Aneurysmen der Aorta descendens und der thorakoabdominellen Aorta: Endovaskuläre Therapie und Hybridverfahren

Die endovaskuläre Versorgung der thorakalen und thorakoabdominellen Aorta (TEVAR; „thoracic endovascular aortic repair“) hat seit der ersten Anwendung Anfang der 1990er-Jahre Einzug in die Aortenchirurgie genommen (Dake et al. 1994) und ist heutzutage eine wichtige Therapieoption für die Behandlung von Pathologien dieser Aortenabschnitte. Durch die geringere Invasivität mit reduzierter perioperativer Morbidität und Mortalität im Vergleich zum konventionellen offen-chirurgischen Aortenersatz stellt die endovaskuläre Behandlung für ein breites Spektrum an Aortenpathologien die Therapie der ersten Wahl dar. Neben den rein endovaskulären Verfahren wird in diesem Kapitel auch auf die Hybridverfahren (viszerales und zervikales Debranching) eingegangen.

Grundsätzlich müssen für die Indikationsstellung bei der Versorgung der thorakalen und thorakoabdominellen Aorta sowohl anatomische Faktoren als auch weitere Patienten-spezifische Faktoren berücksichtigt werden. Es ist notwendig, sich mit der zugrunde liegenden Aortenpathologie (Übersicht), der Dringlichkeit (elektiv, dringlich, notfallmäßig), dem Zeitverlauf (akut, subakut, chronisch), der Klinik (asymptomatisch, symptomatisch, rupturiert) und dem operativen Risiko des Eingriffs sowie mit dem individuellen Risikoprofil des Patienten auseinanderzusetzen. Betrachtet man das Eingriff-bezogene kardiale Risiko, so besteht für die offen-chirurgischen Aorteneingriffe ein hohes und für die endovaskulären Aorteneingriffe ein mittleres kardiales Risiko (Kristensen et al. 2014). Das Risikoprofil des Patienten setzt sich neben dem Alter und Geschlecht u. a. aus dessen Komorbiditäten sowie Voroperationen zusammen. Ein hohes kardiovaskuläres Risikoprofil und Voroperationen im geplanten Versorgungsgebiet sind starke Argumente für eine endovaskuläre Therapie, dagegen sind junges Alter und Bindegewebserkrankungen Argumente für eine offen-chirurgische Versorgung.

Zur Diagnostik vor endovaskulärer Versorgung der Aorta zählt die kontrastmittelgestützte CT-Angiografie (CTA) der gesamten Aorta, die zur Beurteilung der Aorta mitsamt Gefäßabgängen sowie der möglichen Zugangswege idealerweise in axialen 1-mm-Schichten zur Verfügung stehen sollte. Mithilfe spezieller Softwareprogramme zur Bildnachbearbeitung, 3-D-Rekonstruktion und Messung können Prozeduren geplant und die geeigneten Stent-Prothesen ausgewählt werden.

Einer der wichtigsten Faktoren für eine gute endovaskuläre Versorgung ist eine ausreichende proximale und distale Landezone. Dies bedeutet, dass das eingebrachte Stentmaterial in einem ausreichend langen (Hersteller-spezifisch, z. B. 20 mm) „gesunden“ Aortenabschnitt platziert werden sollte. Eine ausgeprägte Angulation (Winkelneigung), Thrombuslast oder hohe Kalklast im Bereich der Landezonen kann die langfristige Haltbarkeit der Stentgraft-Rekonstruktion negativ beeinflussen und z. B. zu Endoleckagen führen. Unter Endoleckagen versteht man den persistierenden Blutfluss im Aneurysmasack, welcher je nach Ursprung in Typ I–V unterteilt werden.

Bei Aortenpathologien, die an die supraaortalen oder viszeralen Gefäße heranreichen, können Hybridverfahren (Kombinationseingriffe aus offener und endovaskulärer Versorgung) notwendig werden. Beginnt beispielsweise ein thorakales Aortenaneurysma direkt am Abgang der linken A. subclavia, so kann es erforderlich sein, die fehlende Landezone durch die Anlage eines Carotis-Subclavia-Bypasses mit anschließender Überstentung der linken A. subclavia nach proximal zu verlängern.

