Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Eike Sebastian Debus und Walter Gross-Fengels

Endoluminale Therapie in der Gefäßmedizin

Für Interventionen im Becken- und Beinbereich stehen verschiedene Zugänge zur Verfügung. Punktiert wird die Arterie in Seldinger-Technik oder mit einer einteiligen, scharf geschliffenen, offenen Kanüle. Letztere bietet sich bei schwierigen Punktionsverhältnissen an, beinhaltet allerdings die Gefahr, dass ein Führungsdraht beim Zurückziehen abgeschert wird. Schleusen sollten obligat verwendet werden, wobei in der Regel Größen von F4 bis F6 ausreichen.

Grundlagen der endoluminalen Therapie

Arterielle Zugänge

Für Interventionen im Becken- und Beinbereich stehen verschiedene Zugänge zur Verfügung. Punktiert wird die Arterie in Seldinger-Technik oder mit einer einteiligen, scharf geschliffenen, offenen Kanüle. Letztere bietet sich bei schwierigen Punktionsverhältnissen an, beinhaltet allerdings die Gefahr, dass ein Führungsdraht beim Zurückziehen abgeschert wird. Schleusen sollten obligat verwendet werden, wobei in der Regel Größen von F4 bis F6 ausreichen.
Transfemoral-retrograd
Der retrograde transfemorale Zugang kommt am häufigsten zur Anwendung. Bei vorgeschalteten Stenosen kann die Pulsation der zu punktierenden Arterie allerdings abgeschwächt sein oder völlig fehlen. In dieser Situation kann man sich wie folgt helfen:
  • Lokalisation des Gefäßverlaufs auf dem Angiografietisch mittels einer einfachen Dopplersonde und entsprechende Markierung der Punktionsstelle und der Punktionsrichtung mit einem sterilen Markerstift
  • Punktion der V. femoralis communis und Einbringung eines Führungsdrahtes; anschließend Punktion unter DL-Kontrolle mit Ausrichtung der Nadelspitze lateral des venös platzierten Führungsdrahtes; nach erfolgreicher arterieller Punktion Entfernen der venösen Sonde
  • Durchleuchtungsgestützte primäre Punktion der A. femoralis communis – unter der Voraussetzung, dass deutliche Wandverkalkungen den Gefäßverlauf markieren
  • Anfertigung einer i.v. DSA unter gleichen Projektionsbedingungen; Verwendung der transvenös gewonnenen Angiogramme in der sog. Overlay-Technik; Punktion unter Durchleuchtung auf den so markierten Gefäßverlauf
  • Crossover-Technik
Diese Technik (Abb. 1) setzen wir bei mehr als 40 % der Interventionen im Becken- und Beinbereich ein. Sie bietet eine hohe Flexibilität und geringes Punktionsrisiko und erlaubt die simultane Behandlung von Veränderungen sowohl der Becken- als auch der Ober- und Unterschenkelarterien.
