Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Bernhard N. Tillmann

Anatomie der Gefäße: Obere Extremität

Die Leitungsbahnen der oberen Extremität gelangen aus der Halsregion durch den kostoklavikulären Raum über die Achselhöhle zum Schultergürtel und zur freien oberen Extremität.
Die Leitungsbahnen der oberen Extremität gelangen aus der Halsregion durch den kostoklavikulären Raum über die Achselhöhle zum Schultergürtel und zur freien oberen Extremität.

Arterien

Arteria subclavia

Die A. subclavia beteiligt sich mit den Aa. suprascapularis und transversa colli an der Versorgung des Schultergürtels (Kap. „Anatomie der Gefäße: Kopf und Hals“, dort Abb. 1). Die A. suprascapularis und der R. profundus der A. transversa colli (variabel: A. dorsalis scapulae) bilden gemeinsam mit der A. circumflexa scapulae aus der A. axillaris Anastomosen im Bereich des Schulterblattes in Form der sog. Schulterblattarkade. Über die Schulterblattarkade kann bei einem Verschluss der A. axillaris ein Kollateralkreislauf über die A. circumflexa scapulae (aus der A. subscapularis) und über die A. suprascapularis (aus dem Truncus thyreocervicalis) zustande kommen.
Eine Unterbindung der A. axillaris darf im Notfall zur Aufrechterhaltung des Kollateralkreislaufes zwischen A. subclavia und A. axillaris nur proximal des Abgangs der A. subscapularis erfolgen.
Die A. subclavia gelangt zwischen Schlüsselbein und erster Rippe (kostoklavikulärer Raum) zur freien oberen Extremität und wird vom lateralen Rand der ersten Rippe an als A. axillaris bezeichnet. Den kostoklavikulären Raum passieren außer der A. subclavia der Plexus brachialis und V. subclavia. Der Plexus brachialis liegt darin am weitesten lateral; darauf folgt die A. subclavia. Plexus brachialis und A. subclavia werden von einer gemeinsamen Gefäß-Nerven-Scheide umhüllt, deren Bindegewebe sich in den Gefäß-Nerven-Straßen der oberen Extremität fortsetzt. Die am weitesten medial ziehende V. subclavia liegt außerhalb der Gefäß-Nerven-Scheide.

Arteria axillaris

Die A. axillaris wird entsprechend ihrer Lage zum M. pectoralis minor (Abb. 1) in einen proximalen Abschnitt (medial vom M. pectoralis minor innerhalb des Trigonum clavi-deltoideo-pectorale), in einen mittleren Abschnitt (hinter dem M. pectoralis minor) und in einen distalen Abschnitt (lateral vom M. pectoralis minor) unterteilt; ihre Versorgungsgebiete sind Schulterregion und Brustwand.
Im proximalen Abschnitt innerhalb der Mohrenheim-Grube liegen die Faszikel des Plexus brachialis noch lateral von der A. axillaris innerhalb der gemeinsamen Gefäß-Nerven-Scheide; erst im mittleren Abschnitt hinter dem M. pectoralis minor ordnen sich die Fasciculi posterior, medialis und lateralis des Plexus brachialis um die A. axillaris an.
Die im proximalen Abschnitt der A. axillaris abgehenden A. thoracica superior und Rr. subscapulares beteiligen sich an der Versorgung der Mm. subclavius, serratus anterior und subscapularis. Innerhalb der Mohrenheim-Grube tritt die A. thoracoacromialis durch die Fascia clavi-deltoideo-pectoralis und versorgt mit ihren Ästen die Mm. subclavius, deltoideus, serratus anterior, pectoralis major und pectoralis minor sowie die Schultergürtelgelenke. Unter dem lateralen Rand des M. pectoralis minor zieht auf dem M. serratus anterior die A. thoracica lateralis, die Äste an die Mm. pectorales und an den M. serratus anterior sowie an die Brustdrüse abgibt. Aus dem distalen Abschnitt der A. axillaris entspringt die kräftige A. subscapularis, die sich in die Aa. thoracodorsalis und circumflexa scapulae verzweigt. Die A. thoracodorsalis läuft bedeckt vom lateralen Rand des M. latissimus dorsi auf dem M. serratus anterior nach distal und versorgt die Mm. latissimus dorsi, serratus anterior, subscapularis und teres major sowie die Haut der seitlichen Brustwand. Die A. circumflexa scapulae zieht mit ihren Begleitvenen durch die mediale Achsellücke in die Fossa infraspinata, wo sie die Mm. infraspinatus, teres major und teres minor versorgt.
Distal von der A. circumflexa scapulae entspringt die A. circumflexa humeri posterior, die mit ihren Begleitvenen und dem N. axillaris durch die laterale Achsellücke in das Spatium subdeltoideum gelangt und den M. deltoideus, die Schultergelenkkapsel und die Haut der Schulterregion versorgt. Die A. circumflexa humeri posterior variiert stark in ihrem Ursprung (gemeinsamer Ursprung mit der A. subscapularis; Ursprung aus der A. profunda brachii oder Ursprung der A. profunda brachii aus der A. circumflexa humeri posterior). Die dünne A. circumflexa humeri anterior zieht zum Collum chirurgicum des Humerus und versorgt die lange Bizepssehne, die Schultergelenkkapsel und den M. deltoideus.

