Prinzipien der Palliativmedizin in der Onkologie

Im deutschsprachigen Raum wird meist der MIDOS-Fragebogen genutzt (Radbruch et al. 2000; Stiel et al. 2010). Er enthält 10 spezielle Symptome (Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Luftnot, Verstopfung, Schwäche, Appetitmangel, Müdigkeit, Depressivität und Angst), 2 individuell zu benennende Symptome, die jeweils in einer vierstufigen Skala erfasst werden, erfragt das aktuelle Befinden in einer fünfstufigen Skala und enthält ein Freitextfeld für Bemerkungen (https://www.hope-clara.de/download/HOPE2015Midos.pdf).

International ist das Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) der gebräuchlichste Fragebogen zur strukturierten Erfassung von Symptomen und Bedürfnissen (Hui und Bruera 2017). Er ist in über 20 Sprachen übersetzt, validiert für onkologische und palliativmedizinische Patienten, im ambulanten und stationären Setting, geeignet für einmalige Erhebungen und für Verlaufserhebungen. Klinisch relevante Unterschiede sind beschrieben. Damit ist er als ein „patient reported outcome measurement“ (PROM) nutzbar.

Die Palliative Outcome Scale (POS) wurde 1999 für den Einsatz bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung entwickelt, um Ergebnisse der palliativmedizinischen Versorgung messbar zu machen. Eine Fortentwicklung stellt der integrierte POS (IPOS) dar. Die Instrumente stehen für die nicht kommerzielle Nutzung nach Anmeldung zur Verfügung (https://pos-pal.org/maix).

MIDOS, ESAS, POS/IPOS sind Instrumente zum Screening auf palliativmedizinisch relevante Symptome und psychosoziale Belastungen und können auch Teil eines umfassenden Basisassessments im Rahmen der spezialisierten Palliativversorgung sein.

Durch neue Techniken und Übertragungswege können Symptome durch den Patienten selbst strukturiert und wiederholt im Verlauf und unabhängig vom Setting erfasst werden. Auf diese Art gewonnene Selbsteinschätzungsdaten sind für die Arzt-Patienten-Kommunikation deutlich leichter verfügbar. In einer Studie von Basch et al. zeigte sich sogar eine substanzielle Verbesserung der Überlebenszeit onkologischer Patienten durch strukturierte elektronische Erfassung typischer Symptome der Erkrankung und der Therapie (Basch et al. 2017).

Um den spezifischen Arbeitsaufwand, der für die umfassende Ersteinschätzung mit Anamnese, Umfeldanalyse und Erfassung der komplexen individuellen Lebenssituation im Rahmen einer qualifizierten palliativen Erhebung und Behandlungsplanung benötigt wird, angemessen beschreiben und abbilden zu können, ist der OPS-Code 1-774 definiert worden. Er setzt die Untersuchung in mindestens 5 Bereichen der Palliativversorgung, zum Beispiel Schmerzanamnese, Symptomintensität, Lebensqualität, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Stimmung, Ernährung, soziale Situation, psychosoziale Belastetheit oder Alltagskompetenz voraus, die mit standardisierten Messverfahren untersucht werden. Details finden sich unter https://www.dgpalliativmedizin.de/category/3-pba-dokumentationshilfen.html.

Innerhalb des Kompendium internistische Onkologie gibt es ein eigenes Kapitel zum Thema Behandlung von Tumorschmerzen (s. Kap. „Schmerztherapie“). Zudem ist die Behandlung von Schmerzen in der S3-Leitlinie Palliativmedizin und in SOPs dargestellt (Viehrig et al. 2018). Es wird hier daher auf eine nähere Darstellung verzichtet.

Die S3-Leitlinie Palliativmedizin und die SOPs stellen die symptomorientierte Behandlung der Dyspnoe dar (Rosenbruch et al. 2018). Es sollen daher nur wesentliche Grundzüge erwähnt werden.