Es wird die weniger betroffene Seite punktiert und die Gegenseite mit einem Sidewinder-I-II-, Cobra- oder Renalis-Katheter sondiert. Die Verwendung von speziellen knickresistenten, vorgebogenen Crossover-Schleusen erlaubt auch die problemlose Einbringung von Stents oder größeren Ballonkathetern zur Gegenseite.
Bilateral (sog. Kissing-Ballon-Technik)
Bei beidseitigen bifurkationsnahen Läsionen – insbesondere bei Einbeziehung der distalen Aorta abdominalis – bevorzugen wir ein simultanes retrogrades Vorgehen über beide Leistenarterien. So lässt sich eine Aortenbifurkation exakt rekonstruieren, ohne dass die Gefahr besteht, die Gegenseite mit Plaquematerial zu verlegen.
Antegrad
Der antegrade Zugang (Abb. 2) erlaubt nach erfolgreicher Schleusenplatzierung eine sehr direkte Manipulation. Aufgrund des kurzen Vorlaufs kann die Katheterspitze besser ausgerichtet werden, und es lassen sich höhere Schubkräfte entwickeln, die z. B. die erfolgreiche Passage auch eines stark verkalkten Verschlusses der A. poplitea gestatten. Dieser Vorteil wird allerdings mit einem höheren Blutungsrisiko an der Punktionsstelle erkauft. Die A. femoralis communis muss knapp unterhalb des Leistenbandes, vorzugsweise in einem Winkel von weniger als 45°, punktiert werden. Darüber hinaus müssen anatomische Varianten der Femoralisgabel bedacht werden. Bei sehr hoher Lage der Gabel kann es unmöglich sein, die A. femoralis communis antegrad zu punktieren. Gleiches gilt bei adipösen Patienten.
Transbrachial
Dies stellt heute den dritthäufigsten Zugang dar. Blutungskomplikationen sind aufgrund der kleinlumigen Schleusensysteme deutlich seltener geworden. Aufgrund des langen Zugangsweges muss die unter Umständen notwendige Überlänge der Katheterschäfte bedacht werden. Nach Entfernung der Schleuse ist eine sorgfältige manuelle Kompression zur Blutstillung erforderlich, um hämatombedingte Schädigungen des benachbarten Plexus brachialis zu vermeiden. Der Einsatz von Verschlusssystemen entfällt, da diese bisher für die A. brachialis keine Zulassung besitzen. Der links-brachiale Zugangsweg wird bevorzugt verwendet, da hier auf die Passage des Aortenbogens verzichtet werden kann.
Weitere Zugänge
Als weitere Zugänge können in Ausnahmefällen der transradiale, transaxilläre und translumbale Zugang zur Anwendung kommen. Die supraaortalen Zugangswege beinhalten das seltene, aber potenzielle Risiko einer zerebralen Embolisation. Der translumbale Zugang ist heute etwas in Vergessenheit geraten, ist aber bei Verwendung von flexiblen 5-F-Systemen für den erfahrenen Untersucher sicher durchführbar. Der retrograde transpopliteale oder transtibiale Zugang zur A. femoralis superficialis oder den Beckenarterien findet eine zunehmende Verbreitung und kann in Sonderfällen sehr hilfreich sein.

