Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Franziska Heidemann, Eike Sebastian Debus und Tilo Kölbel

Aneurysmen der Aorta descendens und der thorakoabdominellen Aorta: Endovaskuläre Therapie und Hybridverfahren

Die endovaskuläre Versorgung der thorakalen und thorakoabdominellen Aorta (TEVAR; „thoracic endovascular aortic repair“) hat seit der ersten Anwendung Anfang der 1990er-Jahre Einzug in die Aortenchirurgie genommen und ist heutzutage eine wichtige Therapieoption für die Behandlung von Pathologien dieser Aortenabschnitte. Durch die geringere Invasivität mit reduzierter perioperativer Morbidität und Mortalität im Vergleich zum konventionellen offen-chirurgischen Aortenersatz stellt die endovaskuläre Behandlung für ein breites Spektrum an Aortenpathologien die Therapie der ersten Wahl dar. Neben den rein endovaskulären Verfahren wird in diesem Kapitel auch auf die Hybridverfahren (viszerales und zervikales Debranching) eingegangen.

Stellenwert der endovaskulären Therapie

Die endovaskuläre Versorgung der thorakalen und thorakoabdominellen Aorta (TEVAR; „thoracic endovascular aortic repair“) hat seit der ersten Anwendung Anfang der 1990er-Jahre Einzug in die Aortenchirurgie genommen (Dake et al. 1994) und ist heutzutage eine wichtige Therapieoption für die Behandlung von Pathologien dieser Aortenabschnitte. Durch die geringere Invasivität mit reduzierter perioperativer Morbidität und Mortalität im Vergleich zum konventionellen offen-chirurgischen Aortenersatz stellt die endovaskuläre Behandlung für ein breites Spektrum an Aortenpathologien die Therapie der ersten Wahl dar. Neben den rein endovaskulären Verfahren wird in diesem Kapitel auch auf die Hybridverfahren (viszerales und zervikales Debranching) eingegangen.
Grundsätzlich müssen für die Indikationsstellung bei der Versorgung der thorakalen und thorakoabdominellen Aorta sowohl anatomische Faktoren als auch weitere Patienten-spezifische Faktoren berücksichtigt werden. Es ist notwendig, sich mit der zugrunde liegenden Aortenpathologie (Übersicht), der Dringlichkeit (elektiv, dringlich, notfallmäßig), dem Zeitverlauf (akut, subakut, chronisch), der Klinik (asymptomatisch, symptomatisch, rupturiert) und dem operativen Risiko des Eingriffs sowie mit dem individuellen Risikoprofil des Patienten auseinanderzusetzen. Betrachtet man das Eingriff-bezogene kardiale Risiko, so besteht für die offen-chirurgischen Aorteneingriffe ein hohes und für die endovaskulären Aorteneingriffe ein mittleres kardiales Risiko (Kristensen et al. 2014). Das Risikoprofil des Patienten setzt sich neben dem Alter und Geschlecht u. a. aus dessen Komorbiditäten sowie Voroperationen zusammen. Ein hohes kardiovaskuläres Risikoprofil und Voroperationen im geplanten Versorgungsgebiet sind starke Argumente für eine endovaskuläre Therapie, dagegen sind junges Alter und Bindegewebserkrankungen Argumente für eine offen-chirurgische Versorgung.
Aortenpathologien
  • Thorakoabdominelles Aortenaneurysma (TAAA)
  • Deszendierendes thorakales Aortenaneurysma (DTAA)
  • Postdissektionsaneurysma/Falschlumenaneurysma
  • Aortentranssektion
  • Intramurales Hämatom (IMH)
  • Penetrierendes Aortenulcus (PAU)

