Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Barbara Rantner und Gustav Fraedrich

Diagnostik, Material und Technik

Zur Planung einer endovaskulären Prozedur im Karotisstromgebiet ist die CT-Angiographie des Aortenbogens und der supraaortalen Äste mit Darstellung des zerebralen Parenchyms unbedingter Standard. Damit kann einerseits die anatomische Form des Aortenbogens beurteilt werden, zusätzlich stellt sich der Kalkgehalt der Plaques im Aortenbogen und auch im Karotisstromgebiet selbst dar. All diese Informationen sind für die Katheterbehandlung essenziell und müssen schon bei Indikationsstellung bekannt sein. Ein zu steiler Aortenbogen oder eine zirkuläre Verkalkung am ACI-Abgang (Arteria carotis interna) etwa, stellen Kontraindikationen für eine CAS dar. Als Zugangsweg für die Behandlung der A. carotis dient üblicherweise die Arteria femoralis. In Ausnahmefällen kann auch ein transbrachialer, transradialer Zugang oder direkter Zugang gewählt werden (z. B. bei verschlossener Beckenetage, Aortenaneurysma oder Dissektion). Je nach Konfiguration des Aortenbogens werden entsprechende Katheter mit unterschiedlicher Konfiguration und Stabilität für die Passage gewählt. Wichtig dabei ist, dass die Passage so atraumatisch wie möglich erfolgt, um eine Embolisation aus dem Bogen zu vermeiden.
Die Sondierung durch die Aorta und den Aortenbogen bis in die Zielregion erfordern meist recht steife Führungsdrähte, besonders wenn die zu passierenden Winkel spitz sind. Für die Revaskularisation werden dann nur mehr hochflexible und hydrophile Drähte verwendet. Sondierung und Passage der Stenose müssen so atraumatisch wie möglich durchgeführt werden. In Vorbereitung auf die eigentliche Behandlung werden Einführschleusen oder Führungskatheter in die A. carotis communis vorgelegt. Die etwas dünneren Einführschleusen (meist 6 French) haben einen geraden Verlauf und sind recht knickstabil. Die Spitze ist atraumatisch geformt. Führungskatheter sind im Vergleich dazu etwas kaliberstärker (meist 8 French) und ähnlich gestaltet wie ein Angiographiekatheter. Die Spitze des Katheters ist leicht gebogen, wodurch ein Draht zur Sondierung des Zielgefäßes leicht positioniert werden kann. Die Auswahl der Drähte und Katheter ist stark von der Vorliebe und Erfahrung des durchführenden Arztes abhängig (Eckstein et al. 2012).

Auswahl des Revaskularisationssystems

Nachdem die Sondierung, wie bereits erwähnt, in der Mehrheit der Fälle über die A. femoralis communis erfolgt, müssen alle Systeme in ausreichender Länge und mit passenden Kalibern zur Verfügung stehen. Ballonkatheter und Stents, die in der Behandlung von Karotisstenosen zum Einsatz kommen, sind standardmäßig mit einem sogenannten Monorail-Führungssystem ausgestattet. Damit wird ein System beschrieben, in dem der Führungsdraht nicht bis an das Ende des Katheters intraluminal mitgeführt wird, sondern etwa 30 cm vor der Spitze ausgeleitet ist. Darüber ist eine bessere Kontrolle aller Instrumente während der Prozedur für den Interventionalisten möglich. Die Stentbehandlung wird ausschließlich mit selbstexpandierenden Stents vorgenommen. Zur Auswahl stehen Nitinolstents mit „open-“ oder „closed-cell-Design“. Bisher konnte für kein Produkt eine Überlegenheit bezüglich Schlaganfallrate und 30-Tages-Mortalität festgestellt werden (Schillinger et al. 2008). Zusätzlich werden Stents mit speziellen Metalllegierungen und „mesh-Design“ für die Überbrückung der Karotisbifurkation verwendet. Bei besonders emboligener Stenose kann unter Umständen eine primäre Stentimplantation mit anschließender Ballondilatation sinnvoll sein. Das Embolierisiko soll so verringert werden.

