Radiologische Bildgebung: Differentielle Indikationsstellung für Diagnostik in der Onkologie (Röntgen, CT, MRT, Sonografie)

Standardverfahren zur Primärdiagnostik von Neoplasien des oberen Gastrointestinaltrakts ist die endoskopische Untersuchung mit gleichzeitiger Entnahme von Biopsien.

Die Prognose der Patienten mit Ösophaguskarzinom korreliert mit der lokalen Tumorinfiltrationstiefe (T-Stadium) und dem Grad der lymphatischen Aussaat (N-Stadium). Daher ist ein möglichst genaues, prätherapeutisches Staging zur individuellen Therapieplanung wichtig. Aufgrund der hohen lokalen Ortsauflösung weist die Endosonographie (EUS) von Mediastinum und Magen insbesondere bei niedrigen T-Stadien die höchste Genauigkeit zur Beurteilung der lokalen Infiltrationstiefe auf (Sensitivität 91–92 %, Spezifität 94–99 %). Zudem ist die EUS zur Beurteilung von Metastasen in regionären Lymphknoten bei Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus und bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs (AEG) richtungsweisend und stellt somit das bildgebende Verfahren der ersten Wahl für das lokale Staging. Fakultativ besteht die Möglichkeit, die Genauigkeit des nodalen Staging insbesondere bei der Abklärung suspekter zöliakaler und kleinkurvaturseitiger Lymphknoten mittels EUS-gestützter Feinnadelpunktion zu erhöhen (Sensitivität 97 %, Spezifität 96 %).

In der Ausbreitungsdiagnostik sollte bei Patienten mit einem neu diagnostizierten Ösophaguskarzinom zum primären Staging eine KM-gestützte Multidetektor-CT (MDCT) von Thorax und Abdomen (inklusive des Halses bei proximaler Tumorlokalisation) mit oralem negativen Kontrastmittel – idealerweise Wasser – zur Wanddistension durchgeführt werden (Hydro-CT). Somit können Sensitivitäten von bis zu 95 % in Bezug auf das höhere T-Stadium erreicht werden. Die MRT steht als alternatives Verfahren bei Kontraindikationen von jodhaltigem Kontrastmittel zur Verfügung. Das Staging kann bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (cT2–4 und cN+) um eine PET/PET-CT erweitert werden, falls der Patient potenziell kurativ behandelbar ist bzw. klinische Konsequenzen zu erwarten sind (vgl. hierzu Kap. „Nuklearmedizinische Diagnostik in der Onkologie“).

Auch ein primäres Staging mittels Ultraschall des Abdomens zum Ausschluss von Lebermetastasen ist möglich, ersetzt die CT bzw. die MRT der Leber (vgl. Abschn. 6.3) in der Ausbreitungsdiagnostik jedoch nicht.

Der Röntgenbreischluck ist für die Diagnosestellung des Ösophaguskarzinoms obsolet, wohingegen Röntgenuntersuchungen mit oralem, wasserlöslichem Kontrastmittel in der Diagnostik von lokalen Tumorkomplikationen (Fisteln) verbleiben (van Vliet et al. 2007; Ba-Ssalamah et al. 2011; Choi et al. 2010; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2015).

Die endoskopische Untersuchung des Magens mit Entnahme von Biopsien ist das Standardverfahren und wird bei klinischem Verdacht als erstes eingesetzt werden. Aufgrund der hohen örtlichen Auflösung ist – vergleichbar zum Ösophaguskarzinom – das Staging des Magenfrühkarzinoms die Domäne der EUS mit gepoolter Sensitivität bzw. Spezifität für das T1-Stadium von 88 % bzw. 100 % und für das T2-Stadium von 90 % bzw. 95 %. Das T-Stadium wird im EUS ähnlich wie in der CT etwas häufiger überschätzt (median EUS 10,6 %; CT 9,4 %). Hinsichtlich des N-Stadiums konnte gezeigt werden, dass die Lymphknotengröße alleine kein zuverlässiger Parameter als Indikator für einen metastatischen Befall beim Magenkarzinom darstellt. Vor Entscheid einer perioperativen Therapie kann eine EUS-gestützte Feinnadelpunktion durchgeführt werden, die den übrigen bildgebenden Verfahren hinsichtlich ihrer diagnostischen Güte überlegen ist. Ebenso wird bei diskrepanten Befunden der EUS und/oder der CT mit detektierter Magenwandverdickung die Diagnostik um eine EUS-geführte Biopsie erweitert.

Die Primärdiagnostik zum Ausschluss von Lebermetastasen kann mittels Abdomensonografie erfolgen, jedoch ist bei Patienten mit möglichem kurativen Therapieansatz zum Ausschluss einer Fernmetastasierung ohnehin eine CT des Thorax und Abdomens mit i.v. Kontrastmittel und Distension des Magens mit oralem Kontrastmittel oder Wasser durchzuführen (Hydro-CT). Mit dieser Technik ist ein korrektes T-Staging von 77–89 % möglich, auch die Serosainfiltration kann mit Sensitivitäten zwischen 83–100 % und Spezifitäten von 80–97 % vergleichbar zur EUS (korrektes T-Staging 65–92 %, Sensitivität Serosainfiltration 78–100 %, Spezifitäten 68–100 %) beurteilt werden. Insgesamt ermöglicht jedoch die CT eine bessere Beurteilung der Fernmetastasierung und stellt insbesondere bei der Detektion von Lungenrundherden das sensitivste Verfahren und ist daher der Basisdiagnostik mittels Sonografie des Abdomens und Röntgen-Thorax vorzuziehen.