Präoperative Planung

Zur Diagnostik vor endovaskulärer Versorgung der Aorta zählt die kontrastmittelgestützte CT-Angiografie (CTA) der gesamten Aorta, die zur Beurteilung der Aorta mitsamt Gefäßabgängen sowie der möglichen Zugangswege idealerweise in axialen 1-mm-Schichten zur Verfügung stehen sollte. Mithilfe spezieller Softwareprogramme zur Bildnachbearbeitung, 3-D-Rekonstruktion und Messung können Prozeduren geplant und die geeigneten Stent-Prothesen ausgewählt werden.
Einer der wichtigsten Faktoren für eine gute endovaskuläre Versorgung ist eine ausreichende proximale und distale Landezone. Dies bedeutet, dass das eingebrachte Stentmaterial in einem ausreichend langen (Hersteller-spezifisch, z. B. 20 mm) „gesunden“ Aortenabschnitt platziert werden sollte. Eine ausgeprägte Angulation (Winkelneigung), Thrombuslast oder hohe Kalklast im Bereich der Landezonen kann die langfristige Haltbarkeit der Stentgraft-Rekonstruktion negativ beeinflussen und z. B. zu Endoleckagen führen. Unter Endoleckagen versteht man den persistierenden Blutfluss im Aneurysmasack, welcher je nach Ursprung in Typ I–V unterteilt werden.
Bei Aortenpathologien, die an die supraaortalen oder viszeralen Gefäße heranreichen, können Hybridverfahren (Kombinationseingriffe aus offener und endovaskulärer Versorgung) notwendig werden. Beginnt beispielsweise ein thorakales Aortenaneurysma direkt am Abgang der linken A. subclavia, so kann es erforderlich sein, die fehlende Landezone durch die Anlage eines Carotis-Subclavia-Bypasses mit anschließender Überstentung der linken A. subclavia nach proximal zu verlängern.
Neben der Planung der Landezone sind auch eine genaue Messung der aortalen Durchmesser sowie der ggf. mit zu versorgenden viszeralen und supraaortalen Zielgefäße wichtig. Anhand des aortalen Durchmessers im Bereich der Landezone wird der Durchmesser der Prothese mit entsprechender Überdimensionierung („Oversizing“) zur sicheren Fixierung ausgewählt. Der Prothesendurchmesser sollte auch unter Berücksichtigung der zugrunde liegende Aortenpathologie (Aneurysma vs. Dissektion) gewählt werden. Bei Nutzung mehrerer Prothesen, muss an ein ausreichendes Überlappen zur Vermeidung von Endoleckagen gedacht werden.
Sind supraaortale oder viszerale Gefäße involviert, so benötigt man spezielle Prothesen mit „Branches“ (Abzweigungen), „Fenestrierungen“ (Fenster, runde Aussparungen) oder „Scallops“ (halbrunde Aussparungen). Diese fenestrierten und gebranchten Stentprothesen werden in „custom-made“ (patientenspezifisch) und in „off-the-shelf“ („von der Stange“, nicht auf den einzelnen Patienten zugeschnitten) Prothesen eingeteilt. Die Planung, Herstellung und Lieferung einer custom-made Prothese benötigt heute Hersteller-abhängig 4–12 Wochen und steht demzufolge für eine dringliche Versorgung nicht zur Verfügung. Die custom-made Prothesen können für Pathologien im Aortenbogenbereich (fenestrierte/gebranchte TEVAR) oder für Pathologien mit Beteiligung des viszeralen Segmentes (fenestrierte/gebranchte EVAR) angefertigt werden.
Zur präoperativen Planung, insbesondere bei langstreckiger thorakaler und thorakoabdomineller Versorgung, gehört neben der Prothesenauswahl auch die Abschätzung des Risikos für die Entwicklung einer spinalen Ischämie mit Erwägung der Anlage einer prophylaktischen Liquordrainage. Eine Anlage sollte diskutiert werden, wenn zwei Territorien der Rückenmarksdurchblutung (Tab. 1) durch den Eingriff kompromittiert werden und nicht durch revaskularisierende Verfahren, wie die Anlage eines Carotis-Subclavia-Bypasses vor Überstentung der linken A. subclavia oder PTA der A. iliaca interna bei relevanter Stenosierung, erhalten werden. Auch eine abdominelle aortale Voroperation (z. B. mit Verschluss der A. mesenterica inferior) kann Maßnahmen zur spinalen Protektion erforderlich machen. Zur Reduktion des spinalen Ischämierisikos können neben der Liquordrainage sog. Staging-Verfahren (Heidemann et al. 2017) eingesetzt werden. Hierzu zählen u. a. das klassisch zweizeitige Vorgehen mit zeitversetzter Implantation der aortalen Stentprothesen (z. B. 1. OP: TEVAR, 2. OP: gebranchte EVAR), um dem Rückenmark Zeit zur Bildung von Kollateralkreisläufen zu geben. Daneben haben sich weitere Verfahren wie Perfusionsbranches oder das verzögerte Einbringen von gecoverten Bridging-Stents zum kurzfristigen partiellen Erhalt der Segmentarterien durch geplante transiente Endoleckagen entwickelt.
Tab. 1
Territorien der Rückenmarksperfusion
Supraaortal-zervikale Arterien
A. vertebralis
Thorakale Aorta
Interkostalarterien
Abdominelle Aorta
Lumbalarterien
Pelvin
A. iliaca interna

