Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Nikolaus Golecki und Franz Kehl

Intensivmedizin bei Gefäßeingriffen

Die Intensivmedizin ist ein hochgradig interdisziplinärer Querschnittbereich der Medizin, dessen Aufgabe die Erkennung und Behebung von bedrohlichen Störungen der Vitalfunktion ist. Hierzu stehen auf einer interdisziplinären operativen Intensivstation apparative und medikamentöse Möglichkeiten zur Verfügung, um geschädigte Organsysteme des Patienten zu unterstützen oder sogar ganz zu ersetzen.
Die Intensivmedizin ist ein hochgradig interdisziplinärer Querschnittbereich der Medizin, dessen Aufgabe die Erkennung und Behebung von bedrohlichen Störungen der Vitalfunktion ist. Hierzu stehen auf einer interdisziplinären operativen Intensivstation apparative und medikamentöse Möglichkeiten zur Verfügung, um geschädigte Organsysteme des Patienten zu unterstützen oder sogar ganz zu ersetzen.

Analgesie und Sedierung

Analgesie und Sedierung nehmen einen wichtigen Platz in der intensivmedizinischen Therapie ein. Die deutschen intensivmedizinisch tätigen Fachgesellschaften haben aus diesem Grund eine S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ publiziert (Martin et al. 2010). In der Leitlinie sind die Ziele der Analgosedierung klar definiert.
Ziele der Analgosedierung
  • Analgesie bei Schmerzen, die durch das Grundleiden oder durch intensivmedizinisch bedingte diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen hervorgerufen werden; die suffiziente Analgesie hat dabei Vorrang vor einer Sedierung
  • Anxiolyse zur Reduktion von schweren psychischen Belastungen
  • Sedierung zur Abschirmung bei notwendigen physisch oder psychisch traumatisierenden Maßnahmen
  • Vegetative Abschirmung mit dem Zweck der hämodynamischen Stabilisierung
  • Wache kooperative Patienten, die intensivmedizinisch erforderliche Maßnahmen tolerieren und im Rahmen ihrer Möglichkeiten aktiv unterstützen
Das Ergebnis durch die Umsetzung der Ziele soll das frühzeitige Weaning, eine frühzeitige Extubation und eine verkürzte intensivmedizinische Behandlungsphase sein. Dabei müssen folgende Bedingungen erfüllt werden:
  • Um den Bedarf an Analgetika und Sedativa individuell zu steuern, ist es notwendig, die Sedierungstiefe in Abhängigkeit von der Erkrankung des Patienten festzulegen, und auch mindestens einmal alle 8 h die Sedierungstiefe mittels Sedations-Score zu erfassen und gegebenenfalls anzupassen.
  • Es sollten gut steuerbare Medikamente zum Einsatz kommen, die in Abhängigkeit von der voraussichtlichen Dauer der Sedierung gewählt werden. Für eine Dauer von bis zu 7 Tagen bietet sich die Verwendung von Propofol in Verbindung mit einem Opioid an. Bei längerem Sedierungsbedarf kann Midazolam mit einem Opioid eingesetzt werden. Auch der Einsatz volatiler Anästhetika zur Sedierung ist inzwischen auf vielen Intensivstationen routinemäßig verfügbar. Weiterhin hat es sich als Vorteil erwiesen, den Patienten durch die entsprechende Steuerung der Sedierung einen möglichst normalen Tag-Nacht-Rhythmus zu erhalten, da dieser einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat und die beste Prophylaxe eines Delirs ist.
  • Wurde für die operative Versorgung bereits ein Katheterregionalanästhesieverfahren durchgeführt, so kann dieses sehr effektiv als Analgesieverfahren der Wahl fortgeführt werden. Da vor allem die thorakale Periduralanästhesie neben der analgetischen Komponente auch positive Effekte auf die Magen-Darm-Motilität hat, kann bei ansonsten therapierefraktärer Magen-Darm-Atonie die Anlage einer thorakalen Periduralanästhesie auf der Intensivstation beim analgosedierten Patienten durch einen in der Anlage erfahrenen Anästhesisten in Erwägung gezogen werden.
  • Ein großer Teil der Patienten hat nach einer Langzeitsedierung Entzugssymptome unterschiedlicher Schweregrade. Da die Entzugssymptomatik den Krankheitsverlauf und das Outcome des Patienten negativ beeinflusst, sollten sie frühzeitig erkannt und therapiert werden. Je nach Ausprägung der Symptomatik (Agitation, sympathische Hyperaktivität, produktiv-psychotische Symptome) stehen Substanzen wie zum Beispiel Benzodiazepine, Clonidin, Dexmedetomidin, Haloperidol oder atypische Neuroleptika zur Verfügung. Hierbei gilt der Grundsatz, dass man so wenig wie möglich, aber so viel wie nötig der psychotropen Medikamente einsetzen sollte.

