Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Ulf Seifart und Andreas S. Lübbe

Rehabilitation von Patienten mit einem Bronchialkarzinom

Das Rehabilitationskonzept zur Behandlung von Patienten mit einem Lungenkarzinom basiert auf dem Krankheitsmodell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation. Die Aufgabe der Rehabilitation besteht darin, Patienten zu befähigen, mit ihrer Krankheit adäquat und selbstbestimmt umzugehen und trotz Einschränkung voll ihre Funktion im Beruf wahrzunehmen sowie ihre Rollen in Familie und Gesellschaft auszuüben. Dies umfasst die Diagnostik der Funktionsstörung auf der Ebene der Körperstruktur und -funktion, spezielle Leistungsdiagnostik auf der Ebene der Aktivitäten und psychosoziale Diagnostik. Auf dem Boden dieser Erkenntnisse erfolgt die Erstellung eines Rehabilitationsplanes. Besonders wichtig ist das Training von Restfunktionen und der Ausbildung neuer Fertigkeiten zur Kompensation von beeinträchtigen Funktionen und Aktivitäten sowie der Abbau hemmender und der Aufbau unterstützungsfördernd wirkender Kontextfaktoren. Wenn möglich, sollte zusätzlich eine Verhaltensmodifikation mit dem Ziel des Aufbaus einer krankheitsadäquaten und gesundheitsfördernden Lebensweise und des Abbaus gesundheitsschädlichen Verhaltens erreicht werden. Hier ist insbesondere die Motivation zur Nikotinkarenz und zu regelmäßigem Sport bzw. Bewegung zu nennen. Ein weiterer Kernpunkt der Aufgaben der medizinischen Rehabilitation stellt die sozialmedizinische Beurteilung und Leistungsfähigkeit der Rehabilitanden dar. Dies inkludiert auch eine Beratung im Hinblick auf die berufliche Tätigkeit und das Alltagsleben auf der Basis des erreichten Leistungsvermögens. Abschließend sollte auch eine Planung und Anregung weiterer Maßnahmen wie Nachsorge, eventuell Teilnahme an Selbsthilfegruppen und eine Vorbereitung der Patienten auf eine Zeit nach der Rehabilitation erfolgen.

Einführung

Patienten mit bösartigen Erkrankungen im Bronchialsystem oder des Rippenfells leiden nach ihrer Therapie unter Symptomen, funktionellen Einschränkungen und damit an Teilhabestörungen (Lübbe 2017). Die Lebensqualität ist reduziert, die Patienten sind in der Regel schwerbehindert und unter Umständen nicht mehr in der Lage, ihrem Beruf nachzugehen. Eventuell droht die Pflegebedürftigkeit. Die Rehabilitation nimmt sich der Gesamtproblematik an und initiiert bei Bedarf medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitationsmaßnahmen (MBOR) (Rick 2011). Aufgabe der Rehabilitation ist es, im Berufsleben gefährdete Arbeitnehmer mit präventiven Angeboten zu versorgen, um eine solche Situation erst gar nicht entstehen zu lassen. Kostenträger für die Rehabilitation ist in der Regel die Rentenversicherung, liegen die versicherungsrechtlichen Voraussetzung nicht vor, tritt die Krankenversicherung oder die Berufsgenossenschaft ein.

Bedeutung der ICF

Operation, Bestrahlung, Chemo- und Immuntherapie hinterlassen beim Patienten Strukturdefekte und funktionelle Störungen. Patienten leiden an Luftnot in Ruhe oder unter Belastung sowie an Schwäche, kognitiven Dysfunktionen, peripherer Polyneuropathie, seelischen Belastungen etc. Diese komplexen Gesundheitsstörungen haben Auswirkungen und Folgen für viele Lebensbereiche des Patienten. Aus diesem Grunde arbeitet die Rehabilitation nach dem Konzept der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderungen und Gesundheit). Diese dient dazu, das Krankheitskonzept und den Begriff der funktionalen Gesundheit zu erweitern (Lübbe et al. 2017; ICF 2001). Sie dient als Grundlage der Rehabilitation und betrachtet den Menschen in seiner Lebenswirklichkeit. Übergeordnetes Ansinnen ist die Wiederbefähigung zur Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben. Eine Person gilt als funktional gesund, wenn, vor ihrem gesamten Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren) ihre körperliche Funktion (einschließlich des geistigen und seelischen Bereichs) und ihre Körperstrukturen allgemein anerkannten Normen entsprechen (Konzept der Körperfunktionen und -strukturen), sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem erwartet wird (Konzept der Aktivitäten) und wie sie ihr Dasein in allen wichtigen Lebensbereichen in der Art und in dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeinträchtigung erwartet werden kann (Konzept der Teilhabe an Lebensbereichen).
Während es sich in der Welt der ICF um Störungen, Normabweichungen und Erkrankungen handelt, trifft die ICF den Menschen in seiner Lebenswirklichkeit.

