Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Christian Detter

Aneurysmen des Aortenbogens: Klinik und konventionelle Therapie

Die chirurgische Therapie von Aneurysmen und Dissektionen des Aortenbogens stellt auch heute noch aufgrund der Topographie eine große Herausforderung an den Chirurgen dar. Erst durch die Nutzung des tiefen hypothermen Kreislaufstillstands in den 1960er-Jahren ist der operative Ersatz eines Aortenbogenaneurysmas durch eine Gefäßprothese möglich geworden.

Ätiologie und Pathogenese

Die chirurgische Therapie von Aneurysmen und Dissektionen des Aortenbogens stellt auch heute noch aufgrund der Topographie eine große Herausforderung an den Chirurgen dar. Erst durch die Nutzung des tiefen hypothermen Kreislaufstillstands in den 1960er-Jahren ist der operative Ersatz eines Aortenbogenaneurysmas durch eine Gefäßprothese möglich geworden.
Eine isolierte aneurysmatische Erweiterung des Aortenbogens ist relativ selten. Meist ist Sie mit einem Aneurysma der angrenzenden Gefäßabschnitte insbesondere mit Beteiligung der Aorta ascendens vergesellschaftet, kann aber auch die Aorta descendens betreffen oder Sie tritt im Rahmen einer generalisierten Erkrankung der Aorta bei einem thorakalen oder thorakoabdominellen Aneurysma auf. Entsprechenden Untersuchungen von Bickerstaff et al. zufolge sind Aneurysmen der Aorta ascendens mit 45 % am häufigsten, gefolgt von Aneurysmen der Aorta descendens (35 %), wohingegen Aneurysmen des Aortenbogens und Aneurysmen der thorakoabdominellen Aorta mit jeweils 10 % weniger häufig auftreten (Bickerstaff et al. 1982).
Als häufigste Ursache liegt eine Arteriosklerose in Kombination mit einem Bluthochdruck oder eine unspezifische degenerative Aortenerkrankung zugrunde. Bei jüngeren Patienten muss immer an eine angeborene Bindegewebserkrankung wie Marfan-Syndrom, Loeys-Dietz-Syndrom oder Ehlers-Danlos Syndrom gedacht werden, die aus prognostischer Sicht unbedingt genetisch abgeklärt werden sollte. Selten kann eine entzündliche Erkrankung der Aorta (Aortitis) vorliegen. Die überwiegende Mehrzahl der entzündlichen Aortenerkrankungen basiert auf einer autoimmun-entzündlichen Genese, wobei die primären Großgefäßvaskulitiden wie die Takayasu-Arteriitis und die Riesenzellarteriitis die weitaus häufigsten Ursachen darstellen (Czihal und Hoffmann 2014). Weitaus seltener liegt eine infektiöse Genese vor, wobei eine bakterielle Infektion zu einer aneurysmatischen Degeneration des betroffenen Aortensegments führen kann. Eine häufige Ursache der Aortitis war früher die Spätfolge einer lang bestehenden Syphilis, die zu einer Zerstörung der elastischen Fasern der Media führte. Durch die frühzeitige antibiotische Therapie kommt diese Form der Aortitis in der Regel nicht mehr vor.

Klinisches Bild

Klinisch sind die Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung meist asymptomatisch, so dass ein Aortenbogenaneurysma meist als Zufallsbefund bei Routineuntersuchungen, wie Thoraxröntgenaufnahmen, CT oder MRT diagnostiziert wird. Durch Größenzunahme kann es jedoch durch die Kompression von umliegendem Gewebe zu Symptomen kommen. Durch eine Kompression der Trachea oder des Hauptbronchus mit konsekutiver Trachealverlagerung können Dyspnoe, Husten, Hämoptyse und Stridor auftreten. Die Kompression des Nervus recurrens kann Heiserkeit, die Kompression des Ösophagus eine Dysphagie verursachen. Durch Kompression von anderen intrathorakalen Strukturen können auch Brust- und Rückenschmerzen auftreten. Schmerzen deuten meist auf eine plötzliche Größenprogredienz hin. Bei Aneurysmen der Aorta ascendens treten die Schmerzen meist präkordial auf, beim Aortenbogen können die Schmerzen zum Nacken und Kiefer ausstrahlen und bei der thorakalen Aorta descendens sind die Schmerzen meist zwischen den Schulterblättern lokalisiert.

