Anästhesie bei Gefäßeingriffen

Das perkutan abgeleitete 3-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) stellt die Basis des kardiovaskulären Monitorings dar. Seine Vorteile liegen in der fehlenden Invasivität, der hohen Zuverlässigkeit und der schnellen Verfügbarkeit. Es ist deshalb fester Bestandteil des anästhesiologischen Standard-Monitorings. Da das EKG jedoch nicht frei von Artefakten sein kann (z. B. Muskelartefakte, Umgebungsartefakte) sollte es nie als alleinige Maßnahme für die Überwachung der Herzaktion herangezogen werden – vor allem auch, weil das EKG nur die elektrische, nicht aber die mechanische Herzaktion reflektiert.

Zusätzlich sollte das Standard-Monitoring um eine ST-Streckenanalyse erweitert werden, um kardiale Ischämien zu detektieren. Um eine ausreichende Sensitivität zu gewährleisten, ist die simultane Analyse von ST-Strecke und T-Welle von mindestens zwei Ableitungen (meist II und V5) erforderlich. Voraussetzung hierfür ist die Verwendung von 5-poligen EKG-Kabeln und ein entsprechender Mehrkanalmonitor, der eine automatisierte ST-Streckenanalyse durchführt. In der Gefäßchirurgie sollte daher ein 5-poliges EKG routinemäßig Anwendung finden.

Die nicht-invasive Messung des arteriellen Blutdruckes (NIBP) in regelmäßigen Abständen von 3–5 min ist ebenfalls fester Bestandteil des anästhesiologischen Standard-Monitorings. Der Vorteil der Methode liegt in der fehlenden Invasivität und der schnellen Verfügbarkeit. In der Regel wird die Blutdruckmanschette am Oberarm, alternativ aber auch am Ober- oder Unterschenkel angelegt. Die Breite der verwendeten Manschette sollte so gewählt werden, dass sie etwa 20 % größer ist als der Durchmesser der Extremität, an der gemessen wird. Zu schmale Manschetten führen zu falsch-hohen Werten, zu breite Manschetten zu falsch-niedrigen Werten. Der Einsatz der automatischen maschinellen Messung nach dem Prinzip der Oszillometrie bietet eine Reihe von Vorteilen gegenüber der konventionellen Messung, da sie den Anästhesisten entlastet, die Regelmäßigkeit der Messung gewährleistet, weniger anfällig auf Umwelteinflüsse ist und der mittlere arterielle Blutdruck genau bestimmt werden kann. An ihre Grenzen kommt die maschinelle Blutdruckmessung bei kardialen Arrhythmien mit Pulsdefizit oder starken peripheren Blutdruckschwankungen.

Bei Patienten, die im Rahmen einer Allgemeinanästhesie beatmet werden, zählt die Messung der exspiratorischen CO₂-Konzentration zum Standard-Monitoring. Eine über mehrere Atemzüge nachweisbare CO₂-Elimination gilt als beweisend für eine pulmonale Ventilation und damit einer regelhaften Atemwegssicherung. Über den endexspiratorischen CO₂-Wert lassen sich Rückschlüsse auf den arteriellen CO₂-Partialdruck ziehen. Dies darf allerdings nicht unkritisch geschehen, da gerade bei vorbestehenden Lungenerkrankungen erhebliche Differenzen bestehen können, die eine arterielle Blutgasanalyse notwendig machen. Die Differenz aus arteriell gemessenem und endexspiratorischem CO₂ gibt Aufschluss über das Ausmaß des Totraumvolumens. Veränderungen des endexspiratorischen CO₂-Wertes bei unveränderten Beatmungsparametern können auch Indikatoren für extrapulmonale Ursachen wie zum Beispiel kardiozirkulatorische Probleme sein. So kann ein abrupter Abfall der endexspiratorischen CO₂-Konzentration Hinweis auf ein vermindertes Herz-Zeit-Volumen bei z. B. Herzinsuffizienz, Kreislaufstillstand oder Lungenembolie sein.

