Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Tilo Kölbel und Eike Sebastian Debus

Aneurysmen des Aortenbogens: Interventionelle Therapie

Die interventionelle Therapie von Erkrankungen des Aortenbogens zählt zu den aktuellen großen Herausforderungen der interventionellen Gefäßmedizin. Die Schwierigkeiten des endovaskulären Zugangs für die oft großkalibrigen Stentprothesen, die Krümmung des Aortenbogens mit den daraus resultierenden Appositionsschwierigkeiten der rigiden Implantate, die stark variable Anatomie abgehender supraaortaler Arterien und die häufig komplexe Morphologie der Erkrankungen mit Einbeziehung abgehender Aortenbogengefäße stellen nur einige der operativen Schwierigkeiten dar. Therapeutische Manipulationen im Aortenbogen sind mit dem Risiko der Embolisierung von soliden Bestandteilen, Thrombus und Luft und dem Risiko der Verlegung von hirnversorgenden Arterien verbunden. Im Falle des Auftretens intraoperativer Komplikationen ist im Gegensatz zu weiter distal gelegenen Aorteninterventionen die Konversion zum offen-chirurgischem Vorgehen mit größeren instrumentell-technischen Anforderungen (z. B. extrakorporale Zirkulation) und anderen Schwierigkeiten verbunden. Interventionen am Aortenbogen sollten daher nur in Zentren erfolgen, die alle technischen und fachlichen Voraussetzungen für endovaskuläre und offene Eingriffe an der herznahen Aorta vorhalten.

Einführung

Die interventionelle Therapie von Erkrankungen des Aortenbogens zählt zu den aktuellen großen Herausforderungen der interventionellen Gefäßmedizin. Die Schwierigkeiten des endovaskulären Zugangs für die oft großkalibrigen Stentprothesen, die Krümmung des Aortenbogens mit den daraus resultierenden Appositionsschwierigkeiten der rigiden Implantate, die stark variable Anatomie abgehender supraaortaler Arterien und die häufig komplexe Morphologie der Erkrankungen mit Einbeziehung abgehender Aortenbogengefäße stellen nur einige der operativen Schwierigkeiten dar. Therapeutische Manipulationen im Aortenbogen sind mit dem Risiko der Embolisierung von soliden Bestandteilen, Thrombus und Luft und dem Risiko der Verlegung von hirnversorgenden Arterien verbunden. Im Falle des Auftretens intraoperativer Komplikationen ist im Gegensatz zu weiter distal gelegenen Aorteninterventionen die Konversion zum offen-chirurgischem Vorgehen mit größeren instrumentell-technischen Anforderungen (z. B. extrakorporale Zirkulation) und anderen Schwierigkeiten verbunden. Interventionen am Aortenbogen sollten daher nur in Zentren erfolgen, die alle technischen und fachlichen Voraussetzungen für endovaskuläre und offene Eingriffe an der herznahen Aorta vorhalten.
Dass interventionelle Techniken trotz dieser Schwierigkeiten auch im Aortenbogen an Bedeutung gewinnen, liegt vor allem daran, dass die konventionelle offene Aortenbogenrekonstruktion in Hypothermie und mit Herzlungenmaschine wegen der hohen perioperativen Morbidität und Mortalität heute vor allem Patienten mit einem niedrigen Risikoprofil vorbehalten ist. Die endovaskuläre Behandlung kann aufgrund ihrer geringeren Eingriffsinvasivität auch älteren Patienten mit einem hohen operativen Risiko angeboten werden.
Eine große Anzahl neuer innovativer Techniken von endovaskulären und Hybrid-Prozeduren sind in den letzten 15 Jahren entwickelt worden, die mehr Patienten die endovaskuläre Behandlung von komplexen Aortenbogenpathologien trotz des Vorliegens von Komorbiditäten ermöglichen werden.
Technische und anatomische Herausforderungen für die endovaskuläre Therapie im Aortenbogen
  • Große Gefäßdurchmesser der thorakalen Aorta machen großkalibrige Einführungssysteme erforderlich. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Zugangskomplikationen.
  • Die Krümmung des Aortenbogens verursacht Anpassungsprobleme der rigiden tubulären Stentprothesen.
  • Nicht anliegende proximale Stentprothesen können aufgrund der hohen Flussrate und systolischen Spitzendrücke im Aortenbogen ermüden und in der Folge kollabieren.
  • Im proximalen Aortensegment sind Stentprothesen aufgrund der hohen Gefäßwandcompliance hohen mechanischen Anforderungen ausgesetzt. Ein ausreichendes Oversizing ist erforderlich um proximale Typ-1-Endoleckagen auch bei erhöhtem kardialem Auswurfvolumen unter Belastung zu vermeiden.
  • Die genaue Positionierung der Stentprothese ist aufgrund der hohen Bewegungsamplituden im herznahen Gefäßabschnitt erschwert.
  • Die hohe Variabilität der Anatomie des Aortenbogens, der abgehenden aortalen Gefäßäste und der Krankheitsmorphologie macht eine individualisierte endovaskuläre Planung und Versorgung erforderlich.
  • Im Aortenbogen bestehen wegen der anatomischen Nähe der großen Gefäßabgänge zueinander oft kurze proximale Landungszonen.
  • Die hohe individuelle und funktionelle Variabilität der zerebralen und spinalen Gefäßversorgung macht das Auftreten von Komplikationen bei geplantem oder akzidentellem Gefäßverschluss schwer vorhersagbar.
  • Manipulationen mit Drähten und Kathetern im Aortenbogen gehen mit der Gefahr einer Embolisierung in hirnversorgende Gefäße einher.
  • Durch die Freisetzung von Prothesen kann es trotz ausreichender Spülung zu Luftembolien kommen.