Beatmungund Weaning

Eine Vielzahl von Patienten auf einer Intensivstation benötigt eine Beatmungstherapie. Die Ursache kann eine schwere Hirnschädigung oder eine respiratorische Insuffizienz sein. Ziel einer intensivmedizinischen Beatmung ist zum einen den pulmonalen Gasaustausch zu verbessern und zum anderen, bei eingeschränkten Schutzreflexen des Patienten, die Atemwegssicherung mittels Endotrachealtubus zum Schutz vor Aspiration. Grundsätzlich sollte bei beatmeten Patienten, die eine enterale Ernährung bekommen, der Oberkörper um 30° hochgelagert werden, um Mikroaspirationen und eine Pneumonie zu verhindern. Dies sollte generell bei allen Patienten – wann immer möglich – erfolgen.
Moderne Intensivbeatmungsgeräte bieten viele unterschiedliche Beatmungsmodi, die zur Beatmung eines Patienten gewählt werden können. In der klinischen Praxis werden vor allem druckkontrollierte Beatmungsverfahren – und hier hauptsächlich eine Beatmung mit zwei alternierenden Beatmungsdrucken (z. B. „biphasic positive airway pressure“ BIPAP) – eingesetzt. BIPAP erlaubt es dem Patienten in jeder Phase der Beatmung selbst zu atmen. Das Beatmungsgerät generiert abwechselnd einen höheren Druck in der Einatemphase und einen niedrigeren Druck während der Ausatmung. Das untere Druckniveau wird auch PEEP („positive endexpiratory pressure“) genannt. Das Atemminutenvolumen wird dabei über die Druckdifferenz zwischen oberem Druckniveau und PEEP sowie durch die Festlegung der Atemfrequenz mittels unabhängig voneinander einstellbarer Zeitspannen für das obere und das untere Druckniveau eingestellt.
Mittels BIPAP kann ein Patient kontrolliert beatmet werden. Da der Beatmungsmodus aber jederzeit auch eine Eigenatmung des Patienten zulässt, eignet er sich allerdings auch bei Spontanatmung. So kann ohne Umstellung des Beatmungsmodus während der gesamten Beatmungsdauer eine suffiziente Beatmung des Patienten erreicht werden. Während die Rückkehr zur Spontanatmung nach einer elektiven Narkose selten ein Problem darstellt, ist die Entwöhnung (das sog. Weaning) eines Intensivpatienten nach längerer Beatmungsdauer ein schwieriger Prozess, der Tage oder Wochen in Anspruch nehmen kann (Schönhofer et al. 2014). Aus diesem Grund sollte bei allen Patienten, die länger als 24 h beatmet werden, ein täglicher Spontanatmungstest erfolgen, um das Weaning zügig voranzubringen. Ist eine längere Beatmung notwendig oder gestaltet sich das Weaning schwierig, so ist die Anlage eines Tracheostomas (vorwiegend perkutan dilatativ, aber auch offen chirurgisch) sinnvoll. In der Entwöhnungsphase hat sich die Kombination von BIPAP und assistierter Spontanbeatmung (z. B. „assisted spontaneous breathing“ ASB) bewährt.
Ist bei einem Patienten noch eine regelmäßige Spontanatmung vorhanden, so kann er mittels CPAP-Beatmung („continuous positive airway pressure “) in Verbindung mit ASB beatmet werden. CPAP/ASB gibt dem Patienten nicht vor, wie er atmen soll, sondern unterstützt die Eigenatmung des Patienten, um ein ausreichendes Atemvolumen zu gewährleisten. Dies geschieht durch einen kontinuierlichen positiven Druck, der durch das Beatmungsgerät auf die Atemwege des Patienten appliziert wird. Eine CPAP/ASB-Beatmung kann sowohl über einen Endotrachealtubus, eine Trachealkanüle, als auch als nicht-invasive Beatmungsmethode (z. B. über Gesichtsmaske oder Helm) durchgeführt werden. Am Städtischen Klinikum Karlsruhe wird das Verfahren des „proportional pressure support“ (PPS) erfolgreich und häufig im Rahmen des Weanings angewandt.
Die nicht-invasive Ventilation (NIV) eignet sich besonders gut bei Patienten mit erhaltenen Schutzreflexen und einer Gasaustauschstörung (z. B. durch ein Lungenödem), bei denen dadurch die Intubation umgangen werden kann. Hauptanwendungsgebiet der NIV ist im Bereich der dekompensierten COLD/COPD zu sehen. Im perioperativen Bereich kommt es aufgrund der häufig bestehenden Aspirationsgefahr bei Darmatonie seltener zur Anwendung.