Neben der Planung der Landezone sind auch eine genaue Messung der aortalen Durchmesser sowie der ggf. mit zu versorgenden viszeralen und supraaortalen Zielgefäße wichtig. Anhand des aortalen Durchmessers im Bereich der Landezone wird der Durchmesser der Prothese mit entsprechender Überdimensionierung („Oversizing“) zur sicheren Fixierung ausgewählt. Der Prothesendurchmesser sollte auch unter Berücksichtigung der zugrunde liegende Aortenpathologie (Aneurysma vs. Dissektion) gewählt werden. Bei Nutzung mehrerer Prothesen, muss an ein ausreichendes Überlappen zur Vermeidung von Endoleckagen gedacht werden.

Sind supraaortale oder viszerale Gefäße involviert, so benötigt man spezielle Prothesen mit „Branches“ (Abzweigungen), „Fenestrierungen“ (Fenster, runde Aussparungen) oder „Scallops“ (halbrunde Aussparungen). Diese fenestrierten und gebranchten Stentprothesen werden in „custom-made“ (patientenspezifisch) und in „off-the-shelf“ („von der Stange“, nicht auf den einzelnen Patienten zugeschnitten) Prothesen eingeteilt. Die Planung, Herstellung und Lieferung einer custom-made Prothese benötigt heute Hersteller-abhängig 4–12 Wochen und steht demzufolge für eine dringliche Versorgung nicht zur Verfügung. Die custom-made Prothesen können für Pathologien im Aortenbogenbereich (fenestrierte/gebranchte TEVAR) oder für Pathologien mit Beteiligung des viszeralen Segmentes (fenestrierte/gebranchte EVAR) angefertigt werden.

Zur präoperativen Planung, insbesondere bei langstreckiger thorakaler und thorakoabdomineller Versorgung, gehört neben der Prothesenauswahl auch die Abschätzung des Risikos für die Entwicklung einer spinalen Ischämie mit Erwägung der Anlage einer prophylaktischen Liquordrainage. Eine Anlage sollte diskutiert werden, wenn zwei Territorien der Rückenmarksdurchblutung (Tab. 1) durch den Eingriff kompromittiert werden und nicht durch revaskularisierende Verfahren, wie die Anlage eines Carotis-Subclavia-Bypasses vor Überstentung der linken A. subclavia oder PTA der A. iliaca interna bei relevanter Stenosierung, erhalten werden. Auch eine abdominelle aortale Voroperation (z. B. mit Verschluss der A. mesenterica inferior) kann Maßnahmen zur spinalen Protektion erforderlich machen. Zur Reduktion des spinalen Ischämierisikos können neben der Liquordrainage sog. Staging-Verfahren (Heidemann et al. 2017) eingesetzt werden. Hierzu zählen u. a. das klassisch zweizeitige Vorgehen mit zeitversetzter Implantation der aortalen Stentprothesen (z. B. 1. OP: TEVAR, 2. OP: gebranchte EVAR), um dem Rückenmark Zeit zur Bildung von Kollateralkreisläufen zu geben. Daneben haben sich weitere Verfahren wie Perfusionsbranches oder das verzögerte Einbringen von gecoverten Bridging-Stents zum kurzfristigen partiellen Erhalt der Segmentarterien durch geplante transiente Endoleckagen entwickelt.

Eine Voraussetzung zur komplexen endovaskulären Versorgung ist ein Hybrid-Saal mit fest installierter Angiografie-Anlage. Der Patient befindet sich in Rückenlage, die Arme werden entsprechend den geplanten Zugangswegen und der installierten Angiografie-Anlage an- oder ausgelagert.

Regelhaft erfolgt die endovaskuläre Versorgung der thorakalen und thorakoabdominellen Aorta in Intubationsnarkose. Zur intraoperativen Überwachung gehört die arterielle Blutdruckmessung, welche je nach geplantem Zugangsweg in Rücksprache mit dem Operateur an vorher vereinbarter Lokalisation angelegt werden sollte. Zudem erfolgt die Verkabelung mit ZVK, peripherem Venenverweilkatheter, Dauerkatheter und EKG-Monitoring. Bei Eingriffen, die die supraaortalen Gefäße involvieren, kann eine intrakranielle Überwachung mittels Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) und eine transösophageale Endosonographie in Betracht gezogen werden. Wie oben beschrieben erfolgt die Anlage einer prophylaktischen Liquordrainage bei entsprechendem Risiko und fehlenden Kontraindikationen. Bei komplexer thorakoabdomineller Versorgung und hohem Risiko für eine spinale Ischämie kann zudem die Anwendung von evozierten Potenzialen zur neurologischen Überwachung der Rückenmarksfunktion erwogen werden.

