Chronische Ischämiesyndrome an der oberen Extremität

Im Bereich der A. subclavia wird zur Therapie kurzstreckiger Stenosen eine stentgestützte PTA mit guten mittel- und langfristigen Ergebnissen eingesetzt. Im Bereich der A. axillaris und A. brachialis stehen eine lokale Katheter-basierte Thrombolyse, eine Aspirationsthromb-/embolektomie und die Rotationsthrombektomie zur Verfügung. Nach Katheterlyse kann mit rt-PA (rekombinantem Tissue-Plasminogen-Aktivator als fraktionierte Gabe mit initial 10–20 mg i. a. und Fortsetzung in niedrigerer Dosis von 1–2,5 mg/h, Gesamtdosis von 50 mg rt-PA nur in Ausnahmefällen überschreiten) oder mittels Urokinase (initial 100.00 IE Urokinase i. a., weiter mit 60.000 IE/h über 12 h), jeweils unter systemischer Heparinisierung, bei einzelnen Patienten nach Demaskierung einer kurzstreckigen Stenose eine PTA, ggf. mit Stentimplantation, erfolgreich durchgeführt werden. Ein Aspirationsverfahren kann mit einer lokalen Thrombolyse kombiniert werden. Eine hoch dosierte systemische Thrombolyse wird in der Behandlung arterieller Verschlüsse derzeit nicht empfohlen. Für sämtliche Verfahren mit Verwendung von Medikamenten zur intraarteriellen Thrombolyse müssen Kontraindikationen zur Lyse vor Beginn ausgeschlossen werden (rezente Operation, gastrointestinale Blutung oder Ulkus, intrakranielle Blutung, Schlaganfall, Gerinnungsstörung, Thrombozytopenie).

Bei längerstreckigen Stenosen oder Verschlüssen der Arterien der oberen Extremität wird die Implantation von beschichteten Stents (z. B. Hemobahn®/Viabahn®) diskutiert. Hierzu liegen noch keine längerfristigen Ergebnisse zur Offenheitsrate der Rekonstruktion vor.

Ziel einer operativ chirurgischen Therapie bei chronischer Ischämie der oberen Extremitäten ist die Wiederherstellung der Durchblutung. Nach Abschluss der Diagnostik und Dokumentation mittels bildgebender Verfahren können, je nach Lokalisation und Ausdehnung des arteriellen Verschlussprozesses, verschiedene Verfahren eingesetzt werden.

Bei kurzstreckigen hochgradigen Stenosen oder Verschlüssen stellt die lokale Thrombendarterektomie und Patchplastik das Verfahren der ersten Wahl dar, wenn ein chirurgischer Zugang auf den Verschlussprozess unmittelbar möglich ist (Kap. „Arteriovenöse Shunts als Gefäßzugang“) Als Patch-Material wird hier zumeist autologe Vene (z. B. Vena saphena magna) verwendet.

Bei längerstreckigen Verschlüssen oder anatomisch schwer zugänglichen Regionen wie z. B. der distalen A. subclavia werden Bypassverfahren eingesetzt. Dabei wird das Bypassverfahren in Abhängigkeit vom Verschlussmuster gewählt. Der proximale Anschluss kann dabei an der intrathorakalen Aorta mittels Thorakotomie oder Sternotomie, dem Truncus brachiocephalicus, der A. subclavia, der A. axillaris, der A. brachialis, aber auch der A. carotis angelegt werden. Bevorzugt wird – sofern verfügbar – eine autologe Vene als Bypassmaterial, da an der oberen Extremität durch Bewegungen in Schulter- und Ellenbogengelenk ein Bypass sehr großen mechanischen Belastungen ausgesetzt wird.

Aufgrund der besten Offenheitsraten im Verlauf ist hier das bevorzugte Material die Vena saphena magna.

