Kompendium Internistische Onkologie
Autoren
Rudolf Kaaks und Stefan Delorme

Screening von Bronchial- und Lungenkrebs

Im Jahr 2011 berichtete das „US National Lung Cancer Screening Trial“ (NLST) von einer Reduzierung der Lungenkrebssterblichkeit mittels Screening durch Niedrigdosis-Computertomografie (LDCT) im Vergleich zum Röntgen-Screening. In den USA veranlasste dieses Ergebnis führende Fachgesellschaften dazu, LDCT-Screening für Personen mit erhöhtem Lungenkrebs-Risiko zu empfehlen. In Deutschland und weiteren europäischen Ländern jedoch wird noch auf definitive Empfehlungen gewartet, abhängig von den endgültigen Mortalitätsergebnissen aus allen europäischen Screening-Studien. Dazu gehört insbesondere die NELSON-Studie, als Nachweis, dass die NLST-Resultate auf den europäischen medizinischen Kontext übertragen werden können. Dieses Kapitel beleuchtet die potenziellen Vorteile und möglichen Schäden des LDCT-Screenings, den aktuellen Stand wissenschaftlich erbrachter Nachweise aus europäischen Studien, und die Frage, wie LDCT-Screening optimal auf eine Zielgruppe mit hohem Lungenkrebsrisiko ausgerichtet sein könnte.

Einleitung: Notwendigkeit zur Durchführung eines Screenings/potenzieller Nutzen

In Deutschland ist Lungenkrebs die Hauptursache aller krebsbedingten Todesfälle bei Männern und die zweithäufigste Todesursache bei Frauen nach Brustkrebs. Bei Diagnosestellung liegt bei den meisten Lungenkrebspatienten in Deutschland bereits ein fortgeschrittenes Stadium vor (Stadium III, IV). Wird jedoch der Tumor in einem frühen Stadium diagnostiziert, kann allem für nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (NSCLC; ca. 85 % aller Lungenkrebsfälle) nach chirurgischer Entfernung des Tumors mit einer günstigen Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von bis zu 70 % für kleine, lokal begrenzte (Stadium-I) Tumoren gerechnet werden – im Vergleich mit einer 1-Jahres-Überlebensrate von weniger als 20 % bei fortgeschrittenen und metastasierten (Stadium IV) Tumoren (Walters et al. 2013). Solch große Unterschiede hinsichtlich langfristiger Überlebensdauer zwischen Patienten mit Lungenkrebs im Früh- und im fortgeschrittenen Stadium rechtfertigen eine Lungenkrebs-Früherkennung als Ansatz für die sekundäre Krebsprävention.

Lungenkrebs-Screening: Von standardmäßiger Thorax-Röntgenaufnahme zur Niedrig-Dosis-Computertomografie (LDCT)

Bereits in den 1970er-Jahren wurden erste Lungenkrebs-Screening-Studien in den USA und in Europa (UK, Tschechoslowakei) entweder mittels einfacher Thorax-Röntgenübersichtsaufnahmen (English: chest X ray; CXR) oder in Kombination mit zytologischen Sputumuntersuchungen durchgeführt (zusammengefasst in (Aberle et al. 2011b)).
Auch wenn diese Studien zur einer früheren Krebsdiagnose führten, konnte aufgrund fehlender randomisierter und nicht-gescreenter Kontrollgruppen nicht eindeutig gefolgert werden, ob Screening die Gesamtlebensdauer der Patienten wirklich verbessert oder ob eine anscheinende Verlängerung der Überlebensdauer ab Diagnosedatum nicht ausschließlich auf die Vorverlegung der Diagnose zurückzuführen ist (Black und Ling 1990).
Im Jahr 2011 wurden Resultate der amerikanischen Prostate-, Lung, Colorectal – and Ovarian Cancer (PLCO) Studie publiziert – eine Studie mit über 150.000 Teilnehmern, die zufällig einem CXR-Screening-Arm bzw. einem normalen Kontrollarm zugeordnet wurden. In Übereinstimmung mit Ergebnissen aus früheren Studien zeigte auch diese randomisierte und gut durchgeführte Studie keine Überlebungsvorteile bei Screening mittels Röntgenthorax-Übersichten (Oken et al. 2011). Zusammenfassend belegen die Ergebnisse der CXR-Screening-Studien, dass standardmäßige Thorax-Röntgenaufnahmen für das Lungenkrebs-Screening nicht geeignet sind.
Fortschritte bei bildgebenden Verfahren und die Einführung der Computertomografie führten zu neuerlichem Interesse am Lungenkrebs-Screening. Eine CT ist im Unterschied zu CXR-Aufnahmen frei von Überlagerungen, die Tumoren verbergen oder imitieren können, und zudem wurden niedrig dosierte CT-Protokolle (low-dose CT, LDCT) entwickelt, die eine wesentlich geringere Strahlen-Exposition als das ursprüngliche CT mit sich bringen. In den 1990er-Jahren wurden zahlreiche kleine, unkontrollierte Studien in den USA, in Japan und in Europa publiziert, in denen LDCT als Instrument für die Lungenkrebs-Früherkennung untersucht wurde (s. Übersicht in (Bach et al. 2003)). Diese Studien zeigten eine starke Verschiebung der Diagnose in Richtung früherer Tumorstadien, vor allem für Adenokarzinome, aber die Fallzahlen waren relativ klein.

