Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Annerose Keilmann und Andreas S. Lübbe

Rehabilitation von Stimm-, Sprech- und Schluckstörungen

Patienten, die wegen Malignomen im Kopf-Hals-Bereich behandelt werden mussten, leiden häufig unter Stimm-, Sprech- und Schluckbeschwerden. Diese Funktionsstörungen führen zu Teilhabestörungen und reduzieren die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Aufgabe der Rehabilitation ist es, Therapiefolgestörungen zu reduzieren, die Wiedereingliederung ins Erwerbsleben zu ermöglichen und der Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Die im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient festgelegten Behandlungsziele leiten sich aus den wichtigsten und individuell bedeutungsvollen Symptomen, Befunden und funktionellen Einschränkungen ab. Sie werden traditionell in somatische, funktionsbezogene und edukative Therapieziele unterteilt. Im Anschluss an die Anamnese und die Eingangsuntersuchung wird ein Behandlungsplan erstellt, der Ärzte, Logopäden, Psychologen, Pflegekräfte, Ernährungsberater, Physiotherapeuten und Sporttherapeuten einbezieht.

Übersicht

Patienten, die wegen Malignomen im Kopf-Hals-Bereich behandelt werden mussten, leiden häufig unter Stimm-, Sprech- und Schluckbeschwerden. Diese Funktionsstörungen führen zu Teilhabestörungen (Berger 2005) und reduzieren die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Ninu et al. 2016). Aufgabe der Rehabilitation, die sich an die akutmedizinische Behandlung anschließt, ist es, Therapiefolgestörungen zu reduzieren, die Wiedereingliederung ins Erwerbsleben zu ermöglichen und der Pflegebedürftigkeit vorzubeugen (Lübbe 2018).
Oft müssen bei chirurgischen Resektionen im Kopf-Hals-Bereich, also meist in Kliniken für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, erhebliche Substanzdefekte in Kauf genommen werden. Der heute übliche Gewebsersatz, z. B. durch gefäßanastomosierte Radialislappen vom Unterarm oder die auch Knochen umfassenden Tibialistransplantate vom Unterschenkel, erlaubt zwar eine Deckung von Gewebsdefekten und bringt z. B. auch Volumen zur Erleichterung des Nahrungstransports in der Mundhöhle, erreicht aber meist nicht die Funktion des Ursprungsgewebes. Auch die Nebenwirkungen von Bestrahlungen und systemischen Tumortherapien wie Chemo- und Immuntherapie führen zu erheblichen Funktionsdefiziten und damit zur Beeinträchtigung der Teilhabe (Kweon et al. 2016).

Typische Folgestörungen nach der Behandlung von bösartigen Tumoren im Kopf-Hals-Bereich

Aussprachestörungen

Substanzverluste, Bewegungseinschränkungen und Sensibilitätsstörungen im Bereich von Mundhöhle und Rachen können die Artikulation von Lauten beeinträchtigen. Schädigungen der Lippen, des Kiefers, der Zunge oder des Gaumens betreffen unterschiedliche Laute.

Stimmstörungen

Tumoren der Stimmlippe können aufgrund der Heiserkeit oft früh diagnostiziert werden. Stimmstörungen, also ein heiserer Stimmklang, eine reduzierte stimmliche Leistungsfähigkeit oder ein zu hoher oder zu tiefer Stimmklang, sind häufig Folge von Eingriffen am Kehlkopf, treten aber auch nach Bestrahlungen oder medikamentösen Tumortherapien auf.
Besonders einschneidend ist die totale Kehlkopfentfernung, die Laryngektomie, die eine natürliche Stimmgebung unmöglich macht.

