An der Aorta unterscheidet man nach Form, Verlauf und Lage folgende Abschnitte (Abb. 1):
Pars ascendens (Aorta ascendens)
Arcus aortae
Pars descendens (Aorta descendens) mit Pars thoracica (Aorta thoracica) und Pars abdominalis (Aorta abdominalis)
Bifurcatio aortae
Abb. 1
Aorta und ihre Äste in Brust- und Bauchraum, Ansicht von vorn. (Aus Tillmann 2005)
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Unter gefäßchirurgischen Gesichtspunkten wird die Aorta in 5 Abschnitte unterteilt:
Abschnitt I = Aorta ascendens
Abschnitt II = Arcus aortae
Abschnitt III = Pars thoracica der Aorta descendens
Abschnitt IV = Pars abdominalis der Aorta descendens einschließlich der Nierenarterienabgänge – sog. viszerales Aortensegment
Abschnitt V = Pars abdominalis der Aorta descendens unterhalb der Nierenarterienabgänge – sog. infrarenales Aortensegment
Aorta ascendens
Die Pars ascendens ist der innerhalb des Herzbeutels liegende Teil der Aorta. Die hinter dem Truncus pulmonalis aufsteigende Aorta erstreckt sich von ihrem Abgang aus dem linken Ventrikel in Höhe des 3. Interkostalraums am linken Rand des Sternums bis zum Verlassen des Herzbeutels im Bereich der Rindfleisch-Falte (Crista aortae ascendentis) in Höhe des 2. rechten Sternokostalgelenks. Die Vorwölbungen des Bulbus aortae an der Aortenwurzel entstehen durch die Ausweitungen der drei Sinus aortae im Bereich der Valvulae semilunares dexter, sinister und posterior. Im Bereich des Bulbus aortae entspringen im Sinus aortae dexter die rechte und im Sinus aortae sinister die linke Koronararterie.
Arcus aortae
Im Bereich des Perikardumschlags geht die Aorta ascendens in den Aortenbogen, Arcus aortae über. Der Aortenbogen läuft vom ersten Rippenknorpel am rechten Sternalrand in nahezu sagittaler Richtung hinter dem Manubrium sterni nach dorsal und legt sich der linken Seite der Wirbelkörper des 4. und 5. Brustwirbels an. Der Arcus aortae zieht über den Truncus pulmonalis und tritt auf der linken Seite in topografische Beziehung zum Ösophagus und zum linken Hauptbronchus. Als Isthmus aortae wird eine leichte, individuell variierende Einengung des Aortenbogens zwischen dem Abgang der A. subclavia sinistra und dem Ligamentum arteriosum (Botalli) bezeichnet. In diesem Bereich schlingt sich der linke N. laryngeus recurrens um das Ligamentum arteriosum und tritt hinter dem Aortenbogen in die Rinne zwischen Ösophagus und Trachea, in der er kranialwärts zum Kehlkopf zieht. Der Isthmus aortae ist bei Feten meistens als Verengung des Lumens der Aorta zwischen A. subclavia sinistra und Ductus arteriosus (Botalli) sichtbar.
Im Bereich des Isthmus aortae kann es zur Aortenisthmusstenose (Coarctatio aortae) kommen. Nach Lokalisation der Verengung unterscheidet man eine präduktale Form mit meist erhaltenem Ductus arteriosus sowie eine postduktale Form mit obliteriertem Ductus arteriosus. Bei der prognostisch günstigeren postduktalen Form sind die Voraussetzungen für die Ausbildung eines Umgehungskreislaufes zwischen A. subclavia und A. iliaca externa über die Aa. thoracica (mammaria) interna, epigastrica superior und epigastrica inferior sowie über die Interkostalarterien gegeben.
Aus der konvexen Krümmung des Aortenbogens entspringen im Regelfall (ca. 70 % der Fälle) 3 Arterien:
Truncus brachiocephalicus
A. carotis communis sinistra
A. subclavia sinistra
Über die 3 Gefäßstämme kreuzt ventral die V. brachiocephalica sinistra.
Der Truncus brachiocephalicus verlässt den Arcus aortae auf der rechten Seite kurz vor dem Scheitel des Bogens. Der Truncus brachiocephalicus zieht bogenförmig aufwärts und teilt sich hinter dem rechten Sternoklavikulargelenk in die A. carotis communis dextra und in die A. subclavia dextra. Im Bereich der Aufteilung schlingt sich der N. laryngeus recurrens dexter von vorn um den Truncus brachiocephalicus. Die A. carotis communis dextra zieht hinter dem M. sternocleidomastoideus neben der Trachea in der Gefäß-Nerven-Scheide nach kranial (Kap. „Anatomie der Gefäße: Kopf und Hals“, Abschn. Arterien). Die A. subclavia dextra läuft bogenförmig auf der Sibson-Faszie über die Pleurakuppel in die Halsregion und tritt hinter dem M. scalenus anterior in die Skalenuslücke (Kap. „Anatomie der Gefäße: Kopf und Hals“, Abschn. Arterien, dort Abb. 3; Kap. „Anatomie der Gefäße: Obere Extremität“, Abschn. Arterien).