Für die Erhaltung der Hand ist in der Regel bei offenem Hohlhandbogen die Durchgängigkeit einer Arterie (radialis oder ulnaris) suffizient. In der handchirurgischen Literatur werden hier sog. flow-reversal-Verfahren mit Arterialisierung peripherer Vene und distale Bypassanlagen auf den Hohlhandbogen oder Fingerarterien mittels mikrochirurgischer Techniken beschrieben. Diese Verfahren sind hoch spezialisierten Zentren in Einzelfällen vorbehalten.

Auch nach gelungener Revaskularisation können Grenzzonenamputationen erforderlich werden, wenn bereits ein irreversibler Gewebsverlust eingetreten ist (Abb. 1). Auch auf das Risiko einer sekundären Majoramputation bei Auftreten postoperativer Komplikationen wie Bypassverschluss müssen die Patienten präoperativ aufgeklärt werden.

Bei ausgedehnter Nekrose oder Gangrän der oberen Extremität kann aus vitaler Indikation die primäre Majoramputation indiziert sein.

Postoperativ erfolgen eine therapeutische Antikoagulation, die weitere Risikofaktoroptimierung sowie regelmäßige klinische Kontrollen der Extremität mit duplexsonographischen Kontrollen des postinterventionellen/-postoperativen Ergebnisses.

Wie an der unteren Extremität sind Kombinationen von endovaskulären und offen chirurgischen Techniken in einem Hybrid-Operationssaal oder einem gefäßchirurgischen Operationssaal mit der Möglichkeit einer intraoperativen digitalen Subtraktionsangiographie möglich. Hierbei wird über den chirurgischen Gefäßzugang die endovaskuläre Therapie eines Zu- oder Abstromproblems im gleichen Eingriff mit einer chirurgischen Revaskularisation durchgeführt.

Die häufigsten eingriffsbezogenen Komplikationen neben Nachblutungen im Wundgebiet sind in Tab. 3 dargestellt.

Nach Wiederherstellen der Durchblutung ist eine der häufigsten Komplikationen das Auftreten eines Kompartmentsyndroms, speziell nach protrahierter Ischämie. Die Diagnose eines Kompartmentsyndroms kann an der oberen Extremität schwieriger sein als an der unteren. Regelmäßige Überprüfungen des Schwellungszustands des Arms, der Sensibilität und Motorik, und der Laborparameter (CK, Myoglobin im Serum) sind hier wichtig. Therapeutisch erforderlich wird bei Auftreten eines Kompartmentsyndroms die komplette Fasziotomie. Zumeist ist es zur Druckentlastung erforderlich, auch die Haut nicht wieder primär zu verschließen, sondern mit Epigard oder steriler Abdeckung zu behandeln und einen sekundären Wundverschluss oder eine Spalthautdeckung anzustreben.

Die meist perioperativ begonnene Heparinisierung wird durch eine therapeutische Antikoagulation (unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin) fortgesetzt. In Abhängigkeit von der Grunderkrankung und den begleitenden Risikofaktoren des Patienten erfolgt im Anschluss eine lebenslange Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Marcumar®, Sintrom®) oder direkter oraler Antikoagulation (DOAK) über Thrombinhemmer (z. B. Dabigatran) oder Faktor Xa-Hemmer (z. B. Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban). Die Auswahl der individuell optimalen medikamentösen Therapie in Kooperation mit Fachkollegen der inneren Medizin ist hier anzuraten. Alternativ ist eine dauerhafte Gabe eines niedermolekularen Heparins möglich (cave: Osteoporose-Entwicklung). Bei rezidivierenden Ereignissen sollte eine thrombophile Diathese kausal ebenso ausgeschlossen werden wie eine erworbene Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT-II-Syndrom).

Eine konservative Therapie mit Analgesie und i.v.-Gabe von Prostanoiden ist ausschließlich bei inkompletter Ischämie und Ablehnung einer Operation durch den Patienten möglich (Kap. „Raynaud-Phänomen“).