Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Julia Münch und Stefan Blankenberg

Kardiale Umfelddiagnostik bei Gefäßoperationen und Gefäßinterventionen

Dieses Kapitel stellt die perioperative kardiale Risikostratifizierung vor gefäßmedizinischen operativen und interventionellen Eingriffen basierend auf den Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie vom August 2014 dar (Kristensen et al. 2014).

Einleitung

Dieses Kapitel stellt die perioperative kardiale Risikostratifizierung vor gefäßmedizinischen operativen und interventionellen Eingriffen basierend auf den Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie vom August 2014 dar (Kristensen et al. 2014).
Jedes Jahr müssen sich 4 % der Menschen weltweit einer großen Operation unterziehen. In Europa sind dies jährlich etwa 19 Mio. nicht-kardiologische Eingriffe mit einer Komplikationsrate von 7–11 % und einer Mortalitätsrate von 0,8–1,5 % (Weiser et al. 2008; Haynes et al. 2009). Die häufigsten Komplikationen sind mit 42 % kardial bedingt und stellen aufgrund der alternden Bevölkerungsstruktur die größte Herausforderung dar (Devereaux et al. 2012).
Das perioperative Risiko wird im Wesentlichen durch 2 Faktoren bestimmt: das Risiko des Eingriffes selbst und das individuelle Risiko des Patienten, basierend auf seiner Leistungsfähigkeit sowie bestehender Vorerkrankungen (Wirthlin und Cambria 1998).
Kardiale Komplikationen entstehen insbesondere bei Vorliegen einer ischämischen Herzerkrankung, Herzklappenerkrankung oder Herzrhythmusstörungen durch prolongierten hämodynamischen Stress während des Eingriffes. Pathophysiologisch liegt häufig eine Minderperfusion im Versorgungsgebiet einer unter basalen Bedingungen nicht relevanten Koronarstenose vor oder es kommt zu einer stressbedingten Plaqueruptur, welche durch plötzlichen Gefäßverschluss ein akutes Koronarsyndrom auslöst. Dies kann durch Inflammation, Veränderungen in der Vasomotorik oder Hämostase begünstigt werden (Guay et al. 2014).
Eine weiterführende kardiale Diagnostik wird nur dann empfohlen, wenn die Ausgangssituation, Behandlungsstrategie oder das postoperative Management beeinflusst werden können und sie sollte zu keiner unnötigen Verzögerung des Eingriffes führen. Die Evaluation ist dennoch, mit Ausnahme von Notfalleingriffen, in vielen Fällen sinnvoll. Im Einzelfall kann die Entscheidung zugunsten eines weniger risikoreichen oder sogar konservativen Verfahrens fallen. Dies kann auch dann sinnvoll sein, wenn dadurch nicht das optimale operative Behandlungsziel erreicht wird (Kristensen et al. 2014).
Die europäischen Leitlinien empfehlen zur Stratifizierung des Risikos ein sequenzielles Vorgehen unter Berücksichtigung der klinischen Risikofaktoren und der operationsbedingten Belastung. Ziel ist eine individualisierte Einschätzung, welche eine medikamentöse und interventionelle therapeutische Optimierung, sowie ein Ausweichen auf geringer belastende anästhesiologische und chirurgische Verfahren ermöglicht. Der Ablauf wird in der Regel durch einen erfahrenen und mit dem Eingriff vertrauten Anästhesiologen koordiniert. Dieser entscheidet auch, ob über die kardiologische Beurteilung hinaus eine Bewertung durch Internisten mit anderer Subspezialisierung oder durch einen Intensivmediziner notwendig ist (Kristensen et al. 2014).

Risikoklassifizierung des Eingriffs

Allgemeine Risikoklassifikation

Das Risiko der geplanten Prozedur ist für das Vorgehen entscheidend. Alle nicht-kardiochirurgischen Eingriffe werden in 3 Risikogruppen unterteilt:
  • Bei geringem Risiko wird eine Komplikationsrate von weniger als 1 % angenommen,
  • bei einem intermediären Risiko von 1–5 % und
  • bei einem hohen Risiko von über 5 % (Kristensen et al. 2014).
Das Risiko der verschiedenen, auch nicht-gefäßmedizinischen Eingriffe ist in Tab. 1 aufgeführt. Eingriffen mit geringem bis intermediärem Risiko können die Mehrheit aller Patienten mit stabiler Herzerkrankung auch ohne weitere kardiologische Diagnostik zugeführt werden. Patienten mit instabilen Symptomen, angeborener Herzerkrankung oder niedriger funktioneller Kapazität müssen dagegen unabhängig vom Operationsrisiko kardiologisch begutachtet werden. Vor Hochrisikoeingriffen gilt dies für Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko oder bekannter Herzerkrankung auch dann, wenn sie beschwerdefrei sind.
Tab. 1
Kardiale Risikobewertung nach Art des chirurgischen Eingriffs. Aus Rentsch et al. (2015)
Niedriges Risiko: <1 %
Mittleres Risiko: 1–5 %
Hohes Risiko: >5 %
Oberflächlicher Eingriff
Intraperitoneal: Splenektomie, Hiatus-Hernien-OP, Cholezystektomie
Aorta und Chirurgie an großen Gefäßen
Brust
Carotis, symptomatisch (CEA oder CAS)
Offene Revaskularisation, Thrombektomie oder Amputation der unteren Extremitäten
Mund und Zahn
Periphere arterielle Angioplastie
Dünndarm- oder Pankreas-OP
Auge
Endovaskulärer Aneurysma-Eingriff
Leberteilresektion, Gallengang-OP
Rekonstruktiver Eingriff
Kopf- und Halschirurgie
Ösophagus-OP (großer Eingriff)
Carotis, asymptomatisch (CEA oder CAS)
Neurologisch oder orthopädisch: großer Eingriff (Rückenmark- oder Hüft-OP)
Magen-Darm-Perforation
Gynäkologie (kleiner Eingriff)
Urologie (großer Eingriff)
Nebennierenresektion
Orthopädie (kleiner Eingriff)
Gynäkologie (großer Eingriff)
Totale Zystektomie
Urologie (kleiner Eingriff)
Pneumonektomie
 
Intrathorakal (kein großer Eingriff)
CEA = Carotis Endarterektomie; CAS = Carotis Stenting
Die meisten gefäßchirurgischen Eingriffe sind Hochrisikoeingriffe (Bauer et al. 2010). Ausnahmen mit mittlerem Risiko sind die offen chirurgische und interventionelle Behandlung der symptomatischen Carotisstenose, die periphere arterielle Angioplastie (PTA) und die endovaskuläre Behandlung von abdominellen (EVAR) oder thorakalen (TEVAR) Aortenaneurysmata (Brown et al. 2012; Stather et al. 2013; Paravastu et al. 2014). Eingriffen zur Behandlung der asymptomatischen Carotisstenose wird in den neuen Leitlinien erstmalig ein niedriges Risiko zugeschrieben. Neu ist darüber hinaus, dass einige nicht-gefäßchirurgische Operationen, die zuvor als Eingriffe mit mittlerem Risiko galten, jetzt zur Hochrisikogruppe gehören (Kristensen et al. 2014).

Risiko von interventionellen versus operativen Gefäßeingriffen

Aortale und infrainguinale Gefäßeingriffe gehen mit dem höchsten kardialen Risiko einher. Obwohl infrainguinale im Vergleich zu aortalen Prozeduren als weniger invasiv angesehen werden, verursachen sie statistisch gesehen ein vergleichbares oder sogar höheres kardiovaskuläres Risiko. Dies kann durch eine höhere Inzidenz an Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, ischämischer Kardiomyopathie und i. d. R. durch ein höheres Alter der betroffenen Patientenpopulation bedingt sein. Dies ist auch der Grund, weshalb PTAs mit einem mittelgradigen Risiko behaftet sind, obwohl sie technisch zu den weniger invasiven Eingriffen zählen. Die Implantation einer abdominellen Aortenstentprothese ist dagegen, obwohl der Eingriff an der Aorta stattfindet, mit einer vergleichsweise geringen periinterventionellen Morbidität und Mortalität verbunden (Brown et al. 2012; Stather et al. 2013; Paravastu et al. 2014).
Bei der Anpassung des Verfahrens an den Patienten sollte dennoch nicht nur das unmittelbare durch den Eingriff verursachte Risiko betrachtet werden. Eine Metaanalyse von Studien, die offen chirurgische mit perkutanen transluminalen Methoden der femoro-poplitealen arteriellen Strombahn verglichen, zeigte, dass periphere Bypasschirurgie mit einer höheren 30-Tage-Morbidität (OR 2,93; 95 %, CI 1,34–6,41) bei gleicher Mortalität und geringerem technischen Versagen als die interventionelle Gruppe einherging. Nach 4 Jahren war jedoch die Überlebensrate der Bypass-Patienten höher und die Amputationsrate geringer, so dass das offene Verfahren für körperlich aktivere Patienten mit einer höheren Langzeitüberlebensrate letztlich attraktiver war (Antoniou et al. 2013). Ähnliches gilt für das Stenting im Bereich der Carotiden. Obwohl die Rate an periprozeduralen Myokardinfarkten und Hirnnervenlähmungen geringer ist als beim offen chirurgischen Ansatz, war die kombinierte Rate aus 30-Tage-Schlaganfall oder -Tod höher in der interventionellen Gruppe, insbesondere bei symptomatischen und älteren Patienten (Liu et al. 2012; Cutlip und Pinto 2012). Ein weniger invasiver Eingriff bedingt somit weder zwangsläufig eine verbesserte Prognose noch eine geringere Komplikationsrate. Welches Verfahren vor dem Hintergrund der Risikooptimierung am besten geeignet ist, muss in Kenntnis der Situation, der individuellen Bedürfnisse und Prognose des Patienten abgewogen werden.

