Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Sebastian Eike und Walter Gross-Fengels

Gefäßchirurgische Nahttechniken

Das Ziel jeder Gefäßnaht besteht darin, durch eine exakte Adaptation der Gefäßränder eine vollständige Blutstillung zu erreichen. Gleichzeitig muss die Integrität der Gefäßwand so weit wie möglich wiederhergestellt werden. Dies wird durch eine leicht evertierende Nahttechnik erreicht, bei der die Intima der zu vereinigenden Gefäßabschnitte exakt aufeinander zu liegen kommen.

Einführung

Das Ziel jeder Gefäßnaht besteht darin, durch eine exakte Adaptation der Gefäßränder eine vollständige Blutstillung zu erreichen. Gleichzeitig muss die Integrität der Gefäßwand so weit wie möglich wiederhergestellt werden. Dies wird durch eine leicht evertierende Nahttechnik erreicht, bei der die Intima der zu vereinigenden Gefäßabschnitte exakt aufeinander zu liegen kommen.
Hierfür können folgende Nahttechniken zur Anwendung kommen:
  • Einzelknopfnaht. Sie ist indiziert bei der Reparatur punktueller Gefäßverletzungen, kann bei Anastomosierung sehr kleiner Gefäße zur Anwendung kommen und ist obligat bei der Anastomosierung kindlicher und jugendlicher Gefäße. Hier muss mit zunehmendem Wachstum der Patienten auch mit einem Wachstum des Gefäßlumens gerechnet werden. Nur eine Einzelknopfnaht kann das Mitwachsen einer Anastomosennaht in gewissem Rahmen ermöglichen.
  • Einzelknopf-Matratzennaht. Der Vorteil dieser Technik besteht in einer sicheren und exakten Blutstillung, die durch eine breite Intimaadaptation gewährleistet ist. Nachteil dieser Technik ist die Tatsache, dass sie zu Einengungen der Gefäße führen kann. Sie eignet sich daher nur zur Versorgung großlumiger Gefäße und wird selten angewendet.
  • Fortlaufende, überwendliche Naht. Sie stellt die Standardmethode für die Gefäßnaht dar und kann – mit Ausnahme bei Kindern und Jugendlichen – immer angewendet werden. Auch diese Naht kann bei zu straffem Anziehen zu einer Anastomosenstenose führen. Diesem Problem kann begegnet werden, indem der Knoten erst nach Öffnen der Gefäßklemmen unter Blutflussbedingungen geknotet wird. Alternativ kann die gegenläufige Vierpunktnahttechnik zur Anwendung kommen, die eine Modifikation der fortlaufenden überwendlichen Naht darstellt (s. unten).
  • Fortlaufende Matratzennaht. Vor- und Nachteile entsprechen denen der Einzelknopf-Matratzennaht. Auch diese Technik wird selten verwendet.
  • Nicht-evertierende transluminale Naht ( Parachute-Technik ). Diese Technik kommt bei tiefem Operationssitus zur Anwendung sowie bei schwierigem Zugang für die Hinterwand von Anastomosen. Beispiele hierfür sind die Naht der A. vertebralis im C1-Segment, die A. iliaca interna und die Revaskularisierung der Viszeralarterien beim thorakoabdominalen Aortenaneurysma (Crawford-Zugang) (Abb. 1).
Alle fortlaufenden Nähte tragen das Risiko, durch zu starken Fadenzug einen Raffungseffekt („Tabaksbeutelnaht“) zu erzeugen, so dass es zu einer ungewollten Anastomosenstriktur kommt. Dieser Gefahr lässt sich weitgehend durch die sog. gegenläufige Vierpunktenahttechnik begegnen, bei der die Anastomose mit zwei doppelt armierten Fäden gegenläufig fortlaufend genäht wird. Beide Fäden werden zunächst an den Enden („Zwickel“) der Anastomose gestochen und miteinander verknotet. Nach Fertigstellung der Nahtreihe werden die Fäden dann in der Mitte der Nahtreihe miteinander verknüpft. Somit wird die Anastomose an 4 Knotenpunkten aufgehängt, sodass der Raffungseffekt jeweils nur ein Anastomosenviertel betrifft (Abb. 2).

