Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Eike Sebastian Debus, Christian-Alexander Behrendt, Walter Gross-Fengels und T. Kölbel

Aneurysmen der infrarenalen Aorta: Endovaskuläre Therapie

Die Problematik der Versorgung großer abdomineller Aortenaneurysmen (AAA) bei älteren oder für eine konventionelle Operation ungeeigneten Patienten ist der eigentliche Motor für die Entwicklung eines endoluminalen (= endovaskulären) und damit weniger belastenden Verfahrens für die Versorgung von AAA gewesen.

Historische Entwicklung von Aortenendoprothesen

Die Problematik der Versorgung großer abdomineller Aortenaneurysmen (AAA) bei älteren oder für eine konventionelle Operation ungeeigneten Patienten ist der eigentliche Motor für die Entwicklung eines endoluminalen (= endovaskulären) und damit weniger belastenden Verfahrens für die Versorgung von AAA gewesen.
Die endoluminale Behandlung des Aortenaneurysmas beim Menschen begann 1985, als der Gefäßchirurg Volodos auf der Unionskonferenz der Russischen Akademie der Wissenschaften in Irkutsk sein Konzept der endovaskulären Versorgung von Aneurysmen der Aorta und Iliakalarterien vorstellte. Er publizierte seine ersten Ergebnisse 1986 in der russischen Literatur (Volodos et al. 1986). Die von Volodos benutzte Endoprothese, die er jeweils unter Freilegung der A. femoralis communis über Katheter von 6–12 mm Stärke retrograd applizierte, bestand in ihrem Stentanteil aus zirkulär angeordnetem, zickzackförmigem Draht. 1991 berichteten Volodos und Mitarbeiter über die Ergebnisse bei 51 mit dieser Prothese versorgten Patienten (Volodos et al. 1991). Davon wurden 2 Patienten mit Aneurysmen im Bereich der thorakalen Aorta versorgt, bei 29 Patienten fand die Prothese Anwendung in der abdominellen Aorta. Volodos und seine Mitarbeiter berichteten über einen 5-Jahres-Nachuntersuchungszeitraum, bei der sich die Prothesen durchgängig ohne Migration zeigten. Er ist somit der Inaugurator der heutigen endovaskulären Prothetik.
Parallel zum Fortschritt in der damaligen Sowjetunion entwickelte die Arbeitsgruppe um Cesare Gianturco seit 1976 ein neues Stentkonzept, dessen Design später als Gianturco-Stent in die Literatur Einzug fand. Der in einer Hülle komprimierte Stent wurde mit einem Führungskatheter in Position gehalten und durch Rückzug der Hülle zur Selbstexpansion gebracht. Das Konzept der Freigabe eines selbstexpandierenden Stents durch Rückzug einer Umhüllung bedeutete einen entscheidenden Fortschritt in der Entwicklung der Applikationssysteme.
In einer tierexperimentellen Machbarkeitsstudie konnten Balko und Mitarbeiter 1986 zeigen, dass eine erfolgreiche Ausschaltung eines Aneurysmas der infrarenalen Aorta mit einer Aortenprothese möglich ist. Er verwendete für seine Studie erstmals eine Prothese aus einem festen Verbund aus einer Polyurethanhülle und 2 innenliegenden Stents, die aus kraniokaudal wellenförmig zirkulär angeordnetem Draht aus rostfreiem Stahl und/oder Nitinol bestanden (Balko et al. 1986). Die hier verwendete Konstruktion eines Verbundes zwischen innenliegendem Stent, der im Bereich der Andockzonen die Fixierung der Endoprothese sicherstellt, und einer Hülle ist auch heute noch bei allen Aorten-Endoprothesen ein wesentliches Merkmal.
Somit waren die für eine klinische Anwendung notwendigen Konstruktionsprinzipien erarbeitet: Ein kompaktierbarer, auf einen Führungskatheter applizierbarer Verbund aus einer blutdichten Außenhülle und einem innenliegenden Stentgerüst, der mittels einer rückziehbaren Umhüllung bis zur korrekten Positionierung in der kompakten Form gehalten wird und nach Rückzug der Hülle selbst expandiert, entweder aufgrund der Vorspannung bei Stahl (später kommt auch die superelastische Legierung Elgiloy bei Endoprothesen zur Anwendung) oder selbstständig infolge Überschreitung der Sprungtemperatur bei Nitinol. Dabei stellt der expandierte Stent die Fixierung und Abdichtung der Prothese an den Andockzonen sicher.
Die erste Anwendung einer Aortenendoprothese zur Aneurysmaausschaltung am Patienten ist in der englischsprachigen Literatur 1991 festgehalten. Vorausgegangen waren erneute tierexperimentelle Machbarkeitsstudien, bei denen ein spindelförmiges Dacron-Conduit in die infrarenale Aorta interponiert wurde. Der Gefäßchirurg Juan Carlos Parodi implantierte zusammen mit dem Radiologen Julio Palmaz am 6. September 1990 in Buenos Aires erfolgreich eine endovaskuläre Aortenprothese bei einem 70-jährigen Patienten mit einem 6 cm durchmessenden infrarenalen Aortenaneurysma, der zuvor aufgrund erhöhten perioperativen Risikos bei einer schwergradigen chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung eine offene Operation abgelehnt hatte. Die Prothese bestand aus einer tubulären Dacron-Hülle, an deren kranialem Ende teilüberlappend ein Palmaz-Stent durch Nähte fixiert war. Die Applikation erfolgte transfemoral, die Freisetzung erfolgte mittels des Stent-tragenden, über einen Amplatz-Katheter geführten Ballon im Sinne einer Stent-Angioplastie. Der Dacron-Anteil wurde dann durch Rückzug des inflatierten Ballons gestreckt. Parodi berichtete 1991 über insgesamt 5 Patienten (Parodi 1995; Parodi et al. 1991).
Die Arbeit von Parodi und Palmaz muss als Beginn der endovaskulären Therapie in der Behandlung des Aortenaneurysmas angesehen werden. Parodi beobachtete bereits damals bei 2 Patienten einen Rückgang des Aneurysmadurchmessers nach Ausschaltung und erwähnt damit erstmalig einen der noch heute wichtigsten Verlaufsparameter für eine technisch erfolgreiche endovaskuläre Aneurysma-Ausschaltung. Des Weiteren berichtete er über anatomische Limitierungen der Methode und setzt im Bereich der infrarenalen proximalen Landezone 3 cm und im Bereich der distalen Andockzone 2 cm normalkalibrige Aorta voraus. Ebenso erwähnen Parodi und Palmaz wesentliche Voraussetzungen des iliakalen Zugangswegs, der nicht zu gewunden und von ausreichendem Lumen sein darf, um das Applikationsbesteck einführen zu können. Die genannten Einschränkungen sind im Wesentlichen noch heute gültig.
Die erste kommerziell erhältliche Aorten-Endoprothese war die Stentor-Prothese (MinTec, Freeport, Bahamas), die seit 1994 implantiert wurde. Im Mai 1996 kaufte die Boston Scientific Corporation die Fa. MinTec und entwickelte mit der Vanguard-Prothese ein modifiziertes Nachfolgemodell.