Bildgebende Diagnostik

Zur Festlegung des therapeutischen Vorgehens und des chirurgischen Zugangs ist die genaue Lokalisation und Ausdehnung des Aneurysmas wichtig. Hier muss insbesondere geklärt werden, ob die proximale Aorta, die distalen Aortenabschnitte und die proximalen bogennahen Kopf- und Armgefäße mitbetroffen sind.
Das Verfahren der Wahl zur bildgebenden Diagnostik stellen die hochauflösende Spiral- und Mehrzeilen-Computertomographie mit Möglichkeiten zur dreidimensionalen (3-D) Darstellung sowie die Angio-Magnetresonanztomographie ( Angio-MRT; Kernspintomographie) dar. Beim Angio-MRT lassen sich darüber hinaus durch die Anlage von beliebigen Schnittebenen auch benachbarte Weichteilstrukturen optimal darstellen. Insbesondere die 3-D-Rekonstruktion ist für das Ausmaß der Erkrankung und die Wahl des chirurgischen Zuganges sehr hilfreich. Der Operationsplanung kommt bei komplexen Aortenerkrankungen eine große Bedeutung zu, da mittlerweile auch Hybridtechniken mit einem kombinierten Ersatz der gesamten thorakalen Aorta zum Einsatz kommen.
Die transthorakale und transösophageale Echokardiographie spielen hier eine untergeordnete Rolle, da durch die Trachea die Bogenabschnitte nur eingeschränkt darstellbar sind. Lediglich die angrenzenden Aortenbereiche sind gut darstellbar.

Natürlicher Verlauf und Rupturrisiko

Das größte Risiko des Aortenaneurysmas stellt die Aortenruptur dar. Diese ist abhängig von dem Aortendurchmesser, der Ätiologie des Aneurysmas und der Lokalisation (Elefteriades 2002). Insbesondere bei Bindegewebserkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom, Loeys-Dietz-Syndrom) ist das Rupturrisiko deutlich erhöht.
Das Rupturrisiko bei einem Aortendurchmesser von <5 cm lag in einer Studie von Perko et al. bei 14 %, zwischen 5 und 6 cm bei 23 % und >6 cm bei 66 % (Perko et al. 1995). Das kumulative Risiko bei einer disseziierenden Aortenaneurysma war doppelt so hoch wie ohne Dissektion. Die Mortalität des unbehandelten Aortenaneurysmas lag in dieser Studie bei 78 % nach 8 Jahren, 59 % davon starben an einer Ruptur (Perko et al. 1995).
In einer Studie von Dapunt konnte eine signifikant höhere Expansionsrate eines Aortenaneurysmas bei Patienten mit einem erhöhten Aortendurchmesser (>5 cm) bei Diagnose (change in diameter 0,17 cm versus 0,79 cm; change in volume 40 ml versus 141,8 ml), und bei Rauchern (change in diameter 0,35 cm versus 0,70 cm; change in volume 78,3 ml versus 120,8 ml) festgestellt werden (Dapunt et al. 1994).