Operatives Vorgehen – endovaskulär

Eine Voraussetzung zur komplexen endovaskulären Versorgung ist ein Hybrid-Saal mit fest installierter Angiografie-Anlage. Der Patient befindet sich in Rückenlage, die Arme werden entsprechend den geplanten Zugangswegen und der installierten Angiografie-Anlage an- oder ausgelagert.
Regelhaft erfolgt die endovaskuläre Versorgung der thorakalen und thorakoabdominellen Aorta in Intubationsnarkose. Zur intraoperativen Überwachung gehört die arterielle Blutdruckmessung, welche je nach geplantem Zugangsweg in Rücksprache mit dem Operateur an vorher vereinbarter Lokalisation angelegt werden sollte. Zudem erfolgt die Verkabelung mit ZVK, peripherem Venenverweilkatheter, Dauerkatheter und EKG-Monitoring. Bei Eingriffen, die die supraaortalen Gefäße involvieren, kann eine intrakranielle Überwachung mittels Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) und eine transösophageale Endosonographie in Betracht gezogen werden. Wie oben beschrieben erfolgt die Anlage einer prophylaktischen Liquordrainage bei entsprechendem Risiko und fehlenden Kontraindikationen. Bei komplexer thorakoabdomineller Versorgung und hohem Risiko für eine spinale Ischämie kann zudem die Anwendung von evozierten Potenzialen zur neurologischen Überwachung der Rückenmarksfunktion erwogen werden.
Die am häufigsten genutzten Zugangsgefäße der endovaskulären Chirurgie sind die Leistenarterien, über die in der Regel die Hauptkörper der Prothesen mit einer Schleusengröße von 16–24 French eingebracht werden. Bei fenestrierten oder gebranchten Prothesen können zudem die Brachial-, Axillar- oder Subclavialarterien als Zugangswege benötigt werden. Seltener kann auch die A. carotis communis als Zugangsweg dienen. Bei schmalkalibrigen Gefäßen, relevanten Stenosen oder Verkalkungen im Bereich der A. femoralis communis, der Beckenachse oder der Armarterien kann ein Conduit, z. B. auf die A. iliaca externa oder A. iliaca communis sowie seltener auch auf die linke A. subclavia, zum Einbringen größerer Schleusen notwendig werden. Hierneben gibt es für die Iliakalgefäße die Möglichkeit des „cracking and paving“, also des Dilatierens mit Ballon und anschließendem Stenting vor Einbringen des eigentlichen aortalen Stent-Materials. In Abhängigkeit von der Anatomie der Zugangswege können entweder offene Gefäßfreilegungen oder perkutane Zugänge mit Anwendung von Verschlusssystemen erfolgen. Neben den arteriellen Zugängen können auch venöse Zugänge genutzt werden. Hierbei sei der transfemorale venöse Zugang zur Nutzung der Vena cava-inflow-Occlusion genannt. Auch der transapikale und transseptale Zugangsweg hat sich in der endovaskulären Aortentherapie etabliert, wird jedoch eher im Bereich der aszendieren Aorta und des Aortenbogens genutzt.
Nach Gefäßpunktion mit Einbringen des Schleusenmaterials sollte eine systemische Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin erfolgen, um thrombembolische Komplikationen zu vermeiden. Eine intraprozedurale Überwachung erfolgte mit der regelmäßigen Messung der ACT („activated clotting time“), welche je nach Prozedur und Patienten zwischen 250 und 350 sec liegen sollte. Bei hoher Thrombuslast oder langer Manipulation im Aortenbogen mit dem erhöhten Risiko von thromboembolischen Ereignissen ist die ACT im oberen Zielbereich anzusteuern. Eine Antagonisierung der Heparinwirkung mittels Protamin kann bei verlängerter ACT nach Prozedurende erfolgen.
Nach Einbringen der ersten Schleusen wird ein steifer Draht in die Aorta ascendens bzw. den Aortenbogen eingebracht, über die Einführsysteme der Hauptprothesen eingebracht und die Prothesen implantiert werden. Bei der Anwendung von gebranchten Prothesen für thorakoabdominelle Aneurysmen oder auch bei stark geschlängeltem Verlauf der Aorta kann zur vereinfachten Prothesen-Implantation und Katheterisierung der Zielgefäße von einem Durchzugsdraht Gebrauch gemacht werden. Dieser verläuft in der Regel zwischen rechter A. brachialis oder A. subclavia und A. femoralis communis. Alternativ ist die transfemorale Nutzung von steuerbaren Schleusen zur Katheterisierung möglich.
Nach Einbringen von Schleusenmaterial und Bildkatheter erfolgen dann die Angiografie und schließlich die Prothesen-Implantation. Bei Nähe zum kardialen Auswurftrakt, also bei Implantation im Aortenbogen oder der Aorta ascendens, kann zur genaueren Platzierung und optimalen Entfaltung der thorakalen Stentprothese eine intermittierende Reduktion der Auswurfleistung, zum Beispiel durch „Rapid Pacing“ (tachykarde Überstimulation), Adenosin-Gabe (Bradykardie) oder Vena cava Inflow-Occlusion (Blutdrucksenkung über Blockierung des venösen Rückstroms) erfolgen.
Die exakte Platzierung der Hauptprothesen und Katheterisierung der abgehenden Gefäße kann durch Angiografien in zwei Ebenen und sich daraus ergebenen „Roadmap-“ oder „Overlay-Darstellungen“ erleichtert werden. Zudem gibt es, je nach technischer Ausstattung, die Möglichkeit, mittels Fusion Imaging die präoperativen CT-Bilder mit den intraoperativen Fluoroskopie- und Angiografiebildern zu fusionieren und somit die voraussichtliche Lage der Zielgefäße zu visualisieren.
Für die fenestrierten und gebranchten Stentprothesen steht nach Einbringen des Hauptkörpers die Katheterisierung der Zielgefäße an. Für die gebranchten Prothesen wird, wie oben beschrieben, meist ein Durchzugangsdraht etabliert, der Stabilität schafft und somit eine exakte Platzierung der „Bridging-Stents“ ermöglicht. Diese gecoverten Stents stellen die Verbindung zwischen Hauptprothese und Zielgefäß her. Bei geknicktem Verlauf des Bridging-Stents können weitere Stents zum „Relining“, also zur Schaffung eines physiologischeren Übergangs, erforderlich sein. Die Auswahl der Stents für die Versorgung der Zielgefäße umfasst gecoverte und ungecoverte selbstexpandierbare sowie ballon-montierte Stents.
Vor Beendigung des Eingriffs erfolgt die Abschlussangiografie zur Darstellung der Stent-Rekonstruktion und Perfusion der beteiligten supraaortalen, viszeralen und iliakalen Gefäße sowie möglicher Endoleckagen.