Schluckstörungen

Substanzdefekte in der Schluckstraße, Sensibilitätsstörungen, aber auch Schmerzen können den fein abgestimmten Vorgang des Schluckens stören, es kann zum Verschlucken (und damit zur Aspirationspneumonie) und zu Passagehindernissen kommen, wodurch auch eine Mangelernährung droht. Deswegen erhalten viele Patienten eine perkutane endoskopische Gastrostomie-(PEG-)Sonde zur Sicherstellung der Ernährung und Flüssigkeitszufuhr. Schluckstörungen durch nicht chirurgische Tumortherapien werden oft unterschätzt (Nguyen et al. 2007; Denaro et al. 2013).
Durch Bestrahlungen und medikamentöse Tumortherapien treten auch häufig eine vermehrte, zähe Verschleimung und später eher eine Xerostomie auf. Diese Schleimhautveränderungen führen über die Immunsuppression hinaus zu einer erhöhten Infektanfälligkeit.
Aufgrund der herabgesetzten Speichelbildung und der veränderten Speichelzusammensetzung sind die Betroffenen stärker kariesgefährdet, es drohen auch Osteomyelitiden und Pilzbefall. Deswegen wird vor Beginn der Tumortherapie eine Zahnsanierung vorgenommen. Das heißt, dass alle nicht sanierbaren Zähne gezogen werden müssen und nach der Tumortherapie häufig ein inkomplettes oder fehlendes Gebiss das Kauen erschwert oder unmöglich macht. In den Wochen und Monaten nach der Tumortherapie ist es oft nicht möglich, eine Prothese anzupassen oder gar den Patienten mit Implantaten zu versorgen, weil weder Schleimhaut noch Knochen die nötige Stabilität aufweisen und noch morphologische Veränderungen im Rahmen der Wundheilung und Vernarbung auftreten.
Stark beeinträchtigend sind Einschränkungen der Kieferöffnung, die Kieferklemme. Es kommt auch zu anderen Bewegungseinschränkungen als Folge von Vernarbungen, z. B. der Drehung des Halses oder des Anhebens des Kopfes.

Geruchs- und Geschmacksstörungen

Abhängig vom Zielvolumen der Bestrahlung, aber auch von der individuellen Empfindlichkeit kommt es zu unterschiedlich stark ausgeprägten Geruchs- und Geschmacksstörungen (Dysosmie, Dysgeusie) bis hin zum völligen Verlust, am häufigsten des Geschmackssinns.

Zervikofaziales Lymphödem

Durch die operative Entfernung der Lymphbahnen und Lymphknoten, vor allem aber durch den narbigen Verschluss der Lymphbahnen nach einer Bestrahlung oder medikamentösen Tumortherapie treten posttherapeutisch Lymphödeme auf. Direkt postoperativ entstellen sie den Patienten oft bis zur Unkenntlichkeit. Durch eine Bestrahlung, Chemo- oder Immuntherapie treten Lymphödeme mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung auf. Die Lymphödeme im Bereich des Mundbodens und des Halses schränken z. T. die Beweglichkeit ein, sind vor allem aber kosmetisch entstellend. Funktionell noch wichtiger sind die Lymphödeme im Inneren des Aerodigestivtrakts, die das Sprechen, das Schlucken und die Stimmgebung beeinträchtigen.

Sensibilitätsstörungen

Sensibilitätsstörungen im Bereich der äußeren Haut sind unangenehm, aber funktionell weit weniger bedeutsam als Sensibilitätsstörungen der Schleimhaut vor allem im Bereich der Schluckstraße. Sie sind nicht nur auf Nervendurchtrennungen im Rahmen von operativen Eingriffen zurückzuführen, sondern treten auch regelmäßig infolge einer Radiatio, Chemotherapie, Immuntherapie und Kombinationen derselben auf.

Hirnnervenlähmungen

Eine typische Folge von operativen Eingriffen, vor allem der „neck dissection“ zur Entfernung möglicher Lymphknotenmetastasen, aber auch von Bestrahlungen oder medikamentösen Tumortherapien im Bereich des Halses ist eine Läsion des N. accessorius (Eickmeyer et al. 2014; Hunter und Jolly 2013). Der betroffene Arm kann dann nicht mehr über die Horizontale gehoben werden. Abhängig von der Tumorausdehnung und vom operativen Vorgehen liegen auch andere Hirnnervenparesen vor, die die Beweglichkeit von Lippen, Zunge, Gaumen, Schlundmuskulatur und Kehlkopf beeinträchtigen.

Weitere Folgestörungen

Weitere Folgestörungen nach der Therapie von Malignomen im Kopf-Hals-Bereich sind Schmerzen, Kraftlosigkeit, Tagesmüdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Husten und reaktive Depressionen. Bei manchen Patienten finden sich auch entstellende Veränderungen im Gesicht.
Viele Betroffene können nicht mehr am gesellschaftlichen Leben teilnehmen wegen auffälliger Veränderungen oder der Unmöglichkeit, normal zu essen oder zu trinken.