International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP)

Als eine groß angelegte Studie galt das „International Early Lung Cancer Action Program“ (I-ELCAP) – eine internationale, nicht randomisierte („einarmige“) Studie (Henschke et al. 2006), die insgesamt 31.567 asymptomatische Personen im Altersbereich von 40 bis 80 Jahren mit LDCT untersuchte:
  • Bei 484 I-ELCAP Teilnehmern ergab das Screening die Diagnose eines Lungenkrebses, bei einem sehr hohen Anteil (85 %; N = 412) im Stadium I.
  • Von den 302 Teilnehmern mit einem Stadium I Tumor, die sich innerhalb eines Monats nach Diagnosestellung einem chirurgischen Eingriff unterzogen, betrug die 10-Jahres-Überlebensrate 92 % (Henschke et al. 2006).
  • Leider konnte aufgrund des Fehlens einer randomisierten Kontrollgruppe keine der genannten Studien, auch I-ELSCAP nicht, schlüssige Beweise liefern, dass LDCT-Screening – korrigiert um die Vorlaufzeit – die Lungenkrebssterblichkeit senken kann.

Randomisierte Kontrollstudien

Mit Beginn der frühen 2000er-Jahre wurden eine Reihe von randomisierten Kontrollstudien in den USA und in Europa initiiert, um die Auswirkung von LDCT-Screening auf die Lungenkrebssterblichkeit zu untersuchen, indem LDCT-Screening mit einem Kontrollarm von nicht-gescreenten Personen verglichen wurde. Die bei weitem umfangreichste Studie ist die National Lung Cancer Screening Trial (NLST) – eine multizentrische Studie in den USA mit über 53.000 aktuellen oder ehemaligen Langzeit-Rauchern im Altersbereich zwischen 55 und 74 Jahren. In der NLST Studie wurde Screening durch einmal jährliche LDCT Scans (Screening-Arm) mit Screening durch jährliche Thorax-Röntgenübersichten (CXR-Kontrollarm) verglichen (Aberle et al. 2011a, b).
Zu weiteren randomisierten Studien in Europa zählen die NELSON Studie (N=15.882 Teilnehmer) (van Klaveren et al. 2009; Horeweg et al. 2014) sowie weitere kleinere Studien (N≈2450 bis 4100) aus Italien, Dänemark, Deutschland und Großbritannien. Im Gegensatz zur NLST-Studie, in der das LDCT-Screening dem CXR im Kontrollarm gegenübergestellt wurde, wird LDCT-Screening in allen europäischen Studien prospektiv mit einem Kontrollarm ohne jegliche Form von Screening verglichen. Tab. 1 fasst die grundlegenden Charakteristika der randomisierten kontrollierten Studien aus den USA und Europa zusammen.
Tab. 1
Hauptcharakteristiken von randomizierten Lungenkrebs LDCT Screeningstudien, in den USA (NLST Studie) und in Europe
 
