Akute mesenteriale Ischämie

Die arterielle Embolie ist mit 40–50 % die häufigste Ursache der AMI (Abb. 3a). Der Thrombus entstammt für gewöhnlich dem Herzen bei Vorliegen von Vorhofflimmern, eines stattgehabten Myokardinfarktes, einer Herzinsuffizienz, eines Aneurysma des linken Ventrikels oder eines Herzklappenfehlers und kommt typischerweise in der Arteria mesenterica superior (AMS) wenige Zentimeter distal des Abganges der Arteria colica media zu liegen. In der CTA wird die proximale AMS meist offen und ohne Verkalkungen, jedoch mit einem Fülldefekt an der Stelle des Embolus dargestellt. Deshalb ist der ischämische Darmanteil oftmals auf das Versorgungsgebiet des verschlossenen Gefäßes beschränkt, scharf abgegrenzt und verschont häufig das proximale Jejunum. Typische Zeichen in der CTA sind neben Dilatation der Darmschlingen Darmwandverdickung und vermindertes KM-Enhancement. Pneumatosis intestinalis, portalvenöses Gas, Darmwandödem und Aszites sind weitere CTA-Befunde, die mit einer Darmischämie assoziiert werden.

Bei der explorativen Laparotomie sollte der gesamte Darm sorgfältig inspiziert werden. Das Feststellen einer normalen Farbe und Peristaltik allein ist manchmal irreführend. Andere Marker der Darmvitalität sind tastbare Pulsationen im Mesenterium, ableitbare Dopplersignale an der antimesenterialen Grenze des Darms, Blutungen an den Schnittenden des Darms, Inspektion der Perfusion unter ultraviolettem Licht nach Fluorescein-Injektion, Oberflächenoxymetrie und Gewebeflussmessung mittels Laser (Ballard 1993). Eine Thromboembolektomie mittels Fogarty-Katheter wird durchgeführt, der Thrombus aus der AMS entfernt und der Blutfluss zum Darm wiederhergestellt. Offensichtlich nekrotische Darmsegmente werden reseziert und die Kontinuität des Darms wiederhergestellt, nachdem die Revaskularisierung erfolgt ist und die Perfusion beider Enden als zufriedenstellend eingestuft wurde. In den meisten Fällen ist es vernünftig, alle zweifelhaften Segmente des Darms für eine erneute Beurteilung im Rahmen einer erneuten Laparotomie nach 24–48 h zu erhalten.

Eine akute arterielle Thrombose auf Basis einer bestehenden schweren Arteriosklerose und Stenosierung der Mesenterialarterie ist der zweithäufigste Grund einer AMI und für 25–30 % der Fälle verantwortlich (Abb. 3b) (Mansour 1999). Vorausgegangene Symptome einer chronischen Mesenterialischämie können bei 25–50 % der Patienten erhoben werden. Betroffene weisen häufig eine langsamere Entstehung der Beschwerden auf, und Genauigkeit und Schwere der Symptome hängen vom Ausmaß der präexistenten arteriellen Stenose sowie dem Grad der Kollateralisierung ab. Die kritische Minderperfusion des Darms erfolgt schleichend, da die umfangreichen Kollateralgefäße in der Lage sind, die Perfusion aufrechtzuerhalten, bis letztendlich der endgültige Verschluss des kritisch stenosierten Gefäßes oder Kollateralgefäßes eintritt. Tatsächlich ist das natürliche Vorkommen von Stenosen in den Mesenterialarterien in der allgemeinen Bevölkerung benigne, wie es Wilson et al. beschreiben (Wilson 2006). Eine asymptomatische Stenosierung der Mesenterialarterien bei fehlender Vorgeschichte einer früheren Darmresektion, was den Verlust von Kollateralgefäßen bedingen könnte, ist nicht mit Tod oder negativen kardiovaskulären Ereignissen verbunden. Wie bei der arteriellen Embolie, sollten Patienten mit schwerer Symptomatik und einem akuten Abdomen direkt in den Operationssaal verbracht und oben genannter Strategie zugeführt werden (s. Abschnitt 6.1). Patienten, die stabil genug für eine CTA sind, sollten diese erhalten. Bei akuter Thrombose der Mesenterialarterie wird diese für gewöhnlich einen ostialen Verschluss bei kalzifizierter Arterienwand aufweisen. In dieser Konstellation wird das proximale Jejunum nicht verschont, da die Thrombose bis an den Abgang der AMS und die proximalen jejunalen Äste heranreicht. Bei Patienten mit subakuten Symptomen und gut ausgebildeten Kollateralgefäßen in der CTA ist die mesenteriale Angiografie mit Stenting der AMS eine brauchbare Option mit potenziell geringerer Morbidität und Mortalität (Arthurs 2011). Dieser Ansatz ist bei schwer symptomatischen AMI-Patienten aufgrund der verzögerten Beurteilbarkeit des Darms hinsichtlich Nekrosen weniger optimal. Ein mesenterialer Bypass oder retrogrades Stenting der AMS während einer Laparotomie sind weitere Optionen in einer solchen Situation, letzteres ist einfacher durchführbar als das perkutane Stenting und besser geeignet, wenn eine Resektion des Darms vonnöten ist (Wyers 2007; Sonesson 2008).