Evaluation des Patienten

Risikoindizes

Zur Einschätzung des individuellen Risikos wird nach aktuellen Leitlinien das Vorhersagemodell des American College of Surgeons favorisiert (National-Surgical-Quality-Improvement-Program Modell – NSQIP) (Gupta et al. 2011). Das Modell berücksichtigt 5 Risikofaktoren: Alter, funktionelle Kapazität (MET Abschn. 3.2), Nierenfunktion (Kreatinin i. S. >130 μmol/L, >1,5 ml/dL), Schweregrad der Begleiterkrankungen nach ASA-Klassifikation (Klassifikation der American Society of Anesthesiologists) und das Risiko der Operation (Tab. 1). Das Modell ist als interaktiver Risikokalkulator online verfügbar und bietet einen Schätzwert für die Wahrscheinlichkeit eines bis zu 30 Tage postoperativ auftretenden Myokardinfarktes oder Herzstillstandes (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest). Bei ansonsten hohem Vorhersagewert bestehen jedoch Schwächen in der Einschätzung von Gefäßpatienten.
Der etwas ältere, aber ebenfalls mit Klasse I empfohlene Lee-Index (revised cardiac risk index – RCRI) (Lee et al. 1999) unterscheidet sich, indem er neben dem Risiko für Tod und Myokardinfarkt auch das Risiko für ein Lungenödem, Kammerflimmern, Herzstillstand und AV-Block 3. Grades abschätzt (http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/, Übersicht Klinische Risikofaktoren). Die Einschätzung berücksichtigt ebenso das Operationsrisiko, eine koronaren Herzerkrankung, eine Herzinsuffizienz und eine mögliche Niereninsuffizienz (Kreatininwert >170 μmol/L, >2 mg/dL). Aber auch das Vorliegen einer zerebrovaskulären Erkrankung, sowie eines Insulin-abhängigen Diabetes mellitus werden erfasst.
Klinische Risikofaktoren
gemäß revidiertem kardialen Risikoindex („revised cardiac risk index“) (Nach Rentsch et al. 2015):
  • Ischämische Herzerkrankung (Angina pectoris und/oder Herzinfarkt) in der Vorgeschichte
  • Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)
  • Schlaganfall oder TIA
  • Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
  • Niereninsuffizienz (Serum Kreatinin >2 mg/dl (170 μmol/l) oder Krea-Clearance <60 ml/min/1,73 m2)
Im Gegensatz zum NSQIP-Modell wird beim RCRI die körperliche Leistungsfähigkeit als grundsätzlich sehr potenter Vorhersageparameter nicht berücksichtigt, so dass dieser, bezogen auf das Gros der Patienten, dem NSQIP-Modell unterlegen ist. Gefäßpatienten, welche häufig in ihrer Beweglichkeit per se eingeschränkt sind und oft an Diabetes mellitus oder einer zerebrovaskulären Erkrankung leiden, werden somit auf den ersten Blick durch den RCRI besser abgebildet. Dennoch war seine Voraussagekraft in Studien insbesondere in diesem Patientenkollektiv reduziert (Ford et al. 2010). Folglich zeigen beide Indizes in Bezug auf Gefäßpatienten Schwächen, so dass ihr Voraussagewert in diesem Kollektiv orientierenden Charakter haben sollte.

Funktionelle Kapazität

Ein wichtiges Kriterium zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit ist die funktionelle Kapazität. Diese wird in metabolischen Äquivalenten (MET – metabolic equivalent; Abb. 1) gemessen. Ein MET entspricht der basalen metabolischen Umsatzrate des Körpers im Ruhezustand. Auch ohne ergometrische Untersuchung lässt sich die funktionelle Kapazität eines Patienten anhand seiner Alltagsaktivitäten feststellen. Eine metabolische Rate von 4 MET entspricht Treppensteigen bis in den zweiten Stock, einer kurzen Rennstrecke oder 100 Watt ergometrische Leistung. Liegt die funktionelle Kapazität darunter, muss mit einer deutlich erhöhten Rate an perioperativen kardialen Komplikationen gerechnet werden. Andererseits ist eine hohe funktionelle Kapazität auch bei Patienten mit einer stabilen ischämischen Kardiomyopathie oder anderen Risikofaktoren mit einer guten Prognose assoziiert (Biccard 2005; Wiklund et al. 2001; Morris et al. 1991).

Nicht-invasive kardiologische Diagnostik

Die nicht-invasive kardiologische Diagnostik vor einem nicht-herzchirurgischen Eingriff dient der Einschätzung, ob eine invasive Koronardiagnostik notwendig ist bzw. höhergradige Klappenvitien, Rhythmusstörungen oder eine signifikante Herzinsuffizienz das Gesamtrisiko beeinflussen. Sie hilft jedoch nicht nur bei der Optimierung des perioperativen Managements und der Wahl des operativen und anästhesiologischen Verfahrens, sondern gibt auch Hinweise zur Langzeitprognose (Kristensen et al. 2014).

12-Kanal-Elektrokardiographie

Das EKG gehört zur Routinediagnostik vor und während chirurgischer Eingriffe. Es kann sowohl Hinweise auf eine koronare oder myokardiale Herzerkrankung, als auch auf relevante Rhythmusstörungen geben. Einschränkend gilt, dass unspezifische oder falsch-negative Befunde häufig sind (Jeger et al. 2006).

Transthorakale Echokardiographie in Ruhe

Die Echokardiographie ist die am weitesten verbreitete und vielseitigste Methode zur Einschätzung der kardialen Funktion und sollte vor jedem Hochrisikoeingriff auch bei asymptomatischen Patienten durchgeführt werden. Sie dient neben der Bestimmung der systolischen und diastolischen linksventrikulären (LV) Funktion auch der Funktion der Klappen, des rechten Ventrikels (RV), der Volumina, des rechtsatrialen Drucks und des Füllungszustandes der Vena cava (Lang et al. 2006; Mor-Avi et al. 2011). Diese Parameter sind zur Einschätzung der Prognose von Bedeutung (Rohde et al. 2001; Cowie 2012).
Trotz der guten Aussagekraft ist der prädiktive Wert z. B. dann limitiert, wenn eine relevante koronare Herzerkrankung in Ruhe zu keiner Veränderung der Myokardperfusion und somit zu keiner pathologischen Wandbewegung führt. Darum sind zusätzliche Belastungsuntersuchungen notwendig (Rohde et al. 2001; Halm et al. 1996).

Nicht-invasive kardiale Ischämiediagnostik

Indikation
Patienten mit stressinduzierter kardialer Ischämie stellen per se eine Hochrisiko-Population dar, bei der eine medikamentöse Optimierung nicht ausreichend ist, um ein perioperatives ischämisches Ereignis sicher abzuwenden. Belastungsuntersuchungen liefern nicht nur Informationen zur körperlichen Leistungsfähigkeit sondern auch Hinweise auf relevante Stenosen der Herzkranzgefäße. Darüber hinaus zeigen sie das Blutdruck- und Herzfrequenzverhalten in Stresssituationen (Kristensen et al. 2014).
Eine präoperative Stresstestung ist vor Hochrisikoeingriffen bei einer funktionellen Kapazität von <4 MET mit mindestens 3 Risikofaktoren (Übersicht Klinische Risikofaktoren) empfohlen und sollte ab dem Vorliegen von 2 Risikofaktoren erwogen werden. Gleiches gilt vor Eingriffen mit mittlerem Risiko, wobei hier die Datenlage letztlich unzureichend ist. Bei niedrig-Risiko-Eingriffen ist von einer sehr geringen Ereignisrate auszugehen, so dass es unwahrscheinlich ist, dass durch weitere Optimierung der Verlauf eines kardial stabilen Patienten verbessert werden kann.
Bei verschiedenen Erkrankungen sind jedoch Belastungsuntersuchungen per se kontraindiziert. Dies gilt z. B. für Erkrankungen der Aorta, welche mit einer erhöhten Rupturgefahr einhergehen, wie z. B. die akute Dissektion, das thorakale Aortenaneurysma oder das abdominelle Aortenaneurysma über 6 cm (Erbel et al. 2014). Obwohl die Mehrheit der Rupturen spontan aufzutreten scheint, rupturieren einige Aneurysmata unter starker, insbesondere isometrischer Anstrengung. Die Patienten unterliegen daher einer strengen Blutdruckeinstellung, die generell verhindern soll, dass unter normaler Belastung Werte von 180 mmHg systolisch auftreten. Retrospektive Studien, die gezeigt haben, dass es zu keiner erhöhten Rupturwahrscheinlichkeit unter ergometrischer und auch pharmakologischer Belastung kommt, lassen sich nicht ohne Vorbehalt in eine Empfehlung umwandeln.
Es ist somit offensichtlich, dass die Indikation für einen ergometrischen oder pharmakologischen Belastungstest, welcher bei maximaler Anstrengung einen erheblichen Blutdruckanstieg bewirkt, streng gestellt werden muss. Dies gilt insbesondere auch für pharmakologische Stresstests z. B. unter der Verwendung von Dobutamin. Bei Vorliegen von schweren Arrhythmien, signifikanter Hyper- oder Hypotension und thrombogener Aorta sollte ebenso anstelle eines pharmakologischen Stressechos auf andere diagnostische Verfahren ausgewichen werden. Für Hochrisikoeingriffe wie die offene Aortenchirurgie ist eine negative Dobutamin-Stressechokardiographie nicht hinreichend aussagekräftig (Raux et al. 2006). Eine präoperative Koronarangiographie ist in den meisten anderen Fällen dagegen selten notwendig und sollte dringliche Eingriffe nicht unnötig verzögern (Kristensen et al. 2014).
Ergometrische Stressuntersuchungen
Laufband- und Fahrrad-ergometrische Untersuchungen sind wenig invasiv und unter Beachtung o. g. Kontraindikationen risikoarm. Vornehmlich belastungsinduzierte ST-Streckveränderungen und Arrhythmien können Hinweise auf das Vorliegen einer stressinduzierten Ischämie sein. Insbesondere bei geringeren Belastungsstufen bereits auftretende Anzeichen für eine kardiale Ischämie sind mit einer signifikanten Steigerung des perioperativen Risikos verbunden und sollten weiter abgeklärt werden. Pharmakologische und ergometrische Stressechokardiographien bieten zusätzliche Informationen über die LV-Funktion (Ruhe und unter Belastung), Klappenfunktion und belastungsinduzierte Ischämie anhand von Wandbewegungsstörungen. Letztere haben zwar einen hohen negativen aber nur geringen positiven Voraussagewert (25–45 %). Fehlende Wandbewegungsstörungen in Ruhe und unter pharmakologischer Belastung sprechen jedoch für eine sehr gute Prognose, auch wenn die maximale Herzfrequenz bei pharmakologischer Ausbelastung nicht erreicht wird. Patienten, welche in Ruhe bereits Wandbewegungsstörungen haben, haben dagegen auch bei nicht-Induzierbarkeit einer zusätzlichen belastungsinduzierten Ischämie ein erhöhtes Risiko.
Pharmakologische Stressuntersuchungen
Bei geringer körperlicher Leistungsfähigkeit stellen die bereits erwähnte pharmakologische Stressechokardiographie und die Myokardperfusionsszintigraphie unter Verwendung von z. B. Adenosin oder Dobutamin eine sinnvolle Alternative zur ergometrischen Ischämiediagnostik dar.
Bei der Myokardperfusionsszintigraphie wird der Score der Belastungs-Perfusions-Studie als Summed Stress Score (SSS) und der Ruhe-Perfusions-Studie als Summed Rest Score (SRS) bezeichnet. Der SRS ist ein Maß für Infarzierungen (und von hibernierendem Myokard), wohingegen der SSS sowohl das Ausmaß reversibler (ischämischer) als auch irreversibler (auf Infarkten beruhender) Perfusionsstörungen widerspiegelt.
Der Summed Difference Score (SDS) ist die Differenz aus SSS und SRS und das Maß der reversiblen (ischämischen) Perfusionsstörungen. Ein SDS <3 % ist noch normal, ein SDS >9 % entspricht einer deutlichen Ischämie (Sharir et al. 2001).
Ein erhöhtes perioperatives Risiko ließ sich jedoch in einer Metaanalyse erst ab einem reversibel ischämischen Anteil von über 20–50 % des Myokards nachweisen. Ein Anteil <20 % hatte in diesem Rahmen keinen nachteiligen prognostischen Effekt. Dennoch konnten andere Studien zeigen, dass die perioperative Ereignisrate bei Vorliegen von reversiblen Defekten höher ist als bei fixierten Defekten (9 % vs. 7 % Ereignisrate). Bei Vorliegen eines unauffälligen Befundes liegt eine exzellente Prognose vor.
In der kardialen Magnetresonanztomographie können neben der Morphologie auch Perfusionsstörungen erkannt werden. In mehreren Studien wurde eine hohe Genauigkeit sowohl in Bezug auf Wandbewegungsstörungen (83 % Sensitivität, 86 % Spezifität) als auch auf Perfusionsstörungen (91 % Sensitivität, 81 % Spezifität) nachgewiesen. Gegenteilige Ergebnisse liegen jedoch ebenso vor, so dass die Wertigkeit im präoperativen Rahmen noch unklar ist.
Die koronare CT-Angiographie ist eine sichere Methode, um eine Koronarsklerose zuverlässig nachzuweisen und ist somit eine gute Methode um eine koronare Herzerkrankung bei niedrigem Atheroskleroserisiko auszuschließen. Eine ausreichende Aussagekraft kann jedoch nur bei niedriger, stabiler Herzfrequenz und geringer Atherosklerose erreicht werden, so dass die Methode für ältere Patienten aufgrund der altersgemäß zunehmenden Atherosklerose nicht sinnvoll ist. Bei Vorliegen von atheromatösen Plaques ist die Aussagekraft insbesondere hinsichtlich der Signifikanz von Stenosierungen begrenzt. Auch hier liegen keine Daten hinsichtlich der Wertigkeit für die präoperative Risikostratifizierung vor.
Biomarker
Bei guter Nierenfunktion können Troponin I und T sensible Marker für eine perioperative kardiale Ischämie sein (Maisel et al. 2006; Priebe 2005; Weber et al. 2013). Entscheidend ist, dass diese nicht nur 48–72 h nach einem großen chirurgischen Eingriff, sondern auch präoperativ abgenommen und nur unter Berücksichtigung anderer kardialer Untersuchungsergebnisse interpretiert werden (Devereaux et al. 2012). Zur primären Risikostratifizierung sind Troponine dennoch nicht geeignet und auch ihre Verwendung im perioperativen Monitoring ist grundsätzlich fakultativ (Klasse IIb-Empfehlung) (Kristensen et al. 2014).
Brain natriuretic peptide (BNP) und N-terminales proBNP (NT-proBNP) geben Hinweise auf einen erhöhten myokardialen Wandstress. Sie haben in Bezug auf große Gefäßeingriffe auch einen prognostischen Wert und können insbesondere zur Verlaufsbeurteilung von Hochrisikopatienten hinzugezogen werden (Klasse IIb-Empfehlung) (Kristensen et al. 2014; Wang et al. 2004; Dernellis und Panaretou 2006; Rodseth et al. 2008; Karthikeyan et al. 2009).

