Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Anja Mehnert-Theuerkauf

Psychoonkologische Diagnostik der Belastungen und der psychischen Komorbidität

Die Erfassung und Diagnostik psychosozialer Belastungen und psychischer Störungen bei Krebspatienten nimmt im Rahmen der psychoonkologischen Versorgung einen wichtigen Stellenwert ein, damit Patienten zeitnah bedarfsgerechte psychosoziale Unterstützungsangebote erhalten können. Ein frühzeitiges Screening und eine valide psychoonkologische Diagnostik von behandlungsbedürftigen psychosozialen Belastungen und psychischen Störungen sowie die Zuweisung von Patienten zu bestehenden Unterstützungsangeboten stellen damit zentrale Aufgaben einer patientenzentrierten onkologischen Versorgung dar. Nicht oder zu spät erkannte und behandelte psychische Belastungen können sich negativ auf die Morbidität und die Chronifizierung der psychischen Erkrankung, auf die Arzt-Patient-Beziehung und die Behandlungsadhärenz sowie auf die Lebensqualität von Patienten und Angehörigen insgesamt auswirken.

Einleitung

Sowohl eine sensitivere Früherkennung und verbesserte Diagnostik als auch multimodale Behandlungsoptionen mit komplexen interdisziplinären Therapiestrategien und Innovationen in der medikamentösen Tumortherapie haben im Sinne einer personalisierten Medizin in den letzten Jahren zu einer längeren Überlebenszeit geführt, wie epidemiologische Studien zeigen (Siegel et al. 2012; RKI 2016). Für zahlreiche Patienten nimmt die Krebserkrankung einen chronischen Verlauf, ist aber mit teilweise erheblichen psychosozialen Einschränkungen und Belastungen verbunden, die auch in mittel- und längerfristiger Perspektive die Lebensqualität der Betroffenen signifikant beeinträchtigen. Der psychoonkologischen Diagnostik und Versorgung von Patienten und ihren Angehörigen kommt deshalb ein hoher Stellenwert innerhalb der onkologischen Behandlung, Rehabilitation und Nachsorge zu.

Krankheits- und behandlungsbedingte psychische Komorbidität

Krebspatienten sind durch die Erkrankung, die Diagnose und die Therapie im kurz- wie längerfristigen Krankheitsverlauf mit einer Vielzahl biologischer und psychosozialer Stressoren konfrontiert. Zu den häufigen körperlichen Symptomen und Syndromen zählen Schmerzen, Erschöpfung (Fatigue), Behandlungsnebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Funktionseinschränkungen und sensorische Beeinträchtigungen wie Sensibilitätsstörungen, Einschränkungen im Geruchs- und Geschmacksempfinden, Gleichgewichtsstörungen, Seh- und Sprechstörungen sowie neurobiologische Veränderungen, die sich negativ auf das psychische Befinden auswirken (Scherwath et al. 2013; Drageset et al. 2014; Hermelink et al. 2015). Typische psychosoziale Stressoren sind neben der Konfrontation mit einer schweren und unter Umständen lebensbedrohlichen Erkrankung und den Behandlungs- und Krankheitsfolgen die Bedrohung der Identität sowie Veränderungen in familiären und sozialen Beziehungen und Rollen.
In Abhängigkeit von individuellen, interpersonellen und sozialen Faktoren umfassen typische psychische Belastungsreaktionen emotionale Zustände wie Kontrollverlust, Sorgen, Ängste, Hilflosigkeit, Depressivität, Scham oder Wut. Etwa jeder zweite Krebspatient (52 %) fühlt sich psychisch stark belastet und berichtet eine Vielzahl an Problemen; am häufigsten Fatigue (56 %), Schlafprobleme (51 %), Mobilitätsprobleme (47 %), Ängste und Sorgen (47 %), Schmerzen (46 %), Traurigkeit (39 %), Konzentrations- und Gedächtnisprobleme (32 %) sowie sexuelle Probleme (31 %) (Mehnert et al. 2018). Ein knappes Viertel aller Krebspatienten (24 %) weist eine erhöhte Depressivität auf (Hartung et al. 2017).
Jeder dritte Krebspatient weist im Behandlungsverlauf eine psychische Störung entsprechend den Klassifikationssystemen ICD oder DSM auf (Singer et al. 2010; Mitchell et al. 2011; Vehling et al. 2012; Mehnert et al. 2013). Zu den häufigsten psychischen Störungen bei Krebspatienten zählen Anpassungsstörungen, Angststörungen und affektive Störungen (Depression; s. auch Tab. 1) (Mehnert et al. 2014; Kuhnt et al. 2016). Dabei geht die Auftretenshäufigkeit psychischer Störungen nicht zwingend mit dem Schweregrad oder der Prognose der Krebserkrankung einher. Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs, schwarzem Hautkrebs und Tumoren der Niere und des Urogenitaltrakts weisen die höchsten Prävalenzen auf. Patientinnen und Patienten mit Prostatakrebs, Magen- und Speiseröhrenkrebs sowie Bauchspeicheldrüsenkrebs zeigen die niedrigsten Prävalenzraten (Mehnert et al. 2014; Kuhnt et al. 2016). Schmerzen, eine hohe körperliche Symptombelastung und Fatigue sowie das Vorliegen einer psychischen Störung in der Vorgeschichte begünstigen das Auftreten einer psychischen Erkrankung bei Krebspatienten.
Tab. 1
Punkt-, 12-Monats- und Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen bei Krebspatienten (n = 2141) in Deutschland. (Nach Mehnert et al. 2014 und Kuhnt et al. 2016)
 
