Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Nikolaus Golecki und Franz Kehl

Anästhesie bei Gefäßeingriffen

Die Versorgung von Patienten in der Gefäßchirurgie stellt hohe Ansprüche an den Anästhesisten und Intensivmediziner, da durch das typische Risikoprofil gefäßchirurgischer Patienten mit arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrankheit und Diabetes mellitus die Rate an perioperativen Komplikationen erhöht ist. Eine operative oder interventionelle Versorgung – seien sie elektiv oder akut – setzt deshalb ein differenziertes und auf das jeweilige Risikoprofil des Patienten adaptiertes anästhesiologisches und intensivmedizinisches Vorgehen voraus, um Komplikationen in der perioperativen Phase zu verhindern bzw. optimal zu beherrschen.
Die Versorgung von Patienten in der Gefäßchirurgie stellt hohe Ansprüche an den Anästhesisten und Intensivmediziner, da durch das typische Risikoprofil gefäßchirurgischer Patienten mit arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrankheit und Diabetes mellitus die Rate an perioperativen Komplikationen erhöht ist. Eine operative oder interventionelle Versorgung – seien sie elektiv oder akut – setzt deshalb ein differenziertes und auf das jeweilige Risikoprofil des Patienten adaptiertes anästhesiologisches und intensivmedizinisches Vorgehen voraus, um Komplikationen in der perioperativen Phase zu verhindern bzw. optimal zu beherrschen.

Prämedikationsgespräch

Im Rahmen des Prämedikationsgespräches erfolgen durch den Anästhesisten eine fundierte Anamneseerhebung (Allergien, Probleme bei vorangegangenen Narkosen, häusliche Medikation) und die Durchsicht der bis zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Befunde. Nach einer orientierenden körperlichen Untersuchung (Auskultation von Herz und Lunge, Suche nach Hinweisen auf Intubationsschwierigkeiten etc.) erfolgt basierend auf den Untersuchungsergebnissen und dem geplanten Eingriff die Festlegung des Anästhesieverfahrens, des intraoperativen Monitorings und der postoperativen Überwachungsmaßnahmen. Da gefäßchirurgische Patienten häufig eine Vielzahl an typischen Begleiterkrankungen haben (Übersicht), ist es notwendig, dass zum Prämedikationszeitpunkt Art und Umfang des geplanten Eingriffes bereits feststehen, die präoperativen Voruntersuchungen durchgeführt wurden (Tab. 1) und sämtliche Befunde vorliegen, um das Risiko und die notwendigen perioperativen Maßnahmen optimal beurteilen zu können. Eventuell werden zur Beurteilung der Narkosefähigkeit weitere Untersuchungen notwendig, um das bestmögliche anästhesiologische Prozedere zu planen.
Tab. 1
Voruntersuchungen bei geplanten Gefäßeingriffen
12-Kanal EKG
Bei allen Patienten
Laboruntersuchungen (insbesondere kleines Blutbild, Gerinnungswerte, Kreatinin, Harnstoff)
Bei allen Patienten
Thorax-Röntgen in zwei Ebenen
Bei allen Patienten
Echokardiografie
Bei Herzinsuffizienz, pulmonaler Hypertonie, Vitien, bei Angina-pectoris-Beschwerden in der Anamnese ggf. Stress-Echokardiografie nach Maßgabe des Kardiologen
Lungenfunktion
Bei COPD, bei Thoraxeingriffen
Gefäßdoppler der Karotiden
Bei Zustand nach TIA/PRIND/Apoplexie, ausgeprägter AVK
Koronarangiografie
Nur wenn unabhängig von der geplanten Operation eine Indikation nach Maßgabe des Kardiologen besteht, z. B. bei akutem Koronarsyndrom
Häufige anästhesiologisch relevante Begleiterkrankungen bei gefäßchirurgischen Patienten
Große Bedeutung kommt der guten Einstellung einer arteriellen Hypertonie zu. Handelt es sich um Patienten, die einem elektiven Eingriff unterzogen werden sollen, so sollte der Blutdruck normwertig sein. Sind starke Blutdruckschwankungen zu verzeichnen, d. h. der systolische Blutdruck liegt über 160 mmHg oder unter 80 mmHg, sollte der Eingriff verschoben werden. Weiterhin sollte der Patient keine akute oder chronische Myokardischämie aufweisen. Die weitere Diagnostik und das Vorgehen erfolgen gemäß den Richtlinien der ACC/AHA. Als Leitsatz kann festgehalten werden, dass in Abkehr von früheren Regelungen z. B. keine invasive Diagnostik wie eine Koronarangiographie durchgeführt werden sollte, wenn diese nicht auch unabhängig von der Operationsplanung indiziert wäre. Untersuchungen haben ergeben, dass das perioperative Risiko für einen Myokardinfarkt nicht durch die routinemäßig durchgeführte präoperative Koronarangiographie gesenkt werden kann (Garcia et al. 2008). Eine manifeste Herzinsuffizienz gilt als wichtigster Prädiktor für perioperative Komplikationen und sollte präoperativ immer rekompensiert werden, sofern dies zeitlich vertretbar ist. Bei terminaler Niereninsuffizienz sollte am präoperativen Tag eine Dialyse durchgeführt werden (eigene klinische Beobachtung).
Nachdem das Vorgehen festgelegt wurde, wird der Patient über die geplanten Maßnahmen aufgeklärt. Seine Einwilligung wird zusammen mit den erhobenen Befunden und dem festgelegten Vorgehen auf Narkoseprotokoll und Aufklärungsbogen dokumentiert. Eine Kopie des Aufklärungsbogens wird dem Patienten entsprechend den Anforderungen des Patientenrechtegesetzes ausgehändigt. Außerdem wird auf dem Narkoseprotokoll vermerkt, welche seiner Medikamente der Patient am Operationstag einnehmen soll. Zusätzlich wird eine orale Prämedikation (in der Regel ein Benzodiazepin) zur Anxiolyse am Operationstag verordnet. Langwirksame Sedativa sollten im Hinblick auf die intra- und postoperative neurologische Beurteilbarkeit gerade bei Operationen z. B. an der A. carotis vermieden werden. Eine intramuskuläre Applikation von Medikamenten zur Prämedikation ist obsolet. Bei vorbestehender chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) kann durch ein bereits präoperativ begonnenes CPAP-Training die postoperative Lungenfunktion deutlich verbessert werden (Valipour 2010).

Präoperative Medikation

Eine kardiovaskuläre Dauermedikation sollte auch bei Patienten mit Gefäßeingriffen – differenziert nach Medikament – in der perioperativen Phase fortgeführt, ggf. auch ausgelassen werden (Tab. 2).
Tab. 2
Perioperative Gabe kardiovaskulärer Dauermedikation
Weitergeben bis zum Morgen des Operationstages
• Kurzwirksame Betablocker
• Kalziumantagonisten
• Molsidomin
• Nitrate
• α2-Agonisten
• Antiarrhythmika
• Statine
Medikation bis zum Vortag der Operation
• Langwirksame Betablocker
• Digitalis
• Diuretika
• ACE-Hemmer
• Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (evtl. 2 Tage vorher)
• α-Adrenorezeptoren-Blocker
Besonderheiten bei der Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern
Wichtig für die Durchführung invasiver Maßnahmen (z. B. PDK, ZVK etc.)
ASS
Bis 100 mg/Tag weitergeben, über 100 mg/Tag eventuell 7–10 Tage vorher absetzen. Unter ASS-Gabe sollten zusätzliche Antikoagulanzien 4–5 HWZ vor Punktion/Katheterentfernung pausiert werden
Clopidogrel
7–10 Tage vorher absetzen
Prasugrel
7–10 Tage vorher absetzen
Ticagrelor
5 Tage vorher absetzen
Ticlopidin
7–10 Tage vorher absetzen
Apixaban
Je nach Dosierung 26–75 h vorher absetzen
Dabigatran
Je nach Dosierung 28–85 h vorher absetzen
Rivaroxaban
Je nach Dosierung 22–65 h vorher absetzen
Cumarine
3–5 Tage präoperativ auf Heparin-Perfusor umstellen (Ziel-PTT in Absprache mit Operateur), INR-Kontrollen
Bei Patienten mit bereits bestehender Betablockertherapie ist die perioperative Weiterführung empfohlen, um ein Entzugssyndrom mit Hypertonie, tachykarden Rhythmusstörungen oder Myokardischämien zu vermeiden (De Hert et al. 2008). In jüngster Zeit ist die Debatte, ob ein Betablocker als orale Medikation auch am Operationstag gegeben werden sollte, erneut entflammt. Es gilt zum einen eine Bradykardie und zum anderen eine Tachykardie zu vermeiden. Insbesondere die Kombination einer Anämie und einer Betablockertherapie mit konsekutiver Bradykardie ist gefährlich, da hier das Herzzeitvolumen nicht mehr bedarfsgerecht gesteigert werden kann, und es so zu einem Abfall der Sauerstofftransportkapazität kommt. Es konnte in einer retrospektiven Untersuchung nachgewiesen werden, dass eine erhöhte Mortalität resultiert, wenn gleichzeitig zur Betablockertherapie eine intraoperative Anämie besteht (Beattie et al. 2010). Langwirksame Betablocker (das sind die meisten) sollten jedoch am Operationstag nicht mehr gegeben werden. Hier kann bei Bedarf ein ultrakurzwirksamer Betablocker (z. B. Esmolol) intravenös titrierend verabreicht werden.
Wichtig ist es, in der perioperativen Phase eine Herzfrequenz strikt unter 90 Schlägen/min und eine arterielle Normotonie herzustellen.
Die perioperative Fortführung einer Therapie mit ACE-Hemmer n oder AT-Rezeptorantagonisten bis zum Operationstag kann bei der Narkoseeinleitung oder auch einer Hypovolämie zu einer ausgeprägten Hypotension führen, die vermieden werden sollte. Es empfiehlt sich deshalb, die Medikation nicht am Operationstag zu verabreichen und – je nach Halbwertszeit des verwendeten Präparates – auch schon früher zu pausieren.
Eine antikoagulatorische bzw. antithrombotische Therapie wurde bei vielen Patienten mit Gefäßeingriffen bereits in der präoperativen Phase begonnen. Hierzu kommen unterschiedliche Substanzen zum Einsatz (Vitamin K-Antagonisten, Heparin, ASS, Clopidogrel etc.). Die Therapie bedeutet zum einen erhöhte Blutungsgefahr im Wundgebiet aber auch ein erhöhtes Blutungsrisiko bei Punktionen und stellt daher eine Kontraindikation für die Durchführung rückenmarksnaher Regionalanästhesieverfahren dar. Bei Bedarf sollte die antikoagulatorische Medikation in Rücksprache mit dem Operateur entsprechend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin abgesetzt bzw. umgestellt werden (Waurick et al. 2014).
Die Fortführung der Plättchenhemmertherapie ist gerade im Kontext der Gefäßchirurgie essenziell, um einem perioperativen Myokardinfarkt vorzubeugen. Wenn nicht aus chirurgischer oder anästhesiologischer Sicht absolut unerwünscht, sollte eine Therapie mit ASS unbedingt fortgeführt werden. Bei dualer Plättchenhemmertherapie wird meist der ADP-Antagonist (Ticlopidin, Clopidogrel) unter Fortführung von ASS perioperativ abgesetzt.
Die Therapie mit Statine n (Lipidsenkung) führt zu einer deutlichen Reduktion von kardiovaskulären Komplikationen und der Letalität (Butte et al. 2010; Schouten et al. 2006). Die genannten Ergebnisse lassen sich wahrscheinlich auf pleiotrope Effekte der Statine zurückführen (Stabilisierung von Plaques, Hemmung der Inflammation), die bereits nach einer kurzen Therapiedauer einsetzen. Eine perioperative Therapie mit langwirksamen Statinen scheint am sinnvollsten zu sein, für die optimale Behandlungsdauer und Dosierung gibt es bislang noch keine Empfehlungen. Der pleiotrope und kardioprotektive Effekt scheint aber nicht dosisabhängig zu sein, so dass die Dosierung in Anlehnung an die Empfehlungen der ACC/AHA angepasst werden sollte (Schouten et al. 2006).