Reha-Planung

Reha-Fähigkeit

Die Voraussetzung zur erfolgreichen ambulanten, teilstationären oder stationären Rehabilitation ist ein Mindestmaß an Mobilität und Eigenständigkeit. Der Barthel-Index sollte über 80 und der Karnofsky-Index über 60 liegen, der Patient sollte motiviert sein und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (z. B. 6 Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen in die gesetzliche Rentenversicherung in den letzten 2 Jahren [diese klärt im Zweifel der Kostenträger der den Rehabilitationsantrag erhält]) erfüllen.

Reha-Bedürftigkeit

Wie jede medizinische Therapie benötigt auch eine Rehabilitationsmaßnahme eine Indikation bzw. Zielstellung. Diese sollte sowohl vom Arzt bzw. Patient klar benannt werden. Dies können z. B. ein reduzierter Allgemeinzustand, Belastungs- oder Ruhedyspnoe, eine Polyneuropathie, eine psychische Belastung, aber auch Probleme am Arbeitsplatz sein.

Typische Folgestörungen nach Eingriffen im Lungen- und Bronchialsystem bei bösartigen Tumoren (Riesenberg und Lübbe 2010; Lübbe et al. 2008)

Symptome

Schmerzen, Luftnot, Kraftlosigkeit, Tagesmüdigkeit, Husten, Heiserkeit, Spannungsgefühl im Behandlungsfeld, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Taubheitsgefühl, Hyperästhesien oder Allodynien in den Extremitäten, Gangunsicherheit, Geschmackstörungen nach Chemotherapie, Depressionen, Palpitationen, Diarrhö und Schilddrüsenfunktionsstörungen nach Immuntherapie sowie andere symptomatische Entzündungsreaktionen im Organismus.

Befunde

  • Defekte und/oder Wundheilungsstörungen im Bereich der Operationsnarbe, im Bestrahlungsfeld sowie im Körperinneren, etwa im Bereich der Luftröhre und des Bronchialsystems sowie des Lungengewebes nach Bestrahlung (Pneumonitis)
  • Typische neurologische und motorische Befunde bei Polyneuropathie infolge Chemotherapie
  • Autoimmunologische Reaktionen prinzipiell an nahezu allen Organen, jedoch in unterschiedlicher Häufigkeit, infolge molekular gezielter Therapie (TKI, ALK, BRAF etc.), aber auch immunonkologischer Therapien

Funktionelle Beeinträchtigungen

  • Reduktionen der Gehstrecke und der körperlichen Belastbarkeit
  • Schluckstörungen, Stimm- und Sprechstörungen nach OP, Bronchoskopie und/oder Bestrahlung
  • Beeinträchtigung der Schulter-Arm-Beweglichkeit und der Kopfdrehung
  • Störungen der Sinnesorgane

Reha-relevante Diagnostik und Planung (Lübbe 2017; Rick und Stachow 2011)

Bei der Anamneseerhebung und vor Beginn eines Rehabilitationsverfahrens sollten Ausmaß der Erkrankung, Folgen und Prognose der Behandlung sowie die Therapiefolgestörungen und deren Auswirkungen auf die Lebensführung des Patienten im Vordergrund stehen und gezielt verfolgt werden.
Der Anamnese schließt sich eine zielgerichtete körperliche Untersuchung an, der obligatorisch innerhalb von 24 Stunden eine pneumologisch/onkologisch-fachärztliche Eingangsuntersuchung folgt. Sie wird ergänzt durch
  • ein Ruhe-EKG,
  • eine umfassende laborchemische Untersuchung inklusive Blutbild und TSH (insbesondere bei immunonkologischen Therapien),
  • eine Blutgasanalyse in Ruhe und nach Durchführung eines 6-Minuten-Gehtests sowie
  • eine Bestimmung der Lungenfunktion mittels Bodyplethysmografie.
Diese Untersuchungen werden am Ende des Aufenthalts, bei Bedarf häufiger, wiederholt, um den Leistungszuwachs zu bestimmen.
Je nach Konstellation müssen die verschiedenen Befunde im Zusammenhang bewertet werden, um eine individuelle Vorgehensweise zu rechtfertigen. So müssen bei der Kombination von Ruhetachykardie, Anämie und grenzwertig niedrigen pO2-Werten individuelle Lösungen gefunden werden; ebenso kann bei geringer Muskelmasse (BIA-Messung) und Schluckstörung ohne PEG nur ein individuelles Ernährungskonzept helfen. Je nach Konstellation sind die Konsultation eines HNO-Arztes für logopädische Ansätze oder Tests zur Evaluation von Angst, Depression und Lebensqualität als Voraussetzung für eine psychoonkologische Betreuung sinnvoll.
Ziel der Untersuchungen ist die Evaluation der Leistungsfähigkeit und der sozialmedizinischen Einschätzung des Patienten, um, wie oben dargestellt, gezielt Hilfe- und Unterstützungsmaßnahmen einzuleiten bzw. zu empfehlen.

