Cava-Thrombosen

Die V. femoralis communis wird ventralseitig freigelegt, um den kollagenen Aufhängmechanismus der Venenwand so weit wie möglich intakt zu belassen. Die weitere Präparation erfolgt unter Durchleuchtung: Die V. femoralis communis wird mit einer offenen Nadel punktiert und eine 6-French-Schleuse eingelegt. Ein hydrophiler Führungsdraht wird unter Sicht bis in die V. cava eingeführt, wobei der Thrombus venographisch dargestellt und vorsichtig passiert wird. Dieses Manöver erfolgt ebenso von der kontralateralen Seite. Über beide Führungsdrähte wird dann ein Okklusionskatheter in Position gebracht: Beide Ballons werden unmittelbar hintereinander, oberhalb des proximalen Thrombusendes platziert und danach insuffliert, wobei derjenige Katheter distal positioniert wird, der die thrombustragende Beckenvene passiert hat. Unter Belassen des insufflierten proximalen Ballonkatheters erfolgt dann das Thrombektomiemanöver, das phlebographisch kontrolliert so oft wiederholt wird, bis kein Thrombus mehr nachweisbar ist. Der Thrombus wird über eine Erweiterung der femoralen Inzision geborgen. Auf eine Ausklemmung der V. femoralis sollte zunächst verzichtet werden, der temporäre Verschluss der Vene gelingt manuell. Erst nach vollständiger Thrombektomie wird eine Satinsky-Klemme auf die ventrale Venenwand gesetzt, über der ein fortlaufend genähter Direktverschluss der Venotomie erfolgt. Bleibt bei der Abschlussphlebographie eine Stenose zurück (May-Thurner-Syndrom), erfolgt in gleicher Sitzung die endovenöse Behandlung mittels Wall-Stent nach erneuter Punktion (s. unten). Der Erfolg der abschließenden stentgestützten Dilatation zeigt sich unmittelbar, da das initial gut sichtbare, erweiterte Kollateralnetz postinterventionell nicht mehr darstellbar ist, weil der gesamte Kontrastmittelabfluss über die Beckenvene erfolgt. Eine AV-Fistelanlage ist dann nicht mehr erforderlich.

Alternativ kann die V. cava inferior über einen direkten transabdominellen Zugang dargestellt werden. Dieser Eingriff kann dann indiziert sein, wenn eine isolierte Cava-Thrombose vorliegt oder Fremdkörper aus der V. cava inferior zu bergen sind (d. h. dislozierter oder thrombosierter Cava-Filter). Nach medianer oder rechts-paramedianer Laparotomie erfolgt die Mobilisation des Colon ascendens und ein Kocher-Manöver (Mobilisation des Duodenums). Im Rahmen dieser Präparation werden keine Gefäße verletzt, die anatomischen Schichten lassen sich elegant stumpf auseinanderpräparieren (Kap. Zugangswege zu den Viszeral- und Nierenarterien). Anschließend gelangt man direkt auf die V. cava inferior, die beginnend von der Iliakalbifurkation immer bis oberhalb der Nierenvenen freipräpariert werden sollte. In der Regel erfolgt die Thrombektomie direkt über eine Längsinzision der V. cava, wobei das Gefäß entweder durch Okklusionskatheter (bevorzugt) oder Ausklemmen geblockt wird. Muss ein eingewachsener Fremdköper (z. B. Cava-Filter) aus der Venenwand ausgeschnitten werden, ist ein Patchaugmentationsverschluss erforderlich. Bei tumoröser Verlegung wird das gesamte tumortragende Cava-Segment reseziert und durch ein spiralverstärktes PTFE-Interponat ersetzt, das mindestens 20 mm im Durchmesser messen sollte.

Auch nach direkter Kavotomie wird noch intraoperativ eine Phlebografie durchgeführt, die die freie Durchgängigkeit der Vene dokumentiert. Diese Kontrolle, die auch postoperativ erfolgen kann (CT-Angiographie) ist vor Beginn der Mobilisierung zwingend erforderlich, da diese nur nach Ausschluss eines Restthrombus erfolgen darf. Der Patient sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt wieder mobilisiert werden, um eine Rezidivthrombose zu vermeiden. Bereits intraoperativ werden vor der Klemmphase 15.000 IE Heparin verabreicht. Die Heparinisierung sollte postoperativ in therapeutischer Dosis fortgesetzt werden.

Die Langzeitoffenheit der V. cava beträgt nach dieser Therapie 94,7 %. Das Risiko einer Lungenembolie sinkt auf 2,6 %, das einer tödlichen Lungenembolie auf 1,3 %. In 13,4 % der Fälle entwickelt sich postoperativ als Ausdruck einer schon stattgehabten Lungenembolie eine Infarktpneumonie. Nur 2,9 % der Patienten erleiden später ein schweres PTS.