Punktprävalenz (%)
12-Monats-Prävalenz (%)
Lebenszeit-Prävalenz (%)
  
95 %-CI
 
95 %-CI
 
95 %-CI
  
Untere Grenze
Obere Grenze
 
Untere Grenze
Obere Grenze
 
Untere Grenze
Obere Grenze
Irgendeine psychische Störung
31,8
29,8
33,8
39,4
37,3
41,6
56,3
54,1
58,6
Angststörungen
11,5
10,2
12,9
15,8
14,4
17,4
24,1
22,3
25,9
Anpassungsstörung*
11,1
9,7
12,4
11,1
9,7
12,4
11,1
9,7
12,4
6,5
5,5
7,5
12,6
11,3
14
20,5
18,9
22,3
5,3
4,3
6,2
9,5
8,3
10,9
19,9
18,3
21,7
2,3
1,7
2,9
3,7
3,0
5,0
4,6
3,8
5,6
Nikotinabhängigkeit
4,5
3,6
5,4
7,3
6,3
8,5
18,2
16,6
20,0
Missbrauch/Abhängigkeit Alkohol
0,3
0,1
0,6
1,1
0,7
1,7
6,4
5,4
7,6
*Die Prävalenz der krebsspezifischen Anpassungsstörung wurde ausschließlich als Punktprävalenz erhoben

Zielsetzungen psychoonkologischer Diagnostik

Zielsetzung psychoonkologischer Diagnostik im klinischen Alltag ist das frühzeitige Erkennen psychischer, familiärer und sozialer Belastungen, psychischer Störungen und weiterer Problemlagen mit dem Ziel der Beschreibung vorliegender Probleme. Darüber hinaus dient die Diagnostik auch der Beobachtung von Veränderungen der Symptomatik im Krankheitsverlauf. Weitere diagnostische Schwerpunkte umfassen die Einordnung zu diagnostischen Kategorien eines Klassifikationssystems (ICD oder DSM) sowie die Bereitstellung diagnostischer Informationen zur Indikationsstellung für psychoonkologische Interventionen, zur Evaluation psychoonkologischer Interventionen und zur Unterstützung des Behandlungsteams bei der onkologischen Therapieplanung.
Entsprechend der klinischen Psychodiagnostik lassen sich folgende Zielsetzungen spezifizieren (Stieglitz und Freyberger 2016):
  • Deskription: Beschreibung vorliegender Probleme sowie der Veränderung der Symptomatik im Verlauf
  • Klassifikation: Zuordnung der Probleme und Störungen zu diagnostischen Kategorien eines Klassifikationssystems (ICD oder DSM) und/oder zu spezifischen Interventionen
  • Erklärung: Bereitstellung diagnostischer Informationen zur Ätiologie psychischer Probleme und Störungen
  • Bereitstellung von Informationen zur Vorhersage des Verlaufs psychischer Störungen und zur Abschätzung der Erfolgswahrscheinlichkeit therapeutischer Interventionen (Prognose)
  • Evaluation von therapeutischen Interventionen
Die psychoonkologische Diagnostik sollte entsprechend der S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ (Leitlinienprogramm Onkologie 2014) so früh wie möglich im Krankheitsverlauf durchgeführt werden, da vorhandene Belastungen früh erkannt und einer Verschlimmerung der Symptomatik vorgebeugt werden kann. Idealerweise sollte sie in einem stufenweisen Prozess anhand eines psychoonkologischen Screenings erfolgen.
Die psychoonkologische Diagnostik und Differenzialdiagnostik kann je nach lokal vorhandenen Unterstützungsmöglichkeiten (z. B. Beratungs- oder psychotherapeutische Angebote) und Zielgruppen (Patienten, Angehörige) verschiedene Schwerpunkte haben. Sie sollte aber zu einer zeitnahen und evidenzbasierten psychoonkologischen Versorgung des Patienten führen. Die psychoonkologische Diagnostik stellt neben der Art der Belastung auch deren Schweregrad, den Zeitpunkt des Auftretens sowie den Verlauf der Belastung fest. Sie zielt darüber hinaus auf die Erfassung individueller und sozialer Ressourcen, der Lebensqualität sowie auf die Erfassung der subjektiven Behandlungsbedürftigkeit und der Behandlungsmotivation. Eine umfassende psychoonkologische Diagnostik kann darüber hinaus mehrere Zugänge (Selbst- und Fremdbeurteilung) und wichtige Bezugspartner (Familienmitglieder, Mitglieder des Behandlungsteams) umfassen.