Die A. carotis communis sinistra entspringt im Bereich des Krümmungsscheitels aus dem Aortenbogen und zieht hinter dem Manubrium sterni neben Trachea und Schilddrüse in die Halsregion, wo sie vom M. sternocleidomastoideus bedeckt wird (Kap. „Anatomie der Gefäße: Kopf und Hals“, Abschn. Arterien). Der Abgang der A. subclavia sinistra aus dem Aortenbogen liegt in Höhe des Übergangs zwischen 3. und 4. Brustwirbel. Die Arterie tritt hinter dem sternalen Ende der Klavikula in die Halsregion und zieht wie auf der rechten Seite unmittelbar über die Pleurakuppel und gelangt von medial hinter dem M. scalenus anterior in die Skalenuslücke.
Embryologie
Die Aortenbogenäste zeigen zahlreiche Varianten (Abb. 3). Einige Varianten im Bereich des Aortenbogens lassen sich aus der embryologischen Entwicklung der Aorten und der Pharyngealbogenarterien ableiten.
Der aus dem kranialen Teil des Herzschlauches herausführende Truncus arteriosus spaltet sich und läuft als paarige ventrale Aorta (Aorta ascendens primitiva) bis zum 1. Pharyngealbogen (Schlundbogen), wo sie als primärer Aortenbogen (1. Pharyngealbogenarterie) bogenförmig nach dorsal umbiegt und in die paarige dorsale Aorta übergeht.
Beim Menschen werden fünf Pharyngealbogenarterien („Kiemenbogenarterien“, Schlundbogenarterien oder Aortenbögen) angelegt, die aus der ventralen Aortenanlage hervorgehen und nach ihrem Verlauf durch die Pharyngealbögen in die dorsalen Aorten einmünden (Abb. 2b). Das Auftreten der Pharyngealbogenarterien schreitet entsprechend der Entwicklung der Pharyngealbögen von kranial nach kaudal fort. Ihre Umgestaltung erfolgt zwischen der 6. und 8. Embryonalwoche.
Die 1. Pharyngealbogenarterie bildet sich vollständig zurück.
Ein Teil der 2. Pharyngealbogenarterie bleibt als A. stapedia erhalten.
Aus der 3. Pharyngealbogenarterie entwickeln sich Anteile der A. carotis communis und der A. carotis externa.
Aus der linken 4. Pharyngealbogenarterie entsteht der Aortenbogen; die rechte 4. Pharyngealbogenarterie wird zum Anfangsteil der A. subclavia dextra.
Im 5. Pharyngealbogen wird beim Menschen keine typische Pharyngealbogenarterie ausgebildet.
Die 6. Pharyngealarterie steht in enger Verbindung zur Entwicklung der Lungen (sog. Pulmonalisbogen). Der proximale Teil der rechten 6. Pharyngealbogenarterie wird zur A. pulmonalis dextra. Der proximale Teil der linken 6. Pharyngealbogenarterie entwickelt sich zum Truncus pulmonalis; der distale Abschnitt bildet als Ductus arteriosus (Botalli) die Verbindung zwischen A. pulmonalis sinistra und Aortenbogen.
Abb. 2
a-c Arteria lusoria. a Die A. subclavia dextra entspringt als letzter Ast aus dem Aortenbogen und zieht hinter dem Ösophagus zur rechten oberen Extremität. Der Pfeil weist auf die durch die A. lusoria hervorgerufene Einengung des Ösophagus. (Präparat der Wiss. Sammlung des Anatomischen Institutes zu Kiel, Foto: B. Tillmann). b Schematische Darstellung der normalen Entwicklung der aus den Arterien der Pharyngealbögen I–VI, der ventralen und dorsalen Aorten sowie der Segmentarterien 1–6 hervorgehenden Gefäße. Ventrale und dorsale Aorten sind in einer Ebene dargestellt. Rot: persistierende Arterien; rosa: während der Embryonalperiode normalerweise obliterierende Gefäße; gelb: rudimentäre V. Pharyngealbogenarterien; grün: Ductus arteriosus (Botalli). c Zur Ausbildung einer A. lusoria (dunkelblau) kommt es, wenn auf der rechten Seite die IV. Pharyngealbogenarterie (hellblau) obliteriert. (Nach Henle 1868; Starck 1975)
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Aus der kranialen Verlängerung der ventralen Aorten bilden sich die Aa. carotides externae; die kraniale Fortsetzung der Aortae dorsales wird zu den Aa. carotides internae.
