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Operative und interventionelle Gefäßmedizin
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Verfasst von:
Thomas A. Koeppel und Hans-Christian Voigt
Publiziert am: 07.10.2019

Aneurysmatische Erkrankungen des aortoiliakalen Gefäßabschnitts

Iliakalaneurysmen werden häufig bei Patienten mit Bauchaortenaneurysmen beobachtet, können oder aber auch vollkommen isoliert im Bereich sämtlicher Iliakalgefäße auftreten. Aufgrund der Rupturgefahr stellen Iliakalaneurysmen ein potenziell tödliches Krankheitsbild dar. Somit ist auch bei dieser Krankheitsentität eine sorgfältige Risiko-/Nutzenabwägung zur Festlegung der Behandlungsindikation erforderlich, da eine Aneurysmaausschaltung mit signifikanten Komplikationen für den Patienten verbunden sein kann.
Iliakalaneurysmen werden häufig bei Patienten mit Bauchaortenaneurysmen beobachtet, können oder aber auch vollkommen isoliert im Bereich sämtlicher Iliakalgefäße auftreten. Aufgrund der Rupturgefahr stellen Iliakalaneurysmen ein potenziell tödliches Krankheitsbild dar. Somit ist auch bei dieser Krankheitsentität eine sorgfältige Risiko-/Nutzenabwägung zur Festlegung der Behandlungsindikation erforderlich, da eine Aneurysmaausschaltung mit signifikanten Komplikationen für den Patienten verbunden sein kann.
In der medizinischen Literatur wird die Behandlung eines Iliakalaneurysmas erstmals im Jahre 1817 beschrieben. Sir Astley Paston Cooper führte die erste Operation bei einem traumatischen Externaaneurysma an einem 37-jährigen Patienten durch (Osler 1915; Cooper 1830). Im Jahre 1827 erfolgte die erste erfolgreiche Operation bei einem Aneurysma der A. iliaca communis durch den amerikanischen Chirurg Valentine Mott (Richardson und Greenfield 1988). Zur Aneurysmaausschaltung wurde eine proximale Ligatur durchgeführt, die dann zur Thrombosierung des Aneurysmas führte. Halsted publizierte im Jahre 1912 die erste Serie zur Ligatur von Aneurysmen der A. iliaca communis und den Effekten auf die Durchblutung der unteren Extremität (Halsted 1912).
Erst die Einführung von synthetischen Gefäßprothesen in den 50er-Jahren erlaubte aufwändigere Gefäßrekonstruktionen bei gleichzeitigem Erhalt der Perfusion der nachgeschalteten Gefäßregionen. Hierzu wurde entweder ein Bypass angelegt oder das Aneurysma durch Interposition einer Gefäßprothese ausgeschaltet (Voorhees et al. 1952). Diese Techniken stellen auch heute noch die Grundlage der operativen Therapie dar. Durch die Einführung der endovaskulären Techniken konnte das Spektrum der Behandlungsverfahren zur Ausschaltung von Iliakalaneurysmen in den letzten beiden Dekaden noch einmal deutlich erweitert werden (Marin et al. 1995).
Während der Therapie von abdominellen Aortenaneurysmen heute eine hohe wissenschaftliche Evidenz zugrunde liegt (Paravastu et al. 2014), stehen für die Ausschaltung von Iliakalaneurysmen deutlich weniger Daten aus der Literatur zur Verfügung. In den folgenden Abschnitten werden die aktuellen Behandlungsmodalitäten und -ergebnisse ausführlich behandelt und kritisch gegenübergestellt.