Besonderheiten der psychoonkologischen Diagnostik

Die Diagnostik psychischer Störungen und psychosozialer Belastungen bei Krebspatienten unterscheidet sich in mehrfacher Hinsicht von der Diagnostik bei körperlich gesunden Personen. In der Onkologie ist das psychische Befinden der Patienten häufig mit der Diagnose, dem Krankheitsverlauf, der Behandlung und den durch die Erkrankung zusätzlich entstehenden familiären, sozialen und beruflichen Belastungen verbunden, z. T. auch bedingt. Bei einem Teil der Patienten waren psychische Belastungen und Störungen bereits vor der Krebsdiagnose vorhanden. Bei dem größeren Anteil der Patienten ist die psychische Belastung aber eine Reaktion auf die reale und häufig längerfristige Konfrontation mit der Lebensbedrohlichkeit der Erkrankung und verändert sich mit einer Verbesserung oder Verschlechterung des körperlichen Gesundheitszustands oder der Krankheitsfolgen (Aaronson et al. 2014). Eine umfassende Diagnostik psychischer Störungen und die Erhebung des psychopathologischen Befundes können zwar grundsätzlich sinnvoll sein, sollten sich aber immer am Krankheitsstadium, der Prognose und dem körperlichen Gesundheitszustand des Patienten, an den vorhandenen lokalen Versorgungs- und Behandlungsmöglichkeiten sowie an den zur Verfügung stehenden Ressourcen orientieren. So sind beispielsweise klinisch-diagnostische Interviews Bestandteil einer umfassenden klinischen Diagnostik und die valideste Methode zur Erfassung einer psychischen Störung, im onkologischen Alltag sind sie jedoch in der Regel nicht bei jedem Patienten durchführbar. Deshalb wird der Einsatz von Screeningfragebögen empfohlen.
Die psychoonkologische Diagnostik kann bei Krebspatienten darüber hinaus durch die hohe körperliche Symptombelastung, Funktionseinschränkungen und die Überlappung von bzw. Wechselwirkungen zwischen krankheits- und/oder behandlungsbedingten Symptomen und den Symptomen psychischer Störungen erschwert sein. Häufig ist unklar, inwieweit ein bestimmtes Symptom (z. B. Schlafstörungen) eine Behandlungsfolge z. B. nach Chemotherapie oder spezifischer Medikation ist oder ob es ein Symptom einer psychischen Störung (z. B. Depression) darstellt. Auch leiden Patienten unter spezifischen Syndromen wie z. B. Progredienzangst, d. h. die Angst vor dem Fortschreiten oder Wiederauftreten der Erkrankung, die nicht durch Diagnosesysteme wie das ICD oder DSM abgebildet werden (Herschbach und Dinkel 2014).
Auch die Interpretation psychischer Symptome kann schwierig sein, z. B. wenn Hoffnungslosigkeit bei Patienten mit einer infausten Prognose vorhanden ist. Insgesamt werden Prävalenz und Schweregrad psychischer Symptome und deren Behandlungsbedürftigkeit häufig unterschätzt. Gründe hierfür sind die Dominanz körperlicher Symptome, mangelnde Kenntnis der Symptomatik psychischer Symptome und deren Behandlungsmöglichkeiten sowie sog. „versteckte“ Symptome wie sozialer Rückzug, die im klinischen Alltag häufig unerkannt bleiben (Mehnert et al. 2006).
Bei älteren Patienten sind nicht nur weitere körperliche Erkrankungen und Funktionseinschränkungen wie Polyneuropathie oder Fatigue zu beachten, sondern auch die gleichzeitige Einnahme von mehreren Arzneimitteln (Polypharmazie), die die Diagnostik erschweren können (Götze et al. 2019). Deshalb sollte die Diagnostik psychischer Störungen und psychosozialer Belastungen bei älteren und schwer kranken Patienten in interdisziplinärer Zusammenarbeit geschehen und in einen Gesamtbehandlungsplan eingebettet sein.
Im klinischen Alltag ist es ad hoc oft nicht möglich, die Ursache(n) der Symptome bei Patienten mit hoher körperlicher Symptombelastung bezüglich ihrer Ätiologie genau zu differenzieren, was sowohl zu einer Unterschätzung als auch zu einer Überschätzung psychischer Störungen, wie z. B. Depressionen, führen kann (Pessin et al. 2005). Einige diagnostische Ansätze empfehlen, alle Symptome unabhängig von ihrer Ätiologie zu berücksichtigen, was allerdings zu einer Überidentifikation von psychischen Störungen führen dürfte (Cassem 1990). Endicott (1984) schlug einen Substitutionsansatz vor, der die somatischen Symptome bei der Beurteilung der Depression bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen ersetzt. Damit einhergehend empfehlen Pessin und Kollegen (2005), sich bei der Depressionsdiagnostik vor allem auf die kognitiven und psychischen Symptome wie Hoffnungslosigkeit oder Schuld zu konzentrieren.
Auch bei Angstsymptomen und Angststörungen sind die Ursachen bei Krebspatienten häufig unklar. So kann es sich z. B. um Angstsymptome einer bereits bestehenden Angststörung handeln, die sich in ihrer Ausprägung durch die körperliche Erkrankung verschlimmert, um reaktive Ängste z. B. vor der Verschlechterung des körperlichen Zustands oder um eine krankheitsunabhängige psychische Krise. In der palliativen Versorgung entstehen Angstsymptome auch durch organische Ursachen oder medizinische Komplikationen wie z. B. Delir, starke Schmerzen, Sauerstoffunterversorgung oder durch spezifische Medikamente.