Reha-relevante Diagnostik und Planung

Die Voraussetzung zur erfolgreichen ambulanten, teilstationären oder stationären Rehabilitation ist ein Mindestmaß an Mobilität und Eigenständigkeit. Der Barthel-Index sollte über 80 liegen (anderenfalls liegt eher akutmedizinischer Behandlungsbedarf vor, und die Krankenkassen sind zuständig), der Patient sollte motiviert sein und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt. Es empfiehlt sich, dem Patienten vor seinem stationären Rehabilitationsverfahren einen Selbstauskunftsbogen zukommen zu lassen, aus dem sich im Zusammenhang mit der in der Reha-Klinik erhobenen Anamnese die persönlichen Probleme und Bedürfnisse ergeben.
Mit der körperlichen Untersuchung werden rehabilitationsrelevante diagnostische Maßnahmen eingeleitet, zu denen obligatorisch innerhalb von 24 Stunden nach Anreise eine phoniatrische oder HNO-fachärztliche Eingangsuntersuchung gehört. Im Rahmen dieser Untersuchung werden die strukturellen und funktionellen Befunde erhoben, um die Aussprache-, Stimm- und Schluckstörung genau zu erfassen und das therapeutische Vorgehen zu planen.
Bei Stimmstörungen wird die Tonbildung im Kehlkopf mittels der Stroboskopie dargestellt, bei Schluckstörungen wird eine funktionelle Endoskopie des Schluckaktes (FEES, z. B. nach Langmore 2017) durchgeführt. So kann u. a. festgestellt werden, ob und bei welchen Konsistenzen eine Penetration (Eindringen von Nahrungsbestandteilen in den Kehlkopf) oder Aspiration (Überschreiten der Stimmlippeneben Richtung Lunge) auftreten oder ob Nahrung in der Schluckstraße liegen bleibt (Residuen z. B. in der Vallecula glossoepiglottica, in den Recessus piriformis).
Wichtig ist auch die Selbsteinschätzung der Beeinträchtigung durch den Patienten mittels standardisierter Symptomfragebögen (VHI, EAT-10, AHS-12; Nawka et al. 2009; Belafsky et al. 2008; Keilmann et al. 2021). Hinzu kommt bei den oft vorliegenden Ernährungsstörungen
  • eine Bestimmung der fettfreien Körpermasse,
  • unter Umständen eine Analyse der Lungenfunktion inklusive Blutgasanalyse und 6-Minuten-Gehtest,
  • ein ernährungsmedizinisches Assessment und
  • eine logopädische Eingangsdiagnostik.
Umrahmt werden diese Untersuchungen durch Laborwerte, zu denen neben einem Blutbild und der Erfassung des Gesamteiweißes inklusive Albumin, routinemäßig erfassten Elektrolyten und Leber- und Nierenwerten auch das TSH gehört, weil häufig nach Eingriffen, Bestrahlung oder Chemotherapie im Kopf-Hals-Bereich eine Schilddrüsenunterfunktion vorliegt.
Zwar sollte man meinen, dass im Vorfeld eines Rehabilitationsaufenthalts „akutmedizinisch relevante Probleme“ durch niedergelassene Haus- und Fachärzte oder Klinikärzte abgeklärt und behandelt wurden, doch die Realität zeigt, dass immer wieder keine Schilddrüsenhormonsubstitution vorgenommen wird, erhebliche Ernährungsstörungen vorliegen, ohne dass im Vorfeld ein ernährungstherapeutisches Konzept erstellt worden ist und dass Patienten oft wochenlang mit Schluckproblemen und Sprechunfähigkeit sich selbst überlassen worden sind, bevor das Rehabilitationsverfahren in die Wege geleitet wurde.

