Prinzipien der primären Prävention von Krebserkrankungen

Die wissenschaftliche Evidenzlage deutet darauf hin, dass edukative, verhaltenspräventive Maßnahmen bezüglich Adipositas mehrheitlich keinen nachhaltigen Erfolg zeigen (Montesi et al. 2016). Ein wichtiger Grund dafür wird in den sogenannten adipogenen Umweltbedingungen, das heißt der stetigen Verfügbarkeit hochkalorischer Nahrung bei gleichzeitig niedrigem Kalorienbedarf auf Grund eines Mangels an körperlicher Aktivität, gesehen. Verhältnispräventive Maßnahmen wie eine erhöhte Besteuerung hochkalorischer Lebensmittel oder die verpflichtende Einführung einer täglichen Schulstunde für Bewegung und Sport, die dazu angelegt sind adipogene Strukturen zu verändern, würden in diese Umweltbedingungen eingreifen (Effertz und Adams 2015). Dementsprechend zielen verhältnispräventive Ansätze generell auf die Modifikation von (rechtlichen) Rahmenbedingungen oder von (ökonomischen) Anreizsystemen ab (Hurrelmann et al. 2014). Ein aktueller Trend in diesem Kontext ist das sogenannte „Nudging“ (wörtlich: Anstupsen/Schubsen), bei dem es weniger darum geht möglicherweise gesundheitsschädigende Verhaltensweisen zu sanktionieren als vielmehr darum potenziell gesundheitsförderliche Verhaltensweisen strukturell zu begünstigen. Ein Beispiel im Zusammenhang mit Adipositas wäre die kostengünstige öffentliche Bereitstellung von Fahrrädern zur Förderung von Bewegung in Städten (Krisam et al. 2017).

Während es wichtig ist zu betonen, dass Maßnahmen der Verhaltens- und Verhältnisprävention sich nicht ausschließen sondern im Gegenteil kombiniert werden sollten, zeigen vor allem langjährige Erfahrungen aus dem Bereich der Tabakprävention, dass rein verhaltensbezogene Programme keine ausreichende Wirkung entfalten. Neuere Erfolge in der Tabakprävention gehen in erster Linie auf Steuererhöhungen und weitere legislative Maßnahmen, z. B. zur Regulierung von Verfügbarkeit und Bewerbung von Tabakprodukten zurück, d. h. auf verhältnispräventive Ansätze, wohingegen auf das individuelle Verhalten abzielende Schulungsprogramme einen sehr niedrigen Wirkungsgrad zeigen (DKFZ 2014).

Dementsprechend wurde im seit 2015 in Deutschland geltenden Präventionsgesetz (PrävG) ausdrücklich vorgegeben, dass zukünftig stärker auf Maßnahmen der Verhältnisprävention gesetzt werden soll (Robert Koch-Institut 2015).

Verhaltenspräventive Ansätze werden oftmals durch Vertreter der Gesundheitsberufe getragen, wohingegen verhältnispräventive Ansätze vorwiegend auf strukturellen Veränderungen in der direkten Lebenswelt (den sogenannten „Settings“ wie Schule, Arbeitsplatz oder Stadtteil) fußen, aber auch auf der Umgestaltung rechtlicher und fiskalischer Rahmenbedingungen („Makroebene“) (Häußler 2012). Eine Maßnahme zur Vermeidung von Tabakrauchen im Setting Arbeitsplatz könnte beispielsweise darin bestehen, Rauchzonen stark zu begrenzen, während eine Maßnahme auf der Makroebene die Ausweitung von Rauchverboten in öffentlichen Räumen per Gesetz beinhalten könnte. Die Umsetzung von Maßnahmen auf der Makroebene – man denke in Bezug auf Alkohol, Tabak oder hochverarbeitete Lebensmittel an Werbeverbote, Einschränkungen der Zugänglichkeit und Steuererhöhungen – bewegen sich mitunter im Spannungsfeld zwischen kommerziellen Interessen und solchen der Öffentlichen Gesundheit (Schaller und Mons 2018). Zusammenfassend dargestellt sind die Ebenen und Ansatzpunkte der Primärprävention in Abb. 1.

Eine risikobezogene, personalisierte Primärprävention von Krebs hätte beispielsweise bezüglich chemopräventiver Interventionen den Vorteil, dass nur Personen mit tatsächlichem individuellem Risiko deren Nebenwirkungen ausgesetzt wären bzw. dass Gruppen mit erhöhten Risiken für Nebenwirkungen nicht präventiv behandelt würden (Meyskens et al. 2016). Allerdings wäre die Verfügbarkeit sowohl einer akkuraten individuellen Risikoprädiktion, die für die meisten Krebsarten noch nicht gegeben ist, als auch von effektiven personalisierten Präventionsmaßnahmen, die ebenfalls noch kaum identifiziert sind, vorausgesetzt (White et al. 2013; Meyskens et al. 2016; Gaitskell 2017).