Chronische Verschlussprozesse des kavo-ilikalen Venenabschnitts können durch rekonstruktive Techniken erfolgreich therapiert werden. Die Indikation zur operativen Rekonstruktion ergibt sich jedoch nur bei fehlgeschlagener medikamentös-konservativer und endovaskulärer Therapie sowie bei kurablen Tumoren vaskulärer Genese oder mit Gefäßbeteiligung (Kap. Tumorerkrankungen des Gefäßsystems: Diagnostik, Therapie und Nachsorge). Conduits im Venensystem sind mit einer häufigeren Verschlussrate belastet als nach Implantation im arteriellen System. Dieser Unterschied ist durch die im Vergleich zum arteriellen System niedrigere Flussgeschwindigkeit begründet. Vorgeschaltete, distal gelegene Verschlüsse und insuffiziente Venenklappen tragen zusätzlich zu einem niedrigen Fluss bei. Insbesondere aber ist der Druck im venösen System niedriger (Niederdrucksystem) als im arteriellen System, und die Vene kann durch Druck von außen leicht komprimiert werden (z. B. erhöhter intraabdomineller Druck, Bewegungsregion in der Leiste und Kniegelenk). Schließlich ist zu bedenken, dass eine große Zahl der Patienten mit stattgehabter Cava-Thrombose eine thrombophile Gerinnungsstörung aufweist (Protein-C- und -S-Mangel, AT-III-Mangel) und somit eine Neigung zur Ausbildung von Thrombosen hat. Autologes Ersatzmaterial aus dem oberflächlichen Venensystem hat auch hier aufgrund seiner niedrigen Thrombogenität die besten Funktionsergebnisse, ist jedoch aufgrund seines geringen Kalibers nur augmentiert verwendbar: als Spiral-genähter Ersatzgraft, gedoppelt-augmentierte Vene oder Patch kann die VSM auch für großkalibrige Venen als Ersatz Verwendung finden. Die Entnahme von Venenanteilen aus dem tiefen System (d. h. V. femoralis) kann bei einer thrombophilen Gerinnungsstörung jedoch nicht empfohlen werden. Alternativ können kryokonservierte Venen oder (spiralverstärktes) PTFE Verwendung finden.

Für Kunststoffgrafts, die im Venensystem angelegt werden, ist die Anlage einer AV-Fistel zur Verbesserung der Funktionsrate zu empfehlen. Die Konfiguration dieser Fistel ist jedoch Gegenstand der Diskussion: Vorteile bietet die Verwendung von PTFE-Grafts mit einer definierten Größe, da sich das Fistelvolumen dadurch am besten eingrenzen lässt. Dieses sollte 300 ml/min nicht überschreiten, da sonst mit einer erhöhten kardialen Volumenbelastung zu rechnen ist, wodurch eine venöse Abflussbehinderung mit konsekutiver Beinschwellung resultiert. Die Fistel wird zwischen der AFS und proximal der distalen Venenanastomose angelegt. Die Fistel sollte mindestens 6 Monate belassen werden, bei fehlenden Nebenwirkungen (s. oben) kann sie auch langfristig belassen werden.

Die Thromboseprophylaxe beginnt bei allen Rekonstruktionen am tiefen Beinvenensystem mit der i. v. Gabe von unfraktioniertem Heparin (60 IU/kg Körpergewicht) vor der Abklemmungsphase. Im Anschluss erfolgt postoperativ eine therapeutische Heparinisierung mit NMH. 24 h nach Entfernung der Drainagen kann mit der Markumarisierung begonnen werden, die bis zum Erreichen der therapeutischen INR von 2–3 überlappend mit der Heparingabe erfolgt. Die Dauer der Markumarisierung richtet sich nach der Grunderkrankung und kann 3 Monate bis lebenslang erforderlich sein.

Der häufigste Grund für Eingriffe an der V. cava inferior ist die suprarenale membranöse Obstruktion, die häufig mit einer Lebervenenbeteiligung, portaler Hypertension und Leberversagen vergesellschaftet ist (Budd-Chiari-Syndrom). Der suprahepatische Cava-Verschluss muss nicht notwendigerweise mit einer signifikanten Stauung der Beine einhergehen, obwohl eine Ödembildung und venöse Claudicatio nicht selten sind. Der operative orthotope Cava-Ersatz bzw. der kavoatriale Bypass sollte vorzugsweise mit spiralverstärkten PTFE-Grafts erfolgen, falls endovenöse Verfahren versagen. Über einen rechts-anterolateralen thorakoabdominalen Zugang erfolgt die Exposition der V. cava superior, des rechten Vorhofs und nach radiärer Durchtrennung des Zwerchfells der retrohepatischen V. cava inferior. Oberhalb des rechten N. phrenicus wird das Perikard eröffnet. Eine tangentiale suprarenale Abklemmung der V. cava inferior kann sich anbieten, um eine End-zu-Seit anastomosierte 18–20 mm spiralverstärkte PTFE-Prothese einzunähen (Fadenstärke 5/0 USP, fortlaufend), die dann parallel zur V. cava inferior zum rechten Vorhof oder zur V. cava superior geführt wird. Auch hier erfolgt die Anastomosierung in gleicher Technik.