Invasive kardiale Ischämiediagnostik

Indikation zu invasiver Diagnostik
Die Indikation für eine präoperative Koronarangiographie und ggf. Revaskularisierung bei Patienten mit bekannter oder möglicher relevanter KHK ist im Wesentlichen identisch mit der Indikationsstellung in der kardiologischen Routine (Wijns et al. 2010).
Zwei Drittel der Patienten, die perioperativ einem tödlichen Myokardinfarkt erliegen, zeigen in der Autopsie weder eine Plaqueruptur, noch eine Koronarthrombose, sondern waren bereits vor der Operation an einer signifikanten KHK mit Beteiligung der LAD erkrankt (Dawood et al. 1996). Wenngleich Plaquerupturen eine wichtige Pathologie darstellen (Devereaux et al. 2005), entsteht ein signifikanter Anteil der Infarkte somit durch intraoperative Minderperfusion und vermehrten Sauerstoffbedarf bei relevanter Stenosierung eines Kranzgefäßes und ist somit vermeidbar.
Aus Ergebnissen der Coronary Artery Surgery Study (CASS) lässt sich ferner ableiten, dass asymptomatische Patienten innerhalb der ersten sechs Jahre nach Koronarer-Bypass-Operation einer nicht-kardialen Operation ohne Stresstestung unterzogen werden können, da das Risiko für einen periprozeduralen Myokardinfarkt in dieser Population als gering anzusehen ist (Eagle et al. 1997). Dies gilt nicht für Patienten mit mindestens mittelgradig eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF <45 %), erhöhtem rechtsventrikulärem Druck, Notfalloperationen, Dialysepatienten oder Beatmungspatienten (Mookadam et al. 2011).

Perioperatives Risiko bei Vorliegen von speziellen kardialen Erkrankungen

Chronische Herzinsuffizienz

Die Diagnose „Herzinsuffizienz“ setzt das Vorliegen einer systolischen (heart failure with reduced LVEF = HFrEF), oder diastolischen (heart failure with preserved LVEF = HFpEF) ventrikulären Dysfunktion voraus (McMurray et al. 2012). Als anerkannter perioperativer Risikofaktor ist die Herzinsuffizienz Teil verschiedener Risikoscores (Lee et al. 1999; Goldman et al. 1977; Detsky et al. 1986; Sabaté et al. 2011; Pannell et al. 2013; Hammill et al. 2008; Upshaw und Kiernan 2013). Eine auf 35 % reduzierte LVEF wurde in Studien als starker Prädiktor für kardiale Ereignisse vor allem nach gefäßchirurgischen Eingriffen angesehen (Kazmers et al. 1988). Das Risiko von HFpEF im Vergleich zu HFrEF ist aktuell noch unklar.
Biomarker wie BNP und NT-proBNP korrelieren stark mit der Prognose der Herzinsuffizienz sowie mit Mortalität und Morbidität (Devereaux et al. 2012; Biccard et al. 2012; Rajagopalan et al. 2011). Da insbesondere der postoperative Vergleichswert von prognostischer Bedeutung für die 30-Tages- und 6-Monats-Mortalität ist, sollte dieser immer bestimmt werden, wenn eine Herzinsuffizienz bekannt ist oder der Verdacht besteht.
Die zuverlässigste, aber auch aufwendige Methode zur Bestimmung der kardiopulmonalen funktionellen Leistung ist die Durchführung einer Spiroergometrie (Guazzi et al. 2012). Eine anaerobe Schwelle von <11 ml O2/kg/min wird als erhöhter Risikofaktor angesehen (Guazzi et al. 2012). Allerdings fehlen groß angelegte Studien, um den tatsächlichen Stellenwert der Methode in diesem Kontext einzuschätzen.
Vor einem chirurgischen Eingriff empfiehlt es sich, die Herzinsuffizienztherapie leitliniengerecht zu optimieren. Hierzu gehört bei HFrEF die Verwendung eines ACE-Hemmers, Betablockers und Aldosteron-Rezeptorantagonisten. Des Weiteren können Digitalis und Diuretika hinzugenommen und bei hochgradig eingeschränkter LVEF die Indikation zu einer CRT-Implantation evaluiert werden (McMurray et al. 2012). Während ACE-Hemmer insbesondere bei Neigung zu niedrigen Blutdrücken ab dem Abend vor der Operation pausiert werden müssen, sollten Betablocker auch perioperativ eingenommen werden. Postoperativ ist die vollständige Herzinsuffizienzmedikation, wenn nötig auch parenteral, so rasch wie möglich wieder anzusetzen. Hinsichtlich des perioperativen Managements von HFpEF muss ein besonderes Augenmerk auf dem Flüssigkeitshaushalt liegen, da hier die Gefahr der Entwicklung eines Lungenödems besteht. Bei jeglicher postoperativer kardialer Dekompensation sollte ein Kardiologe hinzugezogen werden. Patienten mit Assist-Devices sind prä- und auch perioperativ in einem geeigneten Zentrum zu betreuen, da sie nicht nur kardiologisch sondern auch anästhesiologisch eine Herausforderung darstellen.

Angeborene Herzerkrankungen

Kinder und Erwachsene mit angeborenen Herzerkrankungen haben in der Regel ein deutlich erhöhtes perioperatives Risiko. Dieses ist jedoch in Abhängigkeit von der Ausprägung der Herzinsuffizienz, des pulmonalen Hochdruckes, dem Auftreten von Arrhythmien und dem Shuntvolumen mit und ohne Neigung zur Sauerstoff-Entsättigung, sowie vielen anderen hinzukommenden Faktoren sehr variabel. Patienten mit komplexen angeborenen Herzfehlern sollten daher nur in dafür ausgewiesenen und zertifizierten Zentren vorbereitet und behandelt werden.

