Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Eric Verhoeven und Athanasios Katsargyris

Juxtarenale, suprarenale und Abschnitt IV-Aneurysmen der Aorta: Endovaskuläre Therapie

Im letzten Jahrzehnt hat sich die Technik der endovaskulären Aortenaneurysmareparation (EVAR) als Alternative zu der bisherigen offenen chirurgischen Therapie herauskristallisiert. Randomisierte Studien wie DREAM und EVAR1 konnten im Vergleich zur offenen chirurgischen Therapie deutliche Vorteile aufseiten der endovaskulären Methode aufzeigen (Greenhalgh et al. 2004; Prinssen et al. 2004). Auch wenn die mittelfristigen Ergebnisse der beiden Studien aufgrund einer erhöhten Anzahl von Spätkomplikationen und dadurch notwendigen Reinterventionen zunächst eher enttäuschend für die endovaskuläre Gruppe ausfielen, haben sich die endovaskuläre Methode und die Prothesen dennoch kontinuierlich weiterentwickelt und zeigen einen klaren Trend zu einer deutlich verbesserten Haltbarkeit mit weniger Reinterventionsmaßnahmen (Blankensteijn et al. 2005).

Einführung

Im letzten Jahrzehnt hat sich die Technik der endovaskulären Aortenaneurysmareparation (EVAR) als Alternative zu der bisherigen offenen chirurgischen Therapie herauskristallisiert. Randomisierte Studien wie DREAM und EVAR1 konnten im Vergleich zur offenen chirurgischen Therapie deutliche Vorteile aufseiten der endovaskulären Methode aufzeigen (Greenhalgh et al. 2004; Prinssen et al. 2004). Auch wenn die mittelfristigen Ergebnisse der beiden Studien aufgrund einer erhöhten Anzahl von Spätkomplikationen und dadurch notwendigen Reinterventionen zunächst eher enttäuschend für die endovaskuläre Gruppe ausfielen, haben sich die endovaskuläre Methode und die Prothesen dennoch kontinuierlich weiterentwickelt und zeigen einen klaren Trend zu einer deutlich verbesserten Haltbarkeit mit weniger Reinterventionsmaßnahmen (Blankensteijn et al. 2005).
Die Standard-EVAR-Methode ist nur für infrarenale Aneurysmen mit geeigneter proximaler Andock-Zone zur optimalen Versiegelung konzipiert (Kap. 28). Die anatomischen Verhältnisse des proximalen Aneurysmahalses sind essenziell, um eine lang anhaltende Versiegelung zu garantieren. Verschiedene Studien bezüglich dieser Techniken ergaben, dass EVAR bei kurzstreckigen proximalen Aneurysmahalsabschnitten mit erheblich höheren Komplikationsrisiken vergesellschaftet sind (Leurs et al. 2005).
Jedoch ist auch die offene chirurgische Intervention von komplexeren juxta- und suprarenalen Aneurysmen, und thorako-abdominellen Abschnitt-IV-Aneurysmen assoziiert mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität (Katsargyris et al. 2013).
Die fenestrierten Stentprothesen wurden entwickelt, um die für die EVAR-Methode ungeeigneten Aneurysmen zu therapieren. Durch die Verwendung von individualisierten Fenestrierungen zur Integration beider Aa. renales und der A. mesenterica superior wurde die endovaskuläre Ausschaltung auch dieser Aneurysmen möglich (fenestrierte Prothesen). Die Weiterentwicklung der Prothesen mit bis zu 4 Fenestrierungen, zu Prothesen mit echten Verzweigungen (gebranchte Prothesen) und jegliche Kombination von beidem machten es möglich, juxta-, suprarenale und thorako-abdominelle Aneurysmen zu behandeln. Die weiteren technischen Verfeinerungen dieser Techniken führten zu einer Ausreifung des Konzepts und somit zu einer ernst zu nehmenden Alternative zur offenen chirurgischen Therapie. Dieses Kapitel erörtert die Hauptprinzipien der fenestrierten Stentmethode.