Epidemiologie und natürlicher Verlauf

Wenngleich iliakale Aneurysmen im Bereich sämtlicher Beckengefäße auftreten können, ist in den meisten Fällen die A. iliaca communis betroffen. Dabei besteht sehr häufig eine Assoziation mit abdominalen Aortenaneurysmen, ca. 16–20 % der Patienten mit abdominellem Aneurysma weisen auch ein iliakales Aneurysma auf (Armon et al. 1998; Brunkwall et al. 1989). Isolierte iliakale Aneurysmen sind deutlich seltener (2 %) und betreffen dann in der Regel die A. iliaca communis (McCready et al. 1983). McCready et al. konnten bei 50 Patienten mit isolierten Iliakalaneurysmen feststellen, dass 89 % der Aneurysmen auf die A. iliaca communis begrenzt waren und 10 % auf die A. Iliaca interna. Nur in 1 % war die A. iliaca externa isoliert betroffen. In einer großen dänischen Screeninguntersuchung wurden 4176 Patienten auf ein abdominelles Aortenaneurysma hin untersucht (McCready et al. 1983; Vammen et al. 2000). Dabei wurden isolierte Iliakalaneurysmen nur bei 0,05 % beobachtet.
Weitere Angaben zur Häufigkeit von isolierten Iliakalaneurysmen können durch post mortem Untersuchungen gemacht werden (Lowry und Kraft 1978). Brunkwall et al. untersuchten die Prävalenz von isolierten Iliakalaneurysmen anhand von Obduktionsergebnissen an 42.010 verstorbenen Einwohnern der schwedischen Stadt Malmö (Brunkwall et al. 1989). Die Daten sind für diese Bevölkerungspopulation insofern sehr repräsentativ, als eine hohe Autopsierate (84 % aller zwischen 1971 und 1985 verstorbenen Einwohner) der Analyse zugrunde lag. Solitäre Iliakalarterienaneurysmen konnten bei insgesamt 0,03 % der Verstorbenen detektiert werden. Etwa die Hälfte der Aneurysmen war zum Zeitpunkt der Obduktion rupturiert.
Der natürliche Verlauf lässt sich bestmöglich anhand klinischer Register abschätzen. Dabei können die Größe der Aneurysmen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zugrunde gelegt und eine Korrelation zur Ruptur hergestellt werden. Aufgrund der begrenzten Daten sind die Angaben in der Literatur variabel (Richardson und Greenfield 1988). McCready et al. konnten bei ihrer Analyse feststellten, dass der durchschnittliche Durchmesser sowohl von symptomatischen als auch rupturierten Iliakalaneurysmen 7,8 cm betrug (McCready et al. 1983). Huang et al. beobachteten einen medianen Diameter rupturierter Iliakalaneurysmen von 6 cm und Lowry et al. von 7,5 cm. Allerdings wurde in allen Publikationen beobachtet, dass die Spannbreite bei der Größe rupturierter Aneurysmen groß ist (3,5–18 cm), eine Ruptur jedoch nur selten <4 cm auftritt (Lowry und Kraft 1978; Huang et al. 2008).
Eine umfangreiche Analyse zur Rupturrate der Arteria iliaca interna führten Laine et al. durch (2017). Bei dieser Analyse wurden im Rahmen einer multizentrischen Auswertung die Durchmesser der Arteria-iliaca-interna-Aneurysmen anhand CT-Daten zum Zeitpunkt der Ruptur untersucht (Abb. 1). Insgesamt konnten 63 Patienten in die Analyse einbezogen werden. Nur in 30 % lag ein isoliertes Internaaneurysma vor. Die meisten Patienten hatten auch ein Aneurysma der A. iliaca communis (65,0 %) und der abdominellen Aorta (41,7 %). Bei 36,7 % lagen ein Aorten- und ein Iliakalaneurysma vor. Der Durchschnittsdurchmesser betrug 68,4 mm zum Zeitpunkt der Ruptur. Interessanterweise wiesen 94 % der Patienten einen Durchmesser >4 cm auf. Somit war die Rupturrate unterhalb der 4-cm-Grenze vergleichsweise gering (6 %).
Zur Beurteilung des zu erwartenden Größenverlaufes gibt es ebenfalls nur begrenzte Daten. Santilli et al. untersuchten 323 Iliakalaneurysmen für einen Zeitraum von durchschnittlich 31,4 Monate (2000). Die durchschnittliche Größenzunahme bei Aneurysmen >3 cm betrug 2,6 mm/Jahr. In 37,5 % konnte während des Beobachtungszeitraumes keine Größenprogression festgestellt werden. Huang et al. untersuchten die mediane Expansionsrate von 104 Aneurysmen der Arteria iliaca communis bei 72 Patienten, die 2,9 mm/Jahr betrug. Eine arterielle Hypertonie stellte sich als signifikanter Risikofaktor für schnelleres Wachstum heraus (3,2 mm/Jahr vs 1,4 mm/Jahr) (Huang et al. 2008). Höhere Wachstumsraten (4 mm/Jahr) werden von McCready et al. berichtet (1983).

Ätiologie

Bei den meisten Iliakalaneurysmen handelt es sich um sogenannte degenerative Aneurysmen, die im Zusammenhang mit der Atherosklerose stehen (Zarins et al. 1990; McConathy et al. 1989). Weiterhin treten iliakale Aneurysmen bei Patienten mit einer hereditären Bindegewebserkrankung auf. Hierzu gehören das Loeys-Dietz Syndrom (Casey et al. 2012), das vaskuläre Ehlers-Danlos-Syndrom und auch das Marfan-Syndrom (Casey et al. 2012; Oderich et al. 2005; Flanagan et al. 1990). Ein weiteres Syndrom, was vorzugsweise zur Aneurysmaformation der Iliakal- und Viszeralarterien führt, wurde kürzlich entdeckt. Dabei handelt es sich um das Aneurysma-Osteoarthritis-Syndrom (AOS), das autosomal-dominant vererbt wird und aufgrund einer heterozygoten Mutation des SMAD3-Gens zu arteriellen Aneurysmen, Gefäßtortuosität und Aortendissektion in Kombination mit einer Osteoarthritis führt (van de Laar IMBH et al. 2011). Weitere seltene Gefäßerkrankungen sind die fibromuskuläre Dysplasie, Takayasus Arteritis, Kawasaki Syndrom, Morbus Behcet, die zystische Medianekrosis und die spontane Dissektion (Dix et al. 2005).
Iliakalaneurysmen können auch als Folge einer Infektion („mykotische Aneurysmen“) auftreten (Laohapensang et al. 2012). Dabei kann die Schädigung der Gefäßwand durch eine Infektion eines atheromatösen Plaque infolge einer Bakteriämie verursacht (mikrobielle Arteriitis) oder aber durch infektiöse Prozesse in der unmittelbaren Nachbarschaft (z. B. Psoasabzess) ausgelöst werden (Sekar 2010). Eine Vielzahl unterschiedlicher Erreger (Bakterien, Viren, Pilze) wurde bereits identifiziert, u. a. Staphylokokken, Salmonellen und andere enterale Spezies, Mykobakterien, Candida und auch das humane Immundefizienzvirus (HIV). Es wird vermutet, dass die Rupturgefahr vor allem bei gram-negativen Bakterien besonders hoch ist (Hsu et al. 2008).
Traumatische Aneurysmen der Iliakalgefäße werden ebenfalls beschrieben. Hierbei handelt es sich meistens um iatrogene Aneurysmen, die infolge von orthopädischen Eingriffen an der Hüfte oder Wirbelsäule auftreten (Smith et al. 2011; Canaud et al. 2011), aber auch (sehr selten) nach und während der Geburt beobachtet werden können (Mwipatayi et al. 2013; Brown und Soule 1934).