Endovaskuläre Therapie heute

Das Konzept der endovaskulären Ausschaltung des AAA (EVAR – „endovascular aortic repair“) zielt auf die Reduktion von periprozeduraler Mortalität und Morbidität. Damit wurden auch Patienten, die aufgrund ihrer Komorbidität von einem operativen AAA-Ersatz ausgeschlossen waren, einem endovaskulären Aortenersatz zugänglich.
Folgende Empfehlungen zur EVAR haben bis heute allgemeine Gültigkeit (Hirsch et al. 2006):
  • Der offene Aortenersatz kann für Patienten mit niedrigem Operationsrisiko und guter Lebenserwartung weiterhin empfohlen werden.
  • EVAR sollte bei Patienten mit hohem Operationsrisiko durchgeführt werden, wenn der Einsatz anatomisch möglich ist (Abschn. 4).
  • EVAR kann primär auch bei Patienten mit niedrigem Risiko erwogen werden, wenn der Vorteil eines offenen Aortenersatzes nicht zum Tragen kommt.
Stentgrafts
Obwohl es grundlegende technische Unterschiede zwischen den heute erhältlichen Stentgrafts gibt, bestehen die Systeme in der Regel aus 3 Komponenten:
  • Freisetzungssystem, das eine transfemorale Platzierung des Stentgrafts erlaubt
  • Befestigungsmechanismus, mit dem der Stentgraft von innen an der Aortenwand haftet und eine blutdichte Anheftung erlaubt
  • Graftkörper, der das zirkulierende Blut von der erkrankten Aneurysmawand trennt
Zusammensetzung
Die Systeme können aus einer Komponente („unibody graft“) oder als modulares System, das aus mehreren Komponenten besteht, freigesetzt werden. Diese modularen Systeme werden heute am häufigsten eingesetzt und bestehen aus einem Hauptkörper und 2 iliakalen Beinchen, die in den Hauptkörper platziert werden.
Konfiguration
Tube-Endografts (Rohrprothesen) werden verwendet, wenn sowohl ein proximaler als auch ein distaler gesunder Aortenabschnitt zur Fixierung der Prothese vorliegt. Dies ist in der Regel bei AAA nicht der Fall, so dass fast ausschließlich Bifurkationsprothesen eingesetzt werden. Alternativ kann ein aorto-monoiliakaler Tube-Stentgraft eingesetzt werden, der dann aber einen extraanatomischen Crossover-Bypass auf die kontralaterale Femoralarterie mit proximalem Verschluss der kontralateralen AIC erforderlich macht, um eine retrograde Aneurysmafüllung zu verhindern. Diese Technik wird selten genutzt, da es häufiger zu einer Migration aufgrund schlechterer Verankerung kommt (Abb. 1).
Innere Schienung
Einige Stentgrafts besitzen eine längsgerichtete Drahtstütze, die dem Device zusätzlich eine Längsstabilität verleiht. Damit soll ein Zusammenschrumpfen bzw. Kinking der Prothese nach der Applikation verhindert werden. Die Frage, ob diese oder ungestützte Stentgrafts eine bessere Langzeitstabilität aufweisen, ist noch nicht geklärt. Die Vorteile der nicht-gestützten Systeme liegen in ihrer höheren Flexibilität, so dass auch nach der Implantation im Langzeitverlauf eine Verformung entsprechend einer sich dynamisch verändernden Aortenmorphologie möglich ist.

Morphologie und Indikation

Obwohl der weitaus größte Anteil der Aortenaneurysmen infrarenal lokalisiert ist, ist nicht jedes AAA morphologisch für eine endovaskuläre Ausschaltung geeignet. Die Angio-Computertomographie in 1 mm Dünnschichttechnik und dreidimensionaler Rekonstruktion (3D-CTA) hilft als wichtigste bildgebende Methode, die Aneurysmamorphologie, die Zugangsgefäße und den Abstand der proximalen Aneurysmabegrenzung zu den Nierenarterien exakt zu beurteilen. Sie ist ebenfalls die Grundlage für die exakte Ausmessung der Graftdurchmesser und der Graftlänge (Rozenblit et al. 1999).
Die Angiographie – auch als Messkatheterangiographie – ist dagegen weniger hilfreich, da sie lediglich das durchströmte Gefäßlumen darstellt, durch Parallaxenfehler topographisch ungenau ist und Thrombusausdehnung, Plaques sowie Aortenwandverkalkung nicht darstellt. Dadurch kann es zu Fehlern in der Längenausmessung und Beurteilung des Stentgraftdurchmessers kommen. Der arterielle Zugangsweg wird daher, ebenso wie die periphere Ausstrombahn, durch die Katheterangiographie sehr übersichtlich und präzise dargestellt.
Stentgrafts werden individuell für den Patienten hergestellt, um die Größenausdehnung und die anatomischen Verhältnisse exakt darzustellen. Hierzu sind bestimmte Messungen erforderlich:

Proximale Verankerung

Der proximale Aneurysmahals definiert die Länge der normal konfigurierten Aorta, gemessen von dem Unterrand der unteren Nierenarterie bis zum Beginn des Aneurysmas. Hier erfolgt die Verankerung des Stentgrafts. Die minimale Länge variiert von Stentgraft zu Stentgraft, sollte aber in der Regel 1,5 cm nicht unterschreiten. Neuere Stentdesigns erlauben durch suprarenale Fixierung mittels Bare-Stents (nicht gecoverte Stentanteile) auch einen kürzeren Hals. Auch die Qualität des Aneurysmahalses ist wichtig: weder eine Wandthrombosierung noch eine zirkuläre Verkalkung sollte vorliegen, um eine sichere Graftverankerung in diesem Bereich zu gewährleisten.
Der distale Aneurysmahals definiert den Abstand zwischen distalem Rand des Aortenaneurysmas und der Iliakalbifurkation. Der Stentgraft sollte im Querdurchmesser etwas überdimensioniert sein (etwa 2 mm), um eine optimale Abdichtung an der Aortenwand zu erreichen. Eine Unterdimensionierung kann, ebenso wie eine zu starke Überdimensionierung des Grafts, zu einer unvollständigen Abdichtung und zu einer proximalen Endoleckage (Typ I) führen.
Insbesondere kleinere Aneurysmen sind einer endovaskulären Therapie gut zugänglich, während größere Aneurysmen weniger erfolgreich ausgeschaltet werden können. So wies z. B. das EUROSTAR-Register nach, dass sowohl postoperative Komplikationen und Mortalität als auch die Spätruptur und der Aneurysma-assoziierte Tod bei AAA >6,5 cm häufiger waren als bei kleineren Aneurysmen (Peppelenbosch et al. 2004). Die Angulation des Aneurysmahalses spielt ebenfalls für die Verankerung eines Stentgrafts eine große Rolle. Die Angulation ist als Winkel zwischen der aortalen Längsachse und dem Aneurysmahals bzw. der Aneurysmaachse zu verstehen. Beide Winkel sollten in der Regel kleiner als 60° sein, da größere Angulationen gehäuft zu Kinking der Prothese mit ungenügender Wandabdichtung, Leckage und Stentgraftmigration führen (Abb. 2).

Iliakale Verankerung

Die Mehrzahl der AAA lässt eine endovaskuläre Versorgung mittels Tube-Graft nicht zu, so dass ein Bifurkationsgraft mit distaler Verankerung in der Iliakalregion erforderlich ist. Aus diesem Grund ist eine exakte Ausmessung der Iliakaldurchmesser und -länge bis zum Iliaca-interna-Abgang erforderlich, da die Prothesenschenkel bis hierher zur optimalen Abdichtung platziert werden sollten.
Die A. iliaca communis ist das bevorzugte Gefäß für die distale Landungszone, allerdings kann auch die A. iliaca externa als Empfängerarterie dienen. In diesen Fällen ist genau zu prüfen, ob eine Überstentung mit Verschluss der A. iliaca interna zu möglichen Komplikationen führt. Diese können einerseits in einer Reperfusion des Aneurysmas bestehen, andererseits kann es insbesondere bei einem (vorbestehenden) kontralateralen Verschluss der A. iliaca interna zu ischämischen Komplikationen kommen, die von einer Claudicatio glutealis der betroffenen Seite über eine Sphinkterinkompetenz mit Inkontinenz für Urin und/oder Stuhl bis zur Beckenbodennekrose führen können (Abb. 3).

Zugangsgefäße für die Punktion

Eine freie iliakofemorale Gefäßwegung ist Voraussetzung für eine unkomplizierte Positionierung des Stentgraftes. Ein Minimaldurchmesser von 8 mm sollte hierzu gewährleistet sein. Eine fokale Stenosierung oder ein Kinking kann durch Dilatation, ggf. mit Stentung beseitigt werden. Eine diffuse Stenosierung stellt allerdings ein schwerwiegenderes Problem dar. Die Technik des „paving and cracking“, also einer mechanischen Sprengung durch Ballonierung des stenosierten Gefäßes nach Einlage eines Stentgraftes kann hier eine Lösung sein. Alternativ kann die retroperitoneale Freilegung der Iliakalgefäße mit der Anlage eines Conduits erfolgen (Davidian et al. 2000).

Akzessorische Nierenarterien

In etwa 5 % aller AAA sind die Nierenarterienabgänge mit einbezogen. In bis zu 30 % kommen akzessorische Nierenarterien vor, die aus dem lumbalen Aortenabschnitt entspringen (Boijsen 1997). Die Überstentung kann in einer partiellen Nierenparenchymnekrose resultieren.

Arteria mesenterica inferior

Nicht selten ist der Abgang der Arteria mesenterica inferior (AMI) aus der Aorta bei AAA bereits verschlossen. In diesen Fällen ist die Überstentung unproblematisch. Allerdings kann eine kräftige AMI von essenzieller Bedeutung für die Kolondurchblutung sein, insbesondere bei einer stenosierten A. mesenterica superior (AMS) und/oder einem Verschluss des Truncus coeliacus. In diesen Fällen ist eine Überstentung der AMI kontraindiziert, da eine Minderperfusion des Colon descendens und sigmoideum zu befürchten ist, die in einer Darmwandnekrose münden kann (Kap. Akute mesenteriale Ischämie).