Technik und Prinzipien

Die fenestrierte Technik kreiert eine lange proximale Andockzone in den stabilsten Teil der Aorta (Zone von A. coeliaca bis Aa. renales), was eine langfristige und sichere Abdichtung gewährleisten sollte. Zur Perfusionserhaltung vitaler Gefäßabgänge (Aa. renales, A. mesenterica superior, A. coeliaca) können nach Notwendigkeit individuell zugeschnittene Fenestrierungen angefertigt werden. Die unterschiedlichen Fenestrierungstypen wurden in früheren Arbeiten diskutiert (Verhoeven et al. 2004). Eine fenestrierte Prothese besteht heute aus drei Teilen (englisch „composite system“): eine fenestrierte Rohrprothese zusammen mit einer Bifurkationsprothese (Abb. 1) und komplettiert durch einen kontralateralen Schenkel (nicht abgebildet). Die fenestrierte Rohrprothese kann nach partieller Entfaltung leicht repositioniert werden um die Katheterisierung der Zielgefäße möglich zu machen. Ein weiterer Vorteil der „Composite- Systeme“ ist eine reduzierte Migrationstendenz, da einige Bewegung zwischen Rohrprothese und Bifurkationsprothese möglich bleibt. Eine fenestrierte Prothese kann bis zu 4 Fenestrierungen aufweisen (oder, im Fall von akzessorischen Nierenarterien, sogar mehr). Die Standardkonfiguration ist ein Saum (englisch „Scallop“) für A. mesenterica superior und zwei 8 × 6 mm große Fenestrierungen für die Nierenarterien (Abb. 2). Andere Konfigurationen sind möglich, je nach Notwendigkeit, einen perfekten stabilen Sitz und Abdichtung zu kreieren: Einen Saum (Einkerbung) für die A. coeliaca, und 3 Fenestrierungen für die A. mesenterica superior und die beiden Nierenarterien oder sogar 4 Fenestrierungen (Abb. 3). Jede Fenestrierung sollte mit einem gecovertem Stent versehen werden, um die perfekte Abdichtung zu gewährleisten, aber auch um die Fenestrierung in die perfekte Position zu bringen und zu halten. Einkerbungen wie für den Truncus coeliacus werden nicht mit Stents versehen, da sie zwischen zwei Fenestrierungen automatisch in Position „fallen“ sollen.
Eine ausführliche Schritt-für-Schritt-Anleitung der fenestrierten Technik wurde schon 2007 veröffentlicht von Moore et al. (2007). Wir haben dazu 2014 praktische „Tipps und Tricks“ in einem Artikel zusammengefasst (Verhoeven et al. 2014). Die wichtigsten Schritte der fenestrierten Technik beinhalten:
  • Partielle Entfaltung der fenestrierten Rohrprothese vor der definitiven Positionierung; Durchmesser-reduzierende Zügel engen die Prothese zunächst ein, um sowohl eine Repositionierung des Prothesenhauptkörpers wie auch eine Katheterisierung der Fenestrierungen von der kontralateralen A. femoralis aus zu ermöglichen. Dazu wird eine 18-20F-Schleuse von links in die geöffnete Rohrprothese gelegt.
  • Katheterisierung der Zielgefäße und positionieren einer „Guiding sheath“ zur Sicherung; eine Katheterisierung von Fenestrierung und Zielgefäß ist nur möglich bei exakter Positionierung der Prothese und ihrer Fenestrierung. Um die Positionierung zu erleichtern, befinden sich Orientierungsmarkierungen am Hauptkorpus der Prothese, sowie jeweils vier Radio-opaque-Marker an jeder Fenestrierung. Wie oben besprochen kann die Rohrprothese repositioniert werden, und das sollte für jedes Zielgefäß individuell gemacht werden.
  • Vollständige Entfaltung der Prothese durch die Lockerung der Durchmesser-reduzierenden Haltezügel sowie Öffnung der Abschlusskappe; ein eventueller Saum für die A. mesenterica superior/coeliaca sollte automatisch in Position fallen, ohne eine weitere Katheterisierung erforderlich zu machen.
  • Versorgen der Zielgefäße mit einem Ballon-expandierbaren, gecoverten Stent; der Stent sollte weit genug in dem Zielgefäß sitzen (15–20 mm), um eine gute Abdichtung zu erzeugen, aber auch 3–4 mm innerhalb der Rohrprothese. Dieser Teil wird dann „geflaired“ mit einem 1,2 × 2 cm Dilatationsballon um die Verankerung zu verbessern und um eine spätere Katheterisierung einfacher zu machen.
  • Die Bifurkationsprothese sollte mit 3 Stentlängen Überlappung in die Rohrprothese geplant/positioniert werden, mit guter Position des contralateralen Beinchens und guter Abdichtung in die ipsilaterale A. iliaca communis. Genaue Planung und technische Exekution sind hier wichtig.
  • Für den kontralateralen Schenkel ist es wichtig, immer zwei Längen verfügbar zu haben (meistens eine 56 und eine 74) um die richtige Länge wählen zu können.