Klinisches Bild

Im Gegensatz zu den abdominellen Aortenaneurysmen verursachen iliakale Aneurysmen häufiger klinische Beschwerden. Bei 62 % (24–100 %) der Patienten, bei denen isolierte iliakale Aneurysmen auftreten, werden Symptome beobachtet (Krupski et al. 1998). Am häufigsten werden Schmerzen angegeben, die durch Kompression der benachbarten Strukturen zu erklären sind (Abb. 2). Insbesondere das symptomatische A.-iliaca-interna-Aneurysma zeigt häufig klinische Zeichen eines neurologischen Kompressionssyndroms mit lumbosakralen Schmerzen oder Ischialgien (18 %), abdominellen Schmerzen (32 %), Leistenschmerzen (12 %), Hüft- und Gesäßschmerzen (8 %), urogenitalen Beschwerden bis hin zum stauungsbedingten Nierenversagen (28 %). Auch treten intestinale Beschwerden wie Obstipation oder peranale Blutabgänge (8 %) auf. Durch Kompression der Iliakalvenen kann eine tiefe Venenthrombose (2 %) resultieren (Dix et al. 2005). Auch isolierte periphere Nervenkompressionssyndrome des Nervus obturatorius oder Nervus femoralis wurden beschrieben. Im Falle einer gedeckten oder freien Ruptur wird der Patient in der Regel mit den klinischen Zeichen eines Kompressionssyndroms des kleinen Beckens und/oder im hämorrhagischen Schock vorstellig. Als sehr seltene Komplikation kann auch eine Aneurysmaruptur in umliegende Hohlorgane auftreten (Krupski et al. 1989; Feldtman und Archie 1982).

Diagnostik und bildgebende Verfahren

Abdominale und iliakale Aneurysmen werden in der Regel als Zufallsbefund, bei Screeninguntersuchungen oder bei der Abklärung der oben aufgeführten Symptome diagnostiziert. Aufgrund der Lokalisation im Becken können bei der klinischen Untersuchung kleinere (asymptomatische) Aneurysmen nur selten getastet werden. Bei symptomatischen Patienten liegen meist Aneurysmen mit größerem Durchmesser vor. Dann ist die klinische Untersuchung durchaus wegweisend, da häufig (bis 70 %) eine pulsatile Raumforderung abdominell oder rektal digital palpiert werden kann (Richardson und Greenfield 1988; Krupski 1989).

Ultraschall

Den größten Stellenwert für die Primärdiagnostik besitzt heutzutage die Ultraschalluntersuchung des Abdomens und des Beckens (Rafailidis et al. 2018). Auf diese Weise kann das Aneurysma in den meisten Fällen bereits nicht-invasiv dargestellt werden. Limitierend ist hierbei allerdings die Erfahrung des Untersuchers, aber auch die Konstitution (v. a. Adipositas) des Patienten. Insbesondere Aneurysmen der A. iliaca interna können aufgrund ihrer tiefen Lokalisation im kleinen Becken und bei Darmgasüberlagerungen leicht übersehen werden. Durch die Ultraschalluntersuchung können aber auch indirekte Hinweise für das Vorliegen von Iliakalaneurysmen detektiert werden, wie zum Beispiel ein chronischer Aufstau der ableitenden Harnwege, der als Folge einer Kompression durch das Aneurysma auftreten kann (Dix et al. 2005).

Computertomografie

Für die präzise Einschätzung und auch für die Behandlungsplanung sind moderne Schnittbildverfahren, wie die Computertomografie (CT) und die Kernspintomografie (MR), der Sonografie deutlich überlegen. Insbesondere das CT ist heutzutage ubiquitär verfügbar und kann sämtliche intra-abdominellen Aneurysmen darstellen (Rengier et al. 2013). Wesentliche Vorteile sind die kurzen Untersuchungszeiten sowie die geringe Belastung für den Patienten, sofern keine Einschränkung der Nierenfunktion oder eine Kontrastmittelunverträglichkeit vorliegen. Dabei können relevante Informationen zur Aneurysmagröße und -lokalisation sowie dem Bezug zu anderen Organen dargestellt werden. Auch können Aussagen zum Grad der Gefäßwandkalzifikation sowie zu Stenosen der Iliakalgefäße wie auch sämtlicher abgehender Gefäße getroffen werden (Desai et al. 2018). Durch die Gabe eines Kontrastmittels werden zuverlässig retroperitoneale Blutungen sowie die Verlagerung wichtiger Strukturen (z. B. der Ureteren) nachgewiesen. Durch spezielle Bildrekonstruktionsalgorithmen können weiterhin aus den Rohdaten multiplanare sowie 3-D-Rekonstruktionen generiert werden (Sobocinski et al. 2013). Hierdurch ist es möglich, die Iliakalgefäße präzise in allen beliebigen Achsen darzustellen und zu vermessen (Ho et al. 2004). Dies stellt eine unverzichtbare Grundlage für die Planung einer endovaskulären Behandlung komplexer Iliakalaneurysmen dar. Aus diesem Grunde wird eine Kontrastmittel-CT-Untersuchung vor jeder elektiven Aneurysmaausschaltung routinemäßig empfohlen (Parry et al. 2001; Philpott et al. 2003).