Endovaskuläre Anatomie des Aortenbogens

Die Anatomie des Aortenbogens weist eine große Anzahl von Variationen auf, die ihren Ursprung in der Embryonalentwicklung und der Rückbildung des rechtsseitigen Aortenbogens haben (Tab. 1). Die Häufigkeiten der Variationen sind rassenunterschiedlich mit z. B. einer Häufung des bovinen Truncus brachiocephalicus (gemeinsames Ostium von Truncus brachiocephalicus und linker A. carotis communis) bei farbigen Menschen (> 40 %) im Vergleich zu weißen Menschen (20 %) in den USA und 5 % in Indien (Natsis et al. 2009). Anatomische Variationen haben in der Regel keine funktionellen Auswirkungen beim gesunden Menschen, können aber im Krankheitsfall bei endovaskulärer Versorgung eine entscheidende Bedeutung für die Eingriffsplanung und Versorgung erlangen. So ist bei Anatomien mit bovinem Truncus brachiocephalicus die linke A. carotis communis oft schwierig zu katheterisieren. Andererseits ist eine geplante Stentprothesenversorgung gegebenenfalls einfacher, da mehr Abstand im Aortenbogen zwischen den zwei Gefäßabgängen zwischen bovinem Truncus und A. subclavia sinistra liegt und z. B. ein aufwendiges Debranching der linken A. carotis communis nicht erforderlich ist (Abb. 1). Die genaue präoperative Kenntnis der Aortenbogenanatomie ist daher für die endvaskuläre Therapie entscheidend. Besondere Aufmerksamkeit sollte Patienten mit anamnestisch bekannter coronarer Bypassoperation gewidmet werden, da das Überstenten der linken A. subclavia nach koronarem Bypass von der linken A. mammaria interna (LIMA) fatale Konsequenzen haben kann. Auch die genaue Kenntnis der Anatomie der hirnversorgenden Arterien und des Circulus Willisii ist bei Ausschaltung oder Veränderung der Aortenbogenanatomie natürlich wichtig.
Tab. 1
Die häufigsten anatomischen Variationen der Aortenbogengefäße. Nach Natsis et al. 2009
Boviner Truncus brachiocephalicus (5–45 %)
Truncus brachiocephalicus und linke A. carotis communis haben ein gemeinsames Ostium
Solitärer Abgang der linken A. vertebralis (1–6 %)
Die linke A. vertebralis entspringt zwischen linker A. carotis communis und linker A. subclavia als eigenständiges Gefäß aus dem Aortenbogen.
Arteria subclavia dextra lusoria (0,2–1,7 %)
Die rechte A. subclavia entspringt am weitesten distal aus dem Aortenbogen und verläuft retro-ösophageal. Sie kann dadurch eine Dysphagie und seltener Atembeschwerden verursachen. Die oft aneurysmatische Erweiterung des proximalen Gefäßabschnitts der A. lusoria bezeichnet man als Komerell´sches Divertikel.
Arteria thyroidea ima (0,2–1,7 %)
Die unpaare A. thyroidea ima geht proximal der linken A. subclavia direkt aus dem Aortenbogen ab
Pathologien des Aortenbogens schließen oft angrenzende Aortensegmente mit ein. Der Aortenbogen kann aber auch für die Behandlung von Pathologien der Aorta descendens von Bedeutung sein, da die Landungszonen für eine Stentprothesenversorgung auch ohne Beteiligung des Bogens am Krankheitsgeschehen oft im Bereich des Aortenbogens mit seinen Gefäßabgängen liegen.
Die endovaskuläre Einteilung der einzelnen Abschnitte des Aortenbogens erfolgt in Abhängigkeit der vom Bogen abgehenden supraaortalen Gefäße. Für die Katheter-gestützte Stentversorgung ist die Einteilung des Aortenbogens in vier Zonen nach Ishimaru zur Definition der proximalen Landungszonen der Stentprothesen üblich (Abb. 2; Mitchell et al. 2002)

Therapieplanung

Die endovaskulären Therapieoptionen bei Aortenbogenpathologien hängen wesentlich von einer guten präoperativen Diagnostik und sorgfältigen Eingriffsplanung ab. Individuelle Patienteneigenschaften, wie das Alter, das Geschlecht und Komorbiditäten des Patienten entscheiden ebenso wie morphologische Eigenschaften des Aortenbogens und der deszendierenden Aorta über das geplante Vorgehen. Das Verhalten von Drähten, Kathetern, Stentprothesen und ihren Einführungssystemen im Aortenbogen ist oft schwer vorhersagbar und eine Vielfalt an möglichen Komplikationen kann die Eingriffe erschweren. Daher ist neben einer breiten endovaskulären Erfahrung des Operationsteams das Vorhandensein von einer Vielzahl an interventionellen Materialien erforderlich.
Bei stark gewundener Aorta descendens kann ein transfemoraler Zugang unmöglich sein. In tierexperimentellen Untersuchungen wurde der transseptale Zugang (via Punktion der V. femoralis) und der transapikale Zugang (via Freilegung oder Punktion des rechten Ventrikels) für den antegraden Zugang zum Aortenbogen untersucht (Wipper et al. 2012, 2013, 2015). Es zeigte sich, dass beide Zugangswege möglich sind, aber der transapikale Zugangsweg dem transseptalen vorzuziehen ist und die gebranchte Aortenbogenversorgung auf diesem Wege möglich ist (s. u.). Weitere alternative Zugangswege zum Aortenbogen sind der transcavale Zugang, bei dem eine Punktion von der infrarenalen V. cava in die Aorta erfolgt, sowie der Zugang über A. subclavia oder A. carotis communis.
Die Identifizierung und Charakterisierung von ausreichenden proximalen und distalen Landungszonen hat bei der Eingriffsplanung eine zentrale Bedeutung.
Welche Länge diese Landungszonen haben sollten, lässt sich nicht pauschalisieren und auf eine Millimeter-Anzahl reduzieren, da eine Reihe anderer Eigenschaften bei der Beurteilung der Landungszone wichtig sind. Grundsätzlich ist allerdings mindestens eine Stentlänge als gerade Landungsstrecke wünschenswert, da bei kürzeren Landungsstrecken eine konische Öffnung des Dichtungsstents (engl: sealing stent) entsteht, bei der die Radialkraft des Stents dislozierend wirkt. Für die Abdichtung sind neben der Länge auch die Krümmung der Landungszone und die Freisetzungseigenschaften des geplanten Implantates von großer Bedeutung. Die Lagebeziehung der möglichen Landungszonen zur Aortenpathologie einerseits und den Gefäßabgängen des Aortenbogens andererseits entscheiden über das geplante Vorgehen und bestimmen zusammen mit dem Grad der Verkalkung und Thrombotisierung, den Eigenschaften der Zugangsgefäße, den Erfahrungen des Operationsteams und dem vorhandenen Material das Risikoprofil der Behandlung.
Jede Aortenbogenpathologie bedarf einer individuellen Abwägung von Chancen und Risiken. Daher ist neben einer guten allgemeinen Untersuchung des Patienten die Schnittbildgebung mittels hochauflösender Computertomographie (CT) erforderlich.
Die CT-Bilddatensätze geben mit Hilfe einer modernen Bildnachbearbeitung entscheidende diagnostische Informationen für die individualisierte Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens und der Implantate. Insbesondere kommen hierzu folgende rechnergestützte Verfahren zur Anwendung:
  • Multiplanare Reformation (MPR): zweidimensionale Schnittbilder in beliebiger räumlicher Orientierung; zielorientierte Schnittebenen werden erstellt, um Gefäßdurchmesser und orthogonale Gefäßverläufe darzustellen
  • Maximumintensitätsprojektion (MIP): dreidimensionale Datensätze werden in zweidimensionale Bilder durch Auswahl der Datenpunkte mit maximaler Intensität in einer Blickrichtung umgerechnet
  • Volume-Rendering (VR): dichteabhängige Darstellung von dreidimensionalen Volumendaten als Oberflächen mit künstlicher Licht-und Schattenwirkung (Abb. 1b)
  • Centerline Analyse: semiautomatische Identifizierung von Gefäßen und Reformatierung entlang der berechneten Mittelachse (Centerline) des Gefäßverlaufs
Diese Techniken erlauben eine präzise Ausmessung der Aortenbogenpathologien zur Eingriffsplanung und minimieren die intraoperative Strahlen- und Kontrastmittelbelastung durch die präoperative Bestimmung geeigneter intraoperativer Projektionen. Operationsbedingte Risiken können außerdem durch die Beurteilung der Zugangsgefäße und der zu überstentenden Interkostalarterien besser eingeschätzt und durch geeignete Strategien vermieden werden.