Die genannten Verfahren sollten komplementär eingesetzt und im klinischen Kontext interdisziplinär interpretiert werden, um die Staging-Aussage zu verbessern und die Selektion von Patienten für eine perioperative Therapie zu optimieren (Smyth et al. 2016; Kinkel et al. 2002; Kwee und Kwee 2007; Vander Noot 3rd et al. 2004; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2012).

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) stellt den häufigsten primären malignen Lebertumor und weist ein charakteristisches Perfusionsverhaltens auf: arterielle Hyperperfusion des Herdes mit anschließendem Kontrastmittelauswaschen in der portalvenösen und venösen Phase und schließlich relativer Kontrastumkehr zum umgebenden Leberparenchym. Dies kann prinzipiell durch alle dynamischen (dreiphasigen) bildgebenden Verfahren (KM-US, KM-CT und KM-MRT) diagnostiziert werden und stellt bei Patienten mit Hochrisiko (Leberzirrhose, Fettleberhepatitis etc.) einen ausreichend sicheren Nachweis dar (Sensitivität 100 %, Spezifität 30 % für Knoten zwischen 0,5–2 cm). Die Spezifität kann mit der Darstellung des Perfusionsmusters durch eine zweite bildgebende Methode gesteigert werden.

Der KM-US (Treffsicherheit 85 %) ist zwar generell der KM-CT und KM-MRT gleichwertig, jedoch limitiert durch die untersucherabhängige Reproduzierbarkeit, physiologische Merkmale (z. B. ungünstige Lage der Herde, adipöser Patient) und Praktikabilität der Untersuchung (ein Kontrastmittelbolus pro Herd mit jeweils mindestens 4–5 Minuten Beobachtungszeit). Des Weiteren ist die Differenzierung zwischen HCC und cholangiozellulärem Karzinom (CCC) im KM-US eingeschränkt, was dazu führt, dass nur die KM-CT und die KM-MRT für die nicht invasiven, bildgebenden Kriterien zur Diagnostik des HCC in Leberzirrhose vorgesehen sind und somit in einigen Fällen auf eine Biopsie verzichtet werden kann. Die diagnostische Güte der CT korreliert jedoch deutlich mit der Größe der Läsion: Bei einem HCC oder dysplastischen Knoten über 2 cm liegt die Treffsicherheit der CT bei über 80 %, kleine dysplastische Läsionen (<2 cm) können häufig auch mit der Mehrphasen-CT nicht sicher von kleinen HCC-Knoten unterschieden werden (Sensitivität 40–50 %, Spezifität 80–100 %). Aufgrund der überlegenen Gewebecharakterisierung erlaubt die dynamische MRT zusätzlich eine differenziertere Diagnose von HCC-suspekten Läsionen bereits ab 1 cm und ist damit das Verfahren mit der höchsten Treffsicherheit (ca. 90 %; Sensitivität 96 % und Spezifität 100 %). Neben Informationen bezüglich der Zelldichte bietet die Verwendung von hepatozytenspezifischem Kontrastmittel Aufschluss über die Integrität der hepatozellulären Funktion und dient damit als Beleg für eine Entdifferenzierung des Tumors und verbessert so die diagnostische Sicherheit.

Bei fortgeschrittenen Stadien sollte eine CT des Thorax und ggf. eine Knochenszintigrafie zum Ausschluss extrahepatischer Manifestation erwogen werden.

Der zweithäufigste primäre Lebertumor ist das cholangiozelluläre Karzinom (CCC), das sowohl intrahepatisch als auch perihilär oder distal (unterhalb des Zystikusabgangs) lokalisiert sein kann. Da nur bei etwa 10 % der Patienten bei Erstvorstellung eine Cholangitis mit konsekutiv erforderlicher Drainage vorliegt (insbesondere beim perihilären und oder distalen CCC), ist vor einer Endoskopie zunächst ein Staging mittels Schnittbildgebung indiziert. Die CT ist nicht nur zur Beurteilung der extrahepatischen Ausbreitungsdiagnostik erforderlich, sondern weist auch eine gute Sensitivität hinsichtlich der Evaluierung einer Tumorinfiltration von Arterien und Venen auf und ist damit im Hinblick auf eine mögliche Resektion unverzichtbar. Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) stellt derzeit die beste nichtinvasive Methode zur räumlichen Darstellung der Gallenwege dar und ist in ihrer diagnostischen Güte der endoskopischen retrograden Cholangiographie (ERC) und der perkutanen transhepatischen Cholangiographie (PTC) gleichwertig. Damit ermöglicht die MRT mit MRCP die Beurteilung der lokalen Resektabilität und dient zusätzlich als Vorlage für eine eventuelle endoskopische Intervention. Somit sollten sowohl die CT als auch die MRT mit MRCP vor einer endoskopischen Intervention (z. B. Stenting) oder einer Resektion zur Identifikation der anatomischen Verhältnisse und der Tumorlast genutzt werden.