Operationsindikation

Die Problematik der Therapie ergibt sich aus der komplexen thorakalen Lokalisation des Aortenbogens und den Abgängen der Kopfgefäße. Im Vordergrund steht daher das Risiko für eine zerebrale Schädigung bei der chirurgischen Behandlung. Ebenfalls ist auf die Schonung des Nervus vagus und Nervus recurrens zu achten. Jeder Patient muss präoperativ auch über eine postoperative Heiserkeit aufgeklärt werden.
Die Indikation zur Operation bei einer isolierten Bogenbeteiligung wird daher erst bei einer kritischen Größe bei Erwachsenen bei einem Durchmesser von >55–60 mm gesehen, bzw. 50 mm bei Vorliegen einer Bindegewebserkrankung oder bei progredienten Symptomen sowie bei einem akuten thorakalen Aortensyndrom mit Bogenbeteiligung.
Selten ist jedoch der Aortenbogen isoliert betroffen. Meistens besteht primär ein Aneurysma der Aorta ascendens, welches in den Aortenbogen hineinreicht. Ein Aortenbogenersatz sollte daher auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eine Operationsindikation aufgrund eines Aneurysmas der angrenzenden Aorta ascendens oder descendens aufweisen (Erbel et al. 2014 – ESC Guidelines).
Lag die 30 Tage Mortalität von thorakalen Aortenaneurysmen je nach Ausdehnung in früheren Publikationen noch bei 9–26 % (Crawford et al. 1989), so konnte die Mortalität heute auf 3–12 % bei elektiven Eingriffen gesenkt werden (Achneck et al. 2007; Kazui 2013; Minakawa 2010; Sasaki 2007; Ueda 2003). Dies ist im Wesentlichen durch bessere Techniken der Hirnprotektion bedingt (Abschn. 8). Daher wird ab einem kritischen Aortendurchmesser oder bei progredienten Symptomen ein prophylaktischer Ersatz der thorakalen Aorta empfohlen.

Operativer Zugang

Der Zugang zum Aortenbogenersatz wird bestimmt durch die weitere Ausdehnung des thorakalen Aortenaneurysmas nach proximal oder distal sowie den lokalen Befund. Ist die Aorta ascendens mit betroffen, so stellt die mediane Sternotomie den Standardzugang dar. Dehnt sich das Aneurysma jedoch weiter auf die distalen Aortenabschnitte (descendierende Aorta) aus, so ist der prothetische Aortenersatz der Aorta descendens über die Sternotomie technisch deutlich schwieriger. Hier kommt eine linksseitige posterolaterale Thorakotomie oder die bilaterale anteriore Thorakotomie (Clamshell Zugang) in Betracht.
Eine alternative Möglichkeit besteht in der von Borst et al. 1983 beschriebenen „Elephant-trunk–Technik“, bei der über eine mediane Sternotomie das distale Ende der Gefäßprothese in die Aorta descendens für den zweizeitigen Ersatz der distalen Aortenabschnitte vorgeschoben wird. Eine weiterentwickelte Methode ist die sogenannte Frozen-Elephant-Trunk-Technik (FET-Technik), bei der durch Kombination aus chirurgischer und endovaskulärer Gefäßtherapie komplexe thorakale Aortenerkrankungen mit Beteiligung des Aortenbogens und der thorakalen Aorta descendens in einem einzeitigen Vorgang über eine Sternotomie behandelt werden können. Hierbei kommt eine Hybridstentgraftprothese zum Einsatz, die aus einem Gefäßprothesen-Anteil und einem Stentgraft-Anteil besteht (Karck et al. 2003). Der Stentanteil der Hybridprothese wird antegrad über den offenen Aortenbogen in den chirurgisch nicht zugänglichen Teil der thorakalen Aorta descendens eingeführt und proximal fest angenäht. Anschließend erfolgt ein konventioneller Bogenersatz mit dem Gefäßprothesenanteil.