Atemnot ist ein häufiges und belastendes Symptom. Sie ist ein subjektives Gefühl und korreliert nur schwach mit dem Sauerstoffpartialdruck. Als refraktär wird sie bezeichnet, wenn sie sich auf die Therapie der Grunderkrankung hin nicht bessert. Grundsätzlich wird eine kontinuierliche Atemnot von sog. Atemnotattacken unterschieden, die Sekunden bis Stunden dauern und unabhängig von der kontinuierlichen Atemnot auftreten können. Anamnestisch sollte nach typisches Auslösern gefragt werden, wie zum Beispiel körperliche Belastungen, oder wiederkehrende emotionale Situationen. Die Häufigkeit von Atemnotepisoden schwankt in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, zum Beispiel häufiger bei Patienten mit Bronchialkarzinom, und der Krankheitsphase, zum Beispiel häufiger in fortgeschrittener Krankheitsphase. Nicht selten ist Atemnot sehr angstbesetzt und nicht selten ein Teufelskreis aus Dyspnoe und Angst, die wiederum Dyspnoe verstärkt. Zudem ist Atemnot ebenfalls belastend für Angehörige und Behandler. Entsprechend der S3-Leitlinie Palliativmedizin sollte die ausführliche Beurteilung der Atemnot in 3 Dimensionen erfolgen:

Im Rahmen der medikamentösen symptomatischen Therapie der Atemnot sind Opioide Mittel der Wahl. Wichtig war den Autoren der Leitlinie der Hinweis, dass eine lege artis durchgeführte Therapie der Atemnot mit Opioiden nicht zu einer klinisch relevanten Atemdepression führt. Die Gabe von Morphin ist durch entsprechende randomisierte Studien und systematische Reviews auf Cochrane Niveau abgesichert (Jennings et al. 2001; Abernethy et al. 2003). Der Wirkmechanismus der Opioide ist nicht vollständig geklärt. Im Vergleich zur Schmerztherapie sind in der Regel niedrigere Dosen erforderlich. Die Wirkung anderer Opioide als Morphin in der Behandlung der Atemnot ist nur wenig untersucht; dennoch dürfte ein Substanzgruppeneffekt vorhanden sein. Der Effekt von Benzodiazepinen ist deutlich geringer. Sie können bei Versagen von Opioiden oder bei gleichzeitiger Angst und Panik eingesetzt werden. Die Behandlung mit Steroiden wird lediglich bei Patienten mit Lymphangiosis carcinomatosa und bei Patienten mit obstruktiver Ventilationsstörung als sinnvoll erachtet. Als nicht medikamentöse Maßnahmen wird unter anderem der Einsatz von Handventilatoren empfohlen, deren auf das Gesicht gerichteter Luftzug zu einer subjektiven Beschwerdebesserung führen kann (Bausewein et al. 2010). Sauerstoff führte in einer randomisierten Studie bei normoxämischen Patienten nicht zu einer relevanten Besserung der Atemnot im Vergleich zu Raumluft (Abernethy et al. 2010). Der Einsatz von Sauerstoff bei normoxämischen Patienten wird daher zurückhaltend gesehen.

Die S3-Leitlinie Palliativmedizin gibt umfassende Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Übelkeit und Erbrechen, soweit diese Symptome nicht auf die tumorspezifische Therapie zurückzuführen sind (vgl. auch Thuss-Patience et al. 2018). Einige wenige wesentliche Empfehlungen seien hier zusammenfassend dargestellt:

Fragen der Ernährung, der ungewollten Gewichtsabnahme, des Stellenwerts von Diäten etc. sind Themen, die Patienten mit Krebserkrankungen und ihre Angehörigen häufig beschäftigen. Ein Screening zur Ernährungssituation sollte daher regelhaft Bestandteil onkologischer Konsultationen sein. Es stehen unterschiedliche Instrumente zu Verfügung. Fearon et al. unterscheiden 3 Stadien der Kachexie: die Präkachexie, die Kachexie und die refraktäre Kachexie. Therapeutische Interventionen sollten stadienabhängig erfolgen (Fearon et al. 2011). Ernährungstherapeutische Ansätze sind an andere Stelle im Kompendium internistische Onkologie detailliert dargestellt (vgl. auch Arends et al. 2017; Eschbach et al. 2018).