Die am häufigsten genutzten Zugangsgefäße der endovaskulären Chirurgie sind die Leistenarterien, über die in der Regel die Hauptkörper der Prothesen mit einer Schleusengröße von 16–24 French eingebracht werden. Bei fenestrierten oder gebranchten Prothesen können zudem die Brachial-, Axillar- oder Subclavialarterien als Zugangswege benötigt werden. Seltener kann auch die A. carotis communis als Zugangsweg dienen. Bei schmalkalibrigen Gefäßen, relevanten Stenosen oder Verkalkungen im Bereich der A. femoralis communis, der Beckenachse oder der Armarterien kann ein Conduit, z. B. auf die A. iliaca externa oder A. iliaca communis sowie seltener auch auf die linke A. subclavia, zum Einbringen größerer Schleusen notwendig werden. Hierneben gibt es für die Iliakalgefäße die Möglichkeit des „cracking and paving“, also des Dilatierens mit Ballon und anschließendem Stenting vor Einbringen des eigentlichen aortalen Stent-Materials. In Abhängigkeit von der Anatomie der Zugangswege können entweder offene Gefäßfreilegungen oder perkutane Zugänge mit Anwendung von Verschlusssystemen erfolgen. Neben den arteriellen Zugängen können auch venöse Zugänge genutzt werden. Hierbei sei der transfemorale venöse Zugang zur Nutzung der Vena cava-inflow-Occlusion genannt. Auch der transapikale und transseptale Zugangsweg hat sich in der endovaskulären Aortentherapie etabliert, wird jedoch eher im Bereich der aszendieren Aorta und des Aortenbogens genutzt.

Nach Gefäßpunktion mit Einbringen des Schleusenmaterials sollte eine systemische Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin erfolgen, um thrombembolische Komplikationen zu vermeiden. Eine intraprozedurale Überwachung erfolgte mit der regelmäßigen Messung der ACT („activated clotting time“), welche je nach Prozedur und Patienten zwischen 250 und 350 sec liegen sollte. Bei hoher Thrombuslast oder langer Manipulation im Aortenbogen mit dem erhöhten Risiko von thromboembolischen Ereignissen ist die ACT im oberen Zielbereich anzusteuern. Eine Antagonisierung der Heparinwirkung mittels Protamin kann bei verlängerter ACT nach Prozedurende erfolgen.

Nach Einbringen der ersten Schleusen wird ein steifer Draht in die Aorta ascendens bzw. den Aortenbogen eingebracht, über die Einführsysteme der Hauptprothesen eingebracht und die Prothesen implantiert werden. Bei der Anwendung von gebranchten Prothesen für thorakoabdominelle Aneurysmen oder auch bei stark geschlängeltem Verlauf der Aorta kann zur vereinfachten Prothesen-Implantation und Katheterisierung der Zielgefäße von einem Durchzugsdraht Gebrauch gemacht werden. Dieser verläuft in der Regel zwischen rechter A. brachialis oder A. subclavia und A. femoralis communis. Alternativ ist die transfemorale Nutzung von steuerbaren Schleusen zur Katheterisierung möglich.

Nach Einbringen von Schleusenmaterial und Bildkatheter erfolgen dann die Angiografie und schließlich die Prothesen-Implantation. Bei Nähe zum kardialen Auswurftrakt, also bei Implantation im Aortenbogen oder der Aorta ascendens, kann zur genaueren Platzierung und optimalen Entfaltung der thorakalen Stentprothese eine intermittierende Reduktion der Auswurfleistung, zum Beispiel durch „Rapid Pacing“ (tachykarde Überstimulation), Adenosin-Gabe (Bradykardie) oder Vena cava Inflow-Occlusion (Blutdrucksenkung über Blockierung des venösen Rückstroms) erfolgen.