Narkosevorbereitung

Am Tag des Eingriffes trifft der Patient im Operationsbereich ein und wird dort vom Anästhesie-Team in Empfang genommen. Nach Identifizierung und Verifizierung von persönlichen Daten des Patienten und dem geplanten Eingriff wird der Patient noch einmal zu Allergien, Problemen bei vorangegangenen Narkosen und der am Operationstag erhaltenen Medikation befragt. Wenn der Patient aufgrund seiner Vorerkrankungen oder des Eingriffes postoperativ auf einer Wach- oder Intensivstation überwacht werden muss, klärt der Anästhesist vor der Narkoseeinleitung ab, ob die geplante Überwachungsmöglichkeit auch tatsächlich zur Verfügung steht. Nun wird das Standard-Monitoring (EKG, nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP) und Pulsoxymetrie) angeschlossen und ein peripher-venöser Zugang gelegt. In Abhängigkeit von Eingriff und Vorerkrankungen des Patienten kann die Anlage einer arteriellen Kanüle zur invasiven Blutdruckmessung zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung oder die Anlage eines zentralen Venenkatheters in Lokalanästhesie notwendig werden.

Monitoring

Da die Patienten von Gefäßeingriffen – sei es bedingt durch ihre Vorerkrankungen oder den durchgeführten Eingriff – ein stark erhöhtes perioperatives Risiko aufweisen (Tab. 3), wird das Standard-Monitoring individuell erweitert (Tab. 4). Die Ziele der Narkoseführung sind darauf ausgerichtet, das perioperative kardiale und zerebrale Risiko zu senken. Hierzu gehört die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Perfusion (Herz-Zeit-Volumen und arterieller Blutdruck) und Oxygenierung zur Vermeidung von kardialen und zerebralen Ischämien, eine ausreichende Nierenfunktion sowie eine Normothermie (Frank et al. 1993; Torossian et al. 2014), Normoglykämie (Reich 2006) und adäquate intra- und postoperative Analgesie (Abb. 1).
Tab. 3
Häufige postoperative Komplikationen nach Gefäßeingriffen
Komplikationen
Thorakale Aorta
Peripher-arterielle Gefäße
A. carotis
x
x
x
x
x
x
  
x
x
x
 
Ischämien des Rückenmarks mit Paraplegie
x
   
Neurologische Ausfälle (TIA/PRIND/Apoplexie)
x
  
x
Zerebrales Hyperperfusionssyndrom
   
x
Hirnnervenausfälle
   
x
x
x
x
 
Paralytischer Ileus
x
x
  
Mesenterialischämien
x
x
  
Blutgerinnungsstörungen (besonders nach langen HLM-Zeiten)
x
   
Lokale Blutungen
x
x
x
x
Wundhämatom und/oder Ödem mit Beeinträchtigung der Atemwege und Erstickungsgefahr
   
x
Hirnblutung
   
x
Periphere Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten
x
x
x
 
Bypassverschluss
  
x
 
Thrombose im Operationsgebiet
   
x
Infektionen
  
x
 
   
x
Hypotension
   
x
Tab. 4
Intraoperative Monitoringmaßnahmen bei geplanten Gefäßeingriffen
EKG mit 5-Pol-Ableitung und ST-Strecken-Monitoring
Bei allen Patienten
Invasive Blutdruckmessung (Anlage in Lokalanästhesie vor der Narkoseeinleitung)
Bei allen Patienten
Bei allen Patienten
Temperatursonde
Bei allen Patienten
Regelmäßige Blutgasanalyse (BGA, zur Überwachung von Hämoglobin, Blutzucker, Oxygenierung, Elektrolyten und des Säure-Basen-Haushalts)
Bei allen Patienten
Blasen-Dauerkatheter (Messung der Stundendiurese)
Bei allen Patienten mit länger dauerndem (>2 h) oder intraabdominellem oder intrathorakalem Eingriff
Transösophageale Echokardiografie (TEE)
Bei Herzinsuffizienz, zur kardialen Ischämiedetektion, bei intrathorakalen Eingriffen
Zentraler Venenkatheter (ZVK, 3- bis 5-lumig, zur ZVD-Messung und intraoperativen Medikamentenapplikation) oder PICCO (HZV, intrathorakales Blutvolumen)
Bei allen Patienten mit Eingriffen an der Aorta
HZV-Monitoring: Pulmonalarterien-Katheter (PAK, zur HZV-, PAP-, ZVD- und PCWP-Messung und intraoperativen Medikamentenapplikation)
Bei Herzinsuffizienz, pulmonaler Hypertonie, intrathorakalen Eingriffen
Elektroenzephalogramm (EEG), BIS-Monitoring, SEP
Bei Karotischirurgie
Sensorisch evozierte Potenziale (SEP, MEP zur Überwachung spinaler Ischämien)
Bei Patienten mit thorakaler/thorakoabdominaler Aortenchirurgie

Elektrokardiogramm

Das perkutan abgeleitete 3-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) stellt die Basis des kardiovaskulären Monitorings dar. Seine Vorteile liegen in der fehlenden Invasivität, der hohen Zuverlässigkeit und der schnellen Verfügbarkeit. Es ist deshalb fester Bestandteil des anästhesiologischen Standard-Monitorings. Da das EKG jedoch nicht frei von Artefakten sein kann (z. B. Muskelartefakte, Umgebungsartefakte) sollte es nie als alleinige Maßnahme für die Überwachung der Herzaktion herangezogen werden – vor allem auch, weil das EKG nur die elektrische, nicht aber die mechanische Herzaktion reflektiert.
Zusätzlich sollte das Standard-Monitoring um eine ST-Streckenanalyse erweitert werden, um kardiale Ischämien zu detektieren. Um eine ausreichende Sensitivität zu gewährleisten, ist die simultane Analyse von ST-Strecke und T-Welle von mindestens zwei Ableitungen (meist II und V5) erforderlich. Voraussetzung hierfür ist die Verwendung von 5-poligen EKG-Kabeln und ein entsprechender Mehrkanalmonitor, der eine automatisierte ST-Streckenanalyse durchführt. In der Gefäßchirurgie sollte daher ein 5-poliges EKG routinemäßig Anwendung finden.