Angiographische Darstellung der Veränderungen

Eine vollständige, qualitativ hochwertige Angiografie der zu behandelnden Läsion ist nicht nur aus forensischen Gründen unmittelbar vor PTA oder Stenteinbringung unverzichtbar. Die Angiografie soll das Ausmaß der Veränderungen und wichtige Kollateralkreisläufe zweifelsfrei aufzeigen, die exakte Lage und Länge erkennen lassen und anhand eines mit abgebildeten Maßstabes eine genaue Dimensionierung von Stents und Ballonkathetern zulassen. Die Angiografie ist wichtiger Bestandteil der TASC-Klassifikation (Tab. 1).
Tab. 1
Therapieverfahren in Abhängigkeit vom TASC-Typ
TASC-Typ
Therapieverfahren
A
Therapie der Wahl sind endovaskuläre Verfahren
B
Endovaskuläre Verfahren werden häufiger als offene chirurgische Verfahren angewandt
C
Offene chirurgische Verfahren werden häufiger als endovaskuläre angewandt
D
Therapie der Wahl sind offene chirurgische Verfahren

Passage der Läsion

Die erfolgreiche Passage der Läsion stellt häufig den technisch anspruchsvollsten Teil der Intervention dar. Keinesfalls sollte die Passage blind versucht werden. Vielmehr sollte zunächst äußerst atraumatisch vorgegangen werden. Stenosen lassen sich häufig vollständig allein mit geeigneten Drähten passieren. Vorzugsweise verwenden wir einen 0,035 Inch dünnen „Bentson cerebral guide wire“, einen leicht gebogenen J-Draht, einen 0,018 Inch monofilen Karotisdraht mit flexibler, formbarer Spiralspitze oder einen minimal gebogenen 0,020 Glide-Wire. Als Führungskatheter kommt zumeist eine F5-Multipurpose-Konfiguration zum Einsatz. Bei Verschlüssen ist häufig ein forcierteres Vorgehen erforderlich. Führungskatheter und Führungsdraht werden zusammen als Einheit vorgeschoben, der Katheter wird dabei immer wieder in Richtung auf die Gefäßlängsachse ausgerichtet. Sobald die Läsion erfolgreich passiert ist, nimmt der Widerstand plötzlich ab, und der Draht lässt sich frei im Gefäß vorschieben. Die korrekte intraluminale Lage des distalen Drahtendes ist angiographisch zu dokumentieren, bevor Ballonkatheter oder Stent eingewechselt werden. Dieses Einwechseln kann durch Einbringung eines steiferen „Heavy-duty“-Drahtes deutlich erleichtert werden.

Ballonangioplastie

Die Ballonangioplastie stellt ein lokalisiertes, kontrolliertes Trauma für die Arterie dar. Die folgenden biomechanischen Veränderungen treten im Rahmen der Ballonerweiterung auf:
  • Einriss der Intima
  • Irreversible Überdehnung der Media mit Zerreißung einzelner Fibrillen
  • Überdehnung und Ausdünnung der Adventitia
  • Umverteilung des teilweise harten Plaquematerials („cold-flow“)
  • Umschriebene Zunahme des inneren und des äußeren Gefäßdurchmessers
Um dieses Trauma kontrolliert zu halten und keinen kompletten Gefäßeinriss zu provozieren, ist eine exakte Anpassung des Ballondurchmessers erforderlich. Optimale Ergebnisse werden bei 10–15 %iger Überdehnung erreicht. Die in Tab. 2 angegebenen Ballondurchmesser gelten als typisch, müssen aber individuell anhand der aktuellen Angiografie spezifiziert werden und können die angegebenen Werte unter- oder überschreiten. Charakteristika moderner Angioplastiekatheter sind heute:
Tab. 2
Typische Ballondurchmesser je nach Gefäßregion
Gefäß
Ballondurchmesser
Aorta abdominalis
12–18 mm
A. iliaca communis
8–10 mm
A. iliaca externa
7–9 mm
A. femoralis communis
6–8 mm
A. femoralis superficialis
5–7 mm
A. poplitea
4–6 mm
A. tibialis posterior/anterior
2–4 mm
  • Röntgendichte Markierungen
  • Niedriges Profil
  • Hohe Formstabilität und Reißfestigkeit
  • Hohe maximale Druckbelastung und
  • Rasche und vollständige Evakuierung
Die technischen Fortschritte der letzten Jahre waren hier beachtlich. Die Ballondehnung erfolgt überlappend, mehrfach für je 15–30 Sekunden, manometerkontrolliert mit 5–10 bar. Bei Reststenosen oder Dissektionen ist auch eine prolongierte Ballondehnung über jeweils 1–2 Minuten möglich. Weitere Fortschritte wurden mit der Einführung von speziell beschichteten bzw. Medikamenten freisetzenden Ballons erreicht.
Die Schmerzen der Patienten sind während des Dilatationsvorganges zu beachten und sollten sich unmittelbar nach der Ballonentleerung spontan zurückbilden.