Ernährung und Flüssigkeitstherapie

Die individuell an den Patienten angepasste perioperative Flüssigkeits- und Ernährungstherapie ist ein integraler Bestandteil der intensivmedizinischen Behandlung. Die Flüssigkeitstherapie richtet sich nach dem Basisbedarf des Patienten und wird mit einer Vollelektrolytlösung durchgeführt, die über Infusomaten appliziert wird. Bei kleinen Eingriffen liegt der Basisbedarf bei etwa 30 ml/kg KG/24 h. Zur einfacheren Handhabung empfiehlt sich zum einen die Applikation von 500 ml einer Vollelektrolytlösung mit einer Geschwindigkeit von 21 ml/h (entsprechend 500 ml/24 h), die auch ideal als Medikamententräger für Zusätze (z. B. Metoclopramid, Kalzium etc.) genutzt werden kann. Der Rest des Basisbedarfs wird über einen zweiten Infusomaten appliziert.
Bei mittelgroßen Operationen muss der Basisbedarf auf 35 ml/kg KG/24 h und bei großen Operationen oder hohen Drainageverlusten auf 40 ml/kg KG/24 h korrigiert werden. Eine Hypotension oder ein Volumenmangel kann mittels Kristalloiden oder unter Beachtung der entsprechenden Tageshöchstdosen und Kontraindikationen mit Kolloiden als 500 ml-Kurzinfusion (Marx et al. 2014), oder bei niedrigem Hämatokrit mittels Blutprodukten therapiert werden. Wichtig ist die genaue Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr unter Einberechnung der Perspiratio insensibilis (ca. 300 ml/24 h) und gegebenenfalls einem erhöhten Flüssigkeitsbedarf bei Sepsis oder Fieber.
In der unmittelbar postoperativen Phase ist häufig eine positive Volumenbilanz nicht zu umgehen oder notwendig, um eine ausgeglichene Hämodynamik einzustellen. Mit zunehmender Stabilisierung ist auf eine frühe ausgeglichene oder besser negative Volumenbilanzierung ein besonderes Augenmerk zu legen.
Durch die perioperative Stressantwort des Organismus auf die Operation befindet sich der Patient unmittelbar nach dem Eingriff im sog. Postaggressionsstoffwechsel, der die metabolische Antwort zur Bereitstellung von Energie bzw. anderen Substraten ist. Aber bereits ab dem ersten postoperativen Tag sollte mit dem Kostaufbau begonnen werden, um den gesteigerten Energie- und Substratbedarf des Körpers zu decken. Dabei hängt der Energiebedarf stark von Eingriff und Krankheitsbild des Patienten ab (Tab. 1). Zum Kostaufbau wird am ersten postoperativen Tag 30 %, am zweiten Tag 60 % und ab dem siebten Tag 100 % des geschätzten Tagesbedarfes gegeben. Bei kritisch kranken Patienten scheint eine Kalorienzufuhr von 6–17 Kcal/kg/Tag das Outcome zu verbessern (Stapleton et al. 2007). Die zugeführten Kohlenhydrate, Aminosäuren und Fette sollten dabei in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen.
Tab. 1
Schätzung des postoperativen Energiebedarfes
Bedarf
Kcal/kg Sollgewichta
Durchschnittlicher Grundumsatz
25
Durchschnittlicher Postoperativer Bedarf
25–30
Gesteigerter Bedarf (z. B. Sepsis, Polytrauma, Fieber >40 °C)
30–35
Maximaler Bedarf (z. B. Verbrennungen)
40–50
aSollgewicht [kg] = Körpergröße (cm)-100
Die Ernährungstherapie sollte dabei so früh wie möglich enteral begonnen werden (am besten am ersten postoperativen Tag), da ein frühzeitiger enteraler Ernährungsbeginn die Darmperistaltik verbessert und die Inzidenz von septischen Komplikationen reduziert. Reicht die enterale Ernährung nicht aus, um den Energiebedarf des Patienten zu decken, so kann ab dem dritten postoperativen Tag eine ergänzende parenterale Ernährung durchgeführt werden. Die Europäische Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) hat in ihrer Leitlinie zur enteralen Ernährung von Intensivpatienten ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es auch nach großen chirurgischen Eingriffen so gut wie keine Kontraindikationen dafür gibt, bereits innerhalb der ersten 24 h nach dem Eingriff mit einer enteralen Sondenernährung zu beginnen. Aufgrund der limitierten intestinalen Toleranz wird jedoch die Ernährung über Sonde mit einer geringen Zufuhrmenge (10–20 ml/h) empfohlen (ESPEN 2006; Weimann et al. 2013). Die zugeführte Menge wird dann langsam gesteigert, bis der Kalorienbedarf auf enteralem Weg gedeckt werden kann. Muss eine ergänzende oder vollständige parenterale Ernährung durchgeführt werden, so sollte eine Substitution von Selen und anderen Spurenelementen erfolgen.

