Infiziertes arterielles Aneurysma

Vor allem im aortalen Bereich stellt dieses Krankheitsbild den Gefäßchirurgen vor eine große Herausforderung. Das konventionelle Vorgehen ist selbst in erfahrenen Händen mit einer 30-Tage Letalität von bis zu 36 % verbunden (Muller et al. 2001). Neben Allografts gelten auch Rifampicin-getränkte Polyester oder auch Silberprothesen als mögliche Gefäßersatzmaterialien. Eine biologische Sicherungsoperation z. B. mittels Omentumplastik sollte angestrebt werden.

Mit dem Aufkommen der Stentgrafts besteht jedoch die Möglichkeit der endovaskulären Ausschaltung, wobei hierbei allerdings das infektiöse Material im Körper verbleibt (Abb. 1c, d). Dennoch sind die bisher publizierten Ergebnisse erstaunlich gut: In einem Übersichtsartikel wurde ein 30-Tage Überleben von 89,6 % und eine 2-Jahres-Überlebensrate von 82,2 % angegeben (Kan et al. 2007). Die multivariate Analyse ergab, dass Aneurysmaruptur und Fieber zum Zeitpunkt der Operation signifikant häufiger mit einer Persistenz der Infektion verbunden waren (Kan et al. 2007). Essenziell ist auf jeden Fall eine langdauernde Antibiotikatherapie.

In der Peripherie ist die Beherrschung des Infektes einfacher. So kann im Bereich des Unterschenkels eine Arterie durch Ligatur ausgeschaltet werden, vorausgesetzt die Durchblutung ist durch mindestens eine durchgängige Unterschenkelarterie gesichert. Die endovaskuläre Therapie durch Coil-Embolisierung ist ebenfalls möglich, wobei allerdings der Infektherd, das keimtragende Aneurysma, verbleibt (Abb. 5). Die Frage, ob durch die begleitende langfristige antimykotische Therapie eine sichere Infektfreiheit erreicht werden kann, ist ungeklärt.

Mit der Vene steht in vielen Fällen auch infektresistentes Material zur Rekonstruktion der Beinstrombahn zur Verfügung. Auch der bovine Perikardpatch gilt als infektresistent und kann in diesen Situationen eingesetzt werden (McMillan et al. 2012).

Während im deutschsprachigen Raum in der Infektsituation häufig resorbierbares Nahtmaterial verwendet wird, setzen die meisten Gefäßchirurgen im angloamerikanischen Raum nur nicht-resorbierbare Fäden ein: Die Gefahr der Infektpersistenz am monofilen Fadenmaterial wird geringer eingeschätzt als die Gefahr einer erneuten Ruptur durch Funktionsverlust der Naht. Eigene experimentelle Ergebnisse haben ebenfalls auf eine frühzeitige Degradation resorbierbarer Fäden im Infekt hingedeutet (Larena-Avellaneda et al. 2004b).

Eine weitere Rekonstruktionsmöglichkeit besteht in der weiträumigen Umgehung der infizierten Areale unter Verwendung von Kunststoff (z. B. Obturatorbypass bei infizierter Leiste, Kap. Gefäßprotheseninfektionen).

Bei infizierten Leisten, insbesondere bei i. v. Drogenabhängigen, hat sich das Konzept der Arterien-Ligatur im Notfall und ggf. späterer Revaskularisierung behaupten können (Feldman und Berguer 1983; Johnson et al. 1983). Mit einer peripheren Ischämie ist in ca. 50 % der Fälle (hiervon ca. die Hälfte kritisch) nur dann zu rechnen, wenn die A. femoralis communis oder die Femoralisgabel geopfert werden müssen (Johnson et al. 1983). Die Amputationsrate bei diesem Verfahren liegt bei 16–20 %. Die Rekonstruktion kann nach den Maßgaben des Protheseninfektes in situ oder extraanatomisch erfolgen (Kap. Gefäßprotheseninfektionen).

Infizierte viszerale Aneurysmen sind heutzutage eine Rarität. Neben dem Standardvorgehen stellt hier, insbesondere in anatomiebedingt operativ schwierig zu erreichenden Gebieten, die interventionelle Ausschaltung der infizierten Aneurysmen eine gute Alternative dar (Charlier et al. 1988; Glanz et al. 1987; Poletti et al. 2001; Porter et al. 1979). Bereits 1979 berichtete Porter über die erfolgreiche Schaum-Embolisation eines Arteria hepatica-Aneurysmas (Porter et al. 1979). Interessanterweise hatten sich bei diesem Patienten 2 Aneurysmen ausgebildet, das andere wurde chirurgisch versorgt. Zahlreiche andere Lokalisationen sind inzwischen interventionell angegangen worden (Charlier et al. 1988; Glanz et al. 1987; Poletti et al. 2001; Porter et al. 1979). Auch über die Ausschaltung von multiplen mykotischen Aneurysmen wurde berichtet, Charlier veröffentliche 1988 2 Fälle, in denen Aneurysmen der A. hepatica, renalis und mesenterica superior embolisiert wurden (Charlier et al. 1988). Es wurde sogar über eine interventionelle Ausschaltung eines in einer Probelaparotomie diagnostizierten, rupturierten und nicht chirurgisch behandelten mykotischen Aneurysmas der A. iliocolica berichtet (Poletti et al. 2001). Nach Meinung der Autoren konnte so die Resektion von Darm verhindert werden. Auch als Akuttherapie bei Rupturgefahr und einer späteren Gefäßrekonstruktion wurde die Coil-Embolisation vorgeschlagen (Glanz et al. 1987).