Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Bernhard N. Tillmann

Anatomie der Gefäße: Untere Extremität

Die Leitungsbahnen der unteren Extremität gelangen auf der Vorderseite durch die Lacuna vasorum und durch die Lacuna musculorum sowie auf der medialen Seite durch den Canalis obtoratorius aus dem Becken zur freien unteren Extremität. In die Gesäßregion treten die Leitungsbahnen durch das Foramen suprapiriforme und durch das Foramen infrapiriforme.
Die Leitungsbahnen der unteren Extremität gelangen auf der Vorderseite durch die Lacuna vasorum und durch die Lacuna musculorum sowie auf der medialen Seite durch den Canalis obtoratorius aus dem Becken zur freien unteren Extremität. In die Gesäßregion treten die Leitungsbahnen durch das Foramen suprapiriforme und durch das Foramen infrapiriforme.

Arterien

Die Arterien für Oberschenkel, Unterschenkel und Fuß gehen aus der A. femoralis (communis) hervor (Kap. „Anatomie der Gefäße: Rumpf“, dort Abb. 7 und 1). Proximales Femurende, Femurschaft, Hüftgelenkregion und der überwiegende Teil der Oberschenkelmuskeln werden aus der A. profunda femoris versorgt. Die aus der A. femoralis (superficialis) hervorgehenden Arterien versorgen Knieregion, Unterschenkel und Fuß. Die Arterien der Gesäßregion sind Äste der A. iliaca interna.

Arteria femoralis (communis)

Die A. iliaca externa geht nach ihrer Passage durch die Lacuna vasorum distal des Leistenbandes in die A. femoralis (communis) über (Abb. 1). Die A. femoralis (communis) tritt in der Mitte des Leistenbandes im Bereich der Eminentia iliopubica aus der Lacuna vasorum in das Schenkeldreieck (Scarpa-Dreieck), wo sie proximal nur von Haut, Unterhautgewebe und Faszie bedeckt ist. Die Arterie gibt in der Fossa iliopectinea normalerweise vier kleine Arterien ab: A. epigastrica superfialis, A. circumflexa ilium superficialis sowie Aa. pudendae externae superficialis und profunda.
Die A. femoralis (communis) zieht gemeinsam mit der medial von ihr liegenden V. femoralis (communis) zwischen den Mm. iliopsoas und pectineus nach distal und teilt sich in die A. femoralis (superficialis) und in die A. profunda femoris. Die Höhe der Aufteilung des Hauptstammes (Femoralisgabel) variiert.
Die A. femoralis (superficialis) setzt den Verlauf der A. femoralis communis fort und gelangt in Begleitung der V. femoralis in einer Rinne zwischen M. vastus medialis und M. adductor longus zum distalen Ende des Schenkeldreiecks, wo sie vom M. sartorius überlagert werden. Im mittleren Oberschenkelbereich legt sich der N. saphenus von lateral der A. femoralis superficialis an und zieht mit ihr in den Adduktorenkanal (Hunter-Kanal), den er gemeinsam mit Ästen der A. descendens genus kurz nach seinem Eintritt durch das Septum intermusculare vastoadductorium wieder verlässt. Am Ausgang des Adduktorenkanals (Hiatus adductorius) geht die A. femoralis (superficialis) in die A. poplitea über.
Die A. profunda femoris entspringt im Bereich der lateralen-hinteren Wand aus der A. femoralis (communis) (Kap. „Anatomie der Gefäße: Rumpf“, dort Abb. 7). Die tiefe Femoralarterie versorgt den größten Teil der Strukturen des Oberschenkels. Die Arterie liegt lateral oder hinter der A. femoralis (superficialis) und zieht hinter den Vasa femoralia (superficialia) zur medialen Seite des Femur, wo sie zwischen Adduktoren und M. vastus medialis in die Tiefe gelangt. Distal der Femoralisgabel entspringt im Regelfall aus der A. profunda femoris die A. circumflexa femoris medialis, die zur medialen Seite des Oberschenkelhalses zieht; sie gibt normalerweise fünf Äste ab.
Die kräftige A. circumflexa femoris lateralis geht lateral aus der A. profunda femoris hervor und zieht zwischen den Mm. sartorius und rectus femoris nach lateral. Die Arterie gibt normalerweise drei Äste ab. Die Äste der Aa. circumflexae femoris lateralis und medialis bilden auf dem Collum femoris einen Arterienring zur Versorgung des Schenkelhalses und des Femurkopfes. Endäste der A. profunda femoris sind im Regelfall drei Aa. perforantes I, II, und III. Die Arterien versorgen die Adduktoren und Flexoren sowie den Femurschaft und die Haut der Oberschenkelrückseite.
Im Bereich der A. femoralis (communis) und ihrer Äste kommen zahlreiche Varianten vor. Die Femoralisgabel kann weit proximal nahe am Leistenband liegen (sog. hoher Ursprung der A. profunda femoris). In ca. 20 % der Fälle kommt die A. circumflexa femoris medialis aus der A. femoralis (superficialis) und in ca. 15 % der Fälle entspringt die A. circumflexa femoris lateralis aus der A. femoralis (superficialis).
Die Stämme der A. femoralis (communis) bilden am Oberschenkel regelmäßig Anastomosen mit Nachbararterien (Aa. gluteae superior und inferior, A. obturatoria, A. poplitea).