Therapieziele

Die für jeden Patienten individuell neu zusammengestellten Behandlungsziele, die sich an der Konstellation von Symptomen, Befunden und funktionellen Einschränkungen orientieren, münden in einen Behandlungsplan, der die entsprechenden Berufsgruppen einbezieht. Traditionell werden sie in somatische, funktionsbezogene, psychosoziale und edukative Therapieziele unterteilt, wobei zu letzterem die Vermittlung von Kenntnissen zu ausgewählten Themen und die Schulung von krankheitsgerechtem Verhalten gehören. Parallel zu den therapeutischen Anwendungen erfolgen im Fortgang der 3 Wochen (Regelaufenthaltsdauer) Kontrolluntersuchungen sowie ärztliche Visiten.
Durch die praktische Anwendung der ICF in entsprechenden Schwerpunktkliniken kann es gelingen, dass sich der Patient in seiner Selbstwahrnehmung besser kennen- und einzuschätzen lernt (Lübbe et al. 2017). Die Therapieziele können realistischer definiert werden als ohne Berücksichtigung der ICF-basierten Erkenntnisse. Der Therapieerfolg kann im zeitlichen Prozess besser objektiviert werden, und die weiterbehandelnden Ärzte können erkennen, inwiefern die Selbsteinschätzung des Patienten unter Umständen von der Fremdeinschätzung abweicht, weil sie im zeitlichen Verlauf einander gegenübergestellt werden.
Im Entlassungsbericht erhalten die weiterverhandelnden Ärzte, der Kostenträger der Rehabilitationsmaßnahme, bei Bedarf aber auch Sozialgerichte oder Verwaltungsfachangestellte einen zusammenfassenden Bericht. Die Vielzahl und unterschiedliche Profession der Adressaten erklärt den etwas ungewöhnlichen Aufbau des Entlassungsbriefes, der immer auch ein sozialmedizinisches Gutachten darstellt.