Herzklappenerkrankungen

Alle Herzklappenerkrankungen erhöhen in Abhängigkeit von der betroffenen Klappe und der geplanten Operation das perioperative Risiko (Vahanian et al. 2012). Die Evaluation der Klappe erfolgt in aller Regel echokardiographisch. Hochgradige Klappenerkrankungen sollten dahingehend evaluiert werden, ob eine Sanierung der Klappe präoperativ notwendig und möglich ist und welches Risiko von einer Klappenoperation ausgeht.
Aortenklappenstenose
Die hochgradige Aortenklappenstenose mit einer Aortenklappenöffnungsfläche unter 1 cm2 (0,6 cm2/m2 Körperoberfläche) ist ein anerkannter Risikofaktor für die perioperative Mortalität sowie Myokardinfarkt. Vor Hochrisikoeingriffen sollte das Risiko eines Aortenklappenersatzes evaluiert und wenn eben möglich, dieser vorgezogen werden. Falls der Klappenersatz zu risikoreich und der Eingriff dennoch notwendig ist, kann dieser unter engem hämodynamischen Monitoring durchgeführt werden (Vahanian et al. 2012).Große Volumenverschiebungen und Frequenzvariabilität sollten vermieden werden.
Im Falle eines elektiven Eingriffes ist die klinische Symptomatik entscheidend (Vahanian et al. 2012). Asymptomatische Patienten können einem Eingriff mit leichtem oder intermediärem OP-Risiko ohne Vorbehalte zugeführt werden (Calleja et al. 2010). Symptomatische Patienten, welche sich einem Aortenklappenersatz nicht unterziehen können oder wollen, sollten dem geplanten Eingriff nur zugeführt werden, falls dieser zwingend notwendig ist. Sollte ein offen-chirurgischer Aortenklappenersatz ein zu hohes Risiko darstellen, kann in Abhängigkeit von der Lebenserwartung und dem gesundheitlichen Zustand des Patienten ein interventioneller Aortenklappenersatz (TAVI) oder eine Ballonvalvuloplastie erwogen werden (Vahanian et al. 2012).
Mitralklappenstenose
Chirurgische Eingriffe können bei einer Mitralklappenöffnungsfläche (MÖF) von über 1,5 cm2 und bei asymptomatischen Patienten mit signifikanter Mitralklappenstenose unter 1,5 cm2 aber einem Pulmonalarteriendruck unter 50 mmHg ohne zusätzliche Risikosteigerung durchgeführt werden. Eine strenge Frequenzkotrolle ist zur Vermeidung von Tachykardien, die ein Lungenödem verursachen können, essentiell. Bei Patienten, auf die o. g. Kriterien nicht zutreffen, ist das Risiko eines nicht-kardiochirurgischen Eingriffes wesentlich erhöht, so dass zuvor eine perkutane Kommissurotomie oder ein Mitralklappenersatz anzustreben ist (Vahanian et al. 2012; Fleisher et al. 2007).
Aortenklappen- und Mitralklappeninsuffizienz
Symptomatische Patienten mit hochgradiger Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz oder asymptomatische Patienten mit gleichzeitig bestehender hochgradig reduzierter systolischer LV-Funktion (LVEF <30 %) haben ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen und sollten nur dringlichen chirurgischen Eingriffen unterzogen werden. Im Falle von Hochrisikoeingriffen bei Herzinsuffizienz kann eine medikamentöse Optimierung einen prognostischen Vorteil bieten (Abschn. 3.4.1).
Eine sekundäre Mitralklappeninsuffizienz bei regelrechter Klappenmorphologie, welche durch ventrikuläre Dilatation bei dilatativer Kardiomyopathie oder KHK bedingt ist, sollte primär entsprechend der Grunderkrankung behandelt werden. Ein besonderes Augenmerk sollte auf Rhythmus und Volumenstatus liegen.
Mechanische Klappen
Mechanische Klappen führen per se zu keiner Risikosteigerung. Ein Problem kann die perioperative Umstellung und Überbrückung der Antikoagulation sein (Abschn. 4, Unterabschn. 4.1, 4.1.2).

Arrhythmien

Arrhythmien sind eine häufige Ursache für gesteigerte perioperative Mortalität und Morbidität. Häufig liegt ihnen eine strukturelle Herzerkrankung zugrunde, so dass eine echokardiographische Untersuchung stets Teil der Evaluation ist.
Perioperativ neu auftretende ventrikuläre Arrhythmien
Ventrikuläre Arrhythmien, einschließlich früh einfallende ventrikuläre Extrasystolen (VES), sind insbesondere bei Hochrisikopatienten häufig. Während monomorphe ventrikuläre Tachykardien (VTs) eher durch myokardiales Narbengewebe entstehen, sind polymorphe VTs oft auf eine akute myokardiale Ischämie zurück zu führen. Ein präoperatives Auftreten dieser Rhythmusstörungen sollte demnach eine umfangreiche kardiologische Diagnostik nach sich ziehen, welche eine Koronarangiographie und ggf. eine elektrophysiologische Untersuchung einschließen kann. Früh einfallende VES treten häufig in Zusammenhang mit Hypokali- oder -magnesiämie oder Hypoxie auf, welche entsprechend behandelt werden sollte. Für sich genommen verursachen ventrikuläre Arrhythmien keine Verschlechterung der perioperative Prognose, sofern anhaltende, hämodynamisch wirksame VTs ohne Verzögerung behandelt werden (Zipes et al. 2006).
Perioperativ neu auftretende supraventrikuläre Arrhythmien
Perioperativ neu auftretende supraventrikuläre Arrhythmien sind ein häufiges Phänomen und insbesondere das Auftreten von Vorhofflimmern kann durch einen erhöhten Sympathikotonus begünstigt werden. Elektrolytentgleisungen sollten in jedem Fall korrigiert und eine ausreichende Oxygenierung sichergestellt sein. Mögliche therapeutische Ansätze sind Betablocker, Kalziumkanalblocker und auch Amiodaron, sowie in seltenen Fällen (z. B. Wolff-Parkinson-White-Syndrom mit präexzitatorischem Vorhofflimmern) eine präoperative Ablation, falls es die Dringlichkeit des geplanten Eingriffs zulässt.
Primäres Ziel bei Vorhofflimmern ist im perioperativen Rahmen die Frequenzkontrolle, welche meist bereits durch die Gabe eines Betablockers erreicht werden kann. Ob und wie der Patient antikoaguliert werden sollte, richtet sich nach dem klinischen Status des Patienten, dem Risikoprofil (einschließlich CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Score) und dem geplanten Eingriff (Kirchhof et al. 2016).
Perioperative Bradyarrhythmien
Perioperative Bradyarrhythmien sprechen meist gut auf eine medikamentöse Therapie an, so dass das Einschwemmen eines temporären Schrittmachers selten erforderlich ist. Die Indikation entspricht der des nicht-perioperativen Settings. Auf einen ausgeglichenen Elektrolythaushalt muss geachtet werden.

Perioperatives Management von Schrittmacher-Patienten und Patienten mit implantierbarem Cardioverter-Defibrillator (ICD)

Schrittmacherpatienten können sich gefahrlos einem chirurgischen Eingriff unterziehen, wenn gewisse Besonderheiten bedacht werden. Intraoperativ sollten keine unipolaren Elektrokauter verwendet werden, da der elektrische Impuls den Schrittmacherstimulus unterdrücken und in Einzelfällen sogar zu einer Umprogrammierung des Schrittmachers führen kann (Healey et al. 2012). Diese Problematik kann durch Verwendung von bipolaren Kautern umgangen werden, welche mit kurzen Impulsen in möglichst weiter Entfernung mit der kleinstmöglichen Amplitude zum Einsatz kommen. Bei Schrittmacherabhängigkeit sollte ein nicht-synchronisierter Modus gewählt werden. Eine Schrittmacherkontrolle empfiehlt sich postoperativ insbesondere bei hoher Stimulationsrate.
ICDs sollten für die Operation ausgeschaltet oder durch einen Magneten, der auf den Defibrillator gelegt wird, inaktiviert werden. Während dieser Zeit muss ein externer Defibrillator in kurzer Entfernung erreichbar sein.

Erkrankungen mit Einfluss auf die kardiale perioperative Prognose

Arterieller Hypertonus

Arterieller Hypertonus ist bei nicht-kardiochirurgischen Eingriffen kein starker Risikofaktor für die perioperative Mortalität. Dennoch ist gemäß einer Metanalyse in diesem Zusammenhang ein 35 %iger Anstieg der kardiovaskulären Komplikationsrate beschrieben (Howell et al. 2004), so dass ein arterieller Hypertonus insbesondere bei Erstdiagnose präoperativ abgeklärt und medikamentös eingestellt werden sollte (Mancia et al. 2013). Patienten mit unbehandeltem Hypertonus tragen aufgrund des erhöhten Sympathikotonus ein größeres Risiko, während eines chirurgischen Eingriffes zu entgleisen, welches potenziell zu kardialer Ischämie führen kann. Ein signifikanter Blutdruckabfall sollte jedoch ebenso vermieden werden, da sich ein Absinken um mehr als 20 mmHg als prognostisch nachteilig erwiesen hat (Charlson et al. 1990). Ziel ist somit, den Blutdruck während des gesamten Eingriffes zwischen 70–100 % der Ausgangsdruckes zu halten.
Bei Vorliegen eines Blutdrucks von <180 mmHg systolisch und/oder <110 mmHg diastolisch ist präoperativ keine Verzögerung zur Blutdruckoptimierung indiziert. Sollten die Werte jedoch darüber liegen oder ein neu aufgetretener Endorganschaden diagnostiziert werden, bzw. der Verdacht auf einen sekundären arteriellen Hypertonus bestehen, empfiehlt sich falls vertretbar eine Verzögerung des Eingriffes.

Gestörter Glucosemetabolismus und Diabetes mellitus

Etwa die Hälfte aller Patienten mit Diabetes mellitus (DM) sterben an einer koronaren Herzerkrankung und es ist bekannt, dass Diabetiker postoperativ verlängerte Krankenhausaufenthalte und eine höhere perioperative Mortalität aufweisen. Ein erhöhter Wert an glycosyliertem Hämoglobin (HbA1c) ist somit mit einem schlechteren Outcome bei chirurgischen und kritisch kranken Patienten assoziiert (Marik und Preiser 2010). Insbesondere schwankende Blutzuckerwerte scheinen im Vergleich zu stabil erhöhten Werten, wie sie bei bereits bekanntem DM häufiger sind, einen oxidativen Stress zu verursachen. Ein stabiler Blutzuckerwert mit wenig Schwankungen scheint einen kardioprotektiven Effekt zu haben, so dass Blutzuckervariabilität mehr mit der Mortalität korreliert als der Blutzuckerwert per se (Marik und Preiser 2010; Jacobi et al. 2012). Diabetiker sollten präoperativ hinsichtlich ihrer Komorbiditäten so weit es geht therapeutisch optimiert und die periprozedurale Diabetestherapie festgelegt werden. Hinsichtlich der eine Zeit lang als vorteilhaft angesehenen intensivierten Insulintherapie konnten neuere Studien zeigen, dass ein weniger striktes Regime (7,8–10 mmol/L; 140–180 mg/dL) im Vergleich zu einer strengeren Einstellung (4,5–6 mmol/L; 81–108 mg/dL) mit einer geringeren Mortalität einhergeht. Weitere Metaanalysen konnten bei fehlendem Vorteil ein bis zu 6-fach erhöhtes Hypoglykämierisiko nachweisen (Marik und Preiser 2010; Jacobi et al. 2012). Zusammenfassen lässt sich somit sagen, dass ein präoperatives Screening mit Einleitung einer Therapie sinnvoll ist. Blutzuckerschwankungen sollten perioperativ vermieden werden. Auf der Intensivstation sollte mit der intravenösen Insulintherapie ab einem Wert von 10,0 mmol/L (180 mg/dL) und kann ab einem Wert von 8,3 mmol/L (150 mg/dL) begonnen werden. Zielwerte unter 6,1 mmol/L (110 mg/dL) werden nicht empfohlen (Marik und Preiser 2010; Jacobi et al. 2012).