N Screening/N Kontrollen
Studien-beginn
Anzahl der Screens; – intervalle
Einschlusskriterium
Radiologische Untersuchungskriterien
Alter
Rauchverhalten
Erstuntersuchung
Inzidenzuntersuchung
NLST
USA
26,722/26,732
2002
3; jährlich
55–74
≥ 30 Pck pro Jahr; Rauchstopp vor < 15 Jahre
+ : D≥4 mm
− : D<4 mm
+ : D≥4 mm
− : D<4 mm
NELSON
Niederlande & Belgien
7,515
2003
4; ansteigende Intervalle: 1, 2 und 2,5 Jahre
50–75
≥15 Zig/Tag für ≥ 25 Jahre, oder ≥10 Zig/Tag für ≥ 30 Jahre;
Rauchstopp vor < 10 Jahren
+ : V>500 m3 oder VDT < 400 Tage
- : V<50 mm3 oder VDT > 600 Tage
+/- : V=50–500 mm3 OR VDT = 400600 Tage
+ : neu > 500 mm3 OR VDT < 400 Tage
− : keine, oder neu < 50 mm3 oder VDT >600 Tage
+/− : neu 50–500 mm3 OR VDT 400–600 Tage
DANTE
Italien
1,264 – 1,186 1
2001
5, jährlich
60–74
≥20 Pck pro Jahr;
Rauchstopp vor < 10 Jahren
+ : D>5 mm
-- : D≤5 mm
+/− : nicht-verkalkter Knoten nicht eindeutig benigne/milchglasartige Opazität ≤ 10 mm
+ : neu D>5 mm oder „any growth“
-- : keine, kein Wachstum oder NCN≤5 mm
+/− : D
MILD
Italien
1,190 (jährl.) +
1,186 (zweijährl.)/1,723
2005
Bis zu 5 (zweijährl.) oder 10 (jährlich)
> 49
≥20 Pck pro Jahr;
Rauchstopp vor < 10 Jahren
+ : V>250 mm3
-- : V<60 mm3
+/- : V = 60–250 mm3
+ : neu > 250 mm3
-- : o neu
+/− : neu 0–250 mm3
DLCST
Dänemark
2,052/2,052
2004
5- jährlich,
50–70
≥20 Pck pro Jahr;
Rauchstopp vor < 10 Jahren
+ : D>15 mm
-- : D<5 mm
+/− : D=5–15 mm
+ : irgendetwas neu, oder VDT<400 Tage
-- : keine, oder VDT> 600 Tage
+/− : VDT 400–600 Tage
LUSI
Deutschland
2,029/2,023
2007
5- jährlich,
50–69
≥15 Zig/Tag für ≥ 25 Jahre, oder ≥10 Zig/Tag für ≥ 30 Jahre;
Rauchstopp vor < 10 Jahren
+ : D>10 mm oder VDT < 400 Tage
-- : D<5 mm oder VDT>600 Tage
+/− : D=5–19 mm oder VDT = 400–600 Tage
+ : neu > 10 mm oder VDT<400 Tage
-- : keine, kein Wachstum oder VDT > 600 Tage
+/− : VDT 400–600 Tage
ITALUNG
Italien
1,613/1,593
2004
4- jährlich
55–69
≥20 Pck pro Jahr;
Rauchstopp vor < 10 Jahren
+ : D≥5 mm
-- : < 5 mm
+ : neu > 3 mm oder „any growth“
-- : keine oder kein Wachstum
UKLS
2028/2027
2012
1 – einmaliger Screen
50–75
5-Jahres Lungenkrebsrisiko von ≥5 %, basierend auf dem Liverpool Lung Project Risikoschätzmodell
+ : V>500 mm OR VDT < 400 Tage
-- : V<60 mm3 oder VDT ≥ 400 Tage
+/− : V = 15–49 mm3 [FU in 1-Jahr VDT<400 Tage, oder 50–500 mm3 [FU in 3 Monaten VDT < 400 Tage]
NA
D : Tumordurchmesser; V: Tumorvolumen, + : positive Untersuchung − : negative Untersuchung +/− : unbestimmte Untersuchung