Komplikationen

In Abhängigkeit vom durchgeführten Eingriff und den vorbestehenden Erkrankungen des Patienten können im perioperativen Verlauf vielfältige Komplikationen auftreten. Ziel der Intensivmedizinischen Versorgung ist es, diese Komplikationen frühzeitig zu diagnostizieren und schnell und effizient zu therapieren. Häufig sind einzelne oder mehrere Organsysteme betroffen. Typische Komplikationen betreffen das Herz-Kreislauf-System, die Nierenfunktion, die respiratorische Funktion oder das zentrale Nervensystem.

Herz-Kreislauf-Versagen

Nach großen chirurgischen Eingriffen treten häufig Arrhythmien oder eine Herzinsuffizienz auf. Arrhythmien können dabei entweder durch perioperative Elektrolytverschiebungen, Hypoxämie oder Ischämien des Myokards ausgelöst werden. Neuaufgetretene Arrhythmien sollten unbedingt mittels 12-Kanal-EKG dokumentiert, sowie Troponin im Verlauf bestimmt werden. Als laborchemischer Marker einer Herzinsuffizienz hat sich die Bestimmung von BNP als hilfreich erwiesen. Aus prognostischen und therapeutischen Gründen ist die Unterscheidung zwischen Schmal- und Breitkomplex-Arrhythmien von enormer Bedeutung. Die Therapie erfolgt – je nach Rhythmusstörung – medikamentös oder auch elektrisch (Defibrillation, Kardioversion, Schrittmacher). Häufig eingesetzt – sowohl bei supraventrikulären als auch bei ventrikulären Arrhythmien – wird das Amiodaron, das nach einer Aufsättigungsdosis von 5 mg/kg/KG über etwa 10–15 min mit einer Dauerinfusion von 900–1500 mg/24 h über 10 Tage fortgesetzt infundiert wird. Zu beachten ist beim Einsatz von Amiodaron die ausgeprägte Hypotension bei bestehendem Volumenmangel, sowie die Kontraindikationen bei Hyperthyreose und AV-Block.
Eine postoperative Herzinsuffizienz äußert sich in der Regel durch Ödeme (peripher und in der Lunge), Pleuraergüsse, Aszites und kühle Extremitäten. Man unterscheidet eine systolische Funktionsstörung, die durch eine eingeschränkte Auswurffraktion und ein vermindertes Herzzeitvolumen gekennzeichnet ist, von der diastolischen Funktionsstörung, bei der die Auswurffraktion zwar normal, aber Schlagvolumen und Herzzeitvolumen durch eine Füllungsbehinderung reduziert ist. Die Ursache für beide Formen liegt nahezu immer in einer Kombination aus präoperativ vorgeschädigtem Myokard und intraoperativer Myokardischämie. Für beide Formen ist im postoperativen Verlauf meist eine spontane Besserung zu erwarten, die durch eine begleitende pharmakologische Stabilisierung der Kreislaufsituation (z. B. Diuretika, Katecholamine) noch beschleunigt werden kann. Wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Kontrolle der Herzfunktion mittels Echokardiographie. Bei bereits liegendem Pulmonalarterien-Katheter kann darüber die Kreislauffunktion und der Erfolg der unterstützenden Therapie überwacht werden.
Differenzierte Katecholamintherapie
Zur medikamentösen Unterstützung der Herzfunktion werden Katecholamine eingesetzt. Ziel der medikamentösen Therapie ist es, die Schlagkraft des Myokards zu steigern (positive Inotropie), ohne die Herzfrequenz zu sehr zu erhöhen (da bei Tachykardie die Durchblutung des Myokards abnimmt). Gleichzeitig sollte der systemische Gefäßwiderstand (SVR) in den Normbereich gebracht werden, um eine adäquate Nachlast zu gewährleisten. Da dies mit einem einzigen Medikament nicht zu bewerkstelligen ist, führt man eine differenzierte Katecholamintherapie durch, bei der die hypodyname Herzfunktion mittels Dobutamin und die Tonisierung des Gefäßsystems durch Noradrenalin therapiert werden.