Pulsoxymetrie

Die Pulsoxymetrie ist als einfaches und nicht-invasives Verfahren fester Bestandteil des anästhesiologischen Standard-Monitorings. In Ergänzung zum EKG erreicht man durch das Pulsoxymeter eine mechanische Erfassung des Pulses und kann so ein möglicherweise bestehendes Pulsdefizit quantifizieren. Das Pulsoxymeter misst den Anteil an Hämoglobin im arteriellen Blut, der mit Sauerstoff gesättigt ist, und gibt damit – zusammen mit dem Hämoglobingehalt des Blutes – Aufschluss über wichtige Determinanten der Sauerstofftransportkapazität. Die Messung erfolgt in der Regel über einen Fingerclip. Die Berechnung beruht auf den unterschiedlichen Absorptionseigenschaften des Blutes von Licht in Abhängigkeit vom Oxygenierungszustand. Da die optischen Absorptionseigenschaften des oxygenierten Hämoglobins mit den verschiedenen Hämoglobinfraktionen (z. B. Methämoglobin, Kohlenmonoxidhämoglobin) und verschiedenen kosmetischen oder medizinischen Farbstoffen (z. B. Methylenblau, blauer, grüner oder schwarzer Nagellack) interferieren, kann bei Anwesenheit der genannten Stoffe die pulsoxymetrisch gemessene arterielle Sauerstoffsättigung falsch bestimmt werden. Auch im Schock oder bei anderen Mikrozirkulationsstörungen (z. B. bei Kälte) lassen sich häufig keine verlässlichen Werte mehr ableiten. Neuere Gerätegenerationen sind auch dazu geeignet, um CO- oder Met-Hämoglobin mit zu erfassen.

Nicht-invasive Blutdruckmessung

Die nicht-invasive Messung des arteriellen Blutdruckes (NIBP) in regelmäßigen Abständen von 3–5 min ist ebenfalls fester Bestandteil des anästhesiologischen Standard-Monitorings. Der Vorteil der Methode liegt in der fehlenden Invasivität und der schnellen Verfügbarkeit. In der Regel wird die Blutdruckmanschette am Oberarm, alternativ aber auch am Ober- oder Unterschenkel angelegt. Die Breite der verwendeten Manschette sollte so gewählt werden, dass sie etwa 20 % größer ist als der Durchmesser der Extremität, an der gemessen wird. Zu schmale Manschetten führen zu falsch-hohen Werten, zu breite Manschetten zu falsch-niedrigen Werten. Der Einsatz der automatischen maschinellen Messung nach dem Prinzip der Oszillometrie bietet eine Reihe von Vorteilen gegenüber der konventionellen Messung, da sie den Anästhesisten entlastet, die Regelmäßigkeit der Messung gewährleistet, weniger anfällig auf Umwelteinflüsse ist und der mittlere arterielle Blutdruck genau bestimmt werden kann. An ihre Grenzen kommt die maschinelle Blutdruckmessung bei kardialen Arrhythmien mit Pulsdefizit oder starken peripheren Blutdruckschwankungen.

Kapnographie

Bei Patienten, die im Rahmen einer Allgemeinanästhesie beatmet werden, zählt die Messung der exspiratorischen CO2-Konzentration zum Standard-Monitoring. Eine über mehrere Atemzüge nachweisbare CO2-Elimination gilt als beweisend für eine pulmonale Ventilation und damit einer regelhaften Atemwegssicherung. Über den endexspiratorischen CO2-Wert lassen sich Rückschlüsse auf den arteriellen CO2-Partialdruck ziehen. Dies darf allerdings nicht unkritisch geschehen, da gerade bei vorbestehenden Lungenerkrankungen erhebliche Differenzen bestehen können, die eine arterielle Blutgasanalyse notwendig machen. Die Differenz aus arteriell gemessenem und endexspiratorischem CO2 gibt Aufschluss über das Ausmaß des Totraumvolumens. Veränderungen des endexspiratorischen CO2-Wertes bei unveränderten Beatmungsparametern können auch Indikatoren für extrapulmonale Ursachen wie zum Beispiel kardiozirkulatorische Probleme sein. So kann ein abrupter Abfall der endexspiratorischen CO2-Konzentration Hinweis auf ein vermindertes Herz-Zeit-Volumen bei z. B. Herzinsuffizienz, Kreislaufstillstand oder Lungenembolie sein.

Invasive Blutdruckmessung

Die invasive Blutdruckmessung (IBP) erfolgt durch Kanülierung des arteriellen Systems. Hierzu wird in der Regel die A. radialis oder die A. femoralis perkutan punktiert. Bei Aorten- und anderen Gefäßoperationen muss die Wahl der kanülierten Arterie so gewählt werden, dass die Druckmessung während der gesamten Operation möglich ist. Bei großen Aorteneingriffen kann auch die Anlage von mehreren arteriellen Zugängen notwendig sein. Über ein gefülltes Schlauchsystem wird das Gefäßsystem mit einem Messwandler verbunden, der den Druck in ein elektrisches Signal umwandelt. Mit dieser Methode lässt sich der arterielle Druck kontinuierlich Herzschlag für Herzschlag messen. Die Messung ist auch bei niedrigen Druckwerten möglich und valide. Eine Pulskonturanalyse der Kurvenform kann herangezogen werden, um das Herz-Zeit-Volumen zusätzlich zu messen. Durch die liegende arterielle Kanüle kann ohne zusätzliches Trauma und mit minimalem Aufwand die Abnahme arterieller Blutproben erfolgen (s. unten, Blutgasanalysen). Eine schwerwiegende Komplikation von arteriellen Gefäßzugängen ist die akzidentielle Medikamenteninjektion, die bis zur Nekrose des versorgten Stromgebietes führen kann (z. B. Thiopental). Zur Vermeidung ist deshalb eine eindeutige Kennzeichnung arterieller Gefäßzugänge notwendig!

Zentraler Venendruck

Der zentrale Venendruck (ZVD) wird über einen Zentral-Venenkatheter (ZVK) bestimmt. Ein ZVK wird in der Regel durch ultraschallgestützte Punktion der V. jugularis interna oder der V. subclavia bis an den Übergang von V. cava superior zum rechten Vorhof eingelegt. Die Lagekontrolle des ZVK erfolgt seltener radiologisch und häufig durch eine intrakardiale EKG-Ableitung über den Katheter selbst. Die Messung des ZVD erfolgt wie bei der arteriellen Druckmessung mit einem elektronischen Druckaufnehmersystem und ermöglicht neben der Erfassung des Absolutwerts auch die Ableitung der Druckkurve. Der Normalwert des ZVD liegt zwischen 3 und 10 mmHg, kann aber in Abhängigkeit von der Lagerung und der Beatmungsform (z. B. Spontanatmung gegenüber maschineller Beatmung) erheblich variieren. Aus diesem Grund können und sollten Einzelwerte nicht zur Quantifizierung des Volumenstatus herangezogen werden. Bei kontinuierlicher Ableitung des ZVD können Änderungen des Wertes oder der Kurvenform zur Überwachung der Volumentherapie herangezogen werden. Der ZVK kann auch für die Gabe von hochpotenten Medikamenten (z. B. Katecholamine) oder zur post-operativen parenteralen Ernährung genutzt werden.

Pulmonalarterien-Katheter

Der Einsatz des Pulmonalarterien-Katheters (PAK) nach Swan und Ganz zur Überwachung von pulmonal-arteriellem und pulmonal-venösem Druck sowie von Herzzeitvolumen und Gefäßwiderständen ist nicht erst seit der Verbreitung der transösophagealen Echokardiographie zunehmend kritisch diskutiert worden und wird nicht mehr routinemäßig zur Beurteilung des Herz-Zeit-Volumens verwendet. Der Katheter wird in der Regel unter sterilen Kautelen über ein Schleusensystem in einer zentralen Vene (z. B. V. jugularis interna) über die V. cava superior, den rechten Vorhof und den rechten Ventrikel in die Pulmonalarterie eingeschwemmt. Beim Einschwemmen des Katheters muss der distale Ballon ganz aufgeblasen sein, um ein Einschwemmen in der Hauptstrombahn des Blutes zu gewährleisten. Hierbei kann häufig das Auftreten von Extrasystolen beobachtet werden. Zur Vermeidung schwerwiegender Tachyarrhythmien sollte unbedingt auf ein hochnormales Serumkalium geachtet werden. Beim Zurückziehen muss der Ballon ganz entleert sein, da es sonst zu schweren Komplikationen kommen kann (z. B. Papillarmuskelabriss, Klappenverletzungen, Gefäßwandverletzungen). Für spezifische Fragestellungen, die über das Messen des Herzzeitvolumens hinausgehen, wie z. B. die perioperative Überwachung eines pulmonalen Hypertonus, ist die Anlage eines PAK indiziert.

Transösophageale Echokardiographie

Die transösophageale Echokardiographie (TEE) wird in den letzten Jahren zunehmend zur Diagnostik und Überwachung der kardiozirkulatorischen Funktion von kritisch kranken Patienten eingesetzt. Mit der TEE lassen sich schnell und einfach therapeutisch richtungsweisende Befunde (z. B. Wandbewegungsstörungen bei Myokardischämie, Volumenstatus) erheben. Die Sonde wird für die Untersuchung gleich einem Gastroskop in den Ösophagus eingeführt und erlaubt zusätzlich zu den typischen Schnitten der transthorakalen Echokardiographie auch eine gute Beurteilung der thorakalen Aorta. In der Anästhesie wird die TEE zur Erfassung des Volumenstatus, der Pumpfunktion und der Klappenfunktion sowie bei der Versorgung thorakaler Aortendissektionen und -aneurysmata eingesetzt.

Neuromonitoring

Gefäßpatienten haben ein hohes neurovaskuläres Risiko. Dies bezieht sich auch auf die zerebralen und spinalen Funktionen. So sind bleibende neurologische Ausfälle und kognitive Defizite gefürchtete perioperative Komplikationen. Durch das Monitoring zentralnervöser Funktionen kann bei rechtzeitigem Erkennen einer zerebralen Ischämie eine gezielte Therapie eingeleitet und der Erfolg der Maßnahmen unmittelbar kontrolliert werden. Im Prinzip ist die klinisch neurologische Überwachung das beste Neuromonitoring. Dies setzt jedoch einen wachen und kooperativen Patienten voraus und ist nur eingeschränkt während einer Analgosedierung und gar nicht während Allgemeinanästhesie möglich. Ein zentralnervöses Monitoring lässt sich durch neue apparative Techniken auch beim narkotisierten Patienten realisieren, z. B. durch Ableitung von prozessiertem EEG mit verschiedenen Aktivitäts-Indizes oder sensorisch evozierte Potenziale (SEP) (Bein et al. 2009). Zur Überwachung spinaler Ischämien bei Patienten mit thorakaler Aortenchirurgie dient die Ableitung akustisch (AEP), sensorisch (SEP) oder motorisch (MEP) evozierter Potenziale.