Nutzen des LDCT Screening

Die NLST Studie veröffentlichte 2011 ihre Hauptergebnisse.
Diese beinhalteten beim LDCT Screeningarm
  • eine 20 %ige Verringerung der Lungenkrebssterblichkeit (relatives Risiko [RR] = 0,80, 95 CI 0,73–0,93)
  • sowie eine 6,6 %ige Verringerung der Gesamtsterblichkeit im Vergleich zum CXR.
  • Die geschätzte Anzahl an Personen, die gescreent werden müssen um einen Lungenkrebstod zu vermeiden („number needed to screen“, NNS) lag bei 320 (Aberle et al. 2011a).
Die bis 2018 veröffentlichten fünf der sieben Europäischen Studien – somit aller Studien außer NELSON und der kürzlich gestarteten UK Lung Cancer Screening-Studie (UKLS) – zeigten widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Wirkung des LDCT Screenings in Bezug auf Lungenkrebssterblichkeit. Zum Zeitpunkt der Berichte hatten wie ursprünglich geplant vier kleinere Studien entweder 4 (ITALUNG) oder 5 (LUSI, DANTE, DLCST) Runden des jährlichen LDCT Screenings abgeschlossen, und mindestens 6,9 Jahren Nachbeobachtungszeit nach der initialen Randomisierung erreicht.
Nur zwei dieser vier Studien, darunter auch die deutsche LUSI Studie (Becker et al. 2018 submitted) und die ITALUNG Studie aus der Toscana (Italien) (Paci et al. 2017) lieferten im Vergleich zwischen LDCT-Screening und Kontrollarm Hinweise auf eine mögliche Verringerung der Lungenkrebsmortalität (relative Risikoschätzungen unter 1,0, obwohl aufgrund der begrenzten Probandenzahl statistisch nicht signifikant).
Entgegen den Befunden in LUSI und ITALUNG wiesen die DANTE (Infante et al. 2015) und DLCST Studien (Wille et al. 2016) klare Null-Ergebnisse auf (Abb. 1). In einer fünften Studie, MILD (Pastorino et al. 2012), wurde nach Abschluss von nur drei Screeningrunden (anstatt der geplanten 10 Runden) und nach einer mittleren Follow-up Dauer von nur 4,4 Jahren eine frühe und vorläufige Analyse zu Lungenkrebsmortalität durchgeführt. Diese vorläufigen MILD Auswertungen zeigten ein relatives Risiko über 1,0 (RR=1,52 [0,63–3,65]), was eher auf eine nachteilige Wirkung des LDCT Screenings hinweisen würde.
Eine Kritik an den sechs kleineren europäischen Studien ist, dass sie, anders als NELSON, jede für sich zu klein sind, um individuell verlässliche Schätzungen zu Auswirkungen von LDCT Screening auf Lungenkrebsmortalität zu liefern. Darüber hinaus gibt es Anhaltspunkte dafür, dass einige der Studien – insbesondere die italienische MILD-Studie und die dänische DLCST-Studie – als Ergebnis einer unvollständigen Randomisierung zwischen Screening- und Kontrollgruppen in Bezug auf die Rauchgewohnheiten verzerrt gewesen sein könnten, da beide Studien eine höhere Prävalenz von starken Rauchern unter den Teilnehmern des Screening-Arms aufzeigten.
Eine weitere mögliche Ursache für Verzerrung liegt in der Frage, ob die Betreffenden tatsächlich an Lungenkrebs verstorben waren. Standard-Sterbeurkunden sind in dieser Hinsicht notorisch unzuverlässig und werden bei zu Hause Verstorbenen nicht selten vom ärztlichen Notfalldienst ausgestellt, der die Vorgeschichte des Toten bestenfalls nur von den Angehörigen erfährt. Die Entscheidung kann durch die Kenntnis des vormaligen Krankheitsstatus des Verstorbenen beeinflusst werden, und in Kombination mit allgemein höheren Lungenkrebserkennungsraten im Screening-Arm im Vergleich zum Kontrollarm könnte diese Art Fehlbewertung zur Überschätzung der Lungenkrebsmortalität im Screeningarm führen. Um diese letztere Art von Verzerrung zu vermeiden, verwendeten NELSON (Horeweg et al. 2012) und all anderen europäischen Studien, mit Ausnahme von MILD (Pastorino et al. 2012), ein ad-hoc klinisches Expertengremium zur unabhängigen (Wieder-)Feststellung von Lungenkrebs als wahrscheinlich primäre Todesursache, basiert auf detaillierten klinischen Aufzeichnungen und ohne jegliches Wissen über die Zuteilung der Probanden zu Screening- oder Kontrollarm.
Mit fast 16.000 Studienteilnehmern ist NELSON die einzige europäische Studie, die alleine groß genug ist um eine Reduktion der Lungenkrebsmortalität um mindestens 25 % innerhalb von zehn Jahren nach der Randomisierung unabhängig und statistisch aussagekräftig nachzuweisen. Während die Erkennungsraten und die Verteilung der Lungenkrebsstadien in der NELSON-Studie bisher mit denen in der NLST übereinstimmen (Horeweg et al. 2014), wurden im Rahmen der Nelson Studie bislang (2018) noch keine Ergebnisse der LDCT-Screening-Effekte auf Lungenkrebs-Mortalität veröffentlicht.