Therapieziele

Die im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient festgelegten Behandlungsziele leiten sich aus den wichtigsten und individuell bedeutungsvollen Symptomen, Befunden und funktionellen Einschränkungen ab. Sie werden traditionell in somatische, funktionsbezogene und edukative Therapieziele unterteilt, wobei zu letzteren die Vermittlung von Kenntnissen zur ausgewählten Themen und die Schulung von krankheitsgerechtem Verhalten gehören.
Im Anschluss an die Anamnese und die Eingangsuntersuchung wird auf der Basis der mit dem Patienten gemeinsam erarbeiteten Therapieziele ein Behandlungsplan erstellt, der die folgenden Berufsgruppen einbezieht: Ärzte, Logopäden, Psychologen, Pflegekräfte, Ernährungsberater, Physiotherapeuten und Sporttherapeuten.
In jedem Bereich werden Einzel- und Gruppentherapien mit dem Ziel angeboten, den Patienten weder zu unter- noch zu überfordern. Parallel zu den therapeutischen Anwendungen erfolgen im Fortgang eines üblicherweise 3 Wochen dauernden stationären Aufenthalts Kontrolluntersuchungen, Zwischenassessments durch Therapeuten und Ärzte sowie ärztliche Visiten, um Feinadjustierungen im Behandlungsprogramm vorzunehmen. Durch die praktische Anwendung der ICF in entsprechenden Schwerpunktkliniken für Anschlussrehabilitation kann es gelingen, dass der Patient sich in seiner Selbstwahrnehmung besser kennen- und einzuschätzen lernt (Lübbe et al. 2017). Die Therapieziele können realistischer definiert werden als ohne Berücksichtigung der ICF-basierten Erkenntnisse. Der Therapieerfolg kann im zeitlichen Prozess besser objektiviert werden, und die weiterbehandelnden Ärzte können erkennen, inwiefern die Selbsteinschätzung des Patienten unter Umständen von der Fremdeinschätzung der Experten abweicht, weil sie im zeitlichen Verlauf einander gegenübergestellt werden. Im Entlassungsbericht werden vonseiten der Rehaklinik die verschiedenen Schwerpunkte gewichtet dargestellt, damit der weiterbehandelnde Arzt darauf aufbauen kann.

Therapieprogramm für ausgewählte Störungen

Aussprachestörungen

Die logopädische Therapie bei Störungen der Aussprache umfasst unter anderem das motorische Training der beteiligten Muskulatur, die manuelle Therapie u. a. zum Lösen von Verhärtungen und zur neuronalen Reprogrammierung, aber auch die Stimulation mit Geschmacks- und Temperaturreizen (Clarke et al. 2016).

Schluckstörungen

Der Schluckakt ist ein komplexer Vorgang, der dazu dient, Nahrung und Speichel aus der Mundhöhle in den Magen zu befördern, ohne dass dabei Nahrung in die Atemwege gelangt. Er wird willkürlich vorbereitet; dann wird durch die Berührung von Triggerpunkten im Rachen der Schluckreflex ausgelöst.
In der oralen Vorbereitungsphase wird die Nahrung aufgenommen und zerkleinert, dann wird ein Bolus geformt und in der oralen Transportphase nach hinten transportiert. Die orale Transportphase, also die Bolusbeförderung in den Pharynx, dauert 0,9–1,5 Sekunden. Der Schluckreflex wird ausgelöst, der Nasopharynx verschließt sich. In der sich anschließenden pharyngealen Phase (0,7 Sekunden) spielt sich eine reflektorische Bewegungskette zum Ösophagus hin ab, der Larynx bewegt sich nach vorne und oben, die Stimmlippen schließen, der oberer Ösophagussphinkter öffnet sich. Die danach folgende ösophageale Phase ist therapeutisch kaum zu beeinflussen.
Aufbauend auf dem Ergebnis der Schluckuntersuchung werden verschiedene therapeutische Ansätze kombiniert, deren Wirksamkeit nachgewiesen wurde (Govender et al. 2017). Es werden kausale Therapieformen durch Inhibition oder Fazilitation motorischer Funktionen und zur Normalisierung der taktilen Sensibilität eingesetzt. Dazu zählen Berührung, Pinselung, thermische, olfaktorische, gustatorische Reize. Wichtig sind auch Mobilitationsübungen, z. B. Widerstandsübungen und autonome Bewegungsübungen.
Als kompensatorische Therapien durch Haltungsänderung, insbesondere der Kopfposition, werden mit dem Patienten
  • das Vorbeugen des Kopfes (verengt den Eingang der Luftwege, Zungengrund und Epiglottis werden nach hinten gedrängt, dies verhindert ein zu frühes Nach-hinten-Gleiten des Bolus),
  • die Kopfneigung nach hinten (fördert den Bolustransport),
  • die Kopfrotation zur kranken Seite (verschließt den Recessus piriformis dieser Seite, die Nahrung wird über die andere Seite transportiert) oder
  • die Kopfkippung (bewirkt durch die Schwerkraft einen bevorzugten Transport auf der unten liegenden Seite) erarbeitet.
Von zentraler Bedeutung sind Kompensationsmanöver, u. a.
  • „effortful swallow“ (kraftvolles Schlucken, das die posteriore Zungenbewegung verstärkt),
  • das Medelsohn-Manöver (willkürlich lange Hebung des Zungenbeins),
  • das supraglottische Schlucken (Larynxverschluss auf Glottisebene vor und während des Schluckens, willkürliches Atemanhalten, Nachräuspern und Nachschlucken vor dem nächsten Weiteratmen) und
  • das supersupraglottische Schlucken (zusätzlicher supraglottischer Verschluss durch Pressen).
Gerade in der Anfangsphase sind die meisten Patienten auch auf Kompensation durch diätetische Maßnahmen angewiesen:
  • Flüssigere Nahrung eignet sich gut bei Störungen der Kaubewegung, der lingualen Funktion, der pharyngealen Peristaltik und des pharyngoösophagealen Sphinkters.
  • Breiigere Nahrung eignet sich eher bei verspäteter Auslösung des Schluckreflexes und bei unvollständigem Larynxverschluss.
Wichtig sind auch die Bolusgröße, Temperatur, Geschmack/Geruch. Durch Platzierung der Nahrung auf die Seite mit erhaltener Sensibilität oder weit nach hinten bei postoperativen Defekten der Zunge ist ebenfalls eine Kompensation möglich. Manche Patienten profitieren von Hilfsmitteln wie einem Becher mit Nasenkerbe zum Schlucken in Anteflexion, einer Schnabeltasse, Besteck mit dicken Griffen oder Teller mit rutschfestem Boden.