Auch atrioiliakale Umgehungen (totaler Cava-Ersatz) sind möglich. Zur Anwendung kommen großlumige beringte PTFE-Prothesen (20 mm).

Das Pelvic-congestion-Syndrom (PCS) ist eine bisher unterbewertete und wahrscheinlich häufige Ursache chronischer Beckenschmerzen, insbesondere bei Frauen. 15 % der Frauen zwischen 18 und 50 Jahren klagen über chronische Beckenschmerzen; bei über 65 % dieser Frauen werden variköse Veränderungen der Beckenvenen gesehen. Da die Symptome des PCS auch durch gynäkologische Krankheitsbilder erklärbar sind, muss vor der Diagnosestellung ein gynäkologischer Ausschluss anderer Erkrankungen erfolgen (z. B. Endometriose, Tumoren, Ovarialzysten etc.). Das PCS entsteht meist durch Reflux aufgrund inkompetenter Beckenvenen. Die Ursache hierfür ist unklar, vermutlich aber hormonal bedingt: Östradiol hemmt die venöse Vasokonstriktion und induziert eine Uterusvergrößerung sowie eine selektive Dilatation der ovarial- und uterinen Venen, insbesondere in der Schwangerschaft. Die Injektion von Dihydroergotamin kann diese Dilatation reduzieren und eine Schmerzlinderung erreichen.

Eine andere Ursache sind organische Veränderungen: Obstruktionen, May-Thurner-Syndrom und das Nussknackersyndrom (s. unten) können ebenfalls die Symptome des PCS hervorrufen. Die Patientinnen haben häufig mehrere Schwangerschaften ausgetragen. Das PCS betrifft Frauen vor der Menopause; danach bessern sich die Beschwerden in der Regel spontan. Der Beckenschmerz ist uncharakteristisch und diffus, verstärkt sich jedoch bei Belastung. Ebenso bestehen häufig eine Dysmenorrhö, Dyspareunie sowie Blasen- und Mastdarmbeschwerden (Dysurie, Pollakisurie und Obstipation). Die Beschwerden sind im Liegen rückläufig. Neben der Duplexsonographie ist die Phlebografie der Goldstandard der bildgebenden Diagnostik.

Die Therapie besteht in der Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache (Unterbindung der Ovarialvenen, V. iliaca interna, Uterussuspension, Ovariektomie, Hysterektomie). Diese Eingriffe können teilweise laparoskopisch erfolgen. Endovaskulär kann die Coil- oder Schaumembolisation variköser Venen oder auch eine stentgestützte PTA eines Abflusshindernisses erfolgreich sein (s. unten). Medikamentös kann die Gabe von Medroxyprogesteron eine Linderung der Beschwerden erreichen.

Dieses Syndrom ist definiert als Kompression der linken V. renalis zwischen Aorta und A. mesenterica superior. Das Syndrom wird auch als Entrapmentsyndrom der linken V. renalis bezeichnet. Das Nussknacker-Syndrom kann auch durch einen retroaortalen Verlauf oder eine prä- und postaortal gedoppelt verlaufende V. renalis sinistra entstehen. Es kommt insbesondere bei Frauen zwischen 30 und 40 Jahren vor und wird klinisch durch linksseitigen Flankenschmerz und Hämaturie manifest. Tritt das Nussknacker-Syndrom bei Kindern auf, sollte auf eine invasive Therapie verzichtet werden, da die Symptome in der Wachstumsphase häufig spontan regredient sind. Im Erwachsenenalter sollte bei Vorliegen einer Hämaturie zunächst eine urologische Ursache ausgeschlossen werden. Die Therapie hat die Revaskularisation der linken Nierenvene durch kaudale Transposition in die V. cava zum Ziel. Liegt gleichzeitig eine Varikozele vor, sollte die linke V. ovarica ligiert werden. In Einzelfällen wurde eine Stentung der linken Nierenvene durchgeführt, allerdings sind in der Literatur mehrfach Fälle von Stentmigration beschrieben worden (s. unten).