Vermeidung von Zugangskomplikationen

Die thorakale Aorta ist das größte Gefäß des menschlichen Körpers und erfordert daher große Stentgraftdurchmesser und großkalibrige Einführungssysteme bis zu 26F. Atherosklerotisch verengte, kurven- und knickreiche, aber auch aneurysmatisch erweiterte Beckengefäße können die Einführung dieser großlumigen thorakalen Stentprothesen erschweren oder sogar unmöglich machen. Zugangsschwierigkeiten sind häufiger bei weiblichen Patienten, die oft Beckengefäße mit einem geringeren Durchmesser haben und häufiger thorakale Aortenpathologien aufweisen im Vergleich zu infrarenalen Bauchaortenaneurysmen.
Eine Perforation der Iliakalgefäße bis hin zur Exhärese von Gefäßanteilen bei der Entfernung von Stentgraftsystemen kann zu schweren und akut lebensbedrohlichen Blutungen führen. Zur Überwindung der anfänglich häufigen Zugangskomplikationen hat beigetragen, dass die Stentgraftsysteme im Laufe der Zeit im Durchmesser deutlich kleiner geworden sind. Die thorakalen Stentprothesen der nächsten Generation sind mit Einführungssystemen von 16–20 F deutlich kleiner und rufen seltener zugangsbedingte Komplikationen hervor. Durch eine gute präoperative Bildgebung und Eingriffsplanung können solche akuten intraoperativen Komplikationen in der Regel vermieden werden. Die folgenden offen chirurgischen und interventionellen Maßnahmen, die einen sicheren Zugang mit ausreichendem Gefäßdurchmesser ermöglichen, kommen hier zur Anwendung.
Offene Conduits (Abb. 3)
Als Conduit bezeichnet man eine Gefäßprothese (z. B. 10 mm Dacron oder PTFE), die in der Regel mit einer Seit-zu-End-Anastomose an ein großlumiges Zugangsgefäß angeschlossen wird und der sicheren Einführung der Stentprothese dient. Am häufigsten wird ein retroperitonealer Zugang zur A. iliaca communis oder infrarenalen Aorta verwendet. Der Vorteil gegenüber der Direktpunktion ist vor allem das geringere Risiko von Manipulation, Dissektion und Blutung. Bei signifikanten Stenosen oder Verschlüssen der Beckenarterien kann das Conduit im Anschluss an die Stentprothesenfreisetzung als Bypass genutzt werden.
Endoconduits oder „Paving und Cracking“ (Abb. 4)
Als Endoconduit bezeichnet man die interventionelle Erweiterung stenotischer Beckengefäße mit Stentgrafts („Aortenbogenpathologie:paving and cracking“, engl. für „Pflastern und Aufbrechen“) (Hinchliffe et al. 2007a). Über einen percutanen transfemoralen Zugang werden die verengten Beckengefäße nach Drahtplatzierung mit Stentprothesen (z. B. Advanta V12 10 mm) versehen („paving“), die anschließend gewaltsam aufdilatiert werden. Dies führt in der Regel zu einer Ruptur des nativen Gefäßsegmentes („cracking“), aber durch die vorherige Abdeckung („Pflasterung“) mit einer Stentprothese nicht zu Blutungen.
Drähte und Stents (Abb. 5)
Ultrasteife Führungsdrähte sind eine Voraussetzung bei dem Einbringen von thorakalen Stentprothesen durch die oft erheblich gewundenen Gefäßverläufe. Bereits vorhandene selbstöffnende Stents in den Beckengefäßen können sich durch vorstehende Stentkanten leicht an den Kanten des Einführungssystems verhaken. Bei Verlust des Vorschubs („pushability“) trotz ultrasteifer Drähte in gewundenen Zugangsgefäßen kann der Einsatz eines Durchzugsdrahtes („body-floss“ oder „through and through“) oft Abhilfe schaffen: von einem brachialen Zugang aus wird ein transfemoral eingebrachter hydrophiler Draht mit der Schlinge gefangen und nach proximal ausgeführt. Durch Streckung der geschlungenen Beckenarterien kann das Einführungssystem dann von brachial in der Regel unkompliziert durch die Zugangsgefäße gezogen werden.
Transapikaler und transseptaler Zugang (Abb. 6)
Der Zugang zum Aortenbogen über die Spitze des linken Ventrikels (transapikal) durch eine Mini-Thorakotomie ist heute gängige Praxis bei der Katheter-gestützten Aortenklappenimplantation (MacDonald et al. 2009). Diese findet dann Anwendung, wenn ein Patient keine ausreichenden Zugangsvoraussetzungen im Bereich der Beckengefäße und der abdominellen Aorta hat. Nach Freilegung der Ventrikelspitze und Vorlegen von Tabaksbeutelnähten, wird der Ventrikel punktiert. Drähte und Schleusen passieren in der Regel unkompliziert die Aortenklappe.
Der transseptale Zugang über die untere Hohlvene, das Vorhofseptum und den linken Ventrikel ist heute gängiger Standard beim Katheter-gestützten Mitralklappeninterventionen und ist in Fallberichten auch für die Stentung der A. carotis interna sowie als Stabilisierung bei der Stentprothesenbehandlung der Aorta ascendens beschrieben (Dieter et al. 2003; Dorros et al. 2000; Joseph et al. 1997).