Operatives Vorgehen – Hybridverfahren

Zu den Hybrideingriffen, also den Eingriffen mit offenem und endovaskulärem Anteil an der Gesamtversorgung, zählen das sog. viszerale Debranching bzw. der viszerale Hybrideingriff, der unter dem Abschn. 5 genauer beschrieben wird.
Daneben sind die zervikalen Debranching-Eingriffe zu nennen, die die Erweiterung der proximalen Landezone, die Vereinfachung der endovaskulären Prozedur durch eine reduzierte Anzahl endovaskulär zu versorgender supraaortalen Gefäße und die Vermeidung von spinaler, zerebraler und Extremitätenischämie zum Ziel haben. Gemäß der Society of Vascular Surgery (SVS) wird im Elektivfall das zervikale Debranching zur Revaskularisation vor endovaskulärer Versorgung mit geplanter Überstentung der linken A. subclavia empfohlen. Im Notfall ist eine Überstentung der linken A. subclavia auch ohne vorherige Revaskularisation möglich und kann bei Hinweis auf Armischämie oder spinale Ischämie in gleicher Sitzung oder im Anschluss erfolgen (Matsumura und Rizvi 2010). Die ESVS empfiehlt bei geplanter Überstentung der linken A. subclavia, eine präventive Revaskularisation in Betracht zu ziehen. Zudem soll bei Ruptur eines DTAA mit offener A. mammaria und daran angeschlossenem koronarem Bypass sowie bei einzelner oder dominanter linker A. vertebralis eine Revaskularisation vor endovaskulärer Versorgung erfolgen (Riambau et al. 2017).
Die Eingriffe, die das zervikale Debranching umfassen, sind der v. a. linksseitig angewandte Carotis-Subclavia-Bypass, bei dem die A. subclavia anschließend überstentet und mit Plug verschlossen werden kann. Weitere Möglichkeiten des zervikalen Debranchings sind die Transposition der A. subclavia auf die A. carotis communis. Bei einzeln aus dem Aortenbogen abgehender linker A. vertebralis kann diese direkt in die A. carotis communis, in die A. subclavia oder in einen Carotis-Subclavia-Bypass transponiert werden.
Der Carotis-Subclavia-Bypass, der zunächst primär Anwendung für die Therapie des Subclavian-Steal-Syndroms gefunden hat, wird heute vorwiegend im Rahmen der endovaskulären TEVAR-Versorgung genutzt. Die operative Anlage des Carotis-Subclavia-Bypasses wird in einem eigenen Kapitel zu Erkrankungen der A. subclavia beschrieben.

Postoperatives Vorgehen, Komplikationen und Nachsorge

Postoperatives Vorgehen

Nach erfolgtem Eingriff ist generell eine zeitnahe Extubation anzustreben, um eine möglichst frühzeitige neurologische Beurteilung hinsichtlich zerebraler Ereignisse und einer spinalen Ischämie zu ermöglichen.
Die initial postoperative Überwachung sollte je nach Komplexität des Eingriffs für mindestens 24–48 Stunden auf einer Intensivstation erfolgen, da insbesondere in diesem Zeitintervall spinale Ischämien auftreten können.
Das Management bei erhöhtem Risiko für eine spinale Ischämie beinhaltet eine Blutdruckeinstellung mit erhöhtem systolischen oder mittlerem arteriellen Blutdruck sowie die engmaschige Überwachung von Hb-Wert, Sauerstoffsättigung und, falls vorhanden, der Liquordrainage. Bei neurologischen Auffälligkeiten kann auch postoperativ eine Liquordrainage angelegt werden.
Vor der Krankenhausentlassung sollte eine CT-Angiografie als postoperative Kontrolle zur Beurteilung von Aorta, Stentlage, Abdichtung der Rekonstruktion und der Perfusion beteiligter Gefäße erfolgen.