Potenzielle negative Auswirkungen von LDCT Screening

Die Vorteile des Screenings (Verringerung der Lungenkrebsmortalität) müssen gegen verschiedene nachteilige Effekte, vor allem falsch-positive Befunden, mögliche Überdiagnose und strahleninduziertes Krebsrisiko, aufgewogen werden.
Falsch-positive Befunde: Die hohe Rate von falsch-positiven Befunden – das heißt, der LDCT-Nachweis von Lungenherden, die sich bei weiterer Untersuchung nicht als bösartig erweisen – ist ein zentrales Problem beim LDCT-Screening. Falsch-positive Befunde verursachen sowohl psychologischen Stress als auch zusätzliche Strahlenbelastung bei den Nachuntersuchungen und bergen bei einem kleineren Teil der Patienten, die sich invasiver Nachuntersuchungen z. B. durch Bronchoskopie und Biopsien unterziehen, das Risiko schwerwiegenderer Komplikationen. Die Häufigkeit von falsch-positiven Befunden hängt von diagnostischen Kriterien wie Größe, Typ (Form, Opazität), Lokalisation (z. B. oberer vs. unterer Lappen) oder der Wachstumsrate (geschätzte Zeit der Volumenverdoppelung) ab. Im Rahmen der NLST wurde ein nicht verkalkter Lungenknoten mit einem Durchmesser von mehr als 4 mm als positives Screening-Ergebnis definiert. Nach diesem Kriterium wurde bei 24,2 % aller Baseline LDCT Scans ein positives Screeningergebnis gemeldet, und kumulativ über drei jährliche Screeningrunden fand sich bei sogar 39 % der Teilnehmer mindestens ein positiver Befund. 96,4 % der als „positive“ erkannten Knoten erwiesen sich schließlich als gutartig (Aberle et al. 2011a), und die große Mehrheit dieser falsch-positiven Ergebnisse konnte allein mit wiederholter Bildgebung geklärt werden, ohne dass weitere Maßnahmen erfolgten.
Da die Wahrscheinlichkeit eines malignen Herdes mit zunehmender Größe (Durchmesser oder Volumen) steigt, wird durch die Wahl eines gröberen Rasters die Rate an falsch Positiven Befunden verringert. Entsprechend erklärt sich die hohe Rate falsch Positiver im NLST durch das sehr enge Raster (4 mm Durchmesser) für diejenigen Knoten, die als verdächtig galten und eine weitere diagnostische Abklärung erforderten. Die meisten anderen Studien verwendeten einen Schwellenwert von 5 mm (oder 50 mm3) als Cut-Off, und mehrere Studien verwendeten als ein weiteres Kriterium zusätzlich das Knotenwachstum (geschätzte Volumenverdopplungszeiten [VDT]) als weiteres Filterkriterium. In der NELSON-Studie wurde beispielsweise ein Protokoll zur Herdvolumetrie verwendet, und nur große Herde mindestens 9,8 mm) oder solche zwischen 5 und 9,8 mm mit 25 % oder stärkerem Wachstum bei der 3-Monats-Nachuntersuchung wurden als positiv lt. Screening angesehen. Mit dieser Strategie waren nur 2,2 % aller CT-Scans positiv, aus denen wiederum 38,9 % echte Lungenkrebsfälle resultierten (Horeweg et al. 2013). Innovative und computergestützte („deep-learning“) Methoden zur Auswertung von LDCT-Bildern können möglicherweise die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit von Diagnosekriterien weiter verbessern (van Ginneken 2017).
