Erkrankungen und Behandlung der A. subclavia

Stenosierungen und Verschlüsse treten in der AS seltener auf als in der A. carotis oder A. vertebralis. Die AS weist allerdings häufiger proximale und ostiale Stenosen nahe dem Abgang aus dem Aortenbogen auf als die A. carotis communis. Bedingt durch die Gefäßanatomie, ist die linke Seite häufiger betroffen (Labropoulos et al. 2010). Das Vorliegen einer Stenose der AS gilt als Prädiktor der kardiovaskulären und Gesamtsterblichkeit (Aboyans et al. 2007). Epidemiologische Daten zur Prävalenz der Subklaviastenose in den USA liegen aus der multiethnischen epidemiologischen Studie zur Atherosklerose (MESA) vor. Demnach konnte bei 4,5 % der Probanden eine Subklaviastenose nachgewiesen werden, wobei Frauen häufiger betroffen waren als Männer. Als Risikofaktoren konnten das Vorliegen eines Diabetes, Bluthochdruck, hohe Pulsamplitude, hoher Body-Mass-Index und erhöhtes C-reaktives Protein identifiziert werden (Aboyans et al. 2010). In einer weiteren Querschnittskohortenstudie wurde eine Prävalenz von 1,9 % unter Probanden in häuslicher Umgebung und bis zu 7,1 % unter stationär behandelten Patienten berichtet (Shadman et al. 2004). In Risikopopulationen mit koronarer Herzkrankheit betrug die Prävalenz 0,5–4 % (English et al. 2001) und unter Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit steigt die Prävalenz in Kohortenstudien auf mehr als 40 % (Gutierrez et al. 2001).

Das Vorliegen einer symptomatischen A. lusoria mit Dysphagie (Orphanet-ID 99082, vgl. Varianten der A. subclavia) gilt ebenso wie das arterielle TOS (Orphanet-ID 357107) definitionsgemäß als seltene Erkrankung mit weniger als 5 Betroffenen unter 10.000 Einwohnern. Traumatische Verletzungen der AS werden in der Krankenhausdiagnosestatistik des Bundes nur selten valide erfasst und sind häufig iatrogene Verletzungen im Rahmen der Anlage von zentralvenösen Kathetern. Valide epidemiologische Daten zur Prävalenz und Inzidenz fehlen bisher.

Normalvariante: Über die beiden Aa. subclaviae werden primär die oberen Extremitäten mit Blut versorgt. Sie haben bei Erwachsenen einen normalen Diameter von etwa 6–7 mm (Schäberle et al. 2015). Der durchschnittliche Diameter der eigenen Patienten mit aneurysmatischen Erkrankungen beträgt 8–12 mm. Auf der rechten Seite entspringt der Truncus brachiocephalicus (TBC) als erster Ast des Aortenbogens, der sich regelhaft in die rechte A. carotis communis und die rechte AS verzweigt (vgl. Varianten der A. subclavia). Der rechte N. vagus verläuft exakt über dieser Aufteilung nach kaudal und gibt den N. laryngeus recurrens ab. Die linke AS entspringt als letzter supraaortaler Abgang dem distalen Aortenbogen und kann, wie die rechte AS, in 4 Abschnitte aufgeteilt werden (Abb. 1). Eine weitere Einteilung unterscheidet 3 Teile der AS:

Die AS verläuft ohne Abgabe relevanter Äste durch die obere Thoraxapertur nach zervikal, bevor sie einen Bogen um die Pleurakuppe beschreibt und durch die hintere Skalenuslücke (physiologische Enge) zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius zieht. Dorsolateral werden die Aa. subclaviae von kräftigen Nervensträngen begleitet, die sich jeweils zum Plexus brachialis zusammenschließen. Aus beiden Aa. subclaviae entspringen jeweils dorsomedial die Aa. vertebrales, die über die Foramina transversaria (in Höhe der 6. Halswirbelkörper) und weiter kranial über das Foramen magnum in die Schädelhöhle eintreten. Weitere Äste sind die Tr. thyreocervicalis, die Aa. thoracica interna (ATI, Cave: koronare Bypässe) und die Tr. costocervicalis (Abb. 1). Insgesamt sind die Seitenäste der AS vergleichsweise variabel ausgeprägt. Neben der hintere Skalenuslücke durchquert die AS noch zwei weitere Engstellen (zwischen erster Rippe und Klavikula, zwischen dem M. pectoralis minor und seinem Ansatz).