Komplikationen

Die Wahrscheinlichkeit einer Komplikation nach endovaskulärer Prozedur hängt maßgeblich von der Komplexität der Prozedur und den anatomischen Gegebenheiten ab. So ist eine Standard-TEVAR zur Versorgung eines kurzen thorakalen Aortenabschnittes ohne Überstentung oder Mitversorgung von supraaortalen oder viszeralen Ästen mit einer geringen Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Komplikation, verglichen mit einer langstreckigen thorakoabdominellen Aortenversorgung inklusive viszeralem Segment, verbunden.
Eine der relevantesten Komplikationen nach endovaskulärer Versorgung der thorakalen und thorakoabdominellen Aorta ist die spinale Ischämie (Uchida 2014), die mit unterschiedlicher Ausprägung, d. h. von intermittierender bis hin zu permanenter Einschränkung mit sensorischen, sensomotorischen, rein motorischen Ausfällen der Extremitäten sowie Blasen- und Mastdarmstörung einhergehen kann.
Weitere Komplikationen nach thorakaler und thorakoabdomineller endovaskulärer Therapie sind intra- oder postinterventionelle zerebrale Ischämien, Extremitätenischämien sowie viszerale Ischämien. Zerebrale Ischämien können durch intraprozedurale Manipulation im Aortenbogen oder der supraaortalen Gefäße mit thrombembolischen Ereignissen, durch eine Gefäßdissektion und intra- oder postoperativ durch Überstentung supraaortaler Gefäße entstehen.
Zugangskomplikationen mit intra- oder postoperativer Blutung sowie das postoperative Nierenversagen und respiratorische Einschränkungen gehören ebenfalls zu den relevanten perioperativen Komplikationen (Behrendt et al. 2018).
Zu den häufigsten Komplikationen zählen die Endoleckagen. Zeitnah versorgungspflichtig sind v. a. Typ I und III Endoleckagen, die durch Undichtigkeiten der proximalen oder distalen Landezone sowie an den Verbindungsstellen der Stents entstehen. Typ-II-Endoleckagen, welche durch Lumbal-, Segmentarterien oder sonstige rückströmende überstentete aortale Äste entstehen, werden zumeist in abwartender Haltung verlaufskontrolliert.

Nachsorge

Da die komplexe endovaskuläre Therapie thorakoabdominaler Aortenerkrankungen erst vor wenigen Jahren eingeführt wurde, liegen erst wenige Daten zum Langzeit-Outcome vor. Eine lebenslange Nachsorge wird wegen der möglichen Progression der Aortenerkrankung, Endoleckagen, und Migration der Endoprothesen empfohlen. Aufgrund der pulssynchronen, mechanischen Belastung der Stentprothesen können im Verlauf Stentmigrationen, -dislokationen und -frakturen mit konsekutiven Endoleckagen auftreten. Zudem sind im Langzeitverlauf auch thrombembolische Verschlüsse möglich, insbesondere von Nierenarterien oder Beckenarterien, mit oder ohne klinische Symptomatik.
Nach endovaskulärer Versorgung sollte eine regelmäßige Anbindung an ein Zentrum – idealerweise an das operierende Zentrum – mit entsprechender Expertise erfolgen. Die Abstände der CT-Angiografien müssen patientenindividuell festgelegt werden. Bei unauffälligem Befund sind jährliche bis mehrjährige Kontrollen möglich. Bei bekannten Endoleckagen oder weiteren, im Verlauf ggf. versorgungspflichtigen Aortenpathologien, werden die Intervalle engmaschiger gewählt.

Spezielle Therapie nach Pathologie

Aneurysmen der deszendierenden thorakalen Aorta (DTAA)

Aneurysmen der deszendierenden thorakalen Aorta (DTAA) sollten primär endovaskulär versorgt werden. Gemäß den aktuellen Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) (Koeppel et al. 2010), der European Society of Cardiology (ESC) (Erbel et al. 2014a) und der American Heart Association (AHA) (Hiratzka et al. 2010) sollte eine TEVAR ab einem Durchmesser von 55 mm oder bei schneller Expansion (> 5 mm in 6 Monaten) in Betracht gezogen werden. Eine Ausnahme stellen die DTAA bei hereditärer Bindegewebserkrankung dar, deren Versorgung bereits ab 50 mm und präferiert offen erfolgen sollte. Bei morphologisch Ruptur-gefährdeten Aneurysmen (z. B. sakkulär oder Pseudoaneurysmen) kann eine Versorgung im Einzelfall auch bei kleineren Durchmessern erwogen werden. Bei erhöhtem perioperativem Risiko kann die Indikationsgrenze des Aortendurchmessers nach oben korrigiert werden. Offene Eingriffe sollten abseits der Indikation für Bindegewebserkrankungen erst > 60 mm erfolgen.
Bei der endovaskulären Versorgung sind eine ausreichende Landezone zur sicheren Ausschaltung sowie eine ausreichende Überdimensionierung der Stentprothese von 10–20 %, abhängig vom Prothesentyp, wichtig. In Abhängigkeit des Risikos für eine spinale Ischämie ist hierbei die Anlage einer Liquordrainage und ggf. notwendiger revaskularisierender Verfahren zu evaluieren. Ist eine ausreichende Landezone distal der linken A. subclavia vorhanden, genügt bei DTAA eine Versorgung mittels Standard-TEVAR (Abb. 1).
Kamman et al. (2016) analysierten 2016 in einem Review mit 22 Studien Ergebnisse der elektiven TEVAR-Versorgung bei degenerativen thorakalen Aneurysmen. Nach 2 und 5 Jahren variierte die Freiheit von einer Aneurysma-bezogenen Letalität bei 93–100 % sowie 82,4–92,7 %. Das 2- und 5-Jahres-Gesamtüberlegen lag bei 68–97,2 % und 47–78 %. Endoleckagen waren die häufigste Stent-bezogene Komplikation mit 1,4 % nach 6 Monaten und 14,8 % nach 5 Jahren.