Anatomische Varianten des Aortenbogenersatzes

In Abhängigkeit von der Ausdehnung des Bogenaneurysmas lassen sich verschiedene Techniken beschreiben:
  • Proximaler bzw. Teilbogenersatz (sogenannter hemi arch) durch eine angeschrägte Gefäßprothese unter Belassung der Kopf- und Armgefäße (im Allgemeinen vergesellschaftet mit einem Ersatz der Aorta ascendens)
  • Kompletter oder totaler Aortenbogenersatz, wobei die supraaortalen Gefäße in die große Kurvatur der Gefäßprothese als Manschette implantiert werden (Abb. 1)
  • Totaler Aortenbogenersatz mit Einzelersatz der supraaortalen Gefäßabgänge mittels „gebranchter“ Gefäßprothese mit Seitenarmen
  • Konventionelle „Elefant-trunk-Technik“ (Borst et al. 1983) für den sukzessiven Ersatz der Aorta descendens (Abb. 2)
  • „Frozen-elefant-trunk-Technik“ (FET-Technik) für den kombinierten Ersatz der Aorta ascendens, Aortenbogen und Aorta descendens mittels kombinierter Hybridstentgraftprothese (Abb. 3)

Techniken der Hirnprotektion und extrakorporalen Zirkulation

Die Problematik der Chirurgie des Aortenbogens liegt in der ungünstigen anatomischen Lage durch den Verlauf von ventral nach dorsal sowie der Notwendigkeit der Unterbrechung der Hirnzirkulation durch die Unterbrechung des Blutflusses in den Karotiden beim offenen Aortenbogenersatz. Hier kann es zu irreversibler Zellschädigung des Gehirns kommen. Um ein sogenanntes neurologisches Defizit zu vermeiden, sind verschiedene Techniken zur zerebralen Protektion entwickelt worden.
Der Aortenbogenersatz wird mithilfe der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) im hypothermen Kreislaufstillstand durchgeführt. In den letzten beiden Dekaden haben sich verschiedene Techniken zur zerebralen Protektion entwickelt und etabliert (Harrington). Dabei unterscheiden sich die Ansätze primär hinsichtlich der Tiefe der Hypothermie und der Technik der selektiven Hirnperfusion:
  • Tiefe Hypothermie und Kreislaufstillstand (<20 °C) ohne zerebrale Perfusion
  • Tiefe Hypothermie und Kreislaufstillstand (<20 °C) mit retrograder zerebraler Perfusion über die V. cava superior
  • Moderate Hypothermie und Kreislaufstillstand (24–28 °C) mit selektiver antegrader zerebraler Perfusion

Hypothermer Kreislaufstillstand

Der hypotherme Kreislaufstillstand (HCA) war das Standardverfahren in der Aortenbogenchirurgie der letzten Jahrzehnte und er gilt nach wie vor als sichere Technik bei kurzen Kreislaufstillstandzeiten. Das Risiko eines permanenten Schlaganfalles liegt bei 5–7 % und eines transienten neurologischen Defizits bei 20 % (Hagl, Czerny, Ehrlich). Das Risiko für ein neurologisches Defizit ist dabei abhängig von der Zeit des Kreislaufstillstandes und steigt bereits nach über 25 min deutlich an (Svensson et al. 2008). Auch die Mortalitätsrate steigt signifikant nach 1 h Kreislaufstillstand an (Svensson et al. 2008). Als weitere Nachteile der tiefen Hypothermie sind spezifische Komplikationen wie z. B. eine verlängerte EKZ-Zeit durch die längere Abkühlungs- und Aufwärmphase und damit einhergehende Gerinnungsstörungen zu nennen.
Aufgrund der hohen Inzidenz an zerebralen Komplikationen bei lang andauerndem Kreislaufstillstand, insbesondere bei sehr komplexer Aortenbogenchirurgie, wurden zusätzliche zerebrale Perfusionstechniken entwickelt, um die mit den komplexen Eingriffen verbundene Morbidität und Mortalität zu senken.