Die invasive Blutdruckmessung (IBP) erfolgt durch Kanülierung des arteriellen Systems. Hierzu wird in der Regel die A. radialis oder die A. femoralis perkutan punktiert. Bei Aorten- und anderen Gefäßoperationen muss die Wahl der kanülierten Arterie so gewählt werden, dass die Druckmessung während der gesamten Operation möglich ist. Bei großen Aorteneingriffen kann auch die Anlage von mehreren arteriellen Zugängen notwendig sein. Über ein gefülltes Schlauchsystem wird das Gefäßsystem mit einem Messwandler verbunden, der den Druck in ein elektrisches Signal umwandelt. Mit dieser Methode lässt sich der arterielle Druck kontinuierlich Herzschlag für Herzschlag messen. Die Messung ist auch bei niedrigen Druckwerten möglich und valide. Eine Pulskonturanalyse der Kurvenform kann herangezogen werden, um das Herz-Zeit-Volumen zusätzlich zu messen. Durch die liegende arterielle Kanüle kann ohne zusätzliches Trauma und mit minimalem Aufwand die Abnahme arterieller Blutproben erfolgen (s. unten, Blutgasanalysen). Eine schwerwiegende Komplikation von arteriellen Gefäßzugängen ist die akzidentielle Medikamenteninjektion, die bis zur Nekrose des versorgten Stromgebietes führen kann (z. B. Thiopental). Zur Vermeidung ist deshalb eine eindeutige Kennzeichnung arterieller Gefäßzugänge notwendig!

Der zentrale Venendruck (ZVD) wird über einen Zentral-Venenkatheter (ZVK) bestimmt. Ein ZVK wird in der Regel durch ultraschallgestützte Punktion der V. jugularis interna oder der V. subclavia bis an den Übergang von V. cava superior zum rechten Vorhof eingelegt. Die Lagekontrolle des ZVK erfolgt seltener radiologisch und häufig durch eine intrakardiale EKG-Ableitung über den Katheter selbst. Die Messung des ZVD erfolgt wie bei der arteriellen Druckmessung mit einem elektronischen Druckaufnehmersystem und ermöglicht neben der Erfassung des Absolutwerts auch die Ableitung der Druckkurve. Der Normalwert des ZVD liegt zwischen 3 und 10 mmHg, kann aber in Abhängigkeit von der Lagerung und der Beatmungsform (z. B. Spontanatmung gegenüber maschineller Beatmung) erheblich variieren. Aus diesem Grund können und sollten Einzelwerte nicht zur Quantifizierung des Volumenstatus herangezogen werden. Bei kontinuierlicher Ableitung des ZVD können Änderungen des Wertes oder der Kurvenform zur Überwachung der Volumentherapie herangezogen werden. Der ZVK kann auch für die Gabe von hochpotenten Medikamenten (z. B. Katecholamine) oder zur post-operativen parenteralen Ernährung genutzt werden.

Der Einsatz des Pulmonalarterien-Katheters (PAK) nach Swan und Ganz zur Überwachung von pulmonal-arteriellem und pulmonal-venösem Druck sowie von Herzzeitvolumen und Gefäßwiderständen ist nicht erst seit der Verbreitung der transösophagealen Echokardiographie zunehmend kritisch diskutiert worden und wird nicht mehr routinemäßig zur Beurteilung des Herz-Zeit-Volumens verwendet. Der Katheter wird in der Regel unter sterilen Kautelen über ein Schleusensystem in einer zentralen Vene (z. B. V. jugularis interna) über die V. cava superior, den rechten Vorhof und den rechten Ventrikel in die Pulmonalarterie eingeschwemmt. Beim Einschwemmen des Katheters muss der distale Ballon ganz aufgeblasen sein, um ein Einschwemmen in der Hauptstrombahn des Blutes zu gewährleisten. Hierbei kann häufig das Auftreten von Extrasystolen beobachtet werden. Zur Vermeidung schwerwiegender Tachyarrhythmien sollte unbedingt auf ein hochnormales Serumkalium geachtet werden. Beim Zurückziehen muss der Ballon ganz entleert sein, da es sonst zu schweren Komplikationen kommen kann (z. B. Papillarmuskelabriss, Klappenverletzungen, Gefäßwandverletzungen). Für spezifische Fragestellungen, die über das Messen des Herzzeitvolumens hinausgehen, wie z. B. die perioperative Überwachung eines pulmonalen Hypertonus, ist die Anlage eines PAK indiziert.

Die transösophageale Echokardiographie (TEE) wird in den letzten Jahren zunehmend zur Diagnostik und Überwachung der kardiozirkulatorischen Funktion von kritisch kranken Patienten eingesetzt. Mit der TEE lassen sich schnell und einfach therapeutisch richtungsweisende Befunde (z. B. Wandbewegungsstörungen bei Myokardischämie, Volumenstatus) erheben. Die Sonde wird für die Untersuchung gleich einem Gastroskop in den Ösophagus eingeführt und erlaubt zusätzlich zu den typischen Schnitten der transthorakalen Echokardiographie auch eine gute Beurteilung der thorakalen Aorta. In der Anästhesie wird die TEE zur Erfassung des Volumenstatus, der Pumpfunktion und der Klappenfunktion sowie bei der Versorgung thorakaler Aortendissektionen und -aneurysmata eingesetzt.