Die nicht-okklusive Mesenterialischämie (NOMI) ist durch Hypoperfusion der Mesenterialgefäße ohne einen Verschluss der Arterien charakterisiert und betrifft 20–30 % der AMI-Fälle. Die NOMI ist aufgrund der mit ihr verbundenen Komorbiditäten, dem unvollständigen Verständnis der zugrunde liegenden Pathophysiologie und, für gewöhnlich, einer Verzögerung der Diagnose mit höchsten Mortalitätsraten assoziiert. Die Ischämietoleranz des Darms ist begrenzt und erreicht nach 3–6 h einen kritischen Punkt. In der frühen Phase der NOMI ist die intestinale Mucosa noch nicht nekrotisch und eine Reperfusion demnach die primäre therapeutische Option. Die häufigsten Ursachen einer NOMI sind Herzerkrankungen, Schock, Sepsis, Dehydration und Hypotonie nach Dialyse und jede große Operation (Trompeter 2002). Ein hohes Maß an Aufmerksamkeit gegenüber diesem Krankheitsbild ist essenziell für die Verbesserungen der Resultate, da keine Untersuchungsmethode die Diagnose sicher bestätigen kann. In den meisten Fällen kann eine CTA dazu genutzt werden, eine Okklusion der proximalen AMS oder andere abdominelle Pathologien auszuschließen (Bailey 1987). Wenn eine mesenteriale Minderperfusion vermutet wird, sollte der Patient einer Angiografie unterzogen werden. Typische Zeichen einer selektiven Angiografie der AMS sind Spasmen und das „Chain of sausages-Zeichen“. Die Behandlung erfolgt mithilfe intra-arterieller Papaverin-Infusion bis zum Nachlassen der Symptomatik oder zur Aufhebung der Spasmen (Nachweis durch wiederholte Angiographie). Das Vermeiden von Vasopressoren und die aggressive Behandlung der dem mesenterialen „low-flow“ zugrunde liegenden Primärerkrankung sind entscheidend. Eine Laparotomie mit Beurteilung des Darms wird empfohlen, sobald sich Anzeichen einer Peritonitis entwickeln und die Vitalität des Darms angezweifelt wird.