Arteria poplitea

Die A. poplitea setzt am Hiatus adductorius den Verlauf der A. femoralis (superficialis) fort (Abb. 1). Die Arterie zieht vom Adduktorenschlitz nach distal in die Mitte der Kniekehle. Sie versorgt benachbarte Muskeln, Kniegelenk und Haut.
Die A. poplitea läuft innerhalb der Fossa poplitea im Gefäß-Nerven-Strang, der in fettreiches, lockeres Bindegewebe eingebettet ist. A. und V. poplitea sind von einer Scheide aus straffem Bindegewebe umhüllt. Innerhalb des Gefäß-Nerven-Stranges liegen der N. ischiadicus und seine Endäste (Nn. tibialis und peroneus (fibularis) communis oberflächlich; es folgen die V. poplitea und in der Tiefe die A. poplitea. Der N. tibialis setzt die Verlaufsrichtung des N. ischiadicus in der Kniekehle fort und liegt zunächst lateral von den Vasa poplitea, im distalen Abschnitt legt er sich auf die Gefäße und zieht mit ihnen zwischen den Gastroknemiusköpfen unter dem Sehnenbogen des M. soleus in die tiefe Flexorenloge.
Aus der A. poplitea entspringen als kräftige Muskeläste die Aa. surales, die im mittleren Abschnitt der A. poplitea abgehen und in die Köpfe des M. gastrocnemius eindringen. Aus der A. poplitea zweigen meistens fünf Äste zur Versorgung des Kniegelenks ab; sie bilden das Rete articulare genus.
Die auf dem knöchernen Boden der Fossa poplitea liegende A. poplitea endet am distalen Rand des M. popliteus und teilt sich in die Aa. tibialis anterior und tibialis posterior. Die A. tibialis posterior zieht nach distal in die tiefe Flexorenloge, die A. tibialis anterior tritt durch die Membrana interossea cruris in die Extensorenloge.