Magnetresonanztomografie/-angiografie

Die MR ist ebenfalls ein etabliertes Verfahren zur Diagnostik und Beurteilung von Iliakalaneurysmen (Dix et al. 2005). Auch mit diesem Schnittbildverfahren ist es möglich, die aneurysmatischen Gefäßveränderungen und ihren anatomischen Bezug zu den umgebenden Strukturen darzustellen. Ein wesentlicher Vorteil der MRT ist die vermeidbare, potenziell schädliche ionisierende Strahlung und die nicht erforderliche Verabreichung jodhaltiger Kontrastmittel. Insbesondere bei jüngeren Patienten kann somit eine Reduktion der kumulativen Lebensstrahlendosis erzielt werden (Böckler et al. 2007). Das ist vor allem dann von großer Bedeutung, wenn eine sonographische Darstellung der Gefäßpathologie nicht zuverlässig möglich ist und Patienten regelmäßige Verlaufskontrollen benötigen. Mittels kontrastmittelverstärkter MR-Angiographie (MR-A) mit Gadolinium wird eine qualitativ und diagnostisch hochwertige angiographische Darstellung sämtlicher Iliakalgefäße erreicht, die eingeschränkt auch für die Planung der Aneurysmaausschaltung herangezogen werden kann.

Angiografie

Die Angiografie kann heutzutage als primäres diagnostisches Verfahren nicht mehr empfohlen werden. Der Grund hierfür sind die Invasivität und die applizierte Strahlung bei erheblichen Einschränkungen der diagnostischen Aussagekraft (nur intraluminale Darstellung). Somit hat dieses Verfahren nur noch im Rahmen der endovaskulären Behandlung einen Stellenwert.

Indikation zur Aneurysmaausschaltung

Eine Behandlung von symptomatischen und rupturierten Aneurysmen ist aufgrund hoher Letalitätsraten obligatorisch. Bei asymptomatischen iliakalen Aneurysmen erfolgt die Behandlung zur Prävention schwerwiegender Komplikationen. Hierbei muss eine sorgfältige Abwägung des perioperativen Morbiditäts-/Mortalitätsrisiko der Aneurysmaausschaltung gegenüber den Risiken des natürlichen Verlaufs vorgenommen werden.
Die in der Literatur empfohlene Grenze zur Behandlung von iliakalen Aneurysmen liegt bei einem maximalen Durchmesser ≥3 cm (McCready et al. 1983). Diese Grenze entbehrt jedoch einer fundierten wissenschaftlichen Grundlage und war möglicherweise der Tatsache geschuldet, dass in einigen älteren Studien sehr hohe Mortalitätsraten (>50 %) bei der Behandlung von rupturierten Iliakalaneurysmen berichtet wurden (Richardson und Greenfield 1988; Krupski et al. 1998; Wilhelm et al. 2014). Die Analyse der aktuellen Literatur spricht dafür, dass das Rupturrisiko für kleinere Aneurysmen als äußerst niedrig eingestuft werden kann. Erst bei Überschreitung der 3 cm-Grenze scheint das Rupturrisiko signifikant anzusteigen (Laine et al. 2017). Die Größenzunahme scheint dabei in Abhängigkeit von Risikofaktoren (z. B. Hypertonie) oder aber bei isolierten Iliakalaneurysmen größer zu sein (Huang et al. 2008). Erst bei einer Überschreitung der 4-cm-Grenze kann eine weitere deutliche Zunahme der Rupturgefahr beobachtet werden. Möglicherweise beeinflusst auch die jährliche Größenprogression die Rupturgefahr.
Bei fehlender wissenschaftlicher Evidenz sollte die Indikation zur Aneurysmaausschaltung auf Patienten-, Verfahrens- und Aneurysma-spezifischen Kriterien basieren und die Behandlung ab einer Größe von 3–4 cm empfohlen werden. Dieser Korridor adressiert das individuelle Risiko des Patienten und sollte folgende Faktoren berücksichtigen:
  • Komorbidität und Lebenserwartung des Patienten
  • Wachstumsgeschwindigkeit (jährliche Größenprogression >3 mm)
  • Behandlungsoptionen (endovaskulär oder offen?)
  • Wahrscheinlichkeit für (Lebensqualität-mindernde) Komplikationen des Eingriffs (z. B. Gesäßclaudicatio, erektile Dysfunktion)