Gefäßpatienten haben ein hohes neurovaskuläres Risiko. Dies bezieht sich auch auf die zerebralen und spinalen Funktionen. So sind bleibende neurologische Ausfälle und kognitive Defizite gefürchtete perioperative Komplikationen. Durch das Monitoring zentralnervöser Funktionen kann bei rechtzeitigem Erkennen einer zerebralen Ischämie eine gezielte Therapie eingeleitet und der Erfolg der Maßnahmen unmittelbar kontrolliert werden. Im Prinzip ist die klinisch neurologische Überwachung das beste Neuromonitoring. Dies setzt jedoch einen wachen und kooperativen Patienten voraus und ist nur eingeschränkt während einer Analgosedierung und gar nicht während Allgemeinanästhesie möglich. Ein zentralnervöses Monitoring lässt sich durch neue apparative Techniken auch beim narkotisierten Patienten realisieren, z. B. durch Ableitung von prozessiertem EEG mit verschiedenen Aktivitäts-Indizes oder sensorisch evozierte Potenziale (SEP) (Bein et al. 2009). Zur Überwachung spinaler Ischämien bei Patienten mit thorakaler Aortenchirurgie dient die Ableitung akustisch (AEP), sensorisch (SEP) oder motorisch (MEP) evozierter Potenziale.

Die Aufrechterhaltung der Normothermie ist eine wichtige Zielgröße des anästhesiologischen Vorgehens, da eine Hypothermie einen negativen Einfluss auf das Outcome der Patienten hat (Frank et al. 1993; Torossian et al. 2014). Intraoperativ kommt es narkosebedingt durch eine Einschränkung der Thermoregulation und durch eine periphere Vasodilatation sowie durch Wärmeverluste über den Operationssitus zu einer Hypothermie. Eine Hyperthermie kann dagegen durch eine übermäßige Wärmezufuhr auftreten. Ganz selten kann auch eine maligne Hyperthermie durch die Narkose ausgelöst werden, die entsprechend erkannt und therapiert werden muss. Aus diesen Gründen sollte die Messung der Temperatur während des Eingriffes am besten kontinuierlich erfolgen, zum Beispiel über einen Pulmonalarterien- oder Arterienkatheter (Temperatur des Blutes), einen Blasenkatheter (Blasentemperatur) oder eine ösophageal eingebrachte Temperatursonde.

Die Messung der Stundendiurese über einen Blasenkatheter sollte bei allen Patienten mit länger dauernden (>2 h) oder intraabdominellen oder -thorakalen Eingriffen erfolgen. Die Diurese sollte ≥0,5-1 ml/kg KG/h betragen. Vorbestehende Nierenerkrankungen des Patienten müssen bei der Interpretation der Werte allerdings berücksichtigt werden. Eine ausreichende Spontandiurese ist in der Regel ein guter Indikator für einen ausreichenden Volumenstatus

Mit dem Verfahren der Blutgasanalyse (BGA) stehen mittels einer Blutprobe aus arteriellem Vollblut eine „bettseitige“ Information wichtiger Laborparameter (arterielle Partialdrücke von Sauerstoff und Kohlendioxid, pH-Wert des Blutes, Hämatokrit, Hämoglobin, Glukose, Elektrolyte, Laktat und Bikarbonat) zur Verfügung. Mit ihrer Hilfe können Störungen der Oxygenierung oder Imbalancen des Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushaltes schnell erkannt und therapiert werden. Intraoperativ sollten deshalb bei großen Eingriffen regelmäßige Kontrollen erfolgen. Zusätzlich hilfreich ist die Bestimmung der zentral- oder gemischtvenösen Sauerstoffsättigung zur Einschätzung einer ausreichenden Herzleistung.