Kaudal des Pharyngealbogenbereichs entspringen aus den dorsalen Aorten Segmentarterien. Aus der 6. Segmentarterie der rechten dorsalen Aorta entwickelt sich der periphere Anteil der A. subclavia dextra.
Aus der 6. Segmentarterie der linken dorsalen Aorta geht die A. subclavia sinistra hervor. In Höhe des 10. Somiten verschmelzen die doralen Aorten zur Aorta descendens. Auf der rechten Seite obliteriert normalerweise kaudal der 6. Segmentarterie die Verbindung zwischen der rechten dorsalen Aorta und dem Beginn der Aorta descendens.
Varianten
Als seltene Variante kann zwischen Truncus brachiocephalicus und A. carotis communis sinistra eine A. thyreoidea ima aus dem Aortenbogen oder aus dem Truncus brachiocephalicus entspringen. Die Arterie zieht vor der Trachea zum Isthmus der Schilddrüse. In ca. 4 % der Fälle kommt die A. vertebralis sinistra zwischen A. carotis communis sinistra und A. subclavia sinistra direkt aus dem Aortenbogen (Kap. „Anatomie der Gefäße: Kopf und Hals“, Abschn. Arterien; Abb. 3e). Seltener geht auch die A. vertebralis dextra direkt aus dem Aortenbogen hervor (Abb. 3f).
Abb. 3
a-f Varianten (rosa) der Gefäßabgänge aus dem Aortenbogen. a Ausbildung eines Truncus brachiocephalicus auf der linken Seite (ca. 1 % der Fälle). b Aa. carotides communes und A. subclavia sinistra entspringen aus einem gemeinsamen Stamm. c Aa. carotides communes entspringen aus einem gemeinsamen Stamm; die A. subclavia dextra kommt direkt aus dem Aortenbogen. d Der Truncus brachiocephalicus fehlt, alle Arterien entspringen direkt aus dem Aortenbogen. e Die A. vertebralis sinistra entspringt aus dem Aortenbogen (ca. 4 % der Fälle). f Aa. vertebrales dextra und sinistra entspringen aus dem Aortenbogen. (Nach Rauber und Kopsch 1914; sowie eigene Beobachtungen)
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In ca. 1 % der Fälle entspringen auch auf der linken Seite A. subclavia und A. carotis communis aus einem Truncus brachiocephalicus (Abb. 3). Selten kommen die Aa. carotides communes dextra und sinistra sowie die A. subclavia sinistra aus einem gemeinsamen Stamm. Die Aa. carotides communes dextra und sinistra können aus einem gemeinsamen Truncus hervorgehen (Abb. 3e), der im Scheitel des Aortenbogens abgeht; die Aa. subclaviae dextra und sinistra haben dann einen gesonderten Ursprung.
Bleibt der Aortenbogen auf der rechten Seite erhalten, und obliteriert auf der linken Seite die 4. Pharyngealbogenarterie, so entspringt die A. subclavia sinistra aus der Aorta descendens.
Wenn die 4. Pharyngealbogenarterie auf der rechten Seite obliteriert, entspringt die A. subclavia dextra als letzter Ast aus der Aorta descendens oder aus dem Aortenbogen. Die als A. lusoria (Abb. 2a, c) bezeichnete Variante kommt in ca. 1 % der Fälle vor. Die A. lusoria kann hinter dem Ösophagus (in ca. 80 % – Dysphagia lusoria), zwischen Trachea und Ösophagus (10–15 %) oder vor der Trachea (ca. 5 % – Gefährdung bei Operation einer retrosternalen Struma oder bei Eingriffen im oberen Mediastinum, z. B. Zenker-Divertikel) liegen. Bei Vorliegen einer A. lusoria fehlt der N. laryngeus recurrens auf der rechten Seite, so dass der N. laryngeus inferior in Höhe des Ringknorpels direkt aus dem N. vagus abzweigt und zum Kehlkopf zieht. Der Nerv ist dann aufgrund seiner oberflächlichen Lage gefährdet.
Zur Ausbildung eines doppeltenAortenbogens kommt es, wenn auf der rechten Seite die Verbindung der 4. Pharyngealbogenarterie mit der Aorta descendens bestehen bleibt. Durch den ringförmigen doppelten Aortenbogen ziehen Trachea und Ösophagus.