Zerebrale Protektion

Technische Defizite werden oftmals als Ursache für das schlechtere Outcome der CAS-Behandlung im Vergleich zur offenen Operation angegeben. Distale Protektionssysteme erwiesen sich aufgrund einer insuffizienten Abdichtung an der Gefäßwand als nicht hilfreich. Die aus perforierten Membranen oder Nitinol-Gittern bestehenden Filter sind auf äußerst dünnen Drähten geführt (0,0014 Inch), um eine atraumatische Passage durch die Obstruktion hindurch in einen weiter distal gelegenen Teil der ACI zu erlauben. Auf der Suche nach einer besseren Protektion des Gehirns vor prozeduralen Embolien tauchten mittlerweile neuere Verfahren zur proximalen Embolisationsprophylaxe auf. Das Prinzip der proximalen Protektion basiert auf der Flussumkehr oder Unterbrechung des Blutflusses auf Höhe der Karotisgabel zum Zeitpunkt der Revaskularisationsmaßnahmen. So sollen sowohl Mikro- als auch Makro-Embolisationen vermieden werden. Die Einlage eines Blocks (z. B. Ballons) in die A. carotis interna distal der Stenose ist nicht erforderlich. Die Passage der Stenose erfolgt ohne Perfusion. Ein gravierender Nachteil dieser Methode ist das große Einführungsbesteck, welches häufig zu Zugangswegkomplikationen führt. Zusätzlich muss bei Blockade der ACC (Arteria carotis communis) auch vor der Behandlung auf die Hämodynamik in der supraaortalen und zerebralen Perfusion geachtet werden. Im übertragenen Sinne können „Clamping-Ischämien“ während der CAS nicht durch einen Shunt saniert werden.

Praxisanleitung für die Karotisstentbehandlung

  • Die entscheidenden Schritte in der Planung des Eingriffs erfolgen anhand des durchgeführten Kontrastmittel-CT. Danach sind sowohl der Zugangsweg als auch das Instrumentarium weitestgehend festgelegt.
  • Nach Punktion der A. femoralis communis wird eine Schleuse oder ein Führungskatheter für die weiteren invasiven Schritte in die ACC vorgelegt. Dies gelingt entweder durch die Kombination aus Navigationskatheter, stabilem Führungsdraht und Schleuse oder nur durch Vorschieben eines steifen Führungsdrahtes bis in die A. carotis externa, um dann auf das weiche, atraumatische Behandlungswerkzeug zu wechseln. In diesem ersten Schritt wird die behandlungsbedürftige Stenose in der ACI noch nicht passiert.
  • Als nächster Schritt erfolgt – variabel – das Einbringen des Protektionssystems.
  • Schließlich wird die erste Angiographie zur Darstellung der Stenose und der intrazerebralen Flussverhältnisse durchgeführt. Danach wird der Führungsdraht (wahlweise auch das distale Protektionssystem) durch die Stenose hindurchmanövriert. Die Passage erfolgt dabei gerade soweit, dass die Stenose sicher passiert ist und das System in einem „normalen“ Gefäßabschnitt zu liegen kommt. Es muss eine ausreichende Stabilität für die anschließenden Arbeitsschritte gewährleistet sein. Gleichzeitig soll nicht zu weit in den intrakraniellen Bereich sondiert werden. Bei hochgradigen Stenosen und Pseudookklusionen erfolgt jetzt die Prädilatation der ACI auf etwa 3 mm, um im Anschluss das Einbringen des Stent-Devices zu erlauben.
  • Vor der Stent-Platzierung muss die Stenose in Länge und Beschaffenheit angiographisch ausgemessen werden. Um eine ausreichende Abdeckung der Stenose sowohl proximal als auch distal zu ermöglichen, ist meist die Überstentung der ACC erforderlich. Sollte der Kalibersprung zwischen ACI und ACC zu groß sein (>Faktor 2), dann kann auf einen „getaperten“ Stent zurückgegriffen werden. Nachdem ausschließlich selbstexpandierende Stents zum Einsatz kommen, wird nach der Stentplatzierung eine Anmodellierung mittels Ballon durchgeführt. Zwar ist die Stenose jetzt durch den Stent geschützt, auf ein zu starkes Ballonieren sollte zur Vermeidung von Plaquerupturen, Dissektionen und der Auslösung von Vasospasmen trotzdem verzichtet werden.
  • Die Lagekontrolle und der technische Erfolg des Stents werden in mindestens zwei Ebenen angiographisch dargestellt. Es ist dabei besonders auf intrazerebrale Embolien, Dissekate und die Ausbildung von Gefäßspasmen zu achten. Erst wenn ein suffizientes Ergebnis nachgewiesen werden konnte, wird das Instrumentarium schrittweise entfernt. Die Punktionsstelle in der Leiste wird entweder mittels manueller Kompression versorgt oder mit einem Verschluss-System okkludiert.