Eine Allgemeinanästhesie besteht aus den Komponenten Analgesie, Amnesie, Hypnose und Muskelrelaxation. Das Ziel ist, den Patienten vor den schmerzhaften Stimuli der anästhesiologischen Maßnahmen und des operativen Eingriffes abzuschirmen. Eine optimale Dosierung der Einzelkomponenten einer Allgemeinanästhesie bewirkt die gute vegetative Abschirmung bei gleichzeitiger kardiopulmonaler Stabilität. Zusätzlich zum pharmakologischen Wissen über die verwendeten Medikamente gehört zur Führung einer Narkose auch die Planung der Abläufe, Kenntnisse über die Sicherung der Atemwege und der Beatmung, sowie die Homöostase des Elektrolyt-, Wasser- und Säure-Basen-Haushaltes, des Kreislaufes und der Erhaltung und zeitgerechten Ausleitung der Narkose (Golecki und Kehl 2009).

Medikamente, die im Rahmen einer Anästhesie verwendet werden, führen durch ihre erwünschten Wirkungen zu einer präzise zu steuernden Ausschaltung und Beeinträchtigung von Bewusstsein, Atmung und Kreislauffunktion. Sie gehören deshalb nur in die Hand von erfahrenen Anästhesisten und dürfen auch nur verwendet werden, wenn geeignete Überwachungsmöglichkeiten der Vitalparameter sowie die nötigen Therapieoptionen der Komplikationen (z. B. Intubation und Beatmung bei Atemstillstand) unmittelbar vorhanden sind.

Regionalanästhesieverfahren können zentral (Peridural- und Spinalanästhesie) oder peripher (Plexus- oder Leitungsbahnanästhesie) durchgeführt werden. Durch die Verwendung von Lokalanästhetika wird die Reizübertragung der Nervenfasern vorübergehend unterbrochen (Natrium-Kanal-Blockade) und damit die Schmerzempfindung, die Tiefensensibilität und die muskuläre Antwort in dem vom blockierten Nerven versorgten Gebiet ausgeschaltet. Die erfolgreiche Durchführung einer Regionalanästhesie verlangt fundierte anatomische Kenntnisse sowie manuelles Geschick und die Bereitschaft zur psychischen Führung eines wachen Patienten.

Zur Lokal- und Regionalanästhesie finden in der Regel Lokalanästhetika Verwendung. Um die Wirkdauer der Blockade zu verlängern, können Adjuvantien eingesetzt werden.

Im Aufwachraum (AWR) werden die Patienten nach einer Anästhesie intensiv überwacht, da in der ersten postoperativen Phase die Auswirkungen des Betäubungsverfahrens auf die vitalen Funktionen noch am stärksten ausgeprägt sind und den Patienten akut gefährden können. Im Aufwachraum stehen die gleichen Monitoringmaßnahmen wie während des Eingriffes zur Verfügung. Eine erfahrene Anästhesiepflegekraft überwacht den Patienten lückenlos. Ein Anästhesist steht unmittelbar zur Verfügung. Aus dem Aufwachraum werden die Patienten – angepasst an den Grad ihrer weiteren Überwachungsbedürftigkeit – entweder auf Normalstation, auf eine Überwachungsstation oder eine Intensivstation (wenn geplant unter Umgehung des AWR) weiterverlegt. Die perianästhesiologische Station (PAS) erlaubt darüber hinaus die postoperative Nachbeatmung und zum anderen die Vorbereitung des Patienten zur Operation, zum Beispiel durch Anlage von Regionalanästhesieverfahren oder Gefäßzugängen in Lokalanästhesie.

Auf einer Überwachungsstation (IMC) können die Vitalfunktionen der Patienten mittels Standard-Monitoring überwacht werden. Das eingesetzte Pflegepersonal ist mit den typischen postoperativen Komplikationen der Patienten vertraut. IMC-Stationen sind häufig auf ein enges operatives Spektrum abgestimmt (z. B. gefäßchirurgische IMC, gynäkologische IMC). Ein verantwortlicher Arzt ist zeitnah verfügbar, aber in der Regel nicht ständig auf Station anwesend. Eine Therapie von Organdysfunktionen kann auf einer Überwachungsstation nur in sehr begrenztem Umfang erfolgen. Wird eine Ausweitung der Therapie durch eine Verschlechterung des Patientenzustandes notwendig, so muss eine Verlegung auf eine Intensivstation erfolgen.

Auf einer Intensivtherapiestation (ITS) können die Vital- und Organfunktionen schwerstkranker Patienten mittels ausgedehnter Monitoringmaßnahmen überwacht werden. Pathologische Veränderungen können unmittelbar erkannt und therapiert werden. Hierzu stehen neben der Möglichkeit zur differenzierten Beatmung und Kreislauftherapie auch Organersatzverfahren (z. B. für Herz, Niere, Leber, Lunge) zur Verfügung. Das eingesetzte Pflegepersonal ist intensivmedizinisch weitergebildet, und ein Intensivmediziner rund um die Uhr auf der Station anwesend.