Rehabilitation von Stimmstörungen

Beim Gesunden strömt zur Stimmgebung Luft mit angepasstem Druck aus der Lunge durch die Luftröhre in den Kehlkopf. Zur Stimmgebung (Phonation) werden die Stimmlippen im Kehlkopf einander genähert und in Schwingung versetzt. Oberhalb der Stimmlippen liegen die Taschenfalten, darüber die Epiglottis, die aryepiglottischen Falten und die akzessorischen Knorpel über den Stellknorpeln. All diese supraglottischen Strukturen werden zur physiologischen Stimmgebung nicht bewegt. Sie nähern sich beim Schlucken, Husten oder zur Bauchpresse.
Stimmstörungen nach der operativen Behandlung kleiner Kehlkopftumoren sind in der Regel durch Substanzdefekte bedingt. Viele Tumoren entwickeln sich auf der Stimmlippe. Abhängig von der genauen Lokalisation und der Ausdehnung wird eine Resektion mit dem Laser auf transoralem Weg vorgenommen. Gegenüber einer Operation mit kalten Instrumenten führt die Laserresektion zu strafferen Narben und durchschnittlich zu günstigeren stimmlichen Ergebnissen.
Für die Stimmbildung nach einer Operation kann dann häufig die verbliebene Stimmlippe der Narbe angenähert werden. Direkt postoperativ gelingt dies oft nicht, die meisten Patienten sind stimmlos (aphon). Direkt postoperativ sollte die Stimmbildung nicht forciert werden, sondern eine Abheilung auf Schleimhautniveau abgewartet werden. Unter klinischen Kontrolluntersuchungen sollte dann der geeignete Zeitpunkt zum Beginn der Stimmübungen (z. B. nach 2 oder 4 Wochen) festgelegt werden. In dieser Zeit sollte der Patient keinesfalls sich selbst überlassen werden, da die Gefahr droht, dass der Patient ungünstige Kompensationsversuche unternimmt, damit Gewebe schädigt oder sich Stimmmechanismen angewöhnt, die er sich später kaum noch abgewöhnen kann. Eine den morphologischen Bedingungen Rechnung tragende Technik trägt hingegen zur optimalen Narbenbildung bei.
Wenn die Verhältnisse es erlauben, sollte nach Stimmlippen(-teil-)resektion (Chordektomie) eine Stimmbildung auf Stimmlippenniveau angestrebt werden. Zu Beginn der Stimmrehabilitation lernt der Patient, die Strukturen auf Stimmlippenniveau einander zu nähern, ohne Druck auf anderen Ebenen zu erzeugen. Dies kann nur teilweise auditiv durch den Logopäden kontrolliert werden. Daher sind regelmäßige phoniatrische Untersuchungen des Stimmbildungsmechanismus mittels Stroboskopie notwendig. Im Verlauf der Therapie soll auch der Patient ein Gefühl dafür entwickeln, ob die Stimmgebung wie angestrebt erfolgt. Meist ist die narbige Ersatzstimmlippe nicht schwingungsfähig. Trotzdem kann ein schöner Stimmklang erreicht werden, wenn die gesunde Stimmlippe der Narbe über die ganze Länge des ligamentären Anteils der Narbe genähert werden kann. Wenn nur wenig Gewebe reseziert werden musste, stellt sich im Verlauf in günstigen Fällen auch auf der operierten Seite eine Schwingung ein.
Stellt sich hingegen im Verlauf der Wundheilung und der Stimmtherapie heraus, dass eine Stimmgebung auf Stimmlippenniveau nicht möglich ist, kommt eine Stimmgebung auf Taschenfaltenebene oder noch weiter kranial, also auf der Ebene der Arysuprastruktur und des Petiolus der Epiglottis, infrage. Auch letztere Strukturen sind von Schleimhaut überzogen, die zur Schwingung gebracht und damit zur Stimmgebung genutzt werden kann. Gegenüber der Taschenfaltenstimme ist die Stimmbildung auf der dritten Ebene jedoch im Durchschnitt weniger leistungsfähig und bedarf größerer Drücke.
Auch Patienten, die wegen eines Larynxkarzinoms bestrahlt wurden, erreichen durch eine Stimmtherapie eine Besserung der Stimme und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Karlsson et al. 2015).