Methoden psychoonkologischer Diagnostik

Die psychoonkologische Diagnostik bei Krebspatienten umfasst ein breites Spektrum an Symptomen und Syndromen, die durch individuelle, krebs- und behandlungsspezifische sowie umweltbezogene Faktoren im Krankheitsverlauf bedingt sind. In der Psychoonkologie stehen, basierend auf den Methoden der klinischen Diagnostik, sowohl strukturierte Interviewverfahren als auch Fragebogen zur Verfügung. Bei den Fragebogen liegen neben generischen wie krankheitsübergreifenden Verfahren eine Reihe von Fragebogen und Screenings spezifisch für die Diagnostik und Erfassung psychischer Belastungen und Unterstützungsbedürfnisse bei Krebspatienten vor. In der psychoonkologischen Diagnostik sollen ausschließlich diagnostische Verfahren eingesetzt werden, die die psychometrischen Gütekriterien (Objektivität, Reliabilität und Validität) erfüllen. Praktikabilität sowie Ökonomie stellen weitere wichtige Voraussetzungen dar. Für Screeningverfahren sollten weiterhin empirisch ermittelte Grenz- oder Schwellenwerte vorliegen, die gleichzeitig eine zufriedenstellende Sensitivität und Spezifität gewährleisten.
Bei der Planung, welches diagnostische Verfahren im klinischen Alltag eingesetzt werden soll, können folgende Überlegungen und Fragen hilfreich sein:
  • Bei wem (Patienten, Angehörige, Kinder) sollen psychosoziale Belastungen und Unterstützungsbedürfnisse wann und in welchem Umfang erfasst werden?
  • Welche psychosozialen Belastungen sollen von wem (Selbst- oder Fremdbeurteilung) in welchem Umfang erfasst werden?
  • Welche personellen und zeitlichen Ressourcen stehen zur Auswertung der erhobenen diagnostischen Daten zur Verfügung?
  • Wie kann eine zeitnahe Zuweisung von als belastet identifizierten Patienten zu Unterstützungsangeboten erfolgen?