Überdiagnose: Von Überdiagnose spricht man, wenn ein richtig positiver Befund, also ein tatsächlicher Lungenkrebs ohne Screening während der Lebenszeit der gescreenten Person nicht diagnostiziert gewesen wäre, z. B. weil infolge einer geringen Aggressivität der Tumor so langsam fortschreitet, dass die Person letztendlich an anderen Erkrankungen wie Herz-Kreislauf- oder Atemwegserkrankungen stirbt, bevor sich der Tumor klinisch manifestiert. In randomisierten Studien kann das Ausmaß der Überdiagnose durch den Vergleich der kumulativen Lungenkrebsinzidenz im Screeningarm zu einer nicht überprüften Kontrollgruppe abgeschätzt werden (Ripping et al. 2017). Im NLST ergab eine Analyse der überhöhten Inzidenz im LDCT-Arm im Vergleich zum CXR-Kontrollarm, dass etwa 18 % aller durch CT nachgewiesenen Lungenkrebsfälle überdiagnostiziert waren. Dies entspricht etwa 1,38 Fällen jener 320 Teilnehmer, die gescreent werden müssen, um einen Krebstod zu verhindern (Patz et al. 2014). In der NLST-Studie könnte die Überdiagnose aufgrund des CXR-Screenings im Kontrollarm unterschätzt worden sein, weil auch im Kontrollarm eine Screeningmethode (Thorax-Röntgenübersicht) eingesetzt wurde. Alternative Schätzungen basierend auf Mikrosimulationsmodellierungen legen nahe, dass in der NLST 6,75 % aller durch Screening entdeckten Fälle im CXR-Arm im Vergleich zu 8,62 % aller durch Screening entdeckten Fälle im CT-Arm möglicherweise überdiagnostiziert waren (Ten Haaf und de Koning 2015). Weitere Abschätzungen einer möglichen Überdiagnose werden aus zukünftigen Analysen der europäischen randomisierten Studien (nach ausgedehntem prospektivem Follow-up) erfolgen.
Risiken im Zusammenhang mit der Strahlenexposition: Obwohl die Strahlenexposition eines niedrig dosierten CT-Scans wesentlich geringer ist als bei einem konventionellen CT-Scan, setzt das LDCT-Screening Individuen nicht nur zum Zeitpunkt des periodischen Screenings, sondern bei verdächtigen Knoten auch im Verlauf von nachgelagerten Kontrolluntersuchungen einer gewissen Strahlendosis aus, die zur Erhöhung des Krebsrisikos beiträgt. Bei der NLST schätzt man, dass die Teilnehmer im Rahmen der drei jährlichen Screeningrunden (Larke et al. 2011) einer durchschnittlichen kumulativen effektiven Dosis von 8 mSv ausgesetzt waren, und die kumulative Strahlendosis bei 2500 gescreenten Personen schätzungsweise etwa einen Krebstod verursachte (Bach et al. 2012), was gegen eine 7 %ige Verringerung der Gesamtmortalität als Gesamt-Screening-Nutzen abgewogen werden muss. Ähnlich wurde auf der Grundlage von Daten einer einarmigen LDCT-Studie in Mailand, (Italien) („COSMOS“-Studie) das zusätzliche Risiko für die wichtigsten induzierten Krebsarten über einen Zeitraum von 10 Jahren mit jährlichen Screeningrunden auf etwa 0,05 % (2,4/5,203) geschätzt; das entspricht in etwa einer strahleninduzierten Krebserkrankung auf 108 durch Screening nachgewiesene Lungenkrebserkrankungen (Rampinelli et al. 2017). Jüngste Verbesserungen der CT-Bildgebungstechnologie haben zu einer weiteren deutlichen Verringerung der Strahlenbelastung im Vergleich zu den in der NLST und anderen randomisierten Studien verwendeten LDCT-Technologien, geführt. (Huber et al. 2016; Kauczor et al. 2015). Mit verbesserten Protokollen zum Knotenmanagement – z. B. die Verwendung volumetrischer Knotendetektion und Verdopplungszeiten als Erkennungskriterium – ist außerdem die Rate an Wiedereinladungen zu Kontrolluntersuchungen im Vergleich zur NLST gesunken.