Traumatische Verletzungen der thorakalen Aorta (Transsektion)

Traumatische Aortenverletzungen (Abb. 3) der thorakalen Aorta entstehen zumeist durch Hochrasanztraumata (z. B. durch Verkehrsunfälle) oder Sturz aus großer Höhe und haben eine sehr hohe prähospitale Mortalität (Richens et al. 2003; O’Conor 2004). Hierbei führt ein akutes Abbremsen des Körpers durch Torsion und Scherkräfte im Bereich relativ fixierter Anteile der Aorta, wie die Aortenwurzel, das Diaphragma oder der häufigsten Lokalisation, dem Aortenisthmus, zu einer Zerreißung der Wandschichten. Die traumatische Aortenverletzung kann hierbei in 4 Typen (Abb. 2) eingeteilt werden (Azizzadeh et al. 2009):
  • Typ I – intimaler Einriss
  • Typ II – intramurales Hämatom
  • Typ III – Pseudoaneurysma
  • Typ IV – Ruptur
Während Typ-I-Läsionen konservativ und mit engmaschiger CT-grafischer Verlaufskontrolle behandelt werden können, ist bei höhergradigen Läsionen eine operative Versorgung indiziert.
Die Leitlinien der ESVS (Riambau et al. 2017) und der ESC (Erbel et al. 2014a) sehen bei traumatischer Verletzung der thorakalen Aorta mit passender Anatomie eine TEVAR-Versorgung als Therapie der Wahl vor einer offen-chirurgischen Versorgung (Erbel et al. 2014b). Die Eastern Association for the Surgery of Trauma spricht ebenfalls eine starke Empfehlung der endovaskulären Versorgung aus, sofern keine Kontraindikationen bestehen (Fox et al. 2015).
Verglichen mit der offenen-chirurgischen Versorgung ist bei der endovaskulären Therapie von einer reduzierten Mortalität sowie geringerem Auftreten von Komplikationen wie spinaler Ischämie und Nierenversagen (Murad et al. 2011; Xenos et al. 2008) auszugehen. Die 30-Tages-Mortalität bei TEVAR-Versorgung nach traumatischer Aortenverletzung liegt bei 0–25 % (Mohan et al. 2008; Azizzadeh et al. 2014; Feezor et al. 2009; Mitchell et al. 2011), wobei unfallbedingte Begleitverletzungen eine relevante Ursache darstellen.

Thorakoabdominelle Aortenaneurysmen

Die Aneurysmen der thorakoabdominellen Aorta (TAAA) werden je nach Ausdehnung des betroffenen Abschnitts in 4 Typen nach Crawford oder 5 Typen, modifiziert nach Safi et al. (1998), (Abb. 4) klassifiziert. Nach ihrer Genese können sie zudem in degenerative Aneurysmen oder Postdissektionsaneurysmen unterschieden werden.
Gemäß der AHA sollten Aneurysmen bei chronischer Dissektion ohne Komorbiditäten und bei vorhandener Bindegewebserkrankung ab einem Durchmesser von 55 mm offen versorgt werden. Bei degenerativen Aneurysmen ab 55 mm ist eine endovaskuläre Versorgung in Betracht zu ziehen (Hiratzka et al. 2010). Die Leitlinie der DGG nennt als Indikation für degenerative TAAA oder TAAA mit chronischer Dissektion ohne Bindegewebserkrankung einen Durchmesser von 60 mm als OP-Indikation (Koeppel et al. 2010). Die ESVS empfiehlt, dass eine offene oder endovaskuläre Versorgung bei Patienten mit geringen bis mittlerem operativem Risiko und einem Durchmesser ab 60 mm, bei schnellem Wachstum (> 10 mm/Jahr) oder Symptomatik in Betracht gezogen werden sollten (Riambau et al. 2017).
Zu den Therapieoptionen zählen neben der rein offen-chirurgischen Versorgung die rein endovaskuläre Versorgung sowie die Versorgung mit einem viszeralen Hybrideingriff. Auf die beiden letzten Optionen soll im Folgenden genauer eingegangen werden. Zur technischen Herausforderung werden im Falle der thorakoabdominellen Aortenpathologien die mitzuversorgenden Viszeralarterien, also der Truncus coeliacus, die A. mesenterica superior und die Nierenarterien.