Stentimplantation

Für die iliakale und femoropopliteale Strombahn steht eine Vielzahl von Stentzypen zur Verfügung. Sie sind in allen gängigen Durchmessern und Längen verfügbar. In der Regel wird ein Stentdurchmesser gewählt, der 1 mm über dem nominalen Gefäßdurchmesser liegt.
Es kommen die folgenden Stents zur Anwendung:
  • Ballonexpandierbare Stent s. Sie lassen sich sehr exakt platzieren, besitzen eine hohe Radialkraft (z. B. Palmaz-Schatz-Stent), sind unter Durchleuchtungsbedingungen meist gut sichtbar und verkürzen sich nur geringgradig beim Abwerfen. Als Material werden meist geschlitzter, nicht rostender Edelstahl oder Tantalum-Legierungen verwandt. Sie bieten sich für kurzstreckige Läsionen an, die in geraden Gefäßabschnitten liegen oder für ostiale Stenosen, z. B. der Nierenarterien, die eine sehr exakte Stent-Platzierung erfordern. Da sie sich durch externe Kompression dauerhaft deformieren lassen und wenig flexibel sind, verbietet sich ihre Anwendung in gelenknahen und oberflächlich gelegenen Gefäßabschnitten.
  • Selbstexpandierende Stent s. Diese Stents sind sehr flexibel. Sie werden in langen Schleusen vorgeladen geliefert. Durch Zurückziehen der äußeren Hülle wird der Stent freigesetzt. Dabei verkürzt sich der Stent meist um 10–15 %. Ferner neigen diese Stents dazu, bei der Freisetzung etwas nach vorne zu dislozieren. Die Radialkraft ist ausreichend, erreicht aber nicht die der ballonexpandierbaren Stents, was bei sehr stark verkalkten Plaques gelegentlich zu Reststenosen führt (Abb. 3). Sie sind resistent gegenüber externen Kompressionen, was ihren Einsatz z. B. auch im Adduktorenkanal zulässt. Als Material kommt überwiegend Nitinol (z. B. Smart-Stent), seltener auch Edelstahl (z. B. Wallstent) zum Einsatz.
  • Stentgraft s. Besonders im Bereich der Beckenstrombahn können Stentgrafts (Abb. 4), die als Prothesenmaterial PTFE oder Dacron aufweisen, zur Ausschaltung von Aneurysmata eingesetzt werden. Darüber hinaus sollten sie für komplikationsbedingte Gefäßrupturen z. B. im Rahmen einer iliakalen oder femoralen PTA zur Verfügung stehen. Ihr primärer Einsatz zur Behandlung der AVK ist bisher nicht generell zu rechtfertigen, wenngleich neuere Studienergebnisse vielversprechend sind.
  • Medikamentenfreisetzende Stent s („drug-eluting stents“). Bisher liegen keine überzeugenden Studien vor, die im Langzeitverlauf eindeutige Vorteile dieser Stents gegenüber z. B. den herkömmlichen Nitinol-Stents erkennen lassen. Als Medikamente kommen Antibiotika oder Zytostatika zum Einsatz, z. B. Sirolimus oder Taxol.

Perkutaner Verschluss der femoralen Punktionsstelle

Hierfür stehen heute verschiedene Verschlusssysteme zur Verfügung, die inzwischen als weitgehend ausgereift gelten können. Ihr routinemäßiger Einsatz führt zu einer deutlichen Reduktion der gefürchteten Blutungskomplikationen. Lokale Fremdkörperreaktionen auf das Verschlussmaterial, die später einen chirurgischen Eingriff erschweren, das Infektrisiko und die periphere Embolisationsmöglichkeit sind als potenzielle Nachteile zu erwähnen.

Spezialverfahren

Als Spezialverfahren sind die Kryoplastie, die „cutting ballon angioplasty“, die Laserangioplastie, die Rotationsangioplastie, die Atherektomie und die subintimale Angioplastie zu nennen. Ihre Anwendung bleibt bisher auf einzelne Sondersituationen, z. B. Verwendung eines Schneideballons bei Dialyseshunts oder fibröse Bypasstenosen begrenzt und sollte im Wesentlichen spezialisierten Zentren oder wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten bleiben.

Strahlenexposition

Eine typische iliakale Intervention ist je nach Komplexität des Eingriffs sowie des Ausbildungsstandes mit einer Durchleuchtungszeit von 2–8 Minuten sowie einem Flächen-Dosis-Produkt von 8000–12000 cGy × cm2 verbunden. Die entsprechenden Werte für die femoropopliteale Strombahn liegen bei 4–12 Minuten bzw. 5000–10.000 cGy × cm2. Die Strahlenexposition wird dabei im Wesentlichen durch die eingestrahlte Dosis (Gy/s), die Durchleuchtungszeit (s) und die bestrahlte Feldgröße bestimmt.