Insgesamt hat die Zahl der kompletten Kehlkopfentfernungen in den vergangenen 20 Jahren deutlich abgenommen. Gegenwärtig leben in Deutschland über 20.000 Menschen ohne Kehlkopf (Gollnik 2013). Nach der vollständigen Entfernung des Kehlkopfes erlernt der Patient eine Ersatzstimmgebung (Lorenz 2017). Am häufigsten wird dazu operativ eine Ventilprothese (Stimmprothese) zwischen Luft- und Speiseröhre eingesetzt. Bei Verschluss des Tracheostomas mit dem Finger oder über ein Ventil, auf das der Patient mit dem Finger drückt, wird die Ausatemluft in die Speiseröhre umgelenkt und führt zu einer Schwingung der Schleimhaut am oberen Ösophagussphinkter, der „Pseudoglottis“. Der so erzeugte Ton ist vor allem am Anfang tief und rau. Der Patient muss die richtige Koordination und den richtig dosierten Aufpressdruck lernen. Ein wesentlicher Nachteil dieser Ersatzstimme ist, dass immer eine Hand zum Zuhalten des Tracheostomas gebraucht wird und die Hand durch das Zuhalten oft mit Schleim benetzt wird, also z. B. nicht mehr zum Gruß genutzt werden kann. Dies ist durch den Einsatz eines „Freehands“-Ventils vermeidbar. Hier steuert der Patient über den Anblasedruck ein Ventil am Tracheostoma und kann so auch unauffälliger sprechen. Diese Art der Stimmrehabilitation gelingt leider nur wenigen Kehlkopflosen.
Manchen Patienten setzt man aus unterschiedlichen Gründen keine Stimmprothese ein. Sie lernen dann die Ruktus- oder Ösophagusstimme. Bei dieser Technik wird am Ende der Einatmung (durch die Halsöffnung) Luft aus der Mundhöhle durch die Speiseröhre in Richtung Magen gedrückt oder eingesogen, die dann kontrolliert zur Stimmgebung am Ösophaguseingang abgegeben wird. Bei diesem Prozess wird also wie beim Einsatz einer Ventilprothese der Ersatzstimmklang mit einem „kultivierten Rülpsen“ gebildet. Für viele Patienten ist genau das das Problem. Sie scheuen sich, auf diese Weise Töne zu erzeugen. Außerdem ist diese Stimmgebung schwierig zu erlernen. Dementsprechend muss der anleitende Logopäde viel Einfühlungsvermögen mitbringen und die Atmosphäre möglichst entspannt sein. Während mittels Ventilprothese fast alle Patienten lernen, Töne zu bilden, gelingt dies einem Drittel der Laryngektomierten ohne Ventilprothese mittels Ruktus gar nicht, einem Drittel nur eingeschränkt. Einzelne Patienten eignen sich diese Stimmbildung jedoch so perfekt an, dass es Laien nicht merken.
Eine weitere Möglichkeit der Stimmrehabilitation nach Laryngektomie ist das Pseudoflüstern. Der Laryngektomierte kann keine Luft in den Mund befördern und so z. B. kein „h“ und keine Verschlusslaute wie „b“ bilden. Daher ist Pseudoflüstern nur sehr eingeschränkt zu verstehen. Deshalb weichen viele Patienten in dieser Situation auf Aufschreiben aus.
Besser zu verstehen sind dagegen Patienten, die einen Elektrolarynx, z. B. ein Servox®, einsetzen. Ein Elektrolarynx ist ein Apparat von der Größe einer Taschenlampe, den der Patient auf die Haut drückt und über einen Knopf aktiviert. Dazu muss der Patient eine geeignete Anpressstelle finden, häufig am Hals, manchmal auch an der Wange. Der Ton sollte in den Pausen zwischen den Wörtern unterbrochen werden, um die Verständlichkeit zu erhöhen. Manche Produkte erlauben auch eine Veränderung des Grundtons durch den Patienten, z. B. eine Erhöhung des Tons am Ende eines Fragesatzes. Auch bei Patienten, die diese Technik gut beherrschen, klingt diese Stimme künstlich und wird von der Umgebung als fremdartig wahrgenommen werden (Marx 2002).