Arteria brachialis

Die A. axillaris geht am distalen Rand des M. pectoralis major in die A. brachialis über. Die A. brachialis läuft am Oberarm nur von Haut, Unterhautfettgewebe und Fascia brachii bedeckt im Sulcus bicipitalis medialis bis zur Ellenbeuge (Abb. 2). Innerhalb der Gefäß-Nerven-Scheide liegen die A. brachialis mit ihren Begleitvenen, der N. medianus sowie bis zur Oberarmmitte der N. ulnaris und im proximalen Oberarmdrittel der N. radialis. Der N. medianus begleitet die A. brachialis proximal an ihrer lateralen Seite; in Oberarmmitte läuft er vor der Arterie; distal überkreuzt er sie und zieht dann medial von ihr in die Ellenbeugegrube. Der N. ulnaris liegt proximal der medialen Seite der A. brachialis eng an. In Oberarmmitte verlässt er den Gefäß-Nerven-Strang und zieht in die Extensorenloge. Der N. radialis läuft proximal hinter der A. brachialis; er verlässt den Gefäß-Nerven-Strang am Unterrand der Ansatzsehne des M. latissimus dorsi und zieht in Begleitung der A. profunda brachii auf die Rückseite des Oberarmes in den Radialiskanal.
Die A. profunda brachii zweigt distal der Ansatzsehne des M. teres major aus der A. brachialis ab; sie teilt sich im Radialiskanal in die Aa. collateralis media und collateralis radialis, die sich am Aufbau des Rete articulare cubiti beteiligen und einen Kollateralkreislauf im Bereich der Ellenbogenregion bilden. Die A. profunda brachii versorgt die Mm. pectoralis major, triceps brachii und coracobrachialis sowie den Humerusschaft. Am Aufbau des Rete articulare cubiti beteiligen sich ferner die aus der A. brachialis abzweigenden Aa. collaterales ulnares superior und inferior (Abb. 3).
Die A. brachialis zieht im distalen Abschnitt des Oberarms auf dem M. brachialis schräg nach distal-radial und gelangt bedeckt vom Lacertus fibrosus in die Ellenbeugegrube. Sie teilt sich in Höhe des Collum radii in die Aa. radialis und ulnaris.
Die A. brachialis darf zur Aufrechterhaltung der Kollateralkreisläufe im Ellenbogenbereich (Rete articulare cubiti) im Notfall nur distal des Abgangs der A. profunda brachii oder distal vom Abgang der A. collateralis ulnaris inferior unterbunden werden. Dieser Kollateralkreislauf reicht aber für die Versorgung des Unterarms und der Hand in den meisten Fällen nicht aus, so dass immer eine Revaskularisierung der Unterarmarterien erfolgen muss.
Als Relikt aus der Embryonalzeit kommt am Oberarm nicht selten eine Variante in Form einer nicht rückgebildeten oberflächlichen Armarterie, A. brachialis superficialis, vor. Die oberflächliche Armarterie läuft meistens vor der Medianusgabel und vor dem N. medianus nach distal, wo sie sich als A. radialis („hoher Ursprung“ der A. radialis) oder seltener als A. ulnaris am Unterarm fortsetzt.