Periinterventionelle Zusatzmedikation

Zum Zeitpunkt der Intervention sollten die Patienten bereits unter einer ASS-Dauermedikation stehen. Ist dies nicht der Fall, erhalten sie eine Aufsättigung mit 500–1000 mg ASS i. v. Nach Schleuseneinbringung werden über den Sideport 5000–7500 IE Heparin (je nach Körpergewicht und Dauer der Prozedur) intraarteriell gegeben. Die systemische Antikoagulation reduziert thrombembolische Ereignisse und scheint die Proliferation von glatten Muskelzellen im Rahmen der PTA zu vermindern. Zur Spasmusprophylaxe und Therapie können Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin 10 mg s.l.) oder Nitroglycerin-Lösungen (200 μg fraktioniert) eingesetzt werden. Ferner bieten sich verdünnte Prostavasin-Lösungen (20 μg ad 50 ml 0,9 % NaCl) an, die über eine Senkung des peripheren Widerstandes zu einer mehrstündigen Perfusionssteigerung führen. Nur selten ist bei unruhigen Patienten die Gabe von Sedativa (Diazepam 5–10 mg i. v. oder Midazolam 2–5 mg fraktioniert i. v.) erforderlich.

Periinterventionelles Monitoring

Die Patienten sollten eine automatische, sich alle 3 Minuten wiederholende RR-Messung erhalten. Ferner empfiehlt sich bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen eine kontinuierliche EKG-Ableitung während des Eingriffs. Liegt zusätzlich eine Ruhedyspnoe vor oder ist eine stärkere Sedierung erforderlich, messen wir regelhaft transkutan die periphere Sauerstoffsättigung.

Medikamentöse Nachbehandlung

Zur dauerhaften medikamentösen Nachbehandlung und Sekundärprophylaxe der Arteriosklerose wird heute in der Regel Acetylsalicylsäure (ASS) in einer Dosierung von 100 mg/d empfohlen.
Bei Restenosen im Stent-Bereich applizieren wir zusätzlich für 4 (6) Wochen 75 mg Clopidogrel/d. Eine systemische Heparinisierung (1000 IE/h i. v.) wird nur bei deutlich reduzierter peripherer Ausstrombahn oder wandständigen Thromben im Angioplastiebereich für 2 Tage post interventionem vorgenommen. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (>2 l/d) ist in Hinblick auf die Kontrastmittelbelastung und zur Verbesserung der Rheologie zu achten.

Klinische Nachsorge

Diese beinhaltet eine Inspektion der Punktionsstelle, ggf. ergänzt durch eine Duplexsonografie (Karacagil et al. 1996), einen peripheren Pulsstatus mit Dopplerverschlussdruckmessung und eine Kontrolle der Gehleistung. Ferner müssen kardiovaskuläre Risikofaktoren konsequent reduziert werden.

Ergebnisse

Die Ergebnisse unterscheiden sich je nach Lokalisation und Ausmaß der Gefäßveränderungen. Für kurzstreckige Stenosen werden bessere Ergebnisse berichtet als für langstreckige Verschlüsse. Auch lassen sich proximale Veränderungen der Beckenstrombahn besser behandeln als distale der Unterschenkelstrombahn. Die Autoren geben meist die technische Durchführbarkeit der Interventionen sowie die primäre und sekundäre Durchgängigkeit („patency“) der behandelten Gefäßgebiete an.