Rehabilitation des Riechens nach Laryngektomie

Patienten nach Laryngektomie können nicht mehr durch die Nase oder den Mund Luft holen, da sie über das Tracheostoma atmen. Das sogenannte höfliche Gähnen erlaubt Halsatmern jedoch unabhängig von der Atemtätigkeit Luft durch den Nasen-Rachen-Raum einzusaugen und wieder abzugeben. Hierbei wird der Patient aufgefordert, den Mund zu schließen und die Zunge, aber auch den Unterkiefer in einer koordinierten Aktion nach unten zu bewegen. Dadurch entsteht ein Unterdruck in der Mundhöhle und die Luft fließt durch die Nase ein. Dies entspricht der Bewegung, wenn man zu gähnen gezwungen ist, aber gegenüber anderen Leuten dies nicht zu erkennen geben will. Laryngektomierte sollten das Riechen trainieren, weil es die Lebensqualität und Genussfreudigkeit fördert, beim Essen oder Wandern in der Natur, aber auch für die vielen anderen Situationen, in denen man gerne riechen möchte, was man sieht oder hört oder erlebt (Braun et al. 2006).
Dazu kann auch der Riechtrainer Bad Lippspringe eingesetzt werden. Er besteht aus einem Kolben, dessen Aktivität je nach Luftmenge, die der Patient mit dem höflichen Gähnen mobilisiert, auf und ab bewegt wird. Der Gebrauch wird in einem YouTube-Video (https://www.youtube.com/watch?v=wr0SkPalUUA) plastisch demonstriert. Parallel zum Training wird das Riechen im Alltag geübt, wobei die Erinnerung und Vorstellung der Gerüche genutzt wird, um nicht nur die Riechzellen der Nase, sondern auch die neuronalen Verknüpfungen des Gehirns zu aktivieren.
Bestimmte Tätigkeiten können von Patienten ohne Kehlkopf nicht mehr ausgeführt werden. Sie müssen inhalative Belastungen vermeiden. Nur wenn sie stimmlich sehr gut rehabilitiert sind, können sie noch Berufe mit der Notwendigkeit der verbalen Kommunikation ausüben. Wegen der Riechstörung sind auch die Chemie- und Elektroindustrie ein eher ungünstiger Bereich. Durch den Verlust der Bauchpresse können keine schweren Gegenstände getragen werden. Hygienische Gesichtspunkte spielen auch eine Rolle, so ist mit einem Tracheostoma das Zubereiten von Nahrung für Gäste nicht denkbar.
Möchten Patienten nach einer Laryngektomie oder mit einem Tracheostoma schwimmen, dann muss hierzu ein Wassertherapiegerät (Larchel) angepasst werden, also eine blockbare Kanüle mit einem Schlauch bis zum Mund oder seitlich des Kopfes bis über die Wasseroberfläche. Der Gebrauch des Gerätes muss mit dem Patienten ausreichend geübt werden.