Als Basisdiagnostik sekundärer maligner Lebertumoren dient der Abdomen-US, wobei vergleichend zum HCC die Ausbreitungsdiagnostik bei klinischem Verdacht oder suspekten Befunden mittels CT des Abdomens vorzuziehen ist. Eine KM-MRT der Leber stellt nach aktuellen Kenntnissen die genaueste Modalität zum Ausschluss von hepatischen Metastasen dar (MRT: Sensitivität 80–88 % und Spezifität 93–97 %; CT: Sensitivität 74–84 % und Spezifität 95–96 %) (Mainenti et al. 2010; Vogel et al. 2018; Serste et al. 2012; Forner et al. 2008; Strobel et al. 2008; Liu et al. 2017; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2013; Blechacz und Gores 2008; Park et al. 2008; Fabrega-Foster et al. 2017).

Die sensitivsten Verfahren zum Erkennen eines Pankreaskarzinoms sind die KM-CT und die KM-MRT mit einer Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP). Beide Verfahren sind komplementär einzusetzen, ohne dass ein Verfahren dem anderen überlegen ist, jedoch ist in den meisten Einrichtungen die CT das diagnostische Mittel der Wahl. Zum einen können hier neben der Tumorgröße die anatomischen Beziehungen des Tumors zu den umliegenden Gefäßen am genauesten dargestellt werden, was essenziell zur Beurteilung der Resektabilität ist: Insbesondere eine Infiltration der großen Viszeralarterien (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und A. hepatica communis) und Venen (V. mesenterica superior und V. portae) schließt eine kurative Resektion aus. Die CT sollte als Multidetektor-CT (MDCT) mit zumindest biphasischem (arterielle bzw. Pankreasparenchymphase und portalvenöse Phase) bzw. optimalerweise triphasischem (inklusive venöser Phase) Kontrastmittelprotokoll durchgeführt werden. Die KM-MRT mit MRCP bietet zusätzlich bei zystischen Neoplasien in der Darstellung der biliären Anatomie einen Vorteil und kann im Hinblick auf eine mögliche, kleinherdige, hepatische Metastasierung, die mittels CT unzureichend erfasst wird, Zusatzinformationen geben. Die Endosonographie (EUS) ist in der Hand erfahrener Untersucher ebenfalls eine sensitive Untersuchungsmethode, insbesondere in der Detektion vaskulärer Infiltration und Beurteilung der Resektabilität (Sensitivität 85 % und Spezifität 91 % bzw. 90 % und 86 %). Ein weiterer Vorteil der EUS ist die gleichzeitige mögliche Entnahme von Biopsien aus dem Tumor oder aus atypischen Lymphknoten mittels Feinnadelpunktion.

Die ERCP hat zumeist keinen diagnostischen Mehrwert und ist überwiegend die Domäne der interventionellen Behandlung bei Cholestase oder Cholangitis (Adamek et al. 2000; Hanninen et al. 2005; Ducreux et al. 2015; Nawaz et al. 2013).

Neben der Kapselendoskopie und der Doppelballonenteroskopie haben CT- und MRT-Sellink-Untersuchungen die Diagnostik von Dünndarmtumoren in den letzten Jahren deutlich verbessert. Dennoch weisen die Methoden weiterhin eine geringe Sensitivität, insbesondere in der Detektion früher Tumorstadien, auf. Die konventionelle Röntgenuntersuchung nach Sellink vermag zwar durch die Untersuchung in Echtzeit eine funktionelle Aussage zu treffen (z. B. Pendelperistaltik) und durch die Doppelkontrastierung können Wandunregelmäßigkeiten sowie intraluminale Tumoren dargestellt werden, jedoch ist eine Beurteilung der Wand nicht möglich. Die CT- oder MR-Sellink Untersuchung dagegen ermöglicht bei optimaler Wanddistension des Dünndarms (Verabreichung von Methylcellulose bzw. Flohsamenschalen per nasojejunaler Sonde oder vorzugsweise oral) und nach der Gabe von Butylscopolamin eine suffiziente Darstellung von intraluminalen, muralen sowie angrenzenden extraintestinalen Befunden. Zusätzlich kann durch die Aufnahme von dynamischen Sequenzen und die Gabe von Kontrastmittel die Differenzierung von tumorösen und entzündlichen Veränderungen erleichtert werden. Aufgrund des besseren Weichteilkontrasts weist die MR-Sellink- gegenüber der CT-Untersuchung in der Detektion von mukosalen Läsionen eine erhöhte Sensitivität auf und stellt damit letztendlich die bildgebende Methode der Wahl.

Der abdominelle Ultraschall übersieht in der Regel Raumforderungen des Dünndarms, insbesondere intramurale oder intraluminale Tumoren bleiben aufgrund der bekannten Limitationen (z. B. Expertise des Untersuchers, Konstitution des Patienten, Gasüberlagerung) meist unentdeckt (Faggian et al. 2016; Rondonotti et al. 2017; Horsthuis et al. 2008).