Arteria radialis

Die A. radialis setzt die Verlaufsrichtung der A. brachialis im Ellenbogenbereich fort. Sie gibt hier die A. recurrens radialis ab, die im Radialistunnel zwischen den Mm. brachialis und brachioradialis rückläufig in das Rete articulare cubiti einmündet (Abb. 4).
Versorgungsgebiete der A. radialis an Unterarm und Hand sind die radiale Beugergruppe der Unterarmmuskeln und das darüberliegende Hautareal, Radius, Haut und Sehnen des Handrückens, Muskeln und Haut des Thenar sowie Muskeln, Sehnen und Haut der Mittelhand und der Finger im radialen Bereich (Abb. 3).
Aus der Ellenbeuge tritt die A. radialis zwischen den Mm. brachialis und pronator teres in die Radialisstraße des Unterarms, in der sie gemeinsam mit ihren Begleitvenen und dem Ramus superficialis des N. radialis nach distal zieht. Die A. radialis liegt hier in einer Rinne zwischen den Mm. pronator teres und flexor carpi radialis, die proximal vom M. brachioradialis überlagert wird. Im distalen Unterarmdrittel tritt die A. radialis unter dem Muskelbauch des M. brachioradialis hervor und läuft oberflächlich am ulnaren Rand seiner Ansatzsehne zum Unterarmende. Der hier abzweigende R. palmaris superficialis versorgt die Daumenmuskeln und zieht in die Hand, wo er sich im Regelfall mit der A. ulnaris zum oberflächlichen Hohlhandbogen, Arcus palmaris superficialis, verbindet (Abb. 5).
Im Bereich der Handwurzel unterkreuzt die A. radialis die Ansatzsehnen der Mm. abductor pollicis longus und extensor pollicis brevis und gelangt auf die Dorsalseite der Hand in die „Tabatière anatomique“; von dort zieht sie im Spatium interosseum I zwischen den Köpfen des M. interosseus dorsalis I zur Hohlhand, wo sie sich in ihre Endäste verzweigt. Der in der „Tabatière anatomique“ entspringende R. carpalis dorsalis bildet mit dem R. carpalis der A. ulnaris das Rete carpale dorsale und versorgt die Strukturen des Handrückens.
Endäste der A. radialis sind die A. princeps pollicis und der Arcus palmaris profundus (Abb. 5). Die A. princeps pollicis versorgt den Daumen und die radiale Seite des Zeigefingers. Der Arcus palmaris profundus zieht quer über die Basen der Mittelhandknochen nach ulnar, wo er sich im Regelfall mit dem schwachen R. palmaris profundus der A. ulnaris zum tiefen Hohlhandbogen vereinigt. Aus dem tiefen Hohlhandbogen entspringen variabel 3–4 dünne Aa. metacarpales palmares, die fingerwärts ziehen und sich zunächst in die Aa. digitales palmares communes und weiter distal in die Aa. digitales palmares propriae verzweigen.