Die exakte Platzierung der Hauptprothesen und Katheterisierung der abgehenden Gefäße kann durch Angiografien in zwei Ebenen und sich daraus ergebenen „Roadmap-“ oder „Overlay-Darstellungen“ erleichtert werden. Zudem gibt es, je nach technischer Ausstattung, die Möglichkeit, mittels Fusion Imaging die präoperativen CT-Bilder mit den intraoperativen Fluoroskopie- und Angiografiebildern zu fusionieren und somit die voraussichtliche Lage der Zielgefäße zu visualisieren.

Für die fenestrierten und gebranchten Stentprothesen steht nach Einbringen des Hauptkörpers die Katheterisierung der Zielgefäße an. Für die gebranchten Prothesen wird, wie oben beschrieben, meist ein Durchzugangsdraht etabliert, der Stabilität schafft und somit eine exakte Platzierung der „Bridging-Stents“ ermöglicht. Diese gecoverten Stents stellen die Verbindung zwischen Hauptprothese und Zielgefäß her. Bei geknicktem Verlauf des Bridging-Stents können weitere Stents zum „Relining“, also zur Schaffung eines physiologischeren Übergangs, erforderlich sein. Die Auswahl der Stents für die Versorgung der Zielgefäße umfasst gecoverte und ungecoverte selbstexpandierbare sowie ballon-montierte Stents.

Vor Beendigung des Eingriffs erfolgt die Abschlussangiografie zur Darstellung der Stent-Rekonstruktion und Perfusion der beteiligten supraaortalen, viszeralen und iliakalen Gefäße sowie möglicher Endoleckagen.

Zu den Hybrideingriffen, also den Eingriffen mit offenem und endovaskulärem Anteil an der Gesamtversorgung, zählen das sog. viszerale Debranching bzw. der viszerale Hybrideingriff, der unter dem Abschn. 5 genauer beschrieben wird.

Daneben sind die zervikalen Debranching-Eingriffe zu nennen, die die Erweiterung der proximalen Landezone, die Vereinfachung der endovaskulären Prozedur durch eine reduzierte Anzahl endovaskulär zu versorgender supraaortalen Gefäße und die Vermeidung von spinaler, zerebraler und Extremitätenischämie zum Ziel haben. Gemäß der Society of Vascular Surgery (SVS) wird im Elektivfall das zervikale Debranching zur Revaskularisation vor endovaskulärer Versorgung mit geplanter Überstentung der linken A. subclavia empfohlen. Im Notfall ist eine Überstentung der linken A. subclavia auch ohne vorherige Revaskularisation möglich und kann bei Hinweis auf Armischämie oder spinale Ischämie in gleicher Sitzung oder im Anschluss erfolgen (Matsumura und Rizvi 2010). Die ESVS empfiehlt bei geplanter Überstentung der linken A. subclavia, eine präventive Revaskularisation in Betracht zu ziehen. Zudem soll bei Ruptur eines DTAA mit offener A. mammaria und daran angeschlossenem koronarem Bypass sowie bei einzelner oder dominanter linker A. vertebralis eine Revaskularisation vor endovaskulärer Versorgung erfolgen (Riambau et al. 2017).

Die Eingriffe, die das zervikale Debranching umfassen, sind der v. a. linksseitig angewandte Carotis-Subclavia-Bypass, bei dem die A. subclavia anschließend überstentet und mit Plug verschlossen werden kann. Weitere Möglichkeiten des zervikalen Debranchings sind die Transposition der A. subclavia auf die A. carotis communis. Bei einzeln aus dem Aortenbogen abgehender linker A. vertebralis kann diese direkt in die A. carotis communis, in die A. subclavia oder in einen Carotis-Subclavia-Bypass transponiert werden.

Der Carotis-Subclavia-Bypass, der zunächst primär Anwendung für die Therapie des Subclavian-Steal-Syndroms gefunden hat, wird heute vorwiegend im Rahmen der endovaskulären TEVAR-Versorgung genutzt. Die operative Anlage des Carotis-Subclavia-Bypasses wird in einem eigenen Kapitel zu Erkrankungen der A. subclavia beschrieben.