Ziel ist ein Cardiac-Index >2,5 l/min/m2, ein arterieller Mitteldruck >65 mmHg und ein SVR >800 dyn/s/cm−5.
Die differenzierte Katecholamintherapie wird vor allem bei septischer Kreislaufsituation oder schwerer Herzinsuffizienz eingesetzt. Eine engmaschige Kontrolle der Therapie ist notwendig, um die therapeutischen Zielbereiche optimal zu erreichen. Dazu sind eine invasive Blutdruckmessung, sowie die Zufuhr der Katecholamine über Perfusor und einen eigenen „Katecholamin-Schenkel“ des mehrlumigen ZVKs obligat.

Nierenversagen

Ein akutes Nierenversagen ist eine häufige Komplikation nach großen abdominellen Eingriffen. Das Risiko einer postoperativen Niereninsuffizienz wird noch erhöht durch bereits präoperativ bestehende Einschränkungen der Nierenfunktion und durch Eingriffe, welche die Nierendurchblutung beeinträchtigen (z. B. Eingriffe an der Aorta). Die Nierenfunktion verschlechtert sich in der Regel innerhalb von Stunden bis Tagen, und die Entgiftungsfunktion nimmt stark ab. Im Gegensatz zur chronischen Niereninsuffizienz kann sich die Einschränkung der Nierenfunktion bei akuter Niereninsuffizienz wieder vollständig zurückbilden. Die häufigste Ursache des akuten Nierenversagens nach einer Operation ist eine gestörte Nierendurchblutung (prärenales Nierenversagen). Andere Ursachen sind eine direkte Schädigung des Nierengewebes (renales Nierenversagen) durch Entzündung des Gewebes oder Infektionen, oder eine Störung im Bereich der ableitenden Harnwege (postrenales Nierenversagen).
In der Regel kommt es zuerst zu einem Rückgang der Harnausscheidung. Ist die Urinmenge nur noch sehr gering (weniger als 500 ml/24 h), so spricht man von einer Oligurie; fehlt die Urinausscheidung ganz, von Anurie. Erste Symptome sind die Bildung von Ödemen, die sich in der Folge auch in anderen Organen wie der Lunge manifestieren und zu Atemnot führen. Die Retentionswerte im Blut (Kreatinin, Harnstoff) steigen ebenso an, wie der Kaliumspiegel, was zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen bis hin zur Asystolie führen kann.
Therapie
Die Therapie des akuten Nierenversagens hängt von den Ursachen ab. Häufig ist die Zufuhr von reichlich Flüssigkeit (oft mehrere Liter am Tag) notwendig. Daneben muss gegebenenfalls die Störung des Harnabflusses beseitigt und potenziell nierenschädigende Medikamente (dazu gehört z. B. auch Furosemid) abgesetzt werden. Wichtig ist ein guter arterieller Mitteldruck, um eine ausreichende Perfusion der Nieren zu gewährleisten. Führen diese Maßnahmen nicht zu einer Besserung der Nierenfunktion, muss ein Nierenersatzverfahren angewandt werden, um den Ausfall des Ausscheidungsorgans auszugleichen. Auf der Intensivstation wird wegen der geringeren Kreislaufbelastung in der Regel ein kontinuierliches veno-venöses Verfahren (Hämofiltration oder Hämodiafiltration) eingesetzt. Das akute Nierenversagen ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit hoher Sterblichkeitsrate. Bei frühzeitiger Behandlung erholt sich die Nierenfunktion jedoch häufig erstaunlich rasch. Zur Vorbeugung des akuten Nierenversagens sollte perioperativ eine engmaschige Kontrolle von Blutvolumen, Blutdruck und Flüssigkeitshaushalt erfolgen.