Apposition an die Kurvatur des Aortenbogens

Thorakale Endoprothesen werden heute in ihrer Mehrzahl verwendet um Pathologien der deszendierenden Aorta zu behandeln, die aber lediglich eine Minderheit der thorakalen Aortenpathologien darstellen. Einer der Gründe hierfür ist die nur bedingte Flexibilität der kommerziell erhältlichen tubulären Stentprothesen, die für die Verwendung in geraden Gefäßabschnitten konzipiert sind. Die Nichtübereinstimmung zwischen gerader Stentprothese und dem gekrümmten Aortenbogen kann eine Reihe unterschiedlicher Probleme ergeben, die teilweise fatale Folgeschäden haben können. Ein Versatz, der sich in der proximalen Landungszone ergibt, beeinträchtigt die Abdichtung und kann zu einer Typ-1-Endoleckage führen. Nicht anliegende proximale Stentprothesen sind auch dem hier besonders kräftigen pulsatilen Blutfluss ausgesetzt und können bei dadurch verursachten Stentbewegungen im Verlauf zur Metallermüdung und zum Stentgraftkollaps führen (Hinchliffe et al. 2007b). Die fehlende Apposition der Stentprothese an der kleinen Kurvatur des Aortenbogens wird auch als „Vogelschnabel-Phänomen“ (engl. bird-beak) bezeichnet (Abb. 7) und ist mit einer Reihe von Faktoren der individuellen Patientenanatomie und der Prothesenauswahl assoziiert (s. Übersicht). Gleichzeitig führt die mangelnde Anpassung der geraden Stentprothesen zu einem Druck des proximalen Stent-Endes auf die Aortenwand an der großen Kurvatur. Dieser Druck kann gemeinsam mit der pulsatilen Beweglichkeit des Aortenbogens zu einer schleichenden Mazeration der Gefäßwand und schließlich zur Aortenruptur führen (Abb. 7; Malina et al. 1998)
Diese Faktoren beeinflussen die proximale Apposition der Stentprothese
  • Starke Krümmung des Aortenbogens
  • Proximale Landungszone im Scheitelpunkt der Aortenkrümmung
  • Geringer Aortendurchmesser
  • Starkes Oversizing des Stentprothesendurchmessers
  • Notfallbehandlung für Aortentranssektion
  • Stentprothesenrigidität und Fehlen von Baresprings
  • Der Freisetzungsvorgang der Stentprothese und die Orientierung des proximalen Stents
Um die Anpassung der Stentprothesen an den Aortenbogen zu verbessern sind eine Reihe von Entwicklungen der unterschiedlichen Stentprothesenhersteller unternommen worden. Keine dieser Entwicklungen hat bisher das Problem der mangelnden anatomischen Anpassung vollständig beseitigt. Ein Grund hierfür ist der Umstand, dass die kommerziell erhältlichen thorakalen Stentprothesen auf der Basis von Gianturco Z-Stents konzipiert sind. Z-Stents erfordern eine gewisse Mindesthöhe um ausreichend radiale Kraft in den Landungszonen entfalten zu können. Die Höhe dieser Z-Stents begrenzt jedoch die Flexibilität der Stentprothesen. Kleinere Stents erhöhen auf der einen Seite die Flexibilität, sind aber weniger stabil und erfordern mehr Biegungen, die wiederum größere Einführsysteme erforderlich machen. Stentprothesen auf Basis von geflochtenen Nitinolstents haben den Nachteil der Verkürzung und der damit verbundenen schwierigeren exakten Platzierbarkeit der Implantate.
Gekrümmte Stentprothesen
Die naheliegende Entwicklung und Kommerzialisierung von gekrümmten thorakalen Gefäßprothesen ist bisher weitgehend an den damit verbundenen technischen Schwierigkeiten gescheitert: Gekrümmte Z-Stentprothesen erfordern bei der Ladung in ein Einführungssystem einen größeren Durchmesser. Die Orientierung der gekrümmten nicht entfalteten Prothese im Aortenbogen ist bei transfemoralem Zugang oft schwierig oder unmöglich. Vorgekrümmte Einführungssysteme orientieren sich in der Regel selbstständig, können die Passage durch die Beckenarterien aber erschweren.
Gekrümmte thorakale Stentprothesen werden auf der Basis von geflochtenen Nitinolstents als Matsui-Kitamura-Stentgraft (MKSG) mit Erfolg eingesetzt. Diese Implantate werden individuell auf Basis CT-angiographischer Patientendaten hergestellt (Abb. 8; Yamaguchi et al. 2008).
Baresprings
Als Baresprings bezeichnet man von Prothesenmaterial freie Stents am proximalen und distalen Ende der Stentprothese. Im proximalen Bereich von thorakalen Stentprothesen sorgen diese für eine bessere Anpassung des gecoverten Anteiles des Prothesenkörpers im Aortenbogen. Da bei allen thorakalen Stentprothesen in der Regel nur der am weitesten proximal gelegene Stent eine schlechte Apposition an der inneren Kurvatur aufweist, führt die Verlagerung des prothesentragenden Anteiles der Stentprothese nach distal automatisch zu einer verbesserten Apposition. Diese verbesserte Apposition wird jedoch nicht durch eine bessere Anpassung des Stentskeletts an die Anatomie des Aortenbogens erreicht. Daher kann durch Baresprings das Problem der Mazeration der äußeren Kurvatur nicht verbessert werden und führt zudem noch zu einem Überstenten von supraaortalen Ästen und dem damit einhergehenden Risiko von Embolien und mechanischen Alterationen, da die Spitzen der Baresprings ungeschützt in die Gefäßabgänge hineindrücken können. (Abb. 9)
Sequenzielle Prothesenauslösung
Inzwischen sind viele Hersteller dazu übergegangen, spezielle Freisetzungsmechanismen im proximalen Prothesenanteil einzuführen, die die Anpassung an die innere Kurvatur verbessern.
Die kontrollierte sequenzielle Auslösung der TX2-ProForm Prothese der Firma Cook ermöglicht neben der Reduktion des Wind-Socket-Effekts („Wegblasen“ der Stentprothese durch den pulsatilen Blutfluss) auch eine stark verbesserte Anpassung an den Aortenbogen. (Abb. 10a, b; Kölbel et al. 2009a). Die Relay NBS Stentprothese der Firma Terumo Aortic hat ein doppeltes Schleusensystem das eine verbesserte Anpassung an den Aortenbogen ermöglicht, während spezielle Drähte die Anpassung an die innere Kurvatur verbessern. Besonders interessant erscheint das Active-Control System der cTAG Prothese der Firma Gore, das eine individualisierte Anpassung des Prothesenrandes über einen Zugfaden an der inneren Kurvatur ermöglicht. Dieses nachträgliche Anpassen der proximalen Krümmung der thorakalen Stentprothese nach Freisetzung an den Aortenbogen entspricht dem Prinzip des In-Situ-Bendings. Ein in das Einführungssystem integrierter Bowdenzug ist durch einen Gleitknoten mit einer Naht verbunden, die die ersten Stentsegmente an der inneren Kurvatur verkürzt. Nach vollständiger Auslösung der Prothese kann durch Betätigung der Zugschnur, die von einer Hülse geschützt wird, die Prothese durch Verkürzung der Naht gebeugt werden. (Abb. 11; Kölbel et al. 2009b)
Verlegung der Landungszone nach proximal
Die oben aufgeführten Schwierigkeiten der Anpassung von geraden thorakalen Stentprothesen an die Krümmung des Aortenbogens treten besonders häufig auf, wenn die geplante Landungszone im Bereich des Scheitelpunktes des Aortenbogens liegt. Ein Verschieben der Landungszone nach proximal in die Zonen 0 und 1 nach Ishimaru führt in der Regel auch zu einer besseren Apposition, da das proximale Stentende in einem geraderen Abschnitt der Aorta landet. Um die Ladungszone nach proximal verschieben zu können, sind weiter unten im Text erläuterte Techniken wie das Debranching oder die Nutzung von fenestrierten und gebranchten Prothesen sowie Chimney-Grafts erforderlich.