Wer sollte gescreent werden?

Der allgemeine Nutzen eines Lungenkrebs-Screenings hängt hinsichtlich eines Nutzen/Risiko-Verhältnisses hauptsächlich von der Prävalenz und der erwarteten kurzfristigen Inzidenz von Lungenkrebs in der gescreenten Bevölkerung ab. Richtet man die Früherkennung auf Personen mit höherem Risiko, wird erwartet, dass sich das Verhältnis von richtig-positiver Fallerkennung zu falsch-positiver Diagnose und Überdiagnose verbessert, und dass sich die Kosteneffizienz hinsichtlich der benötigten Anzahl von Screens pro gewonnenem qualitätsadjustiertem Lebensjahr durch Verhinderung von Lungenkrebs-Todesfällen steigert.
Während NLST und die europäischen randomisierten LDCT-Studien jeweils das Alter und einen vereinfachten Index für das Rauchverhalten hinsichtlich der Summe der Packungsjahre als Raucher und der seit Raucherentwöhnung vergangenen Zeit als Voraussetzung heranzogen (Tab. 1), wurden die Entwicklung und Verbesserung von epidemiologischen Modellen zur Schätzung von individuellem Lungenkrebsrisiko (Inzidenz und Mortalität) vorangetrieben, um die Selektion von zu screenenden Personen zu verbessern. Abgesehen vom Alter schließen diese Modelle sowohl eine detailliertere Rauchervorgeschichte in Bezug auf Lebenszeit, Intensität und Alter mit Beginn bzw. Beenden des Rauchens ein als auch weitere Risikoindikatoren wie benigne Lungenvorerkrankungen (COPD, Pneumonie), familiäre Vorgeschichte von Krebserkrankungen oder berufsbedingte Exposition von Asbest, Allergien und Atemfunktionstests (Walter et al. 2015).
Modellstudien in den NLST und PLCO Screening-Kohorten (Tammemagi et al. 2013; Ten Haaf und Jeon 2017), aber ebenso in anderen Studienpopulationen (Raji et al. 2012; Li et al. 2015) zeigen auf, dass personalisierte Risikoschätzungen die bislang üblichen Auswahlkriterien nach Alter und Packungsjahren durch höhere Sensitivität bei gleicher Spezifität übertreffen, so dass Personen, die tatsächlich an Lungenkrebs erkranken, besser identifiziert werden können. Auf diese Weise mag die Anwendung dieser weiterentwickelten Risikomodelle im Gegensatz zu den einfacheren Einschlusskriterien, die den randomisierten LDCT-Studien zu Grunde liegen, die Anzahl der Lungenkrebsfälle, die für eine vorgegebene Gesamtzahl an gescreenten Personen ermittelt wird, ansteigen lassen (Kaaks et al. 2017).
Ausblick
Die vielversprechenden Daten aus der NLST-Studie veranlassten einige führende US und internationale medizinische Fachgesellschaften dazu, LDCT-Screening zu empfehlen, allerdings unter Voraussetzung, dass das Screening nur Personen mit erhöhtem Lungenkrebs-Risiko angeboten werden soll. Darüber hinaus sollte ein Screening standardisierten Abläufen bei der Bildakquisition, der computergestützten Knotenauswertung, und der weiterführenden Diagnostik im Falle positiver Screening-Resultate folgen, und nur in speziell anerkannten Lungenkrebszentren durchgeführt werden. Außerdem muss ein systematisches klinisches und epidemiologisches Monitoring bezüglich der allgemeinen Qualität und Effektivität der Screening-Programme gewährleistet sein (Fintelmann et al. 2015; Kauczor et al. 2015). In Deutschland und weiteren europäischen Ländern jedoch wird noch auf definitive Empfehlungen und Entscheidungen gewartet, abhängig von den endgültigen Mortalitätsergebnissen aus allen europäischen Screening-Studien, insbesondere der NELSON-Studie, als Nachweis, dass die NLST-Resultate auf die europäische Bevölkerung und den dortigen medizinischen Kontext übertragen werden können.
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