Temperatur

Die Aufrechterhaltung der Normothermie ist eine wichtige Zielgröße des anästhesiologischen Vorgehens, da eine Hypothermie einen negativen Einfluss auf das Outcome der Patienten hat (Frank et al. 1993; Torossian et al. 2014). Intraoperativ kommt es narkosebedingt durch eine Einschränkung der Thermoregulation und durch eine periphere Vasodilatation sowie durch Wärmeverluste über den Operationssitus zu einer Hypothermie. Eine Hyperthermie kann dagegen durch eine übermäßige Wärmezufuhr auftreten. Ganz selten kann auch eine maligne Hyperthermie durch die Narkose ausgelöst werden, die entsprechend erkannt und therapiert werden muss. Aus diesen Gründen sollte die Messung der Temperatur während des Eingriffes am besten kontinuierlich erfolgen, zum Beispiel über einen Pulmonalarterien- oder Arterienkatheter (Temperatur des Blutes), einen Blasenkatheter (Blasentemperatur) oder eine ösophageal eingebrachte Temperatursonde.

Diurese

Die Messung der Stundendiurese über einen Blasenkatheter sollte bei allen Patienten mit länger dauernden (>2 h) oder intraabdominellen oder -thorakalen Eingriffen erfolgen. Die Diurese sollte ≥0,5-1 ml/kg KG/h betragen. Vorbestehende Nierenerkrankungen des Patienten müssen bei der Interpretation der Werte allerdings berücksichtigt werden. Eine ausreichende Spontandiurese ist in der Regel ein guter Indikator für einen ausreichenden Volumenstatus

Blutgasanalyse

Mit dem Verfahren der Blutgasanalyse (BGA) stehen mittels einer Blutprobe aus arteriellem Vollblut eine „bettseitige“ Information wichtiger Laborparameter (arterielle Partialdrücke von Sauerstoff und Kohlendioxid, pH-Wert des Blutes, Hämatokrit, Hämoglobin, Glukose, Elektrolyte, Laktat und Bikarbonat) zur Verfügung. Mit ihrer Hilfe können Störungen der Oxygenierung oder Imbalancen des Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushaltes schnell erkannt und therapiert werden. Intraoperativ sollten deshalb bei großen Eingriffen regelmäßige Kontrollen erfolgen. Zusätzlich hilfreich ist die Bestimmung der zentral- oder gemischtvenösen Sauerstoffsättigung zur Einschätzung einer ausreichenden Herzleistung.

Anästhesieverfahren

Die Durchführung von operativen Maßnahmen erfordert den Einsatz eines Anästhesieverfahrens, um den Eingriff für den Patienten angst- und schmerzfrei zu gestalten und ihn psychisch abzuschirmen. Hierzu kann eine Vielzahl an Verfahren zum Einsatz kommen. Die Bandbreite reicht von der Allgemeinanästhesie mit kontrollierter Beatmung über die Regionalanästhesie (zentral und peripher) oder einer lokalen Betäubung der Operationsstelle bis zur Kombination von Allgemein- und Regionalanästhesie mit zentralen oder peripheren Katheterverfahren.

Allgemeinanästhesie

Eine Allgemeinanästhesie besteht aus den Komponenten Analgesie, Amnesie, Hypnose und Muskelrelaxation. Das Ziel ist, den Patienten vor den schmerzhaften Stimuli der anästhesiologischen Maßnahmen und des operativen Eingriffes abzuschirmen. Eine optimale Dosierung der Einzelkomponenten einer Allgemeinanästhesie bewirkt die gute vegetative Abschirmung bei gleichzeitiger kardiopulmonaler Stabilität. Zusätzlich zum pharmakologischen Wissen über die verwendeten Medikamente gehört zur Führung einer Narkose auch die Planung der Abläufe, Kenntnisse über die Sicherung der Atemwege und der Beatmung, sowie die Homöostase des Elektrolyt-, Wasser- und Säure-Basen-Haushaltes, des Kreislaufes und der Erhaltung und zeitgerechten Ausleitung der Narkose (Golecki und Kehl 2009).
Medikamente, die im Rahmen einer Anästhesie verwendet werden, führen durch ihre erwünschten Wirkungen zu einer präzise zu steuernden Ausschaltung und Beeinträchtigung von Bewusstsein, Atmung und Kreislauffunktion. Sie gehören deshalb nur in die Hand von erfahrenen Anästhesisten und dürfen auch nur verwendet werden, wenn geeignete Überwachungsmöglichkeiten der Vitalparameter sowie die nötigen Therapieoptionen der Komplikationen (z. B. Intubation und Beatmung bei Atemstillstand) unmittelbar vorhanden sind.

Opioide

Opioide sind die am stärksten analgetisch wirkenden Medikamente. Sie haben ihren festen Platz in der perioperativen Medizin, und kommen intraoperativ als analgetische Komponente einer Allgemeinanästhesie und postoperativ in der Schmerztherapie zum Einsatz. Sie wirken über zentrale und periphere Opioidrezeptoren analgetisch. Über diese Rezeptoren werden jedoch auch typische unerwünschte Wirkungen der Opiate vermittelt: Atemdepression, Übelkeit, Obstipation und Pruritus. Intraoperativ kommen vor allem die starken Opioide wie Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil (wegen seiner kurzen Halbwertszeit meist über Perfusor) zum Einsatz. Zur postoperativen Schmerztherapie werden Piritramid, Pethidin, Oxycodon und Morphin eingesetzt.

Volatile Anästhetika

Heutzutage finden vor allem Desfluran, Isofluran und Sevofluran in der klinischen Routine Verwendung. Chemisch handelt es sich um halogenierte Kohlenwasserstoffe. Die Inhalationsanästhetika werden dem Atemgas durch spezifische Verdampfer zugemischt, vom Patienten über die Lunge aufgenommen und nahezu vollständig wieder abgeatmet. Dabei gleicht sich über Diffusion der alveoläre an den pulmonalkapillären Partialdruck an. Die volatilen Anästhetika gelangen dann, physikalisch im Blut gelöst, in das zentrale Nervensystem und in die übrigen Gewebe. Bis zum Ausgleich des Partialdruckes zwischen den Geweben und dem Blut, bzw. den Alveolen, werden die Anästhetika aufgenommen. Entscheidend für die Narkosetiefe ist hierbei der Partialdruck im zentralen Nervensystem. Die notwendige Zeit zum An- bzw. Abfluten eines Narkosegases ist direkt abhängig vom Blut/Gas-Verteilungskoeffizienten des verwendeten Gases, worin sich die volatilen Anästhetika unter anderem stark unterscheiden. Neben der narkotischen Wirkung werden volatilen Anästhetika nach neusten Forschungsergebnissen auch organprotektive Eigenschaften von zentralem Nervensystem und Myokard zugeschrieben, so dass ischämische Schäden gemindert oder sogar verhindert werden können (Kehl et al. 2002, 2005; Lange et al. 2007, 2009). Zu den weiteren Eigenschaften zählen die Dämpfung des kardiozirkulatorischen Systems und die ausgeprägte bronchodilatatorische Wirkung.

Hypnotika

Hypnotika sind eine chemisch heterogene Gruppe von Medikamenten, die einen Bewusstseinsverlust erwirken. Sie werden in der Regel intravenös appliziert und haben einen raschen Wirkeintritt. Typische Vertreter sind Propofol und Thiopental. Je nach Dosierung kommt es neben dem Bewusstseinsverlust auch zum Verlust von Schutzreflexen, einem Atemstillstand und einer ausgeprägten Kreislaufdepression.

Muskelrelaxanzien

Durch die Verwendung von Muskelrelaxanzien kann gezielt die quergestreifte Muskulatur schlaff gelähmt werden. Dadurch werden intraoperativ unwillkürliche Bewegungen und Reflexe verhindert, die endotracheale Intubation erleichtert und gute chirurgische Operationsbedingungen ermöglicht. Die Muskelrelaxanzien besetzen die Acetylcholin-Rezeptoren der motorischen Endplatte. Dabei unterscheidet man die Muskelrelaxanzien, vom depolarisierenden Typ (z. B. Succinylcholin), und nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien (z. B. Atracurium, Rocuronium, Pancuronium). Die Muskelrelaxanzien unterscheiden sich in Wirkeintritt und Wirkdauer erheblich. Ihre Wirkung muss am Ende der Allgemeinanästhesie vollständig abgeklungen sein, da es sonst zu einer Bewegungsunfähigkeit bei vorhandenem Bewusstsein kommen kann. Ein Zustand, der von den Patienten als sehr unangenehm empfunden wird. Weiterhin erhöht eine nicht vollständige Erholung der Muskelkraft die Inzidenz einer Aspiration und damit der postoperativen Pneumonierate. Die Elimination der Muskelrelaxanzien erfolgt über unterschiedliche Wege (z. B. Estherhydrolyse, Hofmann-Elimination oder renale Elimination). Bei Niereninsuffizienz kann es deshalb für renal eliminierte Substanzen zu einer nicht planbaren Verlängerung der Wirkzeit kommen. Die Wirkung der neuromuskulären Blockade sollte deshalb mittels quantitativer Relaxometrie überwacht werden. Neben einem Atemstillstand durch Ausschalten der Atemmuskulatur können durch Muskelrelaxanzien auch kardiozirkulatorische Komplikationen und allergische Reaktionen ausgelöst werden.