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Therapie stellte für viele Jahre den „Goldstandard“ bei der Behandlung von Iliakalaneurysmen dar. Das Ziel einer zuverlässigen Aneurysmaausschaltung kann hierbei mit oder ohne Gefäßrekonstruktion erreicht werden. Aufgrund der anatomischen Besonderheiten des kleinen Beckens, der komplexen arteriellen und venösen Gefäßsituation und der engen Nachbarschaft zu sensiblen Strukturen war es für lange Zeit üblich, insbesondere Aneurysmen der A. iliaca interna durch Ligatur zu behandeln. Allerdings kann die Unterbindung des Internazuflusses nicht nur mit schwerwiegenden Komplikationen einhergehen, sondern durch den persistierenden retrograden Zustrom aus Kollateralgefäßen auch zu einer sekundären Aneurysmaruptur führen. Aus diesem Grunde sollte immer eine vollständige Aneurysmaausschaltung, möglichst mit Erhalt des Internastrom-gebietes, angestrebt werden.
Die chirurgische Behandlung erfolgt in Abhängigkeit von der Lokalisation (Aorta, A. iliaca communis, externa und interna) durch Interposition einer Gefäßprothese, vorzugsweise durch Aorto-(bi)iliakale Rekonstruktion ± Revaskularisation (bzw. Ligatur) der A. iliaca interna (Abb. 3) über einen retro- oder transperitonealen Zugang. Häufig stellt der klassisch-offene Eingriff die einzige Möglichkeit dar, die A. iliaca interna zu erhalten. Somit hat der chirurgische Eingriff vor allem dann einen hohen Stellenwert, wenn die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen durch Verlust des ipsilateralen Internastromgebietes groß ist (z. B. bei Verschluss der kontralateralen A. iliaca interna).
Die Ergebnisse der chirurgischen Aneurysmaausschaltung werden in der Literatur sehr unterschiedlich dargestellt. Während Sandhu et al. noch Mortalitätsraten von 5 % bei der elektiven und 40 % bei der Notfallversorgung (Zeitraum 1985–2001) berichten (Sandhu und Pipinos 2005), sind die Ergebnisse zur Behandlung von rupturierten und nicht-rupturierten Iliakalaneurysmen aus der Mayo Clinic (Rochester, USA) deutlich besser. Bei der offen-chirurgischen Behandlung von Aneurysmen der A. iliaca communis beobachteten Huang et al. im Rahmen einer retrospektiven Analyse an 438 Patienten eine Mortalitätsrate von 1 % bei elektiven Eingriffen (Huang et al. 2008). In der Notfallsituation war die Mortalität erwartungsgemäß wesentlich höher und betrug 27 %. Schwere kardiale und pulmonale Majorkomplikationen traten dann sehr häufig auf (z. B. pulmonale Komplikationen bei 53 %).
Zur Behandlung von Arteria-iliaca-interna-Aneurysmen erfolgte ebenfalls eine umfangreiche Aufarbeitung, die 60 (49 rupturiert, 11 elektiv) Patienten umfasste (Rana et al. 2014). Die gefäßchirurgische Rekonstruktion erfolgte überwiegend durch einen separaten Bypass auf die A. iliaca interna, ausgehend vom aortoiliakalen Prothesenschenkel. In dieser Studie betrug die 30-Tages-Mortalität bei elektivem Repair 1 % vs. 7 % bei Ruptur. Die Morbidität nahm von 27 % auf 47 % zu, sofern es sich um einen Notfalleingriff handelte. In der Arbeit von Laine et al. (2017) wurde bei 46 Patienten mit rupturiertem A. iliaca interna-Aneurysma eine deutlich höhere 30-Tages-Mortalität von 13 % berichtet.

Endovaskuläre Therapie

Bei der Behandlung von Iliakalaneurysmen haben die endovaskulären Techniken in den letzten Jahrzehnten zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Weiterentwicklung des Materials, die Zunahme der interventionellen Expertise und der flächendeckende Einsatz haben dazu geführt, dass nunmehr eine bessere Datenlage als Entscheidungsgrundlage vorliegt. Während in der Vergangenheit komplexe aortoiliakale Aneurysmen in der Ruptur fast ausschließlich offen versorgt wurden (Huang et al. 2008), wird nun zunehmend ein endovaskuläres Vorgehen auch bei der Notversorgung gewählt (Laine et al. 2017). Dies ist sicher einer der Gründe, weshalb sich das Outcome der Notfalleingriffe verbessert hat.
Die Optionen einer endovaskulären Behandlung von Iliakalaneurysmen werden im Wesentlichen durch die Aneurysma- bzw. Gefäßmorphologie determiniert. Relevant hierbei sind vor allem die Gefäßdurchmesser und Länge der Landezone proximal und distal des Aneurysmas, um eine ausreichende Abdichtung und somit eine suffiziente Ausschaltung des Aneurysmas zu erreichen.

Versorgung von iliakalen Aneurysmen ohne Erhalt der Arteria iliaca interna

Der vorsätzliche Verschluss der A. iliaca interna kann erforderlich sein, wenn die Landezonen für (aorto-)iliakale Endoprothesen bei aneurysmatisch erweiterter A. iliaca communis nicht ausreicht oder wenn ein isoliertes Internaaneurysma proximal verschlossen werden muss. Grundsätzlich ist es in beiden Fällen dann vor Abdeckung des Internaostiums erforderlich, die Hauptäste der A. iliaca interna mit Coils oder Plugs zu embolisieren, um ein retrogrades Typ-II-Endoleak zu vermeiden (Heye et al. 2005; Lopera 2015; Papazoglou et al. 2012). Es kann jedoch auch durchaus gerechtfertigt sein, auf den Verschluss der Hauptäste zu verzichten (Papazoglou et al. 2012; Wyers et al. 2002; Kontopodis et al. 2017). Die sichere proximale und distale Abdichtung ist jedoch bei Ruptur oder bereits sehr großen (rupturgefährdeten) aorto-iliakalen Aneurysmen obligatorisch.
In Abhängigkeit vom technischen Vorgehen kann der Verlust des Interna-Stromgebiets zu einer relevanten Rate an Komplikationen führen. Am häufigsten tritt hierdurch eine gluteale Claudicatio auf, da die Blutzufuhr zu der Glutealmuskulatur unter Belastung nicht mehr ausreicht. In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde das Auftreten einer Gesäßclaudicatio bei unilateralem Ausschalten der A. iliaca interna in 27,2 % der Fälle beschrieben und bei bilateralem Ausschalten in 36,5 % der Fälle. Bei 20,5 % der Patienten persistieren die Beschwerden dauerhaft und können dann zu einer nachhaltigen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen (Kouvelos et al. 2016). Von besonderer Bedeutung scheint die Unterbrechung der Verbindung von der A. glutealis superior zur A. glutealis inferior zu sein. In diesem Fall wird eine Rate glutealer Claudicatio von 64,3 % beschrieben (Fujioka et al. 2017). Auch bei sehr peripheren Okklusionen von Arteria-iliaca-interna-Ästen ist die Wahrscheinlichkeit für ischämische Komplikationen deutlich erhöht (Kritpracha et al. 2003; Cynamon et al. 2000).
Eine weitere Komplikation bei Männern ist das Auftreten einer erektilen Dysfunktion in 17 % bei unilateraler sowie 24 % bei bilateraler Interna-Okklusion (Rayt et al. 2008). Gefürchtet, aber selten, ist das Auftreten einer spinalen Ischämie, einer Kolonischämie sowie von glutealen Muskel- oder Hautnekrosen (<1–3 %) (Rana et al. 2014; Papazoglou et al. 2012; Wyers et al. 2002; Karch et al. 2000).
Aufgrund der vorgenannten Komplikationen sollte der Erhalt des Internastromgebietes immer angestrebt werden. Wenn es aus technischen Gründen erforderlich ist, zumindest einseitig die A. iliaca interna aufzugeben, scheint es günstiger zu sein, den Verschluss auf der rechten Seite vorzunehmen. Es gibt Daten, die darauf hinweisen, dass die rektosigmoidale Kollateralversorgung über das linke Internastromgebiet besser aufrechterhalten werden kann (Iliopoulos et al. 1989).