Arteria tibialis anterior

Die A. tibialis anterior entspringt in ca. 90 % der Fälle am distalen Rand des M. popliteus aus der A. poplitea (Abb. 2). Sie tritt durch die proximale Lücke der Membrana interossea cruris in die Streckerloge und versorgt mit zahlreichen Muskelästen die Extensoren. Die A. tibialis anterior beteiligt sich am Aufbau des Rete articulare genus sowie des Rete malleolare mediale und laterale.
In der Extensorenloge zieht die A. tibialis anterior gemeinsam mit ihren Begleitvenen und dem N. peroneus profundus auf der Membrana interossea cruris in einem von Bindegewebe umschlossenen Kanal (Canalis tibialis anterior), der medial vom M. tibialis anterior sowie lateral von den Mm. extensor hallucis longus und extensor digitorum longus gebildet wird, nach distal. In Knöchelhöhe nehmen die Leitungsbahnen eine oberflächliche Lage ein und gelangen zwischen den Sehnen des M. tibialis anterior und des M. extensor hallucis longus unter dem Retinaculum mm. extensorum superius zum Fußrücken (Abb. 3).
Die A. tibialis anterior geht am distalen Rand des Retinaculum mm. extensorum inferius in die A. dorsalis pedis über. Unter dem Retinaculum mm. extensorum inferius unterkreuzt die Arterie die Sehnen der Mm. extensores hallucis longus und brevis und wendet sich nach lateral. Sie zieht als A. dorsalis pedis auf dem Fußrücken mit ihren Begleitvenen und dem N. peroneus profundus nur von Haut, Unterhautgewebe und vom oberflächlichen Blatt der Fascia dorsalis pedis bedeckt zwischen den Ansatzsehnen der Mm. extensor hallucis longus und extensor digitorum longus in das Spatium interosseum metatarsi I, wo sie sich in die Aa. plantaris profunda und metatarsalis dorsalis I aufzweigt.
Die A. dorsalis pedis liegt wie die übrigen Leitungsbahnen auf dem Fußrücken zwischen dem oberflächlichen und tiefen Blatt der Fascia dorsalis pedis, sie gibt meistens drei Äste ab: A. tarsalis lateralis, Aa. tarsales mediales, A. arcuata. Über die aus der A. arcuata entspringenden Aa. metatarsales dorsales stehen die Arterien des Fußrückens über Rr. perforantes mit den Arterien der Planta pedis in Verbindung. Bei schwach entwickelter A. tibialis anterior wird der Fußrücken von den Rr. perforantes der aus der A. tibialis posterior hervorgehenden A. plantaris lateralis sowie über den R. perforans der A. peronea versorgt.