Aorta descendens
Hinter dem Isthmus aortae geht der Aortenbogen in Höhe des 3. Brustwirbels in die Pars descendens aortae (Aorta descendens) über. Die absteigende Aorta wird im Brustraum als Pars thoracica aortae (Aorta thoracica) bezeichnet, die am Hiatus aorticus des Diaphragma in Höhe des 1. Lendenwirbels in die Pars abdominalis aortae (Aorta abdominalis) übergeht. Die Aorta abdominalis endet mit ihrer Aufteilung in die Aa. iliacae communes in Form der Bifurcatio aortae. Als Fortsetzung der Aorta abdominalis kann die rückgebildete Schwanzaorta angesehen werden, die als A. sacralis mediana von der Aortenbifurkation bis zur Spitze des Os coccygis zieht und im Glomus coccygeum endet.
Die aus der Pars descendens aortae abgehenden Arterien lassen sich nach der embryonalen Entwicklung in 3 Gruppen und Versorgungsgebiete aufteilen.
Dorsale parietale Äste (z. B. Aa. intercostales posteriores, Aa. lumbales) entsprechen den embryonalen Segmentarterien.
Seitliche paarige Äste versorgen Organe im Retroperitonealraum (z. B. Aa. renales, Aa. ovaricae/testiculares).
Unpaare ventrale Äste sind Eingeweidearterien (z. B. Rr. oesophageales, Truncus coeliacus, Aa. mesentericae superior und inferior).
Die Pars thoracica aortae liegt bei ihrem Verlauf durch die Brusthöhle im hinteren Mediastinum. Hier wird sie auf der rechten Seite vom Ductus thoracicus und von der V. azygos, auf der linken Seite von der V. hemiazygos begleitet. Die prävertebralen Lymphknoten liegen in enger Nachbarschaft zur Brustaorta.
Die Aorta thoracica läuft im oberen Teil des Thorax auf der linken Seite der Wirbelsäule hinter dem Ösophagus. In der Thoraxmitte wendet sie sich nach rechts auf die Vorderseite der Wirbelsäule. Sie wird im unteren Abschnitt vom Ösophagus überkreuzt.
Die Aorta thoracica verlässt den Brustraum durch den Hiatus aorticus, wo sie auf ihrer Vorderseite von der Aortenarkade, Ligamentum arcuatum medianum, überbrückt wird, die als Sehnenbogen den rechten und linken Schenkel der Pars lumbalis des Diaphragma miteinander verbindet. Rechts hinter der Aorta zieht der Ductus thoracicus aus dem Bauchraum durch den Hiatus aorticus in die Brusthöhle.
Rumpfwandäste der Aorta thoracica für die Interkostalräume III–XI sind die 10 paarigen Aa. intercostales posteriores. Unterhalb der 12. Rippe entspringt die A. subcostalis. Die Strukturen des 1. und 2. Interkostalraums werden aus der A. intercostalis suprema (A. subclavia) versorgt. Die Interkostalarterien ziehen auf der rechten Seite hinter Ösophagus, Ductus thoracicus und V, azygos über die Wirbelkörper in den zugehörigen Interkostalraum. Auf der linken Seite werden die hinteren Interkostalarterien bei ihrem Verlauf in den zugehörigen Interkostalraum von den Vv. hemiazygos und hemiazygos accessoria überkreuzt.
Im Bereich der Überkreuzung der Interkostalarterien durch den Truncus sympathicus in Höhe der Rippenkopfgelenke entspringt der R. dorsalis, der mit seinen Ästen die Haut des Rückens, die autochthonen Rückenmuskeln, die Wirbelknochen, die Wirbelgelenke mit dem Bandapparat und das Rückenmark mit den Rückenmarkshäuten versorgt.
Große praktische Bedeutung hat eine A. intercostalis posterior auf der linken Seite (in über 70 % der Fälle), aus deren Ramus spinalis die für die Versorgung der Intumescentia lumbalis wichtige große Wurzelarterie, A. radicularis magna (Adamkiewicz-Arterie), hervorgeht. Die A. radicularis magna entstammt in den meisten Fällen der 9. oder 10. hinteren Interkostalarterie. Sie kann auch aus höheren oder tieferen Interkostalarterien sowie aus den oberen Lumbalarterien hervorgehen.
Die A. intercostalis posterior zieht zunächst im Sulcus costae und läuft innerhalb des M. intercostalis internus nach ventral. In Höhe des Rippenwinkels gibt sie einen Ramus collateralis ab, der am Oberrand der unteren Rippe des Zwischenrippenraums läuft. Der Ramus collateralis und der Hauptast der A. intercostalis posterior anastomosieren in den Interkostalräumen I–VI (VII) mit dem Ramus intercostalis anterior aus der A. thoracica (mammaria) interna. In der Axillarlinie gibt die A. intercostalis posterior den Ramus cutaneus lateralis ab, der die Haut und die Mamma versorgt.