Weitere therapeutische Optionen

Bei zervikofazialem Lymphödem:
  • Lymphdrainage
  • Vermeiden einer exzessiven Flüssigkeitszufuhr
  • Gestaltung individueller Kopfhochlagerung bei der Nachtruhe
  • Ggf. der Einsatz kurzzeitiger hoch dosierter Kortikoide wie etwa 16 mg Dexamethason für 3 Tage gefolgt von 8 mg Dexamethason morgens für weitere 3 Tage
Bei Xerostomie:
  • Ausreichende Trinkmenge
  • Ausreichend häufig über den Tag trinken
  • Speichelersatzprodukte (Sprays, Feuchtigkeitsgels)
  • Sonnenblumenöl, Olivenöl oder ein Stück Butter vor dem Schlafengehen
  • Lutschen von Pflaumen- oder Kirschkernen
  • Ggf. die Gabe von Pilocarpin (2 %-Lösung, 2–4 Tropfen pro Gabe 30 Minuten vor den Mahlzeiten)
Bei Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust:
  • Abklärung möglicher Ursachen
  • Anregung des Appetits durch möglichst liebevolle Zubereitung der Kost und Berücksichtigung der Konsistenzen, die der Patient schlucken kann; unter Umständen durch Dexamethason, Cyproheptadin und andere geeignete Produkte, wie z. B. Megestrolacetat (160 mg/Tag, bei fehlendem Wirkeintritt Steigerung alle 3 Tage um 160 bis zu 480 mg/Tag), ggf. Cannabinoide
  • Unter Einbindung von Ernährungstherapeuten Zufuhr von hochkalorischer Kost (bis zu 1,5 g Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag) in Kombination mit Muskelaufbautraining
  • Verifizierung der Zunahme an Muskelmasse durch Bodyimpedanzmessung
  • Ggf. Trinknahrung in Form von Fertigprodukten, bei liegender PEG unter Berücksichtigung individueller Gewohnheiten bis zu 3 Beuteln à 750 kcal pro Tag mit einer Einlaufgeschwindigkeit zwischen 200–300 ml/Stunde
    • Bei zu schneller Einlaufgeschwindigkeit droht die Gefahr der mangelnden Resorption und das Auftreten von Durchfall
    • Bei zu langsamer Einlaufgeschwindigkeit besteht die Gefahr, dass die Nahrung an der Innenseite direkt in das Duodenum fließt, der Magen seiner Reservoirfunktion nicht mehr nachkommen kann, es droht dann die Gefahr der Magenatonie
Bei Pilzbefall im Mund-Nasen-Rachenbereich und entsprechender Klinik:
  • Selten mikrobiologische Testung
  • Stattdessen Vermeidung von Süßigkeiten inkl. Limonaden und Einsatz von Nystatin- oder Amphotericin-Suspensionen
  • Selten Einsatz von Fluconazol
  • Noch seltener systemischer Einsatz von Antimykotika
Bei Verspannungen im Schulter-Nacken-Bereich oder therapierefraktärer Beeinträchtigung der Schulter-Arm-Beweglichkeit nach Akzessoriusparese:
  • Selten Massagen im Schulter-Nacken-Bereich
  • Vielmehr intensive Physiotherapie und Ergotherapie in Einzel- und Gruppensitzungen, Lockerungsübungen, u. U. Wassergymnastik

Selbsthilfegruppen

Im Bundesverband der Kehlkopfoperierten e. V. (http://kehlkopfoperiert-bv.de/) engagieren sich seit über 40 Jahren derzeit mehr als 4000 Mitglieder ehrenamtlich für die sprachliche, medizinische, gesundheitliche und berufliche Rehabilitation von Betroffenen. Patienten mit Tumoren im Bereich von Mundhöhle, Pharynx, Nase und Nasennebenhöhlen haben sich 2016 zum Selbsthilfenetzwerk Kopf-Hals-Mund-Krebs (http://www.kopf-hals-mund-krebs.de/) zusammengeschlossen. Beide Vereine werden durch die Deutsche Krebshilfe gefördert und haben sich mit 8 weiteren Selbsthilfeorganisationen nach Krebs im Haus der Selbsthilfe (https://www.hausderkrebsselbsthilfe.de/) unter einem Dach zusammengefunden.
Die Organisationen sind in ihrer Arbeit ausschließlich Krebskranken verpflichtet und fördern sich gegenseitig. Sie sind pharmaunabhängig und treten gemeinsam für Erhalt und Verbesserung der Qualität der medizinischen und psychosozialen Versorgung ein. Sie erarbeiten gemeinsame gesundheitspolitische und soziale Positionen, die sie in der Öffentlichkeit, auch gegenüber gesetzgebenden Organen und Behörden, vertreten. Darüber hinaus bringen sie die Sicht der Patienten in fachmedizinische Diskussionen ein, bekämpfen Defizite in allen Versorgungsbereichen und verbessern die Patientenkompetenz.
Zu den Prinzipien von Selbsthilfeorganisationen gehört die eigene oder indirekte (von nahestehenden Personen) Betroffenheit, die freiwillige und ehrenamtliche Mitarbeit sowie grundsätzliche Offenheit, Neutralität und Unabhängigkeit. Darüber hinaus sollen der Erfahrungsaustausch der Mitglieder untereinander unterstützt, gleichartige Bestrebungen koordiniert und gemeinsame Aktivitäten durchgeführt werden.
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