Intubationsnarkose

Indikationen für eine endotracheale Intubation sind: ein Patient, der nicht nüchtern ist oder ein erhöhtes Aspirationsrisiko hat, die Lagerung verhindert während des Eingriffes einen guten Zugang zu den Atemwegen, es handelt sich um einen intrathorakalen oder intraabdominellen Eingriff oder lang dauernde Eingriffe mit geplanter postoperativer Nachbeatmung. Nach der Narkoseeinleitung wird ein Tubus in der Regel mittels direkter Laryngoskopie in die Trachea eingeführt. Der geblockte Tubus in der Trachea gewährleistet auch einen weitgehenden Aspirationsschutz und die Anwendung höherer Beatmungsdrücke. Bei manchen Patienten kann die Atemwegssicherung z. B. durch anatomische Veränderungen erschwert sein und muss dann mit ergänzendem technischem Equipment durchgeführt werden. Für die Beherrschung der schwierigen Intubation gibt es inzwischen eine Vielzahl von Atemwegshilfen und direkte oder indirekte, starre oder flexible Laryngoskope sowie Fiberoptiken. Hiermit ist die Intubation in den letzten 10 Jahren noch sicherer und gefahrloser geworden. Bei einer Intubationsnarkose kann durch die Verwendung spezieller Doppellumentuben oder Bronchusblocker auch eine Ein-Lungen-Beatmung durchgeführt werden, was häufig in der Thoraxchirurgie Anwendung findet.

Vollnarkose ohne Intubation

Bei kürzeren Eingriffen, die keine endotracheale Intubation erfordern, kann die Oxygenierung des Patienten durch die Beatmung über eine Gesichtsmaske oder eine Larynxmaske erzielt werden. Je nach Eingriff kann auch die Narkose so gesteuert werden, dass die Spontanatmung des Patienten erhalten bleibt. Diese Verfahren eignen sich allerdings nur bei zeitlich begrenzten Operationen und Fehlen eines Aspirationsrisikos.

Balancierte Anästhesie

Bei einer balancierten Anästhesie wird die Gabe von intravenös verabreichten Opioiden mit dem volatilen Anästhetikum kombiniert. In der Regel erfolgt die Einleitung der Narkose mittels intravenös applizierten Opioid, Hypnotikum und Muskelrelaxans und wird dann nach der Sicherung der Atemwege durch ein Inhalationsanästhetikum aufrechterhalten. Die einzelnen Komponenten der Narkose können getrennt gesteuert werden und die Dosierung der volatilen Anästhetika durch Opioide reduziert werden.

Totale intravenöse Anästhesie

Bei der totalen intravenösen Anästhesie (TIVA) werden alle verwendeten Substanzen intravenös verabreicht. Die Aufrechterhaltung der Narkose erfolgt über eine kontinuierliche intravenöse Zufuhr über Spritzenpumpen. Werden dazu kurz wirksame Medikamente – wie z. B. Propofol und Remifentanil verwendet – lässt sich eine TIVA in ihren Komponenten Hypnose und Analgesie sehr gut steuern. Die Komponente Muskelrelaxierung kann dabei über eine dritte Spritzenpumpe gesteuert werden. Eine Anästhesie mit Propofol reduziert auch das Auftreten von postoperativer Übelkeit und Erbrechen. Eine TIVA findet eine ideale Anwendung bei Eingriffen, in denen die Atemwege offen sind (starre Bronchoskopie, Eingriffe am Larynx).

Regionalanästhesie

Regionalanästhesieverfahren können zentral (Peridural- und Spinalanästhesie) oder peripher (Plexus- oder Leitungsbahnanästhesie) durchgeführt werden. Durch die Verwendung von Lokalanästhetika wird die Reizübertragung der Nervenfasern vorübergehend unterbrochen (Natrium-Kanal-Blockade) und damit die Schmerzempfindung, die Tiefensensibilität und die muskuläre Antwort in dem vom blockierten Nerven versorgten Gebiet ausgeschaltet. Die erfolgreiche Durchführung einer Regionalanästhesie verlangt fundierte anatomische Kenntnisse sowie manuelles Geschick und die Bereitschaft zur psychischen Führung eines wachen Patienten.
Zur Lokal- und Regionalanästhesie finden in der Regel Lokalanästhetika Verwendung. Um die Wirkdauer der Blockade zu verlängern, können Adjuvantien eingesetzt werden.

Lokalanästhetika

Lokalanästhetika wirken durch die Blockade von spannungsabhängigen Natriumkanälen. Dadurch wird die Nervenleitung unterbrochen. Die Wirkung beschränkt sich jedoch nicht nur auf die neuronalen Natriumkanäle, sondern beeinträchtigt auch Natrium-Kanäle im Myokard, was die Kardiotoxizität der Lokalanästhetika erklärt. Hauptsächlich finden in der klinischen Praxis Lokalanästhetika vom Amidtyp Verwendung, die ein geringeres allergenes Potenzial im Vergleich zu Lokalanästhetika vom Estertyp haben. Zur Vermeidung von schwerwiegenden Nebenwirkungen auf das Zentralnervensystem und das Myokard ist unbedingt die Grenzdosis des verwendeten Lokalanästhetikums zu beachten. In Abhängigkeit von Konzentration und Art des verwendeten Lokalanästhetikums, sowie dem Zusatz von Adjuvantien bewegt sich die Wirkdauer im Bereich von bis zu 9 h. Weit verbreitet sind Lidocain, Bupivacain, Ropivacain, Mepivacain und Prilocain.

Adjuvantien

Die Zugabe von Adjuvantien kann die Wirkung der Lokalanästhetika potenzieren und verlängern. Die am häufigsten verwendeten Adjuvantien sind Opioide (Sufentanil, Fentanyl, Morphin), Clonidin und Adrenalin.

Durchführung

Alle Regionalanästhesieverfahren sollten unter streng aseptischen Bedingungen angelegt werden. Bei den peripheren Leitungsblockaden werden die neuronalen Zielstrukturen mit Hilfe eines Ultraschallgerätes und/oder eines Nervenstimulators aufgesucht.

Periduralanästhesie

Die Periduralanästhesie (PDA) wird im Sitzen oder in Seitenlage bei gekrümmten Rücken durchgeführt. Zuerst wird der Rücken sorgfältig desinfiziert und mit sterilen Tüchern abgedeckt. Dann wird im Bereich der Einstichstelle – je nach geplanter Operation im lumbalen oder thorakalen Bereich der Wirbelsäule – eine kleine Hautquaddel mit einem Lokalanästhetikum gesetzt. Mit einer Hohlnadel wird nun der Periduralraum aufgesucht und hier ein Katheter eingelegt. Über den Katheter wird – nach Ausschluss einer intrathekalen oder intravasalen Lage mittels einer Testdosis – ein Lokalanästhetikum oder ein Opiat – entweder alleine oder in Kombination- zur Schmerzausschaltung appliziert. Meist wird nur die Schmerzempfindung ausgeschaltet, die Motorik bleibt teilweise erhalten. Über den liegenden Katheter kann bei Bedarf Lokalanästhetikum nachgespritzt werden, und somit die Wirkung der Anästhesie beliebig verlängert werden. Eine thorakale Periduralanästhesie wird hauptsächlich für die Förderung der Darmperistaltik und der postoperativen Analgesie – insbesondere bei Eingriffen an der Aorta eingesetzt. Sie kann auch in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie als sogenannte Kombinationsnarkose durchgeführt werden. Da sich die Wirkung über eine fraktionierte Gabe relativ gut steuern lässt, sind die Patienten in der Regel sehr kreislaufstabil. Durch die Ausschaltung des Sympathikus – vor allem bei thorakaler PDA – hat die Periduralanästhesie auch einen vasodilatatorischen Effekt, was gerade in der Chirurgie des peripheren arteriellen Systems zur Steigerung der Durchblutung vorteilhaft ist.
Da eine Blutung im Periduralraum zu einer Querschnittsymptomatik führen kann, ist eine intakte Gerinnung und ein ausreichender Abstand zur Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten unabdingbare Voraussetzung für die Anlage oder Beendigung einer Periduralanästhesie (Waurick et al. 2014).

Spinalanästhesie

Die Anlage einer Spinalanästhesie erfolgt analog zur Periduralanästhesie. Der Unterschied ist, dass man die Nadel durch die Dura mater nach intrathekal vorschiebt. Die dabei verwendeten Nadeln sollten zur Vermeidung eines postpunktionellen Kopfschmerzes einen Durchmesser von 24 G oder kleiner haben. Während die Periduralanästhesie an der gesamten Wirbelsäule durchgeführt werden kann, ist die Spinalanästhesie nur unterhalb von LWK 2 durchzuführen, um das Rückenmark (Conus medullaris) nicht zu schädigen. In seltenen Fällen kann der Conus medullaris auch tiefer als LWK 2 gelegen sein, daher wird die Punktion in Höhe LWK 3/4, 4/5, oder LWK5/SWK1 empfohlen. Sicheres Zeichen der korrekten Lage ist hierbei das freie Abtropfen von Liquor. Nun wird das Lokalanästhetikum appliziert und die Nadel anschließend wieder entfernt. Die Spinalanästhesie wird hauptsächlich für kleinere, kürzere Eingriffe, z. B. Hernien, Hoden- und Prostataoperationen, Knochenoperationen an Bein und Hüfte und beim Kaiserschnitt eingesetzt. Die Ausdehnung und Dauer der Wirkung hängt von der Menge des verabreichten Lokalanästhetikums und der Lagerung des Patienten nach der Applikation ab. Da die gesamte Dosis auf einmal appliziert wird, ist die Ausbreitung nicht steuerbar und es kann durch kraniale Ausbreitung zu ausgedehnter Hypotonie und Bradykardie kommen. Einfluss auf die Ausbreitung kann man durch die Verwendung einer hyperbaren Lösung nehmen, und die anatomischen Gegebenheiten (Kyphose) sowie die Lagerung zur Steuerung nutzen. Auch eine Spinalanästhesie sollte wegen der schon genannten Gefahren nur bei intakter Gerinnung und in ausreichendem Abstand zu gerinnungshemmenden Medikamenten erfolgen.