Besonderheiten in der periprozeduralen Medikation, Monitoring

In der Vorbereitungsphase auf eine elektive CAS ist eine duale thrombozytenaggregationshemmende Medikation aus Clopidogrel 75 mg und ASS 100 mg mindestens 5 Tage vor der Behandlung einzuleiten. Bei Patienten mit dringlicher Behandlungsindikation und fehlender Vorbehandlungszeit kann, ähnlich wie in der Coronarintervention, ein „loading“ (Aufladen) mit Clopidogrel 375–600 mg mindestens 6 h vor der CAS durchgeführt werden. Wenn es die Zeit erlaubt, sollte auch an eine Pausierung Metformin-haltiger Antidiabetika (zumindest 24 h, besser 48 h) vor einer CAS gedacht werden.
Während des Eingriffs erfolgt nach Herstellung des Zugangs die Vollheparinisierung mit 5000–7500 IE unfraktioniertem Heparin. Eine regelmäßige Bestimmung der Gerinnungswerte mittels ACT-Messung (Messung der activated clotting time) ist heutzutage Standard. Die ACT sollte während des gesamten Eingriffs bei >250 sec gehalten werden. Anders als bei der offenen Operation wird zur Kreislaufstabilisierung und protektiv gegen eine mögliche Bradykardie oder relevante Herzrhythmusstörungen die Ballondilatation nach Stentimplantation mit der Gabe von Atropin (0,5–1,0 mg) verknüpft.
In der postinterventionellen Phase ist wie nach der Operation auf eine adäquate Blutdruckeinstellung zu achten. Auch nach der CAS kann es zur Ausbildung eines Hyperperfusionssyndroms und zur zerebralen Blutung kommen. Dieser Umstand muss an das Pflegepersonal kommuniziert und die ärztlichen Vorgaben entsprechend gestaltet werden. Postinterventionell erhalten die Patienten eine Fortführung der systemischen Heparinisierung, in der Regel mittels niedermolekularem Heparin unter Berücksichtigung der Nierenfunktion und angepasst an das Körpergewicht. Die duale Plättchenhemmung wird für 4–6 Wochen postinterventionell fortgeführt. Die Einnahme eines Aggregationshemmers als Dauertherapie ist genauso empfohlen wie die Verabreichung eines Statins.