Versorgung von iliakalen Aneurysmen mit Erhalt der Arteria iliaca interna – iliakale Seitenarmprothesen

Die iliakalen Seitenarmprothesen (engl. IBD, iliac branch devices) wurden entwickelt, um das Internastromgebiet bei der Behandlung von Aneurysmen der A. iliaca communis zu erhalten. Die Prothesen werden vor allem dann eingesetzt, wenn das Aneurysma bis zur Iliakalbifurkation reicht bzw. die Iliakalbifurkation einbezieht. Eingeführt wurde die erste iliakale Seitenarmprothese (Zenith Iliac Branch) von der Firma Cook Medical (Bloomington, Indiana, USA). Inzwischen wurden noch zwei weitere Prothesen in Deutschland zugelassen (Excluder Iliac Branch Endoprosthesis, W. L. Gore & Associates (Newark, Delaware, USA); E-Iliac Stentgraft System, JOTEC GmbH, Hechingen, BRD). Diese Prothesen werden in der Regel als Modul zur iliakalen Verlängerung einer Aortenbifurkationsprothese verwendet. Grundsätzlich können alle Prothesen auch zur isolierten Aneurysmaausschaltung verwendet werden. Allerdings müssen hierfür ideale anatomische Voraussetzungen (geeignete proximale und distale Landezone) erfüllt sein, was eher selten der Fall ist.
Die Implantation erfolgt durch das partielle Entfalten der iliakalen Seitenarmprothese im aneurysmatischen Bereich der A. iliaca communis (Abb. 4 und 5a). Von der kontralateralen Seite oder via transbrachialem Zugang wird dann eine Schleuse in den iliakalen Seitenarm eingebracht, über welche die A. iliaca interna sondiert werden kann. Über einen tief in das Internastromgebiet vorgelegten Draht erfolgt nun die Verlängerung des Seitenarms mit einem gecoverten ballon- oder selbst-expandierbaren Stent bis in den Internahauptstamm. Sofern auch ein Aneurysma der A. iliaca interna vorliegt, erfolgt die Verlängerung bis in einen kräftigen Seitenast. In beiden Fällen müssen die Landungszonen ausreichend lang sein (>10 mm). Sofern ein Internaaneurysma vorliegt, kann es erforderlich sein, die nicht revaskularisierten Seitenäste mittels Coilembolisation zu verschließen, um ein Typ-II-Endoleak zu vermeiden.
Mit mehreren Studien konnten hinsichtlich des Einsatzes von iliakalen Seitenarmprothesen vielversprechende kurz- und mittelfristige Ergebnisse (bis 6 Jahre) belegt werden. Die technische Erfolgsrate liegt zwischen 86 und 100 % bei den verfügbaren Endoprothesen, ohne dass es hier zwischen den zuvor genannten Produkten wesentliche Unterschiede gibt. Als relevante Komplikationen werden vor allem Schenkelverschlüsse aufgeführt, die dann vor allem in der A. iliaca externa auftreten (1,5–6,3 %) und möglicherweise auf einen sehr gewundenen Gefäßverlauf zurückzuführen sind. Die Offenheitsraten des Seitenarms liegen bei 89–100 % nach 6–12 Monaten und bei 87–91 % nach 48–60 Monaten. Relevante Endoleaks (Typ Ia/b und Typ III) werden mit bis zu 5 % im Follow-up (maximal 60 Monate) angegeben (Parlani et al. 2012; Pratesi et al. 2013; Donas et al. 2017; Schneider et al. 2017; Ziegler et al. 2007; van Sterkenburg et al. 2016; Mylonas et al. 2016; Verzini et al. 2009).