Periphere Leitungsblockaden

Durch periphere Leitungsblockaden können gezielt einzelne Nerven oder Nervengeflechte mittels Lokalanästhetikum blockiert und dadurch im jeweiligen Versorgungsgebiet eine Schmerzfreiheit erreicht werden. Sie eignen sich sowohl für den operativen Eingriff selbst, als auch sehr gut zur postoperativen Schmerztherapie. In diesen Fällen bietet sich die Einlage eines Katheters für eine kontinuierliche Applikation des Lokalanästhetikums an. Im Rahmen von gefäßchirurgischen Eingriffen finden vor allem Armplexusanästhesien (zur Dialyseshunt-Anlage) und Halsplexusanästhesien (in der Karotischirurgie) Anwendung. Auf die Leitungsblockaden der unteren Extremität wird deshalb in diesem Rahmen nicht eingegangen.

Axilläre Plexusanästhesie

Die Blockade des Plexus brachialis über den axillären Zugangsweg ist risikoarm durchzuführen. Sie ist als alleiniges Verfahren zur intraoperativen Anästhesie bei Operationen distal des mittleren Oberarms geeignet. Klare anatomische Leitpunkte, hohe Kreislaufstabilität des Patienten und oberflächliche anatomische Lage sind die wesentlichen Vorteile der Methode. Als typische Risiken sind Nervenschädigungen und Gefäßverletzungen zu nennen. Bei der Verwendung langwirksamer Lokalanästhetika ist auf Schäden durch Druckstellen bei der Lagerung des Arms zu achten. Zur Anlage der axillären Plexusblockade wird der Arm 90° abduziert und mit gebeugtem Ellenbogen gelagert. Die Hand liegt etwa auf Höhe des Kopfes. Durch Ultraschall wird nun in der Achselhöhle die A. axillaris als Leitstruktur aufgesucht. Die Punktionsstelle sollte möglichst weit kranial gewählt werden. Nach der Desinfektion erfolgt eine intrakutane Lokalanästhesie am Punktionsort. Unter Ultraschallsicht werden dann die Nn. musculocutaneus, radialis, medianus und ulnaris mit der Nadelspitze aufgesucht und gezielt das Lokalanästhetikum um die einzelnen Nerven appliziert. Essenziell ist hierbei, eine intraneurale Applikation zu vermeiden. Für Eingriffe proximal des mittleren Oberarms kann zur Anästhesie des Armes eine ultraschallgestütze infraklavikuläre Plexusanästhesie durchgeführt werden, die jedoch aufgrund der anatomischen Nähe zu großen Gefäßen und der Lunge mit einem höheren Risiko behaftet ist.

Zervikale Plexusanästhesie

Zur zervikalen Plexusanästhesie dienen als Landmarken die Skalenusmuskeln des Halses und das Lig. cricoideum zur Orientierung. Für die genaue Positionierung der Kanüle ist bei der Blockade des Plexus cervicalis profundus ein Ultraschallgerät oder ein Nervenstimulator hilfreich. Zur Blockade des Plexus cervicalis superficialis werden in der Regel keine technischen Hilfsmittel benötigt, die Strukturen lassen sich im Bedarfsfall aber auch im Ultraschall darstellen. Im Rahmen der von uns favorisierten Methode werden bis zu 30 ml Lokalanästhetikum entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus subkutan bis zum Kieferwinkel und am Erb-Punkt (ca. 6–8 ml) appliziert. Als Komplikationen können sehr selten Gefäß- oder Nervenverletzungen, sowie ein Pneumothorax vorkommen. Unerwünschte Wirkungen können auftreten, wenn z. B. der N. phrenicus oder das Ganglion stellatum (mit nachfolgender Horner-Symptomatik) mit betäubt wird. Diese Erscheinungen sind jedoch nur vorübergehend und verschwinden in der Regel nach einigen Stunden. Für Eingriffe an der A. carotis scheint die Blockade des Plexus cervicalis superficialis im Vergleich zum tiefen Halsplexus Vorteile bezüglich Analgesiequalität und Umsteigerate auf eine Allgemeinanästhesie zu bieten (Pandit et al. 2007). Auch bei der in der Regel bestehenden Begleitmedikation von Gefäßpatienten mit Thrombozytenaggregationshemmern bietet der oberflächliche Halsplexus eine geringere Rate an Blutungskomplikationen.

Postoperative Überwachung

Nach einem Anästhesieverfahren müssen Patienten solange überwacht werden, bis in Abhängigkeit von dem durchgeführten Eingriff, dem Anästhesieverfahren und dem individuellen Risikoprofil des Patienten davon ausgegangen werden kann, dass mit großer Wahrscheinlichkeit keine Beeinträchtigungen des Herz-Kreislauf-Systems, der Atmung und des Bewusstseins nach der Verlegung auf eine Normalstation mehr auftreten können. Angepasst an das postoperative Risiko werden mehrere Stufen der Überwachung unterschieden.

Aufwachraum, perianästhesiologische Station

Im Aufwachraum (AWR) werden die Patienten nach einer Anästhesie intensiv überwacht, da in der ersten postoperativen Phase die Auswirkungen des Betäubungsverfahrens auf die vitalen Funktionen noch am stärksten ausgeprägt sind und den Patienten akut gefährden können. Im Aufwachraum stehen die gleichen Monitoringmaßnahmen wie während des Eingriffes zur Verfügung. Eine erfahrene Anästhesiepflegekraft überwacht den Patienten lückenlos. Ein Anästhesist steht unmittelbar zur Verfügung. Aus dem Aufwachraum werden die Patienten – angepasst an den Grad ihrer weiteren Überwachungsbedürftigkeit – entweder auf Normalstation, auf eine Überwachungsstation oder eine Intensivstation (wenn geplant unter Umgehung des AWR) weiterverlegt. Die perianästhesiologische Station (PAS) erlaubt darüber hinaus die postoperative Nachbeatmung und zum anderen die Vorbereitung des Patienten zur Operation, zum Beispiel durch Anlage von Regionalanästhesieverfahren oder Gefäßzugängen in Lokalanästhesie.

Überwachungsstation

Auf einer Überwachungsstation (IMC) können die Vitalfunktionen der Patienten mittels Standard-Monitoring überwacht werden. Das eingesetzte Pflegepersonal ist mit den typischen postoperativen Komplikationen der Patienten vertraut. IMC-Stationen sind häufig auf ein enges operatives Spektrum abgestimmt (z. B. gefäßchirurgische IMC, gynäkologische IMC). Ein verantwortlicher Arzt ist zeitnah verfügbar, aber in der Regel nicht ständig auf Station anwesend. Eine Therapie von Organdysfunktionen kann auf einer Überwachungsstation nur in sehr begrenztem Umfang erfolgen. Wird eine Ausweitung der Therapie durch eine Verschlechterung des Patientenzustandes notwendig, so muss eine Verlegung auf eine Intensivstation erfolgen.

Intensivstation

Auf einer Intensivtherapiestation (ITS) können die Vital- und Organfunktionen schwerstkranker Patienten mittels ausgedehnter Monitoringmaßnahmen überwacht werden. Pathologische Veränderungen können unmittelbar erkannt und therapiert werden. Hierzu stehen neben der Möglichkeit zur differenzierten Beatmung und Kreislauftherapie auch Organersatzverfahren (z. B. für Herz, Niere, Leber, Lunge) zur Verfügung. Das eingesetzte Pflegepersonal ist intensivmedizinisch weitergebildet, und ein Intensivmediziner rund um die Uhr auf der Station anwesend.

Postoperative Schmerztherapie

Die postoperative Schmerztherapie sollte in Abhängigkeit des geplanten Eingriffes schon während der Festlegung des Anästhesieverfahrens berücksichtigt werden. Bei kleineren Eingriffen reicht oftmals die Gabe peripher wirksamer Analgetika und mittelstark wirksamer Opiate (Piritramid, Pethidin, Oxycodon). Bei mittelgroßen und größeren Eingriffen kann entweder ein Regionalanästhesieverfahren (idealerweise als Katheterverfahren, dann kontinuierlich oder patientenkontrolliert) oder eine medikamentöse intravenöse Therapie mittels Opioiden (meist Piritramid oder Morphin) über PCA-Pumpe („patient controlled analgesia“) durchgeführt werden. Die Schmerztherapie sollte schon intraoperativ begonnen werden, damit der Patient bereits weitgehend schmerzfrei aus der Narkose erwacht. Patienten mit kontinuierlichen oder patientenkontrollierten Schmerztherapieverfahren sollten postoperativ regelmäßig von einem anästhesiologischen Akutschmerzdienst visitiert werden, um eine adäquate Schmerztherapie sicherzustellen und mögliche Komplikationen früh zu erkennen. Aus diesem Grund muss dieser Dienst 24 h am Tag verfügbar sein.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen

Nach einer Allgemeinanästhesie tritt in etwa 20–30 % eine postoperative Übelkeit oder Erbrechen (PONV) auf. PONV wird durch ein multifaktorielles Geschehen ausgelöst und von den betroffenen Patienten häufig unangenehmer als der Wundschmerz empfunden. Als Hauptrisikofaktoren werden eine postoperative Opioidtherapie, das weibliche Geschlecht, eine positive Anamnese bezüglich PONV oder Kinetose und ein Nichtraucherstatus angesehen. Bei Vorhandensein aller Faktoren kann durch die Gabe von 4 mg Dexamethason und Durchführung eines Regionalanästhesieverfahrens die Häufigkeit deutlich vermindert werden, gegebenenfalls wird die medikamentöse Therapie erweitert (z. B. Odansetron, Droperidol) und eine TIVA durchgeführt.