Eine Thrombose der Mesenterialvenen (MVT) betrifft 6–9 % aller Fälle der AMI. Die MVT birgt noch immer eine signifikante Mortalität und kann entweder primär oder sekundär infolge eines Malignoms, Zuständen der Hyperkoagulabilität, abdomineller Traumata oder Operationen, einer Polyzythämie, allgemeiner Traumata, einer Pankreatitis und entzündlicher Darmerkrankung vorliegen (Singal et al. 2013; Rhee 1994). Die Thrombose der Mesenterialvenen beeinträchtigt den venösen Rückfluss des Darms und resultiert in venöser Stauung und Ischämie. Durch einen abrupten Verschluss der mesenterialen Venen kann ein transmuraler Darminfarkt verursacht werden. Der Übergang von normalem zu ischämischem Darm geschieht schrittweise, und sekundäre, durch venöse Kongestion hervorgerufene, arterielle Spasmen können vorkommen und zu irreversibler Darmischämie führen. Der typische CTA-Befund beinhaltet neben der venösen Stauung ein „target sign“ in der Vena mesenterica superior, welches als Thrombus im Zentrum des Lumens, umgeben von peripherem Kontrastmittel charakterisiert ist. Die systemische Antikoagulation stellt die Therapie der Wahl dar und führt beim Großteil der Patienten zu einer Verbesserung. Ziele der Therapie sind, eine Extension des Thrombus und einen intestinalen Infarkt kurzfristig zu vermeiden und einer erneuten Thrombose langfristig vorzubeugen. Eine Antikoagulation in Form von Heparin sollte ab Diagnosestellung verabreicht werden. Sobald eine Verbesserung verzeichnet werden kann und invasive Prozeduren nicht mehr wahrscheinlich sind, wird eine Marcumar/Warfarin-Therapie initiiert. Eine Operation, endovenöse Behandlung, Thrombektomie und Thrombolyse haben sich in der klinischen Praxis als nicht vorteilhaft herausgestellt (Brunaud 2001). Die Dauer der Antikoagulation beträgt zirka 6 Monate für Patienten mit identifiziertem reversiblem Risikofaktor und lebenslang bei Patienten mit prothrombotischen Zuständen und ohne identifizierbare Ätiologie. Die Antikoagulation unterstützt die Rekanalisation der thrombosierten Vene (Plessier 2010). Eine Laparotomie wird in den Fällen unternommen, in denen eine Infarzierung des Darmes vermutet wird.

Nach den Daten der „Nationwide inpatient sample“ (NIS), erhoben in der letzten Dekade, hat die endovaskuläre Revaskularisierung den offen-chirurgischen Bypass als die am häufigsten genutzte Methode in der Behandlung der CMI abgelöst, während die AMI in den meisten Fällen weiterhin offen chirurgisch therapiert wird (Schermerhorn 2009). In dieser Studie berichten Schermerhorn und Mitarbeiter einen 7-fachen Anstieg der mesenterialen Eingriffe seit 1988 und einem damit verbundenen deutlichen Rückgang in der Mortalität von 13 % bei offenem Bypass auf 4 % mit endovaskulärer Behandlung bei CMI sowie 28 % auf 16 % bei AMI. Jedoch enthält die Analyse signifikante Mängel, da Patienten mit subakuter nicht von Patienten mit akuter Mesenterialischämie und primäre nicht von sekundären Interventionen differenziert werden konnten. Zusammengefasst bleibt die Anwendung offener Chirurgie bei der akuten intestinalen Ischämie im Zeitraum von 1995 bis 2006 unverändert, während die Anzahl endovaskulärer Prozeduren kontinuierlich anstieg. Dies bestätigt die Tatsache, dass Patienten, welche einer endovaskulären Behandlung unterzogen wurden, klinisch subakute Beschwerden hatten.