Neben der klinischen Untersuchung und der kompletten Koloskopie bzw. starren Rektoskopie mit Biopsien (CT- oder MRT-Kolonographie bei präoperativ inkompletter Koloskopie) stehen für das Kolon- und Rektumkarzinom als bildgebende Staging-Maßnahmen die endoluminale Sonografie (EUS), die Multidetektor-CT (MDCT) sowie die MRT zur Verfügung.

Gemeinsames Ziel der prätherapeutischen Bildgebung bei Erstdiagnose eines kolorektalen Karzinoms ist der Ausschluss von Fernmetastasen (ca. 25 % beim Kolon- und ca. 18 % beim Rektumkarzinom), dazu kann als Basisdiagnostik die Abdomensonografie mit Röntgen-Thorax eingesetzt werden. Da jedoch die MDCT insbesondere beim Kolonkarzinom gleichzeitig eine Aussage zur lokalen Tumorausdehnung erlaubt, besteht die Tendenz statt bzw. zusätzlich zur Basisdiagnostik routinemäßig eine MDCT des Abdomens und Thorax durchzuführen. Das Ausmaß der Lebermetastasen wird jedoch am besten durch eine gezielte MRT der Leber erfasst (Sensitivität und Spezifität: MRT 80–88 % bzw. 93–97 %; CT 74–84 % bzw. 95–96 %). Eine Beurteilung der lokalen Tumorausbreitung gelingt beim Kolonkarzinom durch die CT mit einer hohen diagnostischen Genauigkeit (Sensitivität 86 % und Spezifität 78 %), die Einschätzung des N-Stadiums ist jedoch signifikant schlechter möglich (Sensitivität 70 % und Spezifität 78 %). Die Wertigkeit aller bildgebenden Verfahren zur Beurteilung des Lymphknotenstatus beim kolorektalen Karzinom ist mit erheblicher diagnostischer Unsicherheit behaftet. Dies ist darin begründet, dass zum einen reaktive Lymphknotenvergrößerungen auftreten und zum anderen ein metastatischer Befall auch von Lymphkoten <5 mm möglich ist.

Für das Rektumkarzinom spielt das bildgebende lokale Staging eine zentrale Rolle, da die Patienten nur bei akkuratem Staging einem optimalen, stadienabhängigen Behandlungskonzept zugeführt werden können. Für das lokale Staging eignen sich insbesondere der EUS und die MRT. Im Falle von Frühstadien (T1 und T2) stellt die EUS aufgrund der guten Ortsauflösung von Mukosa und Submukosa die Methode mit der höchsten diagnostischen Güte dar (Sensitivität 94 % und Spezifität 98 %), alternativ ist eine MRT mit Endorektalspule oder eine Untersuchung an einem Hochfeldgerät von mindestens 3 Tesla möglich. In fortgeschrittenen Stadien fällt die Genauigkeit der EUS deutlich ab. Der prätherapeutische Einsatz der hochauflösenden MRT zeigt gegenüber dem EUS verlässlichere Ergebnisse hinsichtlich der T-Klassifizierung bei Tumoren mit mindestens T2-Stadium. Darüber hinaus ist sie elementar in der Bestimmung des zirkumferenziellen Resektionsrands (CRM) und bietet Informationen bezüglich der extramuralen Gefäßinfiltration sowie der regionären Lymphknoten. Vornehmlich bei T3-Karzinomen stellt eine Infiltration des Mesorektums bzw. ein geringer Abstand zur mesorektalen Faszie (bis 1 mm) einen wichtigen prognostischen Faktor dar und geht bei positiver Bewertung (CRM+) mit einem erhöhten Risiko für ein Lokalrezidiv einher. Somit erlaubt die MRT die Selektion von Patienten, die von einer neoadjuvanten Radiochemotherapie profitieren würden und trägt essenziell zur korrekten Planung der Operationstechnik bei. Des Weiteren wird die MRT nicht nur zunehmend für das primäre Lokalstaging, sondern auch vermehrt zum Therapiemonitoring unter Neoadjuvanz eingesetzt. Die CT ist für das Staging von T1- bis T3-Karzinomen nicht geeignet (fehlende Differenzierbarkeit der Wandschichten sowie fehlende Darstellung der mesorektalen Faszie). Bei T4-Karzinomen erscheinen alle 3 Untersuchungsmodalitäten gleichwertig.

Als problematisch in Bezug auf eine neoadjuvante Therapie muss ein potenzielles Overstaging mit resultierender „Übertherapie“ erwähnt werden – dies betrifft insbesondere die falsch-positive Diagnose von wandüberschreitenden T3-Tumoren oder einen falsch-positiven N-Status – das beim Rektumkarzinom zwischen 18–30 % liegt. Dieser Sachverhalt sollte bei der Empfehlung des interdisziplinären Tumorboards berücksichtigt werden (Neri et al. 2002; Bipat et al. 2004; Puli et al. 2009a, b; Merkel et al. 2001; Kim et al. 2006; Sauer et al. 2004; Glynne-Jones et al. 2017; Van Cutsem et al. 2014; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2017a; Bosset et al. 2008).