Besonderheiten bei speziellen Eingriffen

Das Spektrum von Eingriffen am Gefäßsystem ist sehr breit gefächert und das anästhesiologische Vorgehen muss auf das individuelle Risikoprofil des Patienten und die Besonderheiten des geplanten Eingriffs abgestimmt werden.

Eingriffe an der thorakalen Aorta

Eingriffe an der thorakalen Aorta stellen große Anforderungen an das anästhesiologische und perioperative Management. Besonderheiten und Voraussetzungen umfassen theoretische und praktische Erfahrungen in den Bereichen Ein-Lungen-Beatmung, extrakorporale Zirkulation an der Herz-Lungen-Maschine (HLM) mit induzierter Hypothermie und kontrolliertem Herzkreislaufstillstand, transösophagealer Echokardiographie (TEE), Massentransfusion und Gerinnungsmanagement.
Die Durchführung operativer Eingriffe an der thorakalen Aorta ist anspruchsvoll und sollte aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes an spezialisierten Zentren erfolgen. In der Regel wird der Eingriff unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Zentralvenöser und mehrere peripher-venöse Zugänge sind wichtig, ebenso wie zwei arterielle Zugänge zur fortlaufenden Druckregistrierung, von denen einer in eine Radialarterie und der andere in eine Femoralarterie platziert werden. Eine intraoperative transösophageale Echokardiographie erlaubt eine Beurteilung des Aortenbogens und der Aorta descendens, die Darstellung von Flüssen in den supraaortalen Gefäßen sowie eine Überwachung der kardialen Funktion. Während des Abgangs von der Herz-Lungen-Maschine kann die kardiale Funktion und der Volumenstatus erfasst werden. Eine Überwachung der Nierenfunktion mittels Blasendauerkatheter oder suprapubischem Katheter sollte ebenso erfolgen wie die Einlage eines lumbalen intrathekalen Spinalkatheters zur Protektion des Rückenmarkes durch eine druckgesteuerte Liquordrainage beim thorakoabdominellen Aortenersatz (Kouchoukos und Dougenis 1997).
Da mit einem höheren intraoperativen Blutverlust zu rechnen ist, sollten genügend Blutprodukte (Erythrozytenkonzentrate, „fresh frozen plasma“, Thrombozytenkonzentrate) und maschinelle Systeme zur Schnelltransfusion bereitgestellt werden.
Zur weiteren Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse und Überwachung der Organfunktionen werden die Patienten in der Regel intubiert und beatmet auf eine Intensivtherapiestation (ITS) aufgenommen, auf der das Personal mit den typischen postoperativen Komplikationen vertraut ist.

Eingriffe an der abdominellen Aorta

Eingriffe an der abdominellen Aorta sind am häufigsten durch eine Arteriosklerose bedingt, die in Verbindung mit einer arteriellen Hypertonie zu einer aneurysmatischen Veränderung oder Dissektion des Gefäßes führt. Andere Ursachen sind erbliche oder entzündliche Erkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom, Riesenzellarteriitis) oder iatrogen (z. B. Katheterprozeduren) (Kouchoukos und Dougenis 1997; Weigang et al. 2008). Sind bei einem Aneurysma in der Regel nur geringe Symptome vorhanden (meist unspezifische Rückenschmerzen), und wird es häufig bei einer Routineuntersuchung oder zur Abklärung anderer abdomineller Erkrankungen entdeckt, ist bei einer Dissektion oder einer gedeckten oder offenen Ruptur meist eine ausgeprägte Schmerz- und Kreislaufreaktion vorhanden (Powell und Greenhalgh 2003).
Abdominelle Aortenaneurysmen können von transperitoneal oder retroperitoneal operiert werden, wobei keiner der beiden Zugangswege bezüglich der anästhesiologischen Betreuung einen deutlichen Vorteil zeigt. Nach Darstellung der Aorta von den Nierenarterien bis zu den Aa. iliacae, erfolgt nach Maßgabe des Operateurs die Gabe von Heparin und das proximale Abklemmen der Aorta. Das Aortenclamping erfolgt in den meisten Fällen unterhalb der Nierenarterien, so dass die Nierendurchblutung erhalten bleibt. Seltener muss oberhalb der Nierenarterien abgeklemmt werden, was zu einem akuten postoperativen Nierenversagen führen kann. Das Abklemmen der Aorta wird von herzgesunden Patienten in der Regel gut toleriert.
Bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion kann es durch den Anstieg des arteriellen Druckes proximal der Klemme und der dadurch bedingten Zunahme der Nachlast zu akutem Linksherzversagen und myokardialen Ischämien kommen (Gelman 1995). Aus diesem Grund sollte die Aortenklemme vom Operateur sanft und schrittweise geschlossen werden. Ein übermäßiger Anstieg des arteriellen Blutdruckes wird mittels Nitroglyzerin-Perfusor therapiert, wobei gleichzeitig die Vorlast gesenkt wird. Um gezielt die Nachlast zu senken, eignet sich Nitroprussid-Natrium oder die Konzentrationserhöhung des volatilen Anästhetikums. Bedingt durch die geringere Durchblutung der Gefäßgebiete distal der Aortenklemme nimmt der venöse Rückstrom ab. Durch Schwankungen der Nierendurchblutung steigen die Plasmakonzentrationen von Renin und Angiotensin, die ihrerseits zu einer kardiovaskulären Instabilität beitragen. Zur besseren Narkoseführung sollten daher alle blutdruckregulierenden Maßnahmen mit kurzwirksamen und gut steuerbaren Medikamenten durchgeführt werden.
Als Ersatz der geschädigten Aorta kommt entweder eine Rohrprothese (bei distalem Anschluss oberhalb der Aortenbifurkation) oder eine Y-Prothese (bei distalem Anschluss an die Iliaca- oder Femoralisbifurkation) zum Einsatz. Nach Fertigstellung der proximalen Anastomose wird die Aortenklemme kurzzeitig geöffnet, um die Prothese mit Blut zu füllen. Dies führt durch den akuten Abfall der Nachlast in der Regel zu einem Blutdruckabfall. Aus diesem Grund sollte die Klemme nur langsam geöffnet werden. Nach der Naht der distalen Anastomose wird die Aortenklemme endgültig geöffnet. Hierbei treten häufig die entgegengesetzten kardiovaskulären Reaktionen auf wie beim Aortenclamping: über die Verminderung der Nachlast des linken Ventrikels und des peripheren Gefäßwiderstands kommt es zu einem Blutdruckabfall. Die Reperfusion der unteren Extremität führt zu einem vermehrten Anfall an sauren Stoffwechselprodukten, die negativ-inotrope Effekte haben. Um dem Abfall des Herzzeitvolumens und des arteriellen Blutdruckes nach Öffnen der Aortenklemme vorzubeugen, sollte das intravasale Volumen vor dem Declamping normal bis hochnormal sein. Insgesamt ist eine eher restriktive Zufuhr von Kristalloiden (<3 l) vorteilhaft (Adesanya et al. 2008). Die Zufuhr von vasodilatierenden Medikamenten sollte rechtzeitig beendet, und die überbrückende Gabe eines Vasopressors erwogen werden. Wichtigstes Mittel, um Blutdruckabfälle zu vermeiden, ist jedoch die gute Kommunikation und Absprache mit dem Operateur, der die Aortenklemme langsam und vorsichtig öffnet. Wird eine Y-Prothese angelegt, ist der Blutdruckabfall in der Regel geringer ausgeprägt, da hierbei die Durchblutung der linken und rechten unteren Extremität nacheinander wiederhergestellt wird.
Bei Patienten mit notfallmäßiger oder dringlicher Aortenchirurgie wird in der Regel eine alleinige Allgemeinanästhesie durchgeführt. Bei geplanten Operationen an der Aorta ist die präoperative Anlage eines thorakalen Periduralkatheters wünschenswert, um in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie zur intra- und postoperativen Schmerztherapie genutzt zu werden. Unter diesem Regime kommt es zu einer Reduktion der postoperativen Darmatonie und einer ausgezeichneten Analgesie (Zingg et al. 2009). Durch die Kombinationsanästhesie werden die Vorteile mit den kardioprotektiven Effekten der volatilen Anästhetika sinnvoll verbunden (De Hert et al. 2008; Kehl et al. 2005). Zu beachten ist auch, dass es durch die Applikation von Lokalanästhetika über den Periduralkatheter zu einer – teilweise erwünschten – Sympathikusblockade und einer peripheren Vasodilatation kommt, was aber bei massiven Blutverlusten die kardiovaskulären Kompensationsmechanismen des Organismus einschränkt und dadurch zu einer ausgeprägten Kreislaufdepression führen kann. Die Autoren empfehlen deshalb intraoperativ nur die peridurale Applikation einer geringeren Dosierung, und erst gegen Ende der Operation, wenn größere Blutungen in der Regel nicht mehr auftreten, den Periduralkatheter mit einer höheren Dosierung (6–10 ml/h) einer Mischung aus Sufentanil und Lokalanästhetikum zu nutzen, um eine gute postoperative Schmerztherapie zu ermöglichen.
Da in der Aortenchirurgie mit einem höheren intraoperativen Blutverlust zu rechnen ist, sollten je nach Ausgangsblutbild genügend Blutprodukte (Erythrozytenkonzentrate, „fresh frozen plasma“, Thrombozytenkonzentrate) bereitgestellt werden. Der Einsatz eines Gerätes zur Aufbereitung von autologen Erythrozytenkonzentraten aus Wundblut ist ebenfalls sinnvoll und kann die Anzahl der transfundierten Fremderythrozytenkonzentrate deutlich reduzieren.
Bei einem unkomplizierten operativen und anästhesiologischem Verlauf mit stabilen Kreislaufverhältnissen, ausgeglichener Homöostase, Normothermie, suffizienten pulmonalen Verhältnissen, guter Nierenfunktion und ausreichender Schmerztherapie kann eine direkte postoperative Extubation durchgeführt werden. Sind keine gravierenden Vorerkrankungen bekannt, kann der Patient dann postoperativ auf eine Überwachungsstation (IMC) verlegt werden, auf der das Personal mit den typischen postoperativen Komplikationen vertraut ist. Kann der Patient nicht direkt postoperativ extubiert werden, oder liegen schwerwiegende Vorerkrankungen vor, sollte er auf eine ITS aufgenommen werden.