Zielgenaue Stentprothesenfreisetzung

Das genaue Freisetzen von thorakalen Stentprothesen ist aus verschiedenen Gründen schwieriger als bei anderen endovaskulären Implantationen. Der sehr kräftige pulsatile Blutstrom im Aortenbogen kann einen sog. Windkesseleffekt verursachen, der die Prothese nach stromabwärts dislozieren kann. Strategien zur Verhinderung dieser ernsten Komplikation bestehen in einer kurzfristigen Verminderung des kardialen Auswurfvolumens durch kardiales Overpacing oder einen kurzzeitigen Adenosin-induzierten Herzstillstand. Der Nachteil dieser beiden Techniken liegt in der zeitlichen Begrenzung des Prothesenabwurfes ohne Möglichkeit der Angiographie. Auch ist der Einfluss dieses kurzfristigen „crossclamping“ auf das Risiko von Rückenmarksischämien nach TEVAR bisher nicht untersucht. Eine weitere Möglichkeit zur Reduktion des kardialen Auswurfvolumens ist die Verwendung eines Verschlussballons in der unteren Hohlvene zur Verringerung des Blutrückstroms zum rechten Herzen. Bei Prothesensystemen, die eine proximale Fixierung auf dem Einführungssystem beinhalten (z. B. Captivia von Medtronic, E-Vita von Jotec und Zenith von Cook) kann u. U. auf auswurfreduzierende Maßnahmen verzichtet werden, da die Stentprothese durch die zusätzliche Fixierung in Position gehalten werden kann (Abb. 10a).
Die genaue Position eines Implantates nach Freisetzung vorherzusagen, ist auch durch den großen Gefäßdurchmesser der thorakalen Aorta und durch deren Gefäßkrümmung erschwert. Die Einführungssysteme folgen aufgrund ihrer Rigidität nicht dem natürlichen Gefäßverlauf, so dass ein hohes Maß an Erfahrung erforderlich ist, um die endgültige Position des Implantates vorherzusagen. Eine genaue Platzierung der Stentprothesenenden ist im Aortenbogen entscheidender als in anderen Gefäßregionen, und wenige Millimeter können über Gelingen und Nicht-Gelingen der Versorgung entscheiden.
Daher ist es wichtig, einige grundlegende technische Details zu beachten:
  • Eine gute präoperative Planung mit detaillierter Kenntnis der individuellen Patientenanatomie ist unbedingt erforderlich und erfordert in der Regel die Nutzung einer Spezialsoftware zur Nachbearbeitung der CT-Angiographie-Daten.
  • Die richtige perpendikuläre Projektion des Aortenbogens im Bereich der proximalen Landungszone ist unerlässlich, um die Gefäßabgänge genau zu identifizieren (Abb. 11). Abhängig von der präoperativen Planung können wiederholte Angiographieserien notwendig sein, um die beste Projektion zu erreichen.
Das Einbringen der rigiden Einführungssysteme verändert die Anatomie des Aortenbogens oft erheblich.
  • Zur Markierung der Freisetzungsposition ist eine Orientierung an dem sichtbaren intratrachealen Tubus oft hilfreich, da dieser als Markierung eine enge räumliche Nähe zu den Aortenbogenabgängen hat und die pulsatilen Bewegungen des Aortenbogens mitmacht (Abb. 10b).
  • Während des Freisetzungsvorgangs (in der Regel wird eine Schleusenhülse zurückgezogen) kommt es zwangsläufig zu plötzlichen Veränderungen der Steifigkeit des Einführungssystems, da die Stentprothese im zusammengefalteten Zustand sehr rigide ist. Beim Öffnen verliert das System abrupt diese Steifigkeit. Beim Freisetzen kann diese Änderung in der Steifigkeit leicht zu einer Verlagerung der Stentprothese führen. Daher ist es wichtig, den Freisetzungsvorgang langsam und kontrolliert durchzuführen und während der gesamten Freisetzung das Einführungssystem sicher mit beiden Händen festzuhalten. Insbesondere bei großen Aneurysmen der äußeren Kurvatur kann es notwendig sein, das System während der Freisetzung ständig zu repositionieren, um die Stentprothese an der proximalen Landungszone zu halten.
  • Eine Ballondilatation nach Freisetzung der Stentprothese kann nicht nur zu traumatischen Schäden führen, sondern kann die Stentprothese auch dislozieren. Daher sollten diese Manöver nur bei fortbestehender Typ-1- und Typ-3-Leckage durchgeführt werden.