Anwendung bei juxtarenalen, suprarenalen und thorakoabdominalen Typ-IV--Aneurysmen

Vom anatomischen Standpunkt aus ist die fenestrierte Stentprothesentechnik für die Behandlung von infrarenalen Aneurysmen mit einem für Standard-EVAR zu kurzen Aneurysmahals entwickelt worden. Die korrekte Anheftung der Prothese an die Gefäßwand war essenziell. Patienten mit infrarenalen Aneurysmen mit einem Aneurysmahals zwischen 4 und 15 mm Länge waren die Zielgruppe für diese neue Technik. Das Stenten der Fenestrierungen wurde mit unbeschichteten, Ballon-expandierbaren Stents durchgeführt, um die Fenestrierung zu fixieren und eine eventuelle neue Katheterisierung möglich zu machen. Dazu wurden die Stents mit einem größeren PTA-Ballon geflaired (aktuell 1,2 × 2-cm-Ballon).
Um später auch juxtarenale und thorakoabdominelle Aneurysmen behandeln zu können, mussten weitere technische Entwicklungen folgen. Die Anwendung von zusätzlichen Fenestrierungen für 3 oder sogar alle 4 viszeralen Äste der Aorta war die eine, die Verwendung von beschichteten anstelle von unbeschichteten Stents die zweite Entwicklung. Im Lauf der Zeit wurden bei allen Aneurysmen nur noch beschichtete Stents für die Fenestrierungen benutzt, da sie eine bessere Offenheitsrate aufweisen und eine bessere Abdichtung gewährleisten, außerdem halten sie sogar die Fenestrierungen besser in Position.
Für juxta- und suprarenale Aneurysmen stellen die fenestrierten Prothesen in Verbindung mit beschichteten Stents die bisher beste Option dar. Eine sichere Versiegelung mit der Aortenwand kann erreicht werden, wenn ein ausreichender Aneurysmahals in dem Aortenabschnitt zwischen A. coeliaca und den Aa. renales vorhanden ist. Wenn das nicht der Fall ist, sollte eine Fenestrierung addiert werden und die Prothese noch höher positioniert werden (Abb. 4). Auch für die meisten Abschnitt IV thorako-abdominellen Aneurysmen ist eine 4-mal fenestrierte Prothese oft die beste Lösung. Wenn der Abstand zwischen einer Fenestrierung und dem entsprechenden Zielgefäß zu groß wird, kann die Konstruktion relativ instabil werden. Man sollte dann eher eine Prothese mit echten Verzweigungen (i.e. „Branches“ oder „branched grafts“) verwenden (Abb. 5). Diese geben eine bessere Abdichtungsmöglichkeit mit dem überbrückenden (englisch „bridging“) beschichteten Stent, erfordern aber einen Zugang von proximal aus (meistens durch die linke A. axillaris). Ein weiterer Vorteil liegt in der weniger kritischen Positionierung der Verzweigungen in Bezug auf die Zielgefäße, zumindest wenn man mit 4 Branches arbeitet.
Wie schon angedeutet, kann man heute jede mögliche Kombination anfertigen lassen, das heißt Prothesen mit ausschließlich Fenestrierungen oder Verzweigungen, aber auch Prothesen mit sowohl Fenestrierungen als auch Verzweigungen (Abb. 6). Jedes Zielgefäß sollte individuell betrachtet und geplant werden. Wichtig sind der Abstand/Raum zwischen Hauptprothese und Zielgefäß und der Abgangswinkel von der Aorta. Wenn der Abstand groß ist und das Zielgefäß eher nach kaudal abgeht (schwierig von unten aus zu katheterisieren), ist eine Verzweigung (englisch „downwards branch“) die bessere Option, was öfters der Fall für die A. coeliaca und bei thorakoabdominellen Aneurysmen ist. Wenn der Abstand zwischen Hauptkörper und Zielgefäß klein oder nicht vorhanden ist und das Zielgefäß in einem geraden Winkel (90°) von der Aorta abgeht, ist eine Fenestrierung die beste Lösung.
Es hat unseres Erachtens kein Sinn, sich auf fenestrierte oder gebranchte Prothesen festzulegen, es ist vielmehr wichtig, für den individuellen Patienten die jeweils beste Konstellation zu finden.