Anämie

Eine Anämie kann aufgrund der reduzierten Sauerstofftransportkapazität zu einer Myokardischämie beitragen und sollte in Notfallsituationen durch Transfusion ausgeglichen werden. Vor elektiven Eingriffen empfiehlt sich je nach Ausprägung zunächst die weiterführende Diagnostik zur Abklärung möglicher Ursachen.

Zerebrovaskuläre Erkrankung

Perioperative ischämische Schlaganfälle sind in ca. ein Viertel der Fälle kardioembolisch. Dabei ist Vorhofflimmern häufig die zugrunde liegende Ursache. Begünstigend wirkt das Absetzen der Antikoagulation sowie die durch die Operation bedingte Hyperkoagulabilität und passagere Hypoperfusion. Zudem können auch höhergradige Stenosen der hirnversorgenden Gefäße neben anderen seltenen Ursachen ebenso Schlaganfälle verursachen (Ng et al. 2011). Bei diesen Patienten sollte die Antikoagulation bzw. Thrombozytenaggregationshemmung somit, sofern vorhanden, möglichst kontinuierlich weitergegeben bzw. unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos so rasch wie möglich postoperativ wieder angesetzt werden.
Ein großer Anteil der Patienten, die eine relevante Atherosklerose der Carotiden aufweisen, leidet zusätzlich an einer koronaren Herzerkrankung (Hofmann et al. 2005). Es empfiehlt sich somit, wann immer möglich, die kardiovaskulären Risikofaktoren so gut wie möglich zu optimieren um einer kardialen Ischämie vorzubeugen. Statine, Betablocker und Acetylsalicylsäure sollten daher im Rahmen einer Revaskularisierung der Carotiden wann immer möglich weiter gegeben und der Blutdruck so gut wie möglich eingestellt werden.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

PAVK-Patienten haben generell im operativen Rahmen eine schlechtere Prognose als Patienten ohne PAVK (Perk et al. 2012; Tendera et al. 2011). Auch wenn eine KHK noch nicht bekannt ist, haben periphere Gefäßeingriffe ein erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte (Ashton et al. 1993), so dass die PAVK ein etablierter kardiovaskulärer Risikofaktor für nicht-kardiochirurgische Eingriffe ist. Eine Untersuchung der Patienten auf eine ischämische Herzerkrankung ist somit sinnvoll. Asymptomatische Patienten müssen jedoch keinem weiteren bildgebenden Verfahren oder Belastungstest zugeführt werden, wenn sie weniger als 2 Risikofaktoren aufweisen (Übersicht Klinische Risikofaktoren). Im Gegensatz zu Statinen und Plättchenaggregationshemmern sollten Betablocker nicht ohne eine nachgewiesene Herzerkrankung präoperativ initiiert werden (Tendera et al. 2011).

Pulmonale Erkrankungen

Die chronisch-obstruktive pulmonale Erkrankung (COPD) ist mit einem erhöhten Risiko für den plötzlichen Herztod und für das Vorliegen einer KHK assoziiert. Die Entwicklung eines Cor pulmonale gehört zu den komplizierenden Verlaufsformen. Insbesondere eine reduzierte forcierte 1-Sekunden-Kapazität führt je 10 % Reduktion als unabhängiger Marker zu einer 30 %igen Steigerung der kardiovaskulären Mortalität und zu einer 20 %igen Steigerung von nicht tödlichen kardiovaskulären Ereignissen (Sin et al. 2005). Dennoch konnte in Studien bislang für COPD-Patienten per se keine erhöhte perioperative kardiovaskuläre Ereignisrate nachgewiesen werden. Die dennoch signifikant erhöhte postoperative Mortalitäts- und Morbiditätsrate ist auf pulmonale Komplikationen zurückzuführen (Canet et al. 2010).
Das Obesitas-Hypoventilationssyndrom (Pickwick-Syndrom, OHS) ist mit einer Anzahl von Begleiterkrankungen assoziiert. Dazu gehören KHK, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Obesitas-assoziierte Kardiomyopathie, pulmonaler Hochdruck und letztlich eine deutlich erhöhte perioperative Mortalität (Chau et al. 2012). Die präoperative Vorbereitung sollte insbesondere auch die pulmonale Situation adressieren, um eine optimale perioperative Beatmungsstrategie gewährleisten zu können (Chau et al. 2012).
Pulmonaler Hypertonus ist definiert als Erhöhung des mittleren pulmonalarteriellen Drucks über 25 mmHg im Rechtsherzkatheter (Galiè et al. 2009). Ein pulmonal arterieller Hochdruck ist gekennzeichnet durch einen präkapillär erhöhten Druck in Abwesenheit von anderen Ursachen, wie z. B. Lungengerüsterkrankungen oder chronisch-thrombembolischen Ereignissen (Galiè et al. 2009). Die Erkrankung ist insgesamt selten, geht jedoch mit einer erhöhten Rate an postoperativen Komplikationen wie Rechtsherzversagen, Myokardischämie und Hypoxieneigung sowie einer deutlich erhöhten Mortalität einher. Diese Patienten sollten daher in einem darauf spezialisierten Zentrum durch ein multidisziplinäres Team behandelt und auf die OP vorbereitet werden.

Strategien zu Risikoreduktion

Konservative Strategien

Medikamentöse Optimierung

Die pharmakologische Therapieoptimierung dient neben einer Verbesserung des Verhältnisses zwischen Sauerstoffbedarf und -versorgung auch der Überprüfung und ggf. Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren.
Betablocker
Betablocker reduzieren über ein Absenken der Herzfrequenz und der Kontraktilität intraoperativ den Sauerstoffbedarf des Herzens. Durch Verlängerung der Diastole verbessern sie sowohl die ventrikuläre Füllung, als auch die Koronarperfusion. Eine große Anzahl an Studien hat in der Vergangenheit versucht, den Vorteil einer perioperativen Betablockergabe nachzuweisen (Devereaux et al. 2008; Zaugg et al. 2007; Yang et al. 2006; Juul und Grp 2006; Brady et al. 2005; Mangano et al. 1996). Die Heterogenität der Studienansätze (Beginn und Auftitrierung, unterschiedliche chirurgische Eingriffe, heterogenes Patientenkollektiv, unterschiedliche Wirkstoffe) mag eine Ursache für den Nachweis gegensätzlicher Effekte sein (Kristensen et al. 2014). Patienten mit ausgedehntem Risikoprofil scheinen insbesondere bei vaskulären Hochrisikoeingriffen von der Einnahme eines Betablockers (i. d. R. Atenolol) zu profitieren. Im Gegensatz hierzu scheint die Verwendung eines Betablockers bei Patienten ohne klinische Risikofaktoren im Zweifel sogar schädlich zu sein und in einer Studie sogar die Mortalität zu steigern. Dies ist am ehesten durch Bradykardien und Hypotensionen bedingt (Kristensen et al. 2014; Lindenauer et al. 2005).
Die Verabreichung eines Betablockers kann für Niedrigrisikopatienten demnach nicht empfohlen werden. Wird der Betablocker im Vorfeld bereits eingenommen, sollte dieser jedoch nicht abgesetzt werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn dieser der Therapie einer ischämischen Herzerkrankung oder Herzinsuffizienz dient. Eine Claudicatio intermittens stellt keine Kontraindikation dar (Kristensen et al. 2014).
ß1-selektive Betablocker werden bevorzugt. Atenolol und Bisoprolol scheinen gegenüber Metoprolol am ehesten aufgrund des CYP2D6-abhängigen Abbaus von Metoprolol einen Vorteil zu besitzen (London et al. 2013; Wallace et al. 2011; Redelmeier et al. 2005; Ashes et al. 2013). Wenn möglich sollte die Therapie über einen Tag, idealerweise mindestens eine Woche bis einen Monat vor dem geplanten Eingriff initiiert werden (z. B. 50 mg Atenolol/Tag als Startdosis). Die Ziel-Herzfrequenz beträgt 60–70 Schläge/min. Bradykardien und ein Blutdruckabfall unter 100 mmHg systolisch sollten auf jeden Fall vermieden werden. Es empfiehlt sich die Therapie mindestens für einige Monate postoperativ fortzusetzen (Kristensen et al. 2014).
Statine
3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym-A-Reduktase-Hemmer (Statine) werden unabhängig von einem Eingriff allen Patienten mit Atherosklerose empfohlen. Sie stabilisieren durch pleiotrope Effekte koronare Plaques. Indem sie diese daran hindern zu rupturieren, können sie sich postitiv auf die periopertative Myokardinfarktrate auswirken (Kristensen et al. 2014).
Statine scheinen in multiplen Studien einen positiven Effekt auf die perioperative 30-Tage-Mortalität und -Herzinfarktrate zu haben, sowie auch auf die Langzeitmortalität und kardiovaskuläre Ereignisraten (Lindenauer et al. 2004; Hindler et al. 2006; Desai et al. 2010; Lau et al. 2013). In einer Plazebo-kontrollierten Studie, welche Patienten vor gefäßchirurgischen Eingriffen untersuchte, konnte die tägliche Einnahme von 20 mg Atorvastatin die Rate an kardialen Ereignissen innerhalb der ersten 6 Monate postoperativ signifikant reduzieren (8 % vs. 26 %). So führte die Einnahme von Statinen zu einer Senkung der Komplikationsrate nach EVAR, sowie zu einem geringeren Schlaganfallrisiko nach Carotis-Stenting (McNally et al. 2010; Verzini et al. 2011). Beobachtungsstudien zeigen zudem, dass eine perioperative Statin-Einnahme mit einem geringeren Risiko für akutes Nierenversagen und einer geringeren Mortalität bei postoperativem Multiorganversagen einhergeht. Die Gesamtmortalität wurde jedoch in den meisten Untersuchungen nicht reduziert.
Das Absetzen eines Statins über 4 Tage nach einem chirurgischen Eingriff an der Aorta ist dagegen mit einer Verdreifachung des Risikos für eine postoperative Myokardischämie vergesellschaftet (Le Manach et al. 2007). Dabei sollten Wirkstoffe mit langer Halbwertszeit (Atorvastatin) oder verzögerter Freisetzung (Lovastatin) verwendet werden, so dass eine ggf. prolongierte postoperative Phase ohne orale Nahrungsaufnahme überbrückt werden kann. Um darüber hinaus frühe Anzeichen einer Statin-induzierten Myopathie oder Rhabdomyolyse zu erfassen, sollten sie in ausreichender Zeit vor einem geplanten Eingriff angesetzt werden (Kristensen et al. 2014).
Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen erhalten gemäß den aktuellen Leitlinien auch unabhängig von einem geplanten Eingriff ein Statin, welches nach offenen und auch interventionellen Gefäßeingriffen fortgeführt werden sollte. Für einen plaquestabilisierenden Effekt ist ein Beginn der Therapie mindestens 2 Wochen vor dem geplanten Eingriff angeraten (Kristensen et al. 2014).
Nitrate
Obwohl Nitroglycerin durch Vasodilatation kardiale Ischämie vermindern kann, existieren keine Studien, die einen Vorteil in der perioperativen Phase bestätigen. Gegenteilige Effekte, wie Blutdruckabfall und Tachykardie, spielen in der kontroversen Diskussion eine Rolle (Kristensen et al. 2014).
Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) und Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitoren (ACEI)
Die Verwendung von ACEIs oder ARBs während der engen perioperativen Phase bietet keinen Vorteil und kann, wenn das Ansprechen auf Vasopressoren vermindert wird, sogar nachteilig sein. Es wird daher empfohlen, diese etwa 24 h vor dem Eingriff zu beenden und erst dann wieder anzusetzen, wenn sich der Patient postoperativ hämodynamisch stabilisiert hat. Unter strengem Monitoring kann bei eingeschränkter LV-Funktion eine perioperative Weitergabe erwogen werden (Kristensen et al. 2014; Lau et al. 2013).
Kalziumkanalblocker
Hier muss zwischen Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp und der Substanzklasse um Diltiazem und Verapamil unterschieden werden. Während die Verwendung von kurzwirksamen Dihydropyridinen mit einer signifikanten Mortalitätssteigerung einhergeht, kann die Gabe von Diltiazem bei Patienten, die einen Betablocker nicht vertragen, durchaus erwogen werden. Bei Vorliegen einer vasospastischen Angina, sollte die Einnahme perioperativ nicht unterbrochen werden (Kristensen et al. 2014; Kertai et al. 2008).
Alpha2-Rezeptoragonisten (ARA)
Alpha2-Rezeptorantagonisten reduzieren die Ausschüttung von Noradrenalin und vermindern somit die intraoperative Katecholaminfreisetzung. Dennoch konnte nur für Mivazerol und auch lediglich in einer Subgruppenanalyse gefäßchirurgischer Patienten eine Reduktion von postoperativem Tod und Myokardinfarkt nachgewiesen werden (European Mivazerol trial). Die Verwendung von Clonidin bietet keinen Vorteil; eine erhöhte Rate an klinisch relevanten Blutdruckabfällen und nicht-tödlichen Herzstillständen deutet im Gegenteil eine nachteilige Wirkung an. Alpha2-Rezeptorantagonisten sollten somit im Rahmen von nicht-kardiochirurgischen Eingriffen vermieden werden (Kristensen et al. 2014; Devereaux et al. 2014a).
Diuretika
Im Allgemeinen sollte die Gabe von Diuretika besonders bei Herzinsuffizienz-Patienten bis zum Operationstag fortgesetzt werden. In der perioperativen Phase erfolgt die Gabe in Abhängigkeit vom Volumenstatus und sollte wenn möglich postoperativ oral wieder aufgenommen und fortgesetzt werden. Ein besonderes Augenmerk liegt auf möglichen Elektrolytentgleisungen. Bis zu 34 % der Patienten, welche sich einem nicht-kardiochirurgischen Eingriff unterziehen, entwickeln eine Hypokaliämie, welche wiederum das Risiko für ventrikuläre Tachykardien und damit Auswurfversagen steigert. Elektrolytentgleisungen sollten somit präoperativ ausgeglichen werden, wenngleich kleine Abweichungen einen dringenden chirurgischen Eingriff nicht verzögern dürfen (Kristensen et al. 2014).

Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulation

Perioperatives Management unter Thrombozytenaggregation
Acetylsalicylsäure
Eine große Metaanalyse mit 41 Studien und etwa 50.000 Patienten, die ein Absetzen von Aspirin mit dem Risiko von periprozeduralen Blutungen verglich, kam zu dem Schluss, dass das Blutungsrisiko unter ASS-Einnahme um 50 % gesteigert war, der Schweregrad der Blutungen jedoch nicht erhöht wurden (Burger et al. 2005). Bei Patienten mit Risiko für oder nachgewiesener KHK verdreifachte das Absetzen von ASS das Risiko für schwere kardiologische Ereignisse. Die POISE-2-Studie untersuchte Plazebo-kontrolliert einen ähnlichen Ansatz (Devereaux et al. 2014b). Acetylsalicylsäure konnte nicht die Mortalitätsrate oder die Rate an nicht-tödlichen Myokardinfarkten innerhalb des postoperativen 30-Tage-Intervalls senken, jedoch auch hier kam es unter Einnahme von ASS zu mehr Blutungen (4,6 % vs. 3,8 %). Patienten, die vor weniger als einem Jahr einen DES oder weniger als 6 Wochen einen BMS erhalten hatten, wurden jedoch nicht erfasst (Kristensen et al. 2014; Devereaux et al. 2014b).
Die Entscheidung für oder gegen eine Fortführung der Plättchenhemmung mittels Acetylsalicylsäure während eines nicht-kardiochirurgischen Eingriffes sollte demnach individuell geführt werden und hängt vom Blutungsrisiko, sowie dem Risiko thrombembolischer Komplikationen ab. Die meisten Gefäßeingriffe können unter Fortführung der Einnahme von ASS durchgeführt werden (Kristensen et al. 2014).
Duale Plättchenaggregationshemmung (DAPT)
5–25 % der Patienten, die einen koronaren Stent erhalten, werden in den darauf folgenden Jahren einer nicht-kardiochirurgischen Operation zugeführt. Dabei scheint das Risiko für eine Stentthrombose höher zu sein als für einen de-novo-Verschluss, und eine vorzeitige Beendigung der dualen Plättchenaggregationshemmung ist diesbezüglich der Hauptrisikofaktor. Sollte ein nicht-kardiochirurgischer Eingriff vor Ablauf der Zeit, für die eine DAPT empfohlen wird, notwendig sein, sollte das individuelle Risiko einer Stentthrombose gegen das Blutungsrisiko der Operation interdisziplinär diskutiert und eine gemeinsame kardiologische und chirurgische Entscheidung getroffen werden. Wann immer möglich, sollte jedoch der chirurgische Eingriff auf die Zeit nach Beendigung der DAPT verschoben und Acetylsalicylsäure während des Eingriffs weiter eingenommen werden (Wijns et al. 2010). Während eine Ballonangioplastie das Risiko für kardiale Ereignisse nicht erhöht (Huber et al. 1992), wird für chirurgische Eingriffe innerhalb der ersten Wochen nach Implantation eines Stents mit vorzeitiger Beendigung der DAPT eine Mortalitätsrate von bis zu 20 % beschrieben (Kaluza et al. 2000).
Elektive Eingriffe sollten daher auf mindestens 4 Wochen nach BMS-Implantation verschoben und auch hier ASS weiter eingenommen werden (Nuttall et al. 2008). Neuere Daten konnten zeigen, dass eine DAPT für DES der zweiten und dritten Generation über 6 Monate ausreichend ist. Eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigte sogar keinen Unterschied bezüglich des Outcomes für Zotarolimus- und Everolimus-Stents für 3 und 12 Monate DAPT nach perkutaner Koronarintervention (PCI). Ein Minimum von 3 Monaten DAPT nach DES-Implantation kann angesichts einer dringlichen Operation somit akzeptiert werden, diese sollte jedoch in einem Krankenhaus der Vollversorgung mit durchgehender Katheterrufbereitschaft durchgeführt werden.
Im Anschluss an ein akutes Koronarsyndrom ist eine DAPT hingegen für einen Zeitraum von 12 Monaten empfohlen und eine Verkürzung dieser Zeit zugunsten eines chirurgischen Eingriffes muss sehr sorgfältig gegen das Risiko einer Stentthrombose abgewogen werden. Sollte eine vorzeitige Beendigung der DAPT notwendig sein, empfehlen die aktuellen Leitlinien Clopidogrel und Ticagrelor jeweils 5 Tage und Prasugrel 7 Tage vor dem geplanten Eingriff abzusetzen. Sollte ein rechtzeitiges Absetzen nicht möglich sein, kann das Blutungsrisiko durch Transfusion von Thrombozytenkonzentraten verringert werden.
Im Falle eines sehr hohen Risikos für eine Stentthrombose kann eine Überbrückung mit intravenösem reversiblen Glycoproteininhibitoren, wie Eptifibatide oder Tirofiban, erwogen werden. Cangrelor, als neuer reversibler intravenöser P2Y12-Inhibitor, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht zugelassen (Angiolillo et al. 2012). Die DAPT sollte in jedem Falle so bald wie möglich nach der Operation, möglichst innerhalb der ersten 48 h wieder aufgenommen werden (Kristensen et al. 2014).
Perioperatives Management von Patienten unter Antikoagulation
Vitamin-K-Antagonisten
Bei der Entscheidung, ob die Antikoagulation mittels Vitamin K-Antagonisten perioperativ pausiert werden kann, muss das thrombembolische Risiko gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Ein erhöhtes thrombembolisches Risiko liegt in folgenden Konstellationen vor:
  • AF mit einem CHA2DS2VASc-Score >/=4
  • Mechanische Herzklappen
  • Neu implantierte biologische Klappen mindestens innerhalb der ersten 3 Monate
  • Mitralklappenrekonstruktion innerhalb der ersten 3 Monate
  • Venöse Thrombembolie innerhalb der ersten 3 Monate
In allen genannten Fällen wird bei Erreichen eines INR-Wertes unter 2 eine Bridging-Therapie mit gewichtsadaptiertem 2-mal täglich subkutan appliziertem niedermolekularem Heparin (LMWH) und im Falle mechanischer Klappen auch intravenös kontinuierlich appliziertem unfraktioniertem Heparin (UFH) unter aPTT-Kontrolle empfohlen (Vahanian et al. 2012; Pengo et al. 2009). Eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz kann über die Bestimmung des Anti-Xa-Spiegels erfolgen. Ab welchem INR-Wert der geplante Eingriff durchgeführt werden kann, obliegt letztlich dem behandelnden Chirurgen. Die letzte Dosis LMWH sollte nicht später als 12 h präoperativ appliziert und die Gabe von UFH etwa 4 h vor dem Eingriff beendet werden. Im Anschluss wird in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko innerhalb der ersten 12–48 h die Therapie mit UFH oder LMWH wieder aufgenommen. Die Gabe von Vit.-K-Antagonisten sollte etwa 1–2 Tage nach dem Eingriff wieder aufgenommen werden, mit der 1,5-fachen Erhaltungsdosis für 2 Tage, im Anschluss wird mit der Erhaltungsdosis fortgefahren. Nach Erreichen des Ziel-INRs wird die Heparingabe beendet (Kristensen et al. 2014).
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs)
Die häufigsten DOAKs und ihre wichtigsten Eigenschaften sind in Tab. 2 aufgeführt. Zu beachten ist, dass eine Überbrückung mit Heparin in der Regel nicht notwendig ist und das Blutungsrisiko unnötig erhöhen kann (Huber et al. 2013). Im Allgemeinen wird empfohlen, vor einer Operation mit kalkulierbarem Blutungsrisiko DOAKs in einem zeitlichen Abstand ihrer 2- bis 3-fachen Halbwertszeit abzusetzen. Bei hohem Blutungsrisiko empfiehlt sich ein Abstand von 4–5 Halbwertszeiten. Insbesondere für Dabigatran sollte aufgrund der 80 %igen renalen Elimination die Nierenfunktion des Patienten in die Kalkulation einbezogen werden. Durch den raschen Wirkungseintritt der DOAKs empfiehlt es sich, die Therapie erst 1–2 (maximal 3–4) Tage nach dem Eingriff wiederaufzunehmen (De Caterina et al. 2012; Heidbuchel et al. 2013).
Tab. 2
Pharmakologische Eigenschaften der direkten oralen Antikoagulazien (DOAK)
 