Die CT ist der Goldstandard in der Abklärung bei (meist sonographisch gestelltem) Verdacht auf ein Nierenzellkarzinom. Mit einem standardisierten Untersuchungsprotokoll gelingt die Detektion und – bis zu gewissem Grad – die Charakterisierung der Nierenraumforderung zumeist zuverlässig, was für die Resektionsplanung entscheidend ist (Wahl der Operationstechnik abhängig von Tumorgröße und -ausdehnung). Zusätzlich kann im Vorfeld eine CT-gestützt Biopsie durchgeführt werden. Obligat ist eine diagnostische KM-gestützte, mehrphasige CT des Abdomens und Beckens mit nativer, arterieller/kortikomedulärer (optimale Differenzierbarkeit von Nierenrinde und Nierenmark) und venöser/nephrographischer Phase. Zusätzlich kann noch eine exkretorische Phase (ca. 3–5 Minuten nach Kontrastmittelgabe) angeschlossen werden, um eine Infiltration des Nierenbeckens und der ableitenden Harwege beurteilen zu können (CT-Urographie). Im Rahmen der Primärdiagnostik ist die Ergänzung einer CT des Thorax zum Metastasenausschluss sinnvoll. In der Beurteilung der lokalen Ausbreitung ist der anatomische Bezug zum Nierensinus/-hilus und somit die Nähe zu den arteriellen und venösen Gefäßen prognostisch wichtig (bei direktem Kontakt handelt es sich zumeist bereits um T3a-Karzinome). Bei Verdacht auf eine tumoröse Infiltration der Nierenvenen oder der Vena cava (d. h. lokalisiertes versus fortgeschrittenes Stadium) stellt die MRT die Methode der Wahl, da mittels hochauflösender T2-Sequenz von Vorhofebene bis Nierenunterrand sowohl die Ausdehnung einer venösen Invasion/Cavazapfens als auch gegenüber der CT die Abgrenzung des Tumorthrombusrands sicher beurteilt werden können (MRT: Sensitivität 100 % und Spezifität 83 %; CT: Sensitivität 93 % und Spezifität 80 %). Zusätzlich können neben der Beurteilung morphologischer Eigenschaften auch funktionelle Aspekte (Differenzierungsgrad/Grading durch Diffusions- und Perfusionsuntersuchungen) erfasst werden. Nach aktueller Studienlage ergibt sich im Vergleich der beiden Modalitäten hinsichtlich der Staging-Genauigkeit allerdings kein signifikanter Unterschied. Sonografie, Ausscheidungsurogramm und Angiographie erlauben kein sicheres Staging (Hallscheidt et al. 2002, 2004, 2005; Karlo et al. 2013; Guzzo et al. 2009; Vargas et al. 2013; Escudier et al. 2016; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2017b).

Goldstandard für den Nachweis von Tumoren der Harnblase ist die Zystoskopie. Die Sonografie bietet meist eine erste Einschätzung, gleichzeitig sollte in diesem Zusammenhang eine sonographische Untersuchung des oberen Harntrakts zum Ausschluss eines Harnstaus als Zeichen eines lokal fortgeschrittenen Stadiums und der Ausschluss möglicher anderer Ursachen einer Makrohämaturie erfolgen. Vor einer stadienadaptierten Behandlung ist eine an den Befund angepasste Bildgebung nötig, um das gesamte, den Harntrakt auskleidende Urothel zum Ausschluss synchroner Zweittumoren zu untersuchen.

In der Diagnostik des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (pTis, pTa, pT1) ist neben der Sonografie eine weiterführende Diagnostik mittels mehrphasiger CT mit CT-Urographie nur unter bestimmten Gegebenheiten empfohlen (z. B. Lokalisation im Bereich des Trigonums, multiple oder „High-grade“-Tumoren, Rezidiv). Alternativ zur CT ist eine MRT mit diffusionsgewichteten Sequenzen und MR-Urographie oder ein Ausscheidungsurogramm möglich, wobei letzteres der Schnittbildgebung hinsichtlich der Treffsicherheit unterlegen ist. Bei histologisch gesichertem, oberflächlichem und somit vollständig entferntem Harnblasenkarzinom kann auf ein systemisches Staging verzichtet werden.

In der Bildgebung sollten beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom im Stadium ≥pT2 bei bekannter Lokalisation neben der Invasionstiefe (nur beurteilbar bei zusätzlicher Harnblasenfüllung und Schnittebene senkrecht zur Tumorbasis) eine extravesikale Invasion bzw. Infiltration von Nachbarorganen sowie eine mögliche regionäre Lymphadenopathie und Fernmetastasierung beurteilt werden. Somit ist eine CT des Thorax und Abdomens ggf. mit CT-Urographie des Beckens indiziert (ggf. mit Blasenfüllung). Statt der CT des Beckens kann auch eine MRT des Beckens angefertigt werden, welche die Schnittbildgebung der Wahl für das lokale Staging darstellt. Hiermit ist die Differenzierung der unterschiedlichen Wandschichten im Vergleich zur CT in gewissem Maße möglich (Treffsicherheit für lokales Staging 73–96 %). Die Bildgebung sollte möglichst vor einer transurethralen Resektion der Harnblase (TURB) durchgeführt werden, um eine Beeinträchtigung der Beurteilung durch postoperative Veränderungen auszuschließen. Dennoch scheint die MRT auch nach TURB und vor radikaler Zystektomie das lokale Tumor- als auch Lymphknotenstaging im Hinblick auf die Differenzierung von Patienten mit organbegrenztem, lymphknotennegativem Tumor und organüberschreitendem, lymphknotenpositivem Tumor zu verbessern (Sensitivität, Spezifität und diagnostische Treffsicherheit: T-Staging: 88 %, 48 % und 74 %; N-Staging: 41 %, 92 % und 80 %) (Saokar et al. 2010; Daneshmand et al. 2012; Dighe et al. 2011; Van Der Molen et al. 2008; Bellmunt et al. 2014; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2016).