Weitere endovaskuläre Techniken zum Erhalt des Interna-Stromgebietes

Bei strenger Berücksichtigung der Herstellervorgaben kann ein Großteil der aortoiliakalen Aneurysmen nicht mit einer iliakalen Seitenarmprothese versorgt werden. Limitierende Faktoren sind häufig unpassende Durchmesser der A. iliaca interna oder streckenweise zu schmale Kaliber der A. iliaca communis (Pearce et al. 2015). Für diese Situationen wurden weitere endovaskuläre Techniken entwickelt, die allerdings außerhalb der Zulassungsbestimmungen der verwendeten Materialien liegen und für die es keine wissenschaftliche Evidenz gibt. Im Sinne einer sorgfältigen Risikoabwägung kann es im Notfall oder bei inakzeptabel hohem Risiko einer offenen Versorgung jedoch durchaus sinnvoll sein, auf die im Folgenden genannten Verfahren zurückzugreifen.
„The bell-bottom“
Bei dieser Technik wird zur Ausschaltung von aortoiliakalen Aneurysmen bewusst die distale Landeszone in der (stark) erweiterten A. iliaca communis gewählt, hierfür muss der Durchmesser des distalen iliakalen Prothesenschenkels deutlich größer sein, als es bei den von Herstellern typischerweise angebotenen Standardprothesen der Fall ist (Alvarez Marcos et al. 2013; Kritpracha et al. 2002). Für diese Situation kann der iliakale Prothesenschenkel mit einem (großlumigen) aortalen Hauptkörper oder einer umgedrehten aorto-monoiliakalen Prothese verlängert werden (Abb. 5b). Bei Durchmessern der A. iliaca communis bis zu 30 mm liegen Daten aus relativ großen Fallserien vor. Bei einem Follow-up von bis zu 5 Jahren werden gute Ergebnisse mit geringer Zahl an Folgeinterventionen sowie Stabilisierung des Arteria-iliaca-communis-Durchmessers berichtet (Torsello et al. 2010). Auch ist erwartungsgemäß die Rate an perioperativen Komplikationen im Vergleich zur Internaembolisation niedriger (Naughton et al. 2012).
Parallel Endograft
Die sogenannte Parallel-Endograft-Technik kann zum Einsatz kommen, wenn isolierte uni- oder bilaterale Aneurysmen der A. iliaca communis vorliegen. Über den Leistenzugang wird ein iliakaler Prothesenschenkel vorgelegt. „Parallel“ hierzu wird über einen transbrachialen Zugang ein schmallumiger gecoverter Stent-Endograft (z. B. Viabahn, Fa. Gore) in die betroffene A. iliaca interna eingebracht, während ipsilateral der iliakale Prothesenschenkel bis in die A. iliaca externa reicht (Abb. 5c). Dieser Versorgungstyp lässt in Abhängigkeit der Pathologie auch eine Reihe weiterer Varianten zu. Im Gegensatz zur Chimney-Technik, die häufig bei der Versorgung von juxtarenalen Aneurysmen angewendet wird, kommt es hier zu einer besseren proximalen Abdichtung durch die deutlich längere Überlappung. So ist es möglich, Aneurysmen der A. iliaca communis ohne proximale oder distale Abdichtungszone komplett auszuschalten. Kleinere Fallserien zeigen im kurzfristigen Follow-up vergleichbare Ergebnisse zu den iliakalen Seitenarm-Prothesen (100 % Offenheitsrate, kein Typ-I- oder Typ-III-Endoleak, Follow up 12–42 Monate) (Lepidi et al. 2014). Der transbrachiale Zugang ist jedoch risikobehaftet, da durch die Drahtmanöver ein Schlaganfall als schwere Komplikation auftreten kann. Beim klassischen „Chimney-Graft“ werden Schlaganfälle in 3,2 % der Fälle beschrieben (Moulakakis et al. 2012).
Trifurkationsgraft/„bifurcated bifurcated graft“
Bei sehr weiten iliakalen Durchmessern von aortoilikalen Aneurysmen kann die „Trifuraktionsgraft-Technik“ zum Einsatz kommen. Hierzu wird eine kleinlumige Standard-Aortenbifurkationsprothese in der A. iliaca communis entfaltet. Über einen transbrachialen Zugang wird dann die A. iliaca interna sondiert und wie bei der iliakalen Seitenarmprothese mit einem Stentgraft überbrückt (Abb. 5d). Der weitere Aufbau nach kranial erfolgt dann mit einer weiteren Bifurkationsprothese (Minion et al. 2008; Shin und Starnes 2017). In Anbetracht der mittlerweile breiten Verfügbarkeit von iliakalen Seitenarmprothesen in unterschiedlichen Größen wird diese Technik in Zukunft nur noch selten zum Einsatz kommen. Die publizierten Kurzzeitergebnisse sind mit dem Einsatz der iliakalen Seitenarmprothesen vergleichbar (Wong et al. 2013).
Sandwich/Double barrel
Diese Technik ähnelt dem Prinzip des „Parallel Endograft“ und hat ihren Stellenwert bei schwierigen anatomischen Verhältnissen von aortoiliakalen Aneurysmen, insbesondere bei stark limitierter Länge der A. iliaca communis und schmalen Lumina. In dieser Situation liegt der Einsatz der gängigen iliakalen Seitenarmprothesen außerhalb des Zulassungsbereiches (sog. instructions for use, IFU). Nach Implantation des Prothesenhauptkörpers wird über den ipsilateralen femoralen Zugang der iliakale Prothesenschenkel zur Verlängerung bis in die A. iliaca externa eingebracht. Simultan wird ein selbst-expandierbarer Stent-Endograft (z. B. Viabahn, Fa. Gore) über einen transbrachialen Zugang in die A. iliaca interna eingebracht und dann beide Devices simultan im ipsilateralen Bein des Hauptkörpers oder einer Verlängerung desselben freigesetzt (Abb. 5e). Zu beachten ist auch hier, dass für den transbrachialen Zugang großlumige Schleusen benötigt werden. Ein „cross-over-Vorgehen“ von der kontralateralen Seite ist bei den meisten Prothesentypen aufgrund der meist steilen Winkel in der Prothesenbifurkation nur schwer möglich (DeRubertis et al. 2012). Die bisher publizierten Daten, die allerdings nur ein kurzfristiges Follow-up berücksichtigen, zeigen in den ersten 12 Monaten zufriedenstellende Ergebnisse (88–93,8 % Offenheitsrate, kein Typ-I- oder Typ-III-Endoleak 6–12 Monate nach Implantation) (DeRubertis et al. 2012; Lobato und Camacho-Lobato 2013).
Cross-over-chimney
Als Sonderform eines „retrograden endovaskulären Externa-Interna-Bypasses“ kann der sog. Cross-over-chimney gesehen werden. Von der kontralateralen Seite wird ein selbst-expandierbarer Stent-Endograft (Viabahn, Fa. Gore) „cross over“ in die ispilaterale A. iliaca interna eingebracht. Das distale Ende reicht dann bis in die kontralaterale A. iliaca externa und befindet sich auf gleicher Höhe mit dem kontralateralen iliakalen Prothesenschenkel, mit dem die zuvor die embolisierte kontralaterale Interna überstentet wurde (Abb. 5f). Die wenigen verfügbaren Kurzzeitdaten versprechen zufriedenstellende Offenheitsraten (92,8 % innerhalb 6–21 Monaten) (Wu et al. 2015).
Endovaskulärer retrograder Externa-Interna-Bypass
Eine weitere Variante stellt die Anlage eines iliakalen „endovaskulären retrograden Externa-Interna-Bypasses“ dar. Dabei erfolgt eine retrograde Revaskularisation der A. iliaca interna mit einem gecovertem Stentgraft nach aorto-monoiliakaler EVAR und die Anlage eines cross-over-Bypasses (Wooster et al. 2018; Massière et al. 2014; Ayerdi et al. 2003; Hoffer et al. 1999; Bergamini et al. 2002). So ist es möglich, die kontralaterale A. iliaca communis „abzudichten“ aber gleichzeitig die Internaperfusion zu erhalten (Abb. 5g).