Endovaskuläre Versorgung

Die endovaskuläre Versorgung eines thorakoabdominellen Aortenaneurysmas unter Einbeziehung der Viszeralgefäße wurde im Jahre 2001 erstmals publiziert (Chuter et al. 2001). Seither hat sich die Technologie mit der Auswahl an Stentprothesen deutlich weiterentwickelt und gilt als Therapie der Wahl für Patienten mit mittlerem und hohem perioperativem Risikoprofil.
Die Stent-Prothesen, die für die thorakoabdominelle Versorgung zur Verfügung stehen, können, wie in Abschn. 3 beschrieben, Branches, Fenestrierungen und Scallops beinhalten. Da die Hauptprothesen im aneurysmatischen Bereich oft keinen Wandkontakt mit der Aorta haben, werden zur Ausschaltung des Aneurysmas und zum Anschluss der Viszeralarterien häufig Branches genutzt, die mit Bridging-Stents die Zielgefäße anschließen.
Neben den custom-made fenestrierten und gebranchten Stentprothesen (Abb. 5), die wie oben beschrieben 4–12 Wochen bis zur Lieferung benötigen, gibt es mittlerweile wenige in Deutschland zugelassene fenestrierte und gebranchte off-the-shelf-Prothesen, die auch bei dringlicher Indikation angewandt werden können. Diese sind jedoch nicht für alle TAAA anatomisch passend.
In der aktuellen Literatur finden sich hauptsächlich Single-Center-Studien zur endovaskulären Versorgung mit fenestrierten und gebranchten Prothesen bei TAAA. Dieses Kapitel behandelt Typ-I- bis -III-Aneurysmen; Abschnitt-IV-Aneurysmen werden in einem gesonderten Kapitel behandelt.
Eagleton et al. (2016) publizierten 2016 eine Fallserie von 354 Patienten mit fenestrierter und gebranchter EVAR für Typ-II- und -III-TAAA. Die perioperative Mortalität lag bei 7 % und 3,5 % für Typ-II- und –III-Aneurysmen. 4 % erlitten eine permanente spinale Ischämie und 2,8 % benötigten Dialyseverfahren bei akutem Nierenversagen. 7,6 % der Zielgefäße bedurften einer Reintervention bei Stenose oder Okklusion. Die 36-Monats-Offenheitsraten für Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und Nierenarterien lagen bei 96 %, 98 % und 98 %. Bei 18,9 % der Patienten erfolgte eine Reintervention zur Behandlung einer Endoleckage. Nach 36 Monaten lag das Aneurysma-bezogene Überleben bei 91 %, das Gesamtüberleben bei 57 %.
Greenberg et al. (2010) publizierten 2010 Ergebnisse zu 16 Typ-I- sowie 172 Typ-II- und -III-Aneurysmen, die mit fenestrierten und gebranchten Stentprothesen versorgt wurden. Die perioperative Mortalität und das geschätzte 2-Jahres-Überleben lagen bei 12,5 % und 70 % für Typ-I-Aneurysmen sowie 5,2 % und 74 % für Typ-II- und –III-Aneurysmen.
Verhoeven et al. (2015) publizierten 2015 eine Studie mit 166 Patienten (n = 12 Typ I, n = 50 Typ II, n = 53 Typ III, n = 41 Typ IV und n = 10 Typ V TAAA), die endovaskulär versorgt wurden. Die 30-Tages-Mortalität lag bei 7,8 %, die Krankenhausmortalität bei 9 %. Eine spinale Ischämie wurde bei 9 % der Patienten beobachtet, 1,2 % davon mit permanenter Paraplegie. Das geschätzte 1-, 2-, und 5-Jahres-Überleben lag bei 83 %, 78 % und 66,6 %.
Alternativ zu den fenestrierten und gebranchten Stent-Prothesen stehen die „Chimney-Graft-“ , „Sandwich-“ und „Periscope-Techniken“ zur Verfügung, bei denen parallel zu einer tubulären Haupt-Prothese kleinere Stent-Prothesen für die Viszeralarterien eingebracht werden. Sie finden ihre Anwendung jedoch eher selten bei Typ I-III-Aneurysmen, sondern vermehrt bei juxta- und suprarenalen Aortenaneurysmen sowie Typ-IV-TAAA.
Eine zusätzliche, „off-label-Therapieoption“ für dringliche Aortenpathologien bei streng selektierten Patienten mit hohem perioperativem Risikoprofil und unpassender Anatomie für eine off-the-shelf-Prothese stellt die „surgeon-modified-Technik“ dar. Hierbei werden in eine kommerzielle, meist tubuläre Prothese, die entsprechenden Scallops, Fenestrierungen oder Branches für die Viszeralarterien direkt vor der Operation durch den Operateur eingebracht. Vereinzelt sind auch Versorgungen von Typ-I- bis -III-TAAA beschrieben, ihre Hauptanwendung findet die Technik jedoch ebenfalls bei juxtarenalen, suprarenalen und Abschnitt-IV-Pathologien.
Einen noch neuen endovaskulären Therapieansatz stellt der sog. Multilayer Flow Modular Stent dar. Das Design der Stents reduziert die Flussgeschwindigkeit im Aneurysmasack, während der laminare Fluss im Bereich des Gefäßlumens und der abgehenden Viszeralarterien erhalten bleibt. Durch die Druckreduktion im Aneurysmasack soll es letztendlich zur Stase mit Thrombosierung kommen. Die größte Metaanalyse zu diesem Thema erfolgte 2015 durch Hynes et al. (2016) mit 171 eingeschlossenen Patienten, die zwischen 2008 und 2015 mit Multilayer Stents behandelt wurden. 59,1 % der behandelten Patienten hatten ein TAAA (7,6 % Typ I, 14 % Typ II, 16,4 % Typ III, 9,9 % Typ IV und 11,1 % nicht klassifiziert) als Behandlungsindikation. Weitere Behandlungsindikationen waren DTAA (0,6 %), abdominelle Aortenaneurysmen (22,2 %), Typ B-Dissektionen (11,7 %), sakkuläre Aneurysmen (8,2 %) und Bogenaneurysmen (4,7 %). Das Aneurysma-bezogene Überleben nach einem Jahr betrug 78,7 %, das Gesamtüberleben nach einem Jahr 53,7 %. Der technische Erfolg lag bei 76,6 %, wobei die frustranen Versuche zu einem Großteil bei Anwendung außerhalb der Instructions for Use aufgetreten seien. Die Zielgefäß-Offenheitsrate lag bei 97,8 %. Eine Subgruppenanalyse war aufgrund der geringen Fallzahlen nicht möglich.