Verschlusstechniken nach perkutaner EVAR-Behandlung

Die endovaskuläre Behandlung von Erkrankungen der Aorta erfordert großlumige arterielle Gefäßzugänge mit Einführungsschleusen, die heute meist einen Durchmessen von 14–20 F aufweisen. Der dabei am häufigsten gewählte Zugang ist der ein- oder beidseitige Zugang über die Arteria femoralis communis (AFC), seltener werden alternative Zugangswege wie ein offenes iliakales Conduit gewählt.
Die offene chirurgische Freilegung der AFC stellt heute in Deutschland eine sehr häufig durchgeführte alternative Form des Gefäßzuganges im Rahmen von endovaskulären Aortenprozeduren dar. Neben der Verlängerung der Operationszeit ist dieser Zugang mit einer Reihe von Komplikationsmöglichkeiten wie Wundinfektion, Serombildung, Lymphfistel und Nervenverletzung verknüpft. Hierdurch, aber auch ohne auftretende Komplikationen, kann es gegenüber einer rein perkutan durchgeführten Aortenprozedur zu einer deutlich verlängerten Krankenhausverweildauer kommen.
Ende der 1990er-Jahre wurde erstmals eine rein perkutane alternative Verschlusstechnik beschrieben, die sich mittlerweile etabliert hat (Haas et al. 1999). Der perkutane Gefäßzugang stellt heute ein regelmäßig angewandtes Verfahren dar. Mit den Vor- und Nachteilen des perkutanen Gefäßzugangs beschäftigt sich ein aktuelles systematisches Review (Hajibandeh et al. 2016). Die Metaanalyse aus 3 RCT und 18 Beobachtungsstudien zu diesem Thema ergab eine hochsignifikant seltenere Rate an Wundinfektionen und Lymphkomplikationen der Leiste sowie eine kürzere prozedurale Dauer und Krankenhausaufenthaltsdauer verglichen mit dem offen-chirurgischen Gefäßzugang über einen Hautschnitt. Die Autoren bezeichnen den perkutanen Zugang als sicher und ergänzen abschließend, dass weitere Untersuchungen zur Materialnutzung, Kosten-Effektivität und Lebensqualität sinnvoll seien. Diese Technik erfordert jedoch den Off-label-Einsatz von Verschlusssystemen (ProStar XL, Proglide), da diese für den Verschluss großer Katheterdurchmesser nicht zugelassen sind. Mit der sog. Preclose-Technik, bei der vor dem Einführen der großlumigen Schleusen zunächst 1–3 Verschlusssysteme pro Seite vorgelegt werden müssen, gelingt es jedoch in bis zu 80 % der Fälle (bei hoher technischer Expertise des Operateurs und guter Patientenselektion sogar in >90 % der Fälle) die Prozedur perkutan zum Abschluss zu bringen, ohne eine Freilegung der Femoralgefäße durchführen zu müssen. Die dabei erreichte primäre Erfolgsrate (suffiziente Hämostase) ist allerdings von der Expertise des Operateurs und einer sorgfältigen Patientenselektion abhängig. Starke Gefäßverkalkungen, Voroperationen in der Leiste oder die morbide Adipositas sind Ausschlusskriterien für diese Technik, die bei Berücksichtigung der genannten Faktoren zwar zu einer hohen primären Erfolgsrate führen kann, die Anwendbarkeit der Technik ist aber auf eine selektierte Patientengruppe begrenzt.
Zur Vereinfachung der endovaskulären Behandlung und zur Vermeidung des chirurgischen „cut-down“ wurde bereits 1997 durch Diethrich et al. (Diethrich 1997) eine alternative Technik beschrieben, die ebenfalls eine Freilegung der Leistengefäße und auch die Verwendung von Verschlusssystemen vermeidet und heute als Fasziennaht („fascia suture technique“) bezeichnet wird (Larzon et al. 2006). Die bisher publizierten Daten zeigen, dass diese Technik mit einer guten primären Erfolgsrate von 89–95 % zuverlässig zum Verschluss der Zugangsgefäße eingesetzt werden kann und gleichzeitig die Vorteile einer perkutan durchgeführten Prozedur ausschöpft. In einer randomisierten Multicenterstudie an 100 Patienten, die zwischen 2006 und 2009 mittels EVAR oder TEVAR behandelt wurden, konnte die Fasziennaht gegen die Nutzung eines Prostar-Verschlusssystems getestet werden. Die mediane Dauer des Gefäßverschlusses fiel mit 12,4 vs. 19,9 min bei der Fasziennaht signifikant niedriger aus. Insgesamt war die Fasziennaht damit das schnellere und auch günstigere Verschlussverfahren. Die Fasziennahttechnik zeigt auch in anderen Studien vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf die primäre Erfolgsrate und Frühkomplikationen. Nach Auswertung der Ergebnisse zeigte sich nur die morbide Adipositas mit BMI über 30 als Risikofaktor für postoperative Komplikationen, nicht jedoch als Ausschlusskriterium für das Verfahren. Die offen chirurgische Versorgung der Punktionsstelle kann allerdings auch nach perkutan durchgeführter EVAR (im Notfall) erfolgen oder bei Versagen der Fasziennaht. Ein primär perkutanes Verfahren mit sekundärer Freilegung der Leistengefäße bietet den Vorteil, dass die infektionsgefährdeten Wundflächen nicht so lange exponiert sind. Sollte nach Anwendung der Fasziennaht ein relevantes Aneurysma spurium auftreten, ist dieses in der Regel einfach durch eine Thrombininjektion und eine ultraschallgestützte Kompressionstechnik zu versorgen.
Die Fasziennaht stellt eine sichere, schnelle und kosteneffektive Methode des Zugangsverschlusses nach EVAR dar (Carpenter et al. 2011).

Follow-up

Die 5-Jahres-Überlebensraten nach offenem infrarenalem Aortenersatz schwanken zwischen 60–75 %, verglichen mit etwa 80 % der altersadjustierten gesunden Population. Die wesentlichen Ursachen für das kürzere Überleben sind die bei Aneurysmaträgern gehäuft auftretenden Komorbiditäten, bestehend aus Herzerkrankungen (44 %), Tumorerkrankungen (15 %), Ruptur eines anderen Aneurysmas (11 %) und Schlaganfall (9 %). Die Nachsorge aller Patienten nach AAA-Ersatz (offen und endovaskulär) sollte aus den genannten Gründen nicht nur zur Kontrolle des Lokalbefundes erfolgen, sondern auch zur Kontrolle der generellen Komorbidität. Evidenzbasierte einheitliche Empfehlungen zu Zeitabständen und Umfang der Nachuntersuchungen existieren nicht.
Patienten, die mittels EVAR versorgt worden sind, benötigen nach heutiger allgemeiner Lehrmeinung lebenslange Nachuntersuchungen ihres ausgeschalteten AAA, wobei nicht geklärt ist, welchen Anforderungen ein Nachsorgeprogramm genügen muss (Holt et al. 2010). Primäre und sekundäre Leckagen, die durch Migration, fortschreitende Aortenwanddegeneration oder auch Materialermüdung entstehen können, und Rupturen bereits mittels EVAR ausgeschalteter Aneurysmen machen diese Empfehlung unumgänglich. Ein häufig angewendetes Nachsorgeschema besteht in einer abdominellen CT-Untersuchung 3, 6 und 12 Monate nach EVAR, anschließend in jährlichen Abständen (Kndatzen 2000). Es ist derzeit Gegenstand von Untersuchungen, ob diese hohe Bestrahlungsdosis, der die Patienten ausgesetzt werden und die kumulativ durchaus kritische Werte von deutlich über 100 mSv erreichen kann, durch eine farbkodierte Duplexuntersuchung mit gleicher Aussagekraft ersetzt werden kann. Neben der Bestimmung des AAA-Durchmessers sind der Nachweis von Endoleckagen und ggf. des endoluminalen Druckes (Endotension, invasives Verfahren) von Bedeutung.
In einer kürzlich publizierten Metaanalyse von 21 Studien gingen Mirza et al. der Frage nach, ob die Duplexsonographie und die kontrastverstärkte Duplexsonographie der Computertomographie in der Detektion von Endoleckagen nach EVAR vergleichbar ist (Mirza et al. 2010). In dieser Analyse, die im Ergebnis zeigte, dass der kontrastverstärkte Ultraschall im Gegensatz zur nicht-verstärkten Duplexsonographie eine deutlich höhere Sensitivität hinsichtlich der Endoleckagendetektion aufwies, wurden 2601 Patienten eingeschlossen. Sieben Studien an 288 Patienten verglichen den farbkodierten Duplex mit der Computertomographie. In dieser Studie konnte eine hohe Sensitivität für den kontrastmittelverstärkten Ultraschall von 0,98 % vs. 0,77 % in der Kontrollgruppe errechnet werden. Bis heute bleibt jedoch die CT-Angiographie mit spät-arteriellen Sequenzen die anerkannteste Methode zum Nachweis einer Typ-2-Endolackage (EBM IIa). Alle Patienten sollten innerhalb von 30 Tagen nach EVAR eine CT-Angiographie erhalten (EBM IIb). Auf Abdomenübersichtsaufnahmen kann in der Frühphase verzichtet werden, wenn die CT in der sekundären Rekonstruktion keine Auffälligkeiten zeigt. Patienten, bei denen früh-postoperativ keine Leckage nachgewiesen werden konnte, benötigen erst nach 12 Monaten wieder eine CT-Angiographie (EBM IIb).