Respiratorische Insuffizienz

Unter einer respiratorischen Insuffizienz versteht man die Störung des pulmonalen Gasaustausches mit pathologisch veränderten Blutgaswerten. Man unterscheidet die respiratorische Partialinsuffizienz, bei der eine arterielle Hypoxämie mit Verminderung des Sauerstoffpartialdruckes auf Werte unter 65–70 mmHg bei normalem bis verringertem Kohlendioxidpartialdruck besteht, von der respiratorischen Globalinsuffizienz, bei der zusätzlich zur arteriellen Hypoxämie eine Hyperkapnie mit Kohlendioxidpartialdrücken von mehr als 45 mmHg vorliegt. Zu den typischen Symptomen der respiratorischen Insuffizienz zählen Dyspnoe, Zyanose, Unruhe, Verwirrtheit und Tachykardie. In Abhängigkeit von der Ursache können zusätzliche Symptome wie Stridor oder Rasselgeräusche vorhanden sein. Als Ursache findet sich häufig eine Pneumonie, ein Lungenödem bei Linksherzdekompensation, eine Lungenembolie, ein Asthmaanfall oder ein Pneumothorax. Aber auch die Ausbildung eines „adult respiratory distress syndrome“ (ARDS) oder eine Beeinträchtigung des Atemzentrums im Hirnstamm (z. B. durch Opiate oder eine Ischämie) kann zu einer akuten respiratorischen Insuffizienz führen.
Therapie
Die Therapie liegt, neben der Behandlung der Grunderkrankung, in der Steigerung des Sauerstoffangebotes. Dies kann – je nach Ausprägung – durch eine Sauerstoffgabe über Reservoir-Maske, eine nicht-invasive druckunterstützte Beatmung (NIV-CPAP) oder eine (Re)Intubation mit nachfolgender invasiver Beatmung erfolgen.

Neurologische Komplikationen

Typische neurologische Komplikationen nach gefäßchirurgischen Eingriffen betreffen zum einen zerebrovaskuläre Komplikationen mit zentralen Ausfällen (TIA, Epilepsie, apoplektischer Insult, Parese oder Koma), zum anderen Ischämien des Rückenmarks mit Parese oder Plegie der unteren Extremitäten. So treten zentrale neurologische Ausfälle insbesondere nach Operationen im Karotisstromgebiet, bei Eingriffen an der thorakalen Aorta mit extrakorporaler Zirkulation, bei endoluminalen Eingriffen der thorakalen Aorta mit „Überstentung“ der Abgänge von A. subclavia und A. carotis sinistra und bei ausgeprägten intraoperativen Blutdruckschwankungen (sowohl Hypotonie als auch Hypertonie) auf. Ischämien des Rückenmarks finden sich vor allem bei operativen oder endovaskulären Eingriffen an der thorakalen Aorta, wenn intraoperativ lange Klemmzeiten notwendig waren oder durch die Gefäßprothese oder den Stent eine Durchblutung des Rückenmarks vor allem über die A. radicularis magna (Adamciewizc) nicht mehr gewährleistet ist. Die beste neurologische Überwachung erzielt man am wachen Patienten. Aus diesem Grund sollten die Patienten bei stabilen Kreislaufverhältnissen, Normothermie und fehlender Nachblutung zügig von der Beatmung entwöhnt und extubiert werden. Bis dahin wird das intraoperativ eingesetzte Neuromonitoring fortgesetzt. Finden sich Hinweise auf neurologische Komplikationen, so müssen diese schnellstmöglich radiologisch verifiziert (z. B. Schädel-CT zum Ausschluss einer intrazerebralen Blutung, MRT-Angiographie vom Rückenmark bei Parese der unteren Extremitäten) und therapiert werden.