Die Normalvariante der drei supraaortalen Gefäßabgänge aus dem Aortenbogen kommt bei etwa 70 % der Bevölkerung vor. Der als A. lusoria bezeichnete atypische Abgang der rechten AS aus der Pars descendens des Aortenbogens kaudal der linken AS konnte bei 0,4–2 % der Bevölkerung nachgewiesen werden (Saeed et al. 2010). Eine mit dieser anatomischen Variante verbundene Schluckstörung wird als Dysphagia lusoria bezeichnet und gilt definitionsgemäß als seltene Erkrankung (vgl. Epidemiologie). Kommt es zu einer aneurysmatischen Degeneration der A. lusoria an ihrem Abgang aus dem distalen Aortenbogen, wird dies auch als Komerell-Divertikel bezeichnet. Der gemeinsame Abgang von Tr. brachiocephalicus und A. carotis communis sinistra wird gemeinhin boviner Aortenbogen genannt.

Die Symptome von Läsionen der AS sind vielfältig. Nicht selten führt eine neu aufgetretene Puls- oder Blutdruckdifferenz ohne vorausgegangene Beschwerden im klinischen Alltag zu einer gefäßmedizinischen Abklärung. Auch Strömungsgeräusche können initiale Hinweise auf hämodynamisch relevante Stenosierungen geben. Kompressionssyndrome mit oder ohne post-stenotische Dilatation, Dissektionen, entzündliche Erkrankungen der AS oder hochgradige Stenosierungen können initial zu peripheren Embolisierungen in die Digitalarterien führen. Abhängig von der Kollateralisierung der betroffenen oberen Extremität können belastungsabhängige Ischämieschmerzen (Claudicatio) in der Ober- und Unterarmmuskulatur auftreten. Ruheschmerzen oder Gewebeverlust kennzeichnen die kritische Ischämie, sind aber aufgrund der guten Kollateralisierung sehr selten. Kommt es bei proximal gelegenen Okklusionen zu einer bedarfsabhängigen Flussumkehr in der A. vertebralis, also der Kollateralperfusion des betroffenen Armes über den vertebro-basilären (hinteren) Kreislauf, kann – bei schlechter Kollateralisierung über die kontralaterale A. vertebralis – das sogenannte Subclavian-Steal-Syndrom (auch: Subklavia-Anzapf-Syndrom) auftreten (A New Vascular Syndrome 1961). Kennzeichnend sind Schwindel, Sehstörungen und Ataxie bis hin zu ischämischen Hirninfarkten. Da prinzipiell alle Gefäßäste distal der Stenose als Kollateralgefäße dienen können, kann auch in der A. thoracica interna ein retrograder Fluss auftreten, was bei Patienten mit A.-thoracica-interna-Bypässen zu kardialen Symptomen (z. B. Angina pectoris, EKG-Veränderungen, Myokardinfarkt) führen kann. In diesem Fall spricht man vom koronaren Subclavian-Steal-Syndrom (Harjola und Valle 1974). Bei Befall des TBC ist zu bedenken, dass auch das Stromgebiet der dort entspringenden rechten A. carotis communis in das klinische Beschwerdebild einbezogen sein kann. Das gleichzeitige Vorliegen von Temperaturerhöhungen oder Schüttelfrost, Gelenk- und Muskelschmerzen, Abgeschlagenheit oder ungewolltem Gewichtsverlust sollte zur Ausschlussdiagnostik einer entzündlichen Gefäßerkrankung (z. B. Takayasu Arteriitis) führen.