Retrograde zerebrale Perfusion

Der tiefe hypotherme Kreislaufstillstand (<20 °C) kombiniert mit der retrograden zerebralen Perfusion über die V. cava superior wurde als zerebrales Protektionsverfahren zeitweise eingesetzt. Die theoretischen Vorteile sind die bessere intrakranielle Hypothermie, das Auswaschen von embolischen Gewebepartikeln und die Verminderung von toxischen metabolischen Produkten. Randomisierte klinische Studien haben jedoch keinen Vorteil dieser Methode hinsichtlich eines besseren neurologischen und neuropsychologischen Outcome zeigen können (Bonser, Harrington).

Selektive antegrade zerebrale Perfusion

Mittlerweile hat sich in vielen Hochvolumenzentren die Kombination aus Kreislaufstillstand und selektiver antegrader Kopfperfusion (SACP) bei moderater Hypothermie (24–28 °C) als Methode der Wahl durchgesetzt. Mithilfe dieses Verfahrens kann die zerebrale Ischämietoleranz im Vergleich zum ausschließlichen hypothermen Kreislaufstillstand verlängert und hinsichtlich der zerebralen Komplikationen signifikant bessere Ergebnisse erzielt werden (Kazui et al. 2007; Kamiya et al. 2007). Die antegrade Kopfperfusion kann durch uni- oder bilaterale sowie über verschiedene arterielle Kanülierungstechniken erfolgen. Es besteht die Möglichkeit, die rechte A. subclavia oder den Truncus brachiocephalicus über eine 8 mm Gefäßprothese zu kanülieren und die linke A. carotis über einen Perfusionskatheter mit arteriellem Blut zu versorgen. Die linke A. subclavia kann über einen Okklusionskatheter abgeklemmt oder ebenfalls mittels eines Perfusionskatheters perfundiert werden. Alternativ können auch alle supraaortalen Gefäße nach Eröffnen des Aortenbogens mit selektiven Perfusionskathetern versorgt werden. Dies hängt im Wesentlichen von der Erfahrung des Operateurs und der intraoperativen anatomischen Situation ab.
Vorteile der SACP-Technik sind die kontinuierliche antegrade Perfusion des Gehirns mit oxygeniertem Blut, der besseren Entlüftung durch den antegrade Fluss, eine Verminderung von Gerinnungsstörungen durch die Vermeidung der tiefen Hypothermie, sowie einer Verkürzung der EKZ-Zeit durch eine kürzere Kühl- und Wärmephase.
Die aktuelle Literatur zur selektiven antegraden zerebralen Hirnperfusion unterstützt die Vorteile dieses Protektionsverfahrens (Kazui et al. 2007; Minakawa 2010; Misfeld 2013; Sasaki 2007; Ueda 2003). Dadurch können sowohl die Rate zerebraler Komplikationen als auch die Frühmortalität gesenkt werden (Kazui et al. 2007; Kamiya et al. 2007; Pacini et al. 2011; Khaladj et al. 2008; Sundt et al. 2008; Salazar et al. 2009; Di Eusanio 2015).