Screeningfragebogen

Ein Screeningfragebogen ist ein Verfahren zur Identifizierung bestimmter Merkmale aus einer großen Gruppe von Personen, um Personen mit einem Risiko für eine spezifische Erkrankung zu identifizieren. Ein Screening für psychische Belastungen weist mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen bzw. das Fehlen einer Belastung bzw. psychischen Störung hin. Screeningfragebögen können krebsspezifisch, d. h. spezifisch auf die Problem- und Belastungsbereiche von Krebspatienten zugeschnitten, oder krankheitsübergreifend sein. Je nach Länge der Fragebogenverfahren werden folgende Screenings unterschieden:
  • Ultra-Kurz-Screening: 1–4 Items, weniger als 2 Minuten Bearbeitungszeit
  • Kurz-Screening: 5–14 Items, etwa 2–5 Minuten Bearbeitungszeit
  • Standardscreening: 15 und mehr Items, häufig mehr als 5 Minuten Bearbeitungszeit
Die in der S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ (Leitlinienprogramm Onkologie 2014) empfohlenen Screeningverfahren umfassen folgende Fragebögen:
  • Distress-Thermometer (DT) (Mehnert et al. 2006)
  • Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) (Herrmann et al. 1995)
  • Hornheider Screening-Instrument (HSI) (Strittmatter et al. 2000, 2002)
  • Fragebogen zur Belastung von Krebspatienten (FBK-23 und FBK-10) (Herschbach et al. 2003, 2004),
  • Gesundheitsfragebogen für Patienten – Depressionsmodul (PHQ-9) (Löwe et al. 2002)
  • Gesundheitsfragebogen für Patienten – Modul Generalisierte Angststörung (GAD-7) (Spitzer et al. 2006)
Die Auswertung eines Screenings erfolgt in der Regel über einen bestimmten Schwellenwert (Cut-off-Wert), der definiert, ob die Summe der gegebenen Antworten das Vorliegen einer psychischen Störung bzw. Belastung wahrscheinlich macht (Screening-positive Personen) oder nicht (Screening-negative Personen).
Die mit einem Screeningfragebogen erfassten Patienten, die einen auffälligen Wert erreichen, sollten eine vertiefende Diagnostik, Information, Beratung und Begleitung erhalten. In einem Erstgespräch, in der Regel im Rahmen eines anamnestischen Gespräches, sollte die Behandlungsbedürftigkeit und Behandlungsbereitschaft weiter vertiefend abgeklärt werden, ggf. unter Hinzuziehung unterschiedlicher diagnostischer Verfahren. Patienten mit einer hohen psychosozialen Belastung sollte der Zugang zu psychosozialen Unterstützungsangeboten ermöglicht werden. Diejenigen Patienten, die einen unauffälligen Wert im Screening aufweisen, sollten über psychosoziale Unterstützungsangebote informiert werden (S3-Leitlinie Psychoonkologie).
Die Vorteile des Einsatzes eines Screeninginstruments zur Erfassung psychosozialer Belastungen bei Krebspatienten liegen im frühzeitigen Erkennen belasteter Patienten und einer verbesserten Kommunikation sowie längerfristig in einer erhöhten Behandlungszufriedenheit und Lebensqualität der Patienten. Dennoch bestehen verschiedene diagnostische Probleme: Kurz-Screening und Ultra-Kurz-Screening haben den Vorteil einer hohen Praktikabilität im klinischen Alltag und Akzeptanz bei Patienten, dafür den Nachteil einer eingeschränkten diagnostischen Validität.

Standardisierte Interviewverfahren

Strukturierte und standardisierte diagnostische Interviews sind Bestandteil einer umfassenden klinischen Diagnostik und die valideste Methode zur Erfassung einer psychischen Störung entsprechend den psychiatrischen Klassifikationssystemen ICD bzw. DSM. Die gebräuchlichsten und sehr gut validierten klinischen Interviews sind das Strukturierte Klinische Interview für DSM-5 und das Composite International Diagnostic Interview basierend auf dem ICD. Die Anwendung strukturierter und standardisierter diagnostischer Interviews setzt sowohl klinische Expertise als auch präzise Kenntnis des jeweiligen Interviewmanuals und des Interviews voraus.
International gibt es darüber hinaus verschiedene Diagnose- und Symptomchecklisten, die ebenfalls auf einem der beiden Klassifikationssysteme ICD bzw. DSM basieren. Für einzelne Störungsbilder wie Depression, Angststörungen oder die posttraumatische Belastungsstörung liegen auch störungsspezifische Interviewverfahren vor (Mehnert et al. 2006). Strukturierte klinisch-psychiatrische Interviews können in Abhängigkeit von der Behandlungssituation im direkten Patientenkontakt oder telefonisch durchgeführt werden. Da im klinischen Alltag meist nur begrenzte zeitliche und personelle Ressourcen zur Verfügung stehen, wird die Durchführung eines klinischen Interviews bei Krebspatienten nur zur weiterführenden Diagnostik empfohlen.
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