Die S3-Leitlinie Palliativmedizin gibt umfassende Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der malignen intestinalen Obstruktion (MIO; vgl. auch Ettrich et al. 2018). MIO ist das Vorliegen eines gastrointestinalen Verschlusses aufgrund eines intraabdominalen Tumors oder einer intraperitonealen Metastasierung. Die maligne gastrointestinale Obstruktion kann komplett oder inkomplett sein. Alternativ werden die Termini Ileus oder Subileus verwendet. Es wird zwischen einer mechanischen und nicht mechanischen Obstruktion und bei der mechanischen Obstruktion zwischen einer kompletten oder inkompletten und einer uni- und multilokulären MIO unterschieden.

Ursachen und pathogenetische Faktoren der gastrointestinalen Obstruktion sind:

Häufig liegt eine Kombination verschiedener Ursachen vor. Führende Symptome sind Erbrechen, Schmerzen und Blähungen, die sich je nach führender Höhenlokalisation unterscheiden können. Stuhlgang bis hin zu paradoxen Diarrhoen ist kein Ausschluss einer MIO. Anders als beim ischämiebedingten Ileus entwickelt sich die Symptomatik häufig über Tage bis Wochen. Die S3-Leitlinie führt aus: Eine CT-Untersuchung des Abdomens und Beckens soll zur Abklärung einer möglichen MIO bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung durchgeführt werden, wenn operative, systemtherapeutische oder interventionelle Maßnahmen in Erwägung gezogen werden oder wenn die bildgebend zur Diagnosestellung und Entscheidungsfindung mit dem Patienten erforderlich ist. Die therapeutischen Möglichkeiten sind vielfältig. In manchen Fällen kann eine operative Entlassung erfolgen, gelegentlich ist eine Stenteinlage möglich. Eine nasogastrale Sonde oder eine PEG können häufig von belastenden Symptomen entlasten. Die Indikation zu einer parenteralen Ernährung unterscheidet sich hier zum Beispiel von der bei Vorliegen einer tumorbedingten Kachexie ohne MIO.

Die S3-Leitlinie Palliativmedizin gibt umfassende Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Fatigue (vgl. auch Cuhls et al. 2018). Innerhalb des Kompendium internistische Onkologie gibt es ein eigenes Kapitel zum Thema Behandlung der Fatigue (s. Kap. „Das Tumorerschöpfungssyndrom“).

Die S3-Leitlinie Palliativmedizin gibt umfassende Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Depression (vgl. auch Schwartz et al. 2018). Als wichtigste Risikofaktoren für das Entstehen einer Depression bei Patienten mit Krebserkrankungen werden genannt:

Die Abgrenzung von Depressionen im psychopathologischen Sinn von depressiven Stimmungen, Trauerreaktionen oder Anpassungsstörungen sind im Kontext fortgeschrittener Krebserkrankungen nicht leicht. Auch die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu Fatigue, hypoaktivem Delir, Demenz oder Parkinsonoid kann mitunter schwierig sein.

Um auf das Vorliegen einer Depression zu screenen, kann das sog. 2-Fragen-Screening eingesetzt werden (Whooley et al. 1997):

Sollten beide Fragen mit Ja beantwortet werden, so sollten weitere Untersuchungen zur Abklärung, ob eine Depression vorliegt (Haupt- und Nebenkriterien), erfolgen.