Techniken des Aortenbogenersatzes

Teilbogenersatz

Der proximale, partielle Bogenersatz erfolgt im Allgemeinen ergänzend zu einem Ersatz der Aorta ascendens, wenn das Aneurysma der Aorta ascendens bis an den Truncus brachiocephalicus heran oder kurz darüber hinaus reicht. Hier wird die distale Anastomose in offener Technik im Kreislaufstillstand genäht, d. h. ohne die Aorta abzuklemmen. Dies ermöglicht die komplette Inspektion des Aortenbogens und der supraaortalen Gefäßabgänge sowie die genaue Resektion des aneurysmatischen Aortengewebes und somit eine komplette Sanierung der Aorta. Die Größe der Gefäßprothese wird entsprechend dem Durchmesser der distalen normalkalibrigen Aorta gewählt. Entsprechend der Ausdehnung des aneurysmatischen Aortengewebes wird die kleine Kurvatur (Konkavität) des Aortenbogen reseziert; so dass die Kopf und Armgefäße nicht separat in die Gefäßprothese implantiert werden müssen. Somit kann die Kreislaufstillstandzeit deutlich reduziert werden. Die Gefäßprothese wird für den Teilbogenersatz entsprechend angeschrägt und mit der Aortenwand anastomosiert.
Auch im Rahmen ein Typ-A-Dissektion ist häufig ein partieller oder auch manchmal kompletter Bogenersatz notwendig, da die Dissektion meistens über den Truncusabgang hinausreicht (DeBakey Typ 1) und ein Klemmen der dissezierten Wandschichten mit einer Aortenklemme nicht zu empfehlen ist. Bei einer akuten Typ-A-Dissektion gelten grundsätzlich die gleichen Prinzipien wie bei einem Bogenaneurysma, allerdings stellen die dissezierten Wandschichten eine deutlich höhere Anforderung an den chirurgischen Eingriff dar. Durch Gewebeklebung und zusätzlich mit außen und innen liegenden Filzstreifen verstärkte Nähte (sog. Sandwich-Technik) wird versucht, die dissezierten Wandschichten zu readaptieren, um einen weiteren Einriss und Durchblutung des falschen Lumens zu vermeiden (Kap. „Typ A-Dissektion der Aorta“). Bei komplexen Einrissen (Entrys) im Bogenbereich ist jedoch gegebenenfalls ein kompletter Bogenersatz notwendig.
Bei Patienten mit sehr fragilem Gewebe und insbesondere bei Bindegewebserkrankungen (MfS, Loeyz-Dietz-Syndrom) empfehlen wir die distale Aortenwand mittels innen und außen liegenden Teflonstreifen durch eine Matratzennaht zunächst zu stabilisieren und anschließend die End-zu-End-Anastomose durchzuführen. Dies ist zwar technisch aufwendiger, führt aber zu einer primär besseren Hämostase.

Kompletter Bogenersatz

Ist der ganze Aortenbogen aneurysmatisch erweitert oder bestehen im Rahmen einer Typ-A-Dissektion im distalen Aortenbogen weitere Einrisse, so muss ein kompletter Bogenersatz durchgeführt werden. Hier wird zunächst der aneurysmatische Aortenbogen unter Erhalt der supraaortalen Gefäßabgänge reseziert und durch eine Gefäßprothese ersetzt. Anschließend erfolgt die Reimplantation der Kopfgefäße, wobei im Bereich der Konvexität der Bogenprothese die supraaortalen Gefäße als Manschette in eine ovaläre Öffnung der Gefäßprothese implantiert werden. Hier ist auf eine primär blutdichte Nahtreihe zu achten, da Leckagen aufgrund der ungünstigen anatomischen Lage später nur schwer versorgt werden können.
Sind die supraaortalen Gefäße am Abgang ebenfalls deutlich aneurysmatisch erweitert oder disseziert, können sie mithilfe einer sogenannten gebranchten Gefäßprothese, d. h. Gefäßprothesen, die bereits Abgänge („branches“) für den Ersatz der supraaortalen Gefäße aufweisen, ebenfalls ersetzt werden (Abb. 4).
Trotz Verbesserungen bezüglich neuer Techniken zur Hirnprotektion und EKZ liegt die Sterblichkeit bei diesem Eingriff zwischen 4 und 15 % (Khaladj et al. 2008; Sundt et al. 2008; Salazar et al. 2009).