Unter den Patienten mit die einem offenen Eingriff unterzogen wurden, wurde mit 49 % am häufigsten eine Embolektomie durchgeführt, und die Mortalitätsrate war in dieser Gruppe mit ebenfalls 49 % am höchsten. Die Mortalitätsrate bei Patienten mit Bypass war mit 44 % minimal geringer. Das Vorkommen von Darmresektionen (gesamt 37 %) war in der Gruppe der offenen Eingriffe 28 % höher als in der Gruppe der endovaskulär therapierten. Da die Gesamtmortalität abhängig von einer Darmresektion war, ist es nicht überraschend, dass die Mortalität in der Gruppe der endovaskulären Eingriffe geringer war. Jedoch ist der geringere Bedarf an Darmresektionen auch ein Indiz für eine weniger akute/schwere AMI in der endovsakulären Gruppe. Trotz der offensichtlichen Vorteile und äquivalenten klinischen Effizienz, die dem minimalinvasiven Ansatz zuzuschreiben sind, hat die längere Erfahrung in der Behandlung der artherosklerotischen CMI gezeigt, dass die endovaskuläre Behandlung verglichen mit der Bypasschirurgie mit der gleichen Mortalität sowie häufigeren Restenosen, häufigerem Wiederauftreten von Symptomen und häufiger durchgeführten Reinterventionen verbunden ist. Bis zu einem Drittel der Patienten benötigen einen nachfolgenden Bypass.

Die Mayo Klinik behandelte während der letzten zwei Dekaden (1990–2010) 111 Patienten mit akuter Mesenterialischämie, davon 20 endovaskulär (Park et al. 2002; Ryer 2012). Das klinische Erscheinungsbild, die Behandlung und Resultate wurden über die zwei Dekaden verglichen. Vorausgegangene Symptome einer CMI wurden bei rund 40 % der Patienten mit AMI beobachtet, was sich über die zwei Jahrzehnte hinaus nicht veränderte. Das relative Vorkommen einer arteriellen Embolie und Thrombose blieb über diesen Zeitraum ebenfalls konstant. Ein größerer Teil (26 %) der Patienten wurde während der letzten Dekade endovaskulär behandelt. Die Embolektomie der AMS blieb die häufigste endovaskuläre Prozedur in der offen chirurgisch behandelten Gruppe (>50 %), gefolgt vom mesenterialen Bypass (40–45 %). In der endovaskulären Gruppe wurden 22 Mesenterialgefäße behandelt: Davon 18-mal die Arteria mesenterica superior und 4-mal der Truncus coeliacus, 18 Gefäße wurden mithilfe perkutaner Angioplastie und Stenting und 4 mittels alleiniger Thrombolyse wiedereröffnet. Eine mechanische Thrombektomie/Thrombolyse wurde bei 4 Patienten vor Angioplastie und Stenting der AMS durchgeführt. Der transfemorale Zugang wurde bei 8 Patienten genutzt, der transbrachiale bei 9 Patienten und der retrograde AMS-Zugang während einer Laparotomie bei 3 Patienten. Als ein Zeichen der Schwere der AMI in der endovaskulären Gruppe wurden 15 von 20 Patienten einer gleichzeitigen oder nachfolgenden explorativen Laparotomie unterzogen, bei 14 Patienten war eine Darmresektion erforderlich. Bei zwei Patienten erfolgte dies 48–72 h nach perkutaner AMS-Revaskularisation, als klinische Zeichen der Peritonitis auftraten. 7 Patienten wurden einer Second-look-Laparotomie unterzogen, mit weiterer Darmresektion in 29 % der Fälle. Eine Darmresektion war bei 41 % der Patienten in der offen-chirurgisch behandelten Gruppe erforderlich mit weiterer Resektion im Rahmen der Second-look-Laparotomie in 22 % der Fälle.