Zu den Eingeweideästen der Aorta thoracica zählen die Rami oesophageales für die Pars thoracica des Ösophagus und die in Höhe der Bifurcatio tracheae entspringenden Rami bronchiales, die als Vasa privata das Lungengewebe versorgen. Aus der Brustaorta gehen außerdem Äste zum Perikard (Rami pericardiaci), zu den Lymphknoten und zum Bindegewebe des Mediastinum (Rami mediastinales) sowie zur thorakalen Seite des Zwerchfells (Aa. phrenicae superiores).
Die Pars abdominalis aortae betritt den Bauchraum im Hiatus aorticus in der Medianebene (Abb. 1 und 4). Sie zieht dann etwas nach links und läuft auf der linken Seite der Wirbelkörper nach kaudal, wo sie sich in Höhe des 4. Lendenwirbelkörpers über die Bifurcatio aortae in die Aa. iliacae communes teilt.
Abb. 4
Organe und Leitungsbahnen des Retroperitonealraums, Ansicht von vorn. (Aus Lanz, Wachsmuth 1993)
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Erste abgehende Äste im Bauchraum sind die zu den dorsalen parietalen zählenden Aa. phrenicae inferiores dexter und sinister. Unmittelbar darunter entspringt der Truncus coeliacus (Tripus Halleri), aus dem in ca. 70 % der Fälle A. gastrica sinistra, A. hepatica communis und A. splenica (lienalis) hervorgehen. Die Abgänge der unpaaren Eingeweidearterien sind sehr variabel (Kap. „Klinische Anatomie und Physiologie des viszeralen Arteriensystems“).
Etwa 1 cm unterhalb des Truncus coeliacus kommt die A. mesenterica superior aus der Bauchaorta, die Pankreas, Dünndarm und Dickdarm bis zum Übergang in die linke Kolonflexur versorgt. Zwischen Truncus coeliacus und A. mesenterica superior bestehen Anastomosen (Bühler-Anastomose) im Bereich der Pars horizontalis des Duodenum; es anastomosieren die Aa. pancreaticoduodenales superiores anterior und posterior aus der A. gastroduodenalis (A. hepatica communis) mit den Rami anterior und posterior der A. pancreaticoduodenalis inferior (A. mesenterica inferior).
Die A. mesenterica inferior entspringt etwa 5 cm oberhalb der Bifurcatio aortae. Sie ist schwächer als die A. mesenterica superior. Ihr Versorgungsgebiet reicht vom linken Teil des Querkolon bis zum Rektum. Anastomosen zwischen Ästen der A. mesenterica superior und der A. mesenterica inferior liegen im Übergangsbereich der linken Kolonflexur (Abb. 5). Als Riolan-Anastomose bezeichnet man die über die A. ascendens zustande kommende Verbindung zwischen A. colica media aus der A. mesenterica superior und A. colica sinistra aus der A. mesenterica inferior. Die Randarkade nach Drummond besteht aus den Gefäßarkaden (Marginalarterien) in unmittelbarer Darmwandnähe.
Abb. 5
a-c Arterien des Bauchraumes und ihre Anastomosen. (Aus Tillmann 2005)
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Die inkonstante Anastomosenach Williams und Klop entspringt direkt aus der A. mesenterica superior und läuft retroperitoneal zur A. mesenterica inferior oder zur A. colica sinistra (Arcus mesentericus).
Über die A. rectalis superior anastomosiert die A. mesenterica inferior im Bereich des Rektums mit der A. rectalis media aus der A. iliaca interna.
Die paarigen viszeralen Arterien der Bauchaorta versorgen die paarigen Bauch- und Beckenorgane im retroperitonealen Raum. Zu ihnen gehören die mittleren Nebennierenarterien (Aa. suprarenales mediae dextra und sinistra) sowie die Nieren- und die Gonadenarterien.
Stärkste Arterien der Bauchaorta sind neben der A. mesenterica superior und dem Truncus coeliacus die Nierenarterien, die im Regelfall in Höhe der Bandscheibe zwischen erstem und zweitem Lendenwirbel entspringen (Abb. 4 und 6). Häufig liegt der Abgang von rechter und linker Nierenarterie nicht auf gleicher Höhe; in diesem Fall entspringt die A. renalis dextra etwas tiefer als die linke Nierenarterie. Die A. renalis dextra ist länger als die A. renalis sinistra; sie unterkreuzt unmittelbar nach ihrem Ursprung die V. cava inferior und läuft dann dorsal sowie etwas kranial von der rechten Nierenvene zum Nierenhilus. Die rechte Nierenarterie wird ventral vom Pankreaskopf und von der Pars descendens des Duodenum überlagert. Die A. renalis sinistra gelangt hinter der Nierenvene zum Nierenhilus. Sie tritt ventral in topographische Beziehung zum Pankreaskörper und zur Milzarterie.