Reanimation

Die kardiopulmonale Reanimation ist ein wichtiger Bereich der Intensivmedizin. Durch Beatmung und Thoraxkompressionen wird versucht, einen Minimalkreislauf aufrechtzuerhalten bis durch medikamentöse Therapie oder eine Defibrillation bei Kammerflimmern wieder ein stabiler Spontankreislauf des Patienten erlangt wird. Für die Durchführung der Reanimationsmaßnahmen sei hier auf die aktuellen Empfehlungen des European Resuscitation Council verwiesen, die in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden (ERC 2015).

Besonderheiten bei speziellen Eingriffen

Die intensivmedizinische Versorgung von Gefäßpatienten bietet – in Abhängigkeit vom durchgeführten Eingriff – neben der allgemeinen intensivmedizinischen Therapie auch einige Besonderheiten, die im Folgenden erläutert werden sollen.

Eingriffe an der thorakalen und abdominellen Aorta

Bei Eingriffen an der thorakalen Aorta ist eine genaue Übergabe von intraoperativen Besonderheiten notwendig (z. B. extrakorporale Zirkulation, Klemmzeiten, Perfusion des Intestinums und der unteren Extremität sowie der supraaortalen kardialen und zerebralen Perfusion, hypo- und hypertensive Phasen, EKG-Veränderungen (insbesondere ST-Streckenveränderungen), intraoperative Antibiotikatherapie). Akute postoperative Probleme sind insbesondere Nachblutungen, hypertensive Krisen (Blutdruck sollte systolisch unter 140 mmHg liegen), akutes Nierenversagen und eine periphere Ischämie durch Embolie. Bei Aufnahme sollte zusätzlich zum Aufnahmelabor eine Kontrolle von Troponin, CK und CK-MB erfolgen, um kardiale Ereignisse zu erfassen. Spätestens eine Stunde nach der Aufnahme auf die Intensivstation sollte der Befund des Aufnahme-Thorax-Röntgen vorliegen.
Zur raschen Behandlung einer hypertensiven Krise sollte eine antihypertensive intravenöse Bedarfsmedikation angeordnet werden. Die Vitalparameter und typische Komplikationen sollten engmaschig überwacht werden (Tab. 2). Regelmäßige Blutgasanalysen sollten durchgeführt werden und dabei insbesondere auf den Laktatspiegel geachtet werden, um intestinale Ischämien bzw. eine eingeschränkte Mikrozirkulation rasch zu diagnostizieren. Eine postoperative systemische Antikoagulation ist in der Regel nicht notwendig (außer vom Operateur angeordnet), eine Thromboseprophylaxe ist jedoch obligat. Blutungskomplikationen sollten rasch und aggressiv therapiert werden (rasche Gerinnungskontrolle, Blutprodukte, Gerinnungsfaktoren), der Operateur ist unverzüglich zu verständigen. Bei stabilen Kreislaufverhältnissen, fehlender Nachblutung und vorliegender Normothermie können die Patienten in der Regel rasch von der Beatmung entwöhnt und extubiert werden. Ein enteraler Ernährungsaufbau kann mit Laufraten von 10–20 ml/h ab dem ersten postoperativen Tag erfolgen. Schluckweises Trinken ist bei wachen Patienten und suffizienten Schutzreflexen schon am Operationstag möglich. Bei deutlichem Reflux über die Magensonde oder Ausbildung einer Darmatonie sollte parallel eine ergänzende parenterale Ernährung des Patienten durchgeführt werden (ESPEN 2006; Weimann et al. 2013).
Tab. 2
Intensivmedizinische Monitoringmaßnahmen bei Eingriffen an der thorakalen und abdominellen Aorta
Monitoring
Intervall
Ziele
Kontinuierlich
Sinusrhythmus, außer bei vorbestehendem VHF
Herzfrequenz
Kontinuierlich
HF <90/min
Pulmonal-arterieller Druck (bei thorakalen Eingriffen)
Kontinuierlich
9–18 mmHg (Mitteldruck)
Invasiver Blutdruck
Kontinuierlich
Systolisch <140 mmHg, MAP >60 mmHg
Zentraler Venendruck
Kontinuierlich
5–8 mmHg
Liquordruck (bei thorakalen Eingriffen)
Kontinuierlich
<10 mmHg (auf Dränage achten)
Nicht-invasiver Blutdruck
Halbstündlich
s. IBP
Sauerstoffsättigung
Kontinuierlich
>94 %
Atemfrequenz
Kontinuierlich
<20/min
Diurese
Stündlich
>0,5 ml/kg KG/h
Temperatur
Kontinuierlich
Normothermie
Dränagen
Stündlich
Für 12 h, dann 4-stündlich für 12 h, dann 8-stündlich, bei Blutverlust >100 ml/h Operateur verständigen
12-Kanal-EKG
Bei Aufnahme
+6 h, +12 h; wenn Auffälligkeiten oder hohes kardiales Risiko
Durchblutung der unteren Extremitäten
Bei Aufnahme, dann 6-stündlich
Bei Auffälligkeiten und Veränderungen Operateur verständigen