Eingriffe an der thorakalen Aorta stellen große Anforderungen an das anästhesiologische und perioperative Management. Besonderheiten und Voraussetzungen umfassen theoretische und praktische Erfahrungen in den Bereichen Ein-Lungen-Beatmung, extrakorporale Zirkulation an der Herz-Lungen-Maschine (HLM) mit induzierter Hypothermie und kontrolliertem Herzkreislaufstillstand, transösophagealer Echokardiographie (TEE), Massentransfusion und Gerinnungsmanagement.

Die Durchführung operativer Eingriffe an der thorakalen Aorta ist anspruchsvoll und sollte aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes an spezialisierten Zentren erfolgen. In der Regel wird der Eingriff unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Zentralvenöser und mehrere peripher-venöse Zugänge sind wichtig, ebenso wie zwei arterielle Zugänge zur fortlaufenden Druckregistrierung, von denen einer in eine Radialarterie und der andere in eine Femoralarterie platziert werden. Eine intraoperative transösophageale Echokardiographie erlaubt eine Beurteilung des Aortenbogens und der Aorta descendens, die Darstellung von Flüssen in den supraaortalen Gefäßen sowie eine Überwachung der kardialen Funktion. Während des Abgangs von der Herz-Lungen-Maschine kann die kardiale Funktion und der Volumenstatus erfasst werden. Eine Überwachung der Nierenfunktion mittels Blasendauerkatheter oder suprapubischem Katheter sollte ebenso erfolgen wie die Einlage eines lumbalen intrathekalen Spinalkatheters zur Protektion des Rückenmarkes durch eine druckgesteuerte Liquordrainage beim thorakoabdominellen Aortenersatz (Kouchoukos und Dougenis 1997).

Da mit einem höheren intraoperativen Blutverlust zu rechnen ist, sollten genügend Blutprodukte (Erythrozytenkonzentrate, „fresh frozen plasma“, Thrombozytenkonzentrate) und maschinelle Systeme zur Schnelltransfusion bereitgestellt werden.

Zur weiteren Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse und Überwachung der Organfunktionen werden die Patienten in der Regel intubiert und beatmet auf eine Intensivtherapiestation (ITS) aufgenommen, auf der das Personal mit den typischen postoperativen Komplikationen vertraut ist.

Eingriffe an der abdominellen Aorta sind am häufigsten durch eine Arteriosklerose bedingt, die in Verbindung mit einer arteriellen Hypertonie zu einer aneurysmatischen Veränderung oder Dissektion des Gefäßes führt. Andere Ursachen sind erbliche oder entzündliche Erkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom, Riesenzellarteriitis) oder iatrogen (z. B. Katheterprozeduren) (Kouchoukos und Dougenis 1997; Weigang et al. 2008). Sind bei einem Aneurysma in der Regel nur geringe Symptome vorhanden (meist unspezifische Rückenschmerzen), und wird es häufig bei einer Routineuntersuchung oder zur Abklärung anderer abdomineller Erkrankungen entdeckt, ist bei einer Dissektion oder einer gedeckten oder offenen Ruptur meist eine ausgeprägte Schmerz- und Kreislaufreaktion vorhanden (Powell und Greenhalgh 2003).

Abdominelle Aortenaneurysmen können von transperitoneal oder retroperitoneal operiert werden, wobei keiner der beiden Zugangswege bezüglich der anästhesiologischen Betreuung einen deutlichen Vorteil zeigt. Nach Darstellung der Aorta von den Nierenarterien bis zu den Aa. iliacae, erfolgt nach Maßgabe des Operateurs die Gabe von Heparin und das proximale Abklemmen der Aorta. Das Aortenclamping erfolgt in den meisten Fällen unterhalb der Nierenarterien, so dass die Nierendurchblutung erhalten bleibt. Seltener muss oberhalb der Nierenarterien abgeklemmt werden, was zu einem akuten postoperativen Nierenversagen führen kann. Das Abklemmen der Aorta wird von herzgesunden Patienten in der Regel gut toleriert.

Bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion kann es durch den Anstieg des arteriellen Druckes proximal der Klemme und der dadurch bedingten Zunahme der Nachlast zu akutem Linksherzversagen und myokardialen Ischämien kommen (Gelman 1995). Aus diesem Grund sollte die Aortenklemme vom Operateur sanft und schrittweise geschlossen werden. Ein übermäßiger Anstieg des arteriellen Blutdruckes wird mittels Nitroglyzerin-Perfusor therapiert, wobei gleichzeitig die Vorlast gesenkt wird. Um gezielt die Nachlast zu senken, eignet sich Nitroprussid-Natrium oder die Konzentrationserhöhung des volatilen Anästhetikums. Bedingt durch die geringere Durchblutung der Gefäßgebiete distal der Aortenklemme nimmt der venöse Rückstrom ab. Durch Schwankungen der Nierendurchblutung steigen die Plasmakonzentrationen von Renin und Angiotensin, die ihrerseits zu einer kardiovaskulären Instabilität beitragen. Zur besseren Narkoseführung sollten daher alle blutdruckregulierenden Maßnahmen mit kurzwirksamen und gut steuerbaren Medikamenten durchgeführt werden.

Als Ersatz der geschädigten Aorta kommt entweder eine Rohrprothese (bei distalem Anschluss oberhalb der Aortenbifurkation) oder eine Y-Prothese (bei distalem Anschluss an die Iliaca- oder Femoralisbifurkation) zum Einsatz. Nach Fertigstellung der proximalen Anastomose wird die Aortenklemme kurzzeitig geöffnet, um die Prothese mit Blut zu füllen. Dies führt durch den akuten Abfall der Nachlast in der Regel zu einem Blutdruckabfall. Aus diesem Grund sollte die Klemme nur langsam geöffnet werden. Nach der Naht der distalen Anastomose wird die Aortenklemme endgültig geöffnet. Hierbei treten häufig die entgegengesetzten kardiovaskulären Reaktionen auf wie beim Aortenclamping: über die Verminderung der Nachlast des linken Ventrikels und des peripheren Gefäßwiderstands kommt es zu einem Blutdruckabfall. Die Reperfusion der unteren Extremität führt zu einem vermehrten Anfall an sauren Stoffwechselprodukten, die negativ-inotrope Effekte haben. Um dem Abfall des Herzzeitvolumens und des arteriellen Blutdruckes nach Öffnen der Aortenklemme vorzubeugen, sollte das intravasale Volumen vor dem Declamping normal bis hochnormal sein. Insgesamt ist eine eher restriktive Zufuhr von Kristalloiden (<3 l) vorteilhaft (Adesanya et al. 2008). Die Zufuhr von vasodilatierenden Medikamenten sollte rechtzeitig beendet, und die überbrückende Gabe eines Vasopressors erwogen werden. Wichtigstes Mittel, um Blutdruckabfälle zu vermeiden, ist jedoch die gute Kommunikation und Absprache mit dem Operateur, der die Aortenklemme langsam und vorsichtig öffnet. Wird eine Y-Prothese angelegt, ist der Blutdruckabfall in der Regel geringer ausgeprägt, da hierbei die Durchblutung der linken und rechten unteren Extremität nacheinander wiederhergestellt wird.

Bei Patienten mit notfallmäßiger oder dringlicher Aortenchirurgie wird in der Regel eine alleinige Allgemeinanästhesie durchgeführt. Bei geplanten Operationen an der Aorta ist die präoperative Anlage eines thorakalen Periduralkatheters wünschenswert, um in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie zur intra- und postoperativen Schmerztherapie genutzt zu werden. Unter diesem Regime kommt es zu einer Reduktion der postoperativen Darmatonie und einer ausgezeichneten Analgesie (Zingg et al. 2009). Durch die Kombinationsanästhesie werden die Vorteile mit den kardioprotektiven Effekten der volatilen Anästhetika sinnvoll verbunden (De Hert et al. 2008; Kehl et al. 2005). Zu beachten ist auch, dass es durch die Applikation von Lokalanästhetika über den Periduralkatheter zu einer – teilweise erwünschten – Sympathikusblockade und einer peripheren Vasodilatation kommt, was aber bei massiven Blutverlusten die kardiovaskulären Kompensationsmechanismen des Organismus einschränkt und dadurch zu einer ausgeprägten Kreislaufdepression führen kann. Die Autoren empfehlen deshalb intraoperativ nur die peridurale Applikation einer geringeren Dosierung, und erst gegen Ende der Operation, wenn größere Blutungen in der Regel nicht mehr auftreten, den Periduralkatheter mit einer höheren Dosierung (6–10 ml/h) einer Mischung aus Sufentanil und Lokalanästhetikum zu nutzen, um eine gute postoperative Schmerztherapie zu ermöglichen.