Während die Entwicklung evidenzbasierter personalisierter Präventionsmaßnahmen weiter vorangetrieben wird, erscheinen verstärkte nicht-personalisierte Maßnahmen zur Reduktion etablierter modifizierbarer Risikofaktoren für Krebs wie Tabakrauch, Alkoholverzehr, Adipositas und Bewegungsmangel auf Bevölkerungsebene auch zur Eindämmung sonstiger chronischer Erkrankung vor dem Hintergrund vernachlässigbarer Nebenwirkungen wünschenswert (Gaitskell 2017). Prinzipiell haben effektive bevölkerungsbezogene (Beispiel Tabaksteuererhöhung) und risikogruppenbezogene Ansätze (Beispiel HPV-Impfung) gleichermaßen ihre Berechtigung und können je nach Fragestellung und Evidenzlage separat oder komplementär eingesetzt werden (Doyle et al. 2006).

Bezüglich der bevölkerungsweiten Auswirkungen von Präventionsmaßnahmen auf die Krebsinzidenz ist jedoch zu berücksichtigen, dass – ungeachtet der Entwicklungen hin zu personalisierten Ansätzen der Primärprävention – das Potenzial bevölkerungsweiter Ansätze zur Eindämmung modifizierbarer Krebsrisikofaktoren bei weitem noch nicht ausgeschöpft ist (Doyle et al. 2006; Gaitskell 2017).

Eine allgemeine Ursache für fehlende Erfolge gerade verhaltenspräventiver Maßnahmen ist das sogenannte Präventionsdilemma, also das schlechtere Ansprechen sozio-ökonomisch weniger gut situierter, weniger gebildeter und weniger gesundheitsbewusster Personen, die jedoch den größten Nutzen von Interventionen hätten (Jordan und von der Lippe 2013). Gleichzeitig besagt das sogenannte Präventionsparadoxon, dass bevölkerungsbezogene Programme oftmals wirksamer sind als risikogruppenbezogene Programme, obwohl sich für viele individuelle Teilnehmer bevölkerungsbezogener Maßnahmen eine vergleichsweise geringere unmittelbare Verbesserung ihrer Risikoprofile zeigt (Rose 1985). Umgekehrt können risikogruppenbezogene Programme für deren Teilnehmer einen unmittelbaren Nutzen haben, der jedoch auf Populationsebene kaum durchschlägt (Rose 1985).

In Bezug auf den Zusammenhang zwischen Adipositas und Krebs beispielsweise könnten gezielte bariatrische Maßnahmen wie Magenbypass oder Sleevegastrektomie zum Erzielen eines starken Gewichtsverlusts unter morbide Adipösen (Body Mass Index, BMI >40) dazu führen, dass in dieser Gruppe mit erhöhtem Krebsrisiko die Erkrankungswahrscheinlichkeit sinkt. Allerdings ist der Anteil der morbide adipösen Personen an der Gesamtbevölkerung eher gering (Mensink et al. 2013), sodass die Anzahl der vermeidbaren Krebsfälle ebenfalls kleiner ist. Im Gegensatz dazu könnten leichte bevölkerungsweite Senkungen des BMI, z. B. durch fiskalische Maßnahmen und Werbeverbote für adipogene Lebensmittel, zu einer nennenswerten Vermeidung von Krebsfällen unter Personen mit Übergewicht (BMI: 25–29,9) und Adipositas Grad 1 (BMI: 30–34,9) führen. Übergewicht und Adipositas Grad 1 sind zwar weniger stark mit den Risiken für einige Krebserkrankungen assoziiert als morbide Adipositas (Bhaskaran et al. 2014), jedoch bevölkerungsweit wesentlich häufiger als diese (Mensink et al. 2013) und damit Ursache einer höheren absoluten Zahl an Krebserkrankungen.

Die Überlegungen zu Präventionsdilemma und Präventionsparadoxon lassen darauf schließen, dass aus Sicht der Öffentlichen Gesundheit verhältnispräventive populationsbasierte Maßnahmen, die keine hohen Anforderungen an Gesundheitsbewusstsein, Motivation und Engagement unter der Adressaten voraussetzen, am erfolgreichsten sind, d. h. zur Vermeidung der größtmöglichen Zahl an Erkrankungsfällen führen (Adams et al. 2016; Robert Koch-Institut 2015).