Endovaskuläre Techniken zum Anschluss der Bogengefäße

Viele Patienten mit Läsionen der thorakalen Aorta haben keine ausreichende Landungszone für den Einsatz einer konventionellen thorakalen Aortenprothese. Die Gefäßabgänge des Aortenbogens müssen in einem solchen Fall überstentet werden, um eine ausreichende proximale Abdichtung zu erlangen.
Unter bestimmten Voraussetzungen kann die linke A. subclavia ohne Revaskularisierung überstentet werden, während der Fluss in die linke A. carotis communis und den T. brachiocephalicus erhalten werden muss. Extraanatomische cervicale Bypässe können die Überstentung der linken A. carotis communis bis zum T. brachiocephalicus ermöglichen. Muss der T. brachiocephalicus jedoch überstentet werden, um eine ausreichende Abdichtung proximal zu erreichen, ist eine der folgenden speziellen Techniken erforderlich, um eine Thorakotomie zu vermeiden.
Stentprothesen mit Fenestrierung und Scallopierung
Fenestrierung bedeutet Fensterung und bezeichnet ein an geplanter Position vorgefertigtes in der Regel rundes Loch der Stentprothese, das durch Katheterisierung genau über dem Ostium eines Gefäßabganges positioniert wird und mit einem Stent oder Stentgraft in dieser Position gehalten wird. Fenestrierungen sind in der Regel mit einem Metallring verstärkt. Als Scallopierung bezeichnet man einen U-förmigen Ausschnitt am gecoverten Prothesenrand, der dieselbe Funktion erfüllt wie eine Fenestrierung. Die Apposition zwischen der Stentprothese und der Aortenwand ist erforderlich, um eine ausreichende Abdichtung an Gefäßostien zu erreichen, die mit Fenestrierung oder Scallopierung offengehalten werden sollen. Bei ausgedehnten Aortenbogenaneurysmen können Fenestrierungen und Scallopierungen oft nicht eingesetzt werden, da mit einer Lücke zwischen Aortenwand und Stentprothese zu rechnen ist. Die Nutzung von gecoverten Stents in den Fenestrierungen (sog. gebranchte Fenestrierungen), können zur Abdichtung beitragen, haben aber eine unsichere Haltbarkeit. Ein wichtiges Problem der fenestrierten und scallopierten Prothesen stellt die korrekte Orientierung der Prothese dar, um eine akzidentelle Überstentung der zu erhaltenden Gefäßabgänge zu vermeiden (Abb. 12a). Um die Genauigkeit der Freisetzung zu erhöhen, werden Durchzugsdrähte (engl. through and through-wire) zur A. brachialis, durchmesserreduzierende Nähte (engl. diameter reducing suture) und in das Freisetzungssystem eingebaute Katheter (engl. indwelling catheter) mit durch die Fenestrierung vorgelegten Drähten eingesetzt.
Im Bereich der thorakalen Aorta werden fenestrierte und verzweigte Stentprothesen bisher nur in geringem Umfang eingesetzt, da sie neben einer präzisen Planung relativ lange Herstellungs- und Lieferzeiten erfordern. Im Aortenbogen begrenzen außerdem die natürliche Gefäßkrümmung und die mit dilatativen Aortenpathologien einhergehende Gefäßelongation die Dreh- und Kontrollierbarkeit des Stentgrafts, die für eine erfolgreiche Katheterisierung der Fenestrierungen und Gefäßäste erforderlich ist (Hinchliffe und Ivancev 2008).
Verzweigte Stentprothesen
Wenn nicht mit Apposition zwischen Aortenwand und Stentprothese im Bereich von Gefäßabgängen zu rechnen ist, können verzweigte Stentprothesen eingesetzt werden (Abb. 12b), die bei durchgehender Verkleidung mit Graftmaterial eine sichere Abdichtung erlauben. Unterschiedliche Verzweigungstypen mit einteiligen und modularen Systemen sind vorgeschlagen worden und in Fallserien publiziert (Chuter und Schneider 2007; Inoue et al. 1999). Die technischen Schwierigkeiten dieser Systeme, die oft eine intensive Katheterisierung der Aortenbogengefäße erfordern, bedingen ein hohes Risiko für zerebrovaskuläre Embolien und Ischämien. Neue technische Entwicklungen, wie das Einbringen modularer verzweigter Stentprothesen über die supraortalen Gefäße und die Herzspitze können zusammen mit schlankeren Einführungssystemen diese Risiken möglicherweise so stark reduzieren, dass verzweigte Stentprothesen eine wertvolle Alternative zur offenen Aortenbogenrekonstruktion werden. Auch die Entwicklung von „off the shelf“-Standardprothesen (Gore TAG sidebranch-device) zur verzweigten Stentprothesenimplantation mit der Vermeidung der langen Herstellungs- und Lieferzeiten von individualisierten Implantaten kann diese Technologie sehr begünstigen. Eine besondere Form dieser gebranchten Endoprothesen stellen innere Verzweigungen („inner branches“) dar, die insbesondere in den proximalen Bogenabschnitten eine sehr gute Prothesenadaptation an die Krümmung des Aortenbogens erreichen können (Spear et al. 2016).
In Situ Fenestrierung
Bei der In-Situ Fenestrierung werden zunächst ein oder mehrere supraaortale Gefäßabgänge mit einer konventionellen thorakalen Stentprothese überstentet (Abb. 12c). Anschließend werden die Gefäßabgänge nach vorheriger Punktion oder offener Freilegung der entsprechenden Gefäße durch Punktion fenestriert und nach stufenweiser Aufdehnung des Prothesengewebes mit schneidenden und nicht schneidenden Ballonkathetern gestentet oder mit Stentprothesen versehen. Bei der In-Situ Fenestrierung von Truncus brachiocephalicus und der linken A. carotis communis ist während der Überstentung eine extra- oder intracorporale Shuntanlage erforderlich, um die zerebrale Durchblutung zu gewährleisten. Die Methode ist technisch nicht voll ausgereift und nur wenige Einzelfälle sind bisher veröffentlicht (McWilliams et al. 2004; Sonesson et al. 2009). Obwohl zu ihrer Anwendung die Orientierung der tubulären Stentprothese im Aortenbogen keine Rolle spielt (eine der wesentlichen Schwierigkeiten von fenestrierten und verzweigten Stentprothesen), lediglich konventionelle Standardimplantate benötigt werden und daher lange Herstellungs- und Lieferzeiten vermieden werden, gehört diese Technik nicht zum Standardrepertoir der Behandlung von komplexen Aortenpathologien. Technisch besteht vor allem Unsicherheit in Bezug auf die langfristige Dichtigkeit der fenestrierten Öffnungen, die im Vergleich zu vorgefertigten Fenestrierungen keine Verstärkungen aufweisen und durch Einrisse Undichtigkeiten entwickeln können.
Chimney-Grafts
Der Chimney-Graft ist ein Stent oder Stentgraft, der parallel zu einem aortalen Stentgraft freigesetzt wird (Abb. 13), um den Blutfluss zu einem Gefäßast offen zu halten, der geplant oder unbeabsichtigt überstentet wird (Abb. 14; Criado 2007; Ohrlander et al. 2008). Der Chimney-Graft kann in allen supraaortalen Gefäßästen eingesetzt werden. Bei einer geplanten Anwendung des Chimney-Graft wird der zu erhaltende supraaortale Gefäßabgang retrograd nach Punktion oder offener Freilegung der A. brachialis oder A. carotis katheterisiert. Nach Freisetzung des aortalen Stentgrafts, wird der in einer Gefäßschleuse geparkte Chimney-Graft freigesetzt. Beide Stentgrafts können jetzt mit Hilfe von Ballonkathetern anmodelliert werden.
Der Chimney-Graft bietet eine wertvolle Alternative zu fenestrierten Prothesen, die oft aus anatomischen Gründen nicht einsetzbar sind und in akuten Situationen nicht zur Verfügung stehen.
Die technischen Nachteile des Chimney-Grafts liegen vor allem in der möglichen Beeinträchtigung der Prothesenverankerung und der Entstehung von Typ-1 Leckagen in den Räumen zwischen aortalem Stentgraft und Chimney-Graft, den „gutters“. Die idealen Eigenschaften und die Größe des für den als CG genutzten Stentgrafts sind nicht im Detail erforscht. Die Kombination aus rigiden, ballon-expandierbaren Stentgrafts als Chimney-Graft und relativ flexible aortale Stentgrafts scheinen günstig zu sein, um eine möglichst gute Anpassung der Stents aneinander zu erreichen und eine Ausbildung von Zwischenräumen (und damit Typ-I-Endoleckagen) zu vermeiden.