Die Gesamtmortalitätsrate nach 30 Tagen ab Behandlung der AMI hat sich über die letzten Dekaden von 27 % in den 1990er Jahren auf 17 % in den 2000er Jahren verbessert. Die Mortalität nach endovaskulärer Behandlung betrug insgesamt 25 %, 23 % während der letzten Dekade und 33 % in den vorherigen 10 Jahren. Dies unterscheidet sich nicht signifikant von der Gesamtmortalitätsrate von 20 % bei 91 Patienten, die einer offen-chirurgischen Revaskularisation innerhalb des gleichen Zeitraums unterzogen wurden: 15 % in den 2000er Jahren und 26 % in den 1990er Jahren. Der Rückgang in der 30-Tage-Mortalität ist vermutlich durch die vermehrte Durchführung einer Second-Look Laparotomie zu erklären. Vergleicht man die zwei Dekaden in dieser Studie, hat sich die Anzahl der Patienten, die einer Second-look-Operation unterzogen wurden signifikant von 48 auf 80 % erhöht. 28 % der erneut laparotomierten Patienten wiesen einen nekrotischen Darmabschnitt auf, was eine Darmresektion beim zweiten Eingriff erforderlich machte. Diese Ergebnisse stehen in Kontrast zum landesweiten Trend, der zeigt, dass die Anzahl der Patienten, die einer Second-look-Operation unterzogen werden, gleich geblieben oder zurückgegangen ist. Nur ein kleiner Anteil von Patienten, die aufgrund einer AMI operiert wurden, wurden nachfolgend einer Second-look-Operation unterzogen. Die Empfehlung, eine Second-look-Laparotomie vorzunehmen, stützt sich auf die unzuverlässige Beurteilung des vollen Ausmaßes der viszeralen Ischämie bei der ursprünglichen Operation, auch wenn intraoperativ Dopplersonografie und intravenöses Fluorescein angewandt wurden. Dies liegt darin begründet, dass die Serosa bei einer AMI trotz Infarzierung der darunterliegenden intestinalen Mucosa oftmals vital erscheint (Bradbury 1995). Daher ist eine Reexploration im Rahmen einer Second-look-Laparotomie der einzige Weg, um das volle Ausmaß des nicht lebensfähigen Darmes auszumachen. Trotz minimal sinkender Mortalitätsrate blieben die mit AMI verbundene Morbidität und Länge des Krankenhausaufenthalts erheblich. Wesentliche postoperative Komplikationen treten bei 47 % der Patienten auf, und die durchschnittliche Länge des Aufenthalts überschritt 20 Tage (Durchschnitt 24+17 Tage) mit keiner signifikanten Verbesserung einer der beiden Parameter innerhalb der letzten 20 Jahre. Ein anderer Bericht von Kouigas et al. wertete 72 Patienten aus, die einer offenen arteriellen Revaskularisierung mithilfe verschiedener Techniken unterzogen wurden. Die 30-Tage-Mortalitätsrate betrug 31 %, und fortgeschrittenes Alter war in der multivariaten Analyse wegweisend für eine erhöhte Mortalität (Kougias und et al. 2007). Gleichzeitig prüften Edwards et al. 41 Patienten mit AMI, welche sich einer konventionellen Revaskularisierung unterzogen und 2 Patienten, die mithilfe viszeraler Angioplastie und Stenting behandelt wurden. Sie beobachteten eine perioperative Mortalität von 62 % (Edwards et al. 2003). Letztlich berichteten Endean et al. (2001) von 43 Patienten mit arterieller AMI. Alle Patienten wurden der traditionellen offenen Revaskularisierung unterzogen mit einer perioperativen Mortalitätsrate von 60 %. Häufiges Thema dieser Studien und auch der der Mayo Klinik ist, dass fortgeschrittenes Alter und Viszeralischämie mit der Notwendigkeit einer Darmresektion Prädiktoren eines schlechten Outcomes sind. Die Tatsache, dass eine signifikante Überlegenheit der endovaskulären Therapie der schweren AMI bisher nicht nachgewiesen werden konnte, liegt vermutlich in der oft zeitlich verzögerten Vorstellung dieser Patienten in einem tertiären Referenzzentrum und daher verlängerter Ischämiezeit. Der Bedarf an umgehender Beurteilung der intestinalen Vitalität und eine eventuell erforderliche Darmresektion machen eine alleinige endoluminale Therapie unmöglich. Zweifellos wird die Anzahl endovaskulärer Behandlungen der AMI zukünftig weiter ansteigen. Diese Tatsache wird durch die kürzlich erschienene Publikation von Arthurs et al. gestützt, in der 56 AMI-Patienten einer endovaskulären Therapie unterzogen wurden. Sie konnten eine hohe Erfolgsrate (47/56) und eine niedrigere Krankenhausmortalität verglichen mit der offenen Revaskularisierung (36 % vs. 50 %, p<0,05) verzeichnen, obgleich die Gesamtmortalität erheblich blieb (Arthurs 2011). Diese ist durch die hohe Rate an Laparotomien infolge der endovaskulären Behandlung erklärbar, was den eher akuten als subakuten Krankheitsverlauf der Patienten dieser Studie unterstreicht.