Da in der Aortenchirurgie mit einem höheren intraoperativen Blutverlust zu rechnen ist, sollten je nach Ausgangsblutbild genügend Blutprodukte (Erythrozytenkonzentrate, „fresh frozen plasma“, Thrombozytenkonzentrate) bereitgestellt werden. Der Einsatz eines Gerätes zur Aufbereitung von autologen Erythrozytenkonzentraten aus Wundblut ist ebenfalls sinnvoll und kann die Anzahl der transfundierten Fremderythrozytenkonzentrate deutlich reduzieren.

Bei einem unkomplizierten operativen und anästhesiologischem Verlauf mit stabilen Kreislaufverhältnissen, ausgeglichener Homöostase, Normothermie, suffizienten pulmonalen Verhältnissen, guter Nierenfunktion und ausreichender Schmerztherapie kann eine direkte postoperative Extubation durchgeführt werden. Sind keine gravierenden Vorerkrankungen bekannt, kann der Patient dann postoperativ auf eine Überwachungsstation (IMC) verlegt werden, auf der das Personal mit den typischen postoperativen Komplikationen vertraut ist. Kann der Patient nicht direkt postoperativ extubiert werden, oder liegen schwerwiegende Vorerkrankungen vor, sollte er auf eine ITS aufgenommen werden.

Periphere Gefäßoperationen werden bei dilatativen, stenosierenden oder okkludierenden Prozessen im Rahmen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) notwendig. Anästhesiologisch bedeutsam sind die meist schwerwiegenden kardiovaskulären Begleiterkrankungen dieser Patienten, mit entsprechend hoher perioperativer Morbidität und Letalität. Ziel der Anästhesieführung ist unabhängig vom gewählten Anästhesieverfahren die kardiovaskuläre Stabilität in engen Grenzen aufrechtzuerhalten. Der zusätzliche Einsatz der Regionalanästhesie zeigt gewisse Vorteile gegenüber einer alleinigen Allgemeinanästhesie. Durch eine Periduralanästhesie kann sowohl eine suffiziente postoperative Analgesie, als auch durch die periphere Vasodilatation eine niedrigere Komplikationsrate an den revaskularisierten Gefäßen erreicht werden (Christopherson et al. 1993; Gelman 1993). Liegt Normothermie und eine suffiziente Analgesie vor, kann der Patient nach einer Allgemeinanästhesie in der Regel direkt postoperativ extubiert werden.

Nach längerer Ischämiezeit kann die Reperfusion des betroffenen Gewebes bei unzureichendem Volumenstatus zu arteriellen Hypotonien führen. Größere Blutverluste sind durch das Abklemmen der zuführenden Gefäße in der Regel nicht vorhanden. Postoperativ muss eine regelmäßige Überwachung der Extremitätendurchblutung sowie der kardiopulmonalen Funktionen gewährleistet werden, um die typischen postoperativen Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Dies kann je nach Schwere der Begleiterkrankungen auf IMC oder ITS erfolgen.

Zerebrale Ischämien sind in den Ländern der westlichen Zivilisation eine häufige Todesursache. Ein Großteil der Ischämien betrifft das Stromgebiet der A. carotis. Hauptrisikofaktoren sind arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, hohes Lebensalter, positive Familienanamnese und Hyperlipidämie.

Patienten sollten nach einer Karotisoperation aufgrund der Nachblutungsgefahr mit zum Teil lebensbedrohlichen Atemwegsverlegungen und zur Kontrolle des arteriellen Blutdrucks sorgfältig überwacht werden. Dies kann in den meisten Fällen auf IMC erfolgen, wenn das dort eingesetzte Personal mit den typischen postoperativen Komplikationen nach Karotisoperationen vertraut ist. Bei vorbestehenden gravierenden kardiopulmonalen Begleiterkrankungen, nur schwer einstellbaren perioperativen Kreislaufparametern oder intraoperativen neurologischen Zwischenfällen, sollte die Überwachung auf ITS erfolgen.

Endovaskuläre Rekonstruktionen können in den meisten Fällen in Lokalanästhesie mit oder ohne Analgosedierung durchgeführt werden. Für Eingriffe an der abdominellen Aorta sind Lokal-, Regional- und Allgemeinanästhesie möglich. Bei Versorgung in Lokalanästhesie sollte unbedingt ein anästhesiologisches Stand-by erfolgen. Die Eingriffe sollten daher immer im Operationssaal durchgeführt werden. Sollten Komplikationen auftreten, können diese so ohne Zeitverzug und unter optimalen hygienischen Verhältnissen therapiert werden. Endoprothesen in die thorakale Aorta sollten in Allgemeinanästhesie eingesetzt werden. Da bei interventionellen Verfahren immer damit gerechnet werden muss, dass kurzfristig auf ein offen-operatives Verfahren umgestiegen werden muss, sollten alle entsprechenden invasiven Monitoringverfahren, Katheter sowie das operationspflegerische Stand-by vorhanden sein, sowie Blutkonserven bereitgestellt werden (Leiendecker et al. 2009).