Becken

Für Stentimplantationen im Beckenbereich beträgt die technische Erfolgsquote bei Stenosen mehr als 98 % und bei segmentalen Verschlüssen mehr als 92 % (Vorwerk und Günther 2001). Die Durchgängigkeitsraten (De Roeck et al. 2006) sind in Tab. 3 zusammengestellt.
Tab. 3
Durchgängigkeiten nach Stentversorgung
Zeit
Primär
Sekundär
Durchgängigkeiten nach iliakaler Stentversorgung
1 Jahr
94 %
100 %
2 Jahre
89 %
94 %
5 Jahre
77 %
94 %
Durchgängigkeiten nach femoropoplitealer PTA/ Stentversorgung
1 Jahr
75 %
82 %
2 Jahre
60 %
71 %
5 Jahre
52 %
68 %

Femoropoplitealer Bereich

Im femoropoplitealen Bereich (Abb. 2) ist die technische Erfolgsquote für Stenosen von 90 % durch die optionale Stenteinbringung auf über 95 % angestiegen. Die entsprechenden Werte für segmentale Verschlüsse (maximal 10 cm) liegen bei 80 % bzw. ca. 90 %. Mit den in Tab. 3 genannten Durchgängigkeitsraten (Gordon et al. 2001; Surowiec et al. 2005) ist nach einer femoropoplitealen PTA/Stentversorgung zu rechnen.

Distale Unterschenkelarterien

Eine PTA der distalen Unterschenkelarterien (Abb. 5) ist technisch leichter durchführbar, seit es flexible, kleinlumige Angioplastiekatheter gibt, die meist über einen 0,014–0,018 Inch dünnen Draht in Monorail-Technik eingebracht werden und inzwischen auch in größeren Längen (z. B. 12 cm) verfügbar sind. Diese Technik kommt insbesondere zum Extremitätenerhalt, bei Patienten mit therapierefraktärem Ruheschmerz oder bei nicht heilenden Ulzerationen zunehmend zur Anwendung. In einzelnen, vielversprechenden Studien wird über eine zumindest vorübergehende Befundverbesserung mit Erhalt der Extremität nach 2 Jahren in 50–70 % berichtet. Langzeitergebnisse aus größeren Studien liegen für diesen Anwendungsbereich bisher allerdings nicht vor. Die Unterschenkel-PTA wird aufgrund der demografischen Veränderungen zukünftig an Bedeutung gewinnen (Wagner 2002).

Komplikationen

Trotz sorgfältiger Vorgehensweise kann es im Rahmen einer PTA der Becken- und Beingefäße zu Komplikationen kommen (Kap. Komplikationen in der interventionellen Gefäßmedizin – Diagnostik und Therapie), die gelegentlich zu einer Verlängerung des stationären Aufenthaltes führen oder eine chirurgische Maßnahme erzwingen. Mit operationspflichtigen Komplikationen muss in etwa 1–1,5 % gerechnet werden, wobei einzelne Autoren häufiger Komplikationen bei höheren AVK-Stadien, Diabetikern, Dialysepatienten und weiblichen Patienten beobachtet haben. Ferner kann es, insbesondere bei vorgeschädigten Organen, zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion, Angina-pectoris-Anfällen oder Myokardinfarkten kommen, die auch die äußerst seltenen (<0,2 %) letalen Verläufe bedingen. Schwere kontrastmittelinduzierte allergische Reaktionen werden heute nur noch sehr selten beobachtet.

Ambulante Durchführbarkeit von PTA und Stentimplantationen

Im Bereich der unteren Extremitäten lassen sich derartige Behandlungen häufig auch ambulant durchführen (Gross-Fengels et al. 1998). Die modernen Materialien erfordern meist nur eine Schleusengröße von F4 oder F5. Ferner können perkutane Verschlusssysteme zum Einsatz kommen, die das Nachblutungsrisiko mindern. Eine 6- bis 8-stündige postinterventionelle Überwachungsphase, z. B. in einer Tagesklinik, erscheint uns jedoch obligat. Eine kurzfristige stationäre Aufnahmemöglichkeit muss jederzeit sichergestellt sein. Patienten im Stadium III und IV, polymorbide oder ältere Patienten, Dialysepatienten und Patienten mit einer prolongierten Antikoagulation eignen sich hingegen nicht für eine ambulante Intervention.
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