in klinische Studien als auch die Routineversorgung tragen zur Umsetzung des hohen Gutes bei, Patienten eine auf sie individuell zugeschnittene Behandlung angedeihen zu lassen und die Effekte dieser methodisch nachzuverfolgen. Zudem stellen Lebensqualitätsdaten die Basis für gesundheitsökonomische und Kosten-Effektivitäts-Analysen dar, die durch den steigenden Kostendruck stetig an Relevanz gewinnen.

Die vermehrte Verwendung elektronischer Erfassungsmethoden trägt dazu bei, dass ePROs leichter Eingang in die klinische Routine finden können. Ihre unmittelbare Verfügbarkeit und mögliche Verknüpfung mit Behandlungspfaden, bestehenden Klinikinformationssystemen sowie die Erfassung von ePROs über Patientenportale als Home-Monitoring, die auch Hinweise zum Selbstmanagement enthalten können, machen das Erleben der Patienten für die medizinische Behandlung systematisch nutzbar. Daher ist es sinnvoll, die Implementierung von ePROs weiter voranzutreiben, damit sie in Zukunft zum Standardinstrumentarium der onkologischen Routine gehören und sowohl Behandler als auch Patienten mit dem Konzept und der konkreten Nutzung von ePRO-Daten vertraut sind und diese unbefangen für sich nutzen.

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