Limitationen und Grenzen der Methode

Die Limitationen der Standardtechnik der fenestrierten Prothesen werden offensichtlich, wenn man sich die für die Prothesenentfaltung notwendigen Schritte vor Augen führt. Zunächst muss die Prothese bis zu ihrer endgültigen Position während der Katheterisierung repositionierbar bleiben. Zweitens muss eine exakte Einführung der Stents in die Zielgefäße erfolgen. Die Reposition der Stentprothese kann durch schmale und kurvig verlaufende iliakale Gefäße erheblich erschwert werden. Kranke Zielgefäße, aber auch Zielgefäße mit früher Abzweigung oder scharfem Winkel, stellen eine zusätzliche Herausforderung dar. Weitere anatomische Besonderheiten können ebenfalls die Planung erschweren, wie z. B. eng beieinander liegende Zielgefäße, die im Prothesendesign schwer realisierbar sind. Mit größerer Erfahrung und zusätzlichen Materialien (Katheter, „guiding sheaths“, „steerable“ Katheter) können die meisten anatomischen Probleme gelöst werden.
Die wichtigsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Prozedur sind jedoch die präoperative Planung und die individuelle Anfertigung der Prothesen, die mehrere Wochen in Anspruch nehmen können. Daher ist die Technik nicht bei Patienten anwendbar, bei denen ein akuter oder dringlicher Eingriff erforderlich ist. Man kann die Wartezeit deutlich verringern, wenn man die Prothesenplanung selbst erlernt. Bei hoher Dringlichkeit ist dann eine Planung und Anfertigung innerhalb von 3–4 Wochen möglich. Zurzeit versuchen mehrere Firmen, „off-the-shelf-Prothesen“ (Prothesen „von der Stange“) anzubieten, bis heute jedoch mit relativ geringem Erfolg. Nur die vierfach gebranchte Prothese von Cook (T-Branch) ist bis jetzt wirklich ein Erfolg. Man muss aber berücksichtigen, dass eine „off-the-shelf-Prothese“ die Verwendung zusätzlicher Materialien erforderlich macht (i.e. zusätzliche thorakale Stents) und die technischen Anforderungen an den Operateur noch einmal ansteigen, weil die Prothese nicht maßgefertigt ist.