Behandlungsempfehlungen bei häufigen Störungen

Bei Ruhetachykardie:
  • Abklärung der Ätiologie
  • Im Anschluss erfolgt, in der Regel nach Rücksprache mit den behandelnden Ärzten, eine leitliniengerechte Therapie
Bei Hypoxie in Ruhe:
  • Abklärung der Rahmenbedingungen wie oben. Unter Umständen Gabe von Sauerstoff und Versorgung der Patienten mit Sauerstoffkonzentrator und mobilen Geräten für Zuhause
Bei ausgeprägter Anämie:
Bei Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust:
  • Abklärung möglicher Ursachen
  • Anregung des Appetits durch Dexamethason, Cyproheptadin oder Megestrolacetat, evtl. Cannabinoide
  • Hochkalorische Kost (1,5 g Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag) in Kombination mit Muskelaufbautraining
  • Kontrolle durch eine BIA-Messung sollte erfolgen
Zentraler Therapieansatz ist die Optimierung der häufig bestehenden Ruhe- bzw. Belastungsdyspnoe:
  • Dies besteht – wenn indiziert – in der Optimierung der Therapie weiterer Komorbiditäten wie z. B. COPD, KHK
  • Der Schwerpunkt liegt im Behandlungsangebot von atemgymnastischen Therapien zur Verbesserung von Lungenvolumen, Atemtechniken, Hustentechniken
  • Tägliches Ergometertraining soll die aerobe Ausdauerleistungsfähigkeit verbessern; das Belastungsniveau orientiert sich an der submaximalen Ausdauerherzfrequenz (180 minus Lebensalter bzw. 170 minus Lebensalter bei Therapie mit Betablockern oder Digitalispräparaten); ist das Sitzen auf einem Fahrradsattel nicht möglich, sind Handkurbelergometriegeräte eine Alternative
  • Ergänzt wird das Trainingsprogramm durch ein Geh- oder Terraintraining, Muskelaufbautraining mit und ohne Geräte, mit und ohne Anleitung sowie durch die Möglichkeit, an der Wassergymnastik oder am freien Schwimmen teilzunehmen
  • Um in dem meist 1,35 m tiefen, 31 Grad warmen Wasser Übungen verrichten zu können, sollte eine Mindestleistungsfähigkeit von 75 Watt durch den Patienten erzielbar sein; durch den erhöhten Wasserdruck wird der Thorax komprimiert und der venöse Rückfluss sowie der periphere Widerstand erhöht, was im Einzelfall (z. B. bei Z. n. Pneumektomie) zu Beschwerden führen und kontraindiziert sein kann
Bei kognitiven Defiziten:
  • Initialisierung eines Hirnleistungstrainingsprogramms
  • Bei dem V. a. ein Fatigue-Syndrom erfolgt vor einer symptomatischen Therapie eine Abklärung möglicher Ursachen (Anämie, Hypothyreose, Ernährungsprobleme, Hypokortisolismus, schlaf bezogene Atemstörungen etc.); bei Bedarf Substitution und ggf. Einleitung einer Therapie
  • Der therapeutische Ansatz besteht regelhaft aus einer individuelle Gestaltung des Tagesplans, regelmäßiges Ausdauertraining, einem Gedächtnistraining, aber auch gezielten psychologischen und ergotherapeutischen Therapien
  • Ein neurologisches Funktionstraining erscheint nach neueren Daten effektiv und sollte im Einzelfall geprüft werden
Bei seelischen Belastungen:
  • Je nach Bedarf Aufklärung über die Rahmenbedingungen der Erkrankung und ihrer Folgen mitsamt der Prognose
  • Edukative Angebote, Visiten und ärztliche Sprechstunden sowie psychologische Einzel- und Gruppentherapien stellen eine Kernkompetenz der Rehabilitationskliniken dar (Lübbe 2017)

Sozialmedizinische Konsequenzen der Erkrankung und/oder der Therapie

Aufgrund immer besserer Therapieoptionen überleben immer mehr Patienten ihre Erkrankung, d. h. die Zahl sogenannter „long-term survivors“ bzw. chronisch erkrankten Patienten nimmt stetig zu (DeSantis et al. 2014). Bei diesen Patienten („long-term survivors“) stehen zu Beginn der Erkrankung bzw. Behandlung die körperlichen und seelischen Leiden im Mittelpunkt. Mit der Zeit gewinnen jedoch auch die finanziellen Sorgen häufig an Bedeutung, die vorwiegend durch den Verlust des Arbeitsplatzes, eine gezwungene Reduzierung der Arbeitszeit oder eine vorzeitige Berentung verursacht werden.
Um besonderen beruflichen Problemlagen zu begegnen, werden innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme, teilweise bereits vor der Aufnahme, des noch erwerbsfähigen Patienten durch den Sozialdienst und den Psychologen sowie den behandelnden Arzt Screeningverfahren (etwa der SIMBO-C-Fragebogen) eingesetzt.
Bei Bedarf erfolgt eine individuelle Unterstützung in Hinblick auf besondere berufliche Problemlagen. Diese Programme (MBOR, medizinisch berufliche Orientierung in der Rehabilitation) haben zum Ziel, Patienten wieder in den beruflichen Alltag zu reintegrieren oder berufliche Alternativen aufzuzeigen. Wenn möglich soll daher der Patient im Erwerbsleben belassen werden, da dies neben der Verbesserung der Lebensqualität auch finanzielle Notsituationen oder gar eine Verarmung des Patienten verhindert.
Zur Einschätzung der somatischen Leistungsfähigkeit kann auch auf die Leitlinie zur Leistungsbeurteilung bei Patienten mit einer COPD, zurückgegriffen werden, wobei weitere individuelle Aspekt d. Pat. immer mit zu berücksichtigen sind.
  • Eine schwere körperliche Tätigkeit kann zugemutet werden, wenn die FEV1 noch normal (ab 80 % vom Soll) bei einer relativen 1-Sekunden-Kapazität (FEV1/VK) ab 90 %, einer Resistance (Raw) bis 0,35 kPa/l s sowie einer ergometrischen Belastbarkeit (Ergebnis eines Belastungs-EKG) von 125 Watt und mehr (>1,5 Watt/kg KG) ist.
  • Eine leichte körperliche Tätigkeit kann zugemutet werden bei einer ergometrischen Belastbarkeit von 50–75 Watt (ca. 1 Watt/kg KG), mittelgradigen Funktionsstörungen der 1-Sekunden-Kapazität zwischen 50–70 % vom Soll, einer relativen 1-Sekunden-Kapazität von 40–70 % bzw. einer Resistance von 0,5–1,0 kPa/l s.
  • Ein aufgehobenes Leistungsvermögen besteht bei einer schweren Dyspnoe schon bei geringer Belastung, einer maximalen ergometrischen Belastbarkeit unter 50 Watt, einer 1-Sekunden-Kapazität unter 50 % vom Soll oder <1,0 l, einer relativen 1-Sekunden-Kapazität unter 40 %, einer Resistance von über 1,0 kPa/l s oder einer Minderung des Transferfaktors unter 50 % vom Soll.
Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren sowie metastasierten Tumoren, die keiner kurativen Therapie mehr unterzogen werden können, ist eine Arbeit von wirtschaftlichem Wert zumeist nicht mehr zumutbar. Liegt die Lebenserwartung noch bei >6 Monate und ist die Lebensqualität noch akzeptabel, sollte bei Arbeitnehmern im Einzelfall geprüft werden, welche Möglichkeiten sich am Arbeitsplatz ergeben, zumal wenn Patienten hoch motiviert sind, im Arbeitsprozess zu verbleiben.
Folgende Gefährdungs- und Belastungsfaktoren sollten generell vermieden werden:
  • Tätigkeiten in andauernder Kälte, Nässe, starken Temperaturschwankungen; eine Umsetzung z. B. von einer Außendienst- in eine Innendiensttätigkeit kann erforderlich werden
  • Bestehen ein beeinträchtigender chronischer Husten oder gehäufte Atemwegsinfektionen, resultiert eine qualitative Einschränkung für Tätigkeiten mit Publikumsverkehr
Häusliche Versorgung
Während ein Teil der Patienten sich vollständig eigenversorgen kann, ist bei deutlich eingeschränkten Patienten die Sicherstellung der häuslichen Versorgung mittels häuslicher Krankenpflege und physiotherapeutischer Maßnahmen notwendig. Darüber hinaus ist eine engmaschige Hausarztbetreuung im Hinblick auf symptomatische und ernährungstherapeutische Maßnahmen unabdingbar. Die Verordnung von Reha-Sport ist zumeist sinnvoll.
Aufgrund der häufig komplexen Situationen erschöpft sich die Leistungsbeurteilung nicht nur in den oben genannten Untersuchungen, sondern berücksichtigt auch andere Komorbiditäten, aber auch die psychischen Probleme der Patienten.