Die Expansion des Ballons während der Platzierung der Endoprothese bei der Versorgung eines thorakalen Aneurysmas erzeugt für etwa eine Minute einen kompletten Verschluss der Aorta. Um in dieser Phase einen unkontrollierten Blutdruckanstieg zu verhindern, ist eine vorübergehende Hypotension oder Asystolie notwendig. Eine extreme Blutdrucksteigerung kann in dieser Phase zu einer Dissektion oder Ruptur der Aorta oder einer Hirnblutung führen. Durch die abrupte Nachlaststeigerung besteht außerdem die Gefahr eines Linksherzversagens sowie einer Distalverschiebung des Stents. Hypotension und Asystolie werden meist medikamentös ausgelöst (z. B. Nitroglyzerin, Adenosin). Dabei treten jedoch häufig Probleme in der Steuerbarkeit der Wirkdauer auf. Gerade bei thorakalen Endoprothesen scheint das Verfahren der schnellen Kammerstimulation („overdrive pacing“) zur kurzfristigen Blutdrucksenkung Vorteile zu bieten. Hierbei wird ein Schrittmacherkatheter eingeschwemmt, und das Herz mit einer Stimulationsrate von 130–180/min überstimuliert. Durch die Verringerung der ventrikulären Füllungszeit werden die linksventrikuläre Vorlast und das Schlagvolumen reduziert und der mittlere arterielle Blutdruck kurzfristig auf Werte um die 40 mmHg gesenkt. Nach der Beendigung der Stimulation erfolgt in der Regel eine schnelle Rückkehr zum Ausgangsdruck.

Nach dem Eingriff können die Patienten im Aufwachraum überwacht werden, sollten jedoch wegen den häufig erst in der postoperativen Phase klinisch sichtbar werdenden Komplikationen für 24 h auf eine IMC-Station aufgenommen werden. Typische postoperative Komplikationen nach Aortenstents sind das Nierenversagen, spinale und zerebrale Ischämien, eine Aneurysmaruptur, ein Endoleak, oder das Postimplantationssyndrom (Leiendecker et al. 2009).

Ein Dialyseshunt wird bei Patienten mit einem chronischen Nierenversagen zur Durchführung der Dialyse angelegt. Diese Patienten leiden daher auch unter den typischen Begleiterkrankungen einer terminalen Niereninsuffizienz wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und koronare Herzkrankheit. Je nach geplanter Lokalisation des Shunts (Unterarm oder distaler Oberarm) kann der Eingriff in Lokalanästhesie oder Regionalanästhesie durchgeführt werden. Soll die Shuntanlage sehr weit proximal am Oberarm erfolgen, so ist eine alleinige Regionalanästhesie häufig nicht für den Eingriff ausreichend. In diesen Fällen kann durch den Operateur versucht werden das Operationsgebiet durch eine zusätzliche Lokalanästhesie zu betäuben. Sind diese Maßnahmen nicht erfolgreich, muss eine Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Die Operation ist nur mit einem relativ kleinen Risiko behaftet, so dass in der Regel eine postoperative Überwachung im Aufwachraum ausreichend ist.

Das Varizenstripping ist ein Eingriff mit geringem perioperativen Risiko. Zur Wahl des geeigneten Anästhesieverfahrens muss präoperativ eine enge Kommunikation zwischen Operateur und Anästhesist über die Lagerung und die Ausdehnung des geplanten Eingriffes stattfinden. Die Wahl des Anästhesieverfahrens richtet sich dabei vor allem nach der zu erwartenden Dauer und Lagerung. Meist kann eine Spinalanästhesie durchgeführt werden. Bei ausgedehnter beidseitiger Varikosisoperation bietet sich eine Vollnarkose mit Larynxmaske als Alternative an. Bei ausgedehnten Operationen darf der intraoperative Blutverlust nicht unterschätzt werden. Eine Operation in Bauchlage muss in Intubationsnarkose durchgeführt werden. Postoperativ ist in der Regel eine Überwachung im Aufwachraum ausreichend.