Arteria ulnaris

Die A. ulnaris läuft nach ihrem Abgang aus der A. brachialis auf dem M. brachialis nach ulnar-distal durch die Ellenbeuge (Abb. 3); sie wird vom M. pronator teres und von den oberflächlichen Flexoren bedeckt; sie gibt hier die A. recurrens ulnaris ab, die die benachbarten Muskeln versorgt und rückläufig in das Rete articulare cubiti einmündet (Abb. 2 und 4).
Im distalen Bereich der Fossa cubitalis entspringt die A. interossea communis, die sich in die A. interossea anterior und in die A. interossea posterior teilt. Die A. interossea anterior läuft gemeinsam mit ihren Begleitvenen und dem N. interosseus antebrachii anterior zwischen den Mm. flexor pollicis longus und flexor digitorum profundus auf der Membrana interossea antebrachii nach distal. Die A. interossea anterior versorgt die begleitenden Muskeln und tritt am proximalen Rand des M. pronator quadratus mit ihrem Hauptstamm durch die Zwischenknochenmembran nach dorsal und mündet in das Rete carpale dorsale. Ihr schwächerer palmarer Endast zieht zur Hand und versorgt über das Rete carpale palmare die Strukturen der Handgelenke.
Die A. interossea posterior tritt kurz nach ihrem Abgang aus der A. interossea communis durch die Membrana interossea antebrachii auf die Unterarmrückseite und zieht in Begleitung des R. profundus des N. radialis zwischen den oberflächlichen und tiefen Extensoren zur Hand, wo sie gemeinsam mit der A. interossea anterior das Rete carpale dorsale bildet.
Der Stamm der A. ulnaris tritt nach Verlassen der Fossa cubitalis in die Ulnarisstraße des Unterarms. Hier zieht die Arterie gemeinsam mit ihren Begleitvenen und dem N. ulnaris auf dem M. flexor digitorum longus nach distal und versorgt die angrenzenden Muskeln. Proximal werden die Leitungsbahnen vom M. flexor carpi ulnaris bedeckt, oberhalb der Handgelenke nehmen sie eine oberflächliche Lage ein und ziehen am radialen Rand der Ansatzsehne des M. flexor carpi ulnaris zur Guyon-Loge.
In Höhe der Handgelenke gibt die A. ulnaris die Rr. carpales palmaris und dorsalis ab, die sich am Aufbau des Rete carpale palmare oder des Rete carpale dorsale beteiligen (Abb. 5). Innerhalb der Guyon-Loge teilt sich die A. ulnaris in ihre Endäste, R. palmaris profundus und Arcus palmaris superficialis. Der Arcus palmaris superficialis anastomosiert mit dem R. palmaris superficialis der A. radialis im oberflächlichen Hohlhandbogen, der in ca. 30 % der Fälle ausschließlich aus der A. ulnaris gebildet wird. Aus dem Arcus palmaris superficialis entspringen meistens 3 Aa. digitales palmares communes, die sich in Höhe der Fingergrundgelenke in 6 Aa. digitales palmares propri aufteilen und den 2.–5. Finger versorgen.
Der R. profundus der A. ulnaris zieht gemeinsam mit dem R. profundus des N. ulnaris durch den Kleinfingerballen in die Tiefe der Hohlhand und beteiligt sich am Aufbau des Arcus palmaris profundus der überwiegend aus der A. radialis gespeist wird. Die Leitungsbahnen liegen in der Tiefe der Hohlhand hinter dem Spatium retrotendineum.
Als Variante kann am Unterarm ein Relikt aus der Embryonalzeit in Form einer A. mediana erhalten bleiben, die variabel aus der A. ulnaris, der A. interossea communis oder selten aus der A. radialis entspringt.

Venen

Die Venen der oberen Extremität führen das Blut in einem oberflächlichen und in einem tiefen Venensystem der oberen Hohlvene zu.