Periphere Gefäßeingriffe

Periphere Gefäßoperationen werden bei dilatativen, stenosierenden oder okkludierenden Prozessen im Rahmen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) notwendig. Anästhesiologisch bedeutsam sind die meist schwerwiegenden kardiovaskulären Begleiterkrankungen dieser Patienten, mit entsprechend hoher perioperativer Morbidität und Letalität. Ziel der Anästhesieführung ist unabhängig vom gewählten Anästhesieverfahren die kardiovaskuläre Stabilität in engen Grenzen aufrechtzuerhalten. Der zusätzliche Einsatz der Regionalanästhesie zeigt gewisse Vorteile gegenüber einer alleinigen Allgemeinanästhesie. Durch eine Periduralanästhesie kann sowohl eine suffiziente postoperative Analgesie, als auch durch die periphere Vasodilatation eine niedrigere Komplikationsrate an den revaskularisierten Gefäßen erreicht werden (Christopherson et al. 1993; Gelman 1993). Liegt Normothermie und eine suffiziente Analgesie vor, kann der Patient nach einer Allgemeinanästhesie in der Regel direkt postoperativ extubiert werden.
Nach längerer Ischämiezeit kann die Reperfusion des betroffenen Gewebes bei unzureichendem Volumenstatus zu arteriellen Hypotonien führen. Größere Blutverluste sind durch das Abklemmen der zuführenden Gefäße in der Regel nicht vorhanden. Postoperativ muss eine regelmäßige Überwachung der Extremitätendurchblutung sowie der kardiopulmonalen Funktionen gewährleistet werden, um die typischen postoperativen Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Dies kann je nach Schwere der Begleiterkrankungen auf IMC oder ITS erfolgen.

Eingriffe an der A. carotis interna

Zerebrale Ischämien sind in den Ländern der westlichen Zivilisation eine häufige Todesursache. Ein Großteil der Ischämien betrifft das Stromgebiet der A. carotis. Hauptrisikofaktoren sind arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, hohes Lebensalter, positive Familienanamnese und Hyperlipidämie.
Patienten sollten nach einer Karotisoperation aufgrund der Nachblutungsgefahr mit zum Teil lebensbedrohlichen Atemwegsverlegungen und zur Kontrolle des arteriellen Blutdrucks sorgfältig überwacht werden. Dies kann in den meisten Fällen auf IMC erfolgen, wenn das dort eingesetzte Personal mit den typischen postoperativen Komplikationen nach Karotisoperationen vertraut ist. Bei vorbestehenden gravierenden kardiopulmonalen Begleiterkrankungen, nur schwer einstellbaren perioperativen Kreislaufparametern oder intraoperativen neurologischen Zwischenfällen, sollte die Überwachung auf ITS erfolgen.

Endovaskuläre Gefäßeingriffe

Endovaskuläre Rekonstruktionen können in den meisten Fällen in Lokalanästhesie mit oder ohne Analgosedierung durchgeführt werden. Für Eingriffe an der abdominellen Aorta sind Lokal-, Regional- und Allgemeinanästhesie möglich. Bei Versorgung in Lokalanästhesie sollte unbedingt ein anästhesiologisches Stand-by erfolgen. Die Eingriffe sollten daher immer im Operationssaal durchgeführt werden. Sollten Komplikationen auftreten, können diese so ohne Zeitverzug und unter optimalen hygienischen Verhältnissen therapiert werden. Endoprothesen in die thorakale Aorta sollten in Allgemeinanästhesie eingesetzt werden. Da bei interventionellen Verfahren immer damit gerechnet werden muss, dass kurzfristig auf ein offen-operatives Verfahren umgestiegen werden muss, sollten alle entsprechenden invasiven Monitoringverfahren, Katheter sowie das operationspflegerische Stand-by vorhanden sein, sowie Blutkonserven bereitgestellt werden (Leiendecker et al. 2009).
Die Expansion des Ballons während der Platzierung der Endoprothese bei der Versorgung eines thorakalen Aneurysmas erzeugt für etwa eine Minute einen kompletten Verschluss der Aorta. Um in dieser Phase einen unkontrollierten Blutdruckanstieg zu verhindern, ist eine vorübergehende Hypotension oder Asystolie notwendig. Eine extreme Blutdrucksteigerung kann in dieser Phase zu einer Dissektion oder Ruptur der Aorta oder einer Hirnblutung führen. Durch die abrupte Nachlaststeigerung besteht außerdem die Gefahr eines Linksherzversagens sowie einer Distalverschiebung des Stents. Hypotension und Asystolie werden meist medikamentös ausgelöst (z. B. Nitroglyzerin, Adenosin). Dabei treten jedoch häufig Probleme in der Steuerbarkeit der Wirkdauer auf. Gerade bei thorakalen Endoprothesen scheint das Verfahren der schnellen Kammerstimulation („overdrive pacing“) zur kurzfristigen Blutdrucksenkung Vorteile zu bieten. Hierbei wird ein Schrittmacherkatheter eingeschwemmt, und das Herz mit einer Stimulationsrate von 130–180/min überstimuliert. Durch die Verringerung der ventrikulären Füllungszeit werden die linksventrikuläre Vorlast und das Schlagvolumen reduziert und der mittlere arterielle Blutdruck kurzfristig auf Werte um die 40 mmHg gesenkt. Nach der Beendigung der Stimulation erfolgt in der Regel eine schnelle Rückkehr zum Ausgangsdruck.
Nach dem Eingriff können die Patienten im Aufwachraum überwacht werden, sollten jedoch wegen den häufig erst in der postoperativen Phase klinisch sichtbar werdenden Komplikationen für 24 h auf eine IMC-Station aufgenommen werden. Typische postoperative Komplikationen nach Aortenstents sind das Nierenversagen, spinale und zerebrale Ischämien, eine Aneurysmaruptur, ein Endoleak, oder das Postimplantationssyndrom (Leiendecker et al. 2009).

Anlage von Dialyseshunts

Ein Dialyseshunt wird bei Patienten mit einem chronischen Nierenversagen zur Durchführung der Dialyse angelegt. Diese Patienten leiden daher auch unter den typischen Begleiterkrankungen einer terminalen Niereninsuffizienz wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und koronare Herzkrankheit. Je nach geplanter Lokalisation des Shunts (Unterarm oder distaler Oberarm) kann der Eingriff in Lokalanästhesie oder Regionalanästhesie durchgeführt werden. Soll die Shuntanlage sehr weit proximal am Oberarm erfolgen, so ist eine alleinige Regionalanästhesie häufig nicht für den Eingriff ausreichend. In diesen Fällen kann durch den Operateur versucht werden das Operationsgebiet durch eine zusätzliche Lokalanästhesie zu betäuben. Sind diese Maßnahmen nicht erfolgreich, muss eine Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Die Operation ist nur mit einem relativ kleinen Risiko behaftet, so dass in der Regel eine postoperative Überwachung im Aufwachraum ausreichend ist.

Varizenstripping

Das Varizenstripping ist ein Eingriff mit geringem perioperativen Risiko. Zur Wahl des geeigneten Anästhesieverfahrens muss präoperativ eine enge Kommunikation zwischen Operateur und Anästhesist über die Lagerung und die Ausdehnung des geplanten Eingriffes stattfinden. Die Wahl des Anästhesieverfahrens richtet sich dabei vor allem nach der zu erwartenden Dauer und Lagerung. Meist kann eine Spinalanästhesie durchgeführt werden. Bei ausgedehnter beidseitiger Varikosisoperation bietet sich eine Vollnarkose mit Larynxmaske als Alternative an. Bei ausgedehnten Operationen darf der intraoperative Blutverlust nicht unterschätzt werden. Eine Operation in Bauchlage muss in Intubationsnarkose durchgeführt werden. Postoperativ ist in der Regel eine Überwachung im Aufwachraum ausreichend.
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