95 % der Keimzelltumoren des Mannes sind gonadal lokalisiert, daher hat die Sonografie beider Hoden in der bildgebenden Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose den höchsten Stellenwert. Für das meist postoperativ durchgeführte Staging der überwiegend lymphogen metastasierenden Keimzelltumoren dient insbesondere die KM-gestützte CT des Thorax, Abdomens und Beckens. Eine MRT des Schädels oder eine Knochenszintigrafie ist nur beim Nachweis pulmonaler bzw. viszeraler Metastasen oder bei klinischer Symptomatik indiziert. Aufgrund der fehlenden Strahlenexposition kann die MRT insbesondere bei jüngeren Patienten im Einzelfall zur Verlaufskontrolle unter Therapie oder zur Nachsorge eingesetzt werden. Da sowohl CT als auch MRT die Größenzunahme als Kriterium für einen metastatischen Befall von Lymphknoten nutzen, bringt die konventionelle MRT des Beckens in der Primärdiagnostik keinen signifikanten Informationszugewinn hinsichtlich der Detektion von Lymphknotenmetastasen und ist daher nur bei speziellen Fragestellungen oder bestehenden Kontraindikationen gegen eine CT indiziert. Diffusionsgewichtete Sequenzen (DW-MRT) entsprechen einer räumlichen Auflösung der Diffusionsbewegung von Wassermolekülen, deren Einschränkung mit der Zellularität des untersuchten Gewebes korreliert. Somit kann die DW-MRT nicht nur in der Detektion, sondern auch in der Differenzierung zwischen benignen und – in der Regel hyperzellulären – malignen Lymphknoten dienen.

Die präoperative MRT des Skrotums stellt eine alternative/komplementäre Methode zur Sonografie in der Beurteilung des lokalen Staging dar (diagnostische Genauigkeit in der Unterscheidung maligne/benigne 96 %; diagnostische Treffsicherheit T-Stadium: T1 und T2-Tumoren 96 % und T3-Tumor 100 %) und kann somit bei speziellen Fragestellungen (z. B. diskrepante Befunde, Z. n. unilateraler Orchiektomie) eingesetzt werden, um die Rate unnötiger chirurgischer Explorationen zu reduzieren (Oldenburg et al. 2013; Barrisford et al. 2015; Tsili et al. 2010, 2018; Hedgire et al. 2012).

Neben der digital-rektalen Untersuchung (DRU) und der Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA-Wert) spielt der transrektale Ultraschall (TRUS) trotz limitierter Güteparameter (vergleichbar zur DRU mit Sensitivität 51–67 % und Spezifität 91–96 %) in der Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms weiterhin eine Rolle. In der Detektion eines extrakapsulären Wachstums liegt die Sensitivität mit 15 % nochmals deutlich niedriger (Spezifität 97 %). Auch eine Verbesserung der Testgüte durch den Einsatz der farbkodierten Dopplersonografie, des kontrastverstärkten Ultraschalls oder der Elastographie und der jeweils darauf basierenden Biopsie konnte in verschiedenen Studien nicht erreicht werden. Daher ist diese Methode bei hoher Unsicherheit bezüglich nicht detektierter, signifikanter Prostatakarzinome in der Primärdiagnostik limitiert, und der einfache TRUS dient vielmehr zur Volumetrie und damit zur Bewertung des PSA-Werts.

Der Einsatz der multiparametrischen MRT dagegen konnte übereinstimmend eine Verbesserung der Karzinomentdeckung (Sensitivität 66–81 % und Spezifität von 82–92 %; mit der besten Testgüte für das lokale Staging gegenüber TRUS oder CT), der Lokalisation sowie der Risikostratifizierung und des lokoregionären Staging zeigen. Insbesondere der Ausschluss eines klinisch-signifikanten Prostatakarzinoms gelingt mit einem negativen prädiktiven Wert von bis zu 95 % (Goldstandard transperineale Template-Sättigungsbiopsie).