Arteria tibialis posterior

Die A. tibialis posterior setzt den Verlauf der A. poplitea fort. Sie tritt unter dem Arcus tendineus des M. soleus in die tiefe Flexorenloge (Abb. 4). Im Bereich der Soleusarkade überkreuzt der N. tibialis die A. tibialis posterior (Abb. 5a). Die A. tibialis posterior versorgt die tiefen Flexoren sowie die Tibia und deren Periost. Hinter dem Malleolus medialis gibt sie Äste zum Rete malleolare mediale und zum Rete calcaneum ab.
Die A. tibialis posterior zieht mit ihren Begleitvenen in einer Bindegewebshülle medial vom N. tibialis in der Rinne zwischen den Mm. tibialis posterior und flexor digitorum longus nach distal zum medialen Knöchel. Die Leitungsbahnen liegen proximal vor dem tiefen Blatt der Fascia cruris; im distalen Abschnitt läuft die A. tibialis posterior auf der Hinterfläche der Tibia.
In Höhe der Knöchelgegend nimmt die A. tibialis posterior eine oberflächliche Lage ein (Abb. 5a). Sie läuft gemeinsam mit ihren Begleitvenen und dem N. tibialis, vom oberflächlichen Blatt des Retinaculum mm. flexorum bedeckt, zwischen den von Sehnenscheiden umhüllten Ansatzsehnen der Mm. flexor digitorum longus und flexor hallucis longus im dritten Fach des Malleolenkanals um den Malleolus medialis. Dann zieht die A. tibialis posterior unter den Ursprungsbereich des M. abductor hallucis zur Planta pedis, wo sie sich in die Aa. plantares medialis und lateralis aufteilt.
Unterhalb des Soleussehenbogens entspringt als stärkster Ast der A. tibialis posterior die A. peronea (fibularis) (Abb. 4). Sie läuft mit ihren Begleitvenen auf der Fibula distalwärts und versorgt die Fibula sowie die Mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus und soleus. Muskeläste der Arterie dringen durch das Septum intermusculare posterius cruris in die Peroneusloge und versorgen die Mm. peronei longus und brevis (Abb. 2 und 5b). Oberhalb der Malleolengabel entspringt der R. perforans, der durch die distale Lücke der Membrana interossea cruris auf die Streckseite und mit den Arterien des Fußrückens anastomosiert.
Im Bereich der Aufzweigung der A. poplitea und ihrer Äste kommen Varianten vor. In ca. 4 % der Fälle teilt sich die A. poplitea am distalen Rand des M. popliteus in Form einer sog. Trifurkation in die Aa. tibialis anterior, tibialis posterior und peronea (fibularis). Die A. tibialis anterior kann oberhalb des M. popliteus entspringen. Bei schwach ausgebildeter A. tibialis anterior oder A. tibialis posterior können deren Versorgungsbereiche von der A. peronea übernommen werden.
Die aus der A. tibialis posterior hervorgehenden Aa. plantares medialis und lateralis versorgen die Strukturen der Planta pedis. Die A. plantaris medialis ist der schwächere Ast, sie versorgt die Muskeln im Bereich der Großzehenloge. Der tiefe Ast der Arterie hat in den meisten Fällen eine Verbindung zum Arcus plantaris profundus.
Die A. plantaris lateralis zieht zum lateralen Fußrand und versorgt die Muskeln der mittleren Loge und die Kleinzehenmuskeln. Die Arterie bildet den Arcus plantaris profundus, der in Begleitung des Ramus profundus des N. plantaris lateralis im Bindegewebe der Fascia plantaris profunda unter dem Caput obliquum des M. adductor hallucis von der Basis des Os metatarsi V bis zum Spatium interosseum I verläuft. Aus dem Arcus plantaris entspringen distal vier Aa. metatarsales plantares, die in den Zwischenknochenräumen auf den Mm. interossei zehenwärts ziehen. Die Arterien stehen über hintere und vordere Rr. perforantes mit den A. metatarsales dorsales in Verbindung. Eine kräftige Anastomose bilden im Spatium interosseum I Arcus plantaris profundus und A. plantaris profunda aus der A. dorsalis pedis. Aus den Aa. metatarsales plantares gehen die Zehenarterien hervor, die am plantaren Rand der einander zugekehrten Seiten der Zehen I–V bis zu den Endgliedern ziehen, wo sie ein dichtes Gefäßnetz bilden.
Bei schwach entwickelter A. tibialis anterior wird der Fußrücken von den Rr. perforantes der A. plantaris lateralis sowie über den R. perforans der A. peronea versorgt.

Venen

Das venöse Blut der unteren Extremität wird über oberflächliche epifasziale Venen (Vv. superficiales) und über tiefe subfasziale Venen (Vv. profundae) den Beckenvenen zugeführt (Abb. 6). Der venöse Rückfluss aus der unteren Extremität erfolgt hauptsächlich über die tiefen Venen und nur zu einem geringen Teil über die oberflächlichen Venen. Oberflächliche und tiefe Beinvenen verfügen über zahlreiche Venenklappen und stehen über Perforansvenen miteinander in Verbindung.