Eingangs sollte stets die klinische Untersuchung mit Palpation der Schlüsselbeingrube sowie der naheliegenden Pulse (A. carotis, A. subclavia, A. axillaris, A. radialis, A. ulnaris) im Seitenvergleich stehen. Ein tastbarer Puls der A. brachialis oder der A. radialis schließt jedoch einen Verschluss der proximalen AS nicht aus. Die einfachste Methode zur primären Erkennung von flusslimitierenden Stenosierungen oder Verschlüssen der AS ist der Nachweis einer großen Blutdruckdifferenz zwischen den beiden Brachialarterien >15 mmHg (Aboyans et al. 2010; Shadman et al. 2004; Osborn et al. 2002; Weinberg et al. 2014). Besonders hohe Blutdruckdifferenzen >40–50 mmHg sind dabei in der Regel mit symptomatischen Befunden assoziiert (Labropoulos et al. 2010). Aufgrund der guten Kollateralisierung können allerdings auch vollständige Verschlüsse der AS ohne wesentliche Blutdruckdifferenzen vorliegen. Differenzialdiagnostisch ist auch an thorakale Aortendissektionen oder iatrogene Überdeckungen der AS im Rahmen von TEVAR zu denken.

In der weiterführenden Ultraschalldiagnostik der AS kommen konvexe oder Sektorschallköpfe mit 5–7,5 MHz zur Anwendung, die supraklavikulär aufgesetzt werden (Schäberle 2016). Der Übergang in die A. axillaris ist von infraklavikulär über die Fossa infraclavicularis (Mohrenheim-Grube) darstellbar. Durch die angeschlossenen Widerstandsgefäße und den hohen peripheren Widerstand zeigt sich bei Gesunden ein typisches triphasisches Flussprofil. Proximale Stenosen sind gegebenenfalls nicht korrekt darstellbar, weshalb ein poststenotisch monophasisches Flussprofil oder eine Strömungsumkehr in der A. vertebralis einen Hinweis auf die zugrunde liegende Läsion liefern kann. Bei Hinweisen auf Kompressionssyndrome sollten die Befunde und ggf. Veränderungen der Werte in Funktionsstellung erhoben werden. Ergänzend kann eine Dopplerverschlussdruckmessung und Oszillographie im Seitenvergleich weitere Hinweise liefern.

Nach der 2011 erschienenen Leitlinie der American Heart Association (AHA) zum Management von Patienten mit Erkrankungen der extrakraniellen Karotiden und Vertebralgefäße sollte eine nichtinvasive CT- oder MR-Angiographie bei neurologischen Defiziten des hinteren Stromgebietes und bei Vorliegen eines Subclavian-Steal-Syndroms erfolgen (Empfehlungsgrad I, Evidenzlevel C) (Brott et al. 2011). Die 2017 erschienene Leitlinie der European Society for Vascular Surgery (ESVS) zur Diagnose und Behandlung peripherer arterieller Verschlusserkrankungen betont den Stellenwert der CT- oder MR-Angiographie insbesondere bei unklaren oder pathologischen Ultraschallbefunden (Aboyans et al. 2017). Da eine hohe Kalklast und implantierte Stents die Aussagekraft der Schnittbildgebung einschränken können, kommt auch die diagnostische Angiografie als Goldstandard gelegentlich zur Anwendung.