Klinische Ergebnisse

Der technische Erfolg einer endovaskulären AAA-Ausschaltung ist hoch und variiert zwischen 83 und >95 % (Criado et al. 2001; Elkouri et al. 2003; Howell et al. 2001). Er wird über die vollständige Ausschaltung des Aneurysmas aus der Zirkulation definiert und ist entscheidend von der Indikationsstellung zu EVAR abhängig. Der größte Teil der primären Komplikationen betrifft den Nachweis primärer Endoleckagen. Weniger als 2 % der EVAR-Patienten erfordern eine offen-chirurgische Korrektur. Minorkomplikationen kommen perioperativ in etwa 10 % vor (Blum et al. 1997).
Mittlerweile liegen mehrere randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und Metaanalysen vor, die sich mit einem Vergleich des endovaskulären versus offen-chirurgischen Verfahrens bei der Behandlung des intakten und rupturierten AAA beschäftigen. Dabei können auch Aussagen zum langfristigen Outcome getroffen werden.

Intaktes AAA

Vier große randomisierte Studien haben sich mit dem Vergleich beider Verfahren beschäftigt, deren Ergebnisse im Folgenden kurz dargestellt werden: Die englische EVAR-I-Studie (Greenhalgh et al. 2004), die holländische DREAM-Studie (Prinssen et al. 2004), die französische ACE-Studie (Becquemin et al. 2011) und die US-amerikanische OVER-Studie (Lederle et al. 2012). In einer aktuellen Metaanalyse wurden die Daten dieser 4 RCT mit Medicare-Behandlungsdaten und Daten des SwedVasc-Registers zusammengeführt sowie die endovaskuläre mit der offen-chirurgischen Behandlung des intakten AAA verglichen. Anhand von insgesamt 25.078 EVAR- und 27.142 OAR-Prozeduren zeigte EVAR eine signifikant geringere 30-Tage-Letalität (1,3 % versus 4,7 %). Im Follow-up nach etwa 2 Jahren fanden sich jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Verfahren (14,3 % bei EVAR vs. 15,2 % bei OAR). Die Autoren berichteten allerdings von häufigeren Reinterventionen nach EVAR (Stather et al. 2013).
EVAR I
In dieser Studie wurden 1082 > 60-jährige Patienten mit >5,5 cm großen AAA untersucht. Die 30-Tage-Mortalität entsprach der der o. a. Metaanalyse (1,6 % versus 4,6 %). Zudem war EVAR mit einem signifikant niedrigeren Krankenhausaufenthalt verbunden (7 versus 12 Tage), obwohl bei EVAR häufiger sekundäre Korrektureingriffe (inkl. operative Eingriffe) erforderlich waren als nach der primär offen chirurgischen Operation (9,8 % versus 5,8 %).
DREAM
Hier wurden beide Verfahren an insgesamt 345 Patienten verglichen. Auch in dieser Studie kam es zu ähnlichen Resultaten in Bezug auf die Mortalität (1,2 % versus 4,6 %). Schwere Komplikationen (pulmonal, kardial, renal) waren häufiger nach offenem Aortenersatz als nach EVAR (26 % versus 12 %), während leichtere Komplikationen sowie primär vaskuläre, implantatabhängige Komplikationen nach endovaskulärem Ersatz häufiger waren (16 % versus 9 %).
ACE
In der französischen Studie Aneurysme de l’aorte abdominale (ACE) wurden die Daten von 150 endovaskulär und 149 offen-chirurgisch versorgten intakten AAA mit einem Querdurchmesser > 5,0 cm über insgesamt 5 Jahre analysiert. Nach 30 Tagen zeigte sich eine nichtsignifikante Abweichung bei der Letalität (1,3 % bei EVAR vs. 0,6 % bei OAR). Die stationäre Behandlungsdauer war hochsignifikant unterschiedlich (5,8 Tage bei EVAR vs. 10,4 Tage bei OAR). Zusammenfassend sahen die Autoren der Studie über ein 4,8-jähriges Follow-up ein vergleichbares Outcome hinsichtlich Letalität, Major- sowie Minorkomplikationen bei EVAR und OAR. Die von den 3 anderen RCT beschriebenen Letalitätsvorteile der ersten 30 Tage konnten nicht bestätigt werden.
OVER
In den US-amerikanischen Open Versus Endovascular Repair (OVER) Trial der Veterans Affairs Cooperative Study Group wurden insgesamt 444 endovaskulär und 437 offen-chirurgisch versorgte Patienten mit intaktem AAA > 5,0 cm inkludiert und über insgesamt 9 Jahre nachverfolgt. Die 30-Tage-Letalität betrug 0,2 % bei EVAR und 2,3 % bei OAR. Hierbei fielen die Vorteile der EVAR signifikant aus. Nach 24 Monaten ließen sich keine signifikanten Unterschiede in der Letalität nachweisen (7,0 % bei EVAR und 9,8 % bei OAR). Nach insgesamt 9 Jahren Follow-up waren 32,9 % der EVAR-Patienten und 33,4 % der OAR-Patienten verstorben.
Dieser kurz- und mittelfristige Überlebensvorteil nach EVAR erscheint bei Patienten mit hohem perioperativem Risiko besonders hoch. Dies wurde eindrucksvoll in einer Studie an 454 Patienten gezeigt: der Vergleich beider Techniken an Patienten mit niedrigem Risiko erbrachte keinen signifikanten Unterschied (2,4 % versus 4,8 % in der offen chirurgischen Gruppe). Dagegen war die Mortalität bei Hochrisikopatienten (American Society of Anaesthesiologists ASA IV) um ein Vielfaches höher (4,7 % versus 19,2 % in der offen chirurgischen Gruppe).
Die Antwort auf die Frage jedoch, ob EVAR auch den Langzeitergebnissen der offenen Operation standhalten kann, musste noch durch Längsschnittuntersuchungen geklärt werden. Auch hierauf geben EVAR I (4 Jahre Follow-up) und DREAM (2 Jahre Follow-up) eine Antwort: Der Unterschied in der perioperativen Mortalität nivelliert sich bereits nach einem Jahr. Von da an ist das Langzeitüberleben der Patienten vergleichbar. Daneben zeigte sich, dass die Notwendigkeit für Folgeeingriffe in der konventionell chirurgischen Gruppe bereits nach 9 Monaten signifikant niedriger ist. Dieser Unterschied war in der größten Studie (EVAR I) besonders deutlich: nach 4 Jahren lag die Komplikationsrate in der EVAR Gruppe bei 41 % versus 9 %. Nach Einschluss von Reinterventionen überstiegen die Gesamtkosten nach EVAR die Kosten der offenen Operation im Langzeitverlauf deutlich. Die Gründe für die häufigere Reinterventionsrate sind primär Stent-abhängig (Migration, unsichere Verankerung, Kinking mit und ohne sekundärem Schenkelverschluss, sekundäre Leckagen mit und ohne AAA-Ruptur) (Schermerhorn et al. 2008). Vergleichbare Daten wurden aus EUROSTAR, dem größten internationalen Register zu EVAR, generiert. Die jährliche Rupturrate nach EVAR-Behandlung wurde hier mit 1 % errechnet, somit einem identischen Risiko für nicht-behandelte Patienten mit einem AAA zwischen 4–5 cm Durchmesser. Die Gesamtrate an EVAR-assoziierten Komplikationen lag hier bei 3 %. Die Rate der Patienten, die keine Re-Intervention nach EVAR benötigten, fiel von 89 auf 62 % nach 1–4 Jahren Follow-up (Harris et al. 2000).
Der Nachweis einer Endoleckage kann mit einem fortgesetzten Aneurysmawachstum einhergehen und kommt bei großen AAA häufiger als bei kleinen AAA vor (). Bei der Mehrzahl der Patienten mit nachgewiesener Endoleckage kommt es zu einem Aneurysmawachstum bzw. nicht zu einer Aneurysmaschrumpfung. Der spontane Verschluss einer Endoleckage liegt einer repräsentativen Studie zufolge lediglich bei 21 % (Yusuf & Hopkinson 1999). Sorgfältige Nachuntersuchungen sind bei Nachweis einer Endoleckage somit unbedingt indiziert. Bei fehlender AAA-Schrumpfung sollte ein Leckageverschluss erfolgen.
Da das AAA eine Erkrankung des älteren Menschen ist, ist die Anzahl der Patienten, die aufgrund ihrer Komorbidität für einen operativen Eingriff nicht mehr infrage kommen, hoch. Bei diesen Patienten ist von dem Gefäßmediziner die Entscheidung zu treffen, eine EVAR-Behandlung vorzunehmen, oder allein die Risikofaktoren medikamentös zu behandeln. Dieser Entscheidung widmete sich eine weitere, exemplarische Studie (EVAR II). Interessanterweise wurde hier nach 4 Jahren kein Unterschied im Gesamtüberleben und im Aneurysma-assoziierten Überleben beider Patientengruppen festgestellt (The EVAR Trialists 2010).
EVAR stellt eine Alternative zur konventionellen offenen Aneurysmaausschaltung dar. Jedoch ist der Stellenwert beider Verfahren noch nicht klar definiert und erfordert eine sehr differenzierte Indikationsstellung. Aufgrund ihrer anatomischen Morphologie eignen sich etwa 15 % der Patienten nicht für eine endovaskuläre Versorgung.