Elephant-trunk-Technik

Zur Therapie von komplexen Aortenerkrankungen der Aorta ascendens, des Aortenbogens und der Aorta descendens wurde von Borst et al. 1983 ein neues zweizeitiges Verfahren, die Elephant-trunk-Technik, eingeführt (Borst et al. 1983). Dabei wird bei dem Ersteingriff über eine mediane Sternotomie die Aorta ascendens sowie der komplette Aortenbogen mit einer Gefäßprothese ersetzt und das distale Ende der Prothese (Prothesenüberstand) in die Aorta descendens vorgeschoben. Dabei flottiert der „Rüssel“ (Elephant-trunk) der Gefäßprothese frei in der Aorta descendens. Hierzu wird die Gefäßprothese in den Elephant-trunk invaginiert. Anschließend wird die invaginierte Gefäßprothese in die thorakale Aorta descendens eingeführt und die Umschlagsfalte des Invaginats eingenäht. Nach Herausziehen des Invaginats erfolgt der Bogenersatz. Meist werden hier die supraaortalen Gefäße als Manschette in die Konvexität der Gefäßprothese implantiert und zuletzt die Aorta ascendens ersetzt. In einem Zweiteingriff wird dann zu einem späteren Zeitpunkt die Aorta descendens über eine linkslaterale Thorakotomie ersetzt. Dabei ist von Vorteil, dass bei dem Zweiteingriff der frei flottierende Prothesenschenkel direkt aufgesucht und mit einer weiteren Prothese anastomosiert werden kann.
In einem Übersichtsartikel von Naser und Karck wurden die Ergebnisse aus mehreren Veröffentlichungen der konventionellen Elephant-trunk-Technik zusammengefasst (Nasser und Karck 2009). Hier lagen die Frühmortalität des Ersteingriffes im Mittel bei 8,9 % und die Mortalität des Folgeeingriffs bei 7,7 %, wobei nur bei 46,3 % der Patienten ein Folgeeingriff durchgeführt wurde. Somit ist die Operation mit einem hohen Gesamtrisiko beider Eingriffe behaftet (Safi et al. 2007). Ein weiteres Problem stellt auch die hohe Mortalität während des teilweise langen Intervalls zwischen den Eingriffe dar. Safi et al. berichteten über eine Intervalmortalität von 16 % (7/45 Patienten) (Safi et al. 2007). Dies zeigt klar die Limitation des zweizeitigen Eingriffs.
Alternativ besteht auch die Möglichkeit bei einem Zweiteingriff einen Aortenstent transfemoral in die Elephant Trunk Prothese zu implantieren. Bei dieser sogenannten endovaskulären Ergänzung nach konventioneller Elephant Trunk Technik lag die Frühmortalität bei 4,9 % (Karck und Kamiya 2008) und scheint somit eine risikoärmere Alternative zum konventionellen Folgeeingriff darzustellen.