Periphere Gefäßoperationen

Bei peripheren Gefäßoperationen ist ebenfalls eine genaue Übergabe von intraoperativen Besonderheiten (z. B. Ischämiezeit der Extremität, hypo- und hypertensive Phasen, EKG-Veränderungen (insbesondere ST-Streckenveränderungen), intraoperative Antibiotikatherapie) notwendig. Akute postoperative Probleme sind insbesondere Nachblutungen, hypertensive Krise (Blutdruck sollte systolisch unter 140 mmHg liegen), akuter Bypassverschluss und eine periphere Ischämie durch Embolie.
Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit sind immer kardiale Risikopatienten, deshalb sollte bei der Aufnahme zusätzlich zum Aufnahmelabor eine Kontrolle von Troponin, CK und CK-MB erfolgen und ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden.
Zur raschen Behandlung einer hypertensiven Krise sollte eine antihypertensive Bedarfsmedikation angeordnet werden. Die Vitalparameter sollten engmaschig überwacht werden. Ebenso sollte die Durchblutung der unteren Extremitäten regelmäßig durch Doppler-Sonographie und Kontrolle der Pulse erfasst und dokumentiert werden. Bei Problemen ist unverzüglich der Operateur zu verständigen. Eine perioperative Antibiotikatherapie kann nach Maßgabe des Operateurs durchgeführt werden. Vom Operateur wird in der Regel eine postoperative systemische Antikoagulation angeordnet, die bei Fehlen von Kontraindikationen mittels Heparin-Perfusor und oraler Begleitmedikation (ASS, Clopidogrel) durchgeführt wird. Die Gerinnungstherapie sollte dabei PTT-gesteuert erfolgen (regelmäßige Gerinnungskontrollen!). Zur Prophylaxe einer gastrointestinalen Blutung sollte eine Prophylaxe mit H2-Rezeptorantagonisten erfolgen. Blutungskomplikationen sollten rasch therapiert werden (rasche Gerinnungskontrolle, Blutprodukte, Gerinnungsfaktoren nach Rücksprache mit Operateur), der Operateur ist unverzüglich zu verständigen. Bei stabilen Kreislaufverhältnissen, fehlender Nachblutung und vorliegender Normothermie können die Patienten in der Regel rasch von der Beatmung entwöhnt und extubiert werden. Ein enteraler Ernährungsaufbau kann ab dem ersten postoperativen Tag erfolgen. Trinken ist bei wachen Patienten und suffizienten Schutzreflexen schon am Operationstag möglich (ESPEN 2006; Weimann et al. 2013).
Literatur
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Weimann A et al (2013) S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE, der DGCH, der DGAI und der DGAV: Klinische Ernährung in der Chirurgie. Aktuel Ernährungsmed 38:e155–e197CrossRef