Viszeraler Hybrideingriff (viszerales Debranching/Octopus-Operation)

Der viszerale Hybrideingriff ist ein Verfahren zur Ausschaltung einer thorakoabdominellen Aortenpathologie, die das viszerale Segment mit einbezieht. Hierbei wird zunächst eine offen-chirurgische Transposition der viszeralen Arterien durchgeführt (Abb. 6), um in einem anschließenden Eingriff eine endovaskuläre Ausschaltung mit tubulärer Stent-Prothese zu ermöglichen und damit die Ausschaltung des Aneurysmas aus der Perfusion zu erreichen. In einer Zeit, als fenestrierte und gebranchte Stent-Prothesen zur Versorgung des viszeralen Segmentes noch nicht zur Verfügung standen, wurde diese Methode noch häufiger verwendet und hat auch heute ihren Stellenwert für gut selektierte Patienten mit degenerativem TAAA sowie chronischer Typ-B-Dissektion mit Falschlumenaneurysma. Verglichen mit der klassischen Crawford-Operation kann mit dem viszeralen Hybrideingriff ein Zweihöhleneingriff mit hoher Aortenklemmung, Thorakotomie, Phrenotomie und extrakorporaler Zirkulation vermieden werden. Der erste viszerale Hybrideingriff wurde 1999 von Quinones-Baldrich et al. beschrieben (1999).
Die klassische Octopus-Operation erfolgt via transabdominellem Zugang mit Freilegung der infrarenalen Aorta und, je nach Ausdehnung der Aortenpathologie, mit oder ohne Implantation einer infrarenalen Rohr- oder Bifurkationsprothese. Auf diese Prothese, auf die iliakalen Nativgefäße oder die native infrarenale Aorta werden dann einzelne Prothesenschenkel, eine Bi- bzw. Trifurkationsprothese oder speziell angefertigte Prothesen mit 4 Schenkeln anastomosiert. Die Nierenarterien, A. mesenterica superior und der Truncus coeliacus werden nach Freilegung und Aorten-naher Ligatur zur Vermeidung einer Typ-II-Endoleckage mit den Prothesen anastomosiert. Die Anastomosen der A. mesenterica superior und die Nierenarterien werden, sofern anatomisch möglich, End-zu-End erstellt. Der Bypass zum Truncus coeliacus kann retro- oder anteprankreatisch geführt werden. Bei antepankreatischer Führung ist eine End-zu-Seit-Anastomosierung auf die A. hepatica communis möglich (Chiesa et al. 2014). Wichtig für die langfristige Funktionsfähigkeit der Rekonstruktion ist das richtige Ablängen der Prothesenschenkel, sodass eine Abknicken oder ein Verdrehen mit konsekutivem Gefäßverschluss vermieden wird.
Bei dringlicher Indikation kann die Komplettversorgung, also offener und endovaskulärer Teil, in einer Sitzung erfolgen.
In einer Metaanalyse aus dem Jahre 2012 mit 528 Patienten aus 14 publizierten Studien mit jeweils > 10 Patienten ergab sich eine gepoolte 30-Tages- bzw. Krankenhausmortalität von 14,3 % (Moulakakis et al. 2012) (Tab. 2). Typische Komplikationen nach offen-chirurgischem Debranching sind das perioperative Nierenversagen sowie Pankreatitis und Prothesenverschlüsse mit entsprechender Organischämie (Darmischämie, Nierenversagen) (Chiesa et al. 2014). Nach Komplettierung mittels Stentversorgung sind die spinale Ischämie sowie die Endoleckagen relevante Komplikationen (Moulakakis et al. 2012).
Tab. 2
Outcome nach viszeralem Hybrideingriff bei 528 analysierten Patienten aus 14 Studien zwischen 2005 und 2012. Nach Moulakakis et al. 2012
Postoperative Komplikation
Gepooltes Outcome, Mean (95 % CI)
Operative Mortalität
14,3 % (9,3 %–20,2 %)
Symptomatische spinale Ischämie
7,0 % (4,9–9,5 %)
Mesenterialischämie
4,5 % (2,3–7,3 %)
Permantes dialysepfichtes Nierenversagen
7,0 % (2,4–13,8 %)
Wie auch bei der rein endovaskulären Versorgung thorakoabdomineller Aortenpathologien erfordert die Nachsorge der viszeralen Hybrideingriffe regelmäßige CT-Kontrollen zur Beurteilung der Rekonstruktion und möglicher Endoleckagen.
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