In der Leitlinie der AHA werden verschiedene differenzierte Empfehlungen zum Management von Patienten mit Verschlusserkrankungen der AS oder des TBC gegeben (Brott et al. 2011). Demnach empfiehlt sich die Anlage eines extra-anatomischen Karotis-Subklavia-Bypasses für Patienten mit Symptomen des hinteren zerebralen Stromgebietes, sofern kein erhöhtes Operationsrisiko besteht (Empfehlungsgrad IIA, Evidenzlevel B). Bei hohem Risiko werden dagegen endovaskuläre Verfahren empfohlen (Empfehlungsgrad IIA, Evidenzlevel C). Eine Revaskularisation wird auch für Symptome des vorderen zerebralen Stromgebietes oder der oberen Extremitäten empfohlen, wenn diese auf die Okklusion des Tr. brachiocephalicus zurückzuführen ist (Empfehlungsgrad IIA, Evidenzlevel C). Asymptomatische Stenosen oder Verschlüsse sollten nicht revaskularisiert werden, wenn die A. thoracica interna nicht für einen koronaren Bypass benötigt wird (Empfehlungsgrad III, Evidenzlevel C). Die vorgenannten Empfehlungen werden auch in der 2017 publizierten Leitlinie der ESVS zur Diagnostik und Behandlung peripherer arterieller Verschlusserkrankungen wiederholt (Authors/Task Force M et al. 2017). Demnach sollte eine Revaskularisation symptomatischer Subklaviastenosen oder Verschlüsse erwogen werden (Empfehlungsgrad IIA, Evidenzlevel C). Hinsichtlich der Verfahrenswahl sollten die offen-chirurgischen und endovaskulären Alternativen unter Berücksichtigung der Läsionscharakteristika und Risikofaktoren patientenindividuell diskutiert werden (Empfehlungsgrad IIA, Evidenzlevel C). Eine Revaskularisation asymptomatischer Läsionen sollte erwogen werden, wenn ein aorto-koronarer Bypass unter Nutzung der A. thoracica interna geplant ist oder wenn bei bereits implantiertem Bypass eine Myokardischämie auftritt (Empfehlungsgrad IIA, Evidenzlevel C). Weitere Erwägungsgründe betreffen ipsilaterale arterio-venöse Dialyseshunts (Empfehlungsgrad IIA, Evidenzlevel C) und die Etablierung einer arteriellen Blutdruckmessung (Empfehlungsgrad IIB, Evidenzlevel C). Auch In-Stent-Restenosen bereits behandelter Läsionen können eine Indikation darstellen.

Zur offen-chirurgischen Revaskularisation von Stenosierungen oder Okklusionen der AS stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, die gleichermaßen gute kurzfristige Ergebnisse und Langzeitergebnisse bieten. Aufgrund der weiter distal gelegenen Präparation der AS gilt die Anlage eines Karotis-Subklavia-Bypasses (CSB) gemeinhin als technisch einfacher und schneller durchzuführen als die Subklavia-Transposition (ST) (Abb. 2). Die ST ist bei Verschlussprozessen technisch besonders anspruchsvoll, stellt aber eine gute Alternative dar, wenn die Indikation nicht aufgrund von Verschlussprozessen getroffen wurde. Die verfügbare Evidenzbasis ist unzureichend für die valide Durchführung eines Verfahrensvergleichs.

Als sinnvolle Entscheidungskriterien für die Anlage eines CSB gelten proximale Abgänge der A. vertebralis, distal gelegene Verschlüsse und A.-thoracica-interna-Bypässe. Die Offenheitsraten im Langzeitverlauf betragen, abhängig von der Indikation und vom gewählten Verfahren, etwa 73–99 % (Cinà et al. 2002; Scali et al. 2013; AbuRahma et al. 2000) (Tab. 1).

Seit der Erstbeschreibung einer erfolgreichen Ballonangioplastie bei symptomatischer Subklaviastenose im Jahre 1980 (Bachman und Kim 1980) haben sich verschiedene Ballon- und Stent-gestützte Verfahren zu deren Behandlung entwickelt (Abb. 3). Bisher reicht jedoch die Evidenzbasis nicht aus, um die Überlegenheit eines Verfahrens valide nachzuweisen (Aboyans et al. 2017). In einem systematischen Review konnte eine höhere 1-Jahres-Offenheitsrate bei Stent-gestützter Angioplastie gegenüber der alleinigen Ballonangioplastie nahegelegt werden (Chatterjee et al. 2013). Ein Cochrane-Review zum Vergleich zwischen diesen beiden Alternativen konnte jedoch keine methodisch hochwertigen (randomisierten und kontrollierten) Studien identifizieren und daher keine validen Aussagen treffen (Iared et al. 2014). Insgesamt betragen die technischen Erfolgsraten etwa 94–96 % und die Langzeit-Offenheitsraten in der verfügbaren retrospektiven Datenbasis >83 % nach 5 Jahren (van de Weijer et al. 2015) (Tab. 1).