Luftembolie

Zu den zentralen, bis heute noch nicht vollständig gelösten Problemen der endovaskulären Aortenbogentherapie zählt das Auftreten von Schlaganfällen durch zerebrale Embolisierung. Diese schwerwiegende Komplikation tritt in bis zu 11 % nach endovaskulären Interventionen auf und kann eine hohe Mortalität nach sich ziehen. Auch „stumme Infarkte“ (i. e. morphologisch nachweisbare zerebrale Infarzierungen ohne klinisches Korrelat) kommen in hoher Zahl vor, die möglicherweise einer später auftretenden vaskulären Demenz Vorschub leisten könnten (Kahlert et al. 2014; Lansky et al. 2017). Diese kann durch Katheter- und Stentmanipulationen ausgelöst werden. Es hat sich aber gezeigt, dass auch die Luftembolie eine wesentliche Rolle spielt. Diese kann durch nicht ausreichende Spülung der Katheter, z. B. im Rahmen von Angiographien entstehen. Eine wesentliche Rolle kommt aber auch der Freisetzung der Stentgrafts zu: durch die aufwändige Verpackung der Stentgrafts in den Schleusenhülsen kann auch eine sorgfältige Spülung der Prothese keine vollständige Entlüftung erreichen. Aus diesem Grund wurde eine Technik der zusätzlichen CO2-Spülung entwickelt, mit der die Rate an Luftembolien deutlich reduziert werden konnte (Kölbel et al. 2016; Rohlffs et al. 2018, 2019).