Hybrid-Operationen

Unter einer Hybrid-Operation versteht man die Kombination aus einem klassisch-chirurgischen Eingriff (z. B. Bypass) sowie einem endovaskulären Behandlungsschritt (z. B. Implantation eines Stentgraft). Bei der Behandlung von Iliakalaneurysmen ist es häufig möglich, die Perfusion des Internastromgebietes mit solchen Eingriffen zu erhalten und gleichzeitig die Invasivität der Prozedur zu minimieren. Erfahrungen hierzu bestehen vor allem bei der endovaskulären Ausschaltung von abdominellen Aortenaneurysmen (EVAR). Diese Eingriffe haben dann einen Stellenwert, wenn beide internen Iliakalarterien zur sicheren Aneurysmaausschaltung aufgegeben werden müssten. Eine Möglichkeit zur Erhaltung des Internaeinstroms besteht in der Anlage eines iliakalen „Externa-Interna-Bypasses“ (Abb. 5h, i) (Unno et al. 2006; Mansukhani et al. 2017). Solche Eingriffe können erfahrungsgemäß mit geringer Invasivität (kleiner retroperitonealer Zugang) und einer hohen technischen Erfolgsrate durchgeführt werden. Daten zu größeren Serien und zum Langzeitverlauf sind allerdings bislang nicht publiziert worden.

Isolierte Internaaneurysmen

Isolierte Aneurysmata der A. iliaca interna können mittels Coil-Embolisation und Überdeckung des A. iliaca interna-Abganges durch einen gecoverten Stent gut behandelt werden (Marin et al. 1995; Henry et al. 1998; Melki et al. 2001). Diese Therapieform hat einen hohen Stellenwert, wenngleich hierdurch das Interna-Stromgebiet geopfert wird.
Sofern eine Landezone von mindestens 10–20 mm proximal und distal des Internaaneurysmas exisitiert, wird eine Aneurysmaausschaltung bei gleichzeitigem Erhalt des Internastromgebiets empfohlen (Cormier et al. 2000; D’Oria et al. 2018). Hierzu kann über eine Cross-Over-Schleuse die A. iliaca interna sondiert und mittels gecoverten Stent-Endografts das Aneurysma ausgeschaltet werden (Abb. 6). Starke Kaliberschwankungen der proximalen zur distalen Landezone können durch mehrere Stents („Stent-in-Stent“) mit unterschiedlichen Diametern erreicht werden. Häufig ist es erforderlich, distal den kräftigsten Seitenast auszuwählen. Hierbei ist die A. glutealis superior zu favorisieren, um eine Gesäßclaudicatio zu vermeiden (D’Oria et al. 2018). Weitere Seitenäste müssen ggf. zuvor embolisiert werden, um eine retrograde Aneurysmaperfusion im Sinne eines Typ-II-Endoleaks mit der Gefahr einer Spätruptur zu vermeiden (Abb. 7) (Krupski et al. 1998; Feldtman und Archie 1982; Plaza-Martínez et al. 2009). Die Datenlage hinsichtlich Versorgungstechniken rein auf das Interna-Stromgebiet ist beschränkt. In einigen Fallserien wurden jedoch gute technische Erfolge beschrieben (D’Oria et al. 2018).
Für den Fall eines therapiebedürftigen Aneurysmas der A. iliaca interna bei verschlossenem Abgang, beispielsweise durch eine vorausgegangene offene Ligatur oder ein nicht erreichbares Typ-II-Endoleak, besteht die Möglichkeit einer transkutanen retrograden Punktion der A. glutealis superior oder zur offenen Exposition eines glutealen Zugangsgefäßes, über das dann die retrograde Coil-Embolisation erfolgen kann (Kabutey et al. 2014; Herskowitz et al. 2014; Luccia et al. 2013; Magishi et al. 2007).
Wie auch bei den anderen endovaskulären Alternativverfahren werden in retrospektiven, Fall-basierten Analysen hohe technische Erfolgsraten bei gleichzeitig geringen Reinterventionen, niedriger Mortalität und verkürzter Krankenhausverweildauer im Vergleich zur offenen operativen Versorgung berichtet (Patel et al. 2009).
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