Der Bericht von Acosta et al. (2009) aus dem Swedvasc-Register demonstriert, dass die Thrombolyse eine effektive Methode in der Behandlung ausgewählter Patienten mit akuter Okklusion der AMS sein kann. Zwischen 1987 und 2009 wurden 34 Patienten einer Thrombolyse der Mesenterialgefäße unterzogen. Von diesen Patienten wies keiner eine akute Peritonitis auf und die meisten (n = 32,94 %) wurden mithilfe einer CTA radiologisch diagnostiziert. Eine erfolgreiche Rekanalisierung der Mesenterialgefäße wurde bei 30 (88 %) der Patienten erreicht. Als Komplikationen traten Blutungen bei 6 Patienten auf, es wurde jedoch bei keinem von ihnen eine Bluttransfusion, die Beendigung der Thrombolyse oder ein chirurgischer Eingriff nötig. Letztlich wurden 13 explorative Laparotomien durchgeführt, mit 10 Relaparotomien und 8 Darmresektionen. Die Krankhausmortalitätsrate betrug 26 % (n = 9). Zu beachten ist, dass bei den meisten Patienten dieser Studie (28 von 34; 82 %) ein embolischer Verschluss vorlag. Obwohl diese Ergebnisse nicht für alle Patienten mit AMI anwendbar sind, stellen solche mit thrombotischer oder frühzeitig diagnostizierter embolischer Okklusion der AMS gute Kandidaten für die Thrombolyse dar, speziell wenn sie einen offenen Eingriff nicht gut tolerieren (Heiss et al. 2010).

Für Patienten mit schwerer AMI, welche eine unmittelbare Revaskularisation und eine potenzielle Resektion des nicht lebensfähigen Darmes benötigen, stellt ein Hybrid-Eingriff mit retrograder AMS-Intervention per Punktion der Arterie distal des Verschlusses während einer Laparotomie der ideale Ansatz dar. Erstmals berichtet von Wyers (2007), vereint er die Vorteile eines raschen Stentings der AMS mit technisch viel leichterem linearen retrograden Zugang und einer Darmresektion ohne zeitliche Verzögerung. Einige kleinere Studien wurden zu diesem Ansatz veröffentlicht und berichteten technische Erfolgsraten von bis zu 100 % und Mortalitätsraten von 0–17 %. Die Hybrid-Prozedur manifestierte sich als die bevorzugte Methode der mesenterialen Revaskularisation bei Patienten, die aufgrund ihres klinischen Zustands eine unmittelbare Laparotomie benötigen. Der perkutane Ansatz bleibt Patienten vorbehalten, bei denen eine Laparotomie potenziell vermieden werden kann. Um dies zu bestätigen, wertete die Mayo Klinik die Erfahrungen mehrerer US-amerikanischer Zentren bezüglich dieser Art der Behandlung bei 54 Patienten über 13 Jahre aus und berichtete von einer technischen Erfolgsrate von 98 % und einer Mortalität von 41 %.(Coelho Macedo et al. 2014).