Im Bereich der Adipositas-Prävention hätte demnach eine erhöhte Besteuerung adipogener Lebensmittel bei gleichzeitigem Werbeverbot eine möglicherweise größere Reichweite und Wirkung als gezielte Ernährungsberatungen für Adipöse, also als eine verhaltenspräventive Risikogruppenbezogene Maßnahme, die ein großes Engagement der Adressaten voraussetzt. Wie oben erwähnt haben Präventionsmaßnahmen auf verschiedenen Ebenen in Kombination ihre Berechtigung. Allerdings gibt es in Deutschland einen Überhang kommunikativ-edukativer Maßnahmen für Einzelne, während verhältnispräventive Maßnahme in Lebenswelten, aber auch Maßnahmen auf der Makroebene rechtlicher und struktureller Rahmenbedingungen noch wenig vorhanden sind (Robert Koch-Institut 2015). Letztere sollten auf Grund der hier beschriebenen Vorteile zukünftig stärker ins Auge gefasst werden. Allerdings muss in Bezug auf primärpräventive Maßnahmen kritisch angemerkt werden, dass eine Evaluation der Wirksamkeit gerade von populationsbasierten Maßnahmen schwierig ist, da klassische Instrumente der Evidenz-basierten Medizin wie randomisierte-kontrollierte Studien selten angewendet werden können (Zeeb et al. 2011).

Das PrävG gibt die Schwerpunktsetzung für Präventionsmaßnahmen, die durch die gesetzliche Krankenkassenversicherung (GKV) finanziert werden, vor. Konkret sollen Lebensweltbezogene Maßnahmen (z. B. in Schulen, Kindertagesstätten, Pflegeheimen und vor allem Arbeitsplatz) gefördert werden. Daneben sollen sogenannte verhaltensbezogene Leistungen erstattet werden. Für letztere können Ärzte seit 2017 Präventionsempfehlungen ausstellen, über die Interventionen hinsichtlich Stressmanagement, Suchtmittelkonsum, Bewegung oder Ernährung realisiert werden können (Beerheide 2017). Gemäß der Rahmenempfehlungen der Präventionskonferenz sollen bei einer „Stärkung von persönlicher gesundheitsbezogener Handlungsfähigkeit und Selbstbestimmung“ verhaltens- und verhältnispräventive Ansätze kombiniert werden. Maßnahmen sollen die Zielgruppen partizipativ einbeziehen, evidenz-basiert sein und verstetigt werden. Als Interventionsziele werden explizit die Senkung modifizierbarer Krebsrisikofaktoren (Rauchen, Alkoholkonsum, Bewegungsmangel, Fehl- und Überernährung, mangelnde Wahrnehmung von Impfangeboten) vorgegeben (Nationale Präventionskonferenz 2016).

Im PrävG definiert sind die jährlichen Ausgaben für Prävention durch die gesetzliche Krankenkassenversicherung (GKV), die der Hauptträger von Maßnahmen nach PrävG ist. Ab 2016 sollen pro Versichertem und Jahr 7 € zur Verfügung gestellt werden, d. h. insgesamt etwa 490 Mio. €. Davon entfallen jeweils mindestens 2 € (bzw. insgesamt 280 Mio. €) auf Lebensweltbasierte Maßnahmen und betriebliche Gesundheitsförderung. Weitere 0,45 € (bzw. insgesamt 31,5 Mio. €) sollen zur Entwicklung, Implementierung und Evaluierung kassenübergreifender Maßnahmen an die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) gehen. Selbsthilfemaßnahmen sollen mit 1,05 € pro Patient (ca. 73,5 Mio. €) gefördert werden, die Pflegekassen sollen 0,30 € pro Patient für präventive Leistungen ausgeben (21 Mio. €) (Meierjürgen et al. 2016). Nach Angaben der GKV wurden 2016 tatsächlich 6,64 € pro Kopf ausgegeben (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) 2017). Die Gesamtausgaben der GKV lagen 2016 bei 207 Milliarden € (Statistisches Bundesamt 2017).

Während die Etablierung eines deutschlandweiten Rahmens für die Prävention mit dem PrävG begrüßt worden ist, gab es an der Ausgestaltung Kritik, z. B. hinsichtlich der zentralen Rolle der GKV, mangelnder nationaler Koordination oder der finanziellen Ausstattung (Beerheide 2017; Meierjürgen et al. 2016; Werner 2017). Es bleibt daher abzuwarten (bzw. zu evaluieren), inwieweit das PrävG dabei hilft, Präventionsmöglichkeiten zu verbessern und zukünftig effektive Maßnahmen zur Eindämmung der oben genannten Krebsrisikofaktoren zu ermöglichen.