Oberflächliche Venen – Venae superficiales

Die oberflächlichen epifaszialen Venen bilden zwei Schichten. Die größeren Venen liegen unmittelbar auf der oberflächlichen Faszie; ein Netzwerk dünner Venen kommt in der Subkutis vor. Die epifaszialen Hautvenen nehmen an Dichte von der Hand zur Schulter ab. Auf der Beugeseite des Arms ist das Netz der subkutanen Venen dichter als auf der Streckseite. Aus den subkutanen Venen des Handrückens, Rete venosum dorsale manus, gehen radial die V. cephalica und ulnar die V. basilica hervor. In der Palma manus fehlt ein ausgeprägtes subkutanes Venensystem.
Die V. basilica tritt als eigenständiger Venenstamm in Höhe der Handwurzel in Erscheinung. Sie läuft zunächst am ulnaren Rand der Unterarmrückseite nach proximal und zieht im oberen Drittel des Unterarms auf dessen Vorderseite. Durch die Ellenbeuge gelangt sie in die mediale Bizepsfurche des Oberarms, in dessen Mitte sie normalerweise die Fascia brachii am Hiatus basilicus durchbricht und nach kurzem subfaszialem Verlauf in die V. brachialis mündet. Die V. basilica wird proximal vom Stamm des N. cutaneus antebrachii medialis und distal von dessen vorderen Ästen begleitet.
Die V. cephalica entsteht in Höhe der Handwurzel durch den Zusammenfluss des Venengeflechts der radialen Seite des Handrückens. Im distalen Teil des Unterarms zieht die Vene auf der radialen Seite und wendet sich im mittleren Abschnitt auf die Beugeseite, wo sie parallel zum ulnaren Rand des M. brachioradialis durch die Ellenbeuge zum Oberarm läuft. Am Unterarm wird die V. cephalica von Ästen des N. cutaneus antebrachii lateralis und des R. superficialis des N. radialis begleitet. Aus der Ellenbeuge zieht die V. cephalica im Sulcus bicipitalis lateralis nach proximal und gelangt durch den Sulcus deltoideo-pectoralis in die Mohrenheimsche Grube. Hier durchbricht sie die Fascia clavi-deltoideo-pectoralis und mündet in die V. axillaris. Als Variante kann sich die V. cephalica im Mündungsbereich aufteilen. Ein oberflächlicher Ast läuft in diesem Fall über die Klavikula in die Fossa supraclavicularis und mündet dort in die V. subclavia.
Die subkutanen Venen aus dem mittleren Bereich des Handrückens drainieren häufig in eine akzessorische Vene, V. cephalica accessesoria (V. salvatella). Die inkonstante Vene läuft zunächst auf der Streckseite des Unterarms und zieht dann auf die Beugeseite, wo sie in Höhe des Ellenbogengelenks in die V. cephalica mündet.
V. cephalica und V. basilica sind auf der Unterarmstreckseite durch variable Venen miteinander verbunden. Eine konstante Verbindung zwischen beiden Venen besteht in der Ellenbeuge durch die V. mediana cubiti, die von radial-distal nach ulnar-proximal zieht. Auf der Beugeseite des Unterarms kommen in variabler Form weitere Hautvenen vor. Die V. mediana antebrachii erhält Blut aus dem oberflächlichen Hohlhandbogen. Die in der Unterarmmitte laufende Vene steht direkt mit der V. mediana cubiti, über die V. mediana cephalica mit der V. cephalica oder über die V. mediana basilica mit der V. basilica in Verbindung. Eine Anastomose zwischen V. mediana antebrachii und den tiefen Venen der Ellenbeuge kommt über die V. mediana profunda zustande.

Tiefe Venen – Venae profundae

Die tiefen Venen der oberen Extremität begleiten meistens paarig die großen Arterien (Abb. 2). Die tiefen Begleitvenen (Vv. comitantes) sind untereinander über Queranastomosen verbunden, sie stehen außerdem mit den oberflächlichen epifaszialen Venen über anastomosierende Venen (Vv. perforantes) in Verbindung.
Das Venenblut der Hohlhand sammelt sich in den Arcus venosus palmaris profundus und superficialis und fließt weiter in die Vv. ulnares. Die Venen der Hohlhand stehen im Bereich der Spatia interossea über Anastomosen mit dem Rete venosum dorsale manus in Verbindung.
Vv. ulnares und Vv. radiales sind Begleitvenen der gleichnamigen Arterien. Die tiefen Unterarmvenen gehen in der Ellenbeuge in die Vv. brachiales über, die sich in Höhe des Unterrands des M. pectoralis major zur V. axillaris vereinigen. Die V. axillaris nimmt das Blut aus dem Schulterbereich und von der Brustwand sowie von der Brustdrüse auf. Die V. axillaris zieht durch den medialen Teil der Mohrenheim-Grube und geht im kostoklavikulären Raum in die V. subclavia über. Die Wand der V. subclavia geht eine feste Verbindung mit der Faszie des M. subclavius ein, wodurch ihr Lumen über den Tonus des Muskels bei der Passage des kostoklavikulären Raums offengehalten wird.