Abb. 6
a, b Arterien und Venen des Retroperitonealraums, Ansicht von hinten, Varianten (akzessorische Nierenarterien: rosa). a Auf der rechten und auf der linken Seite treten akzessorische Nierenarterien in den Nierenhilus; außerdem sind auf beiden Seiten untere Polarterien ausgebildet (ca. 1 % der Fälle). Auf der linken Seite zieht eine akzessorische Nierenvene vom unteren Nierenpol dorsal von der Aorta abdominalis zur V. cava inferior. Retroaortäre Nierenvenen kommen auf der linken Seite in ca. 13 % der Fälle vor. In 3 % der Fälle läuft die linke Nierenvene ausschließlich retroaortär. b Auf der linken Seite sind zwei Nierenarterien ausgebildet (ca. 10 % der Fälle). Auf der rechten und auf der linken Seite entspringen aus den Aa. renales obere Polarterien (ca. 13 % der Fälle). Auf der linken Seite bilden die Nierenvenen einen plexusartigen Ring um die Bauchaorta; auf der linken Seite mündet die V. testicularis in den dorsalen Venenplexus. (Aus Tillmann 2005)
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Varianten der Nierenarterien zählen zu den häufigsten Gefäßvarianten. AkzessorischeNierenarterien werden in etwa einem Viertel der Fälle beobachtet (Abb. 6). Sie entspringen häufig als selbstständige Arterien direkt aus der Bauchaorta, oder sie gehen aus einer Nierenarterie hervor und treten außerhalb des Nierenhilus in die Niere ein. Der Eintritt akzessorischer Nierenarterien in das Nierengewebe erfolgt meistens im Bereich des oberen oder des unteren Nierenpols; man bezeichnet diese akzessorischen Arterien entsprechend als obere oder als untere Polarterien. In 2–3 % der Fälle werden drei und mehr Nierenarterien beobachtet. Bei einer Hufeisenniere können akzessorische Nierenarterien auch aus den Aa. iliaca communis, interna oder externa hervorgehen.
Die Gonadenarterien (A. ovarica/A. testicularis) entspringen etwa auf halber Strecke zwischen Aa. renales und A. mesenterica inferior aus dem vorderen Wandabschnitt der Bauchaorta. Die rechte Gonadenarterie überkreuzt zunächst die V. cava inferior; sie zieht dann wie die linke Gonadenarterie in steilem Verlauf auf dem M. psoas major nach kaudal. Die Arterien überkreuzen auf ihrem Verlauf ins Becken den N. genitofemoralis, den Ureter und die A. iliaca communis.
Die A. ovarica zieht am Übergang in das kleine Becken über die A. iliaca externa nach medial in das Ligamentum suspensorium ovarii und von hier in das Mesovarium. Die Arterie anastomosiert innerhalb der Mesosalpinx mit Ästen aus der A. uterina (Eierstockarkade).
Die A. testicularis tritt am Anulus inguinalis profundus in den Leistenkanal und gelangt im Samenstrang zum Hoden.
Die Gonadenarterien zeigen häufig Varianten. Die Arterien können aus der A. renalis hervorgehen und doppelt angelegt sein. Auf der rechten Seite kann die Arterie hinter der V. cava inferior laufen.
Zu den Rumpfwandästen der Bauchaorta zählen die Aa. phrenicae inferiores (s. oben) und die vier Aa. lumbales. Die Aa. lumbales entspringen aus der Hinterwand der Bauchaorta und ziehen hinter dem M. psoas major sowie dem M. quadratus lumborum nach ventral; wo sie zwischen die Mm. transversus abdominis und obliquus internus abdominis gelangen. Die Lumbalarterien anastomosieren mit Ästen der Aa. iliacae externa und interna.
Nach dorsal ziehende Äste (Ramus doralis) versorgen die autochthonen Rückenmuskeln sowie über einen Ramus spinalis die Rückenmarkshäute und das Rückenmark mit der Cauda equina.
Als Fortsetzung der Aorta abdominalis kann die dünne A. sacralis mediana angesehen werden (s. oben); aus ihr gehen die Aa. sacrales laterales und die Aa. lumbales imae hervor, die einer 5. Lumbalarterie entsprechen.
Arteria iliaca communis
In Höhe des 4. Lendenwirbels gehen aus der Aortenbifurkation die Aa. iliacae communes dextra und sinistra hervor (Abb. 7).
Abb. 7
Arterien des Beckens und des proximalen Oberschenkelbereichs. (Nach Tillmann 2005)
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Die A. iliaca communis läuft vom Peritoneum parietale bedeckt am medialen Rand des M. psoas major nach lateral – distal. Die A. iliaca communis dextra überkreuzt den Beginn der V. cava inferior und die Vv. iliacae communues. Die linke A. iliaca communis verläuft ventral – lateral von der V. iliaca communis sinistra. Die Länge der Aa. iliacae communes variiert zwischen 2 und 8 cm.