Ergebnisse

Mittlerweile sind geschätzt weltweit mehr als 20.000 fenestrierte und gebranchte Prothesen allein von der Firma Cook implantiert worden, und es existieren mittelfristige Follow-up-Daten. Mehrere Publikationen zeigen die Sicherheit und Wirksamkeit der Methode und beschreiben eine gute technische Durchführbarkeit mit niedrigen perioperativen Morbiditäts- und Mortalitätsraten.
Eine multizentrische Studie aus Frankreich mit insgesamt 134 Patienten zeigte eine 30-Tages-Mortalität von 2 % und eine operative Offenheitsrate der Zielgefäße von 99 %. Während des Follow-up trat keine Aneurysmaruptur auf, und eine offene Konversion war nicht notwendig (Amiot et al. 2010). In einer englischen multizentrischen Studie mit insgesamt 318 Patienten ergaben sich eine 30-Tages-Mortalität von 3,4 % und eine technische Erfolgsrate von 99 %. Die Offenheitsrate der Zielgefäße betrug 93 %, 91 %, und 85 % nach 1, 2, und 3 Jahren entsprechend. Das Nicht-Erfordernis einer Reintervention betrug 90 %, 86 %, und 70 % nach 1, 2, und 3 Jahren (GLOBALSTAR 2012). Eine monozentrische Studie aus Groningen mit insgesamt 100 Patienten zeigte eine 30-Tages-Mortalität von 1 %. Die operative Erhaltungsrate der Zielgefäße lag bei 98,9 %. Das kumulative Überleben lag bei 90,3 %, 84,4 % und 58,5 % nach 1,2 und 5 Jahren. Die Offenheitsrate der Zielgefäße betrug 93,3 % nach 5 Jahren (Verhoeven et al. 2010).
Eine kürzlich erschienene Literaturübersicht mit insgesamt 763 Patienten und 2040 Zielgefäßen zeigte eine 30-Tages-Mortalität von 1,7 %. Während des Follow-up trat eine Aneurysmaprogredienz bei nur 1,8 % der Fälle auf. Die Freiheit von Reinterventionen betrug 90 % nach einem Jahr und 70 % nach 3 Jahren (Ou et al. 2015).
Bis jetzt sind keine randomisierten kontrollierten Studien vorhanden, die die FEVAR-Technik mit der offenen konventionellen Chirurgie und anderen endovaskulären Methoden, wie der Chimney-Technik (Ch-EVAR), verglichen haben. Eine kürzlich erschienene Literaturübersicht bezüglich juxtarenaler Aneurysmen mit insgesamt 931 mit FEVAR, 1725 mit offener Operation und 94 mit Ch-EVAR behandelten Patienten zeigte eine kumulative 30-Tage-Mortalität von 2,4 %, 3,4 %, und 5,3 % nach FEVAR, offener Operation, und Ch-EVAR (p nicht signifikant). Eine beeinträchtigte Nierenfunktion trat bei 9,8 %, 18,5 % und 12 % nach FEVAR, offener Operation und Ch-EVAR entsprechend auf (offen vs. FEVAR: p < 0,001). Eine Dialyse war in 1,5 %, 3,9 %, und 2,1 % notwendig (offen vs. FEVAR: p < 0,001). Postoperative kardiale Komplikationen traten bei 3,7 %, 11,3 %, und 7,4 % auf (offen vs. FEVAR: p < 0,001). Ein ischämischer Schlaganfall trat bei 0,3 % und 0,1 % nach FEVAR und offener Operation auf und bei 3,2 % nach Ch-EVAR (FEVAR vs. Ch-EVAR: p = 0,012). Das Risiko einer proximalen Typ-I-Endoleckage war niedriger nach FEVAR im Vergleich zur Ch-EVAR (4,3 % vs. 10 % entsprechend, p = 0,002) (Katsargyris et al. 2013).
Vor kurzem analysierten Marzelle et al. Daten von 226 Patienten aus einer französischen Multizenterstudie, die mit FEVAR aufgrund von juxtarenalen (Gruppe 1), sowie suprarenalen und Typ IV thorakoabdominalen Aneurysmen (Gruppe 2) behandelt worden waren (Marzelle et al. 2015). Die Mortalität im Krankenhaus lag bei 6,5 % für Gruppe 1 und 14,3 % für Gruppe 2. Diese hohen Mortalitätsraten könnten die Lernkurve der operativen Teams der teilnehmenden Zentren widerspiegeln. Die Autoren vermerkten selbst, dass die intraoperativen technischen Komplikationen und die prolongierte Operationsdauer, beide mit der geringen Erfahrung der operativen Teams verbunden, zu einer höheren perioperativen Mortalitätsrate führten.
Unsere eigenen Ergebnisse der letzten 5 Jahre in Nürnberg zeigen eine technische Erfolgsrate von 96,8 % und eine 30-Tages-Mortalität von 0,7 %. Die kumulative Offenheitsrate der Zielgefäße liegt bei 98,6 % und 98,1 % nach 1 und 3 Jahren. Die Freiheit von Reinterventionen betrug 96,1 % nach einem Jahr und 90 % nach 3 Jahren (eingereicht für Publikation, EJVES). Man muss hier jedoch berücksichtigen, dass in dieser Serie keine Lernkurve inkludiert ist, eine hohe Anzahl von Patienten pro Jahr behandelt wird und die Behandlung auch primär bei Patienten, die offen behandelt werden könnten, angeboten wird.

Zusammenfassung

Die fenestrierte/gebranchte Stentprothesen-Technik für juxta-, suprarenale und Abschnitt-IV thorakoabdominelle Aneurysmen hat sich zu einer Alternative zur offenen chirurgischen Intervention entwickelt. Von den Autoren wird diese Methode für anatomisch gut geeignete Aneurysmen präferiert. Daher werden derzeit nur noch wenige Patienten primär einer offenen Intervention zugeführt. Die Chimney-Technik findet nur in akuten Situationen oder bei Patienten, die für eine fenestrierte Technik oder eine offene Prozedur weniger geeignet sind, Verwendung.
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