Lymphbahnen und Lymphknoten

Die Lymphe der freien oberen Extremität wird über oberflächliche und tiefe Lymphgefäße drainiert. Dementsprechend kommen oberflächliche Lymphknoten, Nodi superficiales, und tiefe Lymphknoten, Nodi profundi, vor.
Die oberflächlichen Lymphbahnen sammeln die Lymphe aus der Haut und aus dem Unterhautgewebe. Größere oberflächliche Lymphgefäße laufen mit den epifaszialen Hautvenen. Auf der ulnaren Seite ziehen die Lymphbahnen mit der V. basilica, auf der radialen Seite mit der V. cephalica. Die ulnaren oberflächlichen Lymphbahnen drainieren teilweise in die Lymphknoten der Ellenbeuge (Nodi cubitales superficiales und Nodi supratrochleares). Erste Lymphknotenstation für den größten Teil der oberflächlichen Lymphbahnen sind die Nodi deltoideopectorales innerhalb des Sulcus deltoideo-pectoralis. Von hier fließt die Lymphe unter Umgehung der tiefen Achsellymphknoten über Nodi infraclaviculares (Nodi deltopectorales) zu den Nodi apicales in der Mohrenheim-Grube.
Die tiefen Lymphbahnen schließen sich den subfaszialen Gefäßen an. Die tiefen Lymphbahnen entlang der Vasa radialia, ulnaria und interossea drainieren die Lymphe aus Knochen, Gelenken, Muskeln, Sehnen und Sehnenscheiden. Regionäre Lymphknoten liegen größtenteils am Übergang zur Achselhöhle entlang des Gefäß-Nerven-Stranges, Nodi brachiales. Ein kleiner Teil der Lymphe von Hand und Unterarm fließt zu regionären Lymphknoten in der Tiefe der Ellenbeuge Nodi cubitales (profundi).
Die Lymphknoten der Achselhöhle werden nach ihrer Lage in Nodi lymphoidei axillares superficiales und profundi eingeteilt, deren Anzahl zwischen 15 und 40 schwankt. Der Plexus lymphaticus axillaris verbindet den größten Teil der Lymphknoten miteinander. Die innerhalb des lamellenartigen Bindegewebes der Fascia axillaris liegenden oberflächlichen Lymphknoten bestehen aus folgenden Gruppen: Nodi laterales (humerales) liegen in der Umgebung der V. axillaris; sie nehmen die Lymphe aus der freien oberen Extremität auf. Nodi pectorales (anteriores – Sorgius-Lymphknoten) gruppieren sich am Unterrand des M. pectoralis minor auf dem M. serratus anterior um die Vasa thoracica lateralia. Sie drainieren die Lymphe aus der vorderen und seitlichen Brustwand einschließlich der Mamma sowie der oberen Bauchwand. Zwischen M. subscapularis und und M. teres major liegen entlang der Vasa subscapularia die Nodi subscapulares (posteriore). Ihr Einzugsgebiet sind untere Nackenregion und die Schulterregion sowie die hintere Brustregion mit Verbindungen zum seitlichen Teil der Brustdrüse. Die zwischen den Mm. pectorales major und minor liegenden Nodi interpectorales (Rotter-Lymphknoten) gehören topografisch nicht mehr zu den Achsellymphknoten; sie werden unter klinischen Gesichtspunkten dazu gerechnet, ihr Einzugsgebiet ist die Brustdrüse.
Die oberflächlichen Lymphknoten der Axilla drainieren ihre Lymphe in die tiefen Lymphknoten, Nodi axillares profundi. Eine wichtige Gruppe der tiefen Lymphknoten bilden die Nodi centrales, die zwischen M. subscapularis und der Ansatzsehne des M. pectoralis minor um den Gefäß-Nerven-Strang liegen; sie haben enge Beziehung zum N. intercostobrachialis. Die Nodi apicales, sind in der Tiefe der Mohrenheim-Grube um die V. axillaris angeordnet; in sie fließt die Lymphe aus allen Achsellymphknoten und von der Brustdrüse. Die Nodi apicales sind die letzte Filterstation vor dem Eintreten der Lymphe in die Trunci subclavii sinister und dexter.
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