Die A. iliaca communis teilt sich in Höhe des Sakroiliakalgelenks in die Aa. iliacae externa und interna. Kurz vor der Teilung werden die Aa. iliacae communes vom Ureter überkreuzt.
Die A. iliaca externa setzt als stärkeres Gefäß zunächst den Verlauf der A. iliaca communis am medialen Rand des M. psoas major fort. In ihrem weiteren Verlauf nach distal gelangt sie auf der Vorderseite des Muskels zur Lacuna vasorum und wird nach deren Passage zur A. femoralis (communis).
Medial von der A. iliaca externa läuft in der Tiefe die V. iliaca externa. Lateral auf der A. iliaca externa zieht der Ramus femoralis des N. genitofemoralis zur Lacuna vasorum, der im Bereich der Fascia cribrosa einen epifaszialen Verlauf einnimmt und sich an der sensiblen Versorgung der Oberschenkelvorderseite beteiligt.
Die A. iliaca externa gibt vor dem Eintritt in die Lacuna vasorum die A. epigastrica inferior und die A. circumflexa iliaca profunda ab.
Die A. epigastrica inferior zieht bogenförmig mit ihren Begleitvenen zwischen Peritoneum parietale und Fascia transversalis nach medial-kranial. Sie tritt in die Rektusscheide ein und läuft zunächst hinter, dann im M. rectus abdominis nach kranial. Innerhalb des M. rectus abdominis anastomosiert sie mit der aus der A. thoracia (mammaria) interna hervorgehenden A. epigastrica superior. Auf diese Weise entsteht ein Kollateralkreislauf zwischen A. iliaca externa und A. subclavia (Abschn. 1.1.2, dort Aortenisthmusstenose).
Die A. circumflexa iliaca profunda versorgt die parietalen Muskeln des Beckens sowie die Bauchwandmuskeln; sie anastomosiert mit der A. iliolumbalis aus der A. iliaca interna.
Die A. iliaca interna versorgt Strukturen der Beckenwand und des Sakralkanals (A. iliolumbalis, A. sacralis lateralis), die Gesäßregion (Aa. gluteae superior und inferior), die Oberschenkelinnenseite (A. obturatoria), den Beckenboden sowie das äußere Genitale und den Analkanal (A. pudenda interna).
Eingeweideäste der A. iliaca interna versorgen die Blase (Aa. vesicales superiores aus der A. umbilicalis, A. vesicalis inferior), das Rektum (A. rectalis media), den Uterus und die Vagina (A. uterina, A. vaginalis, Rami vaginales aus der A. rectalis media), den Ureter (Rami ureterici aus der A. umbilicalis), Ductus deferens (A. ductus deferentis aus der A. umbilicalis) sowie die Prostata (Rami prostatici aus den Aa. vesicales superiores und aus der A. vesicalis inferior). Die A. pudenda interna führt Blut zum Analkanal (Aa. rectales inferiores), zum Damm (A. perinealis) und zum äußeren Genitale.
Die A. iliaca interna und ihre Abgänge zeigen eine hohe Variabilität.
Venen – Vena brachiocephalica (Vena anonyma)
Die V. brachiocephalica (V. anonyma) entsteht durch den Zusammenfluss von V. subclavia und V. jugularis interna (Abb. 8). Die Vv. brachiocephalica dextra und sinistra vereinigen sich zur V. cava superior. Die kurze V. brachiocephalica dextra zieht von der oberen Thoraxapertur senkrecht nach kaudal. Sie verläuft vor dem Truncus brachiocephalicus sowie dem N. vagus und tritt in enge topographische Beziehung zur medialen Wand der rechten Pleurakuppel.
Abb. 8
Venen des Brust- und Bauchraums, Ansicht von vorn. (Aus Tillmann 2005)
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Die V. brachiocephalica sinistra ist etwa dreimal so lang wie der rechte Venenstamm. Sie zieht schräg nach kaudal-medial hinter dem Manubrium sterni zur rechten Seite, dabei überkreuzt sie oberhalb des Aortenbogens die aus diesem abgehenden Äste sowie die Nn. phrenicus und vagus, außerdem die Luftröhre.
Die V. cava superior entsteht in Höhe des ersten Interkostalraumes durch den Zusammenfluss der Vv. brachiocephalicae dextra und sinistra. Die etwa 5–6 cm lange obere Hohlvene liegt im oberen Mediastinum hinter dem Brustbein und zieht rechts von der Aorta ascendens herzwärts. In die V. cava superior mündet kurz vor ihrem Eintritt in den Herzbeutel die V. azygos. Innerhalb des Herzbeutels wird die obere Hohlvene von Epikard bedeckt.