Rupturiertes AAA

In den letzten Jahren haben sich auch bezogen auf das rupturierte AAA 3 große RCT mit den konkurrierenden Therapieverfahren beschäftigt: Die niederländische AJAX-Studie (Reimerink et al. 2013), die englische IMPROVE-Studie (IMPROVE Trial Investigators 2015) und die französische ECAR-Studie (Desgranges et al. 2015). Während bisher eher dem offenen Vorgehen der Vorzug gegeben wurde, konnte eine Cochrane-Analyse anhand der RCT und weiterer Datenquellen bei der 30-Tage-Letalität keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Verfahren nachweisen. Die Frage, ob OAR oder EVAR die bessere Methode der Versorgung des rupturierten AAA sei, konnte bisher zwar nicht abschließend beantwortet werden, es zeigt sich jedoch kein Nachteil der endovaskulären Versorgung. Deshalb wird EVAR zunehmend häufiger eingesetzt. Eine weitere Untersuchung dieser Frage erscheint sinnvoll (Badger et al. 2016).
AJAX
Der niederländische Amsterdam Acute Aneurysm (AJAX) Trial randomisierte von 2004 bis 2011 insgesamt 116 Patienten mit rAAA (59 OAR vs. 57 EVAR). Nach 30 Tagen betrug die Letalität der EVAR-Versorgung 21 % vs. 25 % bei OAR. Ein signifikanter Vorteil einer der beiden Methoden ergab sich hinsichtlich der Letalität oder dem Auftreten von schweren Komplikationen nicht. Eine renale Insuffizienz trat signifikant häufiger in der OAR-Gruppe auf (30 % versus 11 %). Bei den sekundären Endpunkten fand sich ein signifikanter Vorteil der EVAR bei den Beatmungszeiten und hinsichtlich des Blutverlusts. Bezüglich der Kosteneffizienz der EVAR-Versorgung gaben die Autoren ein Verhältnis von 120.591 € pro verhindertem Todesfall für das lokale Gesundheitssystem an.
IMPROVE
Die große englische Studie Immediate Management of the Patient with Rupture: Open Versus Endovascular Repair (IMPROVE) analysierte von 2009 bis 2013 die Daten von insgesamt 613 rupturierten AAA. In der EVAR-Gruppe betrug die 30-Tage-Letalität 35,4 % und unterschied sich damit nicht signifikant von der OAR-Gruppe (37,4 %). Bereinigt um die letztlich nichtrupturierten AAA ergab sich eine 30-Tages-Letalität von 36,4 % (EVAR) bzw. 40,6 % (OAR). Für Frauen jedoch ergab sich ein deutlicher Vorteil der EVAR (37 % versus 57 %). Zudem konnten nach EVAR mehr Patienten direkt nach Hause entlassen werden (94 % versus 77 %).
ECAR
In die französische Studie Endovasculaire ou Chirurgie dans les Aneurysmes aorto-iliaques Rompus (ECAR) wurden von 2008 bis 2013 insgesamt 107 Patienten mit rupturiertem AAA und hämodynamischer Stabilität eingeschlossen. Mithilfe von EVAR wurden 52,3 % versorgt. Die 30-Tage-Letalität betrug in der EVAR-Gruppe 18 % und in der OAR-Gruppe 24 %. Signifikante Unterschiede ließen sich nicht nachweisen, und auch nach einem Jahr konnte keines der beiden Verfahren signifikant bessere Ergebnisse erbringen (30 % vs. 35 %). Die Autoren beschreiben jedoch weniger schwere Komplikationen, kürzere Beatmungszeiten, kürzere Intensivstationsaufenthalte und eine bessere Kosteneffizienz bei den EVAR-versorgten Patienten, mit allerdings signifikant längerem Zeitintervall von der Aufnahme bis zur primären Versorgung.

Komplikationen nach endovaskulärer Aneurysmabehandlung

Die Anzahl endovaskulärer Behandlungen von abdominellen und thorakalen Aortenaneurysmen hat seit der Erstbeschreibung durch Volodos 1989 kontinuierlich zugenommen. EVAR wird heute in vielen gefäßchirurgischen Abteilungen als Standardtherapie für Aneurysmen der Bauchaorta eingesetzt und konnte durch das geringere Zugangstrauma die frühe perioperative Morbidität und Mortalität sowie die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer senken (Adriaensen et al. 2002). Der Vorteil geringerer Frühkomplikationen bei endovaskulärer Behandlung wird jedoch möglicherweise durch die häufigeren Spätkomplikationen aufgewogen, die in den behandelnden Kliniken entsprechend den Leitlinien durch jährliche Nachsorgeuntersuchungen mit CT und/oder Ultraschall detektiert werden. Im Folgenden werden die möglichen Komplikationen während und nach endovaskulärer Behandlung von abdominellen Aortenaneurysmen detailliert beschrieben.

Einteilung der Komplikationen

Komplikationen können perioperativ oder während der Nachsorge auftreten. Sie können direkt mit der Gefäßprothese zusammenhängen oder von individuellen Faktoren bestimmt sein, wie der Nierenfunktion oder den Gerinnungseigenschaften des Patienten. Komplikationen hängen eng mit der individuellen Gefäßanatomie des Patienten zusammen. Daher tragen die prä- und intraoperative Bildgebung sowie die genaue Planung des Eingriffes entscheidend zur Verringerung von Komplikationen im Zusammenhang mit EVAR bei. Früh- und Spätkomplikationen hängen häufig miteinander zusammen. Letztere werden in vielen Fällen beim Ersteingriff verursacht, führen aber erst während der Nachsorge zu Symptomen. Die Möglichkeit, Probleme bereits intraoperativ zu erkennen, ist unter anderem von der Qualität der intraoperativen Bildgebung sowie der Erfahrung und Technik des Operationsteams abhängig. So werden postoperative Endoleckagen abhängig von der Qualität der Abschlussangiographie erkannt. Hierbei spielt nicht nur die Art der Durchleuchtungseinheit (C-Bogen, Angiosuite) sondern auch die Einstellung, die Kontrastmittelgabe und die Nachbearbeitung der Bilder eine wesentliche Rolle.