Entscheidend ist die Untersuchung an einem Hochfeldgerät von mindestens 1,5 oder 3 Tesla, um ein ausreichend hohes Signal-zu-Rausch-Verhältnis zu gewährleisten. Je nach Gerät ist eine Körper-Phased-Array-Spule mit oder ohne Endorektalspule zu verwenden (bei einer Feldstärke von 3 Tesla ist letztere nicht erforderlich). Zusätzlich sollte die Untersuchung nach der Applikation von Butylscopolamin erfolgen, um Artefakte durch die Darmperistaltik zu reduzieren. Die multiparametrische MRT setzt sich aus mehreren komplementären Sequenzen zusammen: hochaufgelöste T2-Seqenzen in 3 Ebenen, Diffusionsbildgebung, Kontrastmitteldynamik nach der i.v. Gabe von Gadolinium sowie T1-Sequenz über das Becken zur Detektion von lokoregionären Lymphknoten- und ggf. Knochenmetastasen). Dennoch ist die MRT nach der aktuellen Leitlinie (04/2018) nicht Teil der Routinediagnostik, sondern lediglich bei therapierelevanten, spezifischen Fragestellungen in der Primärdiagnostik empfohlen (z. B. nach negativer Biopsie, bei möglichem kapselüberschreitenden Wachstum mit Änderung der Operationsstrategie oder zur Definition des exakten Zielvolumens vor Strahlentherapie bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom).

Mit zusätzlichen, gezielten, MRT- oder sonographisch-gesteuerten Biopsien (MRT-US-Fusionsbiopsie) suspekter, in der MRT-diagnostizierter Areale konnte die Karzinomentdeckung von 54 % in der systematischen Biopsie auf 91 % gesteigert werden. Dennoch wird neben der gezielten Biopsie weiterhin eine systematische Biopsie empfohlen. Zuletzt konnte in einer randomisierten Vergleichsstudie jedoch gezeigt werden, dass die multiparametrische MRT 28 % der Patienten mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom eine Biopsie ersparen kann. Außerdem wurden mehrere klinisch relevante Prostatakarzinome durch die MRT allein entdeckt (38 %) als beim Standardprozedere mit der systemischen Biopsie (26 %). Des Weiteren reduzierte sich durch die vorangegangene MRT-Triage die Komplikationsrate deutlich.

Bei nachgewiesenem Prostatakarzinom ist nach Risikostratifizierung (Primärtumor nach TNM-Kriterien, PSA-Wert und Gleason-Score) im Hinblick auf die N- und M-Kategorie bei Patienten mit einem intermediären und hohen Risiko ein Staging mittels CT des Thorax, Abdomens und Beckens oder alternativ eine MRT des Beckens oder eine PET-CT indiziert. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit für Knochenmetastasen ist bei diesen Patienten oder bei bestehender Symptomatik eine Skelettszintigraphie anzuraten (Brock et al. 2011; Lee et al. 2009; Abd-Alazeez et al. 2014; de Rooij et al. 2014; Franiel et al. 2017; Sciarra et al. 2010; Lawrentschuk und Fleshner 2009; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2018c; Parker et al. 2015; Sonn et al. 2014; Ghai und Haider 2015; Kasivisvanathan et al. 2018; Abuzallouf et al. 2004).

Bei klinischem Verdacht auf ein Zervixkarzinom gibt neben der gynäkologischen Untersuchung mit gezielten Biopsien die transvaginale Sonografie (TVS) als „First-line“-Bildgebung eine erste Einschätzung und ist aufgrund der eingeschränkten räumlichen Auflösung vor allem in der Detektion von kleineren Tumoren und niedrigen Tumorstadien von Bedeutung und weist hier eine bessere Korrelation mit der Histologie auf als die MRT. Eine weitere Indikation einer ergänzenden Oberbauchsonografie stellt der Ausschluss einer möglichen Hydronephrose als Zeichen eines FIGO-IIIB-Stadiums dar.

Ab Stadium FIGO IB2 hat die MRT den höchsten Stellenwert in der diagnostischen Beurteilung des Primärtumors in Größe, Ausdehnung und Lokalisation sowie der Lymphknotenbeteiligung und stellt das Verfahren der Wahl. Die MRT ist der CT nicht nur in der direkten Tumordarstellung und der Beurteilung der Invasion der Nachbarorgane deutlich überlegen, zusätzlich ist die MRT insbesondere bei der Einschätzung potenziell inoperabler Karzinome (d. h. Parametrieninfiltration und Stadium >IIB) gegenüber der klinischen Untersuchung deutlich im Vorteil (MRT: gepoolte Sensitivität 84 %, 95 % KI-76–90 %; klinische Untersuchung: gepoolte Sensitivität 40 %, 95 %-KI 25–58 %) und hat damit prognostische Relevanz. Auch bei Verdacht auf fortgeschrittenere Karzinome sollte eine MRT zur lokoregionären Ausbreitungsdiagnostik bevorzugt werden (alternativ CT). Des Weiteren nimmt die MRT bei der Planung einer Strahlentherapie sowie zum Rezidivausschluss im Rahmen der Nachsorge einen zentralen Stellenwert ein.