Die V. cava inferior geht in Höhe der Grundplatte des 4. Lendenwirbels aus der Vereinigung der Vv. iliacae communes hervor. Die untere Hohlvene läuft im Retroperitonealraum rechts von der Wirbelsäule zunächst unmittelbar an der rechten Seite der Aorta abdominalis. In ihrem Verlauf nach kranial weicht sie etwas nach rechts ab, so dass zwischen V. cava inferior und Aorta abdominalis das spitzwinklige Spatium intervasculare entsteht. Im Oberbauch läuft die V. cava inferior hinter der Leber, wo sie rechts vom Lobus caudatus im Sulcus venae cavae eingebettet ist und vom Ligamentum venae cavae überbrückt wird. Vor ihrem Durchtritt durch das Foramen venae cavae innerhalb des Centrum tendineum des Zwerchfells münden die Vv. hepaticae dextra, sinistra und intermedia in die untere Hohlvene. Rechts-lateral von der V. cava inferior tritt der N. phrenicus dexter durch das Formanen venae cavae. Der 1–2 cm lange Brustraumanteil der V. cava inferior tritt direkt aus dem Foramen venae cavae in die Perikardhöhle und mündet im rechten Vorhof.
Die V. cava inferior erhält Zuflüsse von der Rumpfwand (Vv. lumbales inferiores III. und IV.) sowie vom Zwerchfell (Vv. phrenicae inferiores). Die kräftigsten Organvenen des Retroperitonealraums sind die Vv. renales dexter und sinister, die in Höhe des 1. Lendenwirbels in die untere Hohlvene münden.
Die rechte Gonadenvene (V. ovarica dextra/V. testicularis dextra) sowie die V. suprarenalis dextra drainieren direkt in die V. cava inferior. Das Blut der linken Gonadenvene und der linken Nebennierenvene fließt in die linke Nierenvene.
Das Venenblut der Rumpfwand wird größtenteils über segmentale Venen dem Azygos-System zugeführt. Im Bauchraum münden die Vv. lumbales in die V. lumbalis ascendens, die mit der V. cava inferior und der V. iliaca communis in Verbindung steht. Fortsetzung der V. lumbalis ascendens dextra ist die V. azygos; die linke V. lumbalis ascendens geht in die V. hemiazygos über.
In die V. azygos münden die Vv. intercostales posteriores II–XI. Die V. azygos zieht auf der Vorderseite der Wirbelsäule neben oder hinter dem Ösophagus nach kranial. Vor ihrer Einmündung in die obere Hohlvene macht die V. azygos einen Bogen (Arcus venae azygou), der in enge topografische Beziehung zum rechten Lungenstiel sowie zu Ösophagus, N. vagus dexter und Trachea tritt.
Als Variante kann der Bogen der V. azygos weit nach kranial aufsteigen und bei seinem Verlauf über den Oberlappen der rechten Lunge einen Teil des Lungengewebes in Form eines Lobus azygos abschnüren.
Die V. hemiazygos läuft zwischen Wirbelsäule und Aorta thoracica und sammelt das Blut aus den unteren Interkostalräumen. In Höhe des 9. Brustwirbels (variabel) kreuzt sie über die Wirbelsäule zur rechten Seite und mündet in die V. azygos. Die Vv. intercostales IV–VIII (variabel) münden in die V. hemiazygos accessoria, die mit der V. azygos oder mit der V. hemiazygos in Verbindung steht.
Die Venen im Bereich des Rumpfes zeigen häufig Varianten, die sich auf deren embryologische Entwicklung zurückführen lassen.
Die V. cava inferior kann in ihrem kaudalen Abschnitt bis zur Einmündung der linken Nierenvene auf der linken Seite der Aorta abdominalis verlaufen; sie kreuzt in diesem Fall oberhalb der Einmündung der Nierenvenen über die Bauchaorta und gelangt zur rechten Seite.
Eine doppelseitige untere Hohlvene kommt in ca. 0,5 % der Fälle vor. Die meistens schwächere erhaltene linke V. cava inferior setzt den Verlauf der V. iliaca externa sinistra fort und vereinigt sich mit der linken Nierenvene, über die sie in die rechte V. cava inferior mündet. Die beiden unteren Hohlvenen sind durch Anastomosen miteinander verbunden.
Sehr selten fließt das Blut der V. cava inferior nicht direkt in den rechten Vorhof; in diesem Fall vereinigt sich die untere Hohlvene mit der V. azygos und mündet über den „Umweg“ der oberen Hohlvene in das Atrium dextrum. Die Lebervenen münden bei dieser Variante direkt in den rechten Vorhof.
Akzessorische Nierenvenen können auf der linken Seite dorsal von der Aorta abdominalis zur V. cava inferior ziehen (Abb. 6). In ca. 3 % läuft die linke Nierenvene ausschließlich hinter der Bauchaorta.
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