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Target (Inhibition)
Thrombin
Faktor Xa
Zeit bis maximaler Wirkspiegel (h)
1,25–3
2–4
3–4
1–2
Prodrug
ja
nein
Bioverfügbarkeit (%)
6
80–100
50
62
Mittl. Halbwertszeit (h)
12–14
7–11
12
6–11
Renale Elimination (%)
85
33
27
37–50
Antagonisierung der Antikoagulation
Vitamin-K-Antagonisten können, falls keine Kontraindikation besteht, vor einem dringlichen Eingriff mittels einer niedrigen Dosis von Vitamin K (0,5–2,5 mg) (teil)antagonisiert werden. Der Effekt wird jedoch erst innerhalb von 6–12 h in Erscheinung treten. Sollte dieser Zeitraum nicht zur Verfügung stehen, kann durch die Gabe von Fresh-Frozen-Plasma oder Prothrombin-Komplex-Konzentrat ein vergleichbarer Effekt erzielt werden. Unfraktioniertes Heparin kann mit Protaminsulphat in einem Verhältnis von 1:1 antagonisiert werden (http://www.medicines.uk/emc/medicine/10807/spc). Eine Indikation, bei der diese Vorgehensweise zugelassen ist, ist z. B. Vorhofflimmern. Bei Vorhandensein mechanischer Klappen, insbesondere in Mitralklappenposition, wird dies nicht empfohlen.
Die Wirkung von LMWH neutralisiert sich in der Regel innerhalb von 8 h nach der letzten Gabe. Zur raschen Aufhebung der Wirkung kann auch hier Protamin verwendet werden; es wird jedoch lediglich eine bis zu 50 %ige Antagonisierung erreicht.
Hinsichtlich der DOAKs ist seit Januar 2016 Idarucizumab, ein Antidot gegen Dabigatran, in Deutschland zugelassen, welches dessen Wirkung innerhalb von kurzer Zeit aufhebt. Ein Antagonist gegen Apixaban und Rivroxaban (Andexanet alfa) befindet sich aktuell noch in der klinischen Testung (2015; doi: 10.1056/NEJMoa1510991) (Eerenberg et al. 2011; Díaz et al. 2013). Edoxaban ist nach wie vor nicht antagonisierbar.

Invasive Risikoreduktion

Indikation zur prophylaktischen Revaskularisierung

Basierend auf den Daten der Coronary Artery revascularization Prophylaxis (CARP) Studie, welche die optimale medikamentöse Therapie mit interventioneller oder bypasschirurgischer Revaskularisierung relevanter Stenosen vergleicht, konnte bei Patienten mit stabiler KHK kein Vorteil für eine Revaskularisierung nachgewiesen werden (McFalls et al. 2004). Insbesondere vor gefäßchirurgischen Risikoeingriffen konnte jedoch anhand einer randomisierten Studie gezeigt werden, dass die Gruppe in der die Patienten unselektiert präinterventionell eine Koronarangiographie erhielten, eine bessere Langzeitprognose hinsichtlich Überleben ohne kardiovaskuläre Ereignisse hatten, als Patienten, für die eine invasive Koronardiagnostik nur bei auffälligem Stress-Test angeboten wurde (Monaco et al. 2009). Eine groß angelegte Metaanalyse welche ca. 4000 Patienten einschloss, konnte dagegen keinen Effekt einer Revaskularisierung auf die postoperative Mortalität nachweisen (Wong et al. 2007).
Es gibt somit keinen sicheren Hinweis darauf, dass bei asymptomatischen Patienten vor einem chirurgischen Eingriff eine prophylaktische Revaskularisierung im Vergleich mit einer konservativen Therapie vorteilhaft ist. Im Falle von klinischen Anzeichen einer Myokardischämie ist diese jedoch analog den Leitlinien im nicht-chirurgischen Rahmen indiziert (Montalescot et al. 2013).
Falls ein chirurgischer Eingriff über einen längeren Zeitraum verschoben werden kann, sollte eine relevante koronare Herzerkrankung interveniert werden, um die Symptome des Patienten zu verbessern. Die Entscheidung zwischen interventioneller oder operativer Revaskularisierung erfolgt interdisziplinär und unter der Verwendung des SYNTAX Scores (Mohr et al. 2013). Asymptomatische Patienten können dagegen auch rein medikamentös behandelt werden. Sollte präoperativ eine Stentimplantation notwendig sein, wird einem bare-metal Stent (BMS) der Vorzug gegeben, um keine weitere Verzögerung durch eine prolongierte duale Plättchenaggregationshemmung (DAPT) zu verursachen. Es ist jedoch zu erwarten, dass in den nächsten Jahren diese Indikation zugunsten neuerer drug-eluting Stents (DES) geschwächt wird, da diese nur eine kürzere DAPT erforderlich machen. Sollte der nicht-kardiochirurgische Eingriff nicht verschoben werden können, wird bei Patienten mit einem hohen Restenose-Risiko eine koronare Bypass-Operation der BMS-Implantation vorgezogen (Kristensen et al. 2014).

Revaskularisierung im Falle eines Nicht-ST-Hebungsinfarktes (NSTEMI)

Im Falle eines NSTEMI sollte, sofern der gesundheitliche Zustand des zu operierenden Patienten nicht lebensbedrohlich ist, der Koronarversorgung der Vorzug gegeben werden (Hamm et al. 2011; Landesberg et al. 1993). Neben der i. d. R. favorisierten Implantation eines BMS kann auch eine Ballonangioplastie ohne Stentimplantation in Erwägung gezogen werden, da hier ASS zur Thrombozytenaggregationshemmung ausreichend sein kann. Allgemein sollten in den ersten 3 Monaten nach Myokardinfarkt chirurgische Eingriffe vermieden werden (Kristensen et al. 2014).

Perioperatives kardiales Monitoring

Elektrokardiographie

Perioperatives Monitoring mittels EKG ist sinnvoll und ST-Streckenveränderungen können ein Hinweis auf myokardiale Ischämie sein. Die Beurteilbarkeit kann jedoch durch intraventrikuläre Leitungsstörungen und ventrikuläres Pacing eingeschränkt werden (Landesberg et al. 1993; Leung et al. 1998). Wann immer möglich empfiehlt sich daher bei hochrisiko-Patienten ein intraoperatives Monitoring mit 12-Kanal-EKG, da die Aussagekraft bei Weitem höher ist als die einzelner Ableitungen (Kristensen et al. 2014).

Transösophageale Echokardiographie

Transösophageale Echokardiographie (TEE) ist eine wertvolle unterstützende Methode zur intraoperativen Beurteilung beispielsweise der Klappenfunktion in der Herzchirurgie. Wandbewegungsstörungen sind jedoch von transösophageal nur eingeschränkt beurteilbar so dass der zusätzliche diagnostische Gewinn zum EKG statistisch gesehen nur sehr gering ist (Eisenberg et al. 1992). Bei akutem Blutdruckabfall können jedoch gegebenenfalls Informationen wie Hinweise auf Hypovolämie oder Auswurfversagen durch Myokardischämie, Lungenembolie, Tamponade oder dynamische Ausflusstraktobstruktion gewonnen werden (Schulmeyer et al. 2010). Darüber hinaus kann bei schweren Klappenerkrankungen ein Monitoring auch im nicht-kardiochirurgischen Setting sinnvoll sein. Dennoch sind die erworbenen Informationen bei unter Narkose veränderten hämodynamischen Bedingungen häufig ungenau, so dass eine routinemäßige Verwendung nicht indiziert ist (Kristensen et al. 2014).

Rechtsherzkatheter

Obwohl der Rechtsherzkatheter wichtige Informationen zu Drücken im kleinen Kreislauf bietet konnte bislang keine Studie beweisen, dass durch perioperatives Monitoring mittels Rechtsherzkatheter die Morbidität oder Mortalität verbessert werden kann. Einige Studien weisen sogar darauf hin, dass es eher zu einer erhöhten Komplikationsrate kommt (Polanczyk et al. 2001). Eine Verwendung im perioperativen Rahmen wird somit nicht empfohlen (Kristensen et al. 2014).