Zusammenfassung

Die Einführung endovaskulärer Verfahren hat die Behandlung von Erkrankungen der thorakalen Aorta (TEVAR) seit Mitte der 1990er-Jahre maßgeblich verändert (Dake et al. 1994). Ermutigt durch gute kurz- und mittelfristige Behandlungsergebnisse an der Aorta descendens (Leurs et al. 2004) haben einige endovaskuläre Zentren in den letzten Jahren begonnen, die Indikation zur rein endovaskulären Behandlung der Aorten auf Pathologien im Aortenbogen auszudehnen. Mit den oben dargestellten endovaskulären und Hybridtechniken ist die partielle und vollständige endovaskuläre Ausschaltung von Aortenbogenpathologien inklusive aller Gefäßabgänge möglich. Doch sind die technischen Herausforderungen im Aortenbogen vielfältig und noch nicht alle gelöst. Eine Reihe von in diesem Kapitel beschriebenen Techniken ermöglicht es, den morphologischen und hämodynamischen Herausforderungen im Aortenbogen effektiv zu begegnen. Die endovaskuläre Behandlung ist aber trotz vieler potenzieller Vorteile, wie der geringeren Invasivität und dem Verzicht auf Thorakotomie und Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, heute noch nicht die Therapie der ersten Wahl zur Behandlung von Aortenbogenerkrankungen.
Literatur
Chuter TA, Schneider DB (2007) Endovascular repair of the aortic arch. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 19(2):188–192CrossRef
Criado FJ (2007) A percutaneous technique for preservation of arch branch patency during thoracic endovascular aortic repair (TEVAR): retrograde catheterization and stenting. J Endovasc Ther 14(1):54–58CrossRef
Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP (1994) Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 331(26):1729–1734CrossRef
Dieter RS, Nelson B, Wolff MR, Thornton F, Grist TM, Cohen DM (2003) Transseptal stent treatment of anastomotic stricture after repair of partial anomalous pulmonary venous return. J Endovasc Ther 10(4):838–842PubMed
Dorros G, Dorros AM, Planton S, O'Hair D, Zayed M (2000) Transseptal guidewire stabilization facilitates stent-graft deployment for persistent proximal ascending aortic dissection. J Endovasc Ther 7(6):506–512CrossRef
Hinchliffe RJ, Ivancev K (2008) Endovascular aneurysm repair: current and future status. Cardiovasc Intervent Radiol 31(3):451–459CrossRef
Hinchliffe RJ, Ivancev K, Sonesson B, Malina M (2007a) „Paving and cracking“: an endovascular technique to facilitate the introduction of aortic stent-grafts through stenosed iliac arteries. J Endovasc Ther 14(5):630–633CrossRef
Hinchliffe RJ, Krasznai A, Schultzekool L, Blankensteijn JD, Falkenberg M, Lonn L et al (2007b) Observations on the failure of stent-grafts in the aortic arch. Eur J Vasc Endovasc Surg 34(4):451–456CrossRef
Inoue K, Hosokawa H, Iwase T, Sato M, Yoshida Y, Ueno K et al (1999) Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation 100(19 Suppl):II316–II321PubMed
Joseph G, Krishnaswami S, Baruah DK, Kuruttukulam SV, Abraham OC (1997) Transseptal approach to aortography and carotid artery stenting in pulseless disease. Catheter Cardiovasc Diagn 40(4):416–420; discussion 21CrossRef
Kahlert P, Eggebrecht H, Jánosi RA, Hildebrandt HA, Plicht B, Tsagakis K, Jakob HG et al (2014) Silent cerebral ischemia after thoracic endovascular aortic repair: a neuroimaging study. Ann Thorac Surg 98(1):53–58CrossRef
Kölbel T, Resch TA, Dias N, Bjorses K, Sonesson B, Malina M (2009a) Staged proximal deployment of the Zenith TX2 thoracic stent-graft: a novel technique to improve conformance to the aortic arch. J Endovasc Ther 16(5):598–602CrossRef
Kölbel T, Dias N, Resch T, Holst J, Sonesson B, Malina M (2009b) In situ bending of thoracic stent grafts: clinical application of a novel technique to improve conformance to the aortic arch. J Vasc Surg 49(6):1613–1616CrossRef
Kölbel T, Rohlffs F, Wipper S, Carpenter SW, Debus ES, Tsilimparis N (2016) Carbon dioxide flushing technique to prevent cerebral arterial air embolism and stroke during TEVAR. J Endovasc Ther 23(2):393–395CrossRef
Lansky AJ, Messé SR, Brickman AM, Dwyer M, Van Der Worp HB, Lazar RM, Browndyke J et al (2017) Proposed standardized neurological endpoints for cardiovascular clinical trials: an academic research consortium initiative. J Am Coll Cardiol 69(6):679–691CrossRef
Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y, Thomas S, Hobo R, Lundbom J (2004) Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg 40(4):670–679; discussion 9–80CrossRef
MacDonald S, Cheung A, Sidhu R, Rheaume P, Grenon SM, Clement J (2009) Endovascular aortic aneurysm repair via the left ventricular apex of a beating heart. J Vasc Surg 49(3):759–762CrossRef
Malina M, Brunkwall J, Ivancev K, Lindblad B, Malina J, Nyman U et al (1998) Late aortic arch perforation by graft-anchoring stent: complication of endovascular thoracic aneurysm exclusion. J Endovasc Surg 5(3):274–277CrossRef
McWilliams RG, Murphy M, Hartley D, Lawrence-Brown MM, Harris PL (2004) In situ stent-graft fenestration to preserve the left subclavian artery. J Endovasc Ther 11(2):170–174CrossRef
Mitchell RS, Ishimaru S, Ehrlich MP, Iwase T, Lauterjung L, Shimono T et al (2002) First International Summit on Thoracic Aortic Endografting: roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting. J Endovasc Ther 9(Suppl 2):II98–I105CrossRef
Natsis KI, Tsitouridis IA, Didagelos MV, Fillipidis AA, Vlasis KG, Tsikaras PD (2009) Anatomical variations in the branches of the human aortic arch in 633 angiographies: clinical significance and literature review. Surg Radiol Anat 31(5):319–323CrossRef
Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N, Malina M (2008) The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J Endovasc Ther 15(4):427–432CrossRef
Rohlffs F, Tsilimparis N, Trepte C, Kratzberg J, Mogensen J, Debus ES, Kölbel T (2018) Air embolism during TEVAR: an additional flush port on the delivery system pusher significantly reduces the amount of air released during deployment of a thoracic stent-graft in an experimental setting. J Endovasc Ther 25(4):435–439CrossRef
Rohlffs F, Trepte C, Ivancev K, Tsilimparis N, Makaloski V, Debus ES, Kölbel T (2019) Air embolism during TEVAR: liquid perfluorocarbon absorbs carbon dioxide in a combined flushing technique and decreases the amount of gas released from thoracic stent-grafts during deployment in an experimental setting. J Endovasc Ther 26(1):76–80CrossRef
Sonesson B, Resch T, Allers M, Malina M (2009 Jun) Endovascular total aortic arch replacement by in situ stent graft fenestration technique. J Vasc Surg 49(6):1589–1591CrossRef
Spear R, Haulon S, Ohki T, Tsilimparis N, Kanaoka Y, Milne CPE, Kölbel T et al (2016) Editor's choice–subsequent results for arch aneurysm repair with inner branched endografts. Eur J Vasc Endovasc Surg 51(3):380–385
Wipper S, Lohrenz C, Peymann K, Russ D, Kersten JF, Carpenter SW, Kölbel T et al (2012) Hemodynamic impact of transseptal access to the ascending aorta in a porcine model. J Endovasc Ther 19(5):679–688CrossRef
Wipper S, Lohrenz C, Ahlbrecht O, Diener H, Carpenter SW, Detter C, Kölbel T et al (2013). Antegrade side branch access in branched aortic arch endografts: a porcine feasibility study. J Endovasc Ther 20(2):233–241CrossRef
Wipper S, Lohrenz C, Ahlbrecht O, Carpenter SW, Tsilimparis N, Kersten JF, Kölbel T et al (2015) Transcardiac endograft delivery for endovascular treatment of the ascending aorta: a feasibility study in pigs. J Endovasc Ther 22(3):375–384CrossRef
Yamaguchi MSK, Tsukube T et al (2008) Curved nitinol stent-graft placement for treating blunt thoracic aortic injury: an early experience. Ann Thorac Surg 86(3):780–786CrossRef