Die S3-Leitlinie empfiehlt für folgende Situation die Einbindung eines psychiatrischen/psychotherapeutischen Experten:

Sollte mit konventionellen therapeutischen Maßnahmen eine ausreichende Symptomkontrolle nicht möglich sein oder die akute Situation keine Zeit für andere Maßnahmen lassen, so kann eine palliative Sedierung mit dem Ziel der Symptomverbesserung eingesetzt werden.

Unter einer therapeutischen (oder palliativen) Sedierung wird im palliativmedizinischen Kontext der überwachte Einsatz von Medikamenten mit dem Ziel einer verminderten oder aufgehobenen Bewusstseinslage (Bewusstlosigkeit) verstanden, um die Symptomlast in anderweitig therapierefraktären Situationen in einer für Patienten akzeptablen Weise zu reduzieren (Cherny et al. 2009).

Dabei geht es um sehr verschiedenartige (und auch ethisch divergent zu bewertende) Situationen: Neben kurzfristigen Sedierungsmaßnahmen bei belastenden Interventionen oder zur Erholung von belastenden Zuständen („respite sedation“) werden Sedativa in der Palliativmedizin auch in der Entwöhnung von Beatmung am Lebensende („terminal weaning“), zur Behandlung anderweitig refraktärer Symptome in der Finalphase oder in Notfallsituationen eingesetzt.

In der ethischen Diskussion steht die Sedierung vor allem bei zugrunde liegendem psychischen oder existenziellen Leid, bei refraktärer Symptomatik im früheren (nicht sterbenahen) Erkrankungsverlauf oder bei nicht zustimmungsfähigen Patienten. Angefacht wird die Diskussion zudem durch Praktiken in den Beneluxstaaten, wo auch das Konzept einer rasch eskalierenden, sehr tiefen Sedierung zum Einsatz kommt, sodass der Patient zeitnah verstirbt, und man unterstellen muss, dass die Intention eher in der Beschleunigung des Todes als in der Symptomkontrolle liegt („deep continuous sedation until death“).

Wenn sich ein Patient nicht im Sterbeprozess selbst befindet und zur Symptomlinderung sediert werden soll und will, dann müssen konsequenterweise alle Maßnahmen ergriffen werden, die nötig sind, dass nicht die Sedierung selbst das Leben schneller beendet, als es die Erkrankung getan hätte. Dies betrifft die Überwachung der Vitalfunktionen (Kreislauf, Ventilation, Tiefe der Bewusstlosigkeit), aber letztlich auch die Frage nach (künstlicher) Flüssigkeitszufuhr. Unter den Fachgesellschaften (AEM, DGP, EAPC) gibt es divergente Auffassungen, ob ein Monitoring oder eine Flüssigkeits- und Nahrungssubstitution eines sedierten und vormals noch selbstständig essenden Patienten obligat oder nur fakultativ sein soll (Cherny et al. 2009; Alt-Epping et al. 2010; Neitzke 2010).

Bei der palliativen Sedierung kommen diverse Benzodiazepine verschiedener Applikationsformen zum Einsatz, selten auch Propofol, meist in Kombination mit einem Stufe-III-Opioid im Sinne einer Analgosedierung und meistens als kontinuierliche i. v.-Gabe/Perfusor.

Eine palliative Sedierung sollte gut überdacht sein, im Team, mit dem Patienten und den Angehörigen gut erörtert werden, das Ziel der Symptomkontrolle sollte klargestellt werden und zwischenzeitliches Abstellen des Perfusors mit Aufwachen (intermittierende Sedierung) zumindest initial angestrebt werden. Die Sedierungstiefe und das Vorgehen bei unerwarteten Komplikationen muss im Vorfeld festgelegt werden.

Insofern stellt die palliative Sedierung ein wirksames und wichtiges Vorgehen in der Palliativsituation dar, deren ethische Vertretbarkeit wesentlich von den medizinischen Rahmenbedingungen, von der Art der Durchführung als auch vor allem von der Art der Ausgestaltung abhängt (Alt-Epping und Nauck 2019).