Evidenz in der Wahl des Therapieverfahrens

Als erste kontrolliert-randomisierte Studie verglich die CAVATAS-Studie 2001 an etwas mehr als 500 symptomatischen Patienten die Effektivität und Sicherheit der CAS gegenüber der CEA. Dabei konnte bei sehr hohen 30-Tages-Komplikationsraten von 10 % in beiden Behandlungsarmen kein signifikanter Unterschied für eine Methode festgestellt werden (CAVATAS 2001). Wenig später wurden 3 groß angelegte, europäische Multi-Center-Studien zur selben Fragestellung durchgeführt und in knappen Abständen auch publiziert. Die SPACE-Studie (stentgestützte perkutane Angioplastie der Karotis versus Karotisendarterektomie) schloss dazu etwa 1200 Patienten zur Randomisierung für die beiden konkurrierenden Behandlungsmethoden ein. Mit 6,84 % vs. 6,34 % Schlaganfallraten für die CAS vs. CEA in den Intent-to-treat-Analysen konnte in dieser Studie ebenfalls keine Überlegenheit für ein Behandlungsverfahren belegt werden. Im Gegensatz dazu wurde die EVA-3S-Studie (Endarterectomy versus Angioplasty in patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) nach Einschluss von etwas mehr als 500 Patienten vom ansässigen Sicherheitskomitee aufgrund der inakzeptabel hohen Komplikationsrate von 9,6 % in der CAS-Gruppe im Vergleich zu 3,9 % Komplikationen nach CEA aus Sicherheitsgründen gestoppt (Mas et al. 2004). Die größte Studie zu dieser Fragestellung, die ICSS-Studie (International carotid stenting study), schloss knapp 1700 Patienten ein und brachte ebenfalls einen signifikanten Behandlungsvorteil für die Karotisoperation im kombinierten Endpunkt aus Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod innerhalb der ersten 30 Tage (ITT-Analyse 8,5 % CAS vs. 5,2 % CEA, p < 0,01). Aufgrund der vergleichbaren Studiendesigns konnten diese 3 unabhängigen Studien durch die Carotid Stenosis Trialists‘ Collaboration (CSTC) gemeinsam ausgewertet werden und erstmals 2010 Ergebnisse zu über 3400 symptomatischen Patienten gezeigt werden. Aus der ersten gemeinsamen Auswertung ging klar hervor, dass das CAS in allen Endpunkten mit einer signifikant höheren Komplikationsrate assoziiert ist als die Operation (Tab. 1). Ebenfalls im Jahr 2010 wurde die lang erwartete CREST-Studie publiziert. In dieser multizentrischen Studie wurden sowohl symptomatische als auch asymptomatische Patienten für CEA oder CAS randomisiert (Tab. 2 und 3). Für die knapp 1300 symptomatischen Patienten fand sich in Bezug auf die rein neurologischen Endpunkte wiederum ein klarer Behandlungsvorteil zugunsten der Operation (jedweder Schlaganfall oder Tod in den intent-to-treat-Analysen: CAS 6,0 % vs. CEA 3,2 %, RR 1,89, 95 % CI 1,1–2,7, p = 0,02). Durch Hinzunahme der Myokardischämie in den kombinierten primären Endpunkt verschwand dieser Vorteil allerdings, und es konnte keine Überlegenheit der CEA im Vergleich zur CAS nachgewiesen werden (Brott et al. 2010).
Tab. 1
Ergebnisse der Per-Protocol-Analysen der randomisierten Studien (EVA-3S, SPACE und ICSS) bis 120 Tage nach Randomisierung. Nach Bond et al. 2004
Stenosegrad (nach NASCET)
CAS n = 1679
(n) %
CEA n = 1645
(n) ( %)
Risk ratio
[95 % CI]
p
Risk-diff
[95 % CI]
Jedweder Schlaganfall oder Tod
(130) 7,7 %
(73) 4,4 %
1,74
[1,32–2,30]
<0,001
3,4
[1,8-5,0]
Invalidisierender Schlaganfall oder Tod
(65) 3,9 %
(43) 2,6 %
1,48
[1,01–2,15]
0,04
1,2
[0,0-2,4]
Gesamtmortalität
(19) 1,1 %
(10) 0,6 %
1,86
[0,87–4,00]
0,10
0,6
[−0,1–1,2]
Jedweder Schlaganfall
(125) 7,4 %
(70) 4,3 %
1,74
[1,31–2,32]
<0,001
3,3
[1,7–4,9]
Tab. 2
Periprozedurale Komplikationen der asymptomatischen Patienten aus CREST
 
Periprozedural
4-Jahres-Follow-up
(inkl. periprozeduraler Komplikationen)
CAS n = 594
CEA n = 587
p
CAS n = 594
CEA n = 587
p
Myokardinfarkt
1,2 %
2,2 %
0,20
Jeder prozedurale Schlaganfall oder postprozedurale ipsilaterale Schlaganfall
2,5 %
1,4 %
0,15
4,5 %
2,7 %
0,07
Jeder prozedurale Schlaganfall, MI oder Tod oder postprozedurale ipsilaterale Schlaganfall
3,5 %
3,6 %
0,96
5,6 %
4,9 %
0,56
Tab. 3
Periprozedurale Komplikationen der symptomatischen Patienten aus CREST. Nach Brott et al. 2010
 