Frühkomplikationen

Arterielle Komplikationen
Arterielle Komplikationen nach EVAR können durch drei Mechanismen verursacht werden: durch direkte Verletzung, durch Embolisierung oder durch Überstentung von Seitenästen. Alle drei Mechanismen können durch Ischämie oder Nekrose in den jeweiligen Stromgebieten zu den Symptomen der jeweiligen Endorgane führen. Die Häufigkeit dieser Komplikationen ist schlecht untersucht. Dies ist u. a. darauf zurückzuführen, dass die auftretenden Symptome sehr vielfältig und damit nur schwer aufzuarbeiten sind.
Verletzungen der Zugangsgefäße
Die endovaskuläre Implantation von Gefäßendoprothesen setzt Zugangsgefäße voraus, die die Einführung der oft großkalibrigen Stentgraftsysteme erlaubt. Zugangsschwierigkeiten haben zu anfänglich hohen Konversionsraten der EVAR-Technik von 7–18 % beigetragen (Buth 2005). In der Regel dient die A. femoralis communis als primäres Zugangsgefäß. Atherosklerotisch verengte, kurven- und knickreiche, aber auch aneurysmatisch erweiterte Iliakalgefäße können die Einführung erschweren oder sogar unmöglich machen. Die Perforation der Iliakalgefäße bis hin zur Exhairese von Gefäßanteilen bei der Entfernung von Stentgraftsystemen kann zu schweren und lebensbedrohlichen Blutungen führen. Zur Hämostase ist der proximale Gefäßverschluss mit einem PTA-Ballon oft die schnellste Möglichkeit. Zur Rekonstruktion ist eine Versorgung mit weiteren Stentgrafts oder die offene Freilegung mit Interpositionsgraft erforderlich.
Durch eine gute präoperative Bildgebung und Eingriffsplanung können solche akuten intraoperativen Komplikationen in der Regel vermieden werden. Offen chirurgische und interventionelle Maßnahmen, die einen sicheren Zugang mit ausreichendem Gefäßdurchmesser ermöglichen, kommen hier zur Anwendung (Tab. 1). Zur Überwindung der anfänglich häufigen Zugangskomplikationen hat auch beigetragen, dass die Stentgraftsysteme im Laufe der Zeit im Durchmesser kleiner geworden sind. Trotz aller technischen Verbesserungen sind Zugangskomplikationen vor allem bei Frauen jedoch auch heute noch wegen der oft geringeren Durchmesser der Iliakalgefäße häufig und müssen bei der Operationsplanung berücksichtigt werden.
Tab. 1
Techniken zur Vermeidung von Zugangskomplikationen bei EVAR
Offenes Conduit
Retroperitonealer Zugang und Verwendung einer getunnelten Gefäßprothese an den Iliakalarterien
Endo-Conduit
Interventionelle Erweiterung stenotischer Iliakalgefäße mit Stentgrafts („paving and cracking“)
„Body-Floss“
Verwendung eines „Through-and-through“-Drahtes von einem brachialen Zugang, der zur Streckung stark geschlungener Iliakalarterien verwendet wird. Das Stentgraftsystem wird von brachial durch die Zugangsgefäße gezogen
Embolisierung und Überstentung von Seitenästen
Die Embolisierung und Überstentung von aortalen und iliakalen Seitenästen kann ein geplanter Teil der EVAR-Behandlung sein, z. B. bei einem beabsichtigten Verschluss der A. iliaca interna und Überstentung bis in die A. iliaca externa zur Mitbehandlung eines A. iliaca communis Aneurysmas. Die Beeinträchtigung von Seitenästen kann aber auch eine unbeabsichtigte intraoperative Komplikation darstellen, die durch Embolisierung von z. B. intraaortalen Thromben oder durch die unbeabsichtigte Überstentung bei Fehlplatzierung von Stentgraftmodulen entsteht.
Für die geplante Embolisierung der A. iliaca interna besteht eine relativ gute Datenlage. Sie führt bei ca. 30 % der Patienten zu einer glutealen Claudicatio und bei 17 % der männlichen Patienten ist mit einer neu aufgetretenen erektilen Dysfunktion zu rechnen (Rayt et al. 2008). Bei entsprechenden anatomischen Voraussetzungen können diese Komplikationen durch den Einsatz gebranchter Stentgraftsysteme verhindert werden (Abb. 4a). Einzelne Autoren argumentieren auch gegen die Embolisierung der A. iliaca interna und schlagen in geeigneten Fällen die einfache Überstentung ohne vorherige Embolisierung vor. Auch die Embolisierungstechnik spielt eine entscheidende Rolle für die Aufrechterhaltung von Kollateralkreisläufen nach einem A.-iliaca-interna-Verschluss. Kann der Hauptstamm z. B. mit einem Occluder abgangsnah verschlossen werden (Abb. 4b), sind Kollateralkreisläufe der Verästelungen weniger beeinträchtigt, als wenn zum Verschluss des Gefäßes alle Verzweigungen mit Spiralen embolisiert werden (Abb. 4c). Die Operationsplanung spielt auch hier eine entscheidende Rolle bei der Vermeidung perioperativer Komplikationen.
Paraplegie und Paraparese
Paraplegie und Paraparese als Folge einer spinalen Ischämie ist als Komplikation der EVAR für AAA selten, aber mit einer Inzidenz von 0,21 % im EUROSTAR-Register bekannt (Berg et al. 2001). Sie entsteht durch eine Minderperfusion des Rückenmarkes bei der notwendigen Überstentung von Lumbalarterien und gegebenenfalls der A. iliaca interna. Eine wichtige pathophysiologische Rolle spielt möglicherweise auch die Embolisierung von intraaneurysmalem Thrombusmaterial, das nicht nur zum Verschluss der überstenteten Lumbalarterien, sondern auch zur rückenmarksnahen Embolisierung mit Beeinträchtigung der Kollateralkreisläufe führt. Behandlungsmöglichkeiten stellen die unmittelbare Liquordrainage und eine Blutdruckerhöhung dar, um den Perfusionswiderstand zu senken und den Perfusionsdruck zu erhöhen.
Kolonischämie
Die Kolonischämie ist eine der schwersten Komplikationen nach offener Operation von AAA. Die Menge des intraoperativen Blutverlustes, rupturierte Aneurysmen, die Ligatur der A. iliaca interna, die aortale Klemmzeit, das Patientenalter, die Operationszeit und das Vorliegen einer Niereninsuffizienz beeinflussen maßgeblich das Risiko einer Kolonischämie nach offener Operation (Bjorck et al. 1997). Die Häufigkeit dieser schweren Komplikation ist nach EVAR-Behandlung mit 0,5 % seltener als nach offener Operation (1,9 %) (Perry et al. 2008). Dieses deutet daraufhin, dass nicht nur die Ausschaltung der A. mesenterica inferior und ggfs. der A. iliaca interna als wichtigste Versorgungsgefäße des distalen Kolon für diese Komplikation ursächlich sind, sondern auch das gesamte Operationstrauma, die operativen Zugangswege und die unterschiedlichen Komplikationsprofile der beiden alternativen Behandlungsmöglichkeiten.
Abdominelles Kompartmentsyndrom
Die Entwicklung eines abdominellen Kompartmentsyndroms (AKS) nach offen-chirurgischer oder endovaskulärer Behandlung des intakten oder rupturierten AAA gilt mit einer Letalität von bis zu 70 % trotz entsprechender Behandlung als schwere und lebensbedrohliche Komplikation. Bei der Behandlung des intakten AAA tritt ein AKS seltener nach EVAR auf (0,5 % vs. 1,6 % nach OAR). Bei der Behandlung der Ruptur konnten keine Unterschiede zwischen den beiden Verfahren festgestellt werden (6,9 % nach EVAR vs. 6,8 % nach OAR) (Ersryd et al. 2016).
Verschluss der Nierenarterien
Der unbeabsichtigte Verschluss der Nierenarterien durch Implantation eines infrarenalen Stentgrafts ist eine seltene Komplikation, die sowohl durch die intraoperative Embolisierung als auch durch Überstentung verursacht werden kann (Greenberg et al. 2004). Da zur sicheren Exklusion eines infrarenalen Aneurysmas in der Regel die aggressive Positionierung des proximalen Stentgraftrandes direkt unterhalb der Nierenarterien gehört, ist die akzidentelle Überstentung methodenimmanent, wird jedoch in der Regel intraoperativ erkannt und kann durch Stentung der betroffenen Nierenarterie relativ einfach gelöst werden. In seltenen Fällen ist jedoch auch bei intraoperativ nachgewiesen offenen Nierenarterien ein späterer Verschluss durch den Stentgraft beschrieben worden und sollte daher bei postoperativer Niereninsuffizienz differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden (Hedayati et al. 2008). Der Nachweis einer solchen Komplikation ist durch CT-Angiographie oder Duplexuntersuchung möglich. Die Therapie durch Katheterisierung und Stentung der Nierenarterien sollte auch mehrere Tage nach EVAR noch erwogen werden. Inwieweit Stentgraftsysteme mit suprarenaler Fixierung durch einen ungecoverten Topstent zu Nierenarterienkomplikationen beitragen können, wird kontrovers diskutiert.
Postoperative Niereninsuffizienz
Die postoperative Niereninsuffizienz ist die dritthäufigste Komplikation nach EVAR und ein Prädiktor für periprozedurale Mortalität (Greenberg et al. 2004). Nur zum Teil ist das Nierenversagen auf eine direkte Schädigung zurückzuführen. Andere Mechanismen sind die Schädigung des Nierenparenchyms durch Kontrastmittel oder Muskelabbauprodukte bei protrahierter Ischämiezeit der unteren Extremitäten. Das Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie ist direkt abhängig von der präoperativen Nierenfunktion, der Kontrastmitteldosis und der Anzahl von Risikofaktoren (Dehydrierung, Hypotension, Diabetes mellitus und Herzschwäche (NYHA III/IV) (Gleeson & Bulugahapitiya 2004). Im Rahmen von EVAR-Behandlungen lässt sich in den meisten Fällen die Kontrastmitteldosis so niedrig halten, dass die Häufigkeit kontrastmittelinduzierter Nephropathien als Frühkomplikation bei EVAR gering ist (Tab. 2).
Tab. 2
Maßnahmen zur Reduktion der Kontrastmitteldosis bei EVAR
Auswahl des Kontrastmittels
Kontrastmittel mit 200 mg Jod/ml ist fast immer ausreichend
Bei eingeschränkter Nierenfunktion Verwendung von CO2 als Kontrastmittel
Menge des Kontrastmittels
Individuelle Planung der Kontrastmittelmenge mittels Cockroft-Gault-Formel für die absolute glomeruläre Filtrationsrate
Anpassung der Kontrastmittelmenge an das zu untersuchende Gefäßsegment
Weniger Aufnahmeserien
Präoperative Eingriffsplanung mit Planung der Projektionswinkel für wesentliche Schritte der Operation
Erzielung bestmöglicher Bildqualität durch Verwendung von Injektionsspritzen, Atempause, Metoclopramid zur Darmatonie
In einer retrospektiven Analyse der Daten der DREAM-Studie gingen de Bruin et al. (de Bruin et al. 2013) der Frage nach, ob die Nierenfunktion bis 5 Jahre nach offen-chirurgischer oder endovaskulärer Aneurysmaversorgung mit dem gewählten Verfahren assoziiert sei. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Nierenfunktion bei EVAR und OAR vergleichbar sei. In einer Studie zum Auftreten und Outcome der schweren Niereninsuffizienz nach rupturierten AAA konnten die Autoren anhand von 205 Patienten, die zwischen 2006 und 2014 behandelt wurden, eine Inzidenz von insgesamt 36 % nachweisen. OAR war dabei signifikant häufiger mit einer schweren Niereninsuffizienz assoziiert (43 % vs. 26 % nach EVAR) (Ambler et al. 2015).