Oberflächliche Venen

Die epifaszialen Venen sammeln das venöse Blut aus Haut und Unterhautgewebe in vergleichsweise kleinkalibrigen subkutanen Venen, die ihrerseits in die großen Stammvenen oder über transfasziale Perforansvenen (Vv. perforantes) in die subfaszialen tiefen Venen drainieren. Zu den Stammvenen rechnet man die V. saphena magna, die V. saphena parva und die V. femoropolitea.
Auf dem Fußrücken wird das oberflächliche Venenblut von den Zehen dem Arcus venosus dorsalis pedis zugeleitet. Die Venen des Fußrückens stehen mit den Venen der Planta pedis in Verbindung, wobei über Vv. intercapitulares ein Teil des Venenbluts aus dem Arcus venosus plantaris der Planta pedis den Venen des Fußrückens zugeleitet wird.
An der Fußsohle drainieren die Zehenvenen in die tiefen Vv. metatarsales plantares, die in den Arcus venosus plantaris münden. Das subkutane Venennetz der Fußsohle hat Verbindungen zur V. saphena parva und zu den Vv. tibiales posteriores.
An den Fußrändern erfolgt der venöse Abfluss medial in die V. saphena magna und lateral in die V. saphena parva; die beiden Venenstämme sind über das Rete venosum dorsale pedis miteinander verbunden.
Die V. saphena parva gelangt vom lateralen Fußrand in Begleitung des N. cutaneus dorsalis lateralis hinter dem Malleolus lateralis zur Mitte der Unterschenkelrückseite. Hier wird sie im distalen Abschnitt vom N. cutaneus surae medialis begleitet. Ihr Fasziendurchtritt erfolgt in variabler Höhe; in etwa der Hälfte der Fälle durchbricht sie die Fascia cruris in Unterschenkelmitte. Die V. saphena parva tritt dann zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius in die Fossa poplitea und mündet meistens bogenförmig über ihre sog. Krosse im proximalen Bereich der Kniekehle in die V. poplitea. Die V. saphena parva hat Klappen in Höhe des Außenknöchels, in Wadenmitte und im Einmündungsbereich in die V. poplitea (sog. Schleusenklappen); die Klappen unterteilen den Venenstamm in drei „Etagen“.
Die V. saphena magna geht am medialen Fußrand aus dem Arcus venosus dorsalis und der V. marginalis medialis hervor. Sie zieht vor dem medialen Knöchel zur Innenseite des Unterschenkels, wo sie vom N. saphenus begleitet wird. Im Unterschenkelbereich münden die hintere und die vordere Bogenvene in die V. saphena magna. Die V. saphena magna gelangt dann hinter dem Epicondylus medialis des Femur zum Oberschenkel. Hier verläuft sie nicht selten doppelläufig am medialen Rand des M. sartorius zum Schenkeldreieck, wo sie in einer hirtenstabähnlichen Krümmung (sog. Krosse) die Fascia cribrosa durchbricht und durch den Hiatus saphenus in die V. femoralis (superficialis) mündet.
Im Bereich des Hiatus saphenus münden in die V. saphena magna oder direkt in die V. femoralis (superficialis) epifasziale Venen der vorderen Bauchwand, der Leistenregion und aus dem Genitalbereich.
Die V. saphena magna hat Venenklappen im Knöchelbereich, in Höhe des Tibiaplateaus, in Oberschenkelmitte und im Einmündungsbereich (sog. Schleusenklappen).
Auf der Rückseite des Oberschenkels läuft die V. femoropoplitea, die eine Verbindung zwischen V. saphena parva und V. femoralis (superficialis) herstellt. Über eine Anastomose mit der V. saphena accessoria medialis (Giacomini-Anastomose) besteht eine regelmäßige Verbindung zwischen V. femoropoplitea und V. saphena magna.
Die Perforansvenen (Vv. perforantes) sind transfasziale Verbindungsvenen zwischen epifaszialen und subfaszialen Venen; ihre Venenklappen sind so ausgerichtet, dass der Blutstrom normalerweise nur in Richtung der tiefen Beinvenen erfolgt.
Wichtige Perforansvenen gehen am Unterschenkel aus der hinteren Bogenvene der V. saphena magna hervor. Sie verbinden oberhalb des medialen Knöchels (Cockett-Venen), in der Unterschenkelmitte (Sherman-Vene) und im Bereich der proximalen Unterschenkelinnenseite (Boyd-Venen) die epifaszialen Venen aus dem Bereich der V. saphena magna mit den Vv. tibiales posteriores. Auf der Unterschenkelrückseite kommen zwei bis drei Perforansvenen im Bereich der V. saphena parva vor. Am Oberschenkel gibt es Verbindungen zwischen V. saphena magna und V. femoralis (superficialis) am Eingang zum Adduktorenkanal (Hunter-Venen) sowie proximal des Adduktorenkanals (Dodd-Venen).