Nadelführung

Die Nadel sollte entsprechend ihrer Krümmung senkrecht durch alle Schichten der Gefäßwand gestochen werden. Hierdurch ist gewährleistet, dass der Stichkanal bei Zugbelastung rund bleibt, so dass lästige Stichkanalblutungen reduziert werden. Unnötiges Berühren der Gefäßwand ist zu vermeiden, da insbesondere das Endothel sensibel auf mechanische Belastungen reagiert. Meist ist es ausreichend, die Gefäßwand nur mit der Nadel zu berühren, alternativ sollte nur die Adventitia gefasst werden. Des Weiteren sollte das Nahtmaterial nicht mit Pinzetten oder Klemmen gefasst werden, da hierdurch Sollbruchstellen entstehen, die zu Nahtbrüchen undfatalen Blutungen führen können (Abb. 3).
Stichrichtung
Die Stichrichtung erfolgt bei Naht von Arterien von innen nach außen. Bei umgekehrter Stichrichtung kann es – insbesondere bei degenerativ veränderten Gefäßwänden – zur Ablösung von Plaques oder Intimaanteilen kommen, was vermieden werden muss. Wird eine Kunststoffprothese an eine Arterie genäht, so wird die Prothese von außen nach innen, die Arterie dann von innen nach außen gestochen. Der Knoten kommt außen zu liegen. Diese Stichfolge wird ebenso bei Verwendung von Vene als Bypass- bzw. Patchmaterial eingehalten (Abb. 4).
Fadenführung
Der Faden wird vom ersten Assistenten zwischen zwei Fingern senkrecht zur Gefäßwand geführt. Durch schrägen Zug werden unnötige Erweiterungen der Stichkanäle produziert, die zu lästigen Stichkanalblutungen führen. Ebenso kann es, insbesondere wenn der Fadenzug zu rigide erfolgt, zum Ausreißen der Gefäßnaht kommen. Der Faden wird immer unter elastischer Spannung gehalten, die nicht zu stark sein darf: Zu kräftiger Zug am Faden verursacht neben möglichem Einreißen der Naht auch Einengungen. Zu lockerer Fadenzug hingegen prädisponiert zu Undichtigkeiten in der Nahtreihe. Wichtig ist zudem eine exakte Positionierung der gelegten Fadenschlinge. Diese kann mit geschlossener Pinzette erfolgen, ohne dass der Faden selbst von der Pinzette gequetscht wird (Abb. 5).
Literatur
Bakal CW, Sprayregen S, Scheinbaum K, Cyanamon J, Veith FJ (1990) Percutaneous transluminal angioplasty of the infrapopliteal arteries: results in 53 patients. AJR 154:171–174CrossRefPubMed
Bergamini TM, Towne JB, Bandyk DF, Seabrook GR, Rihardson JD (1993) Durability of the in situ bypass following modification of abnormal vein segment. J Surg Res 54:196–201CrossRefPubMed
Brewster DC, Perler BA, Robinson JG, Darling RC (1982) Aortofemoral graft for multilevel occlusive disease. Predictors of success and need for distal bypass. Arch Surg 117:1593–1600CrossRefPubMed
CAPRIE steering committee (1996) A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 348:1329–1339CrossRef
Chang BB, Darling RC, Bock DE, Shah DM, Leather RP (1995) The use of spliced vein bypasses for infrainguinal arterial reconstruction. J Vasc Surg 21:403–412CrossRefPubMed
Clagett GP, Valentine RJ, Hagino RT (1997) Autogenous aortoiliac/femoral reconstruction from superficial femoral-popliteal veins: feasibility and durability. J Vasc Surg 25:255–270CrossRefPubMed
De Roeck A, Hendriks JM, Delrue F et al (2006) Long-term results of primary stenting for long and complex iliac artery occlusions. Acta Chir Belg 106:187–192CrossRefPubMed
Debus ES, Larena A, Sailer MA, Moll R, Franke S (2002) Der dorsolaterale Fibularisbypass – Beschreibung des Zugangsweges und erste klinische Erfahrungen. Gefäßchirurgie 7:89–93CrossRef
Franzeck UK, Talke P, Bernstein EF, Golbranson FL, Fronek A (1982) Transcutaneous pO2 measurements in health and peripheral arterial disease. Surgery 91:156–163PubMed
Gordon IL, Conroy RM, Arefi M, Tobis JM, Stemmer EA, Wilson SE (2001) Three-year outcome of endovascular treatment of superficial femoral artery occlusion. Arch Surg 136:221–228CrossRefPubMed