Spätkomplikationen

Endoleckagen

Als Endoleckage bezeichnet man einen persistierenden Blutfluss innerhalb des Aneurysmasackes und außerhalb der Endoprothese.
Endoleckagen werden nach ihrem zeitlichen Auftreten in primäre (innerhalb von 30 Tagen nach EVAR) und sekundäre Endoleckagen eingeteilt. Nach ihrer Kausalität werden Endoleckagen in 4 Typen eingeteilt, die in Tab. 3 dargestellt sind (White et al. 1996).
Tab. 3
Einteilung und Behandlung der Endoleckagen
Typ
Beschreibung
Behandlung
Typ 1
Leckage an der proximalen oder distalen Verankerungsstelle
Schnellstmögliche Behandlung durch Ballondilatation, Stent, Stentgraftverlängerung
Typ 2
Leckage durch offene Seitenäste
Zurückhaltend. Bei persistierendem Endoleak und Größenzunahme des Aneurysmas interventionelle Embolisierung oder laparoskopische Ligatur
Typ 3
Leckage durch defektes Prothesenmaterial oder Diskonnektion der Prothesenmodule
„Relining“ der Stentprothese (erneute innere Stentung)
Typ 4
Leckage durch Porosität des Prothesenmaterials
Konservativ, Normalisierung des Gerinnungsstatus
Endoleckagen stellen die häufigste Spätkomplikation nach EVAR-Behandlung dar und wurden bei bis zu 20 % der Patienten postoperativ nachgewiesen (Buth 2003). Sie stellen mit 66 % die häufigste Indikation zur sekundären Intervention nach EVAR dar (Conrad et al. 2009). Endoleckagen können durch den arteriellen Systemdruck im Aneurysmasack zu einer weiteren Aneurysmavergrößerung und zur Ruptur führen. Sie stellen daher grundsätzlich den Erfolg der EVAR-Behandlung in Frage, auch wenn sie in den meisten Fällen nicht behandlungsbedürftig sind. Die meisten Endoleckagen sistieren spontan. Dennoch erfordern sie eine genaue Verlaufsbeobachtung und ggfs. weiterführende Diagnostik und Therapie.
Schlösser et al. beschreiben in einem Übersichtsartikel 2009 die Charakteristiken von 270 dokumentierten Rupturen nach EVAR wegen AAA. Rupturen traten v. a. innerhalb der ersten 2–3 Jahre nach EVAR auf. Rupturursache war in 68 % eine Endoleckage (Typ 1: 37 %, Typ 2: 10 %, Typ 3: 11 %, Typ 4: 0 %), in 4 % Endotension, in 17 % Migration und in 5 % Diskonnektion der Stentprothese. Während des Beobachtungszeitraums nahm die Anzahl von Endoleckagen als Rupturursache stetig konkordant zu der Anzahl eingebrachter Stentsysteme zu und die Anzahl der Migrationen stetig ab als Zeichen verbesserter Stenteigenschaften (Schlosser et al. 2009).
Typ-1-Endoleckagen
Typ-1-Endoleckagen liegen vor bei einem persistierenden Blutfluss in den Aneurysmasack an der proximalen oder distalen Verankerungsstelle. Eine unzureichende Abdichtung zwischen Graftmaterial und Gefäßwand an den Prothesenenden kann verursacht werden durch ein zu geringes Oversizing mit unzureichendem Durchmesser und zu geringer radialer Kraft der Stents, sie kann aber auch mit einem zu großen Oversizing einhergehen, wenn ein unverhältnismäßig großer Durchmesser der Stentprothese zu Faltenbildung führt. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Länge und Form der Verankerungszone. In den letzten Jahren hat ein Gleiten der Indikationsstellung zur EVAR stattgefunden: Immer häufiger werden Patienten mit AAA und proximalen Verankerungszonen von weniger als 15 mm Länge endovaskulär versorgt. Eine konsekutive Häufung von proximalen Typ-1-Endoleckagen bei dieser Patientengruppe ist die natürliche Folge und muss in die Indikationsstellung einbezogen werden (AbuRahma et al. 2009). Andere Faktoren, wie die Winkelung des Halses, atherosklerotische Wandveränderungen, Wandthromben und Protheseneigenschaften spielen eine wichtige ätiologische Rolle. Daher besteht die wichtigste Maßnahme zur Vorbeugung in der adäquaten Prothesenplanung und einer guten intraoperativen Bildgebung.
Typ-1-Endoleckagen treten in der Regel während der primären Stentgraftbehandlung auf. Sie können aber oft nur mit einer guten DSA-Technik und guter intraoperativer Bildbearbeitung erkannt werden. Unterschiede im Vorkommen von Typ-1-Endoleckagen lassen sich daher sowohl durch operationstechnische Unterschiede wie auch durch Unterschiede in der Qualität der Bildgebung erklären.
Beim Vorliegen einer Typ-1-Endoleckage ist das behandlungsbedürftige Aneurysma nicht exkludiert, da arterieller Systemdruck im Aneurysmasack herrscht und dadurch die Rupturgefahr fortbesteht. Daraus ergibt sich die Indikation zur schnellstmöglichen Behandlung abhängig von dem Aneurysmadurchmesser, der Symptomatik und damit der Rupturgefahr. Eine Behandlung besteht in der Regel in der erneuten Ballondilatation des Stents zur Erhöhung der radialen Anpresskraft (Abb. 5). Reicht dies nicht aus oder ist das Endoleck durch eine suboptimale Platzierung der Prothese verursacht, muss eine proximale oder distale Verlängerung der Prothese durch einen sog. Cuff erfolgen. Im proximalen Verankerungsbereich kann dies jedoch durch die angrenzenden Viszeralgefäße und im distalen Verankerungsbereich durch die angrenzende A. iliaca interna erschwert sein. Diese Gefäßäste müssen in seltenen Fällen zur Abdichtung der Endoleckage embolisiert oder mit einer fenestrierten oder gebranchten Prothese versorgt werden, um eine ausreichend lange Verankerungszone suprarenal bzw. in der A. iliaca externa zu erreichen. Eine Konversion und offen operative Versorgung zur Behandlung einer Typ-1-Endoleckage ist nur selten erforderlich.
Typ-2-Endoleckagen
Typ-2-Endoleckagen sind die Folge eines retrograden Flusses aus arteriellen Seitenästen (z. B. Lumbalarterien, akzessorische Nierenarterie, A. mesenterica inferior) in den Aneurysmasack und von dort in andere offenstehende Seitenäste mit geringerem peripherem Widerstand. Die klinische Bedeutung und Behandlung von Typ-2-Endoleckagen wird heute kontrovers diskutiert. Ein zunächst konservatives Vorgehen erscheint vor dem Hintergrund der bestehenden Datenlage gerechtfertigt, da die Mehrzahl der primären Typ-2-Endoleckagen innerhalb von 12 Monaten sistiert (Gelfand et al. 2006). Sollten Typ-2-Endoleckagen nach 12 Monaten fortbestehen und mit einer Vergrößerung des Aneurysmasackes einhergehen, ist eine Behandlung zu empfehlen. Die Behandlung kann durch interventionelle Embolisation mit Spiralen, Histoacrylat, Onyx, Thrombin etc. erfolgen. Da ein direkter transfemoraler Zugang zum Aneurysmasack nach EVAR nicht möglich ist, erfolgt der Zugang entweder über Kollateralen wie die Riolan-Anastomose von der A. mesenterica superior oder durch direkte translumbale Punktion (Abb. 6). Hierbei ist die spinale Blutversorgung exakt zu beachten, um keine Schädigung des Myelons zu verursachen.
Eine weitere Möglichkeit ist die laparoskopische Endoleckagebehandlung, die besonders bei linksseitigen Lumbalarterien und der A. mesenterica inferior als Ursache eine gute und sichere Behandlungsmöglichkeit darstellt (Abb. 7).
Eine präinterventionelle Embolisierung von arteriellen Seitenästen zur Vorbeugung späterer Typ-2-Endoleckagen wird von einigen Autoren befürwortet, da ein interventioneller Zugang zu den ursächlichen Gefäßen vor Stentgraftanlage präinterventionell einfacher ist.
Differenzialdiagnostisch ist es wichtig, die sog. Endotension von der Typ-2-Endoleckage abzugrenzen. Dieser ätiologisch noch ungeklärte Zustand geht mit einem erhöhten intraaneurysmalen Druck und einer Größenzuname des Aneurysmasackes einher, ist aber nicht durch einen persistierenden Blutfluss verursacht. Die Endotension, die manchmal auch als Typ-5-Endoleckage bezeichnet wird erfordert daher ein anderes therapeutisches Vorgehen. In erster Linie ist eine offene Operation mit Entlastung und Plikatur des Aneurysmasackes da Verfahren der Wahl.
Typ-3-Endoleckagen
Typ-3-Endoleckagen bezeichnen den persistierenden Blutfluss im Aneurysmasack durch defekte oder diskonnektierte Stentprothesen. Die Häufigkeit dieses Endoleckagetyps hat mit der Weiterentwicklung der Stentgraftsysteme abgenommen. Auch die zunehmende Erfahrung, dass lange Überlappungszonen zwischen Stentgraftmodulen zur Vermeidung von Migration und Diskonnektion notwendig sind, hat die Typ-3-Endoleckage zu einer relativen Seltenheit gemacht. Die Behandlung ist in der Regel durch ein sog. Relining, also der inneren Auskleidung mit einem neuen Stentgaftsystem, möglich (Abb. 8).
Typ-4-Endoleckagen
Typ-4-Endoleckagen bezeichnen die anhaltende Zirkulation des Aneurysmasackes durch das intakte Stentgraftmaterial aufgrund dessen natürlicher Porosität analog zu den sog. Stichkanalblutungen bei offenen Gefäßoperationen mit Kunststoffinterponat oder -patch. Dieser Endoleckagetyp ist durch verbesserte Stentgraftmaterialien heutzutage selten und selbstlimitierend. Die Normalisierung des Koagulationsstatus des Patienten beendet die Endoleckage.