Tiefe Venen

Bei den tiefen subfaszialen Venen unterscheidet man Leitvenen und Muskelvenen.
Die Leitvenen begleiten meistens paarig die gleichnamigen Arterien; sie sind über Queranastomosen (sog. Sprossenvenen) miteinander verbunden und stehen mit den oberflächlichen Beinvenen über Vv. perforantes in Verbindung.
Die Venen des Fußrückens gelangen zu den Vv. tibiales anteriores, die mit der A. tibialis anterior in der Extensorenloge laufen. Die tiefen Venen der Fußsohle drainieren in die Vv. tibiales posteriores, die gemeinsam mit der meistens unpaaren V. peronea (fibularis) mit ihren gleichnamigen Arterien in der tiefen Flexorenloge nach proximal ziehen. In die Vv. tibiales posteriores münden kräftige Muskelvenen des M. soleus. Vv. tibiales posteriores und V. peronea sind über klappenlose Brückenvenen miteinander verbunden. Sie münden meistens über einen Truncus tibiofibularis, häufig gemeinsam mit den Vv. tibiales anteriores, in die V. poplitea. Die Unterschenkelvenen haben Venenklappen, deren Anzahl von distal nach proximal abnimmt.
Die V. politea nimmt das Blut der Unterschenkelvenen, der Muskelvenen des M. gastrocnemius, des Kniegelenkbereichs und der V. saphena parva auf; sie geht am Hiatus adductorius in die (oft paarig angelegte) V. femoralis (superficialis) über. Das Blut der Oberschenkelmuskeln wird über kräftige Muskelvenen der V. profunda femoris zugeführt. Die V. profunda femoris und V. femoralis (superficialis) vereinigen sich im Schenkeldreieck zur V. femoralis (communis). Die V. femoralis (communis) zieht medial von der A. femoralis (communis) zur Lacuna vasorum und wird nach deren Passage zur V. iliaca externa.

Lymphbahnen

Die Lymphbahnen (Kollektoren) der unteren Extremität bestehen aus einem oberflächlichen und aus einem tiefen System; entsprechend findet man oberflächliche und tiefe Lymphknoten.
Die Lymphe des lateralen Fußrandes und der Unterschenkelrückseite fließt größtenteils in die oberflächlichen und in die tiefen Lymphknoten der Kniekehle. Von den Lymphknoten der Kniekehle wird die Lymphe teilweise den oberflächlichen Leistenlymphknoten und zum Teil durch den Adduktorenkanal entlang der Vasa femoralia den tiefen Leistenlymphknoten zugeleitet.
Die epifaszialen Hauptabflusswege schließen sich der V. saphena magna an. Sie sind reichlich mit Klappen ausgerüstet und sammeln die Lymphe aus der Haut und aus dem Unterhautgewebe. Die oberflächliche Lymphknotengruppe entlang der V. saphena magna (Nodi inferiores, sog. Tractus verticalis) erhält Zuflüsse aus der Haut von Fußsohle, Fußrücken, Unterschenkelvorderseite und vom Oberschenkel. In die oberflächlichen Leistenlymphknoten entlang des Leistenbandes (Nodi superomediales und superolaterales, sog. Tractus horizontalis) drainieren vordere und hintere Rumpfwand unterhalb des Nabels, Gesäß- und Dammregion, Analbereich, äußeres Genitale und bei der Frau über Lymphgefäße entlang des Lig. teres uteri Tubenwinkel und Fundus uteri.
Die tiefen Leistenlymphknoten (Nodi inguinales profundi) liegen subfaszial im Bereich des Hiatus saphenus; sie nehmen die Lymphe der tiefen Lymphbahnen des Beins und der oberflächlichen Lymphknoten auf. Die Lymphbahnen der Leistenregion ziehen durch das Septum femorale in der Lacuna vasorum (sog. Lacuna lymphatica) ins Becken zu den Lymphknoten entlang der Vasa iliaca externa (Nodi iliaci externi).
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