Anästhesiologisches Management und kardiovaskuläres Risiko

Die meisten zur Anästhesie verwendeten Medikamente vermindern über eine Reduktion des Sympathikotonus mit Dilatation des venösen Gefäßbettes den venösen Rückfluss und damit den Blutdruck. Ein Ziel eines optimalen intraoperativen Managements ist somit, den Blutdruck des Patienten möglichst konstant zu halten, um eine ausreichende Organperfusion zu gewährleisten. Blutdruckabfälle von mehr als 20 % des Mitteldrucks sind mit einer signifikanten Steigerung des Risikos für postoperative Komplikationen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall und Versterben versehen (Walsh et al. 2013; Bijker et al. 2012; Sessler et al. 2012). Besonders lange Eingriffe und tiefe Sedierungen weisen somit eine erhöhte postoperative kardiovaskuläre Komplikationsrate auf (Sessler et al. 2012) und sollten, soweit es möglich ist, vermieden werden. Hinsichtlich der Verwendung verschiedener anästhetischer Wirkstoffe hat eine große Metaanalyse von 2013 gezeigt, dass in kardiochirurgischen Eingriffen die Verwendung von volatilen Anästhetika gegenüber intravenöser Anästhesie eine 50 %ige Reduktion der Mortalitätsrate zeigte. Sevofluran wies hierbei die besten Ergebnisse auf (Landoni et al. 2013). Bezüglich nicht-kardiochirurgischer Eingriffe fehlen jedoch vergleichbare Studien. Eine kleine Studie zeigte zumindest für gefäßchirurgische Patienten ein ähnliches Ergebnis, andere Studien zeigten keinen Unterschied, so dass eine abschließende Empfehlung nicht ausgesprochen werden kann (Zangrillo et al. 2011; Lurati Buse et al. 2012; De Hert 2011). Eine weitere Risikoreduktion kann durch die Entscheidung zu einer spinalen oder epiduralen Anästhesie, falls vertretbar, erwirkt werden (Rodgers et al. 2000; Wu et al. 2006; Bode et al. 1996; Mauermann et al. 2006; Rigg et al. 2002; Memtsoudis et al. 2013). Darüber hinaus kann insbesondere bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem und/oder Mortalitätsrisiko, welche sich einem Hochrisikoeingriff unterziehen, eine intensivierte Flüssigkeitsbilanzierung mittels z. B. Pulsdruckwellen-Analyse eine geringere Komplikationsrate erreicht werden (Cecconi et al. 2013; Arulkumaran et al. 2014).
Ein weiterer Faktor, der die postoperative Prognose entscheidend beeinflussen kann, ist die frühe Identifikation von Komplikationen, so dass gegebenenfalls aggressiv gegengesteuert werden kann. Insbesondere bei Risikopatienten können erhöhte Biomarker wie (NT-pro)BNP und hochsensitives Troponin hilfreich sein, welche mit einer deutlich erhöhten Mortalität einhergehen (Devereaux et al. 2012; Montalescot et al. 2013; Rodseth et al. 2013; Levy et al. 2011). Zu diesen gehören Patienten mit einem MET <4 oder gefäßchirurgische Patienten mit einem revised cardiac index >1, bzw. >2 für nicht-gefäßchirurgische Patienten. Auch bei einem postoperativ erniedrigtem chirurgischen Apgar-Score (SAS) von <7 ist die Bestimmung von hochsensitivem Troponin- und (NT-pro)BNP sinnvoll (Kristensen et al. 2014).

Zusammenfassung

Mithilfe des durch die Leitlinien vorgeschlagenen Algorithmus kann bestimmt werden, welcher Patient vor einem nicht-kardiochirurgischen Eingriff von einer kardiologischen Evaluation profitiert, einer Koronarangiographie zugeführt oder sogar kardiovaskulär interveniert werden sollte (Abb. 2).
Schritt 1: Bestimmung der Dringlichkeit des chirurgischen Eingriffs und unverzügliche Behandlung, falls eine lebensbedrohliche Situation vorliegt.
Schritt 2: Kardiologisch instabile Patienten (instabile Angina pectoris, symptomatische Klappenerkrankungen, dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Arrhythmien) sollten vor einem chirurgischen Eingriff stabilisiert und hinsichtlich der zugrunde liegenden Erkrankung evaluiert und behandelt werden. Therapeutische Optionen sollten innerhalb eines multidisziplinären Teams diskutiert werden. Komplizierende Faktoren, wie z. B. eine DAPT im Anschluss an eine Koronarintervention stehen hierbei im Mittelpunkt.
Schritt 3: Für kardial stabile Patienten wird zunächst das Operationsrisiko bestimmt. Bei niedrigem Risiko sind allgemeine Empfehlungen bezüglich der Lebensführung und ggf. eine (medikamentöse) Optimierung von Risikofaktoren indiziert (Tab. 3). Eine weiterführende kardiologische Diagnostik muss nicht erfolgen. Patienten mit Koronarer Herzerkrankung können von einem Betablocker profitieren, der spätestens 2 Tage vor dem Eingriff initiiert und im Anschluss weiter eingenommen werden sollte. Herzinsuffiziente Patienten mit einer LVEF <40 % sollten zusätzlich einen ACEI oder ARB einnehmen und Patienten, die einer Gefäßoperation unterzogen werden wird die Einnahme eines Statins empfohlen. Acetylsalicylsäure sollte nur vor Eingriffen pausiert werden, die ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko haben.
Tab. 3
Zusammenfassung der präoperativen kardialen Risikoeigenschaften und des perioperativen Managements. (Nach Kelm et al. 2015)
Schritt
Dringlichkeit d. Eingriffs
Kardialer Zustand
Art des Eingriffsa
Funktionelle Kapazität
Anzahl klin. Risikofakt.b
EKG*
LV-Echoc*
Bildgeb. Stresstestd*
BNP und TnTc*
Betablockere,f*
ACE-Hemmere*
ASSe*
Statinee*
Koronare Revaskula-risation*
1
Dringlich
Stabil
    
III C
III C
 
I B (Fortsetzung)
IIa Ch (Fortsetzung)
IIb B (Fortsetzung)
I C (Fortsetzung)
III C
2
Dringlich
Instabilg
           
IIa C
Elektiv
Instabilg
   
I Cg
I Cg
III C
IIb B
    
I A
3
Elektiv
Stabil
Niedriges Risiko (<1 %)
 
Keine
III C
III C
III C
III C
III B
IIa Ch
I Cm
IIa Bj
III B
≥1
IIb C
III C
III C
 
IIb Bi
IIa Ch
I Cm
IIa Bj
III B
4
Elektiv
Stabil
Mittleres (1–5 %) oder hohes Risiko (>5 %)
Sehr gut oder gut
  
III C
III C
III C
IIb Bi
IIa Ch
I Cm
IIa Bj
III B
5
Elektiv
Stabil
Mittleres Risiko (1–5 %)
Schlecht
Keine
IIb C
III Ck
 
III Ck
IIb Bi
IIa Ch
I Cm
IIa Bj
III B
≥1
I C
III Ck
IIb C
 
IIb Bi
IIa Ch
I Cm
IIa Bj
III B
6
Elektiv
Stabil
Hochrisiko (>5 %)
Schlecht
1–2
I C
IIb Ck
IIb C
IIb Bi,k
IIb Bi,l
IIa Ch
I Cm
IIa Bj
IIb B
≥3
I C
IIbCk
I C
IIb Bk
IIb Bi,l
IIa Ch
I Cm
IIa Bj
IIb B
*Angaben sind Empfehlungsklassen und Evidenzlevel der ESC/ESA-Leitlinien
aArt des Eingriffs (Tab. 1): Risiko von Myokardinfarkt oder kardialer Tod binnen 30 Tagen nach der Operation
bKlinische Risikofaktoren, siehe in Schritt 6
cBei Patienten ohne Zeichen und Symptome einer Herzerkrankung oder EKG-Auffälligkeiten
dNichtinvasive Untersuchung, nicht nur für die Revaskularisation, sondern auch für die Beratung des Patienten, eine Anpassung des perioperativen Managements an die Art des Eingriffs und das Narkoseverfahren
eBeginn der medikamentösen Therapie, aber im Fall einer Notoperation Fortsetzung der vorbestehenden medikamentösen Therapie
fTherapie sollte idealerweise zwischen 30 Tage und spätestens 2 Tage vor der Operation begonnen und postoperativ fortgesetzt werden, mit dem Ziel einer Herzfrequenz von 60–70/Minute und einem systol. Blutdruck >100 mmHg
gKardialer instabiler Zustand, wie in Tabelle 9 der [engl.] Volltext-Leitlinie dargestellt. Die Empfehlungen basieren auf aktuellen Leitlinien, die bei einem solchen Zustand die Erfassung der linksventrikulären Funktion und ein EKG empfehlen
hBei Vorliegen von Herzinsuffizienz und systolischer LV-Dysfunktion (Therapie sollte spätestens 1 Woche vor der OP beginnen)
iBei Patienten mit bekannter KHK oder Myokardischämie
jBei Patienten, die sich einer Gefäßoperation unterziehen
kEvaluation der LV-Funktion mit Echokardiografie und Messung von BNP werden bei Patienten mit erwiesener oder vermuteter Herzinsuffizienz vor Operationen mit mittlerem oder hohem Risiko empfohlen (I A)
lBei Vorliegen von ASA-Klasse >=3 oder revidierter Kardialer Risikoindex >=2
mASS sollte nach Stent-Implantation fortgesetzt werden (für 4 Wochen nach BMS bzw. 3–12 Monate nach DES-Implantation)
BNP = natriuretisches Peptid Typ B; LV = Linksventrikulär; TnT = Troponin T
Schritt 4: Evaluation der funktionellen Kapazität des Patienten. Liegt diese über 4 MET, kann der Patient jedem chirurgischen Eingriff unter Berücksichtigung der Empfehlungen unter Schritt 3 zugeführt werden.
Schritt 5: Bei Vorliegen einer funktionellen Kapazität unter 4 MET muss das Risiko des Eingriffes berücksichtigt werden (Tab. 1). Ein Eingriff mit mittlerem Risiko kann dennoch ohne Verzögerung durchgeführt werden. Bei Patienten mit einem oder mehr Risikofaktoren (Übersicht Klinische Risikofaktoren) sollte ein 12-Kanal-Ruhe-EKG abgeleitet werden um einen Ausgangswert für die intra- und postoperative Überwachung zu generieren.
Schritt 6: Patienten, die für einen Hochrisikoeingriff evaluiert werden, sollten zuvor einem nicht-invasiven Belastungstest unterzogen werden. Dieser kann auch bei allen anderen Patienten zur Verbesserung der Beratungsmöglichkeiten durchgeführt werden, sowie wenn in Abhängigkeit von dem Ergebnis eine weniger belastende chirurgische Technik oder eine andere anästhesiologische Methode Verwendung finden kann. Im Übrigen gelten auch hier die Empfehlungen aus Schritt 3.
Schritt 7: Patienten mit negativem nicht-invasivem Ischämienachweis oder Nachweis einer nur leichtgradigen belastungsinduzierten Ischämie können dem geplanten Eingriff unterzogen werden. Bei Hinweisen auf eine relevante belastungsinduzierte Ischämie sollte in einem individualisierten Ansatz das weitere Vorgehen interdisziplinär besprochen werden. Hierbei müssen als wichtigste Faktoren die Dringlichkeit und der gesundheitliche Gewinn des geplanten Eingriffs gegen das Risiko eines Anstiegs der perioperativen Mortalität und Morbidität abgewogen werden. Hinsichtlich einer präoperativen Revaskularisation muss insbesondere das perioperative Blutungsrisiko durch eine sich anschließende DAPT bedacht werden.
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