Selbsthilfegruppen

Während sich in anderen Tumorentitäten große nationale Selbsthilfeverbände etabliert haben, wie z. B. Frauenselbsthilfe nach Krebs, hat sich aus verschiedenen Gründen für den Bereich der Lungenkrebspatienten auf Bundesebene noch keine Selbsthilfegruppe etablieren lassen. Die Krebsselbsthilfegruppen haben sich im Haus der Selbsthilfe (Thomas-Mann-Straße 40, 53111 Bonn), mit Förderung durch die Deutsche Krebshilfe, unter einem Dach zusammengefunden (Lübbe 2017). Bei Bedarf empfiehlt es sich, dort nachzufragen. Ansonsten besteht die Möglichkeit, Kontakt über die Krebsberatungsstellen der Länder aufzunehmen.
Literatur
DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, Alteri R, Robbins AS, Jemal A (2014) Cancer treatment and survivorship statistics. Cancer J Clin 64(4):252CrossRef
ICF – Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (2001) WHO-Kooperationszentrum für das System Internationaler Klassifikationen. World Health Organization
Lübbe A (2017) Wenn Rehabilitation und Inklusion gelingen, ist niemand behindert – Grundsätze, Rahmenbedingungen, Fallbeispiele. dgvt
Lübbe A et al (2017) Anwendung der ICF in einer onkologischen Schwerpunktklinik für Anschlussrehabilitation anhand von praktischen Beispielen. TumorDiagn Ther 38:442–446CrossRef
Lübbe AS, Riesenberg H, Baysal B, Deppermann K, Lang SM (2008) Rehabilitation bei Patienten mit Lungenkarzinom. Pneumologie 62:502–506CrossRef
Rick O (2011) Klinikleitfaden medizinische Rehabilitation. Urban und Fischer, S 99ff
Rick O, Stachow R (2011) Klinikleitfaden Medizinische Rehabilitation. Urban und Fischer,
Riesenberg H, Lübbe AS (2010) In-patient rehabilitation of lung cancer patients – a prospective study. Support Care Cancer 18(7):877–882CrossRef