Ab dem Stadium IB2 oder bei klinischem Verdacht ist außerdem eine CT des Thorax und Abdomens zur Fernmetastasensuche indiziert. Des Weiteren kann bei individuellen Fragestellungen eine komplementär zur MRT durchgeführte CT des Beckens Zusatzinformationen hinsichtlich einer tumorösen Infiltration der knöchernen Beckenwand bieten. I.v. Pyelographie, Kontrastmitteleinlauf, Rektoskopie/Zystoskopie oder konventionelle Thoraxaufnahmen sind aufgrund der überlegenen Schnittbildgebung nicht primär einzusetzen und nur bei individuellen Fragestellungen sinnvoll. (Epstein et al. 2013; Wietek et al. 2016; Kaur et al. 2003; Bipat et al. 2003; Thomeer et al. 2013; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2014)

Das operative Staging mit Lymphadenektomie und histopathologischer Untersuchung stellt die Referenzmethode für die lokale Ausbreitungsdiagnostik des Endometriumkarzinoms dar. Falls dies nicht möglich ist, bietet die Bildgebung mittels TVS und MRT des Beckens eine diagnostische Alternative. Prinzipiell stellt vergleichend zum Zervixkarzinom die MRT aufgrund der hohen Gewebedifferenzierung im Bezug auf Tumorgröße, Ausdehnung und Lokalisation sowie der Lymphknotenbeteiligung die Methode der Wahl. Hinsichtlich der Beurteilung der myometralen Infiltrationstiefe und einer Zervixinfiltration kann die TVS in der Hand des Experten im präoperativen Staging eine vergleichbare diagnostische Güte wie die MRT erreichen. Auf dieser Grundlage empfiehlt die aktuelle AWMF-S3-Leitlinie die MRT daher nur bei diskrepanten Befunden der TVS, fehlender Qualität des TVS oder mangelnder Expertise. Der Einsatz der MRT sollte prätherapeutisch zur lokoregionären Ausbreitungsdiagnostik bei fortgeschrittenen Karzinomen (Verdacht auf Infiltration des Zervixstromas oder der Nachbarorgane) oder zur Planung einer primären Chemo- und/oder Strahlentherapie erfolgen. Eine Zervixstromainfiltration entspricht dem Stadium FIGO II und ändert nicht nur die operative Strategie, sondern geht auch mit einer erhöhten Rezidivrate und einer Prognoseverschlechterung einher und ist daher zentral in der Beurteilung.

Im Gegensatz zur deutschen Leitlinie empfehlen die Leitlinien des American College of Radiology, des Integraal Kankercentrum Nederland sowie des National Comprehensive Cancer Network (USA) aufgrund der schlechten Reproduzierbarkeit der TVS und der gleichzeitig möglichen Abklärung von lokoreginoären Lymphknotenmetastasen durch die MRT, diese Methode für das lokale Staging und die lokoregionäre Ausbreitungsdiagnostik gegenüber der TVS favorisieren. Auf der Basis der aktuellen Datenlage konnte auch für die Differenzierung früher Tumorstadien (FIGO IA versus IB) eine hohe diagnostische Genauigkeit für die MRT gezeigt werden (Metaanalyse von 50 Studien; gepoolte Sensitivität von 80,7 % bei einer Spezifität von 88,5 %).

Für Fernmetastasen außerhalb des üblichen Operationsbereichs sind vergleichbar zum Zervixkarzinom ebenfalls die MRT des Beckens oder die CT des Thorax, Abdomens und Beckens indiziert (Steiner et al. 2018; Savelli et al. 2008; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2018d; Colombo et al. 2016; Luomaranta et al. 2015).

Der Großteil der Ovarialkarzinome wird erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt (FIGO IIB–IV). In der klinischen Routine hat die transvaginale Sonografie (TVS) unter den bildgebenden Verfahren in der Detektion und Beurteilung der Dignität aufgrund der ubiquitären Verfügbarkeit den höchsten Stellenwert. Die radiologische Diagnostik umfasst zum einen die nähere Charakterisierung sonographisch unklarer Ovarialläsionen und zum anderen die Ausbreitungsdiagnostik im Hinblick auf das lokale Staging, einschließlich der lokoregionären oder disseminierten Metastasierung, da die TVS nur eine beschränkte Darstellung des Beckens zulässt. Wird in der TVS ein wahrscheinlich maligner Prozess der Adnexe diagnostiziert, folgt im Anschluss in der Regel eine CT des Thorax, Abdomens und Beckens zum Zwecke des Staging. Bei sonographisch dignitätsunklaren, komplexen Tumoren der Adnexe sollte eine weitere Einordnung mittels MRT vorgenommen werden, da die Methode auch bei dieser Entität die höchste diagnostische Güte aufweist. Zudem zeigt insbesondere die Hochfeld-MRT eine verbesserte Genauigkeit für das nichtinvasive bildgebende Staging (Sensitivität 92 % und Spezifität 76 %, diagnostische Treffsicherheit 84 %), das demnach mit dem Goldstandard, dem operativen Staging, vergleichbar ist, und stellt somit die bildgebende Methode der Wahl.

Eine Peritonealkarzinose beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom wird sowohl in der MRT als auch in der CT und in der Sonografie meist unterschätzt und kann insgesamt nur eingeschränkt beurteilt werden. Erst ab einer Größe von 5 mm können peritoneale Läsionen mittels Multidetektor-CT mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 80 % diagnostiziert werden. Jedoch sind indirekte Zeichen wie Aszites bei fehlender direkter peritonealer oder mesenterialer Verdickung als unbedingter Hinweis anzusehen (Meissnitzer und Forstner 2011; Coakley 2002; Spencer et al. 2010; Forstner et al. 2010; Buy et al. 1991; Booth et al. 2008; Hricak et al. 2000; Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft DK, AWMF) 2018e; Ledermann et al. 2018).