Frozen-Elephant-Trunk-Technik

Eine innovative Möglichkeit der kombinierten Versorgung von thorakalen Aneurysmen sowie akuten und chronischen Dissektionen mit Beteiligung der descendierenden thorakalen Aorta stellt die Frozen-Elephant-Trunk (FET) Technik dar. Hier handelt es sich um eine kombinierte Hybridprothese, bestehend aus einer konventionellen gewebten Polyester-Gefäßprothese und einem thorakalen Stentgraft.
Seit der ersten Implantation einer „custom-made“ Chavan-Haverich-Hybridprothese (Curative GmbH, Dresden, Germany) 2001 sind mittlerweile 2 verschiedene Hybridprothesen kommerziell erhältlich: die Jotec E-vita (Jotec GmbH, Hechingen, Germany) und die Vascutek Thoraflex Hybridprothese (Vascutek, Terumo, Inchinnan, Scotland, UK; Abb. 5). Beide Hybrid-Stentgraftprothesen bestehen aus einem proximalen Gefäßprothesenanteil aus blutdichtem Polyestergewebe und einem distalen Stentgraftanteil (Nitinol). Die beiden Prothesen unterscheiden sich im Wesentlichen dadurch, dass die E-vita keine extra Gefäßabgänge für die Kopfgefäße aufweist und hier die supraaortalen Gefäße als Manschette in eine entsprechende Öffnung in die Gefäßprothese implantiert wird. Die Thoraflex Hybridprothese beinhaltet 3 Seitenarme (branches) für den Einzelersatz der supraaortalen Gefäße (Truncus brachiocephalicus, A. carotis communis sinistra und A. subclavia sinistra) sowie einen weiteren Seitenarm als Perfusionsschenkel für die frühzeitige antegrade Perfusion der unteren Körperhälfte.
Die Stentgraftprothese wird in einem einzeitigen Vorgang antegrad über den offenen Aortenbogen mithilfe eines Einführungssystems in die Aorta descendens im Kreislaufstillstand eingeführt (Pacini et al. 2011; Karck et al. 2003; Ius et al. 2011). Der Stentanteil besteht aus einem selbstexpandierenden Nitinolgeflecht, das entsprechend dem präoperativ gemessenen Aortendurchmesser in verschieden Größen erhältlich ist und das distale Aortensegment abdichten soll. Nach Freisetzung des Stentanteils wird der proximale Anteil am Übergang vom distalen Aortenbogen zur Aorta descendens mit einer zirkumferenziellen Naht fixiert und anschließend der Aortenbogen und ggf. die Aorta ascendens in konventioneller chirurgischer Technik ersetzt. Der wesentliche Vorteil dieses Verfahrens liegt in der Ausschaltung und Abdichtung des thorakalen Aortenaneurysmas in einem einzeitigen Vorgehen über eine mediane Sternotomie und der damit verbundenen Verringerung der Komplexität des Eingriffs und des operativen Traumas (Abb. 6).
In einem aktuellen Positionspapier der „Vascular Domain of EACTS“ wird die Krankenhaus-Mortalität zwischen 1,8 % und 17,2 % und die Paraplegierate zwischen 0 % und 21 % angegeben (Shrestha et al. 2015). Diese ist unterschiedlich bei verschiedenen Pathologien der Aorta sowie abhängig von der Erfahrung des jeweiligen Zentrums. In einer Multicenterstudie von Pacini et al. wurde die FET-Technik bei 240 Patienten mit chronischer Aortendissektion eingesetzt. Die Krankenhausmortalität betrug 12 %, das 4-Jahres-Überleben und die Freiheit von Reoperation an der Aorta lag bei 78 % ±5 % und 96 % ±3 % (Pacini et al. 2011). Mestres et al. berichtet über 113 Patienten aus dem „International E-Vita Open Registry”, die aufgrund eines komplexen thorakalen Aortenaneurysmas operiert wurden. Die Krankenhausmortalität betrug 12 % und die 5-Jahres-Überlebensrate 78 %. Die Freiheit von sekundären endovaskulären Interventionen und offenen chirurgischen Eingriffen lag bei 88 % und 90 % mit einer kompletten Ausschaltung des Aneurysmas bei 93 % der Patienten. In einer Nachbeobachtungsstudie mittels CT bei 80 Patienten die mit der FET-Technik wegen einer akuten Typ-A-Dissektion operiert wurden, betrug das 10-Jahres-Überleben 75 % und die 10-Jahres-Freiheit an Reoperation der thorakalen Aorta 95 % (Uchida et al. 2011).
Insbesondere die Vermeidung von Reoperationen an der distalen Aorta erscheint mit der FET-Technik bei der Versorgung von akuten und chronischen Dissektionen günstiger zu sein als mit dem konventionellen Verfahren und kann somit die Langzeitprognose dieser Patienten verbessern.

Zusammenfassung

Die chirurgische Therapie von Aortenbogenaneurysmen stellt auch heute noch eine große Herausforderung an den Chirurgen dar. Die aktuelle Studienlage zeigt jedoch, dass durch adjuvante zerebrale Protektionsverfahren wie die selektive antegrade zerebrale Perfusion auch komplexe Aortenbogenchirurgie routinemäßig mit guten Ergebnissen möglich ist. Sind auch die Abschnitte der absteigenden Aorta betroffen, so erscheint die Freiheit an Reoperationen mit der FET-Technik gegenüber dem konventionellen Verfahren insbesondere bei der Versorgung von akuten und chronischen Dissektionen günstiger zu sein und die Langzeitprognose zu verbessern.
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