Prothesenmigration

Die Migration der Stentprothese ist besonders bei frühen Prothesenmodellen mit bis zu 50 % eine häufige Komplikation gewesen (Resch et al. 2001). Ursächlich können zum einen die Prothesenverankerung in Abhängigkeit von Prothesendesign und individueller Anatomie sowie der Verlauf der aneurysmatischen Erkrankung sein. Eine sekundäre Erweiterung des Aneurysmahalses kann auch bei Patienten mit erfolgreich exkludierten Aneurysmen vorkommen, ist aber häufiger auf eine fortbestehende Drucksetzung des Aneurysmas bei bestehendem Endoleak zurückzuführen. Es können sich hier unter Umständen sehr rasche Verläufe ergeben, da mit zunehmender Erweiterung des Aneurysmahalses ein zusätzliches Typ-1-Endoleak auftreten kann, das zur weiteren Größenzunahme und gegebenenfalls zur Ruptur des Aneurysmas führen kann. Daher ist eine rasche Reintervention anzuraten, wenn Zeichen der Migration vorliegen. Eine korrekte Platzierung des Endografts direkt im Anschluss an die Nierenarterien kann möglicherweise eine sekundäre Erweiterung des Aneurysmahalses verhindern (May et al. 2003).
Formveränderungen der Gefäßanatomie wie z. B. bei Gefäßremodelling nach erfolgreichem Ausschluss des Aneurysmas oder nach Wirbelkörperbrüchen können auch Prothesenmigrationen in die entgegengesetzte Richtung bewirken. Durch eine solche proximale Migration der Stentprothese können auch sekundär Gefäßabgänge wie z. B. die Nierenarterien beeinträchtigt werden.
Technische Verbesserungen der Stentprothesen, wie Haken und Krallen („Hooks“), suprarenale Fixierung etc., sowie veränderte Implantationstechniken wie die exakte infrarenale Platzierung und eine gute Überlappung der Prothesensegmente, haben zu einer Abnahme der Anzahl von Prothesenmigrationen geführt.

Knickbildung und Prothesenschenkelverschluss

Die Ischämie der unteren Extremitäten aufgrund eines Prothesenschenkelverschlusses ist eine wiederkehrende Komplikation nach EVAR und tritt mit neueren Stentgraftsystemen bei etwa 5 % der behandelten Patienten auf. Ursache ist oft eine Knickbildung, die besonders häufig bei Patienten mit langen Prothesenschenkeln, geschlungenen Beckenarterien, vorbestehenden Stenosen und bei jungen Patienten auftritt (Cochennec et al. 2007; Conrad et al. 2009). Die Rückbildung und Schrumpfung des Aneurysmasackes in Folge einer erfolgreichen Exklusion kann auch Jahre nach der EVAR-Behandlung zu strukturellen Veränderungen mit einer Knickbildung in den Prothesenschenkeln führen. Patienten werden in diesem Fall oft mit einer Claudicatio oder einem Ruheschmerz symptomatisch. Auch asymptomatische Prothesenschenkelverschlüsse sind berichtet worden (Cochennec et al. 2007). Bei Verdacht auf einen Schenkelverschluss sollte eine rasche CT-Angiographie durchgeführt werden, da die Behandlung bei rechtzeitiger Diagnose einfach durchzuführen ist. Sie besteht in der offenen Thrombektomie oder der perkutanen Thrombolyse und Stentbehandlung zur Beseitigung der Knickbildung (Relining). Bei älteren Prothesenschenkelverschlüssen ist hingegen in der Regel ein femorofemoraler Crossover-Bypass notwendig.
Um die Gefahr der Knickbildung in den Prothesenschenkeln bereits beim primären Eingriff zu erkennen empfiehlt es sich, die Abschlussangiographie nach Stentgraftimplantation ohne steife Drähte durchzuführen, die eine Knickbildung durch die artifizielle Streckung der Gefäße maskieren können. Bei Verdacht auf eine Knickbildung sollte großzügig eine zusätzliche Stentbehandlung der Gefäßabschnitte erfolgen. Selbstexpandierende Stents aus Edelstahl (Wallstent) oder Nitinol sind hier das Mittel der Wahl, um eine Harmonisierung des Gefäßverlaufes und des Überganges von Stentgraft zu nativem Gefäß zu erreichen.
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