Periprozedural
4-Jahres–Follow-up (inkl. periprozeduraler Komplikationen)
CAS n = 668
CEA n = 653
p
CAS n = 668
CEA n = 653
p
Myokardinfarkt
1,0 %
2,3 %
0,08
Jeder prozedurale Schlaganfall oder postprozedurale ipsilaterale Schlaganfall
5,5 %
3,2 %
0,04
7,6 %
6,4 %
0,25
Jeder prozedurale Schlaganfall, MI oder Tod oder postprozedurale ipsilaterale Schlaganfall
6,7 %
5,4 %
0,30
8,6 %
8,4 %
0,69

Einfluss des Behandlungszeitpunktes

Wenige Studien befassten sich mit dem idealen Behandlungszeitpunkt für die CAS nach Eintritt der neurologischen Symptome. Eine kleine Fall-Kontroll-Studie konnte zeigen, dass CAS in der frühen Phase mit einer relevanten Zahl periprozeduraler Komplikationen assoziiert ist (Topakian et al. 2007). Die dahinter stehende Hypothese geht davon aus, dass eine aufgebrochene, symptomatische Plaque besonders in den ersten Tagen stark emboligen ist und eine Katheterpassage sehr leicht zu neuerlichen Embolisationen führen kann. Aus den CSTC-Daten konnte dieser Ansatz für die ersten 7 Tage nach Beginn der neurologischen Symptomatik bestätigt werden. In dieser vulnerablen Phase stellt die Operation die Methode mit dem geringsten Risiko dar. Das CAS hat im Vergleich dazu im Endpunkt Tod oder Schlaganfall ein 3,4-fach erhöhtes prozedurales Risiko (95 % CI 1,01–11,75) (Rantner et al. 2013).

Einfluss des Alters

Sowohl in den europäischen Studien als auch in der CREST-Studie konnte ein klarer Zusammenhang zwischen Behandlungserfolg und Alter der Patienten gefunden werden. So fanden sich bei den CSCT-Patienten vergleichbare 120 Tages-Schlaganfallraten für CAS und CEA bei den unter 70-jährigen Patienten (5,8 % für CAS vs. 5,7 % für CEA). Danach stieg das Komplikationsrisiko für CAS etwa auf das Doppelte im Vergleich zu der Operation (12,0 % vs. 5,9 %, RR 2,04, 95 % CI 1,48–2,82, p = 0,005; Abb. 1) (Bonati und Fraedrich 2011). Nahezu identische Ergebnisse konnten in CREST gesehen werden (Voeks et al. 2011). Eine gemeinsame Auswertung der CSTC- und CREST-Daten konnte mit hoher statistischer Aussagekraft den altersabhängigen Erfolg von CAS belegen (Howard et al. 2016).

Einfluss des Geschlechts

In der CREST-Studie wurde ein signifikant höheres prozedurales Risiko nach CAS für Frauen im Vergleich zu Männern gefunden (9,2 % vs. 4,0 %, p = 0,033). Dieser Unterschied wurde für die Operation nicht nachgewiesen (Howard et al. 2011).
Literatur
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Howard G, Roubin GS, Jansen O, Hendrikse J, Halliday A, Fraedrich G et al (2016) Association between age and risk of stroke or death from carotid endarterectomy and carotid stenting: a meta-analysis of pooled patient data from four randomised trials. Lancet 387(10025):1305–1311CrossRefPubMed
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Topakian R, Strasak AM, Sonnberger M, Haring HP, Nussbaumer K, Trenkler J et al (2007) Timing of stenting of symptomatic carotid stenosis is predictive of 30-day outcome. Eur J Neurol 14(6):672–678CrossRefPubMed
Voeks JH, Howard G, Roubin GS, Malas MB, Cohen DJ, Sternbergh WC III et al (2011) Age and outcomes after carotid stenting and endarterectomy: the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial. Stroke 42(12):3484–3490CrossRefPubMedPubMedCentral