Gross-Fengels W, Mückner K, Imig H, Schröder A, Wagenhofer KU, Siemens P (1998) Möglichkeiten und Risiken der ambulanten PTA bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusserkrankung. RöFo 168:175–179PubMed
Holzenbein TJ, Pomposelli FB, Miller A et al (1996) Results of a policy with arm veins used as first alternative to an unavailable ipsilaterale greater saphenous vein for infrainguinal bypass. J Vasc Surg 23:130–140CrossRefPubMed
Karacagil S, Lofberg AM, Granbo A, Lorelius LE, Bergqvist D (1996) Value of duplex scanning in evaluation of crural and foot arteries in limbs with severe lower limb ischemia: a prospective comparison with angiography. Eur J Vasc Endovasc Surg 12:300–303CrossRefPubMed
Kram HB, SK G, Veith FJ, Wengerter KR, Panetta TF, Nwosis C (1991) Late results of twohundredseventeen femoropopliteal bypasses to isolated popliteal artery segments. J Vasc Surg 14:386–390CrossRefPubMed
Kudo T, Chandra FA, Ahn SS (2005) The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg 41:423–435CrossRefPubMed
Ohta T (1995) Noninvasive technique using thallium-201 for predicting ischemic ulcer healing of the foot. Br J Surg 72:892–895CrossRef
Reifsnyder T, Grossman JP, Leers SA (1997) Limb loss after lower extremity bypass. Am J Surg 174:149–151CrossRefPubMed
Scheffler A, Rieger H (1992) Spontaneous oscillations of laser Doppler skin blood flux in peripheral arterial occlusive disease. Int J Microcirc Clin Exp 11:249–261PubMed
Schneider JR, Walsh DB, McDaniel MD, Zwolak RM, Besso SR, Cronenenwett JL (1993) Pedal bypass versus tibial bypass with autogenous vein: a comparison outcome and hemodynamic results. J Vasc Surg 17:1029–1038CrossRefPubMed
Schröder A, Mückner K, Riepe G, Siemens P, Gross-Fengels W, Imig H (1998) Semiclosed iliac recanalisation by an inguinal approach-modified surgical interventional procedures. Eur J Vasc Endovasc Surg 16:501–508CrossRefPubMed
Schürmann K, Mahnken A, Meyer J, Haage P, Chalabi K, Peters I, Günther RW, Vorwerk D (2002) Long-term results 10 years after iliacar terial stent placement. Radiology 224:731–738CrossRefPubMed
Schweiger H, Klein P, Lang W (1993) Tibial bypass grafting for limb salvage with ringed polytetrafluorethylene prostheses: results of primary and secondary procedures. J Vasc Surg 18:867–874CrossRefPubMed
Shah DM, Leather RP, Darling RC, Chang BB, Paty PSK, Lloyd WB (1996) Long term results of using in situ saphenus vein bypass. Adv Surg 30:123–140PubMed
Stonebridge PA, Prescott RJ, Ruckley CV (1997) Randomized trial comparing infrainguinal polytetrafluorethylene bypass grafting with and without vein interposition cuff at the distal anastomosis. J Vasc Surg 26:543–550CrossRefPubMed
SurowiecS M, Davies MG, Eberly SW et al (2005) Percutaneous angioplasty and stenting of the superficial femoral artery. J Vasc Surg 41:269–278CrossRef
Transatlantic inter-society consensus (TASC) (2000) Management of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 31:178–238
Upchurch GR, Dimick JB, Wainess RM et al (2004) Diffusion of new technology in health care: the case of aorto-iliac occlusive disease. Surgery 136:812–818CrossRefPubMed
Varty K, Nydahl S, Butterworth P, Errington M, Bolia A, Bell PR, London NJ (1996) Changes in the management of critical limb ischaemia. Br J Surg 83:953–956CrossRefPubMed
Veith FJ, Gupta SK, Ascer E et al (1986) Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologous saphenous vein and expanded polytetrafluorethylene grafts in infrainguinal arterial reconstructions. J Vasc Surg 3:104–114CrossRefPubMed
Vorwerk D, Günther RW (2001) Percutaneous interventions for treatment of iliaca artery stenoses and occlusions. World J Surg 25:319–326CrossRefPubMed
Wagner HJ (2002) Current Status of endovascular therapy in the femoropopliteal segment in chronic peripheral arterial occlusive disease. Vasa 31:153–161CrossRefPubMed
Wolfe JH, Wyatt MG (1997) Critical and subcritical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 13:578–582CrossRefPubMed