Für Deutschland wurden 2018 von Mons et al. erstmals PAF auf der Basis repräsentativer Daten geschätzt (Mons et al. 2018). Insgesamt gehen danach 37,4 % der neuaufgetretenen Krebserkrankungen in Deutschland auf modifizierbare Risikofaktoren zurück. Der bei weitem wichtigste einzelne Risikofaktor ist das Rauchen (19 % aller Krebserkrankungen), gefolgt von Ernährungsfaktoren (8 %), erhöhtem Körpergewicht (7 %), Bewegungsmangel (6 %), Infektionen (4 %) und Alkoholverzehr (2 %) (siehe Abb. 2). Daneben erklären Radonexposition, Feinstaubexposition, Solariennutzung und Passivrauchen zusammen etwa 1 % der Krebserkrankungen in Deutschland (Behrens et al. 2018; Gredner et al. 2018; Mons et al. 2018). Diese Schätzungen entsprechen weitestgehend solchen aus Großbritannien und den USA, auch wenn für diese Länder mit 42,7 % bzw. 42,0 % etwas höhere Gesamt-PAF projiziert wurden. Hintergrund der höheren Gesamt-Schätzungen für Großbritannien und die USA ist die stärkere Gewichtung der Exposition zu karzinogenen Substanzen am Arbeitsplatz (in der britischen Erhebung mit einer geschätzten PAF von 5 %), der Gesamt-UV-Exposition (in beiden Studien 4–5 %) und der Einnahme von Hormonpräparaten (ca. 1 % in der britischen Studie) (Brown et al. 2018; Islami et al. 2018). Wenn weiterhin berücksichtigt wird, dass synergistische Effekte von Risikofaktoren (z. B. von Rauchen und Alkohol in Bezug auf Kopf-Hals-Tumore) aus methodologischen Gründen nicht die Studie von Mons et al. eingehen konnten, dass sich Zusammenhänge zwischen zusätzlichen Faktoren und Krebsrisiko bei verbesserter Datenlage als kausal erweisen könnten (z. B. zwischen Alkoholverzehr und Magenkrebs) und dass bestimmte Risikofaktoren in ihrer Bedeutung auf Grund von Messfehlern unterschätzt werden könnten (z. B. per Fragebogen erfasste Angaben zu Rauchen oder Ernährung), erscheint ein vermeidbarer Anteil von 37,4 % aller Krebsfälle in Deutschland als konservativ geschätzt.

Die PAF für die oben genannten Risikofaktoren geben Anhaltspunkte für die Prioritätensetzung in der Primärprävention. Allerdings gilt es zu beachten, dass sich Rangfolgen und Bedeutungen einzelner Risikofaktoren je nach Krebsentität erheblich unterscheiden können. Während beispielsweise Infektionen insgesamt „nur“ 4 % aller Krebserkrankungen erklären könnten, sind sie Ursache von ca. 86 % der Magenkarzinome (ohne Kardia), ca. 88 % der Analkarzinome und 100 % der Zervixkarzinome (Gredner et al. 2018). Ein weiteres Beispiel ist Übergewicht, auf das insgesamt ca. 7 % der Krebserkrankungen in Deutschland zurückgeführt werden, für das bezüglich des Endometrialkarzinoms jedoch von einer PAF von 35 % ausgegangen wird (Behrens et al. 2018).

Die Schätzung der Einflüsse einzelner Umweltgifte auf das Aufkommen von Krebserkrankungen ist aus methodologischen Gründen (u. a. der mangelnden Verfügbarkeit repräsentativer Daten zur Exposition) schwierig und tatsächlich stehen für eine Vielzahl der von der Internationalen Agentur für Krebsforschung (International Agency for Research on Cancer, IARC) definierten Karzinogene keine PAF zur Verfügung (Madia et al. 2019; Cogliano et al. 2011).

Einige Experten halten den Einfluss chemischer Karzinogene jedoch für tendenziell unterschätzt und rechtliche Bestimmungen zu deren Eindämmung sind integraler Bestandteil der Primärprävention (Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut 2016; Madia et al. 2019). Neben übergreifenden gesetzgeberischen Maßnahmen zur Eindämmung von Karzinogenen, die bevölkerungsweit über Nahrung, Hautkontakt oder Atemluft in den Körper gelangen können (z. B. endokrine Disruptoren, Nanopartikel oder Feinstaub), sind in diesem Kontext Setting-bezogene Maßnahmen, insbesondere im Bereich des Arbeitsschutzes, von großer Bedeutung (Madia et al. 2019). Genauere Erläuterungen zu Karzinogenen am Arbeitsplatz finden sich im Kap. „Beruflich verursachte Tumoren“.

Einige Krebsarten werden hauptsächlich durch Viren verursacht und können mit antiviralen Impfstoffen weitgehend verhindert werden, vorausgesetzt dass die Impfung erfolgt, bevor eine Person dem Virus ausgesetzt war. Zwei entscheidende krebserregende Virustypen, gegen die Impfstoffe entwickelt wurden, und bei denen sich inzwischen die Evidenz für eine krebsvorbeugende Wirkung der Impfung angehäuft hat, sind das humane Papillomvirus (HPV) und das Hepatitis-B-Virus (HBV).